ICTERICIA

JOSÉ MANUEL BALLESTEROS JUÁREZ

INTRODUCCIÓN

Hiperbilirrubinemia, EPIDEMIOLOGÍA:
Signo y sintoma problema común en 60% a término
neonatos 80% pretérmino

Coloración amarilla
Secuelas
de la piel Causa frecuente de
neurológicas
(bilirrubina no consulta
severas
conjugada)
CONCEPTO
• ICTERICIA CLÍNICA
– coloración amarillenta de piel y mucosas, ocasionada por la impregnación de la piel por la bilirrubina.
– Hiperbilirrubinemia: bilirrubina > 5 mg/dl
Adultos y niños
– 48-72 horas en nacidos a término
– 4-5 días en los pretérminos

>12 Bb no conjugada Primeras 24 hrs de vida

en RN a término

PATOLÓGICA
FISIOLÓGICA
Bb aumenta más de 0.5
15 mg en pretérmino mg/dL/hora

Bb directa > 2 mg/dl

Límites no asociados a
patología especifica del ▲Rn término 12 mg/dl
metabolismo de Bb y pretérmino 15 mg/dl
ANTECEDENTES
FAMILIARES Y MATERNOS PACIENTE

• Anemia hemolitica • Edad gestacional y

• Enf. Hepática postparto
• Drogas • Grupo sanguíneo y Rh
• Trauma obstétrico • Hematomas y
• Infecciones hemorragias
• Enf. Metabólicas • Poliglobulia
• Grupo sanguíneo y Rh • Infección o sepsis
• Colestasis
• Visceromegalias
• Malformaciones
• Hipotiroidismo
• Alimentación
 Fisiológica

Por aumento de
producción de Bb: causas
hemolíticas o hematomas
Aumento de Bb indirecta

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Por alteración en la
conjugación hepática de la
Bb

Por alteración en la
circulación
enterohepática de la Bb

Infecciones

Enfermedad bibliar
extrahepática

Enfermedad biliar
intrahepática

Aumento de Bb directa:
Enfermedad hepatocelular
colestasis

Iatrogénica

Idiopática

Miscelanea
FISIOPATOLOGÍA

Bb fracción Excretada a
% Bb de Bb Captada por
indirecta/no intestino delgado
degradación del directa/conjugada lisosomas y
conjugada, libre o desde vesicula
grupo hemo (soluble) aparato de Golgi
unida a albúmina biliar
 HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIÓN
FISICA
• HC:
– AHF de ictericia, anemia, esplenectomía o patología hepatobiliar de inicio precoz.
– Origen, raza y etnia de los familiares.
– Ictericia precoz en hermanos del paciente afecto o anemia grave sugerente de incompatibilidad de
grupo con la madre.
– Valoración del embarazo
– Valoración completa del momento del parto
– Valoración completa de la lactancia, pérdida de peso, número de deposiciones y su coloración, con el
objeto de detectar de forma precoz una escasa ingesta.
– La valoración de la coloración cutánea no resulta un marcador objetivo de la cifra real de Bb, no
siendo útil para definir su gravedad.
– Valorar signos de deshidratación sugestivos de hipogalactia, que pudieran condicionar la aparición de
hiperbilirrubinemia en el RN
• Descartar sintomatología de afectación del estado general o signos clínicos de infección/sepsis.
• Valorar los rasgos fenotípicos de los pacientes, debido a su alteración en algunos cuadros
sindrómicos, citados previamente.
• Descartar la presencia en la exploración de hepatoesplenomegalia, sugestiva de patología
concomitante: infecciones, hemólisis...
• Junto a la exploración física de los pacientes, es preciso valorar la coloración de las heces
(acolia) y de la orina (coluria) que pudieran existir en aquellos pacientes con colestasis.
• Valorar signos de sangrado, desde petequias hasta grandes cefalohematomas, que puedan ser
causantes de la hiperbilirrubinemia.
CUADRO CLÍNICO GRAVE POR LESIÓN
NEURONAL SECUNDARIA ADEPÓSITOS DE BLR

Encefalopatía Fase precoz Fase intermedia

Fase avanzada-
Irreversible
bilirrubínica •Hipotonía, letargia y mala
succión
•Estupor, irritabilidad e
hipertonía
• Opistótonos e
hiperextensión en cuello,

aguda llanto agudo, apnea, fiebre,

coma, convulsiones, muerte

Kernícterus Displasia ónico-dental,

o forma Parálisis cerebral,
disfunción auditiva
parálisis con la mirada
hacia arriba
crónica
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Valoración visual del color

Bilirruminómetros transcutáneos

Icterómetro ? Laboratorios

Baratos Enfermedad subyacente

Útiles en screening
RN control de Bb Cifras de Bb total y
sérica <14.6 fracciones directa e
indirecta Letargia, apnea e
Sospecha de inestabilidad térmica o
anemización: mala succión

Usar un bilirrubinómetro transcutáneo en recién

nacidos con edad gestacional de ≥35 semanas y edad
postnatal mayor de 24 horas.

Pruebas radiológicas:
ecografía abdominal, ,
Examen del color de
gammagrafía con
las heces
radioisótopos,
colangiografía
DIAGNÓSTICO
• Investigar la presencia de factores asociados que predisponen al recién nacido para desarrollar
hiperbilirrubinemia significativa poco después del nacimiento.
• Examinar al recién nacido para detectar ictericia en cada oportunidad, especialmente en las
primeras 72 horas.
• La inspección visual se realizará con el recién nacido desnudo con luz brillante, preferiblemente
natural.
• Se deberán revisar las escleróticas, las encías y la piel blanqueada que es útil en todos los tonos
de piel.
• En las primeras 48 horas de vida se deberá detectar y mantener en vigilancia a los recién
nacidos con factores de riesgo asociados con una mayor probabilidad de desarrollar
hiperbilirrubinemia significativa.
• Los recién nacidos con factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia significativas
deberán ser evaluados por personal médico capacitado.
• No se deberá confiar solo en la inspección visual para estimar el nivel de bilirrubina en un
recién nacido con ictericia y factores de riesgo, se deberá medir la bilirrubina sérica.
• En los recién nacidos que se encuentran en casa los padres deberán realizar un
examen visual de la coloración de piel y mucosas durante las primeras 72
horas de vida,.
• Los que tengan factores asociados con una mayor probabilidad de desarrollar
hiperbilirrubinemia deben recibir la inspección visual por un profesional de la
salud durante las primeras 48 horas de vida.
• La inspección visual se debe realizar en un lugar con luz adecuada,
preferiblemente luz natural y con el recién nacido totalmente desnudo.
• Presionar gentilmente la piel en busca de ictericia “blanqueamiento”, checar
escleróticas y encías sobre todo en los pacientes con piel oscura.
• Los padres, cuidadores y profesionales de la salud deben buscar ictericia
mediante inspección visual
MEDICIÓN DE LOS NIVELES DE BILIRRUBINA
DURANTE FOTOTERAPIA
INICIO Antes de iniciar fototerapia se deberán tener la medición de Bb sérica con
la que se decidió iniciar esta terapia

En RN con >38 Sem de edad gestacional y Bb en “valorar individualmente”,

repetir medición en 6 hrs independiente si se inició o no

DURANTE Después de inicio repetir cada 4-6 hrs

Si Bb se estabilizan o decrecen medición cada 6 a 12 hrs

RETIRO Detener cuando Bb sérica haya descendido al menos 2. 92 mg/dl por debajo
del inicio del umbral para fototerapia

Después de retiro medir de 12 a 18 hrs

TRATAMIENTO
• Para determinar el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia en los recién nacidos se debe
utilizar el nivel de bilirrubinas totales y llevarlo a las
tablas que consideran la edad gestacional y los días
de vida extrauterina.
• FOTOTERAPIA: Respuesta máxima de 2 a 6 hrs.
FT múltiple continua en RN a FT simple a RN de
FT simple a RN a término
término y pre término prematuros
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Se recomienda realizar exanguinotransfusión ante la presencia de signos clínicos de encefalopatía aguda
como opistotonos y rigidez, aunque el nivel de bilirrubina se encuentre en rangos de fototerapia, debido a
que la encefalopatía por hiperbilirrubinemia es factor de riesgo para desarrollar kernicterus. Cabe
mencionar que esto se realiza en la práctica clínica actual y no hay evidencia para dejar de hacerlo.

El doble volumen para la exanguinotransfusión se calcula de la siguiente forma:

Recién nacido de término (80 ml/kg) × 2
Recién nacido pretermino (90ml/kg) x 2