CHECK LIST DE CUMPLIMIENTO LEGAL EN SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE DE LA ES: Peruana de Estaciones de Servicios S.A.C. ASESOR COMERCIAL: N/A

PROPIETARIO: Peruana de Combustibles S.A. REGION: TOTAL PAIS

DIRECCION: Av. República de Panamá 3542, San Isidro. FECHA DE ELABORACION: 03 de Abril del 2008

SISTEMAS DE GESTION Fuente Si No N/A PLAN DE ACCION / RECOMENDACIONES

POLÍTICA
1 Cuenta con una Política documentada en materia de seguridad y salud en
el trabajo.
2 Está esta declaración de Política autorizada por la Gerencia.
3 Su contenido comprende:
4 D.S. Nº009-2005-TR
- Cumplimiento de la normatividad.
5 - Protección de los trabajadores.
6 - La mejora continua.
7 - La integración con otros sistemas.
PLANEAMIENTO PARA IDENTIFICAR PELIGROS Y RIESGOS
8
Existen procedimientos para identificar peligros y evaluar riesgos.
9 Se han conducido al menos una evaluación de riesgos durante el
presente año.
10 Estos procedimientos comprenden a: D.S. Nº009-2005-TR
11 - Todas las actividades de la Estación de Servicio.
12 - Todo el personal que trabaja en la Estación de Servicio.
13 - Todas las instalaciones de la Empresa.
OBJETIVOS
14 Se tienen documentados los objetivos de seguridad y salud ocupacional
D.S. Nº009-2005-TR
para cada nivel relevante dentro de la empresa.
PROGRAMA ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD
15 Existe un Programa Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo. D.S. Nº009-2005-TR
ESTRUCTURA Y RESPONSABILIDADES
16 Existe un Comité de Seguridad y Salud en el trabajo (> de 25
trabajadores)
17 El Comité está constituido de manera paritaria (50% parte empleadora /
50% parte trabajadora) D.S. Nº009-2005-TR;
18 Existe al menos un Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo (< de D.S. Nº043-2007-EM
25 trabajadores)
19 La Empresa asume la responsabilidad por el cumplimiento tanto por su
personal como de sus contratistas y subcontratistas.
CAPACITACIÓN
20
Se imparte capacitación en materia de seguridad y salud en el trabajo:
21 - Al momento de la contratación.
22 - Durante el desempeño de la labor. D.S. Nº009-2005-TR
23
- Cuando se produce un cambio de equipo y/o en el puesto de trabajo.
24 El dictado de los cursos se encuentra documentado.
PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS
25 Se tienen planes y procedimientos para enfrentar y responder ante
situaciones de emergencia.
D.S. Nº009-2005-TR
26 Se tiene organizada la brigada para actuar en caso: Incendios, Primeros
Auxilios, Evacuación.
ACCIDENTES E INCIDENTES
27
La Gerencia conoce los requerimientos de notificación de accidentes e
incidentes al Ministerio de Trabajo (dentro de las 24 horas de ocurrido). D.S. Nº009-2005-TR
28 Se investigan los accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales
ocurridos o detectados.
DOCUMENTOS
29 La Empresa ha elaborado su Reglamento Interno de Seguridad y Salud
en el Trabajo (> 25 trabajadores).
30 Se ha facilitado una copia del Reglamento Interno de Seguridad y Salud
en el Trabajo a todo el personal.
31 La Empresa cuenta con un libro de Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo (> 25 trabajadores).
32 Se ha elaborado un mapa de riesgos de la Estación de Servicio y se le
exhibe en un lugar visible.
33 La Empresa cuenta con registros de:
34 - Accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales por cada
trabajador propio, de intermediación laboral, independientes y D.S. Nº009-2005-TR;
practicantes. D.S. Nº043-2007-EM
35 - Exámenes médicos.
36 - Investigaciones y medidas correctivas.
37 - Monitoreo de agentes de riesgo.
38 - Inspecciones y evaluaciones de seguridad y salud.
39 - Estadísticas.
40 - Equipos de seguridad o emergencia.
41 - Entrenamiento y capacitación.
42 Estos registros se conservan por 5 años.
OTROS
43 Se tiene un procedimiento para identificar, acceder y monitorear el
cumplimiento legal.
44
La Empresa asegura que todo el personal que labora en la Estación, ya
sean contratistas, subcontratistas, empresas especiales de servicios o
cooperativas, cuenta con los seguros de acuerdo a ley.
45
La Empresa no emplea adolescentes para actividades peligrosas. D.S. Nº009-2005-TR
46 La Empresa asegura que:
47 - No tiene equipos, sustancias o útiles de trabajo que constituyen un
peligro para el trabajador.
48 - Se conozcan los manuales de operación de equipos, herramientas y el
uso de materiales peligrosos.
49 - Todas las señalización e información preventiva está en castellano y
es comprensible para los trabajadores.
50 - Se realizan exámenes médicos, antes, durante y al término de la D.S. Nº009-2005-TR;
relación laboral. D.S. Nº043-2007-EM
GENERALIDADES Fuente Si No N/A PLAN DE ACCION / RECOMENDACIONES
ORGANIZACIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
51 La Empresa cuenta con una Organización de SST que depende del
funcionario de mayor nivel del área de operaciones.
52
Cuenta con un profesional en ingeniería colegiado y especializado o con
D.S. Nº043-2007-EM
experiencia en seguridad y salud en el trabajo (> de 50 miembros)

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 53
Cuenta con un encargado de la función de seguridad y salud en el trabajo
bajo la responsabilidad de la Gerencia General (< de 50 miembros).
RESPONSABILIDADES Y OBLIGACIONES
54 La Empresa cuenta con un Programa Anual de Actividades en Seguridad
(PAAS) aprobado.
55 La Empresa cuenta con un Reglamento Interno de Seguridad Integrada
(RISI) o equivalente aprobado.
56 La Empresa cuenta con un Plan de Contingencias aprobado por
OSINERGMIN y éste se encuentra vigente (< a 5 años si la Estación de
57 Cumple con informar las emergencias a OSINERGMIN dentro de las 24
horas de ocurridas.
58 Cumple con remitir los informes finales de la emergencia dentro de los
D.S. Nº043-2007-EM
10 días hábiles de ocurridas la emergencia.
59 La Empresa reporta semestralmente a OSINERGMIN y DGH sus casos de
emergencias y enfermedades profesionales.
60 La Empresa formula sus estadísticas acumulativas de Accidentes de
Trabajo con una frecuencia mensual.
61 El carné de identificación del personal hace constar el grupo sanguíneo,
enfermedades o condiciones médicas especiales.
62 La empresa cuenta con cobertura vigente en cuanto a seguros de ley
(responsabilidad civil, siniestro, etc.).

HIGIENE Y SEGURIDAD DEL PERSONAL Fuente Si No N/A PLAN DE ACCION / RECOMENDACIONES

CONDICIONES HABITACIONALES Y SANITARIAS
63
Las edificaciones cumplen con el Reglamento Nacional de Edificaciones.
64 Los baños cumplen con la regulación sanitaria vigente.
D.S. Nº043-2007-EM
65 Los pisos de los baños son de material lavable y no resbaladizo.
66 Alfombrado asegurado a los zócalos.
67 Las edificaciones cuentan con suministro de agua permanente.
68
D.S. Nº043-2007-EM;
Los desagües se encuentran conectados a redes públicas o pozos sépticos
D.S. Nº015-2006-EM
y no desagüan a cursos de agua sin ser tratadas previamente.
69 La instalación está dotada de bebederos con agua potable para el
personal.
D.S. Nº043-2007-EM
70 La red de desagüe sanitaria se encuentra aislada de los desagües de
hidrocarburos.
ASISTENCIA MEDICA Y PRIMEROS AUXILIOS
71 La Estación cuenta con un Botiquín y personal capacitado en la prestación
de Primeros Auxilios.
Existe un Centro de Asistencia Médica a menos de 30 minutos de la D.S. Nº043-2007-EM
72
Estación.

EQUIPOS DE TRABAJO Y PROTECCION

Fuente Si No N/A PLAN DE ACCION / RECOMENDACIONES
CONTRAINCENDIO
CONDICIONES GENERALES DE SEGURIDAD
73 La Empresa provee a su Personal de los implementos de protección
personal.
74 La Empresa exige el uso de los implementos de protección personal tanto
a su personal como al de sus subcontratistas.
75 Los implementos de protección personal han sido fabricados según norma
técnica.
76 El personal no usa ropa elaborada con materiales inflamables.
77 Todo trabajo sobre 1.80 metros del piso, o a una profundidad mayor a
1.50 metros, se realiza utilizando correas, arneses de seguridad o líneas
de vida.
78 Todo andamio o balso que se utiliza en la Estación cumple con los
requerimientos legales en cuanto a resistencia.
79 Las líneas de los balsos, líneas de vida e implementos de sujeción están
listados por UL o entidad similar aceptada por OSINERGMIN y aprobados
para su uso.
80 Los arneses y cinturones que utilizan los trabajadores están listados por
la UL o entidad similar aceptada por OSINERGMIN, y aprobados para su
uso.
81 La instalación de GLP cuenta con detectores y alarmas para casos de
fugas de gas (Gasocentros).
82 La Empresa cuenta con un sistema de Permisos de Trabajo.
83 La Estación cuenta con letreros y avisos de seguridad.
84 Todos los equipos que tienen partes en movimiento están aisladas del D.S. Nº043-2007-EM
personal por guardas de protección.
85
Las áreas de trabajo se mantienen ordenadas y limpias de derrames.
86 La Estación cuenta con palas y cilindros de arena para el control de
derrames.
87 La Estación cuenta con la Cartilla de Seguridad de Material Peligroso
(MSDS) para los hidrocarburos almacenados.
88 Los clindros de GLP no se encuentran almacenados cerca de escaleras o
salidas de emergencia.
89 No existen fuentes de calor cerca del lugar de almacenaje de cilindros de
GLP.
90
La Estación tiene instalada una alarma audible, o señal luminosa si los
niveles de ruido superan los 85 dB para dar aviso en caso de emergencia.
91 Sólo personas calificadas están autorizadas para instalar, regular,
examinar o reparar equipos o circuitos eléctricos.
92 La resistividad de los pozos a tierra de la Estación son medidos
regularmente a fin de asegurar su adecuado mantenimiento.
93 Se observa rigurosamente el uso de la conexión a tierra antes del inicio
de la descarga de los camiones-tanque.
94 Existe un procedimiento de seguridad para ingreso a espacios confinados
según lo establece OSINERGMIN.
SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRAINCENDIO
95 La protección de la Estación de hidrocarburos guarda concordancia con lo
dispuesto por el estudio de riesgos.
96
Todos los extintores y equipos contraincendio son listados y aprobados
por UL, FM u otra entidad equivalente aprobada por OSINERGMIN.
97 Los extintores son inspeccionados con regularidad:
98 - Diaria o semanalmente por el personal de la Estación.
99 - Mensualmente por el personal responsable de seguridad.
D.S. Nº043-2007-EM
100 - Anualmente por un profesional de Ingeniería colegiado y con
experiencia en sistemas contraincendios.
101 La Estación lleva un registro de inventario, mantenimiento, recarga e
inspección de los extintores.
102 La Estación cuenta con extintores de reserva.
103 El personal realiza periódicamente prácticas contraincendio y de
evacuación.
104 Las prácticas o simulacros son documentados.

PROTECCION AMBIENTAL Fuente Si No N/A PLAN DE ACCION / RECOMENDACIONES

OPERACIÓN
105
La Estación cuenta con una copia física de los Documentos Ambientales
(PAMA, EIA, DIA, PMA, PAC, etc) vigentes para su operación.
106 Estos documentos ambientales se encuentran actualizados.
107
La Estación mantiene registros de las pruebas de hermeticidad a tanques
y líneas (para tanque/línea nuevas o posteriores modificaciones).

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 108 La Estación mantiene registros diarios de su control de inventarios en
prevención a fugas por rotura de tanques.
109 La Estación tiene en sus archivos las hojas de seguridad de los materiales
(MSDS).
D.S. Nº015-2006-EM
110 Toda manipulación del producto es llevada a cabo según las
recomendaciones de las MSDS.
111
La Estación lleva un registro de la generación de residuos en general.
112 Se lleva un registro de las fugas, derrames y descargas no reguladas que
ocurren en la Estación.
113 La Estación ejecuta los programas de monitoreo aprobados en los
documentos ambientales vigentes.
114 Todo el personal, tanto propio como contratado, se encuentra capacitado
en los aspectos ambientales asociados con sus actividades y
responsabilidades.
MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
115
La Estación cuenta con un proveedor del servicio de recolección,
transporte y disposición de residuos sólidos registrado en DIGESA.
116 La Estación archiva todos los manifiestos emitidos por la empresa
D.S. Nº057-2005-PCM
prestadora de servicios de residuos sólidos (EPS-RS) y estos se
encuentran debidamente firmados.
117 La Estación cuenta con un Plan de Manejo de Residuos Sólidos y éste es
de conocimiento de la autoridad.

ENTRENAMIENTO E INSTRUCCIÓN Fuente Si No N/A PLAN DE ACCION / RECOMENDACIONES

PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
118 La Empresa desarrolla y ejecuta programas de entrenamiento e
instrucción sobre seguridad y salud para su personal.
119 El entrenamiento forma parte del Programa Anual de Actividades en
Seguridad comunicado a OSINERGMIN.
120 El entrenamiento pone énfasis a la difusión del Reglamento Interno de
Seguridad Integral (RISI).
121 La empresa mantiene a su personal actualizado con relación a la
modificación de los reglamentos y nuevos dispositivos.
D.S. Nº043-2007-EM
122 La capacitación considera:
123 - Primeros Auxilios e higiene industrial.
124 - Prevención y extinción de incendios.
125 - Comunicaciones.
126 - Manejo de materiales peligrosos.
127 La empresa mantiene un registro de capacitación y la certificación para
cada persona.

REPORTES Fuente Si No N/A PLAN DE ACCION / RECOMENDACIONES

DEL REGLAMENTO DE PROTECCION AMBIENTAL PARA ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS
128 La Estación ha cumplido con enviar su Declaración de Residuos Sólidos y
D.S.Nº057-2005-PCM
Plan de Manejo a la DGAAE (15/01)
129 La Estación ha cumplido con enviar su Informe Anual Ambiental a
OSINERGMIN (31/03).
130 La Estación ha cumplido con enviar su Programa Anual de actividades en
Seguridad a OSINERGMIN (31/03). D.S.Nº015-2006-EM
131 La Estación ha cumplido con enviar su Plan de Contingencias a
OSINERGMIN y este no tiene más de 5 años desde la última modificación
a la Estación (31/03).
DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD PARA ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS
132 La Estación ha cumplido con enviar su Reglamento Interno de Seguridad
Integral a OSINERGMIN (18/02/08)
133 La Estación ha cumplido con enviar su Informe de Accidentes y
Enfermedades Ocupacionales de los últimos dos años y que hayan
afectado a su personal y/o subcontratistas a OSINERGMIN y DGH (entre
el 21/10/07 y el 21/12/07; 60 días a partir de la publicación de los
formularios)
134
La Estación ha cumplido con enviar su Informe Semestral de accidentes y
D.S.Nº043-2007-EM
enfermedades ocupacionales que hayan afectado a su personal y/o
subcontratistas a OSINERGMIN y DGH (a partir del 18/02/08)
135
La Estación ha cumplido con enviar sus Programa Anual de actividades en
Seguridad (PAAS); su Plan de Contingencias (PC) y Reglamento Interno
de Seguridad Integral (RISI) (entre el 18/02/08 y el 18/04/08; 180 días
a partir de la publicación de los formularios)
136 La Estación ha cumplido con enviar su reporte estadístico de Accidentes
de Trabajo (fecha por definir)
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES RELATIVAS A LAS CONDICIONES TÉCNICAS DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE
137 La Estación ha cumplido con completar su Declaración Jurada (PDJ)
(entre 01/09 y el 07/09 en Lima Metropolitana)
Res.Nº204-2006-OS/CD
138 La Estación ha cumplido con completar su Declaración Jurada (PDJ)
(entre 01/02 y el 07/02 fuera de Lima Metropolitana)
a TOTAL RESPUESTAS (SI) 0 0
b TOTAL RESPUESTAS (NO) 0
c TOTAL PUNTOS 0
d TOTAL - % (a/c) 0%

Asesor Comercial Representante Estación

Nota: El D.S. Nº043-2007-EM entrará en vigencia el 18 de Febrero del 2008, por tanto las referencias a esta fuente no serán de carácter mandatorio sino hasta entonces.

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