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    Formulario 053 PDF

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    Mariuxi Ortiz Ramírez
    Este documento es un formulario de referencia, contrarreferencia y referencia inversa que contiene secciones para los datos del paciente, la referencia inicial, la contrarreferencia y la referencia inversa. Proporciona espacios para documentar la información institucional, el motivo de la referencia, un resumen del cuadro clínico, los hallazgos de exámenes, el diagnóstico y el tratamiento recomendado para la coordinación de la atención entre los diferentes niveles del sistema de salud.

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    Título original

    FORMULARIO 053.pdf

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    FORMULARIO DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

    I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA


    Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

    dia mes año d-m-a 1=H 2=M


    Cédula de Ciudadanía o
    Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domiciliaria Teléfono
    Pasaporte

    Convencional/Celu
    ver instructivo describir país cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle principal y secundaria
    lar
    II. REFERENCIA: 1 DERIVACION: 2
    1. Datos Institucionales
    Entidad del sistema Historia clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Area
    MSP
    Refiere o Deriva a: Fecha

    Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
    2. Motivo de la Referencia o Derivación
    Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
    Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique 5
    Falta de Profesional 3
    3. Resumen del cuadro clínico.

    4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

    5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF


    1
    2
    Código
    Nombre del profesional: Firma:
    MSP:

    III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4


    1. Datos Institucionales
    Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del Servicio
    MSP
    Contrarefiere o Referencia Inversa a: Fecha

    Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Area día mes año
    2. Resumen del cuadro clínico.

    3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

    4. Tratamiento y procedimientos terapeúticos realizados

    5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF


    1
    2
    6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o compejidad

    Código
    Nombre del profesional: Firma:
    MSP:
    MSP/DNISCG/form.053/dic/2013 7. Referencia Justificada

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