Fecha: Mayo 2014

GUÍA PRACTICA CLINICA. Código:

MAREO Y DESVANECIMIENTO
Versión: 1

GUÍA CLÍNICA DE PRACTICA CLINICA.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO PACIENTE
CON MAREO Y DESVANECIMIENTO

Realizó: Revisó: Aprobó: Clara Ximena Suarez.

Marly Jhoanna Garcia Sanchez Clara Cristina Lopera Díaz Directora nacional de auditoría
Medica general- IPS Salud Sura Medica Internista IPS Salud Sura
Industriales
Ana Catalina Ochoa Arenas
Médica general -Analista de
gestión técnica en salud

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TABLA DE CONTENIDO

PRESENTACION…………………………………………………………………… 3
COMPOSICION DEL GRUPO DESARROLLADOR…………………….......... 3
DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESES…………………………. 3
ACTUALIZACION DE LA GUIA………………………………………………… 3
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN……………. 4
GLOSARIO…………………………………………………………………………. 5
INTRODUCCION…………………………………………………………………… 5
OBJETIVOS…………………………………………………………………..........
Objetivo General……………………………………………………………. 5
Objetivos Específicos……………………………………………………….. 5
ALCANCE…………………………………………………………………………… 6
GRUPO DE PACIENTES CONSIDERADOS EN LA GUÍA…………………… 6
ASPECTOS CLINICOS ABORDADOS POR LA GUIA.................................. 6
ASPECTOS CLINICOS NO ABORDADOS POR LA GUIA............................ 6
SECCION METODOLOGICA
Metodología……………………………………………………………… 6
Mecanismo de difusión………………………………………………....... 7
Mecanismo de capacitación………………………………………… 7
Mecanismo de evaluación……………………………………………….. 7
Monitorización y auditoría……………………………………………….. 7
Formulación de preguntas………………………………………………. 7
Decisión de adaptación y adopción…………………………………….. 7
CONTENIDO……………………………………………………………………….. 8
REFERENCIAS……………………………………………………………………. 26
FLUJOGRAMA MANEJO DE PACIENTE CON MAREO……………………. 27

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PRESENTACIÓN

Una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un conjunto de afirmaciones, desarrollado de

manera sistemática con el fin de ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes en
la toma de decisiones, para lograr una atención en salud basada en la mejor evidencia
durante un evento específico.

En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social bajo la normatividad de la resolución

1441 de 2013 y normas complementarias que la sustituyan o modifiquen, es necesario el
desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia teniendo en cuenta los
principales motivos de consulta de la población. De acuerdo a esto IPS SURA en pro de
cumplir con modelos efectivos, de alta calidad humana y científica, ha implementado
recomendaciones que garanticen una atención integral y segura para nuestros pacientes.

La guía de práctica clínica para el manejo del paciente con mareo y desvanecimiento en el
servicio de urgencias permite al equipo médico que interviene en el proceso de atención de
este tipo de pacientes en las sedes de IPS SURA diagnosticar y tratar esta patología y
orientar a los pacientes sobre la prevención, garantizando un proceso de atención seguro,
pertinente y basado en la mejor evidencia médica.

COMPOSICION DEL GRUPO DESARROLLADOR:

El equipo desarrollador estuvo compuesto por un grupo de área de dirección que brindó
soporte administrativo a lo largo del proceso (Gerente General y Dirección de auditoría).
Además contó con la participación de la doctora Marly Johana García Sanchez (médica
general IPS Salud Sura Industriales y la doctora Ana Catalina Ochoa A. (médica general -
analista de gestión técnica en salud). Un especial agradecimiento a la doctora Clara Cristina
Lopera Díaz (internista Salud Sura) por la asesoría y bibliografía de estudio brindada.

DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES

Los responsables y participantes en la generación de las recomendaciones de esta guía

declaran no haber recibido donaciones o beneficios por parte de grupos interesados en las
recomendaciones. La elaboración, desarrollo y publicación de las recomendaciones
contaron con el soporte de IPS Servicios de Salud Suramericana. Esta guía se realizó con
el único fin de generar conocimiento a los profesionales de la Institución y dar cumplimiento
a los estándares de calidad.

ACTUALIZACION DE LA GUIA:

Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse a los siguientes cinco (5) años a
partir de su expedición siguiendo la guía metodológica establecida o se actualizará antes

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de este período en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquen de manera

significativa las recomendaciones aquí anotadas.

NOTA ACLARATORIA:

Las recomendaciones realizadas en esta guía son una adaptación de diferentes guías de
práctica clínica internacionales y artículos científicos de alta calidad. La mayoría de las
recomendaciones se transcriben textualmente según el documento publicado. Además
siguen los lineamientos de nuestros aseguradores EPS SURA y Seguros SURA.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Adaptación de los niveles de Evidencia del Oxford Centre for Evidence Based Medicine y
del Centre for Reviews and Dissemination.

NIVELES DE EVIDENCIA
1++ Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel 1.
1+ Estudios de nivel 1.
1- Estudios de nivel 2. Revisión sistemática de estudios de nivel 2.
2++ Estudios de nivel 3. Revisión sistemática de estudios de nivel 3.
2+ Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica explicita.
2- Cumplen:
• Comparación enmascarada con una prueba de referencia (patrón de oro) valida.
• Espectro adecuado de pacientes.
3 Presentan solo uno de estos sesgos:
• Población no representativa (la muestra no refleja la población donde se aplicara la prueba).
• Comparación con el patrón de referencia (patrón de oro) inadecuado (la prueba que se evaluara
forma parte del patrón de oro o el resultado de la prueba influye en la realización del patrón de
oro).
• Comparación no enmascarada.
• Estudios casos-control.
4 Presentan dos o más de los criterios descritos en los estudios de nivel 2.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+.
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de
recomendaciones por su alto potencial de sesgo.

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GLOSARIO
- VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno - BAV: bloqueo auriculoventricular
- GDG: Grupo desarrollador de guías - ECG: electrocardiograma
- GPC: guía de práctica clínica - MCP: maniobras de contrapresión de presión
- RSL: revisión sistemática de la literatura
- AIT: accidente isquémico transitorio,

INTRODUCCIÓN
Las consultas por mareo son muy frecuentes en adultos y en cerca del 80% de los casos
pueden resolverse en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, siempre constituyen
un desafío para el médico tratante, ya que los síntomas suelen ser vagos y, muchas veces,
es imposible confirmar objetivamente un diagnóstico. Por otra parte, los pacientes suelen
estar preocupados por la posible existencia de una enfermedad neurológica seria. Todo
esto hace que, con frecuencia, muchos sean innecesariamente sometidos a estudios
complejos y costosos o derivados prematuramente al especialista.

Por tanto es vital tener presente que casi todos los pacientes que consultan por mareo
tienen entidades leves y autolimitadas, mientras que otros tienen cuadros de ansiedad o
depresión en los que el mareo es un síntoma más. Generalmente, el interrogatorio y el
examen físico son suficientes para identificar a los individuos con enfermedades
potencialmente serias.

La disponibilidad de una GPG para el manejo del paciente con mareo y desvanecimiento
en el servicio de urgencias implica estandarizar para IPS SURA, el manejo de los pacientes
con esta patología, buscando reducir complicaciones y garantizando la calidad de la
atención estableciendo procedimientos, intervenciones y tratamientos de la enfermedad.

OBJETIVO GENERAL

Identificar las principales causas, factores de riesgo y la epidemiología que favorece la

aparición del mareo y desvanecimiento, la clasificación clínica, el diagnóstico y el
tratamiento oportuno y adecuado, minimizando las complicaciones atribuibles a esta
enfermedad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Hacer el diagnóstico claro, preciso y oportuno de mareo y desvanecimiento en los

pacientes que consultan a los diferentes servicios ofrecidos por IPS Sura
(Servicios de Salud IPS Suramericana)

- Ofrecer un tratamiento oportuno, adecuado y ajustado a la evidencia clínica

actual (métodos diagnósticos, clasificación de la enfermedad, medicamentos
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disponibles, terapia coadyuvante) a los pacientes diagnosticados con dicha

patología.

ALCANCE

La guía está dirigida al personal clínico asistencial que servicios asistenciales en el servicio
de urgencias de baja complejidad (médicos generales, internistas y otros profesionales de
la salud) con el objetivo de garantizar un manejo adecuado de los pacientes mareo y
desvanecimiento según la evidencia actual, al brindarles una herramienta efectiva, práctica
y completa. También se dirige, indirectamente, a quienes toman decisiones administrativas
para garantizar el manejo adecuado del recurso y una atención integral.

GRUPO DE PACIENTES CONSIDERADOS EN LA GUÍA

Esta guía se aplicará en todo paciente adultos con diagnóstico de mareo y desvanecimiento
que consulte al servicio de urgencias con el diagnóstico anteriormente descrito que
pertenecen a EPS Sura y Seguros Sura.

ASPECTOS CLINICOS ABORDADOS POR LA GUIA

Los siguientes aspectos clínicos son abordados en esta Guía de Práctica Clínica:
- Causas de mareo y desvanecimiento
- Diferenciación entre mareo, desvanecimiento y síncope
- Diagnóstico y evaluación clínica
- Ayudas diagnósticas
- Criterios de remisión

ASPECTOS CLINICOS NO ABORDADOS POR LA GUIA

No se tuvieron en cuenta pacientes con mareo secundario a enfermedades neoplásicas.

SECCION METODOLOGICA

Metodología
Esta guía se adoptó las guías adaptación de diferentes guías de práctica clínica
internacionales. También se elaboró con base en los materiales, estudios clínicos e
informes académicos recopilados mediante una revisión sistemática del tema en estudio.
Las guías fueron analizadas bajo la herramienta AGREE II. Se tuvo en cuenta la Guía
Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema de Seguridad
Social en Salud Colombiano y la adaptación realizada por IPS SURA.

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Mecanismos de difusión
Esta guía será difundida por los Directores y Personal Médico capacitado de las IPS en los
grupos primarios programados en cada sede.

Mecanismos de capacitación
Será presentada por personal médico en cada una de las IPS en los espacios académicos
definidos por cada sede, como son los Grupos Primarios.

Mecanismos de evaluación
Esta guía será leída, estudiada y aplicada por todo el personal asistencial, dejando
constancia de estas actividades en los formatos establecidos. Además se realizará el
seguimiento de su aplicación dentro de los procesos establecidos por auditoria, entre los
cuales está la formación virtual.

Monitorización y auditoría
La elaboración de las guías de atención, se articula con los componentes del proceso de
enseñanza-aprendizaje, finalizando dicho proceso con dos elementos complementarios
entre sí, la evaluación y el seguimiento de la historia clínica de los profesionales implicados
en el uso de la guía y su aplicación en la práctica clínica ejercido por el área de auditoría
de la Gerencia Prestación de servicios de salud.
Formulación de preguntas
Al revisar las Guías de Práctica Clínica a adaptar se seleccionaron 6 preguntas aplicables
a nuestro nivel de atención con el soporte de la mejor evidencia y teniendo en cuenta que
hace parte de los procesos obligatorios ordenados por la Norma.
Decisión de adaptación o adopción

La decisión de adaptar o adoptar la Guía se tomó de acuerdo a la Resolución 1441 de 2013,

en el estándar de Procesos Prioritarios donde se especifica que las Guías de Práctica
Clínica a adoptar deben ser inicialmente las realizadas por el Ministerio de Salud y
Seguridad Social y en caso de su inexistencia se adaptaran o adoptarán guías de práctica
clínica de las más alta calidad ya sean nacionales o internacionales.

Una vez identificadas las preguntas clínicas, el GDG procedió a realizar una búsqueda
sistemática de Guías de Práctica Clínica y una RSL con fechas posteriores a las referencias
bibliográficas y a la publicación de la Guía del Ministerio de Salud y Protección Social,
orientada a identificar las GPC nacionales e internacionales disponibles. La búsqueda
sistemática de GPC coincidentes con los tópicos incluidos en la GPC se realizó en los
siguientes sitios de búsqueda:

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A. COMPILADORES
- AHRQ National Guidelines Clearinghouse www.guideline.gov
- NHS National Library of Guidelines www.library.nhs.uk/GuidelinesFinder
- GuiaSalud www.guiasalud.es
- GIN Guidelines International Network
- SIGN, Scottish Intercollegiate Network. www.sign.ac.uk

B. INSTITUCIONES ELABORADORAS
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network www.sign.ac.uk
- National Institute for Clinical Excellence www.nice.org.uk
- Australian National Health and Medical Research Council www.nhmrc.gov.au
- New Zealand Guidelines Group www.nzgg.org.nz
- Organización Mundial de la Salud (OMS): www.who.int/library/database/index.en.shtml
- Organización Panamericana de la Salud (OPS): www.paho.org/hq/publications.paho.org

D. OTROS
- MEDLINE a través de PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
- LILACS a través de BVS: http://lilacs.bvsalud.org/es/
- Búsqueda de literatura gris perteneciente a GPC de Ministerios de la Región a través de
Google.

CONTENIDO:

El mareo es un término inespecífico que engloba un amplio grupo de síntomas que incluyen
desde visión borrosa, cinetosis, hasta vértigo y síncope.

No se puede definir al mareo ya que tiene varias categorías, por lo cual lo primero y más
importante que el médico debe hacer es encuadrar al paciente en una de las categorías
más específicas:
1- Desequilibrio
2- Presíncope
3- Síntomas inespecíficos u otras formas no clasificadas
4- Vértigo

El diagnóstico sigue siendo incierto en un 10% de los casos.

1. ¿CUALES SON LAS CAUSAS DE MAREO EN EL 1ER NIVEL DE ATENCION?

Según un enfoque de orientación sintomática, las causas en el primer nivel de atención de

mareo incluyen desde patologías de importancia clínica hasta trastornos inespecíficos del
ánimo. (Tabla 1.)

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Definición de conceptos:

— Vértigo: sensación de movimiento, habitualmente rotatorio.

— Presíncope o síncope: sensación de caída inminente con o sin pérdida transitoria del
nivel de consciencia.

— Desequilibrio: sensación de inestabilidad en la marcha, sin percepción de giro de objetos.

— Mareo inespecífico: en él se engloban los no incluidos en grupos anteriores, como el

mareo psicógeno y el multisensorial.

— Mareo fisiológico (cinetosis): es el provocado por los movimientos. Aparece en personas

sanas.

Tabla 1.Frecuencia de causas específicas de mareos

CAUSAS DE MAREO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

PERIFERICO  Vértigo posicional paroxístico benigno

 Neuronitis /Laberintitis
VERTIGO  Enfermedad de Meniere
CENTRAL  Enfermedad Cerebrovascular
 Tumor
PSIQUIATRICO  Trastorno psiquiátrico o trastorno del ánimo.
NO VESTIBULAR Y  Sincope-pre-síncope
NO PSIAQUITARICO  Desequilibrio
 Otros

Modificado de: Kroenke K. South Med J 93 (2), 2000. Southern Medical Association.

Tabla 2. Distribución de los mecanismos responsables de mareo según el ámbito de la

atención de los pacientes.

ÁMBITO VERTIGO MAREO NO VERTIGINOSO CAUSA

INDETERMINADA
Periférico Central No específico o No psiquiátrico
psiquiátrico incluye
desequilibrio

Atención 34% 6% 9% 34% 4%

primaria
Urgencias 43% 9% 21% 37% 19%
Modificado de: Kroenke K. South Med J 93 (2), 2000. Southern Medical Association.

RECOMENDACIONES CLINICAS
C El mareo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, cuyo diagnóstico y tratamiento
correctos pueden evitar costos significativos en la atención, sobretodo en cuanto a exámenes y ayudas
diagnósticas se refiere.

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2. ¿COMO ENFOCAR AL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE MAREO?

Categorización sindromática

El término "mareo" es utilizado de manera muy diferente por cada persona y puede describir
síntomas muy variados. Una buena forma de comenzar la categorización sindromática es
solicitarle que describa su "mareo".

Debido a que cada uno de los síndromes tiene características y etiologías propias, la forma
de evaluar al paciente será muy diferente en cada uno de ellos. Para eso, es necesario
hacer preguntas tales como:
PREGUNTAS BASICAS EN EL PACIENTE CON MAREO

 Las cosas "dan vueltas"?

 Es una sensación de debilidad?
 Ha habido pérdida del conocimiento, cefalea previa intensa o dolor precordial?
 Cómo fue el inicio de esta molestia? ¿Cuánto duran los síntomas?
 Fue un episodio único, varios episodios seguidos o lo tiene todo el tiempo?
 Está acompañado de síntomas auditivos, neurológicos u otros?:
 Siente zumbidos en el oído?

Como se mencionó anteriormente y aunque la descripción que hace el paciente de lo que

ocurre puede ser francamente difícil de entender, la mayoría de los individuos puede ser
clasificada en alguno de los siguientes cuatro síndromes:

a. Vértigo, generalmente benigno y autolimitado

b. Sincope o mareo consecutivo a un cuadro pre-sincopal.
c. Desequilibrio generalmente en ancianos con déficit sensorial múltiple
d. Cuadro inespecífico asociado a trastornos de ansiedad o del estado de ánimo.

a. VERTIGO

Cuando se habla de vértigo, se hace alusión a aquéllos procesos patológicos que producen
una ilusión de movimiento; esta sintomatología se asocia principalmente con los órganos
del equilibrio del oído interno. Estos se conocen como trastornos vestibulares periféricos.

Cuando se consideran trastornos vestibulares centrales se habla trastornos del sistema

nervioso central, en los que hay síntomas ilusorios de movimiento pero con un componente
neurológico.

Las causas periféricas de vértigo son las más frecuentes (85%) en su mayoría,
autolimitadas y benignas, aunque los síntomas como náuseas y vómito suelen ser más

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severos. El vértigo central es menos frecuente (15%) y los síntomas acompañantes son
más leves, aunque el trastorno en la deambulación es mayor.

Los vértigos de origen central en los que se comprometen los núcleos vestibulares del
tronco cerebral o el cerebelo y, por su estrecha vinculación anatómica con otras áreas
neurológicas, virtualmente siempre presentan otra sintomatología neurológica asociada
como ataxia, debilidad, disartria.

PERIFERICO CENTRAL
NAUSEAS Y Severos Moderados
VOMITO
FRECUENCIA Más de 90% de los casos Menos de 10% de los casos
LOCALIZACION Oído interno, nervio vestibular hasta el tronco Tronco cerebral, cerebelo
ANATOMICA cerebral
SINTOMAS Otológicos (acufenos, hipoacusia) Otros síntomas neurológicos
ASOCIADOS
NISTAGMUS Horizontal Vertical espontáneo
Unidireccional Bidireccional, evocado por la
Suprime con la fijación visual mirada
No suprime con la fijación visual

DURACION Corta Insidioso, larga duración

Síndrome vestibular periférico

Vértigo posicional paroxístico benigno

Una de las causas más comunes de vértigo es el vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB). Este trastorno es causado por un material particulado que se desprende en el oído
interno, constituido por otoconias y otolitos (cristales de carbonato de calcio) que una vez
desprendido del utrículo y el sáculo queda flotando libremente dentro del oído interno.

Cuando el paciente se mueve de manera súbita o rápida o moviliza su cabeza rápidamente,

este material flotante se moviliza dentro de los canales endolinfáticos causando
despolarizaciones súbitas de las células ciliadas de la porción vestibular del octavo par
craneal. Este movimiento crea una intensa sensación de vértigo que dura generalmente
menos de 60 segundos y pasa cuando el material flotante se estabiliza. Los pacientes
suelen ser capaces de describir el movimiento exacto que precipita este intenso y breve
episodio como “mareo” que se desencadena con movimientos de la cabeza, cambios
posturales, típicamente al acostarse o voltearse hacia el lado afectado.

El tratamiento de esta patología está basado en la rehabilitación vestibular mediante

maniobras de reposición que buscan regresar los otolitos a su lugar fisiológico. El uso de
medicamentos sedantes a largo plazo como el dimenhidrinato, las benzodiacepinas, entre
otros, entorpece la recuperación del paciente.

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Enfermedad de Meniere

Es una enfermedad crónica del oído interno, más frecuentemente en mujeres y con un pico
de presentación entre las cuarta y quinta décadas de la vida.

La causa de la enfermedad, hasta ahora no es clara. Se caracteriza por un aumento de la

cantidad de endolinfa al parecer secundario a una disminución de su absorción que termina
por ocasionar un hidrops endolinfático con toxicidad para las células basales.

El diagnóstico es eminentemente clínico; es clave en la enfermedad el carácter fluctuante

que presenta y se asocia con alteraciones de la audición. Los criterios diagnósticos
establecidos por la Sociedad Americana de Otorrinolaringología son:

 Al menos 2 episodios de vértigo de mínimo 20 minutos de duración, con nistagmos

y sin compromiso del nivel de consciencia.
 Hipoacusia neurosensorial confirmada por audiometría.
 Plenitud aural (sensación oído tapado), tinnitus o ambos.

En el manejo de la enfermedad de Meniere se requiere un seguimiento por

otorrinolaringología debido al carácter crónico de la enfermedad.

En los ataques agudos pueden utilizarse supresores de vestibulares tales como las
benzodiacepinas y antieméticos. En el tratamiento cónico se instauran medidas generales;
se recomienda también hidroclorotiazida 25 mg/día, pues si bien no se ha demostrado su
efecto considerable, se sigue considerando dentro del arsenal terapéutico.

La betahistina, agonista H1 promueve la dilatación capilar y la producción de endolinfa.

Actualmente se recomiendan 16 mg, 3 dosis día, por periodos de por lo menos 12 meses.

Neuronitis vestibular

Se trata de una lesión inflamatoria del nervio vestibular por lo que el paciente presenta
vértigo sin pérdida de la audición ni acufenos. Es una crisis única, intensa, de larga duración
(horas a días), con vértigo intenso y náuseas, continuando con inestabilidad durante dos a
tres semanas.

Se han propuesto 2 teorías: una viral en la cual se implica al virus Herpes simple; una teoría
vascular en la que se postula un proceso de isquemia por oclusión de la arteria vestibular
anterior.

Se trata de un cuadro muy sintomático, con sensación vertiginosa intensa e incapacitante,

síntomas vagales importantes como náuseas, vómito y diaforesis. Al examen físico se
encontrará alteración de las diferentes pruebas vestibulares con una evidente hipofunción
del laberinto afectado; en algunas ocasiones incluso, es imposible realizar el examen físico.

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Se debe realizar un manejo sintomático intenso por uno a 3 días; se emplean medicamentos
sedantes y supresores vestibulares como el diazepam y el dimenhidrinato con terapia
antiemética adecuada. En muchas ocasiones es necesario hospitalizar a estos pacientes
debido a la intolerancia gástrica derivada del vómito para compensar el trastorno
hidroelectrolítico.

Para el manejo etiológico se emplea prednisolona 1 mg/kg/día por 7 días. Estos pacientes
quedan con un daño en el vestíbulo afectado y con alteración del equilibrio, por lo que es
fundamental una terapia de rehabilitación vestibular posterior al episodio agudo.

Síndrome vestibular central

Enfermedad cerebrovascular

La vascularización del laberinto, VIII par y tronco cerebral se originan en el sistema

vertebrobasilar. El vértigo es un síntoma predominante en la insuficiencia circulatoria del
territorio de la arteria basilar, infrecuente en el de la cerebral posterior y raro en el de la
cerebral anterior. El vértigo rara vez es el único síntoma de un accidente isquémico
transitorio (AIT), y habitualmente se acompaña de otros déficits neurológicos, como
disartria, hemiparesia facial, ceguera transitoria, diplopía o alteración de conciencia.

Episodios de mareo que continúan durante más de seis semanas sin clínica neurológica,
raramente se deben a etiología vascular. El tratamiento es etiológico, valorando la
prescripción de antiagregación o anticoagulación

Alteración cerebelosa

El infarto y la hemorragia cerebelosa, se pueden presentar como vértigo, inestabilidad,

náuseas, vómitos, nistagmus y ataxia del tronco. Puede confundirse con alteración del
laberinto vestibular, neuronitis vestibular.

La clave diagnóstica se encuentra en el hallazgo de signos cerebelosos ipsilaterales,

incluyendo un nistagmus de paresia de la mirada; el paciente es incapaz de mantener la
mirada conjugada alejada de la línea media, de forma que se desencadena un nistagmus
cuyo componente lento está dirigido hacia el centro y con fase rápida hacia la periferia. En
los pacientes con infarto cerebeloso este nistagmus en más rápido hacia el lado de la lesión.
Tras un intervalo de 24 a 96 horas, algunos pacientes desarrollan una disfunción progresiva
de tronco secundaria a compresión de tronco por el edema cerebeloso.

Tratamiento según etiología y/o hemorrágica y complicaciones.

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b. SINCOPE:

El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral
global caracterizada por: ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea
completa.

El síncope típico es breve. La pérdida completa del conocimiento en el síncope reflejo no

dura más de 20 segs, no obstante, el síncope puede ser excepcionalmente más prolongado
y durar incluso varios minutos, sin embargo la recuperación es casi inmediata lo que incluye
el sentido de la orientación y el comportamiento adecuados.

El término “presincopal” se usa para indicar síntomas y signos que tienen lugar antes de la
pérdida del conocimiento; es sinónimo de «aviso» y «prodrómo». El término «presíncope»
se usa para describir un estado que se parece al pródromo del síncope, pero que no se
sigue de pérdida del conocimiento.

Fisiopatología y clasificación del síncope:

La característica común a todos los mecanismos fisiopatológicos del síncope es la caída

de la presión arterial sistémica, con una reducción global del flujo sanguíneo cerebral. Un
cese súbito del flujo sanguíneo cerebral de tan sólo 6-8 segs se ha demostrado que es
suficiente para causar una pérdida completa del conocimiento, incluso, una disminución de
la presión arterial sistólica mayor o igual a 60 mmHg se asocia a síncope.

La presión arterial sistémica está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular
periférica total, y una caída en cualquiera de estos dos factores puede causar síncope; a
menudo se presenta una combinación de ambos mecanismos.

La resistencia periférica baja o inadecuada puede deberse a una actividad refleja

inapropiada, que causa vasodilatación y bradicardia, lo que se manifiesta como síncope
reflejo vasodepresor, cardioinhibitorio o una mezcla de ambos. Otras causas de resistencia
periférica baja o inadecuada son el fallo funcional y estructural del sistema nervioso
autónomo de forma primaria y secundaria, o por disfunción inducida por fármacos.

En la disfunción del sistema nervioso autonómico, las vías vasomotoras simpáticas son
incapaces de aumentar la resistencia vascular periférica total en respuesta a la posición
vertical. El estrés gravitacional, combinado con la insuficiencia vasomotora, produce
acumulación venosa de sangre por debajo del diafragma, lo que causa una disminución del
retorno venoso y, consecuentemente, del gasto cardiaco.

Las causas del gasto cardiaco bajo transitorio son 3:

 La primera es un reflejo que produce bradicardia, conocido como síncope reflejo de
tipo cardioinhibitorio.

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 La segunda son causas cardiovasculares, debidas a arritmias y enfermedad

estructural como hipertensión/tromboembolia pulmonar.
 La tercera es un retorno venoso inadecuado, debido a depleción de volumen o
acumulación venosa.

El síncope reflejo y la hipotensión ortostática abarcan las dos principales categorías

fisiopatológicas.

Figure 2 Clasificación fisiopatológica del síncope. BP: presión arterial, ANS: Sistema nervioso autónomo HO: hipotensión
ortostática. European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671 doi:10.1093/eurheart/ehp298

Hipotensión ortostática

Es un signo físico definido como una disminución de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg
y de la presión arterial diastólica ≥ 10 mmHg en los primeros 3 min después de ponerse de
pie.

En el síncope asociado a hipotensión la vasoconstricción es deficiente, por tanto al ponerse

de pie, la presión arterial cae. Común en casos de hipovolemia u otras formas de disfunción
del sistema nervioso autonómico.

Algunos síntomas y signos que se producen en posición vertical son:

 Mareo/inestabilidad, presíncope
 Debilidad, fatiga, letargia
 Palpitaciones, sudoración
 Trastornos visuales (visión borrosa, aumento del brillo, visión en túnel)
 Trastornos de la audición (hipoacusia, acufenos).

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Síncope cardiaco (cardiovascular) por Arritmia.

Las arritmias son las causas más frecuentes de síncope cardiaco y pueden llevar a deterioro
hemodinámico con disminución crítica del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo cerebral.

No obstante, a menudo el síncope tiene múltiples factores contribuyentes, como la

frecuencia cardiaca, el tipo de arritmia (supraventricular o ventricular), la función ventricular
izquierda y la adecuada compensación vascular. Independientemente de estos factores
contribuyentes, cuando la arritmia sea la causa primaria de síncope, debe tratarse
específicamente.

Como norma global, las formas más graves de bloqueo auriculoventricular (BAV) adquirido
(bloqueo Mobitz II, «bloqueo avanzado» y BAV completo) están relacionadas de forma más
estrecha con el síncope. En estos casos, el ritmo cardiaco puede volverse dependiente de
los marcapasos.

Síncope cardiaco por Enfermedad estructural.

Las enfermedades cardiovasculares estructurales pueden causar síncope cuando la

demanda circulatoria sobrepasa la capacidad limitada del corazón para aumentar su gasto
cardiaco. Por tanto reconocer en el corazón la causa del problema justifica corregir la
enfermedad estructural subyacente, cuando sea posible.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE INDICAN EL DIAGNÓSTICO EN LA EVALUACIÓN

INICIAL

Síncope neuromediado
– Ausencia de cardiopatía
– Historia prolongada de síncope
– Tras una visión, sonido u olor desagradable, o tras un dolor
– Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados
– Náuseas, vómitos asociados a síncope
– Durante una comida o inmediatamente después
– Presión contra el seno carotideo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante
el afeitado, al llevar collares apretados)
– Después de un esfuerzo

Síncope debido a hipotensión ortostática

– En bipedestación
– Relación temporal con el inicio de una medicación que produce hipotensión o con cambios
en la dosis
– Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal
ventilados

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– Presencia de neuropatía autónoma o parkinsonismo

– Después de un esfuerzo

Síncope cardiovascular
– Presencia de cardiopatía estructural confirmada
– Historia familiar de muerte cardiaca súbita de causa desconocida.
– Durante el esfuerzo, o en posición supina
– Inicio súbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de síncope
– Hallazgos en el ECG que indican síncope arrítmico:
• Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como
izquierda, combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo)
• Otras anomalías de la conducción intraventricular (duración QRS ≥ 0,12 s)
• Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I
• Bradicardia sinusal inadecuada asintomática (< 50 latidos por minuto), bloqueo
sinoauricular o pausa sinusal ≥ 3 s en ausencia de medicaciones cronotrópicas
negativas
• Taquicardia ventricular no sostenida
• Complejos QRS pre-excitados
• Intervalos QT largos o cortos
• Repolarización precoz
• Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación ST en las derivaciones V1-V3
(síndrome de Brugada)
• Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y
potenciales tardíos ventriculares compatibles con miocardiopatía arritmogénica
ventricular derecha
• Ondas Q compatibles con infarto de miocardio

c. DESEQUILIBRIO

En algunos pacientes con mareo persistente no es posible clasificar el mecanismo del

síntoma como vértigo o cuadros sincopales o pre sincopales. Muchos de estos pacientes
refieren un desequilibrio o una sensación de falta de estabilidad debida, en la mayoría de
los casos, a un déficit sensorial múltiple, frecuente en ancianos, alcohólicos crónicos, o
diabéticos de larga data.

El desequilibrio también puede ser secundario a:

 Ataxia cerebelosa
 Déficit parciales visuales, auditivos o propioceptivos
 Dolor articular como secuela de fracturas, osteoporosis, enfermedades
neurológicas.

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 Atrofia muscular por reposo prolongado en cama.

 Inicio reciente de medicamentos, especialmente sedantes
 Enfermedad progresiva del sistema nervioso central: enfermedad de Parkinson,
hidrocefalia o tumores ponto cerebelosos

Es importante corregir los déficits visuales y auditivos/vestibulares, considerar la ayuda de

un fisioterapeuta como manejo para los trastornos musculares o articulares y suspender o
cambiar los fármacos que exacerben el cuadro: benzodiacepinas, antidepresivos,
antihipertensivos).

d. CUADRO INESPECÍFICO ASOCIADO A TRASTORNOS DE ANSIEDAD O DEL

ESTADO DE ÁNIMO

Suele ser el de más difícil determinación, ya que este síndrome engloba todos los cuadros
que no pudieron agruparse en los tres anteriores. Predomina en pacientes jóvenes y
mujeres en los que el mareo es un síntoma acompañante de un trastorno del ánimo o
psiquiátrico (crisis de ansiedad, depresión, etc.).

Puede describirse como una sensación de debilidad física o sensación de “cabeza vacía
y/o embotamiento”. El examen físico de estos pacientes no demuestra alteraciones de
ningún tipo. Puede cursar en cambio con hiperventilación, tetania, parestesias peribucales
y de extremidades. El tratamiento consiste en psicoterapia, antidepresivos o ansiolíticos

RECOMENDACIONES CLINICAS
C El diagnóstico de vértigo se hace mediante un interrogatorio y examen físico completos
C Entre los pacientes con vértigo, tener presentes como diagnósticos diferenciales: Laberintitis, enfermedad de
Meniere, Tumores de ángulo ponto cerebeloso, para hacer el tratamiento oportuno.
C En pacientes con vértigo, interrogue por síntomas neurológicos y realice exploración neurológica con el fin de
descartar vértigo de origen central.
C Diagnosticar síndrome vasovagal cuando el síncope se precipita por angustia emocional o estrés ortostático y
se asocia a pródromo típico
C Diagnosticar síncope ortostático cuando ocurre después de ponerse de pie y hay documentación de
hipotensión ortostática
B Diagnosticar síncope relacionado con arritmia se por ECG cuando hay:
 Bradicardia sinusal persistente < 40 latidos por min en la vigilia o bloqueo sinoauricular repetitivo o
pausas sinusales ≥ 3 segs.
 Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado Mobitz II
 Bloqueo alternativo de rama izquierda y derecha
 Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular paroxística rápida
 Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular polimórfica e intervalo QT largo o corto
 Mal funcionamiento del marcapasos con pausas cardiacas

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C Realizar diagnóstico de síncope cardiovascular cuando el síncope se presenta en pacientes con mixoma
auricular que prolapsa, estenosis aórtica severa, hipertensión pulmonar, émbolo pulmonar o disección aórtica
aguda

3. ¿COMO ES EL EXAMEN FISICO DE UN PACIENTE CON MAREO?

En el paciente con mareo el examen físico contribuye a confirmar el diagnóstico y debe

incluir:
 Signos vitales completos: Presión arterial (ortostática), frecuencia cardíaca
respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno.
 Evaluación neurológica breve: déficit focal y cerebeloso.
 Evaluación cardiovascular breve: descartar soplos y anomalías del ritmo.
 Se debe realizar una otoscopia para detectar tapones de cerumen, cuerpos
extraños, otitis, colesteatoma.
 Se hará especial hincapié en el sistema locomotor y los aspectos psiquiátricos.
 Reflejos vestíbulo-espinales ( en pacientes con sospecha de Vértigo):
— Prueba de los índices o Wodak: el paciente, sentado con la espalda apoyada, los
brazos extendidos y los dedos índices estirados hacia el explorador, permanece con
los ojos cerrados. Se debe observar si desvía los brazos o los dedos de forma
constante hacia un lado, lo que indicaría lesión vestibular de ese lado.
— Prueba de Romberg: se le pide al paciente en bipedestación con los ojos
cerrados, sostener esta postura. Se considera la prueba normal cuando el paciente
permanece erguido. Indica lesión cunado hay desviación al lado afectado,
retropulsión o anteropulsión.
— Maniobra de Babinsky-Weil: el paciente da alternativamente cinco pasos hacia
adelante y cinco hacia atrás durante medio minuto. Si existe trastorno vestibular, se
pone de manifiesto una trayectoria en forma de estrella.
— Pruebas de coordinación cerebelosa: pruebas del índice-nariz, nariz-dedo-nariz,
talón-rodilla y de las palmas alternas.

 Pruebas de Provocación: La maniobra de Dix-Hallpike consiste en pasar al

paciente de la posición de sentado a decúbito supino con la cabeza inclinada
hacia la derecha y hacia la izquierda. La positividad se obtiene cuando aparece
nistagmus, y en ocasiones vértigo, con una duración de 10-30 segundos.
A continuación un esquema de lo ya expuesto:

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El paciente está inicialmente sentado mirando al frente, se gira su cabeza 45º hacia el oído
explorado, seguidamente el paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza girada
30º bajo la horizontal, y se observan los ojos del paciente: aparece un nistagmo típico de
breve latencia (1-5 segundos) y duración limitada (típicamente < 30 s).

4. ¿QUE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEBEN REALIZARSE EN EL PRIMER NIVEL

DE ATENCION, EN UN PACIENTE CON MAREO?

Las ayudas diagnósticas deben realizarse en función de la posible orientación diagnóstica

obtenida de la anamnesis y la exploración física

 Hemograma, glucometría/ bioquímica completa, pruebas de función tiroidea,

vitamina B12 y serología luética.
 Electrocardiograma
-La presencia de bradicardia sinusal, PR prolongado o bloqueos de rama sugieren
nodo sinusal enfermo o bloqueos AV intermitentes.
-Onda delta en el QRS en el síndrome de Wolf-Parkinson –White
-QT prolongado
-Extrasístoles ventriculares o taquicardia ventricular no sostenida en pacientes con
disfunción miocárdica.
 Pruebas toxicológicas según el caso.

RECOMENDACIONES CLINICAS
C Los pacientes con diagnóstico de vértigo no necesitan imágenes tipo TAC, RMN o pruebas de
audiometría, a menos que el diagnóstico sea incierto o en casos con signos y síntomas que
justifiquen la realización de tales pruebas.

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B La monitorización electrocardiográfica está indicada en pacientes con hallazgos clínicos o

electrocardiográficos que indiquen síncope arrítmico. La duración de la monitorización debe ser
seleccionada de acuerdo con el riesgo y la tasa prevista de recurrencia del síncope.
B Cuando hay sospecha de Hipotensión Ortostática es conveniente, como evaluación inicial, la
determinación manual intermitente con esfigmomanómetro de la presión arterial en decúbito supino
y bipedestación activa durante 3 min
C Se hace diagnóstico de Hipotensión ortostática a cuando hay una caída sintomática de la presión
arterial sistólica ≥ 20 mmHg o de la diastólica ≥ 10 mmHg o cuando la presión arterial sistólica sea
< 90 mmHg.
C El examen psiquiátrico está indicado en pacientes en que se sospecha que la pérdida transitoria
del conocimiento es un seudo síncope psicógeno
C En pacientes con sospecha de trastorno psiquiátrico o del ánimo, considerar la psicoterapia o el
uso de ansiolíticos según el caso.
C Sospechar cinetosis en pacientes con aumento de respuesta vestibular durante viajes en barco,
auto, colectivo y avión.

5. CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON MAREO EN EL PRIMER NIVEL

DE ATENCION?

En el primer nivel de atención el tratamiento dependerá de la etiología y clasificación del

mareo.

Etiología Historia clínica Exploración Tratamiento

Vértigo paroxístico Episodios Nistagmo con Dix- -Maniobra de Epley:
posicional de corta duración, Hall Pike positivos. principal herramienta
Benigno. desencadenados por terapéutica
cambios de
posición o
movimientos cefálicos
Enfermedad Hipoacusia -Hipoacusia Fase aguda
Meniere. fluctuante, acúfenos, Neurosensorial. -Diazepam 10 mg IV
Vértigo y sensación de plenitud -Metoclopramida 10 mg
aural. IV/IM c/8 hrs
Fase crónica.
-Dieta hiposódica :1.5-2
gr /día
-Hidroclorotiazida 25
mg/día.
-Betahistina: 16 mg 3
dosis/día por 12 meses.
Neuronitis vestibular. Vértigo de -Sensación vertiginosa intensa Fase aguda:
comienzo brusco -Náuseas, vómito y diaforesis -Diazepam 10 mg IV
-Difenhidramina 100 mg
IM c/12 hrs
-Metoclopramida 10 mg
IV/IM c/8 hrs
-Prednisolona 1
mg/kg/día por 7 días.

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Infartos/ hemorragia Vértigo, vómito, Nistagmus central Estabilizar al paciente

cerebelosa. Ataxia Ataxia y remisión urgente.

Síncope y pre- -Arritmias cardíacas Auscultación -Identificar y clasificar

síncope -Lesiones valvulares cardíaca, ECG, el tipo de síncope.
-Insuficiencia cardíaca -Estabilizar al paciente,
-Isquemia miocárdica remisión o estudios
-Miocardiopatía hipertrófica. ambulatorios según el
caso.
Diabetes. Dificultad en la marcha. -Deterioro de la sensibilidad -Tratamiento del
Déficit de B12. En superficies irregulares o propioceptiva. trastorno subyacente.
Hipotiroidismo. inclinadas que empeora en la -Marcha en estepaje. -Reponer pérdidas
Anemia. Enfermedad oscuridad. hidroelectrolíticas.
Parkinson. -Fisioterapia específica.
Depresión. Ansiedad. -Síntomas somáticos -El mareo puede reproducirse Fase aguda
Ataques de pánico. múltiples: parestesias, calambres, Mediante hiperventilación. -Diazepam 10 mg IV
tetania. -Cumple criterios clínicos
-Dificultad de concentración. De ansiedad y/o depresión. Ambulatorio
Síntomas asociados (sueño, Psicoterapia.
apetito). Antidepresivos.
Ansiolíticos.

DATOS CONCRETOS:

 En el caso del Vértigo paroxístico Posicional Benigno, la Rehabilitación

vestibular es la piedra angular del tratamiento y consiste en un programa de
ejercicios cuyo objetivo principal está dirigido a mejorar el trastorno del equilibrio,
disminuir el riesgo de caída, eliminar el vértigo y aumentar la funcionalidad global
del paciente. La rehabilitación vestibular se basa en la confrontación del paciente
con estímulos que le desencadenan mareos y vértigo; lo que promueve una
compensación del sistema nervioso central para conseguir así, nuevamente
balancear el funcionamiento entre ambos oídos internos.

Figura 1: primer paso de la maniobra de Epley para reposicionar los cristales del oído
interno. Esta maniobra de reposicionamiento se inicia igual a la de Dix- Hall Pike pero una
vez en el decúbito, se rota al paciente 45° hacia el oído contralateral.

Luego se gira horizontalmente la cabeza y el cuerpo 135° y, finalmente, manteniendo la

cabeza girada se sienta al paciente y se baja la barbilla unos 20° respecto a la horizontal.

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Figura 1.Maniobra Epley

 Síncope: Los mayores avances en el tratamiento del síncope reflejo/vasovagal

y el síndrome ortostático se encuentran en el campo de las medidas sobre el
estilo de vida, procedentes del conocimiento de la fisiología básica y los estudios
clínicos controlados. La piedra angular del tratamiento no farmacológico de los
pacientes con síncope reflejo es la educación y tranquilización en cuanto a la
naturaleza benigna de este trastorno. En global, el tratamiento inicial consta de
educación para reconocer y evitar en lo posible los desencadenantes (p. ej., los
lugares estrechos y calurosos, la depleción de volumen), el reconocimiento
precoz de los síntomas prodrómicos y realización de maniobras para interrumpir
el episodio (p. ej., colocarse en supino, maniobras de contrapresión físicas).
Cuando sea posible, los desencadenantes deben abordarse de forma directa,
como la supresión de la tos en el síncope por tos. Es importante procurar evitar
los fármacos que reducen la presión arterial (como bloqueadores alfa, diuréticos
y alcohol).

Síncope Reflejo - Maniobras de contrapresión física en. Los tratamientos “físicos”

no farmacológicos están emergiendo como tratamientos de primera línea del
síncope reflejo. Varios estudios clínicos han demostrado que las maniobras de
contrapresión de presión (MCP) de las piernas (cruzar las piernas) o de los brazos
(entrelazar las manos con fuerza y tensar los brazos), son capaces de inducir un
aumento significativo de la presión arterial durante la fase de síncope reflejo
inminente, que permite al paciente evitar o retrasar la pérdida del conocimiento en
la mayoría de los casos.

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Hipotensión Ortostática:
 La principal estrategia terapéutica en la disfunción del sistema nervioso
autonómico inducida por fármacos es la eliminación del agente causal.
 La expansión del volumen extracelular es un objetivo importante. En ausencia
de hipertensión, los pacientes deben ser instruidos para realizar una ingesta
suficiente de agua y sal, hasta llegar a los 2-3 litros de fluidos por día y 10 g de
NaCl.
 Se ha descrito que la ingesta rápida de agua fría puede ser efectiva para
combatir la intolerancia ortostática y la hipotensión postprandial.
 Dormir con la cabecera de la cama elevada (10°) previene la poliuria nocturna,
mantiene una distribución más favorable de los fluidos corporales y mejora la
hipertensión nocturna.
 La acumulación venosa gravitacional en pacientes de edad avanzada puede
tratarse con vendajes abdominales o medias compresivas.
 Se debe animar a realizar Maniobras de Contrapresión física, como cruzar las
piernas y agacharse, en pacientes con síntomas de aviso y que puedan
Realizarlas.

Síncope por Arritmias:

Los objetivos del tratamiento son prevenir la recurrencia de los síntomas, mejorar la
calidad de vida y prolongar la supervivencia. La base del síncope en estas
situaciones es multifactorial y está influida por la frecuencia ventricular, la función
ventricular izquierda y la adecuación de la compensación vascular (incluido el
potencial impacto del reflejo neuromediado).

Síncope secundario a cardiopatía estructural o enfermedad cardiovascular

En pacientes con síncope secundario a cardiopatía estructural, incluidas las
malformaciones cardiacas congénitas o la enfermedad cardiopulmonar, el objetivo
del tratamiento no es sólo la prevención de la recurrencia del síncope, sino también
el tratamiento de la enfermedad subyacente y la disminución del riesgo de muerte
súbita cardiaca.
El tratamiento del síncope asociado a cardiopatía estructural varía con el
diagnóstico.
 En pacientes con síncope secundario a estenosis aórtica severa o a mixoma
auricular, está indicado el tratamiento quirúrgico de la enfermedad subyacente.
 En pacientes con síncope secundario a enfermedad cardiovascular aguda, como
tromboembolia pulmonar, infarto de miocardio o taponamiento pericárdico, el
tratamiento debe dirigirse al proceso subyacente.
 En la miocardiopatía hipertrófica (con o sin obstrucción del tracto de salida del
ventrículo izquierdo), se debe realizar un tratamiento específico de la arritmia.

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 En el síncope asociado a isquemia miocárdica, el tratamiento farmacológico o la

revascularización son claramente las estrategias más adecuadas en la mayoría
de los casos.

6. ¿CUALES SON LAS INDICACIONES PARA QUE UN PACIENTE CON MAREO SEA
REMITIDO O VALORADO POR ESPECIALISTA?

 Crisis intensa de vértigo que pasadas unas horas no cede con el tratamiento sedante
habitual, o incluso se recrudece.
 Vértigo asociado a los siguiente signos neurológicos:
– Pérdida de conciencia.
– Confusión mental, desorientación, deterioro de las funciones intelectuales,
afasia o trastornos del lenguaje como disartria.
– Cefalea muy intensa o dolor facial muy intenso.
– Meningismo
– Parestesias en hemicara o hemicuerpo.
– Parálisis de cualquiera de los pares craneales.
– Exploración cerebelosa positiva.

 Síntomas visuales: pérdida parcial de visión, visión borrosa, oftalmología diplopía.

 Síntomas Otorrinolaringológicos: Sordera brusca.
 Arritmias ( Taquicardia Ventricular , Bloqueo A-V en paciente inestable
hemodinámicamente)
 Sincope secundario a proceso cardiaco agudo.
 Anomalías neurológicas, Accidente cerebrovascular o Accidente isquémico
transitorio,
 Múltiples episodios sincopales en un corto intervalo de tiempo.
 Lesiones traumáticas graves asociadas al Sincope.
 Ideación o intento suicida
 Siempre que se sospeche que exista riesgo vital para el paciente

RECOMENDACIONES CLINICAS
C En todos los pacientes está indicado explicar el diagnóstico, tranquilizar al paciente y explicar el riesgo de
recurrencias.
C No usar de manera crónica medicamentos sedantes y supresores vestibulares en el paciente con mareo de
tipo vestibular tales como el Dimenhidrinato o Benzodiacepinas, entre, otros, pues entorpece la
recuperación del paciente.
A Diferentes ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas han demostrado la efectividad de las
maniobras de reposición vestibular en el manejo del Vértigo Posicional Paroxístico Benigno.

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C En un alto porcentaje el mareo se resuelve en días o meses, aunque en uno de cada cuatro pacientes puede
manifestarse de forma crónica o recurrente.
B El síncope debido a arritmias cardiacas tiene que recibir un tratamiento adecuado a su causa
C En pacientes con síncope por hipotensión ortostática se debe mantener hidratación y consumo de sal
adecuados.
C El mareo secundario a trastornos psiquiátricos suele ser el que tiene más tendencia a persistir
C Se debe remitir a todo paciente con mareo e inestabilidad hemodinámica o siempre que se sospeche que
exista riesgo vital para el paciente
C En el primer nivel de atención el tratamiento dependerá de la etiología y clasificación del mareo.
C En pacientes con sospecha de trastorno psiquiátrico o del ánimo, considerar la psicoterapia o el uso de
ansiolíticos según el caso.

REFERENCIAS

1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al; Task Force on
Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of
syncope —update 2004. Europace.2004;6:467-537.
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actual. práct. ambul; 10(2): 58-60, mar-abr.2007.
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a literature search for definitions of syncope and related disorders. Clin Auton Res. 2005;15:35-9.
4. Muñoz Casares FC, Liñán López M, Sánchez Cane I, Gómez Fiñana MS, Díaz Castellanos MA. Mareo
y vértigo: manejo diagnóstico y terapéutico por el médico de familia. Jano 1998, vol LV nº 1278.
5. Vértigo crónico e inestabilidad postural. En: Beers MH, Berkow R, editores. Manual Merck de Geriatría.
2.ª ed.Madrid: Harcourt; 2001. p. 181-94.
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valocyclovir or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004; 351-4.
7. López-Moya JJ, Orti-Pareja M, Jiménez-Jiménez FJ Mareo, vértigos y acúfenos. Manual de diagnóstico
y terapéutica neurológicas. Barcelona: Viguera Editores; 2002. p. 155-72.
8. Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998; 352:1841-6

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Paciente con Mareo

Historia clínica y Examen físico completos

Percepción de movimiento. Perdida transitoria del

conocimiento inicio rápido,
Sensación de debilidad física
Desequilibrio o sensación duración corta y recuperación
o de “embotamiento”
de falta de estabilidad espontánea completa.

VERTIGO
SINCOPE
TRASTORNO DEL
DESEQUILIBRIO ÁNIMO

Hipotensión ortostática: caída de 20 mmHg de

• Déficit parcial visual, auditivo o -Examen físico y la PAS y ≥ 10 mmHg de PAD en los primeros 3
Se exacerba con •vértigo Vértigo intenso propioceptivo. neurológico min después de ponerse
los movimientos Hipoacusia Síntomas
normal. -Lesiones valvulares
cefálicos y neurosensorial vagales •Osteoporosis, enfermedades -Llanto inmotivado -Insuficiencia cardíaca
posturas: Vértigo •Plenitud aural Neuronitis neurológicas. -Síntomas -Isquemia miocárdica
Paroxístico o ambos: Vestibular inespecíficos
•Atrofia muscular. -Miocardiopatía hipertrófica.
Benigno Enfermedad
Meniere
Solicitar ayudas diagnósticas según hallazgos y sospecha diagnóstica:
Maniobra Dix-Hallpike
 Hemograma, glucometría/ bioquímica completa
 Electrocardiograma
 Criterios para descartar trastorno psiquiátrico.

Fase aguda: Para síncope, Desequilibrio y Trastornos del ánimo

Fase aguda
-Diazepam 10 mg IV -Diazepam 10 mg IV estabilizar: TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE Y
Maniobra de
-Metoclopramida 10 -Difenhidramina 100 mg IM c/12 hrs REMITIR SEGÚN EL CASO. 27
Epley
mg IV/IM c/8 hrs -Metoclopramida 10 mg IV/IM c/8 hrs
-Prednisolona 1 mg/kg/día por 7 días.