Universidad Técnica de Manabí

Facultad de ciencias de salud

Escuela de Medicina
CATEDRA: PEDIATRIA
TEMA: SINDROME DIARREICO AGUDO

INTEGRANTES:
❖ Calderero Alcivar Scarlett
❖ Cañarte Montero Ernesto Andres

DOCENTE: Dra. Egny Mendoza

PARALELO: A
 10g/Kg/peso en 24 h
Consiste en un aumento en el número de deposiciones y/o
una disminución en su consistencia, de instauración rápida.

proceso de carácter auto limitado,

El término agudo con una duración menor de 2 cuando hay más de dos deposiciones
semanas. de menor consistencia, o una
deposición de menor consistencia con
Persistente 2-4 semanas presencia de sangre macroscópica, en
un periodo de 24 horas
La diarrea refleja un aumento en la pérdida a través de las
heces de sus principales componentes:
❑ agua y electrolitos

Se define como diarrea la deposición, tres o más

veces al día (o con una frecuencia mayor que la
normal para la persona) de heces sueltas o
líquidas.
 Los trastornos diarreicos en la infancia suponen una gran
proporción (9%) de muertes en la edad pediátrica, con una
cifra estimada de 0,71 millones de muertes anuales

la segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial.

la incidencia global de la diarrea solamente ha disminuido desde
3,4 episodios por niño/año a 2,9 episodios por niño/año en las
dos últimas décadas.

En Europa es la patología más frecuente en el niño sano,

estimándose una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios en
los niños menores de 3 años.

En nuestro medio la principal etiología en la edad infantil es la

vírica, pudiendo ser los agentes bacterianos los predominantes
Los rotavirus constituyen el
en determinadas épocas del año y en niños mayores.
principal agente etiológico
Los parásitos constituyen una causa infrecuente de diarrea en
productor de diarrea en la infancia
niños sanos
 Ambiental y familiar Inherentes al niño

❖ Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las

❖ agua y alimentos contaminados infecciones entéricas se autolimitan mas rápidamente.
❖ inadecuado manejo de excretas ❖ Edad: el lactante pequeño tiene mas riesgo de
❖ hacinamiento deshidratación, por su mayor superficie corporal. A menor
❖ familiares con enfermedad diarreica edad, mayor riesgo de compromiso general por bacteriemia
❖ condiciones higiénicas deficientes y/o sepsis asociada
❖ Estado nutricional: en pacientes desnutridos la velocidad de
recuperación de la mucosa intestinal es más lenta,
aumentando la susceptibilidad a diarreas prolongadas.
❖ Enfermedades de base: cardiopatías, inmunodeficiencias,
etc.
 Se reconoce que los siguientes factores
Se reconocen como factores de riesgo para diarrea persistente
incrementan el riesgo de deshidratación:

❑ Ausencia de leche materna exclusiva ❑ Niños < de 1 año particularmente los de 6 meses.
❑ Desnutrición. ❑ Lactantes con bajo peso al nacimiento.
❑ Retraso de crecimiento moderado o grave ❑ Niños con > de 5 evacuaciones en las últimas 24 h.
❑ Evacuaciones con moco y sangre. ❑ Niños con > de 2 vómitos en las últimas 24 h.
❑ Uso indiscriminado de antibióticos ❑ Niños a los que no se la ofrecido o no han tolerado
❑ Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por día). los líquidos suplementarios.
❑ Persistencia de deshidratación (> 24 h). ❑ Lactantes que no han recibido lactancia materna
durante la enfermedad.
❑ Niños con signos de desnutrición
Viral 70%
Bacteriana 10-20 %
Parasitaria  10 %
Tracto gastrointestinal 9 litros de agua

Intestino delgado Absorbe mayor cantidad de agua

Excreción de heces 01.litro

Para la eliminación normal de heces se necesita

1. Absorción adecuada
Los mecanismos de defensa más importantes del huésped
2. Secreción a través del epitelio intestinal
3. Motilidad adecuada ❑ inmunidad celular y humoral
4. Epitelio intestinal sea sano ❑ la flora saprófita
❑ pH gástrico
❑ el peristaltismo
 presentado Excede su capacidad de absorción,
Volumen de agua y electrolito
Al colon Eliminándose de forma aumentada por las
heces
Diarrea
son secundarias a la afectación intestinal
En la secreción Absorción a nivel de intestino delgado que resulta de la interacción entre el
agente infeccioso y la mucosa intestinal

Los microorganismos pueden

dañar el enterocito produciendo
Las toxinas microbianas pueden una disminución en la absorción La lesión por daño directo de la
ligarse a los receptores del de electrolitos célula epitelial tiene lugar en las
enterocito y estimular la infecciones por agentes virales
secreción epitelial de agua e como Rotavirus
iones.
COMPLICACIONES:
DESHIDRATACIÒN
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SENSIBILIXZACIÓN A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE LA VACA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
Interrogar a la madre o a la persona que cuide al niño sobre los puntos siguientes:

❑ presencia de sangre en las heces

❑ duración de la diarrea
❑ número de heces líquidas por día
❑ número de vómitos
❑ presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por
ejemplo, convulsiones, sarampión reciente)
❑ prácticas de alimentación antes de la enfermedad
❑ tipo y cantidad de líquidos (incluida la leche materna) y
alimentos tomados durante la enfermedad
❑ medicamentos u otros remedios administrados
❑ vacunas administradas
 ESTADO DE DESHIDRATACION
Inicialmente el clínico debe evaluar, en el niño con diarrea
1 aguda, la presencia y grado de deshidratación.

✓ Tiempo de evolución
En todo niño, valorar el riesgo de deshidratación en base ✓ Magnitud de las perdidas
2 a: ✓ Cantidad y calidad de líquidos administrados
❖ su edad (mayor en lactantes menores),
❖ frecuencia de evacuaciones liquidas
❖ vómito
Gravedad de la deshidratación
v
términos de pérdida de peso
v
la diferencia entre el peso de ingreso y post-
rehidratación, como un porcentaje del peso
corporal total
Respecto a los signos clínicos asociados a deshidratación los mas significativos son:

Elasticidad cutánea o perdida de turgencia cutánea

▪ Fontanela hundida
▪ Deterioro del estado general
▪ Mucosa oral seca
▪ Ausencia de lagrimas
▪ Ojos hundidos
▪ Respiración anormal
▪ Taquicardia  150 rpm
▪ Diuresis disminuida

EXPLORACION ABDOMINAL

Abdomen blando
Puede estar distendido
Ruidos hidroaereos
 LEVE: 1-2 Puntos
SIGNOS DE SHOCK
ESCALA CLINICA DE GORELIK
MODERADA: 3-6 puntos
Alteración del sensorio
GRAVE: 7-10 puntos
Estado toxi infeccioso
Acidosis metabólica
Vómitos biliosos
 CLINICO

valoración del paciente mediante una adecuada

1 historia clínica y una cuidadosa exploración física
para establecer las indicaciones pertinentes

La analítica sanguínea estará solo indicada cuando existan

2 signos de deshidratación moderada o grave o cuando exista
una sospecha clínica de hipernatremia.

✓ Diarrea muco – sanguinolenta

el coprocultivo no debe realizarse de forma sistémica en ✓ Inmunodeficiencias
3 urgencias , se realizara en forma diferida en casos
seleccionados.
✓
✓
Diarrea prolongada
Diarrea intrahospitalaria
✓ Brotes en guarderías

4 El estudio de RX abdominal no esta indicada en la mayoría de

casos.
• Estos estudios se realizarán en todos los casos de deshidratación
grave, en aquellos casos cuya historia clínica o examen físico no
coincide con un episodio habitual de diarrea y en todos los casos en
que se va a administrar rehidratación intravenosa.
• Se recomienda la determinación de electrolitos, glucosa y
bicarbonato, constituyendo este último el parámetro más útil
respecto al estado de hidratación.
• Se ha estimado una prevalencia de hipoglucemia de entre el 2 y el 9%
de niños con gastroenteritis y del 14% en menores de 6 meses.
• La ausencia de datos clínicos que puedan predecir esta situación y las
consecuencias de una hipoglucemia no tratada hacen que sea
importante considerar la determinación de la glucemia en niños
menores de 5 años con gastroenteritis aguda y deshidratación.
Estudios auxiliares que ayudan a distinguir entre las condiciones
potencialmente mortales en pacientes con diarrea

❑ Recuento sanguíneo completo con diferencial.

❑ Frotis de sangre periférica.
❑ Recuento de reticulocitos.
❑ Glucosa en sangre rápido.
❑ Electrolitos en suero, nitrógeno ureico en sangre
(BUN) y la creatinina.
❑ Cultivo de sangre.
❑ Cultivo de heces.
❑ PCR para Clostridium difficile
No hay datos de la historia clínica, la exploración física o de
las exploraciones complementarias que permitan predecir
la probable etiología bacteriana o vírica

✓ fiebre alta
parámetros orientativos de diarrea bacteriana ✓ presencia de sangre en
heces
✓ dolor abdominal
✓ afectación neurológica

el conocimiento del agente causal no va a influir la

mayoría de las veces en el abordaje terapéutico de la
diarrea, no está indicado el estudio microbiológico de El estudio microbiológico habitual incluye
rutina coprocultivo (Salmonella, Shigella,
Campylobacter y Aeromona) y detección de
antígeno de rotavirus del grupo A, adenovirus y
astrovirus.
Debe considerarse realizar la investigación
microbiológica de las heces si:

• El niño ha estado recientemente en el extranjero.

• La diarrea no ha mejorado al 7° día.
• Hay incertidumbre en el diagnóstico de la
gastroenteritis.
Debe hacerse la investigación microbiológica de las
heces si:
• Se sospecha de septicemia.
• Hay moco y/o sangre en las evacuaciones.
• El niño esta inmunocomprometido
• Fiebre: • Rash que no blanquea (no palidece a
Temperatura ≥ 38°C en niños de < 3 la presión).
meses. • Sangre y/o moco en la evacuación.
Temperatura ≥ 39°C en niños > de 3 • Vómito biliar (verde).
meses de edad. • Dolor abdominal grave o localizado.
• Disnea o Taquipnea. • Distensión abdominal o rebote.
• Estado de conciencia alterado.
• Rigidez de nuca.
• Fontanela abombada en lactantes.
 Tipos de deshidratación
Está dado principalmente por la cuantificación sérica de Na+:

1) Deshidratación isotónica 2) Deshidratación hipertónica 3) Deshidratación hipotónica

(isonatrémica), con Na+ sérico entre (hipernatrémica), con Na+ sérico (hiponatrémica), con Na+ sérico
130 y 150 mEq/L. mayor a 150 mEq/L. menor a 130 mEq/L.

Cuadro asintomatico Irritabilidad

Letargo y coma Vómitos
Irritabilidad Náusea
llanto de tono agudo Fasciculaciones
Hiperreflexia generalizada Cefalea
Fiebre crisis convulsivas

El tipo de deshidratación dependerá entonces de la pérdida que predomine: si la depleción de líquido es menor que la de
solutos, se presentará una deshidratación hipertónica; y si es mayor la pérdida de solutos, será hipotónica.
Soto, I. B., Ferreiro Marín, A., & Garibay, B. S. (2011). Dehydration in children. Anales Médicos de la Asociación Médica del Centro Médico ABC, 56(3), 146-155.
No existe un tratamiento específico de la gastroenteritis aguda como tal. El
principal objetivo en el manejo terapéutico de este proceso es la corrección
de la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recuperación nutricional.
 Papel del sodio y sus mecanismos de transporte a nivel
intestinal

Gracias a su capacidad de generar gradientes osmóticos y por ende arrastrar agua

consigo al interior de la célula para posteriormente alcanzar el torrente sanguíneo.

Gracias al canal SGLT-1 de la membrana luminal del intestino delgado, dos moléculas de sodio ingresan
atravesando la membrana celular de las células de la mucosa intestinal, generando un gradiente
electroquímico que consigue arrastrar a una molécula de glucosa y por ende agua

Una vez dentro de la célula el sodio es llevado al torrente sanguíneo por la bomba sodio-potasio ATPása y la glucosa
por medio del transportador GLUT1, logrando así el transporte de sodio, glucosa y agua al torrente endovascular
 Indicaciones y contraindicaciones
Recomendaciones de composición de soluciones de de las sales de rehidratación oral
rehidratación oral y soluciones de rehidratación
disponibles
 Dosis y pautas de administración

Fase de rehidratación Fase de mantenimiento

Es la que se lleva a cabo en las primeras 4 horas. 10 ml/kg de peso por cada deposición que efectúe,
Se administrarán pequeñas cantidades cada 2-3 y 2-5 ml/kg por cada vómito que efectúe, sin
minutos. sobrepasar los 150 ml/kg/día.

Dependiendo del grado de deshidratación del

paciente:
✓ Deshidratación leve ( 3-5%) debe administrarse
la SRO a un ritmo de 50 ml/kg
✓ Deshidratación es moderada (5-10%) la solución
se admistrará a un ritmo de entre 75-100 ml/kg.
En el paciente pediátrico con deshidratación, se debe elegir aquella solución capaz de regular los volúmenes
en el espacio intracelular y extracelular, y que genere los aportes metabólicos y electrolíticos necesarios

Pacientes menores de dos años que requieren soluciones que

Solución poli-electrolítica
contengan glucosa para brindar así un aporte energético basal

Contiene lactato, que en el organismo se transforma en bicarbonato

Lactato de Ringer
y permite combatir la acidosis metabólica cuando existe

Solución salina produce mayor disminución del pH generando

Solución salina al 0,9%
mayores complicaciones
 Solución poli-electrolítica Lactato de Ringer Solución salina al 0,9%

Contenido mmol/l mmol/50mL Contenido mmol/l Contenido mmol/l

Calcio 92 4,6 Sodio 130,50 mmol Sodio 154 mmol/l
Sodio 800 40 Potasio 4,02 mmol Potasio 154 mmol/l
Magnesio 100 5 Calcio 0,67 mmol
Acetatos 1.000 50 Cloruro 109,60 mmol

Principio activo Por L Por 50mL Lactato 28,00 mmol

Gluconato de calcio
monohidrato 39 mg 1,95 g
D-Sacarato de
calcio tetrahidrato 1,6 mg 0,08 g
Acetato de sodio 108,9
trihidrato 5,445 g
mg
Acetato de
magnesio 21,4 mg 1,07 g
tetrahidrato
 Datos claves de tratamiento. En el tratamiento de restitución de líquidos deben
tomarse en cuenta seis aspectos:

1 Establecer la vía indicada para el tratamiento (oral o intravenosa) La organización mundial de la

salud (OMS) específicamente
2 Calcular y administrar los líquidos de mantenimiento. recomienda un plan a seguir con
base en los datos clínicos que
3 Calcular y administrar los líquidos de déficit hídrico presente el niño. El plan A en
pacientes sin deshidratación o
4 Calcular y administrar los líquidos de reemplazo. deshidratación leve, el plan B en
casos con deshidratación
5 Corregir los trastornos electrolíticos y ácido-base. moderada y el plan C en
enfermos con choque.
6 Corregir la causa de la deshidratación.
El Plan A se aplica para prevenir la deshidratación en pacientes sin signos clínicos de deshidratación.
Este consiste en adiestrar a los familiares para que apliquen el ABC del tratamiento:

limentación constante ebidas abundantes onsulta educativa

 El Plan B se basa en la necesidad de suministrar, durante un período corto, un volumen de
líquidos que sirva para reemplazar el déficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o
vómitos.

La rehidratación oral es la forma menos invasiva y más fisiológica para la rehidratación en todo
tipo de deshidratación

Se puede determinar la dosis de SRO de dos formas diferentes: por peso y por edad.

MENORES DE 10 KG MAYORES DE 10 KG
Con deshidratación leve administrar 50 cc/Kg de Con deshidratación leve 30cc/Kg y para
SRO, cálculo para 4 horas, por tanto se recomienda deshidratación moderada 60 cc/ Kg, se
dividir el total en 4, para que la cantidad sea dada administrar como se explicó anteriormente.
en horas y posteriormente dividir esta fracción en
12 para que la cantidad resultante sea administrada
cada 5 minutos; para deshidratación moderada
administrar 100cc/Kg con la misma distribución
explicada anteriormente.
1. Espere 10 min y administrar el suero de
rehidratación más lentamente.
2. Vuelve a vomitar, sin que su estado de
deshidratación empeore, usted podrá
administrar el SRO por sonda nasogástrica si
en su servicio existe la posibilidad de
colocarla.
3. La cantidad de SRO por sonda es la misma
que se había calculado para la hidratación
oral en 4 horas.
4. Si usted colocó una sonda nasogástrica y el
paciente presenta de nuevo emesis o
aparece distensión abdominal o el estado
de hidratación ha empeorado, suspenda
esta hidratación e inicie hidratación por vía
endovenosa como se explica en el plan C.
El Plan C tiene por objetivo reponer rápidamente el déficit de líquidos y electrolitos que presenta
el paciente, con el fin de revertir el estado de hipovolemia reversible.

Los volúmenes de líquidos y la velocidad de infusión dependen del estado hemodinámico del
paciente.

Hospitalizar previo inicio de rehidratación con SRO si el paciente tolera vía oral hasta asegurar
acceso venoso para iniciar reposición por vía IV con lactato de Ringer o solución poli-electrolítica o
solución salina normal en ausencia de estas.

Para rehidratación IV o por sonda nasogástrica administrar 100 ml/Kg repartidos de la siguiente
manera:
1 Administración de 30 ml/kg en 30 minutos
Lactantes Evaluar signos de
menores de 2 Administrar 70 ml/kg en 5 horas y media siguientes hidratación cada 30
12 meses: minutos
3 Considerar repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos
 1 Administración de 30 ml/kg en 30 minutos
Evaluar signos de
Mayores de 12 meses 2 Administrar 70 ml/kg en 2 horas y media siguientes hidratación cada 30
minutos
3 Considerar repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos

La introducción de la vía oral en pacientes con rehidratación endovenosa debe ser de manera
temprana y gradual

Se recomienda iniciar esta terapia de 2-3 horas después de iniciar la terapia endovenosa o al
terminar esta; si el paciente tolera la vía oral

Los volúmenes de soluciones parenterales se pueden aumentar, si no se lograr reponer el déficit, o

disminuir si la hidratación se consigue antes de lo previsto o se detectara evidencia de
sobrehidratación como por ejemplo edema palpebral o estertores crepitantes.
• Shock • Pacientes con rehidratación adecuada
• Fracaso con terapia oral: Aumento del gasto • No requerimiento de hidratación endovenosa
fecal, vómito incoercible y/o ingesta insuficiente • Adecuada red de apoyo
por alteración del estado de consciencia. • Disponibilidad de seguimiento médico
• Deshidratación grave • Tolerancia a la vía oral
• Alteraciones neurológicas (convulsiones, letargia) • Signos de hidratación: Teniendo en cuenta que
• No tolerancia a la vía oral la rehidratación se define como la recuperación
• Sospecha de patología quirúrgica de la turgencia de la piel y el peso, del estado de
• Condición social que imposibilita el adecuado alerta; tolerancia a la vía oral y la corrección de
cuidado y tratamiento ambulatorio. bioquímica sérica
• ≥ 1 contraindicación de rehidratación con SRO
• Persistencia de deshidratación una vez
hidratados
 Una vez tratada la deshidratación lo que se busca es volver a instaurar la alimentación

Instauración de la alimentación completa

habitual del niño tras 4 horas de rehidratación Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de
oral conduce a una mayor ganancia de peso y fácil digestión y absorción, económicos, de sabor
no conduce a una mayor duración de la diarrea agradable y, sobre todo, carentes de efectos nocivos
o más incidencia de intolerancia a la lactosa. sobre el curso de la enfermedad.
Alimentados a pecho: Rehidratar en 4-6 hs. Luego continuar con la
Se debe continuar con lactancia materna, alimentación para normohidratados.
aumentando la frecuencia de la alimentación
para reponer el aporte de líquidos En desnutridos graves:
Alimentar en forma inmediata a la
Alimentados con fórmulas o leche de vaca corrección de la deshidratación con fórmula
fluida: se debe continuar la alimentación sin lactosa.
habitual aumentando la frecuencia según
demanda.

Mayores de 6 meses: se debe continuar la • La frecuencia y el volumen de las deposiciones

alimentación semisólida o sólida habitual. aumentan.
Los aportes no-lácteos pueden ser: cereales, • Hay recurrencia de deshidratación.
arroz, pastas, agregando aceites vegetales • La diarrea dura más 10 días, con disminución de
para aumentar la densidad calórica. peso
✓ Menor osmolaridad Pueden ser realimentados con una ✓ Diarrea prolongada o

✓ Mayor contenido en enzimas fórmula o leche sin diluir, sobre recidivante

que la leche de vaca todo cuando a esto se añade el ✓ Análisis de heces con ph menor
uso de una solución de de 5,5
✓ Aporta factores hormonales
rehidratación oral y el reinicio ✓ Presencia de más de un 0,5%
y antimicrobianos.
precoz de la alimentación. de sustancias reductoras.
Son mejor tolerados ciertos El zinc ha sido el principal Modifican la composición de la
alimentos como hidratos de micronutriente implicado en los
carbono complejos (trigo, arroz, procesos de diarrea, Se ha flora colónica y actuando contra
patatas, pan y cereales), carnes demostrado que la los agentes enteropatógenos.
magras, yogur, frutas y vegetales. suplementación con zinc
Se deben evitar alimentos con reduce significativamente la Los mas efectivos son:
alto contenido en azúcares gravedad de la diarrea Lactobacillus GG y Saccharomyces
elementales, que pueden
empeorar la diarrea por su efecto boulardii,
osmótico.
 Diarrea aguda en niños 2-12 años (A)
Dosis inicial (en las primeras 24 horas):
Loperamida • 2-5 años (13-20 kg): 1 mg 3 veces/día
• 6-8 años (21-30 kg): 2 mg 2 veces/día
• 9-12 años (>30 kg): 2 mg 3 veces/día
Después de la dosis inicial, 0.1 mg/kg tras cada deposición
diarreica sin exceder la dosis inicial.
Niños de 3-5 años: 87,5 mg (1/3 de una tableta) cada
30-60 minutos No exceda de 8 dosis / día.
Niños <3 años: Utilice la suspensión conteniendo 534
Sales de bismuto mg/ 15 ml-No exceda de 8 dosis / día.
Nniños 13-36 meses: 87,5 mg (5 ml) PO cada 4 horas,
según sea necesario. No exceda de 6 dosis / día.

Niños de 6 a 12 años: se recomienda 80 mg/kg

por vía oral o 2.35 g/m2 tres veces al día con
Colesteramina las comidas. Alternativamente pueden
administrarse inicialmente de 2 a 4 g dos
veces al día antes de las comidas.
Inhibidor específico
de la encefalinasa
que impide la
degradación de los Ondansetron, antagonista de la
opioides endógenos serotonina, puede ser efectivo en
(encefalinas). Dichos ocasiones disminuyendo los vómitos
opioides estimulan y limitando la necesidad de ingreso
el receptor delta hospitalario
antisecretor y
reducen así la
hipersecreción de
agua y electrolitos
en la luz intestinal.
Este efecto
antihipersecretor no
se acompaña de un
aumento en el
tiempo de tránsito
intestinal.
✓ Con sospecha o confirmación de sepsis
✓ Con infección bacteriana con diseminación extraintestinal
✓ Desnutridos, inmunocoprometidos o menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella.
✓ Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayoría de los producidos por E. coli enteroinvasiva y
enteropatógena, Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.
✓ Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.
✓ Algunos casos de infección por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por Yersinia, en
casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes con bacteriemia y en todo paciente menor
de 3 meses.
✓ Los antibióticos deben ser considerados para el tratamiento de diarrea invasiva, definida como diarrea
de inicio agudo, sanguinolenta/mucosa (con leucocitos polimorfonucleares en heces cuando está
disponible el estudio) con fiebre alta.
✓ En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritidis los antibióticos solo deben ser usados cuando se
sospecha o se confirma septicemia.