ANESTESIA REGIONAL – BLOQUEOS PERIFERICOS

Dr. Juan Carlos De La Cuadra

 Introducción
 Principios Generales
 Contraindicaciones
 Complicaciones
 Clasificación: - extremidad superior
- extremidad inferior
- tronco
 Resumen
 Bibliografía

INTRODUCCIÓN

Las técnicas de bloqueos regionales fueron desarrolladas tempranamente

en la historia de la anestesia, utilizándose ya desde 1880 la infiltración de cocaína
en nervios periféricos para procedimientos de cirugía menor (1). Actualmente
gracias al desarrollo farmacológico de drogas más seguras y de mayor duración, y
a un conocimiento más detallado de la anatomía correspondiente, la anestesia
regional está siendo cada día más utilizada permitiendo el uso de técnicas
precisas, seguras y con amplias posibilidades para su aplicación en la clínica.

Definimos anestesia como “ausencia de sensibilidad“ y analgesia como

“ausencia de dolor en respuesta a estímulos que normalmente lo provocan”(2).

Los bloqueos de nervios periféricos pueden ser utilizados como técnica

anestésica única asociada o no a sedación. Cabe destacar que como técnica
anestésica por si sola puede no ser óptima en cirugías de larga duración, en
posiciones incomodas, en pacientes pediátricos, en pacientes con trastornos
cognitivos incapaces de colaborar durante la cirugía, etc. Los bloqueos regionales
también pueden usarse como técnica analgésica complementada con anestesia
general reduciendo los requerimientos de anestésicos generales en el intra
operatorio y contribuyendo a un menor consumo de analgésicos en el período post
operatorio (3).
PRINCIPIOS GENERALES

Preparación de paciente: para planificar la anestesia se realiza la

evaluación preoperatoria que nos permite conocer a través de la historia, del
examen físico y de los exámenes de laboratorio, la patología actual y el estado de
salud del paciente y determinar si es posible o no ofrecerle la anestesia regional
como alternativa. En la anestesia regional en particular es necesario buscar
patologías que contraindiquen la realización del bloqueo.
La mejor preparación para una buena anestesia regional es la cuidadosa
explicación de lo planeado al paciente, asegurándonos al mismo tiempo que su
estado mental es el adecuado para referir con exactitud parestesias o dolor. Es
preciso exponerle claramente los beneficios y riesgos del procedimiento y describir
las posibles molestias tanto si se utiliza la técnica con búsqueda de parestesia o
con neuroestimulador.
Durante el procedimiento se utiliza frecuentemente sedación. Cuando es
necesario, esta puede ser optimizada con el uso drogas analgésicas. Toda
sedación debe ser titulada para mantener un nivel de cooperación que le permita
al paciente referir parestesias o dolor. Al sedar al paciente el uso de
benzodiacepinas es discutido por algunos. Si bien tienen un efecto benéfico al
elevar el umbral convulsivo, presentan como efecto no deseado el encubrimiento
de signos precoces de intoxicación por anestésicos locales (AL).
La monitorización habitualmente utilizada es: oximetría de pulso, monitor de
ritmo cardiaco, presión arterial y contacto verbal permanente para evaluar el nivel
de conciencia y detectar tempranamente síntomas de toxicidad por AL.
El lugar físico donde se realizan los bloqueos debe ser apto para tratar las
complicaciones inherentes a la técnica. La severidad de estos cuadros puede
llegar a requerir una reanimación cardiopulmonar. Por lo tanto se debe disponer de
monitoreo básico (ECG, saturación de pulso y presión arterial no invasiva), fuente
de O2, aspiración y vía venosa permeable. Normalmente se realizan los bloqueos
en el mismo pabellón donde se desarrollará la cirugía. En algunos centros se
habilita un sala especial para este fin, contiguo a los pabellones que permita
optimizar los tiempos de uso de pabellón. .

Anestésico local: Existen diferentes AL en nuestro armamentario

terapéutico que podemos elegir. Cada AL tiene distintas propiedades
farmacológicas que determinan su potencia anestésica, inicio, duración de acción
y bloqueo diferencial motor / sensitivo. Según el efecto clínico deseado se elegirá
la droga más adecuada. Por otro lado, el resultado clínico de cada droga variará
según factores como el sitio de inyección, la masa total de la droga y la adición de
vasoconstrictores. A mayor dosis de AL la efectividad anestésica y duración del
bloqueo debiese ser también mayor. Estos mismos elementos influyen en la
concentración plasmática, factor limitante por el riesgo de toxicidad sistémica. Los
niveles plasmáticos máximos ocurren en el rango de 10 –30 minutos después de
la inyección (4).
La dosis máxima permitida de los anestésicos más utilizados se describen
en la siguiente tabla.
 Dosis máxima de Anestésicos Locales

dosis máx. sin adrenalina dosis máx. con epinefrina

Bupuvacaína 2,5 mg/kg 3 mg/kg.
Levobupivacaina 300 mg*
Ropivacaína 300 mg*
Lidocaína 4 mg/kg 7mg/kg
* En bloqueo de plexo braquial

La adición de epinefrina (1:200.000) a la mezcla es recomendada para

disminuir la tasa de absorción vascular reduciendo el riesgo de toxicidad
sistémica. Además al reducir la entrada de AL intra vascular permanece más masa
de droga en la cercanía del nervio prolongando la duración de la analgesia
(principalmente con lidocaína). Cabe destacar que en pacientes portadores de
cardiopatía coronaria no deberá usarse adrenalina en la mezcla y en los con
insuficiencia hepática se debe proceder a ajuste de dosis. Asimismo debe
restringirse su utilización en áreas con irrigación terminal (ortejos, bloqueo
peneano, etc.).

Figura 1 Diferentes presentaciones de anestésicos locales

 Localización del nervio: El éxito del bloqueo estará determinado
principalmente por dos factores a considerar. En primer lugar la elección del
bloqueo tiene que ser el adecuado para anestesiar el territorio sobre el cual se
desarrollará la cirugía. En segundo lugar la distancia en que se deposita el AL en
relación al nervio debe ser la menor posible. A menor distancia más eficiente será
la técnica traduciéndose en un bloqueo más intenso y reproducible. Es importante
conocer adecuadamente los reparos anatómicos y la distribución de los territorios
sensitivo-motores de los nervio que queremos bloquear. Para localizar un nervio
siempre se considera en primer lugar, la relación de éste con puntos de referencia
conocidos como arterias, estructuras óseas o el clic percibido al atravesar diversos
planos.
La inyección se puede realizar solo guiado por los puntos de referencia y
suponer la cercanía con el nervio. Las técnicas de bloqueo así realizadas,
suponiendo la localización del nervio, pueden tener una menor tasa de éxito y
requieren de un mayor volumen de la solución de AL par alcanzar el efecto clínico.
Siempre utilizando inicialmente puntos de referencia, se puede objetivar la
cercanía al nervio de una forma más precisa por medio de la búsqueda de
parestesias. Una parestesia es descrita como la percepción de “una corriente” en
el territorio del nervio estimulado, en respuesta al contacto de la aguja con el
perineuro. Al inyectar la droga la parestesia debe ceder indicando que la solución
administrada aleja a la aguja del nervio. Por el contrario si el paciente refiere un
dolor intenso debemos sospechar que estamos inyectando dentro del nervio, y
debemos retirarnos unos milímetros.

Actualmente el elemento más utilizado por anestesistas regionales es el uso

de agujas con neuroestimulador. Se busca identificar con precisión la cercanía al
nervio, esta vez sin llegar a contactarlo disminuyendo al mínimo las posibilidades
de daño. El neuroestimulador evoca la respuesta motora propia del nervio más
próximo. Se emplean estímulos de pequeña intensidad capaces de activar el
nervio. En cuanto se obtiene el movimiento esperado se optimiza la posición de la
aguja disminuyendo la intensidad de la estimulación hasta un nivel predeterminado
que se correlaciona con una distancia del nervio de milímetros. Se argumenta que
el uso de estimulador tendría como ventajas sobre el uso de parestesia el
ocasionar menor daño neurológico, menos molestias al paciente y obtener una
respuesta mas objetiva. Por otro lado, la técnica de parestesia no requiere de
equipo extra, demanda de sólo un operador y tendría finalmente igual tasa de
éxito, al menos en extremidad superior(5).

La imagenología es otra forma utilizada para facilitar y mejorar la

localización de nervios periféricos. La radioscopia simple nos dirige en relación a
puntos de reparo óseos y la distribución de medios de contrastes que demuestran
estar en compartimentos delimitados. La ultrasonografía ha irrumpido los últimos
años en la anestesia regional. La observación de la cercanía de la aguja con el
nervio y las estructuras adyacentes que envuelven al nervio ha hecho más
atractiva la utilización de esta técnica, particularmente con la instalación de
catéteres perineurales.
 Equipo: Para realizar un bloqueo regional necesitamos de un equipamiento
determinado. Las agujas utilizadas en anestesia para bloqueos son en general
biseladas, tienen un bisel corto, y el largo y diámetro de cada aguja dependerá del
bloqueo a realizar. Las agujas empleadas con el neuroestimulador además deben
ser protegidas para que sólo estimulen en su extremo distal.

Figura 2 Agujas de neuroestimulacion punta de lapiz y bisel corto y aguja normal

de bisel largo

El neuroestimulador entrega un pulso eléctrico de una intensidad variable y

determinada por el operador. La intensidad con que se obtiene la respuesta
buscada nos indica que tan cerca estamos del nervio a bloquear. El
neuroestimulador de anestesia regional da un impulso que está
electrofisiológicamente estudiado para estimular preferentemente a fibras motoras.
Esto permite que el paciente no presente dolor durante el procedimiento. Cabe
destacar que los nervios que son sólo sensitivos no pueden ser localizados con
esta técnica.
Figura 3 Estimulador de nervio para bloqueos periféricos

CONTRAINDICACIONES

Existen contraindicaciones generales que se aplican a la realización de

cualquier bloqueo, estas son:
- rechazo del paciente.
- coagulopatía.
- infección en el sitio de punción.
- lesión neurológica en evolución.

Por otro lado hay contraindicaciones relativas que están determinadas por el
riesgo inherente a cada técnica. Es así como distintos bloqueos presentan
complicaciones relacionadas, entre otros factores, a su localización anatómica.
Por ejemplo, como contraindicaciones relativas destacan el riesgo de
descompensación en pacientes con insuficiencia respiratoria en caso de
neumotórax en técnicas de extremidad superior y el enmascaramiento de un
síndrome compartimental en evolución en abordajes de extremidad inferior.

Además existen inconvenientes que no constituyen contraindicaciones

formales pero que debemos considerar al momento de realizar una técnica
regional, como son: la relación con el equipo quirúrgico, la demora en la
realización del procedimiento, el tiempo de latencia hasta que se establece el
bloqueo (20-30 min.) y la posibilidad de fracasos existente (desde un 1 % a un
30% dependiendo del operador y del bloqueo)(6).

COMPLICACIONES

Existen complicaciones que derivan de la necesidad de “realizar una

punción” para depositar la solución de AL en la cercanía del nervio. Durante
este procedimiento se corre el riesgo de dañar estructuras como vasos,
nervios, ligamentos, pleura, etc. Así se pueden presentar como resultado de la
punción: neumotórax, hemotórax, enfisema subcutáneo y mediastínico,
hematoma en la zona de punción, entre otros.
Hay otras complicaciones que se ocasionan como consecuencia directa de
la “inyección de la droga”, es decir: administración de la droga inadecuada,
sobredosis de la droga, inyección de la solución en el lugar incorrecto, elevada
absorción intra vascular, etc. En la práctica clínica tenemos como ejemplos: la
intoxicación por AL debido a sobredosis o inyección intra vascular, bloqueo
peridural o subaracnoideo ( en relación a abordajes cercanos a la columna
vertebral) o simplemente la falla del bloqueo.
Por otro lado se consideran generalmente como complicaciones las que son
derivadas de los “efectos fisiológicos no deseados” de nuestra técnica. Son
repercusiones esperadas pero cuya magnitud determinará que se conviertan o
no en un problema clínico. Dentro de estas complicaciones destacan: la
paresia del nervio frénico asociada a parálisis diafragmática, Síndrome de
Claude Bernard Horner, migración peridural, disfonía, paresia de extremidad
inferior, etc.
Cabe subrayar que la complicación más temida es la posibilidad de daño
neurológico permanente. Las cifras revelan que un bloqueo llevado a cabo por
un especialista formado produce lesión permanente en una bajísima frecuencia
(1 en 10.000 aprox.). Por otro lado la neuropatía transitoria, neuritis leve que
cede espontáneamente en 3 a 6 meses, se presenta en un 0,04 % a un 2 %.
Esta puede ser secundaria a tres mecanismos distintos: daño mecánico por
punción, injuria química tóxica o lesión isquémica por compresión (hematoma,
manguito de isquemia, posición inadecuada, etc.)

BLOQUEOS DE EXTREMIDAD SUPERIOR

La inervación de la extremidad superior está dada por la unión de las ramas

anteriores de C5 a T1, con contribución ocasional de C4 y T2 (7).
 Las raíces se unen formando tres troncos primarios (superior, medio e
inferior) que avanzan entre los músculos escalenos anterior y medio formando el
plexo braquial (PB). Al cruzar sobre la primera costilla los troncos están
inmediatamente posterior a la arteria subclavia. Entre el borde lateral de la
primera costilla y la axila cada tronco se divide en una rama anterior y posterior
que se reagrupan formando tres cordones (posterior, lateral y medial). Luego en
relación al límite lateral del pectoral menor estos cordones se dividen
constituyendo los nervios periféricos del miembro superior.

El cordón posterior da origen al n. circunflejo o axilar y al n. radial. Desde el

cordón lateral nacen el n. músculo cutáneo y la rama lateral del n. mediano. El
cordón medial se divide en los nervios cubital, cutáneo-antebraquial, y en la rama
medial del n. mediano.

Actualmente existen cuatro localizaciones anatómicas preferentes donde se

inyectan soluciones de AL para bloquear el plexo braquial: interescalénico,
supraclavicular, infraclavicular y axilar.

Bloqueo interescalénico: principalmente indicado para cirugías de hombro

y tercio proximal de extremidad superior y eventualmente para cirugías de codo
antebrazo y muñeca.

Como puntos de referencia anatómicos destacan el surco interescalénico y

el cartílago cricoides (a nivel de C6). El paciente se posiciona en decúbito supino y
con la cabeza rotada ligeramente hacia el lado opuesto. Se punciona en el surco
interescalénico a nivel del cartílago cricoides perpendicular a la piel y dirigiendo la
aguja hacia medial, caudal y ligeramente hacia dorsal. Se inyecta la solución con
la obtención de parestesias o respuesta motora del hombro si se utiliza
neuroestimulador.

Por lo general esta técnica no permite bloquear todas las raíces del PB,
salvo que se utilicen grandes volúmenes. Por lo tanto a veces es necesario
complementar este abordaje con bloqueos que anestesien el nervio cubital.

Los principales efectos clínicos no deseados son el Síndrome de Horner, la

paresia frénica y la paresia del nervio recurrente. Por lo tanto su uso está
contraindicado en pacientes que presentan paresia de frénico contralateral y
paresia del recurrente contralateral. Debido a su localización próxima a la columna
cervical pueden ocurrir como complicaciones: inyección subaracnoídea
ocasionando una anestesia espinal total o daño medular, inyección epidural y
punción de la arteria vertebral ipsilateral.
Figura 1 Abordaje interescalenico

Bloqueo supraclavicular: esta técnica es el abordaje que mejor bloquea al

PB alcanzando a los troncos sobre la primera costilla, lugar en que están “más
compactos”. Es ideal para cualquier cirugía que se realice en los territorios
sensitivos correspondientes al PB. Sin embargo, por el riesgo no menor de
complicaciones respiratorias, algunos restringen su uso a las zonas que bloquea
mejor que los abordajes interescalénico y axilar (Ej.: codo). Asimismo hay quienes,
por esta misma razón, lo evitan por completo.

Los reparos anatómicos son la arteria subclavia, el surco interescalénico y

la clavícula. En relación a éstos existen numerosas técnicas de punción
destacando entre ellas el abordaje perivascular subclavio de Winnie. En éste el
paciente se ubica igual que en el bloqueo interescalénico. La aguja se inserta en el
surco interescalénico en dirección paralela al eje longitudinal del paciente
inmediatamente por debajo del pulso arterial subclavio. Se avanza
cuidadosamente hasta producir parestesia o respuesta con el electro estimulador.

El neumotórax es la complicación más seria de la técnica supraclavicular.

Se reporta desde un 0,1 % a 6 % en manos experimentadas, aunque De Jong la
estimó en un 25 % estudiando las radiografías practicadas tras el bloqueo(7), lo
que indica que las cifras publicadas quizá reflejen sólo los casos sintomáticos. El
neumotórax no es consecuencia de la entrada de aire hacia el interior del espacio
pleural a través de la aguja. Cuando se produce es ocasionado por un desgarro de
la pleura visceral y del pulmón lo que origina una fístula broncopleural. Por lo tanto
los signos objetivos de neumotórax suelen tardar casi siempre 2-6 horas en
aparecer, y no es raro que no lo hagan hasta las 12-24 horas. Otras
complicaciones son: sindrome de Horner por bloqueo del ganglio estrellado (en el
70 % de los pacientes), punción de la arteria subclavia y parálisis diafragmática
ipsilateral, menos frecuente que en el abordaje interescalénico.
Está contraindicado en paresia frénica contralateral, neumotórax
contralateral y paresia recurrente contralateral.

Figura 2 Abordaje perivascular subclavio (Winnie)

Bloqueo axilar: está indicado en cirugías de antebrazo y mano. No tiene

riesgo de complicaciones respiratorias, siendo más utilizado por lo tanto en
pacientes con insuficiencia respiratoria y en cirugía ambulatoria.
Los puntos de reparo principales son la arteria axilar, el extremo lateral del
músculo pectoral mayor como límite cefálico, el coracobraquial y la cabeza larga
del tríceps. Los nervios son anestesiados alrededor de la arteria axilar,
Normalmente el n. mediano y el n. músculo cutáneo están por sobre la arteria,
mientras el n. radial y el n. cubital están bajo y detrás del vaso. Durante el bloqueo
se ubica al paciente en decúbito dorsal con el brazo abducido en 90º y el codo
igualmente flectado en 90º. Existen actualmente muchas técnicas en uso. Todas
se basan en la adecuada palpación de la arteria axilar. Cualquiera sea la técnica,
la punción se realiza adyacente a la arteria, y la inyección al encontrar el objetivo
deseado.
Puede realizarse una inyección única o inyecciones múltiples buscando
cada nervio con parestesias o con el neuroestimulador. Otra manera de realizarlo
es percibiendo un clic que corresponde a la vaina peri vascular e infiltración
perivascular. En la técnica transarterial, el vaso es puncionado deliberadamente y
la aguja es avanzada hasta que la aspiración confirma que ya se ha atravesado la
arteria y que se encuentra justo posterior. En este punto se administra la mitad o
dos tercios de la solución de AL. Luego se retira la aguja hasta que la aspiración
confirma que se encuentra justo anterior a la arteria administrándose el resto de la
solución.
Las complicaciones de la técnica axilar son en general de menor gravedad
e incluyen principalmente neuropatía y hematoma por punción arterial o venosa.
Su uso está contraindicado en presencia de linfangitis u otra condición
inflamatoria local, infección en sitio de punción e imposibilidad de abducir el brazo
en 90º o más.

Figura 3 Abordaje axilar

 Cualquier bloqueo de extremidad superior que requiere anestesiar la cara
superior interna del brazo debe bloquear el nervio accesorio del braquial cutáneo
interno .Esto se lleva a cabo infiltrando 3 a 5 ml de la solución en el tejido
subcutáneo sobre el pulso arterial en el borde del pectoral mayor.

BLOQUEOS DE EXTREMIDAD INFERIOR

La extremidad inferior está inervada esencialmente por dos plexos, el plexo

lumbar (PL) formado por las raíces L2 a L4, y el plexo lumbosacro o sacro (PS)
constituido por las raíces de L4 a S3.
El PL da inervación sensitiva a la cara anterior del muslo y borde interno de
la pierna y del pie. Sus raíces nerviosas dan origen a los nervios cutáneo lateral o
femorocutáneo (L2-L3), femoral (L2 a L4), obturador (L2 a L4) y al nervio
accesorio obturador (L3 a L4) presente en un 10 % a 30 % de los sujetos.
También puede dar ramas accesorias a los nervios ilio hipogástrico, ilio inguinal y
génito femoral. El nervio femorocutáneo es sensitivo e inerva la región externa de
la pelvis y del muslo. El nervio femoral es mixto y proporciona inervación sensitiva
a la cara interna y anterior del muslo y a la cara interna de la pierna. Inerva los
músculos psoas, cuadriceps y sartorio. El obturador también es un nervio mixto y
da inervación sensitiva a la articulación de la cadera y a la articulación de la rodilla
y a la piel de la cara interna de la rodilla. Da inervación motora a los músculos
obturadores del muslo. El femorocutáneo, femoral y obturador avanzan juntos a
través psoas, luego se ubican el la cara anterior de él (entre el psoas y el iliaco)
lugar donde se separan, dirigiéndose el obturador a medial, el femorocutáneo a
lateral y el femoral hacia caudal entre ambos. Los abordajes del plexo lumbar
incluyen el compartimiento del psoas, al bloqueo tres en uno, femoral, obturador, y
cutáneo lateral del muslo. Nos referiremos con más detalle a los dos primeros.

El plexo lumbosacro origina el nervio ciático que inervará la cara posterior

del muslo, la pierna y el pie, restando la cara medial a ambos. El nervio ciático es
un nervio mixto. Desciende por la cara posterior del muslo entre los músculos
semimenbranoso y bíceps femoral. A nivel del hueco poplíteo, más o menos 10 cm
por sobre el pliegue poplíteo, se divide en sus ramas tibial y peroneo común. El
nervio tibial da inervación a la cara posterior de la pierna , al maléolo interno y a la
planta del pie. El nervio peroneo inerva la cara lateral de la pierna, el maléolo
externo y la cara anterior del pie. Los abordajes del PS son múltiples; los más
utilizados son: bloqueo ciático clásico de Labat, bloqueo isquiático, técnicas lateral
y anterior y el bloqueo poplíteo que a su vez se divide en posterior y lateral. Los
diversos bloqueos del nervio ciático se utilizan en cirugía de pie, en intervenciones
de pierna asociado a bloqueo de safeno (rama del femoral) o en rodilla asociado al
bloqueo 3 en 1

Bloqueo tres en uno: incluye a los nervios femorocutáneo, femoral y

obturador e intenta alcanzarlos antes que se separen a nivel del músculo ilíaco. La
capacidad que tiene esta técnica para anestesiar efectivamente al obturador es
discutida(8). Se puede mejorar el rendimiento inyectando un gran volumen de
solución, ascendiendo un catéter o realizando compresión distal. Utilizado en
conjunto con bloqueo de n. ciático, está indicado para la cirugía de cadera, fémur y
rodilla.
Se ubica al paciente en decúbito dorsal con la extremidad inferior en
rotación externa leve. Dirigiendo la aguja perpendicular a la piel, se punciona 1 a 2
cm. por debajo de la arcada inguinal y 1 cm lateral a la arteria. Se inyecta a
“ciegas” guiado solo por los punto de reparo, o se puede realizar buscando
respuesta motora del cuadriceps con el electro estimulador.

Bloqueo femoral: el bloqueo de nervio femoral se utiliza principalmente

como analgesia para cirugías de fémur y en postoperatorio de rodilla. La técnica
es la misma que la utilizada en el bloqueo tres en uno, obviando el aumento de
volumen y el uso de compresión distal. También se puede dejar catéter para
analgesia en el postoperatorio.

Figura Reparos para bloqueo femoral. Linea (a)-(b) representa ligamento inguinal,
la linea (c) representa la arteria femoral y el circulo (d) el sitio de punción.

Bloqueo ciático clásico: o técnica de Labat. Indicado en cirugías de pie y

tobillo, en cirugías de pierna asociado a femoral y en cirugías de cadera asociado
al bloqueo tres en uno. Es un abordaje póstero-lateral. Se realiza con el paciente
en decúbito lateral con la rodilla de la extremidad superior flectada. Los puntos de
reparo son: espina iliaca póstero-superior, el trocánter mayor y el punto medio de
la línea que une esas dos estructuras. La aguja se localiza 3 a 5 cm en una recta
perpendicular al punto medio en dirección hacia posterior del paciente y se
punciona perpendicular a la piel avanzando lentamente la aguja hasta obtener
respuesta con el neuro estimulador o parestesia.

Figura 4 Abordaje Ciático de Labat modificado por Winnie. (foto cortesía Dr. Álvaro León).
Punto (a) borde superior trocánter mayor, (b) espina ilíaca posterosuperior. (c)
perpendicular al punto medio de (a)-(b). (d) corresponde a hiato sacro y (e) el punto de
punción en la intersección de la perpendicular (c) y la linea (a)-(d).

Bloqueo ciático anterior: el paciente se ubica en decúbito supino con el

muslo en posición neutra. Sus puntos de reparo son el ligamento inguinal y ambos
trocánteres. El ligamento inguinal se divide en tres tercios imaginarios. Se traza
una línea perpendicular pasando por la unión entre el tercio medio e interno. Se
palpa el trocánter mayor y desde ahí se traza una línea paralela al ligamento
inguinal. En la intersección de estas dos últimas líneas se punciona. La aguja
ingresa perpendicular a la piel hasta tocar el trocánter menor, se dirige luego en
dirección céfalo-medial 2 a 3 cm. inyectando la solución de AL.
Figura 5 Abordaje Ciático vía anterior (foto cortesía Dr. Álvaro León). La línea desde el
punto (a) sobre la espina ilíaca anterosuperior hasta (b) representa el ligamento inguinal.
Una perpendicular a esta línea desde el punto (c) en la unión del tercio interno con los dos
tercios externos intersecta una línea paralela a (a)-(b) que se proyecta desde el punto (d)
que representa el trocánter mayor. Se punciona en el punto (e) .

Bloqueo poplíteo: indicado en cirugías de pie y tobillo. En posición de

litotomía o prono. Los punto de reparo son: la arteria poplítea, el pliegue poplíteo y
los músculos semimenbranoso y bíceps. Se identifica el triángulo formado entre el
pliegue poplíteo y los músculos mencionados. En el punto medio entre la línea que
une los tendones del músculo bíceps y semitendinoso a 7-10 cm del pliegue
popliteo, se introduce en forma perpendicular la aguja en busca de parestesia o
respuesta motora con el electro estimulador. Se usan volúmenes de
aproximadamente 40 ml sin vasoconstrictor.
Figura 6 Abordaje Popliteo en prono. (a) marca el pliegue inguinal, (b) la proyección del
tendón del músculo bíceps femoral y (c) la proyección de los tendones de semitendinoso
y semimembranoso. El punto (d) representa el sitio de punción a 7 cms. del pliegue
popliteo en el punto medio entre las líneas (b) y (c).

Bloqueo de tobillo: indicado en cirugía de pie. Esta técnica es la suma de los

bloqueos de cada uno de los nervios periféricos que va a inervar el pie. El nervio
de ubicación más medial es el tibial posterior que se encuentra detrás del maléolo.
Se palpa la arteria tibial y se inyecta la droga en profundidad entre ella y el tendón
de aquiles. Se bloquea también el sural infiltrando superficialmente entre el tendón
de aquiles y el maléolo externo. El peroneo profundo se punciona entre los
músculos tibial anterior y flexor del ortejo mayor contiguo al pulso de la arteria
tibial anterior. Además se realiza una infiltración subcutánea en forma de rodete
cuidando de llegar a la cara anterior del maléolo medial para anestesiar safeno
externo y a hacia lateral hasta el maléolo lateral para alcanzar al peroneo
superficial.

BLOQUEOS DE TRONCO

Bloqueo intercostal: su uso está indicado en analgesia post operatorio de

cirugías de tórax y de abdomen, manejo del dolor postraumático, en control el
dolor crónico por neuralgia, entre otros. La anestesia de los nervios intercostales
puede producir bloqueo motor y sensitivo de toda la pared abdominal desde la
apéndice xifoides hasta el pubis. Está contraindicado en neumotórax contralateral,
en enfermedad pleural activa y en caso de lesión en el de sitio de punción. La
principal complicación que se presenta es el neumotórax y riesgo de toxicidad
sistémica por absorción. La costilla a bloquear se palpa lo largo buscando el
extremo de mayor angulación posterior. En este punto “caminamos” con la aguja
hacia el borde inferior de la costilla y se avanza 1 a 2 mm profundo al borde
costal. Luego de aspirar y cerciorarnos que no venga ni sangre ni aire inyectamos
la solución preparada.

Bloqueo ilio inguinal e ilio hipogástrico: indicado en cirugías de la región

inguinal. La rama nerviosa L1 ocasionalmente con contribución de T12 da
analgesia sensoria a esta área. El punto de reparo principal es la espina ilíaca
antero superior. De allí se puede puncionar a 2 a 3 cm
en una línea que se dirige hacia el ombligo, hacia la línea media o 1 centímetro a
medial y 1 centímetro a caudal de ella. Luego se avanza lentamente la aguja
intentando percibir un clic aponeurótico que corresponden a la aponeurosis del
transverso abdominal y luego un segundo clic(si el bloqueo se realiza en la línea
del ombligo) correspondiente a la aponeurosis del oblicuo externo. Inyección del
anestésico previa aspiración negativa. .

RESUMEN

La utilización de bloqueos de nervio periférico ha permitido importantes

avances en el manejo de la analgesia durante el intra y post operatorio. A medida
que la anestesia regional se ha vuelto más eficaz se ha ido aplicando como
técnica no solo analgésica sino también anestésica.
La elección de determinada técnica dependerá principalmente del lugar
donde haya de efectuarse la intervención. Por lo tanto el conocimiento de la
formación de los plexos y de su distribución cutánea y muscular final es esencial
para la utilización inteligente y eficaz de la anestesia regional.
Cada uno de los distintos abordajes tiene sus ventajas e inconvenientes.
Así, aunque la localización de la intervención suele ser el argumento principal al
elegir un bloqueo en lugar de otro, existen casos especiales en los cuales otras
consideraciones propias de cada paciente pueden ser más importantes, como lo
son las potenciales complicaciones y sus contraindicaciones.

BIBLIOGRAFIA

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