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Indicaciones Y Contraindicaciones
El bloqueo del neuroeje está indicado siempre que una
intervención quirúrgica pueda realizarse con un nivel sensitivo de anestesia que no perjudique la evolución del paciente. Existen pocas contraindicaciones absolutas las mas importantes son: El rechazo del paciente. La incapacidad del paciente para mantenerse quieto durante la introducción de la aguja, lo que expone las estructuras neurales a un riesgo de lesión inaceptable. La hipertensión endocraneal, que teóricamente puede predisponer a la herniación del tranco cerebral. BLOQUEOS DEL NEUROEJE: Introducción:
Los bloqueos del neuroeje -espinal y epidural (incluido el
caudal)- producen bloqueo simpático, analgesia sensitiva y bloqueo motor (dependiendo de la dosis, la concentración y el volumen del anestésico local) tras la introducción de una aguja en el plano del neuroeje. La anestesia espinal requiere un volumen muy pequeño de fármacos, virtualmente exento de efectos farmacológicos sistémicos, para producir una analgesia sensitiva profunda y reproducible. A diferencia de la anestesia epidural que requiere el empleo de un volumen de anestésico local que produce niveles sanguíneos sistémicos farmacológicamente activos, lo que puede asociarse con efectos secundarios y complicaciones que no aparecen con la anestesia espinal. Las contraindicaciones relativas deben valorarse en función de los posibles beneficios, son las siguientes:
Cardiopatías, tanto idiopáticas como intrínsicas .
Las infecciones cutáneas o de tejidos blandos en lugar previsto para la inserción de la aguja. La hipovolemia grave. Falta de experiencia para el anestesista. La contraindicación relativa de patología neurológica previa (neuropatía periférica de extremidades inferiores) no se basa habitualmente en criterios médicos sino en condiciones legales. EFECTOS FISIOLÓGICOS Efecto Cardiovascular
Reducen la frecuencia cardiaca y la tensión arterial
Una vez que la tensión arterial cae a un nivel en el cual
se considera necesario iniciar maniobras terapéuticas, la adrenalina es el tratamiento de elección para las secuelas circulatorias no cardiacas del bloqueo del neuroeje.
El descenso de la tensión arterial después del bloqueo
del neuroeje se puede minimizar administrando cristaloides intravenosos antes de la anestesia Efectos Respiratorios:
Las alteraciones de las variables pulmonares en
pacientes sanos durante el bloqueo del neuroeje suelen tener pocas consecuencias clínicas. El volumen corriente no se modifica durante la anestesia espinal alta, y la capacidad vital disminuye tan solo 3,05 a 3,73 L. ésta es consecuencia del descenso del volumen de reserva espiratorio relacionado con la parálisis de los músculos abdominales necesarios para la espiración forzada, y no tanto de la depresión de la función frénica o diafragmática.
El bloqueo del neuroeje se debe utilizar con
precaución en los pacientes con insuficiencia respiratoria, a causa de la parálisis de los músculos respiratorios. Función Gastrointestinal
Esta técnica puede producir náuseas y vómitos hasta en el
20% de los pacientes, y está producida principalmente por el aumento del peristaltismo gastrointestmal debido a la actividad parasimpática (vagal) sin oposición. Por este mismo motivo, la atropina es eficaz para tratar las náuseas asociadas con la anestesia subaracnoidea alta (T5) Ventajas: Proporcionar excelentes condiciones quirúrgicas debido a que el intestino está contraído. La alteración del medio fisiológico es menor que con la anestesia general. Disminución del flujo sanguíneo hepático durante la anestesia espinal va paralela al descenso de la tensión arterial media. Función Renal Un aspecto de la función genitourinaria que tiene importancia clínica es la creencia de que los bloqueos del neuroeje son una causa frecuente de retención urinaria, lo que produce retrasos en el alta de los pacientes o exige un sondaje vesical en los que están ingresados.
Es evidente que se necesitan concentraciones más bajas de
anestésico local para inducir la parálisis de la función vesical que para los nervios motores de las extremidades inferiores.
Es prudente evitar la administración de volúmenes excesivos
de soluciones de cristaloides intravenosos en pacientes sometidos a anestesia espinal.
Los efectos fisiológicos de la anestesia epidural son similares a
los de la anestesia espinal, con la excepción de que en aquélla los niveles sanguíneos del anestésico local son suficientes para, producir efectos sistémicos por sí mismos. ANESTESIA ESPINAL Técnica:
Es necesario recordar constantemente la anatomía
mientras se introduce la aguja y los pasos llamados «las cuatro pes»: preparación, posición, proyección y punción.
Preparación:
La preparación del equipo y los fármacos es esencial
para la inyección subaracnoidea. Cuando se elige un fármaco para este propósito, la duración del bloqueo debe ajustarse no sólo a la duración de la intervención quirúrgica, sino también a determinadas características del paciente. Al elegir el equipo para la anestesia espinal hay que optar por utilizar material reutilizable o desechable. La mayoría de los anestesistas están obligados a utilizar juegos de punción espinal desechables
No existe ninguna indicación de que éstos modifiquen la ecuación
riesgo-beneficio de la anestesia espinal a favor del enfermo.
Las agujas de punción espinal se dividen en dos grandes grupos:
las que cortan la duramadre y las que están diseñadas para separar las fibras durales. Entre las primeras se encuentra la aguja espinal desechable “tradicional”, o aguja de Quincke- Babcock; entre las últimas, las agujas de Greene, Whitacre y Sprotle .
Las agujas pequeñas reducen la incidencia de cefaleas secundarias
a la punción dural, mientras que las agujas grandes fa militan el «sentido» del tacto de la situación de la aguja. Además, las punciones múltiples probablemente aumenten la incidencia de cefaleas, y dado que con las agujas pequeñas el número de punciones necesarias es más elevado, este hecho reduce la diferencia de incidencia de cefaleas entre las agujas grandes y las pequeñas Posición:
Tres posiciones más
utilizadas son la de decúbito lateral, la sentada y la de decubito prono, cada una de las cuales tiene ventajas en determinadas situaciones. Proyección y punción:
Se puede realizar la punción espinal sobre la línea media
o paramedial.
La aproximación paramedial depende de la capacidad del
paciente y de los ayudantes para disminuir la lordosis lumbar y permitir el acceso al espacio subaracnoideo situados entre dos apófisis espinosas adyacentes, habitualmente en los espacios L2-L3, L3-L4, y algunas veces L4-L5.
Palpando con los dedos índice y central, se identifica la
región interespinosa mediante el reconocimiento del extremo caudal de la apófisis más cefálica, mientras que la línea media se identifica moviendo los dedos de lado a lado (véase anexo 5). Se hace un habón subcutáneo sobre este espacio, se introduce el trocar en el ligamento interespinoso. Si el LCR sigue sin aparecer, y la aguja está en una profundidad adecuada para el paciente, se debe extraer la aguja y el trocar y repetir todo el proceso, ya que la razón más frecuente de la falta de reflujo del LCR es que la aguja esté fuera de la línea media. Otro error frecuente que impide el acceso al espacio subaracnoideo es utilizar una angulación cefálica excesiva durante la inserción inicial de la aguja. Cuando se obtiene LCR, el dorso de la mano menos diestra del anestesista sujeta la aguja espinal sobre la espalda del paciente mientras que fijan a ella la jeringa con el anestésico Se vuelve a aspirar LCK en la jeringa y se inyecta la dosis prevista a un ritmo de 0.2 ml/seg. Después de terminar la inyección se vuelve a. aspirar 0,2 ml de LCR en la jeringa y se reinyectan, tanto para confirmar la localización como para limpiar la aguja del liquido anestésico restante. Luego se colocan el paciente y la mesa del quirófano en la posición adecuada para la intervención quirúrgica y la administración de los fármacos elegidos. La lidocaina al 5% es de eleccion , espe- cialmente la pesada con las caracteristicas conocidas.
La anestesia espinal con bupivacaína se realiza
con una solución al 0,75% en dextrosa al 8,25%, aunque también se ha utilizado la solución de 0,5% con o sin dextrosa. La bupivacaína está indicada en operaciones que duran hasta 2 ó 2,5 horas. Anestesia Espinal Hipobárica e Isobárica La baricidad es la comparación de la densidad de una solución con otra, para que un fármaco sea hipobárico respecto al LCR deberá tener menos densidad que éste.
Cuando se planifica una
anestesia espinal isobárica, el fármaco mas utilizado en la actualidad es la bupivacaína al 0,5 ó 0,75%. Complicaciones Son las alteraciones neurológicas, las cefaleas después de la punción de la duramadre, el dolor de espalda que acompaña al 25% de las anestesias espinales y la parada cardiaca inesperada.
Las grandes series que demuestran que
las lesiones neurológicas son raras después de la anestesia espinal no deben proporcionarnos una falsa sensación de seguridad. Alteraciones neurológicas se pueden producir; lo importante es que lesiones neurológicas graves pueden aparecer también después de la anestesia general Una complicación más frecuente de la anestesia espinal es la cefalea postoperatoria, que esta producida por la punción de la duramadre y no se relaciona exclusivamente con la anestesia espinal.
Mantener al paciente tumbado durante un periodo
arbitrario después de la anestesia espinal no disminuye la incidencia de cefalea postpunción, y algunos datos indican que la deambulación precoz puede de hecho disminuir la incidencia de esta complicación. El tratamiento definitivo de esta complicación el parche epidural de sangre.
Cuando se realiza correctamente, la anestesia espinal