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    2640 009 025

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    David Gonzalez
    Este documento es una solicitud de visita domiciliaria para un paciente. Contiene espacios para incluir los datos personales del paciente como nombre, Seguro Social, CURP y domicilio. También incluye secciones para indicar el tipo de solicitud, ya sea atención médica o certificación de muerte, y para que el médico familiar describa los resultados de la visita domiciliaria como la temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca y respiratoria del paciente.

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    2640-009-025

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    de 1

    DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

    UNIDAD DE ATENCION MEDICA


    COORDINACION DE AREAS MEDICAS

    SOLICITUD DE VISITA DOMICILIARIA

    Delegación: Fecha:
    Unidad de Medicina Familiar: Turno M V No. Consultorio:
    Nombre del Paciente:
    DATOS DEL PACIENTE
    NSS: AGR: CURP:
    Certificación de vigencia de derechos del paciente:

    Domicilio:
    Entre la calle de y
    Tipo de solicitud Atención medica: Certificación de muerte del paciente:
    Elaboro Medico Familiar

    Nombre y firma Nombre y firma


    VISITA DOMICILIARIA
    Temperatura: Tensión arterial: Frecuencia
    Cardiaca: Respiratoria:
    Comentarios de la visita:

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