Dossier para la elaboración del Dictamen

Médico del Estado de Invalidez

Cardiopatías
División de Discapacidad para el Trabajo

Área de Invalidez

2016
Dossier para la elaboración del Dictamen Médico del Estado de Invalidez

Tabla de contenido

Presentación.......................................................................................................................... 4

Descripción del padecimiento actual y exploración física que fundamente el estado de

invalidez................................................................................................................................. 5

Generalidades .................................................................................................................... 5

Insuficiencia cardíaca ......................................................................................................... 6

Descripción del padecimiento ............................................................................................. 7

Datos clínicos ..................................................................................................................... 7

Exploración física ............................................................................................................... 8

Fecha y resultados de los estudios de laboratorio y gabinete que estén en relación directa

con el padecimiento en estudio ........................................................................................... 12

Diagnósticos ........................................................................................................................ 16

Criterios para la aplicación de la cédula para evaluar el porcentaje global de pérdida de la

capacidad para el trabajo .................................................................................................... 17

Evaluación de la deficiencia corporal ............................................................................... 17

Evaluación de la funcionalidad general ............................................................................ 19

Evaluación de los factores de contexto ............................................................................ 20

Evaluación de la capacidad para el trabajo ...................................................................... 21

Anexo A ............................................................................................................................... 24

Anexo B ............................................................................................................................... 25

Bibliografía........................................................................................................................... 26

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Dossier para la elaboración de dictamen

médico del estado de invalidez

Número 5
Cardiopatías

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dirección de Prestaciones Médicas
Coordinación de Salud en el Trabajo

Manuel Díaz Vega

Titular

Jesús Moisés Angelares Meza

Jefe de la División de Discapacidad para el Trabajo

Autores:

Edgar Jesús Zitle García

Jefe del Área de Invalidez

Rodrigo Toral Villanueva

Coordinador de Programas Médicos del Área e Invalidez

Jesús García Paredes

Médico adscrito al Área de Invalidez

Portada:
“El Sagrado Corazón”, 1910
Georges Braque (1882-1963)
Óleo sobre lienzo

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PRESENTACIÓN
Para continuar con las actividades de estandarización en la dictaminación del probable
estado de invalidez se elaboró el presente dossier, que constituye el quinto número de la
serie que se emitió en el presente año. En este número se pone a su disposición el tema
de cardiopatías, específicamente, las relacionadas con insuficiencia cardíaca crónica.

Las cardiopatías, en el 2015, se establecieron como la séptima causa de invalidez. 1 Sin

embargo, debido a la frecuencia en las inconsistencias detectadas, se consideró elaborar
un dossier dedicado a este tema.

Uno de los aspectos a los que se orientará el presente documento será en la codificación
del diagnóstico.

Al referir los estudios de gabinete utilizados para sustentar el diagnóstico que motiva el
dictamen, se consideró necesario solo enumerar los mínimos necesarios para esta
actividad.

Finalmente, resulta conveniente resaltar que los hallazgos clínicos en la “descripción del
padecimiento actual y exploración física que fundamente el estado de invalidez” debe
seguir teniendo un sitio privilegiado en nuestro dictamen, no es conveniente darle todo el
peso a los estudios de laboratorio y gabinete para sustentar (o no) un probable estado de
invalidez.

De los anteriores dossiers se han recibido observaciones muy valiosas que se han tratado
de incorporar en los siguientes números, sin embargo, no ha sido posible realizarlo en su
totalidad debido a falta de espacio o porque no persigue la finalidad de esta serie de
documentos.

Finalmente es preciso agradecer su interés por los diferentes temas que se han presentado
y las aportaciones que han tenido, esperando que resulte de utilidad en la dictaminación
del probable estado de invalidez.

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DESCRIPCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA QUE

FUNDAMENTE EL ESTADO DE INVALIDEZ
Generalidades
Las cardiopatías conforman un síndrome que engloba a una serie de patologías que se
caracterizan por la disminución del aporte de sangre oxigenada al miocardio.2
“El aporte de oxígeno al miocardio se determina por la saturación arterial de oxígeno y la
extracción de oxígeno por parte del miocardio, que son relativamente fijas bajo
circunstancias normales, y por el flujo coronario, que depende de la luz de la arteria
coronaria y del tono de la misma. Así, cuando aumentan las necesidades del miocardio,
como ocurre durante el esfuerzo físico, se produce un desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxígeno al miocardio, dando lugar a un aumento de la frecuencia cardiaca, de
la contractilidad miocárdica y del estrés de la pared del vaso”.3
Sin embargo, para este tipo de patologías, como podemos observar en el cuadro 1, no
todas las codificaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su Décima
versión (CIE-10) pueden ser utilizadas como diagnóstico nosológico en el dictamen de
invalidez ST-4.

Cuadro 1. Enfermedades del sistema circulatorio (CIE-10)

Codificación
Diagnóstico Observaciones
CIE-10
Enfermedades isquémicas del corazón: Estos diagnósticos sólo se
utilizan para referirse al
 Angina de pecho. intervalo entre el inicio del
 Infarto agudo del miocardio. episodio isquémico y la
I20-I25  Ciertas complicaciones presentes posteriores al admisión a un centro de
infarto agudo del miocardio.
atención, por lo que no deben
 Otras enfermedades isquémicas agudas del
utilizarse para la codificación
corazón.
 Enfermedad isquémica crónica del corazón. de un estado de invalidez.

Enfermedad cardiopulmonar y enfermedades de la

I26-I28
circulación pulmonar.

I30-I49
Otras formas de enfermedad del Corazón.
I51-I52

Insuficiencia cardiaca
La Insuficiencia Cardiaca es el
I50.0 Insuficiencia cardiaca congestiva
estadio terminal donde
I50
confluyen múltiples procesos
I50.1 Insuficiencia ventricular izquierda
cardiológicos.
I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

Fuente: http://www.who.int/classifications/icd/implementation/en/

En base al cuadro anterior, el desarrollo del dossier se enfocará a la insuficiencia cardiaca,

como motivo principal que sustente el probable estado de invalidez.

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Figura 1. Factores que condicionan Insuficiencia Cardíaca

4
Fuente: Modificado de Montijano C A M, Castillo C A. Insuficiencia cardíaca.

Insuficiencia cardiaca
Existen varias definiciones para la Insuficiencia Cardiaca (IC), por lo que, por motivos
prácticos la podemos considerar, desde el punto de vista clínico, como el conjunto de
síntomas y signos semiológicos que aparecen como consecuencia de la disfunción
ventricular, de la afectación valvular o del aumento de la carga ventricular.5
En el cuadro 2 presentamos una clasificación de la IC.

Cuadro 2. Tipos de Insuficiencia Cardiaca

IC aguda Edema agudo del pulmón.
IC crónica Diversos factores que condiciona deterioro lento y progresivo.
IC por disfunción sistólica Falla en la contracción del ventrículo izquierdo.
IC por disfunción diastólica Falla en la relajación del ventrículo izquierdo (llenado de VI)
IC latente Disfunción del ventrículo izquierdo, asintomático.
IC izquierda Predominio de sintomatología derivados de la congestión venosa pulmonar.
IC derecha Predominio de sintomatología derivados de la congestión venosa sistémica.
IC congestiva Sintomatología de la insuficiencia cardiaca derecha e izquierda
Fuente: Rosas MR. Abordaje terapéutico de la insuficiencia cardíaca, diagnóstico y tratamiento. Offarm. Mayo
6
2008.

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Así también encontramos que la IC crónica puede clasificarse según los criterios de la
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)7 en:
 Estadio A. Sin daño estructural o alteración funcional.
 Estadio B. Alteración estructural, fuertemente relacionada con el desarrollo de IC.
 Estadio C. IC sintomática asociada con daño estructural cardíaco.
 Estadio D. IC con sintomatología en reposo a pesar de tratamiento máximo,
alteración estructural cardíaca avanzada.

Descripción del padecimiento actual

Datos clínicos
La IC es un síndrome complejo, su sintomatología puede variar según el estadio en que se
encuentre. Sin embargo, al momento en que el paciente es referido al Servicio de Salud en
el Trabajo, regularmente no debe resultar difícil la evaluación clínica, ya que regularmente
se conoce la cardiopatía subyacente y las manifestaciones clínicas son evidentes. Los dos
datos clínicos recurrentes que el paciente manifiesta en la IC, es la disnea y la presencia
de edema en zonas de declive. Dependiendo del tipo de IC podemos encontrar datos
específicos: 4
 La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire, cuando se produce en decúbito
se denomina ortopnea. Existen varias escalas para cuantificar la disnea, por lo que
sólo mencionaremos dos de ellas debido a la facilidad en su aplicación (cuadro 3 y
4).
Cuadro 3. Escala de la Medical Research Council (MRC)
0: No presenta sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas.
1: Sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas.
Camina más despacio que las personas de su edad en llano por falta de aire o debe detenerse
2:
para respirar cuando anda a su paso en llano.
3: Se detiene para respirar después de andar unos 100 mts o tras unos minutos en llano.
4: La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desnudarse.
8
Fuente: Modificado de Sáez G. Valoración del paciente con disnea.

Cuadro 4. Escala de Borg modificada

0: Ninguna, nada. 5: Intensa.
0.5: Apenas apreciable. 6: Entre 5 y 7.
1: Muy ligera. 7: Muy intensa.
2: Ligera. 8: Entre 7 y 9.
3: Moderada. 9: Casi máxima.
4: Algo intensa. 10: Máxima.
9
Fuente: Modificado de Borg G. Simple rating methods for estimation of perceived exertion.

 El edema es una manifestación general, se caracteriza por aparecer en zonas de

declive, regularmente su aparición es en zonas pretibiales o maleolares, bilateral, o
a nivel de sacro en pacientes hospitalizados; no suele existir edema facial ni en
miembros superiores. Es recomendable que al describir este hallazgo clínico en el
dictamen de invalidez, se considere la distribución, consistencia, coloración,
temperatura y sensibilidad. 10

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 IC izquierda: se puede presentar disnea, ortopnea, hemoptisis, angina nocturna o en

decúbito, nicturia y tos irritativa, ésta última es seca, irritativa, aparece con el
esfuerzo o estrés emocional.
 IC derecha: los síntomas que se manifiestan regularmente son a nivel
gastrointestinal e inespecíficos, los cuales pueden ser anorexia, náusea, vómito,
distensión abdominal, sensación de plenitud o estreñimiento, dolor en hipocondrio
derecho (por congestión hepática).
 IC anterógrada: Puede manifestarse con astenia y fatiga, oliguria, nicturia, diaforesis,
molestias precordiales, y en casos severos, alteraciones intelectuales.

Exploración física
El aspecto físico puede variar desde lo normal hasta llamar la atención por la disnea,
cianosis y/o diaforesis, pudiendo presentar hasta caquexia en padecimientos de larga
evolución, en ocasiones incluso se puede apreciar ictericia secundaria a congestión
hepática. Otros datos que deben considerarse son la presencia de palidez, hipotermia
distal y llenado capilar enlentecido.
Es recomendable considerar el efecto de terapias ya establecidas, principalmente con los
diuréticos, que pueden enmascarar algunas manifestaciones como la taquicardia, el edema
y las crepitaciones pulmonares.11
El explorador, preferentemente, debe colocarse a la derecha del paciente, quien debe
tener una posición cómoda, reclinado a un ángulo de 30°, con los brazos relajados a los
costados del paciente, esta posición cambiará a decúbito lateral izquierdo y a la
sedestación hacia adelante para resaltar la evaluación de soplos o thrills o frémitos.
Se sugiere que la exploración involucre los cuatro procedimientos clásicos: la inspección, la
palpación, la percusión y la auscultación. Los hallazgos deben describirse en relación con
la sístole o la diástole, si es intermitente o continuo, o si tiene alguna variación con la
inspiración o espiración.
Para guiar la exploración y precisar la localización de los hallazgos se hace uso de áreas o
focos precordiales (figura 2).
 Foco aórtico. Se localiza entre el segundo espacio intercostal derecho y línea
paraesternal derecha. Representa la válvula aórtica.
 Foco pulmonar. Se localiza entre el segundo espacio intercostal izquierdo y línea
paraesternal izquierda. Representa la válvula pulmonar.
 Foco tricuspídeo. Localizado entre la línea paraesternal izquierda y quinta
articulación condrocostal izquierda. Representa la válvula tricuspídea.
 Foco mitral o apical. Se sitúa entre el quinto espacio intercostal izquierdo y línea
medio clavicular. Representa la válvula mitral y la punta del ventrículo izquierdo.
 Área esternoclavicular. Lo conforma el manubrio del esternón y su unión con la
primera costilla, izquierda y derecha, así como el primer espacio intercostal derecho
e izquierdo. Representan el arco aórtico y la arteria pulmonar (1er espacio
intercostal izquierdo).

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 Área ventricular derecha. Se localiza en el tercer espacio intercostal derecho e

izquierdo, hasta la porción distal del esternón. Representa la aurícula derecha y
ventrículo izquierdo.
 Segundo foco aórtico o foco de Erb. Se encuentra entre el tercer espacio intercostal
izquierdo y la línea paraesternal izquierda. Representa el área ventricular derecha.
 Área epigástrica. Representa la misma región anatómica que en la exploración
abdominal. En esta área es posible detectar las pulsaciones aórticas y del ventrículo
derecho.

Figura 2. Áreas o foso precordiales

12
Fuente: Tomado de Llanio R, Perdomo G. Propedéutica clínica y semiología médica.

Exploración de la frecuencia y ritmo del pulso.4 Esta exploración consiste en la palpación

de diez puntos a distintos niveles donde es posible notar con nuestros dedos el latido de
una arteria principal de nuestro organismo. Los pulsos a valorar son los siguientes:

1. Pulso temporal.
2. Pulso carotideo.
3. Pulso axilar.
4. Pulso braquial.
5. Pulso cubital.
6. Pulso radial.
7. Pulso femoral.
8. Pulso poplíteo.
9. Pulso tibial posterior.
10. Pulso pedio.

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Figura 3. Patrones de onda de pulso arterial.

Pulso arterial Característica Patrón gráfico

Onda de ascenso rápida.

Hendidura dicrótica.
Normal
Descenso rápido.

Aumento de la onda diastólica

Dicroto
posterior a la hendidura dicrótica.

Ascenso y descenso lentos.

Parvus
Suele haber una hendidura
anacrótica.

Reducción de la presión arterial en

Paradójico más de 10 mmHg con la
inspiración.

Ondas de presión de distinta

Alternante amplitud de un latido a otro pese a
ritmo cardíaco regular.

13
Fuente: Fernandez J, García JM. Exploración física en cardiología

Entre los signos que pueden identificarse se encuentran:

o Reflujo hepato-yugular (signo de Plesch). Al comprimir durante un minuto el hígado
o el abdomen, se manifiesta por la visualización de las venas del cuello;
posteriormente, de forma espontánea, se observa ingurgitación yugular. 14
o Hepatomegalia. Generalmente es blanda, dolorosa, puede latir en relación con la
sístole auricular.
o Cardiomegalia. En la auscultación existe evidencia de desplazamiento del ápex más
allá del quinto espacio intercostal izquierdo.
o En casos muy raros puede aparecer ascitis y esplenomegalia.

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En la auscultación pulmonar puede presentarse: 15

o Estertores de pequeña burbuja, subcrepitantes o bronquiales (edema alveolar).
o Estertores de gran burbuja, gruesos o traqueobronquiales (edema bronquial).
o Cuando existe edema intersticial no hay estertores, solo presenta espiración
alargada y sibilancias.
Auscultación cardíaca. A continuación se enumeran algunos hallazgos que pueden
identificarse y que se recomienda sean descritos en el dictamen de invalidez. 13
o Ritmo de galope: el tercer y cuarto ruido pueden generar un ritmo característico de
tres tiempos que recuerda el galope de un caballo, el cual se aprecia cuando la
frecuencia cardiaca se encuentra entre 90-120 latidos por minuto. El tercer ruido es
el más representativo de la IC.16
o Ocasionalmente se puede apreciar un segundo ruido con componente pulmonar
acentuado, secundario a hipertensión pulmonar.
o Soplos, en foco mitral o tricuspídeo, secundario a la dilatación del ventrículo
correspondiente. Deben describirse en base a:
 Su localización anatómica (figura 2).17
 El momento del ciclo cardíaco en el que es audible:
 Entre R1 y R2 (soplos sistólicos).
 Entre R2 y R1 (soplos diastólicos).
Así mismo, debe valorarse si ocupa toda o sólo una parte de la sístole o
diástole:
 “Proto” si ocurre al inicio.
 “Meso” si ocurre en la zona media.
 “Tele” si ocurre zona final.
 “Pan” u “holo” si se ausculta en toda la fase.
 Intensidad (escala de Levine). Regularmente no se relaciona con la gravedad
de la lesión; puede dividirse en: 18
 I/VI: De difícil auscultación.
 II/VI: Soplos débiles.
 III/VI: Soplos evidentes.
 IV/VI: Soplos fuertes (acompañados de un thrill palpable).
 V/VI: Se ausculta con el borde del estetoscopio.
 VI/VI: Es audible incluso sin estetoscopio.
 Irradiación: Principalmente se debe auscultar las axilas y las carótidas.

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FECHA Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

QUE ESTÉN EN RELACIÓN DIRECTA CON EL PADECIMIENTO EN ESTUDIO
 Electrocardiograma de doce derivaciones.19 En caso de reportarlo en el dictamen
ST-4, es recomendable atender algunas de las características esperadas en este
estudio:
o Suele tener un trazado patológico, pero en ningún caso específico.
o Identificar crecimiento de cavidades.
o Trastornos de la conducción.
o Alteraciones de la repolarización.
o Alteraciones del eje.
 Radiografía con proyección posteroanterior de tórax. Entre los datos que conviene
reportar están:
o Cálculo del índice cardiotorácico (figura 4).

Figura 4. Índice cardio-torácico

Considerando que:

Se puede considerar cardiomegalia cuando el índice

es superior al 50%.
A partir de una línea media vertical:
a. Punto distal del borde cardiaco derecho y
línea media.
b. Punto distal del borde cardiaco izquierdo y
línea media.
c. Diámetro transverso de la caja torácica.

 Normal: ≤ 0.50.
 Grado I: 0.51-0.55.
 Grado II: 0.56-0.60.
 Grado III: 0.61-0.65.
 Grado IV: > 0.65
20
Fuente: Hada Y. Cardiothoracic ratio.

o Análisis de las cavidades. Esquemáticamente, en la proyección

posteroanterior, el corazón tiene una forma más o menos triangular de
vértices truncados. Como se observa en la figura 5 se aprecian dos arcos en
el borde derecho, conformados por la vena cava superior y la aurícula
derecha (de arriba hacia abajo respectivamente); del lado izquierdo se
observan tres arcos, que, de arriba hacia abajo corresponden a la aorta, la
arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo. De forma subjetiva es posible
describir el crecimiento de alguna de estas estructuras.

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Figura 5. Cavidades cardíacas

AA: aorta descendente. AO: arco aórtico. VCS: vena cava superior.
AD: aurícula derecha. AP: arteria pulmonar. VI: ventrículo izquierdo.
4
Fuente: Montijano C A M, Castillo C A. Insuficiencia Cardíaca.

o Congestión pulmonar (figura 6).

Figura 6. Congestión pulmonar

Placa que corresponde a masculino de 75 años de

edad, quien fue diagnosticado de IC
descompensada. Es posible observar cardiomegalia
a expensas de ventrículo izquierdo, presenta hilios
congestivos, redistribución vascular (prominencia
vascular hacia lóbulos superiores), con contornos
vasculares imprecisos.

Fuente: http://www.cpicmha.sld.cu/bvs/monografias/ImagenesFrecTorax/tematicas/alteraciones_de_la_silueta
_cardi.htm

o Edema pulmonar intersticial. Se caracteriza por su afección al espacio

intersticial del pulmón, con engrosamiento del mismo, que en condiciones
normales no es visible. Las áreas afectadas pueden ser más extensas que
las alveolares, ya que no respetan los límites lobares (figura 7).

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Figura 7. Edema pulmonar intersticial

Placa donde se observa patrón reticular intersticial

fino, cardiomegalia, hilios ingurgitados y de
contornos mal definidos, así mismo, líquido en
cisura menor y obliteración discreta del seno
costofrénico lateral izquierdo en relación con un
pequeño derrame pleural. Los hallazgos referidos
son compatibles con edema intersticial relacionado
con IC.

Fuente: http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi
=123408&ti=410426&searchkey=

o Edema pulmonar alveolar. Se caracteriza por la ocupación del espacio aéreo

pulmonar por líquido, aumento de la atenuación pulmonar con imágenes mal
delimitadas y de bordes imprecisos (aspecto algodonoso), que de forma
habitual no permiten la visualización de las estructuras intersticiales
subyacentes (figura 8).

Figura 8. Edema pulmonar alveolar

Placa PA de tórax donde se observa congestión de

los vasos pulmonares con dilatación en la región de
los hilios y lóbulos superiores, datos de edema
intersticial y de edema alveolar que condiciona
opacidad difusa caracterizada por imagen en ala de
mariposa (opacidad bilateral, simétrica, que parte de
los hilios y se distribuye a la periferia de 2-3
centímetros).

Fuente: http://individual.utoronto.ca/ecolak/auntsophie/pulmonary_edema_alveolar.htm

 Gasometría arterial. Opcional para la valoración del probable estado de invalidez; es

posible valorar el estado de equilibrio ácido–base e intercambio gaseoso en
cardiópatas; en las formas leve-moderada no suele haber hipoxia. 21

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 Hemograma y coagulación. Su importancia radica en que la detección de anemia y/o

linfopenia, ambos son marcadores pronósticos desfavorables. 11
 Bioquímica.11 La solicitud de estos estudios es opcional para determinar el probable
estado de invalidez. Las alteraciones en los siguientes estudios son marcadores
pronósticos desfavorables para la evolución de la IC:
o ↑ Creatinina.
o ↑ Troponina, en caso de angina inestable.
o ↑ Fracción MB de la creatincinasa, en caso de angina inestable.
o ↑ Glucosa plasmática.
o ↑ Colesterol.
o ↑ Triglicéridos.
 Ecocardiograma.11 Es la prueba diagnóstica no invasiva más útil, debido a:
o Confirma el diagnóstico.
o Determina la etiología de la IC.
o Aporta información pronóstica.
Entre las mediciones más relevantes que se puede realizar a través del
Ecocardiograma-Doppler podemos enumerar las siguientes:
o Dimensiones de la aorta torácica.
o Tamaño de la aurícula izquierda.
o Diámetros del ventrículo izquierdo.
o Cálculo de la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI).
o Análisis de la motilidad segmentaria.
o Dimensiones de las cavidades derechas.
o Características morfológicas de las válvulas.
o Función valvular con medición doppler de velocidades máximas y reflujos.
o Evaluación de la regurgitación mitral.
o Estimación de presión de la arteria pulmonar.
o Evaluación de la regurgitación mitral.
o Estimación de presión de la arteria pulmonar.
o Parámetros de la función diastólica.
o Dimensión de vena cava inferior.
Como se puede apreciar, no solamente la FEVI nos puede permitir determinar la
deficiencia corporal del trabajador, para lo anterior, y en base a los hallazgos que
reporta el ecocardiograma, es pertinente cuestionarnos sobre tres aspectos:
1. Alteraciones en la FEVI.
2. Alteraciones en la estructura del ventrículo izquierdo.
3. Existencia de anomalías estructurales, del aparato valvular, del pericardio o
del ventrículo derecho.
Estos tres aspectos pueden actuar de forma independiente o interactuar entre sí
para condicionar la sintomatología relacionada a la IC.
 Prueba de esfuerzo. Es un procedimiento ampliamente utilizado para la valoración
diagnóstica y pronóstica, sin embargo presenta limitaciones importantes en algún

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grupo de pacientes, donde será necesario, a criterio del médico de Salud en el

Trabajo y sustentado con los hallazgos clínicos, el solicitar estudios
complementarios, principalmente de imagen como es la ecocardiografía. 22 Existen
múltiples protocolos para las pruebas de esfuerzo, entre los más utilizados
podemos mencionar el de protocolo de Bruce, otros menos exigentes como el de
Naughton, cuya progresión es más suave, aunque últimamente ha ganado
popularidad los llamados protocolos de rampa, donde el aumento de carga no se
realiza de forma escalonada, sino de manera continua a lo largo del ejercicio. 23
Independientemente del protocolo aplicado, los parámetros a evaluar deben ser: 22
o Parámetros electrocardiográficos (depresión o elevación del segmento ST,
arritmias o trastornos de la conducción).
o Parámetros hemodinámicos (frecuencia cardiaca y presión arterial, así como
el producto de de la frecuencia cardiaca x presión arterial sistólica).
o Parámetros clínicos (angina; signos de disfunción ventricular izquierda como
mareo, palidez, sudor frío, cianosis; disnea, claudicación y percepción
subjetiva de esfuerzo).
o Capacidad funcional (trabajo externo expresado en MET y tiempo de
ejercicio).

DIAGNÓSTICOS
Este apartado tratará sobre la codificación del diagnóstico en el dictamen de invalidez ST-4
en base a la CIE-10. Debido a que en el momento en que acude el trabajador a los
Servicios de Salud en el Trabajo, regularmente ya se tiene un diagnóstico, se omitirá hablar
sobre los criterios para su diagnóstico.
En el diagnóstico nosológico, lo más conveniente es codificar como primer diagnóstico los
contenidos en:
 I11.0. Enfermedad cardíaca hipertensiva con insuficiencia cardíaca (congestiva).
 I13.0. Enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia cardíaca (congestiva).
 I13.2. Enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia cardíaca (congestiva)
e insuficiencia renal
 I50.0. Insuficiencia cardíaca congestiva.
 I50.1. Insuficiencia ventricular izquierda.
 I50.9. Insuficiencia cardíaca, no especificada.

Figura 9. Codificación en dictamen de invalidez st-4 en SIMF

1er diagnóstico nosológico: I11.0,

I13.0, I13.2, I50.0, I50.1 o I50.9.

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En caso de que se considere que este diagnóstico sea consecuencia de alguna patología
en particular, ésta se deberá codificar como un segundo diagnóstico nosológico, por
ejemplo, los diagnósticos contenidos en las codificaciones de la CIE-10, I26-I28, I30-I49,
así como I51-I52 u otros.
Se debe evitar utilizar las codificaciones contenidas en I20-I25 de la CIE-10 como primer
diagnóstico nosológico, ya que estas se utilizan exclusivamente para identificar las
patologías que ocurren en el intervalo entre el inicio del episodio isquémico y la admisión a
un centro de atención médico, o en su caso, para el intervalo entre el inicio del episodio y la
muerte.

CRITERIOS PARA LA APLICACIÓN DE LA CÉDULA PARA EVALUAR EL

PORCENTAJE GLOBAL DE PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD PARA EL TRABAJO

Evaluación de la deficiencia corporal

Normas de carácter general
Ante todo, es conveniente enumerar las “normas de carácter general para la valoración de
la deficiencia originada por cardiopatías”, contenidas en el baremo para Valoración de
Situaciones de Minusvalía, las cuales se modificaron en algunos aspectos para su
adecuada aplicación a la valoración para determinar un probable estado de invalidez. 24
1. La valoración deberá realizarse a aquellos trabajadores que padezcan una afección
con un curso clínico de al menos seis meses desde el diagnóstico e inicio del
tratamiento.
2. En caso de que se considere algún tratamiento quirúrgico, la valoración debe
realizarse seis meses después del mismo.
3. En caso de transplante cardíaco, la valoración debe realizarse seis meses después
del mismo. Se combinará a esta valoración los efectos del tratamiento
inmunosupresor en caso de existir.
4. Se debe tomar en cuenta la frecuencia de episodios agudos como criterios de
valoración, los cuales deben documentarse en el expediente.
5. La valoración por prueba de esfuerzo no es recomendable solicitarla en la totalidad
de los casos, solo debe solicitarse en casos específicos y sustentado en la
valoración clínica del médico de salud en el Trabajo y otros estudios
complementarios.
6. Las miocardiopatías secundarias no se deben sumar a la patología de base, y
cuando sea secundaria a una patología tratable (por ejemplo, Miocardiopatía
tiroidea), la valoración se realizará hasta por lo menos seis meses posterior al inicio
de su tratamiento.
7. En el caso de Cor Pulmonale Crónico, el porcentaje de discapacidad que condicione
se combinará con el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. La disnea no
se considerará como manifestación de este; solo debe considerarse los datos
clínicos de la insuficiencia cardiaca congestiva y la evidencia electrocardiográfica,
radiológica o ecocardiográfica de crecimiento o dilatación del ventrículo derecho.

1
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8. El porcentaje de discapacidad originado por las arritmias no se combinará con la

enfermedad cardiaca de base (en caso de que exista). En caso de que sea
potencialmente tratable, deberá considerar la valoración posterior a seis meses de
iniciar su tratamiento.

Deficiencia corporal
La escala de valoración NYHA (New York Heart Association) fue propuesta en 1928,
designa 4 clases basándose en las limitaciones en la actividad física del paciente, que
deriva en gran parte de la historia clínica que se elabore (cuadro 5).

Cuadro 5. Clasificación Funcional NYHA

No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona

Clase I
excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Ligera limitación de la actividad física. Confortable en reposo. La actividad

Clase II
ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Marcada limitación de la actividad física. Confortable en reposo. Actividad

Clase III física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso.
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física cómodamente.
Los síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso pueden
Clase IV
estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física,
la incomodidad aumenta.

Fuente:Modificado de Rostagno C, Galanti G, Comeglio M, Boddi V, Olivo G, Gastone Neri Serneri G.

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Comparison of different methods of functional evaluation in patients with chronic heart failure.

Para aumentar la objetividad de la clasificación NYHA, desde 1994 se añadieron cuatro

nuevas clases (A, B, C y D) como se observa en el cuadro 6.

Cuadro 6. Valoración objetiva agregada a la clasificación NYHA

Clase A No evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular.

Clase B Evidencia objetiva de mínima enfermedad cardiovascular.

Clase C Evidencia objetiva de moderadamente severa enfermedad cardiovascular.

Clase D Evidencia objetiva de severa enfermedad cardiovascular.

Fuente: Modificado de Rostagno C, Galanti G, Comeglio M, Boddi V, Olivo G, Gastone Neri Serneri G.
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Comparison of different methods of functional evaluation in patients with chronic heart failure.

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Dossier para la elaboración del Dictamen Médico del Estado de Invalidez

Como se ha mencionado en dossiers anteriores, el porcentaje de la deficiencia corporal

para la aplicación de la cédula para evaluar el porcentaje global de pérdida de la capacidad
para el trabajo lo tomaremos en base a la patología específica que aqueja al trabajador.
Para lo anterior se recomienda la aplicación de los porcentajes contenidos en el baremo
para Valoración de Situaciones de Minusvalía, con apoyo de la escala de valoración NYHA
que ya se mencionó al inicio de este apartado. Para facilitar la consulta de la información,
se elaboró un concentrado de los criterios contenidos en el baremo que se agrega en este
dossier como Anexo A.
El uso del baremo para Valoración de Situaciones de Minusvalía no es limitativo, es posible
utilizar otros recursos, como por ejemplo, los Grados funcionales de la OMS relacionadas
con las limitaciones laborales (anexo B).

Evaluación de la funcionalidad general

A modo de guía, y para tratar de realizar una valoración lo más objetiva posible, en el
cuadro 7 se evalúa la función general, para lo cual se utilizó las clases funcionales
contenidas en el Anexo A.
La clase funcional “1” no se considera en el cuadro 7 debido a que no existen limitaciones
qué evaluar; del mismo modo, la clase funcional “5” se omitió debido a que se considera
que todos los ítems resultarán con una codificación cromática roja. Estos criterios se
aplican también en la evaluación de la capacidad para el trabajo.
Para la valoración de la funcionalidad general, en base a la Cédula para Evaluar el
Porcentaje Global de Pérdida de la Capacidad para el Trabajo, se utilizó la codificación
cromática que se muestra a continuación:
 Puede hacer la actividad
 Puede hacer la actividad con dificultad
 No puede hacer la actividad

Cuadro 7
Evaluación de la funcionalidad general en la insuficiencia cardiaca crónica
Clase Clase Clase
funcional 2 funcional 3 funcional 4
Lavarse y cuidar partes del cuerpo.
Comer.
Beber.
Vestido de la parte superior del cuerpo.
Vestido de la parte inferior del cuerpo.
Regulación de la micción.
Regulación de la defecación.
Aseguramiento del propio bienestar físico, control de la salud.
Adquisición de un lugar para vivir.
Adquisición de bienes y servicios.
Preparar comidas (sencillas o complicadas).

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Cuadro 7 (continuación)
Evaluación de la funcionalidad general en la insuficiencia cardiaca crónica
Clase Clase Clase
funcional 2 funcional 3 funcional 4
Realizar quehaceres del hogar.
Ayudar a los demás.
Interacciones personales básicas.
Establecer relaciones entre iguales.
Finalizar relaciones.
Relacionarse con personas en posición de autoridad.
Relacionarse con subordinados.
Relaciones familiares.
Relaciones íntimas (sexuales, sentimentales, conyugales, etc.).
Participación en educación (informal, básica, media profesional, etc.).
Participación en trabajo y empleo (conseguir, mantener, finalizar).
Participación en asociaciones informales en ceremonias.
Participación en asociaciones formales.
Participación en deportes.
Participación en arte y cultura.
Participación en manualidades.
Participación en aficiones y juego.
Participación en religión y espiritualidad.
Participación en vida política y ciudadanía.

Evaluación de factores de contexto

Los apartados que conforman los factores de contexto, cuenta con campos a evaluar muy
específicos respecto a la situación del asegurado, por lo que no resulta necesaria su
estandarización como se puede ver a continuación:
 Edad.
- Menor de 18 años, de 18 a 29 años, de 30 a 39 años, de 40 a 49 años, de 50 a
54 años y de 55 años o más años.
 Situación geográfica.
- Zona urbana con buenas vías de acceso y comunicación, zona rural con buenas
vías de acceso y comunicación, zona urbana con vías restringidas de acceso y
comunicación, zona urbana marginal con servicios básicos, zona urbana
marginal con servicios básicos precarios y zona rural con servicios básicos
precarios.
 Situación social.
- Socialmente integrado, participación inhibida, participación disminuida,
participación empobrecida, relaciones reducidas y aislamiento social.
 Situación económica.

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- Plenamente autosuficiente, autosuficiente, Autosuficiencia reajustada,

precariamente autosuficiente, económicamente débil e inactivo
económicamente.
 Situación familiar.
- Familia bien estructurada y formada, familia con estructura moderadamente
afectada, familia con estructura fuertemente afectada, familia desintegrada y sin
familia.
 Situación educativa.
- Educación superior universitaria, educación superior técnica, educación
secundaria, educación primaria y analfabeto.

Evaluación de la capacidad para el trabajo.

Para evaluar este apartado de la cédula, la evaluación de la capacidad para el trabajo
ocuparemos, como en la evaluación de la funcionalidad general, una codificación
cromática:
 Puede hacer la actividad
 Puede hacer la actividad con dificultad
 No puede hacer la actividad
Las características del trabajo para el que se encuentra contratado el asegurado, o que se
contrató en su último empleo, en la Cédula para Evaluar el Porcentaje Global de Pérdida
de la Capacidad para el Trabajo se clasifica de la siguiente manera:
 Indispensable.
 Necesaria.
 No necesaria.
Las características del trabajo están en estrecha relación con el puesto que ocupa u ocupó
el asegurado en base al Sistema Nacional de Clasificación de Ocupaciones 2011 (SINCO)
y a la descripción específica de actividades obtenida en el interrogatorio que realiza el
médico de Salud en el Trabajo al respecto, por lo que no se considera necesaria su
estandarización en este dossier.
De igual modo realizaremos la evaluación retomando las clases funcionales contenidas en
el Anexo A. Nuevamente se hace hincapié en que el cuadro 8 se debe tomar como una
guía, imperando siempre el criterio del médico de Salud en el Trabajo.

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Cuadro 8
Evaluación de la capacidad para el trabajo en la insuficiencia cardiaca crónica
Clase Clase Clase
funcional 2 funcional 3 funcional 4
Mirar.
Escuchar.
Copiar.
Repetir.
Leer.
Escribir.
Calcular.
Resolver Problemas.
Tomar decisiones.
Comunicación, recepción o producción de mensajes hablados.
Comunicación, recepción o producción de mensajes no hablados.
Conversar.
Discutir.
Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación.
Transferencia cama, silla, WC, silla de ruedas.
Acostarse o permanecer acostado.
Ponerse en cuclillas o permanecer en cuclillas.
Arrodillarse o permanecer arrodillado.
Ponerse y permanecer de pie.
Inclinarse.
Levantar y llevar objetos en las extremidades superiores.
Mover objetos con las extremidades inferiores (patear, empujar).
Uso fino de la mano (recoger, agarrar, manipular, soltar).
Uso de la mano y del brazo (tirar, jalar, empujar, alcanzar, atrapar).
Andar distancias cortas (en casa o dentro de edificios).
Andar distancias largas o sobre diferentes superficies.
Correr.
Saltar.
Desplazarse utilizando algún tipo de equipamiento (andadera, silla,
etc.).
Desplazarse usando medios de transporte.
Conducir.
Llevar a cabo una tarea única o sencilla.
Llevar a cabo múltiples tareas en rutinas diarias.
Manejo de responsabilidades.
Manejo del estrés.
Manejo de crisis.
Capacidad para realizar repetición periódica de los mismos
movimientos, todo el turno, sin presiones de tiempo.

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Cuadro 8 (continuación)
Evaluación de la capacidad para el trabajo en la insuficiencia cardiaca crónica
Clase Clase Clase
funcional 2 funcional 3 funcional 4
Capacidad para realizar movimientos de extremidades superiores en
intervalos de frecuencia de 3 a 5 seg. En forma coordinada con otros
trabajadores y trabajo en cadena.
Capacidad de producir en masa rigurosamente sincronizada.
Capacidad para evitar daños materiales de consideración y con tensión
psicológica.
Capacidad para evitar lesiones a sí mismo y a otros, así como grandes
daños materiales.
Capacidad para evitar accidentes que puedan causar invalidez o
muerte.
Trabajo solitario.
Trabajo en grupo.
Trabajo atendiendo público.
Trabajo subordinado.
Capacidad para comprender el significado de las palabras y las ideas
asociadas con ellas; para presentar información verbal o escrita
expresando las ideas con claridad.
Capacidad para realizar operaciones aritméticas con rapidez y exactitud.
Capacidad para representarse mentalmente en tres dimensiones los
objetos dibujados en dos dimensiones.
Habilidad para percibir detalles importantes en materia verbal, escrito o
tabulado, para observar diferencias en las copias, corregir pruebas,
detectar perceptualmente errores en la computación aritmética.

Un caso particular en la dictaminación del estado de invalidez lo conforma el personal

técnico aeronáutico, quienes por las actividades que desempeñan y los requerimientos
contenidos en el artículo 220 de la Ley Federal del Trabajo en su capítulo IV referente al
trabajo de tripulaciones aeronáuticas, se emitieron criterios específicos para su
dictaminación. Por lo anterior, en el caso de valoración para este tipo de trabajadores, se
tendrá que aplicar los criterios contenidos en el documento “De la invalidez en el personal
técnico aeronáutico”.

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ANEXOS

Anexo A.
Criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad atribuible a deficiencias
cardiacas
Clase funcional
1 (0%) 2 (1-24%) 3 (25-49%) 4 (50-70%) 5 (75%)

+ NYHA 2 o 3 + NYHA 4

+ En tratamiento que no controla sintomatología.

Cardiopatía valvular

+ Signos de cavidades
+ NYHA 1 y/o el grado de
+ NYHA 2
+ Con o sin estenosis o
+ En tratamiento continuo.
tratamiento. insuficiencia valvular O

Cumple criterios de clase 4 + Depende de otra persona para actividades de autocuidado.

es moderada o grave. se sometió a cirugía y
O continua en NYHA 4.
METS <6 y >3 o
protocolo de Bruce >3
min.

+ NYHA 2 o 3 + NYHA 4
Miocardiopatía y
COR Pulmonale

+ NYHA 1
crónico

+ NYHA 2 + En tratamiento que no controla sintomatología.

+ Con o sin
+ En tratamiento continuo.
tratamiento. O
se sometió a cirugía y
continua en NYHA 4.
+ NYHA 2.
+ NYHA 2 o 3 + NYHA 4
+ En tratamiento continuo.
+ Dilatación de cámaras.
+ Sin datos de cortocircuito + En tratamiento que no controla sintomatología.
Cardiopatía congénita

derecha-izquierda,
o hay evidencia de
+ NYHA 1
cortocircuito izquierda-
+ Con o sin + Existe cortocircuito derecha-izquierda,
derecha,
tratamiento. o hay evidencia de cortocircuito izquierda-
o la resistencia vascular
pulmonar esta elevada derecha, o la resistencia vascular pulmonar está
hasta un máximo de la elevada por encima de la mitad de la sistémica,
mitad de la sistémica, o la afectación valvular es moderada o grave.
o la afectación valvular es
moderada.
+ NYHA 2 + NYHA 2 o 3 + NYHA 4
Enfermedade

pericardio

+ Asintomático + Tratamiento continuo

s del

+ Con o sin + Presenta signos de

tratamiento. insuficiencia cardiaca + En tratamiento que no controla sintomatología.
congestiva.

+ En tratamiento continuo.
Arritmias

+ Asintomático
+ Sin indicación de marcapasos o desfibrilador
+ Con o sin
permanente
tratamiento.
+ Menos de dos episodios + Dos o más episodios
agudos mensuales. agudos mensuales.
Cardiopatía
mixta

En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de discapacidad alcanzado en la valoración de cada uno
de los componentes de la cardiopatía.

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Fuente: Modificado de Valoración de las situaciones de minusvalía. 1ª Edición. Madrid: IMSERSO

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Anexo B
Grados funcionales de la OMS en relación con las limitaciones laborales
*
Consumo DTD
Y además cumple alguno
Grados funcionales Energético del FEVI PAPS
** de los siguientes…
en METS VI

Grado 0. > 8 METS o

Asintomáticos sin tratamiento. mas 12
<30
Ningún tipo de restricción laboral. METS <55mm >50%
mmHg
Corresponde a Alta desde la en
situación de IT. ergometría

Grado 1.
Asintomáticos con tratamiento. 7-8 METS o Diagnosticado de Sd
***
Refiere ángor o disnea grado 1. 10-12 METS 30-45 WPW IAM antiguo.
<55mm >50%
Restricción para esfuerzos físicos en mmHg Prótesis valvular distinta de
extenuantes o competitivos ergometría la aórtica.
(deportistas).
Obstrucción significativa de
una arteria coronaria no
Grado 2. revascularizable. Ha
Síntomas con esfuerzos físicos requerido trasplante
5-6 METS o
moderados o severos. cardiaco. Portador de
7-9 METS 55-60 40- 46-60
Refiere ángor o disnea grado 2. prótesis aortica.
en mm 50% mmHg
Limitación para esfuerzos medios Diagnosticado de
ergometría
(obreros o peones sin Miocardiopatía hipertrófica.
cualificación). <2 Episodios agudos de
arritmias sintomáticas
mensuales.
Obstrucción significativa de
≥2 arterias coronarias no
Grado 3.
revascularizables. Ha
Síntomas con esfuerzos físicos
requerido trasplante
ligeros. 2-4 METS o
cardiaco. Presencia de
Ángor o disnea grado 3. 4-6 METS 60-70 30- 60-80
arritmias malignas
Compatible con trabajos en mm 40% mmHg
por ECG o ≥ 2 episodios
sedentarios. ergometría
agudos de arritmias
Síntomas con esfuerzos físicos
sintomáticas mensuales.
ligeros.
Presenta signos y síntomas
de insuficiencia cardiaca.
El único tratamiento posible
<2 METS o
Grado 4. es el trasplante cardiaco.
<4 METS en
Síntomas en reposo. >70 >80 Obstrucción significativa de
ergometría <30%
Toda actividad mm mmHg ≥2 arterias coronarias
(no supera
laboral debe ser eliminada no revascularizables o
estadio I)
tronco principal.
Fuente: Tomado de Guía de valoración de incapacidad laboral para médicos de atención primaria.
*DTD: Diámetro telediastólico **VI: Ventrículo izquierdo ***Sd WPW: Síndrome de Wolff-Parkinson-White

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