Pautas IVSS

.
PROLOGO.
Es importante tener presente que los seres vivos para poder sobrevivir,
necesitan disponer de un lugar adecuado donde asentarse ó protegerse de
las inclemencias climatológicas (vivienda), disponer de agua, alimentos y
oxígeno en cantidades suficientes, y relacionarse armónicamente con sus
semejantes y con el ambiente que los rodea para así mantenerse en equilibrio
y evitar enfermedades.
En todo este proceso, el Ser Humano es el actor principal y debe tener las
riendas en sus manos para lograr satisfacer esas necesidades básicas de la
mejor manera posible. Para ello debe someterse a un aprendizaje continuo,
que le permita mejorar cada día más su calidad de vida, que lógicamente
dependerá de su nivel educativo, económico, social y principalmente de su
nivel de salud.
Todos estos factores están interrelacionados, y aquí es donde los Médicos
debemos jugar nuestro rol de la manera más amplia y generosa posible, ya
que al utilizar todos los recursos y posibilidades disponibles, de la manera
más sensata y justa, lograremos mantener al hombre sano y un hombre sano
siempre tendrá todo un conjunto de posibilidades para estudiar, aprender,
mejorar su microambiente, y así lograr un mejor nivel de vida. Si pensamos
así, entonces los Médicos tenemos un camino grande por recorrer y mientras
lo recorremos, tenemos muchas cosas que hacer entre las cuales cabe
mencionar: Educación para la salud a nuestras comunidades, educación
continua a nuestro personal auxiliar y educación médica continua a nuestros
colegas.
Este pensamiento es el que nos ha llevado a iniciar una cruzada que
incluye una serie de actividades tendientes a mejorar la calidad humana en lo
que respecta a la atención que se merecen las pacientes y usuarias de
nuestro Hospital: Centro Materno Infantil “Dr. José Gregorio Hernández” del
I.V.S.S. de Acarigua, Estado Portuguesa. Entre las actividades iniciadas, en
este momento queremos destacar la creación del Curso de Post Grado en las
áreas que este hospital maneja, como son Obstetricia y Ginecología y,
Pediatría y Puericultura, la cual ya se está ejecutando, y por ello se hizo
necesario la elaboración de las Pautas de una manera más organizada y
objetiva de las Emergencias Gineco Obstétricas que más frecuentemente
observamos en nuestro centro hospitalario.
Estas pautas tienen como finalidad ser una guía ó patrón, pero nunca un
dogma, ni una conducta rígida; siempre deberá privar el buen juicio del
Médico en cada caso particular, y además, cada tratamiento debe ser
individualizado de la mejor manera posible en cada paciente.
Recordemos que “LO PRIMERO ES NO HACER DAÑO”.
Dr. Rafael A. González.

Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología
Centro Materno Infantil “Dr. J.G.H.”
IVSS – Acarigua.
Hospital Dr. J.G.H. IVSS – Acarigua 2
PARTO Y PUERPERIO.
TRABAJO DE PARTO NORMAL.
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO
1) Presuntivo
2) De Certeza
Presuntivo: Lo realizamos mediante la anamnesis, consignando:

1. Contracciones uterinas percibidas por la paciente, generalmente acompañadas de dolor en bajo
vientre que se irradian a las caderas y región lumbosacra, con la característica de ser más
frecuentes, intensas y duraderas: aproximadamente 3 contracciones en 10 min. entre 30 y 45
segundos de duración. Revisar F.U.R. y ecosonogramas previos para precisar edad gestacional.
2. Pérdida de moco sanguinolento (tapón mucoso).
3. Ocasionalmente pérdida de líquido amniótico.
Certeza: Se realizará por el examen físico al comprobar:

1. Palpación: Contracciones uterinas de intensidad variable, frecuencia de 2 o más en 10 minutos y
una duración mayor de 30 segundos (contados desde que comienzan hasta que se dejan de
percibir por la mano que palpa) y que tienen la característica de ser rítmicas, y con aumento
progresivo en intensidad, frecuencia y duración.
2. Tacto Vaginal: Generalmente cuello borrado ó borrándose, blando, central con dilatación de 2 cm.
ó más, con presentación encajada y que progresa de acuerdo con las contracciones uterinas.
Recordar que en las multíparas puede haber dilatación sin borramiento del cuello.
CONDUCTA EN ADMISIÓN.
Comprende:
a. Interrogatorio
b. Examen Físico:
1. Inspección:
a) Situación Fetal
b) Visualización del efecto de las contracciones en la forma uterina.
c) Salida de líquidos por los genitales externos: Moco sanguinolento, líquido amniótico.
Describir sus características.
2. Palpación:
a) Maniobras de Leopold: para conocer la situación, presentación y encajamiento del feto.
b) Contracciones uterinas: frecuencia, intensidad y duración en 10 minutos.
c) Determinar frecuencia cardíaca fetal (foco fetal) antes y después de las contracciones
(auscultación)
3. Tacto vaginal, previa asepsia adecuada. Precisar y reportar:
a) Dilatación: No romper membranas ovulares (se realiza en preparto).
b) Grado de encajamiento (Planos de Hodge).
c) Evaluación clínica de la pelvis.
4. Examen físico general de la paciente. Llenar la historia de ingreso completa, incluyendo el
reporte de los exámenes de rutina.
5. Concluir diagnóstico integral de la paciente.
6. Llenar las órdenes médicas de ingreso:
a) Dieta absoluta.
b) Hospitalización en preparto
c) Preparar para parto:
- Rasurado pubo –vulvo – perineal.
Pautas de Urgencias Gineco – Obstétricas

- Enema evacuador con menos de 6 cm. de dilatación

- Solicitar Tipiaje y HIV
- Soluciones intravenosas “S.O.S.”
- Evaluación por Residente de guardia en sala de partos.
Nota:
1) Toda paciente embarazada a término que haya consultado a la Admisión en dos oportunidades ó
más en menos de 48 horas, deberá ser evaluada por el Obstetra de guardia.
2) Lo mismo deberá hacerse con toda paciente que consulte por disminución de los movimientos
fetales.
3) Toda paciente referida por un Gineco-Obstetra para su ingreso, también debe ser evaluada por el
especialista de guardia.
CONDUCTA EN SALA DE PARTOS.

1. Revisión de la historia y evolución por el residente de guardia al ingresar a preparto.
2. Aseo vulvo perineal con agua y jabón previo a cada tacto vaginal.
3. Proceder a la ruptura artificial de membranas, con dilatación de 3 cm. ó más, salvo cuando se
trate de presentaciones anómalas, polihidramnios, parto prematuro, cefálicas altas, que deberá
llamar al Obstetra de guardia para que evalúe el caso.
4. Revista por el residente de guardia cada hora para evaluar y anotar en la historia:
a) Contracciones uterinas: Frecuencia, duración e intensidad en 10 minutos, así como tono
uterino.
b) Frecuencia cardíaca fetal antes y después de las contracciones uterinas.
c) Tensión arterial y pulso S.O.S.
5. Recordar que después de los 3 cm. de dilatación, si la dinámica uterina es normal y regular, debe
dilatar 1cm por hora, y el descenso de la presentación debe ser acorde al progreso de la
dilatación. De no ser así reevaluar el caso con Especialista.
ATENCION DEL PARTO.

1. Pasar a la parturienta a mesa de partos al tener dilatación completa y presentación encajada.
2. Aseo cuidadoso con agua y jabón del Monte de Venus y región vulvo perineal. Aplicación de
solución de Bethadine ó similares.
3. Uso de campos estériles, pierneras y botas para paciente. Para el Residente y Obstetra mínimo:
Guantes, gorro y tapaboca; lavado de las manos y brazos con agua y jabón previamente.
4. Episiotomía oblicua a todas las primigestas, y en las multíparas que lo requieran, previa anestesia
local con Cifarcaina al 1% ó Novocaina al 2%.
5. Protección del periné y del feto evitando la deflexión violenta de la cabeza, mediante la maniobra
de Ritgen.
6. Una vez salida la cabeza, limpiar gleras de la boca y fosas nasales, mientras ocurre la rotación
externa; dejarlo 30 segundo en esa posición.
7. Ayudar al desprendimiento de los hombros colocando ambas manos alrededor del cuello, y
traccionar suavemente hacia abajo hasta que aparezca el hombro anterior por debajo del pubis;
con la misma suavidad, levantar la cabeza para permitir la salida del hombro posterior.
8. Extraer el resto del cuerpo gradual, lenta y suavemente, deslizando su dorso contra la mano del
operador hasta asirlo por los tobillos, y sostenerlo con la cabeza hacia abajo, colocándolo a un
nivel por debajo de la horquilla vulvar.
9. A los 30 segundos, y si no hay indicación inmediata, proceder al pinzamiento del cordón umbilical.

ATENCIÓN EN EL ALUMBRAMIENTO.
1. Esperar el desprendimiento de la placenta durante 10 minutos.
Signos de desprendimiento de la placenta:
- El útero se hace globuloso y duro.
- Sangramiento repentino por genitales.
- Elevación del útero empujado por la placenta que ocupa el segmento inferior y la vagina.
- Sensación de pujo.
2. Conducta en el alumbramiento:
- Sostener el cordón con la mano derecha, colocar la otra mano sobre el abdomen por encima
del pubis, y empujar el útero hacia la parte media del abdomen, la placenta se deslizará por la
vagina.
- Revisión inmediata de placenta, membranas y cordón.
- Inyectar una ampolla I.V. de Methergyn ó 10 Uds. de Oxitocina en solución.
- No suturar desgarros, ni comenzar la episiotomía antes de la extracción de la placenta.
- No forzar la expulsión de la placenta antes del desprendimiento.
3. No hacer episiorrafia antes de la salida de la placenta. Si es necesario hacer hemostasia de vasos
sangrantes de la episiotomía.
4. De no producirse el desprendimiento de la placenta después de 10 min., proceder a su extracción
manual bajo anestesia general.
5. Sutura de episiotomía ó desgarros:
a) Mucosa en surget (sutura continua) con catgut crómico 00.
b) Músculos puntos separados con catgut crómico 0.
c) Piel con puntos separados con catgut crómico 00 ó 000.
12) Revisión de cavidad vaginal, verificando que no queden gasas dentro del mismo.
13) Colocarle solución desinfectante en vagina y vulva.
14) Tacto rectal.
INDICACIONES MEDICAS POSTPARTO.

1) Pasarla a Obstetricia B una hora después del parto, previa valoración por el Residente de guardia.
2) Dieta absoluta las primeras 2 horas postparto.
3) Analgésicos: Diclofenac Sódico (Viavox, Voltarén) 1 supositorio/rectal cada 8 horas SOS.
4) Control de signos vitales.
5) Vigilar Sangramiento genital.
6) Aseo vulvoperineal con agua y jabón T.I.D.
7) Baño diario.
8) Evaluación por Residente de guardia S.O.S.
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PUERPERIO.
DEFINICION.
Período de tiempo entre el alumbramiento y las seis semanas siguientes. Durante él, el aparato
genital retorna a las características propias de la mujer no embarazada.
CLASIFICACION.
1. Inmediato: las primeras 24 horas.
2. Mediato: desde el segundo día hasta el séptimo día.
3. Tardío: desde el octavo día hasta la semana postparto a la aparición de la menstruación
CONDUCTA.

1. Puerperio inmediato:
a) Deambulación y alimentación precoz (a las 2 horas).
b) Vigilar consistencia y altura uterina.
c) Control de sangrado genital.
d) Control de signos vitales cada 4 horas.
e) Analgésicos S.O.S.
2. Puerperio mediato:
a) Determinación de Hb. y Hto. S.O.S.
b) Examen físico diario, enfatizando la exploración en:
 Mamas
 Utero (capacidad contráctil)
 Periné: Examen de episiotomía, desgarros suturados, característica de los loquios,
presencia de hematomas y hemorroides.
 Miembros inferiores, buscando edemas y/ó signos de tromboflebitis.
c) Higiene:
 Baño diario
 Lavado de genitales externos T.I.D.
d) Control de signos: Temperatura y tensión de arterial B.I.D.
e) Dieta: Balanceada y nutritiva.
f) Analgésicos S.O.S.
g) Supresión de lactancia: En caso de muerte perinatal o malformaciones graves congénitas de

la cavidad oral del recién nacido:
 Conducta conservadora. Es la más sana, las molestias remiten a las 48 horas: Sostén de
las mamas, hielo local y analgésicos.
- Medicamentos:
- Bromocriptina (Parlodel) 2.5 mg VO cada 12 horas 10 días
- Cabergolina (Dostinex) 0.5 mg: 2 tabletas dosis única.

INDUCTO – CONDUCCION DEL PARTO.
MADURACION DEL CUELLO UTERINO.
DEFINICION.
Consiste en una serie de cambios bioquímicos que ocurren dentro del tejido cervical uterino,
mediado por hormonas que modifican la composición del colágeno y que conllevan al
reblandecimiento, acortamiento y dilatación del mismo.
La maduración del cuello puede ocurrir de manera espontánea ó mediante maniobras mecánicas y
farmacológicas. En la actualidad el empleo de Prostaglandinas ha sustituido el empleo de maniobras
mecánicas, mas específicamente las PGE2 a nivel intravaginal.
VENTAJAS DEL USO DE PGE2.

1. Su aplicación directa sobre el cuello produce un marcado debilitamiento del cuello, independiente
de las contracciones uterinas.
2. La preparación del cuello con PGE2 disminuye significativamente el número de fracasos de
inducción del parto, así como el tiempo de la misma.
3. Disminuye la incidencia de cesáreas y partos instrumentales.
4. Induce el parto por si sola,
INDICACIONES.
1. Embarazos de mas de 37 semanas:
- Cronológicamente prolongados
- Indicaciones médicas para interrupción: Toxemia. Diabetes
- Feto muerto
2. Embarazos de menos de 37 semanas:
- Feto muerto
- Abortos diferidos
- Malformaciones congénitas incompatibles con la vida
3. Cualquier otra situación médica donde esté indicada la interrupción del embarazo
VÍAS DE ADMINISTRACION.
a. Vía Oral: Actualmente no se utiliza por ameritar dosis muy repetidas, y tener muchos efectos
colaterales.
b. Vía Extra-amniótica: Es muy eficaz, pero produce mucha hipertonía uterina y tiene riesgo
aumentado de infecciones.
c. Vía Vaginal: Se absorbe rápidamente por vagina, y si se emplea en dosis altas puede causar
efectos adversos. En dosis adecuadas es altamente efectiva. Se coloca en el fondo de saco de
Douglas.
d. Vía Endocervical: Se considera la más idónea por su eficacia con pequeñas dosis aunque en
algunos casos se hace dificultosa la colocación intracervical.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS Y DOSIS.
Dinoprotona (PrepidilGel): Gel de 0.5 mg/3g

Se coloca el gel a nivel endocervical o vaginal, mediante una cánula especialmente realizada para su
introducción. Tiene una efectividad entre un 70 a 98%.

Misoprostol (Cytotec) Tab de 200 mcg:

Es la PGE2 mas utilizada dentro del servicio por su comodidad en el uso, es más económico y
altamente efectivo.
Dosis a utilizar del Misoprostol: depende básicamente de:

a. La edad gestacional, requiriéndose una dosis más alta si la edad gestacional es menor para
obtener una buena maduración de cuello.
 Embarazos menores a 20 semanas: Hasta 400 mcg :Dos (2) tabletas en el fondo de saco
vaginal.
 Embarazos entre 20 y 30 semanas: Entre 200 a 400mcg: Una a dos tabletas
 Embarazos entre 30 a 34 semanas: 200mcg: Una tableta
 Mas de 35 semanas: 100mcg : ½ (media) tableta
b. Del grado de maduración del cuello (ver Indice de Bishop), requiriendo más dosis en cuanto a
cantidad ó intervalo para repetir el medicamento:
 Puntuación de Bishop inalterada ( < 4): Puede ser aconsejable una segunda aplicación entre
6 a 8 horas antes de iniciar la inducción real del trabajo de parto.
 Puntuación de Bishop incrementada (> 4): Se puede iniciar la inducción si necesidad de
repartir la dosis.
INDICE DE BISHOP
Clasificación 0 1 2 3
Dilatación (cm) 0 1–2 3–4 5+
Borramiento (%) 0 – 30 40 – 50 60 – 70 80+
Altura de la presentación -3 -2 -1 / 0 1+
Consistencia Dura Intermedia Blanda ---
Posición Posterior Media Anterior ---
INDICE MODIFICADO DE BISHOP

Clasificación 0 1 2 3
Dilatación (cm) <1 1–2 2–4 >4
Longitud (cm) >4 2-4 1-2 <1
Posición de la cabeza 3 cm 2 cm >1cm 1-2 cm

Con respecto a Esp.Ciática arriba arriba arriba debajo
Consistencia Firme Promedio Blanda ---

Posición Posterior Medio – Anterior Anterior ---
_______________________________________________________________

INDUCCION DEL PARTO.
DEFINICION.
Es el procedimiento dirigido a desencadenar el trabajo de parto.
FACTORES QUE FAVORECEN LA INDUCCION.

1. Embarazo a término
2. Peso fetal de 3 Kg. o más
3. Presentación insinuada ó encajada
4. Cuello maduro
INDICACIONES.
1. Maternas: Nefropatías, enfermedades cardiovasculares, endocrinas (diábetes, Cushing, hipo e
hipertiroidismo), neurológicas: epilepsia, psiquiátricas graves; infecciosas (TBC, hepatitis);
enfermedades del colágeno, pulmonares: asma, enfisema, artropatías, anemias, anemia, feto
muerto.
2. Fetales: Incompatibilidad Rh, embarazo prolongado, RCIU, S.F.C.
3. Materno fetales: Hipertensión arterial inducida por el embarazo y otras enfermedades
hipertensivas.
CONTRAINDICACIONES.
Las mismas del parto vaginal.
Prematurez.
TECNICAS DE LA INDUCCION.
Comprende:
1. Evaluación por el Adjunto de guardia quien decidirá la técnica.
2. No romper membranas hasta que se hayan iniciado las contracciones uterinas
3. Administración de Oxitócicos: Técnica:
a. Se emplea la Oxitocina sintética (Syntocinón, Pitocín) por vía I.V. en solución dextrosa
al 5%.
b. La dosis efectiva se obtiene al alcanzar 3 contracciones en 10 min. , de más de 40
segundos de duración (40 a 45 seg.).
c. La dosis de ataque son 4 mU por minuto.
d. Una vez iniciado el goteo se observa la paciente durante una hora.
e. Si no hay actividad efectiva se duplica la dosis cada hora hasta alcanzar dosis/respuesta.
f. Se mantiene ese goteo mientras mantengamos la dinámica uterina acorde con el grado de
dilatación cervical, aumentando ó disminuyendo el goteo de acuerdo a las características
de las contracciones, hasta finalizar el trabajo de parto.
g. La dosis útil es individual para cada paciente.
h. Dosis:
Con 5 Ud de oxitócico en 500 cc de solución glucosada al 5%: Se comienza con un

goteo a razón de 8 gotas por minuto (4mU). Se duplica cada hora (16,32, etc.) hasta
alcanzar la dosis efectiva (dinámica uterina adecuada al momento y dilatación).
Dilución:
 1cc tiene 20 gotas
 Cada gota tiene 0.5 mU de oxitocina; 2 gota tiene 1 mU; 8 gotas tienen 4 mU.

Con 2,5 U de oxitócico en 500 cc de solución glucosada al 5% con: : Se comienza con

un goteo a razón de 16 gotas por minuto (4 mU). Se duplica cada hora (32, 64, etc.)
hasta alcanzar dosis efectiva.
Dilución:
 1cc tiene 20 gotas
 Cada gota tiene 0.25 mU de oxitocina; 2 gota tiene 0.5 mU; 8 gotas tienen 2 mU; 16
gotas tienen 4 mU
COMPLICACIONES:
1. Distocias dinámicas
2. Ruptura uterina
3. Sufrimiento fetal
4. Intoxicación acuosa
5. Embolia de líquido amniótico.
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PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO.
DEFINICION.
Es la observación cuidadosa del trabajo de parto durante cierto período de tiempo, para poder
determinar la posibilidad de un nacimiento por las vías naturales, en pacientes con posible
desproporción cefalopélvica. Puede realizarse tanto en parto espontáneo como inducido.
REQUISITOS
 Presentación cefálica
 Cuello borrado, con 2 ó más cm. de dilatación
 Contractibilidad uterina normal ara este período: 3 a 5 contracciones en 10 minutos, 30 a 40
segundos de duración.
RESULTADOS
 Prueba positiva. Si la evolución de la dilatación y descenso de la presentación son progresivas
en razón del tiempo transcurrido (1 cm de dilatación por hora).
 Prueba negativa. Si el progreso no es satisfactorio en un tiempo no menor de 4 horas.
Ante la aparición de cualquier complicación feto materna que condicione suspensión de la prueba, se
efectuará cesárea.

CESAREA Y PARTO INSTRUMENTAL.
CESAREA.
INDICACIONES.
Serán descritas en cada una de las pautas. De acuerdo con su incidencia, las causas más
frecuentes son:
1. Cesárea anterior.
2. Desproporción fetopélvica.
3. Sufrimiento fetal.
4. Hemorragia pre e intraparto.
5. Presentaciones anormales.
6. Procidencia de cordón
INDICACIONES MATERNAS:
1. Distocias del canal óseo.
a.- Estrechez pélvica.
b.- Desproporción feto pélvica.
2. Distocias del canal blando:
a.- Rigidez o aglutinación del cuello que no puede ser corregido.
b.- Cura operatoria de fístula vesico y recto vaginal.
c.- Cura operatoria de prolapso.
3. Distocias de la actividad uterina que no ceden a terapia adecuada.
4. Cicatrices anteriores (miomectomías y Histerorrafias, cesáreas anteriores, sepsis, etc.)
5. Tumores previos (miomas, quistes y tumores de ovarios, entre otros).
6. Diabetes ante cualquier complicación.
7. Toxemia grave que no mejora con el tratamiento.
8. Feto valioso (primigesta añosa con dos o mas años de infertilidad involuntaria, a xxxx) antes
la menor complicación.
9. Primigesta en presentación podálica.
10. Fracaso de inducción.
NOTA: Las pacientes que hayan sido sometidas a dos cesáreas anteriores, deben ser hospitalizadas a
las 38 semanas de embarazo y ser intervenidas de una vez.
INDICACIONES PRE OPERATORIAS.

1. Cateterizar una buena vena.
2. Solución Lactato Ringer 500 cc IV a 18 gotas/min.
3. Avisar al anestesiólogo y Pediatra de guardia.
4. Solicitar tipeaje si no lo tiene.
5. Preparación de la paciente:
 En admisión ó sala de partos (por personal de enfermería) rasurado y limpieza de la piel del
abdomen y el pubis con jabón de Bethadine.
 En quirófano: El Residente de guardia practicará :
- Lavado de piel del abdomen, pubis y vulva con jabón Bethadine y solución fisiológica.
Secado con compresa.
- Colocación de sonda de Nélaton en vejiga y dejarla allí hasta terminar la intervención.

TECNICA OPERATORIA.
1. Laparotomía: Se refiere a la incisión de la pared abdominal.
a) Incisión transversal tipo Pfannestiel. Ofrece la ventaja de ser mas estética. En nuestro
centro hospitalario es la incisión utilizada de preferencia, a menos que tenga una cicatriz
anterior mediana.
b) Incisión media infraumbilical: Es más fácil e inocua; algunos Obstetras la emplean de
preferencia en los medios hospitalarios, donde el riesgo de infección es mayor y trabaja
personal médico en formación. Ofrece como desventajas, ser menos estética y favorecer las
eventraciones.
2. Histerotomía: Incisión a nivel del útero.

a) Segmentaria transversal tipo Kerr: Es la más común y se hace sobre el segmento anterior
del útero. En casos de placentas previas, presentaciones anormales, prematuros, la incisión
debe ser amplia. Ofrece las siguientes ventajas: pérdida sanguínea reducida, posibilidad de
adherencias muy baja, la prueba de trabajo en un embarazo posterior generalmente no ofrece
complicaciones.
b) Corporal o clásica: Es la incisión longitudinal en el cuerpo uterino. Está indicada cuando
existe cicatriz corporal previa, placenta previa insertada en cara anterior, procesos varicosos o
adherencias importantes, cáncer de cuello, tumor a nivel del segmento y cesárea post-
mortem. Sus desventajas son: la hemorragia, la mayor frecuencia de adherencias y la
posibilidad de una dehiscencia uterina en embarazos subsecuentes.
3. Extracción del Feto: La técnica dependerá de la presentación (cefálica, podálica ó transversa). Al

salir el feto debemos aprovechar para aspirar la cavidad oral del mismo, sobre todo si hay líquido
meconial.
4. Extracción de la placenta: Se realiza manualmente con limpieza de la cavidad uterina con gasas
ó compresas.
5. Pinzamiento de los bordes de la herida con 4 pinzas (Allis o Aro): Una en cada labio (anterior y
posterior) y otra en los ángulos de la herida. Conjuntamente se buscan vasos sangrantes y se
realiza hemostasia.
6. Histerorrafia: En dos planos en surget con sutura Crómico 1: Primer plano con puntos continuos
y segundo plano en forma invaginante.
7. Peritonización: Mediante puntos en surget con sutura Crómico 0.
8. Verificación de hemostasia: y contracción uterina, limpieza de cavidad abdominal y revisión de

vísceras y anexos uterinos.
9. Esterilización quirúrgica si está planteada e indicada.
10. Cuenta del material quirúrgico. Verificar si está completo a través de la Instrumentista.
11. Síntesis ó cierre de pared por planos:

a. Peritoneo parietal en surget Crómico 0
b. Músculo en surget con Catgut simple 00.
c. Aponeurosis en surget con Crómico 1, Vicryl 1 ó Dexon 1.
d. Celular subcutáneo en surget con Catgut simple 00.
e. Piel con Ethilón 00 mediante sutura intradérmica.

12. Limpieza de la piel abdominal con solución fisiológica y compresas, aplicación de solución
Bethadine en la herida y colocación de apósito. Retiro de la sonda de vejiga y limpieza general de
la paciente.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS.
1. Dieta absoluta de 8 a 12 horas.
2. Solución glucofisiológica: 1500 cc IV a razón de 30 gotas/min.
3. Oxitócicos: 10 Uds. en las dos primeras soluciones.
4. Analgésicos SOS:
- Profenid: 1 ampolla EV diluida en un frasco de solución lentamente.
- Profenid: 1 ampolla IM cada 8 horas ó
- Viavox 1 supositorio rectal cada 8 horas.
5. Otros medicamentos si hay patologías asociadas.
6. Control de signos vitales.
7. Vigilancia estricta de sangramiento.
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FORCEPS.
El Fórceps es un instrumento de inmensa utilidad para el Obstetra, y su aplicación, si se hace

correctamente, está exenta de riesgos. Pero si no se sigue la técnica adecuada, no se cumplen los
requisitos o no se tiene la habilidad necesaria para aplicarlo, causará lesiones maternas y fetales de
graves consecuencias. El médico de experiencia en Sala de Partos debe enseñar su uso a los
jóvenes en formación, comenzando con la aplicación del fórceps profiláctico.
FUNCION.
1. Prehensión.
2. Rotación.
3. Tracción.
CLASIFICACION.
Se hace tomando en cuenta la altura de la cabeza fetal y su relación con la pelvis materna. Las
dos clasificaciones más utilizados en nuestro país.
1. Clasificación del Dr. Oscar Agüero: (fácil de recordar)

a) Fórceps alto (en desuso): Es aquel que se aplica estando el diámetro biparietal (DBP) por
encima de las espinas ciáticas (sobre el III plano de Hodge).
b) Fórceps medio: Cuando la prehensión de la cabeza fetal se haces estando su DBP a nivel
de las espinas (III plano de Hodge).
c) Fórceps bajo: Cuando la toma de la cabeza se hace por debajo de las espinas ciáticas
(entre III-IV o en IV plano).
2. Otra clasificación utilizada por otros Servicios de Obstetricia del país.

a) Fórceps medio. El DBP ha pasado por el estrecho superior pero no ha llegado a nivel de las
espinas ciáticas (por encima del III plano), Está proscrito.
b) Fórceps medio bajo. El diámetro biparietal se encuentra por debajo de las espinas ciáticas y
la parte más baja de la presentación, a nivel del piso perineal y permanece visualizable entre
las contracciones.

Nota: Los moldeamientos acentuados de la cabeza pueden ocasionar errores respecto a

la altura real de la presentación y hacen que el médico coloque el fórceps en un plano no
conveniente.
c) Fórceps Profiláctico: Es el que se hace para disminuir la duración del periodo expulsivo. El
DBP está entre III-IV plano y la variedad de la presentación es anterior. Puede hacerse con
los Residentes con el objeto de iniciarse en el uso del instrumento. Sin su aplicación, el parto
ocurriría espontáneamente, sin complicaciones.
INDICACIONES.
1. Maternas.
a.- Hipertensión inducida por el embarazo o previa al mismo.
b.- Cardiopatía.
c.- Afecciones broncopulmonares.
d.- Hemorragias del tercer trimestre.
e.- Intervenciones previa sobre el útero.
f.- Agotamiento físico por trabajo de parto prolongado.
2. Fetales:
a.- Periodo expulsivo prolongado.
b.- Prematuridad.
c.- Sufrimiento fetal.
d.- Procidencia del cordón con dilatación completa.
e.- Distocia de rotación, previo intento de rotación digital.
f.- Presentaciones viciosas (podálica, variedades anteriores de cara).
CONDICIONES.
1. Conocimiento exacto del tipo de pelvis.
2. Conocimiento del mecanismo del parto.
3. Dilatación completa.
4. El diámetro mayor de la cabeza debe estar a nivel o por debajo de las espinas.
5. Membranas rotas.
6. Ausencia de desproporción fetopélvica.
7. Hacer un diagnóstico exacto de altura, posición, variedad de posición, grado de asinclitismo y
grado de flexión.
8. Vejiga y ampolla rectal vacías.
9. Anestesia adecuada.
10. El operador debe estar familiarizado con el manejo del instrumento y la técnica correcta de su
aplicación.
ELECCION DEL INSTRUMENTO.

Existe una gran variedad de Forceps:
1. Para uso profiláctico con cabeza no moldeada: deben usarse instrumentos con cucharas
macizas como el Luikart, Smith, Tucker, Mc Lean.
2. Para los fórceps medio bajos: deben usarse instrumentos de tracción en el eje como el Smith,
Hawks-Dennen y Simpson con tractor y Dewnes.
3. En las cabezas moldeadas está indicada el uso de fórceps con cucharas fenestradas como el
Hawks-Dennen y Simpson o seudofenestradas como el Smith.
4. En las variedades anteriores de cara, emplear el Kielland, Smith o Hawks-Dennen.
5. En la cabeza última: Piper profiláctico.
6. El fórceps exclusivamente rotador es el de Leff.

TECNICA EN LA CEFALICA DE VERTICE

1. Orientación del instrumento en el espacio, con la curvatura pélvica hacia arriba.
2. La mano izquierda del operador coloca suavemente la rama izquierda del fórceps en el lado
izquierdo de la vagina guiada por los dedos o la mano derecha colocados en la hemipelvis
materna.
3. La mano derecha hace lo mismo con la rama derecha en el lado derecho de la vagina.
4. Revisión de la toma. La sutura sagital debe quedar equidistante de ambas ramas. Descartar
la presencia del cuello a cordón aprisionados.
5. Episiotomía amplia.
6. Tracción gradual e intermitente, siguiendo el eje del canal del parto lo cual se logra con la
maniobra de Pajot que consiste en ejercer una fuerza sobre la articulación y el tallo que se
dirigen hacia el piso de la pelvis y otra fuerza que se hace sobre los mangos en el plano
horizontal, hacia el operador. La fuerza resultante de este proceso hace seguir el polo
cefálico en la curva del canal pélvico.
7. Desarticular el fórceps cuando el diámetro biparietal se encuentre a nivel de la vulva.
8. Terminar el parto lentamente.
9. Practicar revisión de la cavidad uterina, cuello, fondos de saco, vagina y vulva.
_______________________________________________________
INDICACION DE LA REVISION UTERINA.
ABSOLUTAS:
1. Parto vaginal después de la cesárea u otros intervenciones sobre el útero.

2. Parto instrumental o realizado con maniobras.
3. Parto prematuro.
4. Parto podálico no espontáneo.
5. Presentaciones deflejadas.
6. Hemorragias post-alumbramiento.
7. Atonía uterina.
8. Retención de placenta o membranas.
9. Sospecha o existencia de malformaciones uterinas.
10. Embarazos múltiples.
11. Hidramnios.
12. Fetos macrosómicos.
13. Corioamnionitis.
14. Placenta previa. DPP, malformaciones placentarias.
15. Toxemias.
16. Obito fetal.
RELATIVAS:
1. Partos Precipitados o prolongados.

2. Grandes multíparas.
3. Uso de oxitócicos.

DISTOCIAS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
PERIODO DE LATENCIA, TRABAJO DE PARTO Y EXPULSIVO

PROLONGADOS.
No hay en la actualidad medios físicos, instrumentales ni siquiera datos fisiológicos fidedignos a los
que se pueda recurrir para diferenciar un trabajo de parto normal de uno anormal, a pesar de la gran
cantidad de datos que se han recolectado en cuanto a la función del útero y miometrio, tejido cervical
y canal del parto.
FISIOLOGIA.
En términos clínicos, existen ciertas características que pueden valorarse para dilucidar la
presencia de anormalidades durante el parto en una mujer dada:
1. Hay tres elementos en la contractilidad uterina:

 Duración
 Frecuencia
 Intensidad
2. Dos atributos cervicales:

 Dilatación
 Borramiento
3. Uno del descenso fetal:

 Estación de la parte que se presenta en relación a las espinas ciáticas
Con relación a estos seis parámetros clínicos, que representan la progresión cronológica del parto,
solamente hay dos que nos son fidedignos: La dilatación cervical y el descenso de la presentación.
Aunque las contracciones tienen un papel fundamental durante el trabajo de parto, hay poca
correlación entre la contractilidad del útero y trabajo que debe hacer para le expulsión de su
contenido; en condiciones semejantes de pelvis y cuello, contracciones de igual intensidad y
frecuencia pueden originar efectos diversos. En resumen, la calidad de las contracciones uterinas no
nos aporta gran información en cuanto al curso obstétrico.
Por otro lado, el borramiento cervical en poco útil por que en muchos casos se ha completado
antes de comenzar el trabajo de parto en nulíparas, y en algunas multíparas ni siguiera se borra hasta
el final del trabajo de parto. A pesar de la dilatación y el descenso no guardan una correlación lineal,
sin embargo una vez iniciado el trabajo de parto puede ser cuantificado en tiempo el progreso de
ambos en forma casi constante; el salirse de los parámetros que normalmente cumple la mayoría de
las mujeres, nos puede alertar que estamos ante la presencia de un PARTO ANORMAL.
El trabajo de parto durante su primer período, es decir de Período de Dilatación, pasa por tres
fases o procesos:
A. Fase de latencia
B. Fase de activa:
- Aceleración
- Desacelaración
C. Proceso de descenso

Cualquier circunstancia que detenga cualquiera de estos procesos prolongará el período de

dilatación, y consecuentemente el período expulsivo.
A. FASE DE LATENCIA (FL) PROLONGADA.
DEFINICIÓN
Es el período que va desde que comienzan las contracciones uterinas en forma regulares, y donde
no surge fenómeno alguno, hasta que comienza el período de dilatación propiamente dicho.
CARACTERÍSTICAS.
Es un intérvalo silencioso desde el punto de vista clínico, sin embargo a nivel subclínico ocurren
una serie de fenómenos:
- Las contracciones se vuelven más coordinadas y organizadas (más regulares)
- Cambios a nivel de la estructura arquitectónica y bioquímica del cuelo: Cambios vasculares,
contenido de agua, proteoglucanos, substancia elástica y retículo.
DURACIÓN.
En promedio la fase de latencia dura:
- En las nulíparas: Entre 6.4 a 20 horas
- En las multíparas: Entre 4.8 a 14 horas
Cualquier exceso en estos límites se llama Fase de Latencia Prolongada.
CAUSAS DE FL PROLONGADA.
1) Uso de analgésicos narcóticos
2) Actividad uterina irregular y poco efectivas
3) Inicio del parto con cuello uterino poco adecuado
4) Factores intrínsecos a nivel de cuello uterino que pueden enlentecer el proceso.
CONDUCTA.
1. Evaluación clínica completa de la paciente:
- Edad gestacional.
- Evaluaciones ecosonográficas
- Tensión arterial, pulso, altura uterina.
- Características de las contracciones uterinas (frecuencia, intensidad, duración)
- Características del cuello: Borramiento, dilatación.
- Evaluación fetal: Foco fetal, actividad, situación, presentación, encaje.
- Característica de la pelvis.
2. Diferenciar sino se está ente un falso trabajo de parto.

3. Si la paciente está en una verdadera fase de latencia:
a) Se puede enviar para reposo ambulatorio. Generalmente regresan 6 horas después en
trabajo de parto. En la mayoría de los casos el reposo las beneficia notablemente, además
que se puede diferenciar de un falso trabajo de parto.
b) Se puede colocar misoprostol vía vaginal para terminar de madurar el cuello
c) No se recomienda el uso de oxitócicos como tratamiento de la fase de latencia prolongada
para no aumentar el agotamiento o desequilibrio hidroelectrolítico que puede estar presente
en estas pacientes.
4. En caso de persistir la fase de latencia prolongada, el caso debe ser reevaluado.

PRONÓSTICO.
a) Las mujeres que mejoran con reposo, pueden tener un trabajo de parto por vía vaginal de curso
normal en casi todos los casos.
b) Una vez corregido el problema no hay mayor susceptibilidad a que surja otro problema ulterior.
c) Por lo general, cuando se trata en forma conservadora la fase de latencia prolongada no conlleva
mayor riesgo para la madre y el feto.
B. FASE ACTIVA (FA) PROLONGADA.
DEFINICIÓN
Es el proceso del trabajo de parto cuando el cuello comienza a dilatarse, a menudo con rapidez y
en forma continua hasta la dilatación completa, cuando comienza el Período Expulsivo.
CARACTERÍSTICAS.
- Las contracciones aumentan en su intensidad, duración y frecuencia
- El cuello uterino a consecuencia de las modificaciones sufridas en la fase e latencia,
comienza el proceso de dilatación en dos fases:
a) Fase de aceleración: Desde un ritmo casi inexistente (latencia) hasta alcanzar el
máximo aproximadamente hasta las 8 a 9 cm de dilatación.
b) Fase de desaceleración: Desde este momento el proceso parece enletecerse entre los
8 cm hasta la dilatación completa, produciéndose una ligera inclinación en la curva de
ascenso de la dilatación.
DURACIÓN.
a) Nulíparas: 1.2 cm por hora:
a) Multípras: 1.5 cm por hora
Por debajo de estos niveles se puede considerar que estamos en presencia de un retraso de la
dilatación durante la fase activa, que se caracteriza por una lentitud de la dilatación, y casi siempre
como se verá después, en el descenso de la presentación.
CAUSAS DE FA PROLONGADA.
1. Desproporción feto pélvica en un 33% de los casos
2. Efectos inhibitorios de la anestesia peridural conductiva
3. Falla del motor uterino.
4. Desconocida
CONDUCTA.
1. Reevaluar el caso:
- Verificar si existe o no D.F.P. mediante clínica o Prueba de Müller – Hillis.
- Evaluación de la actividad uterina
- Verificación del estado fetal (FF – líquido amniótico – desaceleraciones de FCF – monitoréo
fetal intraparto si es posible).
2. En caso de D.F.P y/o S-F-A.: Cesárea
3. Si no hay patología sobreagregada: Estimulación uterotónica con oxitócicos para mejorar actividad
uterina.
4. No usar antiespasmódicos ni analgésicos narcóticos.
5. Si mejora la curva de aceleración se puede esperar un parto vaginal sin complicaciones.
6. Sostén físico y emocional.

7. En la medida que sea posible es mejor parto espontáneo.
NOTA: El parto instrumental puede agravar el problema: Los R.N. en estas circunstancias pueden
tener una evolución insatisfactoria (se desconoce porque el feto es más sensible al forceps en trabajos
de partos prolongados).
PRONÓSTICO
Depende del diagnóstico:
a) Si se insiste en continuar parto en una D.F.P. el pronóstico es malo
b) No insistir si hay signos de S.F.A.
c) Para el feto el pronóstico es bueno si es posible evitar el uso del forceps.
C. PROCESO EN EL DESCENSO (PD).
CARACTERÍSTICAS.
1. Al principio el descenso es poco evidente y es cuando se realiza el proceso de acomodación y
encaje de la presentación.
2. A medida que se entra en la fase de aceleración es cuando comienza el verdadero descenso fetal
lento pero progresivo.
3. Una vez llegado a la fase de desaceleración es descenso es prácticamente lineal.
4. En la última fase es cuando ocurren los movimientos cardinales del parto (rotación).
ESTIMACION DEL DESCENSO FETAL

Se determina por el tacto al realizar la determinación de la ESTACION FETAL: Se precisan dos
características:
a. Diámetro biparietal y su relación con
Las espinas ciáticas o punto de referencia 0. MEDICAMENTOS RECIBIDOS EN LAS ORDENES
POST PARTO:
b.
Estación Fetal.
-4 a -1 1 a 4 cm sobre las E.C.
0 A nivel de E.C.
+1 a +4 De 1 a 4 cm por debajo de E.C.
VELOCIDAD NORMAL DEL PD.

- 1 cm por hora en las nulíparas
- 2 cm por hora en las multíparas
DETENCION DEL PD.

Existen 4 trastornos graves durante el descenso que guardan relación mutua, y pueden aparecer
en forma simultánea en un mismo parto:
1. Prolongación en la fase de desaceleración: Se diagnostica cuando el descenso se detiene

durante:
- 3 horas en nulíparas
- 1 hora las multíparas
2. Detención secundaria de la dilatación Cuando se detiene la fase activa por 2 horas o más.
3. Detención del descenso: Por una hora o mas. Casi simultáneo con la anterior

4. Falla del descenso: Cuando el mismo no ocurre durante la transición al segundo período del
parto.
CAUSAS.
a) Desproporción Feto Pélvica incorregible por:
- Feto grande
- Estrechez pélvica
b) Falla motor uterino
c) Circulares de cordón
CONDUCTA.
1) D.F.P: Cesárea
2) Si no hay DFP: Estimulación uterotónica, si es posible monitoréo fetal continuo o en su defecto
vigilancia del FF.
3) Ojo: Vaciamiento de vejiga SOS por cateterismo
PRONÓSTICO.
Si se insiste en continuar por lo regular es muy traumático (madre y feto)
COMO EVITAR ERRORES EN UN PARTO PROLONGADO O DIFICIL.
1. Al principio, evitar administración de oxitócicos durante un trabajo de parto temprano detenido en

fase de latencia, que puede conllevar a una inducción fallida.
2. Durante la fase activa:
a. Uso de oxitocina cuando se evidencian contracciones ineficientes, tomando en cuenta que se
requieren hasta 40 minutos y en algunos casos hasta 6 mU para lograr una concentración en
suero materno que produzca una actividad uterina eficaz.
b. Si aparece hiperestimulación uterina:
- Más de 5 contracciones en 10 min.
- Que duren más de 2 min. ó
- De duración normal pero cada minuto
Se debe disminuir el goteo para evitar ruptura uterina, si persiste omitir y reevaluar el caso.
c. Signos de SFA, no se debe insistir con el oxitócico.
3. Durante el descenso ó al final del parto:

a. Evitar el uso del forceps después de un parto prolongado
b. Evitar el pujo materno forzado muy tempranamente, al sobre estimar el descenso.
c. Hacer diagnóstico temprano de DFP para evitar una cesárea con presentación profundamente
encajada que aumenta significativamente la morbilidad materna y fetal.
d. Evitar las episiotomías muy anticipadas.

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DISTOCIAS DE PRESENTACION.
A. PRESENTACION PODALICA.
INCIDENCIA:
4,4%.
ETIOLOGIA:
Es consecutiva a la no adaptación del ovoide fetal y la cavidad uterina como en casos de
prematurez, macrosomía fetal, feto muerto, extensión de las piernas, malformaciones fetales
congénitas (hidrocefalia, anencefalia, tumor sacrocoxigeo), exceso de liquido amniótico, embarazo
múltiple, malformaciones uterinas, miomas, pelvis estrechas, placenta previa o implantada en un
cuerno.
VARIEDADES:
- Podálica franca ó completa y
- Podálica incompleta con sus modalidades: pie y rodilla.
El punto de referencia es el sacro.
DIAGNOSTICO:
1. Palpación abdominal: el polo inferior lo forman las nalgas y el polo superior la constituye la
cabeza con las características de ser más dura, más redonda, menos irregular, más móvil, se
mueve independientemente, presenta peloteo.
2. Tacto: Los dedos que exploran perciben una masa blanda e irregular, sin sutura ni
fontanelas, con una perforación que corresponde el ano. Los genitales externos se
distinguen fácilmente.
3. Econosografía: Da el diagnóstico definitivo.
CONDUCTA.
A. En multíparas con trabajo de parto avanzado y feto pequeño:
1. Romper artificialmente las membranas cuando la dilatación sea de 5 cm o mas en las
variedades franca o completa, seguido de tacto vaginal para constatar que no se haya
producido descenso del cordón.
2. Si la dinámica uterina no es bueno, administrar soluciones oxitócicos.
3. El parto debe ser atendido por obstetra, anestesiólogo y pediatra.
4. Cumplir fórceps de Piper para la extracción de la cabeza.
5. Practicar revisión uterina después del alumbramiento.
Atención del parto: Puede tomarse una de las 2 conductas siguientes:

a.- Parto espontáneo: Interviniendo únicamente para sostener el feto y hacer el asa del
cordón cuando aparezca el ombligo. El anestesiólogo debe estar al lado para administrar
anestesia general si el parto se detiene o aparecen signos de sufrimiento fetal.
b.- Parto podálico dirigido: En estos casos la anestesia indicada es la peridural continua.
Para ambas conductas, son requisitos previos:

a.- Colaboración de la paciente y serenidad del obstetra.
b.- Conocimiento y experiencia de este tipo de parto: de las maniobras para extraer las nalgas,
hombros y cabeza así como para sus complicaciones.
c.- No realizar maniobras intempestivas para la extracción del feto.
d.- En todos los demás casos: Cesárea.

B. PRESENTACIONES CEFALICAS DEFLEJADAS.
La extensión de la cabeza en las presentaciones de vértice, produce varios tipos de deflexión,

cuyo grado extremo es la presentación de cara; las posiciones intermedias (sincipucio, bregma,
frente), generalmente son transitorias, ya que al progresar el parto, se convierten en vértice o cara por
extensión o flexión respectivamente. Las causas son comunes a todas.
CAUSAS MATERNAS:
a.- Secundarias a las contracciones uterinas en las variedades posteriores y en las multíparas.
b.- Disminución de los diámetros pélvicos.
c.- Tumores pélvicos o uterinos previos
d.- Utero bicorne.
CAUSAS OVULARES:
Placenta previa, ruptura prematura de las membranas, circulares del cordón.
CAUSAS FETALES:
Anencefalia, prematuridad, macrosomía, embarazo múltiple, tumores del cuello, hidrocefalia.
a) PRESENTACION DE CARA.
FRECUENCIA: 1,42 por 1.000 nacidos vivos.
DIAGNOSTICO:
1. Clínico:
a.- Palpación:
- Situación longitudinal, con dorso palpable solamente en su parte superior.
- Prominencia marcada de la cabeza, del mismo lado del dorso.
b.- Tacto: Reconocer:

- La boca: Diferenciarla del ano, tocando dentro del orificio oral, las arcadas dentarias y
sentir la succión de los labios.
- Los arcos orbitarios. la nariz y el mentón.
- Punto de referencia: el mentón.
- Punto de reparo: la nariz
- Variedades de posición: Mento anteriores, mento transversas y mento posteriores.
2.Ecosonográfía.
TRATAMIENTO:
Cesárea. Sólo parto vaginal en casos de pelvis probada, feto pequeño, expulsivo en mento anterior.
b) PRESENTACION DE FRENTE.
FRECUENCIA: 0,75 por 1000 nacidos vivos.
DIAGNÓSTICO:
1. Clínico:

a.- Palpación: Occipucio del lado del dorso pero menos prominente que en la presentación
de cara.
b.- Mentón prominente del lado del vientre.
c.- Buscar en orden: parte de la sutura sagital, fontanela anterior, sutura frontal, raíz de la
nariz.
d.- Punto de referencia: la nariz
e.- Punto de reparo: la frente (arcos superciliares)
2. Ecografía.
TRATAMIENTO:
En todos los casos: Cesárea.
c) PRESENTACION DE BREGMA.
Es el grado menor de deflexión de la cabeza.
FRECUENCIA: 0,36 por 1000 nacidos vivos.
DIAGNOSTICO.
1. Tacto.
2. Punto de referencia: Fontanela anterior o bregmática.
3. Punto de reparo: el occipucio
4. Ecografía.
5. Radiografía.
TRATAMIENTO:
1. Puede Convertirse en vértice y esperarse el parto vaginal.
2. Si se mantiene en bregma hasta las espinas ciáticas, se extraerá por cesárea.
C. SITUACION TRANSVERSA O PRESENTACION DE HOMBRO.
INCIDENCIA:
2,84 por 1000 nacidos vivos.
ETIOLOGIA:
Relajación anormal de la pared abdominal por multiparidad.
Estrechez pélvica. Placenta previa.
DIAGNOSTICO:
1. Clínico.
Inspección, palpación, tacto.
2. Ecosonografía.
3. Punto de referencia: El Acromión.
CONDUCTA:
1. Cesárea en todos los casos de fetos viables y fetos muertos voluminosos.
2. Con fetos muertos muy pequeños, prematuros y macerados, puede permitirse el parto
vaginal. Deben romperse las membranas en el momento de la intervención.
3. En amenazas de parto prematuro indicar tratamiento para la detención del parto.

ATENCION DEL EMBARAZO Y PARTO MULTIPLE.
Debe considerarse como un embarazo de alto riesgo ya que produce incremento de las tasas de
morbilidad y mortalidad perinatal, aunado a mayor número de complicaciones maternas. El más
común es el que se presenta con dos (2) fetos.
CLASIFICACION.
1. Gemelos dicigóticos o fraternos: No son verdaderos gemelos por no haber duplicación del
material embrionario (gemelación). Se originan de dos óvulos separados.
2. Gemelos monocigóticos. Derivan de un solo huevo. Sus variedades dependen del momento
en que ocurra la división.
a.) Antes de originarse el corion (setenta y dos horas después de la fertilización.). Se forman
dos embriones, dos coriones, dos amnios. Son gemelos dicoriónicos, diamnióticos.
b.) Después de la formación del corion (4 a 8 días de post-fertilización). Origina gemelos
monocigóticos, monocoriales, diamnióticos.
c.) Después de la formación del amnios (8 días post-fertilización). Se forman gemelos
monocoriales, monoamnióticos.
d.) Si la división ocurre más tardíamente, ya formado el disco embrionario, origina gemelos
monocoriales, monoamnióticos unidos o siameses.
En los embarazos con más de dos fetos pueden estar presentes los dos mecanismos. Están
asociados con frecuencia al uso de drogas estimulantes de la ovulación.
DIAGNOSTICO.
Clínico:
Hace sospechar su presencia:
1. Tamaño uterino grande para la edad gestacional.
2. Dos ritmos frecuentes diferentes de frecuencia cardíaca fetal.
3. Identificación de dos polos cefálicos.
Ecográfico: Nos da el diagnóstico definitivo.
CONDUCTA.
A. Durante el embarazo:
Ofrecen un mayor riesgo de complicarse con toxemia, anemia, polihidramnios y parto pretérmino.
Es conveniente hacer el diagnóstico lo más precozmente posible y tomar las siguientes cuidados:
1. Administración suplementaria de hierro.
2. Dieta adecuada en calorías y proteínas.
3. Reposo en decúbito lateral izquierdo durante 2 – 3 horas diarias.
4. En caso de amenaza de parto prematuro, hospitalizar a la paciente y administrar
Uteroinhibidores por vía endovenosa.
5. Inducción de madurez pulmonar fetal a partir de las 28 semanas.
B. Durante el parto:
Será atendido o dirigido por un Obstetra que tenga experiencia y destreza en maniobras
intrauterinas y en la atención del parto podálico.
1. Primer feto en podálica ó transversa: Cesárea.

2. Primer feto en cefálica:

 Episiotomía.
 Fórceps profiláctico: Lo decide el Obstetra al momento del parto.
a) Segundo feto en cefálica: Inmediatamente de la salida del primero, romper artificialmente

las membranas y aumentar el goteo oxitócico. Si la cabeza no ha apoyado en la excavación
pélvica, descenderla presionando suavemente el fondo uterino. Esperar el descenso de la
presentación. Administrando oxitócicos para acelerar el trabajo de parto. Fórceps
profilácticos “SOS”.
b) Segundo feto en podálica: Si el polo está encajado, romper artificialmente las membranas y
proceder a la extracción podálica. Si la presentación está en la pelvis, introducir la mano en
la cavidad uterina, hacer la gran extracción podálica y aplicar fórceps en cabeza última.
“SOS”.
c) Segundo feto en transversa: Hacer versión por maniobras internas, seguida de gran
extracción podálica y fórceps en cabeza última.
Nota: Mientras menos tiempo transcurra entre la extracción del primer y segundo feto, menores serán
las complicaciones tanto fetales como maternas.
En caso de ambos fetos en cefálica, cronológicamente prolongado, cuello inmaduro: (Cesárea).
ATENCIÓN OBSTETRICA EN NUESTRO SERVICIO.
1. Ambos fetos en cefálica: Parto vaginal. Al expulsar el 1ero., acelerar la salida del segundo
feto con amniorrexis y oxitócicos. Riesgo de colisión entre 2 fetos en presentación cefálica.
2. Primer feto cefálico y segundo en transverso o podálico: Cesárea. Sin embargo es

controversial y lo decide el Especialista de acuerdo a las condiciones del caso.
3. Primer feto en podálico o transversa: Cesárea.
C. En el postparto:
1. Practicar revisión uterina.
2. Revisar placenta, membranas y cordón umbilical. Tratar de llegar al diagnóstico de
placentación. Reportarlo en la historia en el apartado destinado a describir las características
de los anexos.
3. Prescribir oxitócicos: 30 Uds. En 500 ml de solución glucosada isotónica endovenosa.

PATOLOGIAS RELATIVAS A LA EDAD GESTACIONAL.
AMENAZA Y PARTO PREMATURO.
DEFINICION
Es aquel que se presenta antes de las 37 semanas completas de gestación (259 días). La
prevención del nacimiento de pretérmino no es fácil por la dificultad de reconocer la iniciación del
trabajo de parto, sin embargo hay un número importante de complicaciones maternas que se asocia a
una mayor contractibilidad uterina: sangramiento genital, infecciones urinarias, insuficiencia
placentaria, polihidramnios, embarazos múltiples, malformaciones fetales congénitas.
1. Manejo de la Amenaza de Parto Prematuro.

A. Diagnóstico precoz
B. Tratamiento de Ataque:
 Detención del parto prematuro uteroinhibidores y reposo.
 Aceleración de la madurez pulmonar en embarazos entre 28 y 34 semanas.
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento Ambulatorio
2.Manejo del Parto Prematuro.

C. Asistencia adecuada del parto.
D. Asistencia del recién nacido.
CONDUCTA.
1. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
A. Diagnóstico Precoz.
Se hace sobre la base de los siguientes parámetros:
1. Presencia de contracciones uterinas perceptibles a la palpación de la pared abdominal
que ocurran a intervalos de 10 minutos o menos y de 30 segundos de duración.
2. Modificaciones del cuello uterino: Posición central, consistencia blanda, borramiento y
dilatación hasta por lo menos 3 cm.
3. Hay encaje de la presentación.
4. Estado de las membranas: Integras.
B. Detención del Parto Prematuro:
B.1. Tratamiento de Ataque:

1. Reposo absoluto en cama en decúbito lateral.
2. Uso de Uteroinhibidores: Se comenzará con la administración I.V. por 24 48 horas.
Comenzar con un goteo lento de 8 a 10 gotas por minuto, regulando la velocidad de perfusión
hasta alcanzar la dosis útil con la menor molestia posible.
Se debe controlar y registrar en hoja aparte, cada 2 horas, la tensión arterial, la frecuencia
cardiaca fetal y materna. Se suspenderá el goteo cuando aparezcan signos de sufrimiento
fetal, tensión arterial menor a 90/50 ó taquicardia materna superior a 110 latidos /minuto.
 Dosis Parenterales de los uteroinhibidores: (Betamiméticos)
a) Isoxuprina u orciprenalina (Duvadilán): 5 ampollas disueltas en 500 ml de
solución glucosada al 5%.

b) Fenoterol (Segamol): 2 ampollas disueltas en 500 ml de solución glucosada o

fisiológica.
3. Inducción de la madurez pulmonar fetal: Se indica entre 28 y 34 semanas. Después de 34

y hasta las 36 semanas queda a criterio del Especialista.
Betametasona (ampollas de 4 mg): 12 mg I.M. cada 12 horas por 3 dosis.
4. No intentar detener el trabajo de parto en los embarazos de menos de 28 semanas o más de
36, malformaciones fetales, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, infección
amniótica o sospecha de la misma, dilatación del cuello de más de 4 cm, DPP, placenta previa
con hemorragia importante.
5. Exámenes de laboratorios: Hematología completa, glicemia, orina urgentes y otros que
sean pertinentes.
6. Psicofármacos: Diazepan, 5-10 mg VO cada 12 horas. S.O.S.
7. Tratar problema sobreagrargado.
B.2 Tratamiento de Sostén:

1. Reposo.
2. Restricción de los exámenes vaginales.
3. Betamiméticos por vía oral, iniciarlo a las 8 horas de desaparecidos las contracciones,
comenzando 1 hora antes de terminar el tratamiento intravenoso.
 Isoxuprina y Ritodrina: 10 mg cada 6 horas durante las primeras 48 horas, luego cada
12 horas ó
 Fenoterol: 5 mg cada 6 horas.
4. Diazepan 2-10 mg vía oral cada 12 horas S.O.S.
B.3. Tratamiento Ambulatorio.

1. Alta a las 48-72 horas de cesar las contracciones uterinas.
2. Retorno gradual a las actividades físicas.
3. Betamiméticos por vía oral hasta la semana 36.
4. Analgésicos: Diclofenac V.R: 1 supositorio cada 8 horas S.O.S
5. Betametasona: 12 mg intramuscular cada 7 días hasta la semana 36 ó Betametasona de
liberación prolongada: 1 ampolla I.M. semanal hasta las 36 semanas.
Contraindicaciones del uso de Betamiméticos.

1. Cardiopatías.
2. Hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia severa)
3. Hipertensión agravada por el embarazo.
4. Nefropatías.
5. Diábetes
6. Hipertiroidismo.
7. Anemias graves.
C.2. MANEJO Y ASISTENCIA DEL PARTO PREMATURO.
1. Presentación cefálica: Es controversial: Con membranas íntegras se puede esperar parto

vaginal, siguiendo las normas siguientes:
a) Periodo de dilatación:
1. Posición en decúbito lateral.
2. Manejo cauteloso de los Oxitócicos.
3. No administrar analgésicos.

4. Conservar las membranas integras hasta la dilatación completa.

5. Administrar oxígeno S.O.S.
6. Pasarla a sala de partos con mayor antelación que un parto a término (6-7 cm de
dilatación).
b. Periodo expulsivo:
1. Uso de fórceps evitar el expulsivo violento.
2. Episiotomía amplia.
3. Pinzamiento tardío del cordón.
4. Tener prevista la posibilidad de un traslado.
5. Revisión uterina post-alumbramiento.
2. Con membranas rotas: Cesárea para evitar el atrapamiento fetal. Con las membrana íntegras el
feto prematuro tolera mejor las contracciones uterinas.
3. Presentación podálica: Cesárea. Individualizando cada.
4. Situación transversa: Cesárea.
_______________________________________________________
EMBARAZO PROLONGADO.
DEFINICION.
La duración de la gestación es de 40 semanas (280 días), a partir del primer día de la última
menstruación. Se considera Embarazo Prolongado o Post-término cuando excede las 42 semanas
(294 días) según la OMS y la FIGO, 1973.
DIAGNOSTICO.
Para determinar la edad real del embarazo deben considerarse los siguientes datos:
1. Fecha de la última menstruación
2. Existencia de test de embarazo positivo a los 8 – 10 días del retraso menstrual.
3. Evaluación pelviana, física y ecosonográfica durante del primer trimestre.
4. Momento de comienzo de los movimientos fetales
5. Momento de auscultación de los latidos fetales por primera vez.
6. Revisión de ecosonogramas seriados, dando importancia a las primeras semanas de
gestación.
Este conjunto de datos nos proporciona una estimación aproximada de la edad gestacional con un
margen de error de 7 a 10 días. La edad fetal real es posible conocerla con exactitud, únicamente
sabiendo el momento de la ovulación ó de la fecundación (mediante monitorización de la ovulación ó
ante la existencia de un coito único).
CONDUCTA.
Si la evaluación de los datos anteriores nos orienta hacia la existencia de un embarazo prolongado
ó en vías de prolongarse:
1. Hospitalizar a la paciente a los 290 días (41 semanas + 3 días)

2. Se debe realizar Ecosonograma y NST al ingresar:
 Perfil biofísico revela bienestar fetal conservado: Inducción del parto

 Si el perfil biofísico revela compromiso del bienestar fetal (sufrimiento fetal): Interrupción
del embarazo por cesárea.
3. Tacto:
 Si las condiciones del cuello y de la presentación son favorables para la inducción del
parto, proceder a la misma.
 Si no están dadas las condiciones para la inducción, indicar: Maduración de cuello según
la técnica descrita, y luego inducción.
 Debe realizarse monitorización intraparto (CST): Ante la aparición de signos de
sufrimiento fetal (DIP II ó líquido meconial ó amarillento): Cesárea.
Nota: Si clínica y ecográficamente no hay embarazo prolongado, reevaluar en una semana,

insistiéndole a la madre sobre la monitorización de los movimientos fetales.

PATOLOGIAS REFERENTES AL FETO Y

LIQUIDO AMNIOTICO.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
DEFINICION.
Se designa con este nombre, a la salida de líquido amniótico por una solución de continuidad de
las membranas corioamnióticas, antes de que se inicie el trabajo de parto. Es una causa importante
de morbilidad y mortalidad perinatales y de morbilidad materna.
DIAGNOSTICO.
1. Interrogatorio.
2. Examen ginecológico con espéculo para observar la salida de LA a través del orificio cervical
externo en forma espontánea ó provocado al movilizar la presentación ó hacer que la paciente
puje o tosa.
3. Métodos basados en el cambio del pH vaginal que de ácido (4, 5-5) se hace alcalina cuando el
L.A. (pH 7,5) escurre por la vagina.
a. Papel de tornasol.
b. Azul de Bromitol al 2%, de color amarillo cambia a verde ó azul en medio alcalino.
c. Test de nitrazina: papel de color amarillo que en medio alcalino vira a azul.
d. Detección de la grasa fetal con coloración de Sudán II, las células grasas del feto se tiñen de
color anaranjado.
e. Identificación de células fetales mediante las coloraciones de Papanicolao, azul de pinocianol
y naranja de acridina.
f. Test de Arborización.
CONDUCTA.
1. Medidas Generales:
a. Hospitalización
b. Reposo en cama
c. Cuenta y fórmula blanca interdiaria. Se considera patológico leucocitosis por encima de 15000
glóbulos blancos.
d. Ecografía para evaluar la edad gestacional, presentación fetal, estimar peso fetal, cantidad de
líquido amniótico, localización placentaria, descartar anomalías.
e. Control de temperatura T.I.D.
f. Una vez precisado en cuadro clínico completo, NO HACER MAS TACTOS VAGINALES.
2. Embarazos sin signos de infección:

a. Embarazo a término: (37 semanas ó más): Inducción del parto en caso de cuello favorable. Si
las condiciones del cuello no son favorables maduración previa del mismo.
b. Pretérmino:
 Gestación de 22 a 28 semanas: El pronóstico es malo, debe plantearse evacuación uterina.
 Gestación de 29 a 36 semanas:
1) Inducción de madurez pulmonar fetal de acuerdo a esquema (ver Parto Pretérmino).
2) Uteroinhibición por 48 horas y luego interrupción.
3) Se procurará mantener el embarazo con el objeto de alcanzar la mayor madurez posible,
observando cuidadosamente las medidas generales tendientes a evitar ó detectar
precozmente la infección amniótica.
4) Amniocentesis: Para valorar madurez fetal y descarte de infección.
5) Amnioinfusión cuando estén dadas las condiciones: Presentación cefálica, no infección.

3. Embarazo con signos de infección:
a. Criterios para diagnóstico de Infección Corioamniótica:

 Líquido amniótico hipertérmico, purulento y/o fétido
 Fiebre materna (mayor de 38° C)
 Taquicardia materna (mayor de 100 lat/min.)
 Hipersensibilidad uterina
 Taquicardia fetal (mayor de 160 lat/min.)
 Hematología que revela cuenta blanca con leucocitos en aumento 30% en sangre materna
(>15000) y fórmula blanca alterada: Neutrofilia exagerada ó granulaciones tóxicas.
 Proteína C Reactiva y VSG elevadas.
b. Conducta a seguir: Vaciamiento inmediato del útero, preferentemente por vía vaginal, sin tomar
en cuenta la edad gestacional.
a) Administrar oxitocina en dosis adecuada para la edad gestacional, tomando en cuenta que
a medida que es mayor la edad gestacional los requerimientos de oxitocina son menores
para desencadenar trabajo de parto.
b) Antibioticoterapia: Es conveniente el uso de dos antibióticos para cubrir gérmenes Gram –
c) positivos y Gram – negativos:
d) Penicilina Cristalina: 5 millones de Uds. por vía E.V. cada 4 horas ó Cefalotina: 1 gramo
cada 6 horas E.V.
e) Aminoglicósidos: Gentamicina 80 mg. E.V cada 8 horas ó Amikacina: 500 mg cada 12
horas.
Nota: Debe notificársele al Pediatra de guardia:

- En caso de tener diagnóstico de amnionitis,
- Al obtener un Recién Nacido con líquido amniótico hipertérmico ó fétido.
______________________________________________________
PROLAPSO DEL CORDON.
Se define así cuando el cordón umbilical sobrepasa a la presentación, ubicándose por delante de
ella.
a.) Procúbito del cordón: cuando las membranas se encuentran intactas.
b.) Procidencia del cordón: cuando las membranas se encuentran rotas.
CONDUCTA.
A.- Profilaxis.
1. No hacer amniotomías en presentaciones anormales o altas.
2. Permitir salida del líquido amniótico lentamente y gradual manteniendo los dedos en
vagina.
B.- Medidas generales:

1. Hecho el diagnóstico de prolapso del cordón, valorar estado y vitalidad fetal.
2. Solo aseguraremos la muerte fetal, si a falta de pulsaciones a nivel del cordón, se une la
desaparición de los latidos cardíacos fetales.
3. Colocar a la paciente en posición genupectoral o Trandelemburg.
4. Introducir los dedos en vagina y levantar la presentación, evitando la compresión del
cordón. Mantenerlo así hasta que se logre la extracción del feto.
5. Administrar inhibidores de la contractibilidad uterina.

6. Si el cordón está en vagina o fuera de ésta, protegerlo con compresas húmedas estériles.
7. En ningún caso reintroducir el cordón a útero.
8. Oxigenoterapia.
TRATAMIENTO:
1. Todas las procidencias del cordón con feto vivo y viable son quirúrgicas, excepto:
a) Presentación cefálica, dilatación completa y a nivel de tercer plano donde pueda
hacerse un parto instrumental (fórceps).
b) En la presentación pelviana, dilatación completa y que reúne las condiciones para una
extracción podálica.
2. Todo procúbito del cordón diagnosticado, feto vivo y viable, el tratamiento es quirúrgico.
3. Cuando el feto está muerto, la indicación es parto vaginal, a menos que existan otras
causas obstétricas que lo contraindiquen.
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RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.
DEFINICION.
Es aquel embarazo que da como resultado un recién nacido de bajo peso para su edad
gestacional, cuyo peso está al momento del nacimiento por debajo del percentil 10 con relación a su
edad gestacional. A medida que disminuye el peso del neonato por debajo del percentil 10, aumenta la
morbilidad, la mortalidad y las disfunciones del sistema nervioso central.
ETIOLOGIA.
1. Factores Maternos:
a. Enfermedades vasculares
 Hipertensión crónica
 Enfermedades crónicas
 Diábetes con compromiso vascular
b. Condiciones caracterizadas por hipoxia
 Altitud
 Cardiopatías cianógenas
 Hemoglobinopatías, especialmente enfermedades de células falciformes.
c. Estados nutricionales
 Poca ingesta calórica y proteica.
d. Hábitos
 Cigarrillo, probablemente por influencia nutricional
e. Adicción a drogas duras (heroína)
f. Edad
 Mayor edad materna.
2. Factores Placentarios y del Cordón

a. Insuficiencia placentaria
 Embarazos múltiples
 Patologías placentarias: Hemangiomas, infartos múltiples, síndrome de infusión
parabiótica en los gemelos monocoriales.
b. Inserciones anormales del cordón
 Anomalías vasculares del cordón (arteria umbilical única).

3. Factores Fetales
a. Anormalidades cromosómicas (trisomía 18 y del grupo D)
b. Malformaciones del tracto digestivo (eliminación de la ingesta de líquido amniótico)
c. Infecciones intrauterinas crónicas:
 Rubeola
 Enfermedad por citomegalovirus
 Herpes
 Toxoplasmosis
DIAGNOSTICO Y CONDUCTA
Debe evitarse el nacimiento insospechado de un niño con RCIU, aunque difícilmente puede ser
diagnosticado con certeza prenatalmente, pero el conocimiento de los factores predisponentes permite
sospecharlo.
A. Pacientes en riesgo: En toda paciente embarazada con enfermedad hipertensiva crónica,

cardiopatía cianógena, historia anterior de niños pequeños para la edad gestacional, malnutridas:
1. Pasar a la Consulta de A.R.O.
2. Tratar la condición de base
3. Comienzo precoz del control prenatal
4. Correlacionar edad del embarazo con altura uterina
5. Evaluar en detalle el estado nutricional y hábitos alimenticios
6. Consejos dietéticos: Dieta hiperprotéica, hipercalórica con ingesta de abundantes líquidos.
7. Control prenatal cada 2 a 3 semanas. Cada visita incluye:
 Medición meticulosa de la altura uterina y de la circunferencia abdominal
 Peso corporal
 Control de dieta
 Fetometría ultrasónica a las 20 – 24 semanas, luego cada 6 a 8 semanas.
B. Pacientes con sospecha de RCIU, con o sin factores predisponentes:

1. Control semanal
2. Ecosonografía: El primero al sospecharse el RCIU. Repetirlo 2 semanas después para
asegurarse del crecimiento ó no del feto. No restringirlo a la medida del DBP ó a la
circunferencia craneana (CC), porque no descartaría RCIU asimétricos.
C. Se hace diagnóstico de RCIU:

1. Cuando hay disparidad entre la altura uterina y la edad gestacional por la historia menstrual
2. No aumento del peso fetal estimado en un mes
3. Falla en el crecimiento de los parámetros fetales: DBP, CC, CA, diámetro de aorta (Relación
A.C), LF (longitud de huesos largos).
4. Presencia de oligoamnios.
D. RCIU diagnosticado:
1. Limitar la actividad física: Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo 2 a 3 horas diarias. Si
el reposo es imposible en la casa, hospitalizarla.
2. Precisar la edad gestacional:
PRETÉRMINO INMADUROS: No viables: 20 a 28 semanas:

 Manejo de la patología asociada
 Descartar malformaciones congénitas. De existir: Discusión del caso en reunión del
servicio.
 Uso de medicamentos: Opciones:
a. Medicamentos que aumentan la perfusión placentaria:
- Blufomedyl (Loftyl): 600 mg VO diario .

- Aspirina: 100 mg VO diario

- Calcioantagonistas (Verapamil): 1 tableta VO diaria
b. Medicamentos que promueven en crecimiento fetal:

- L carnitina (Provicar, Carnisin): 30 cc VO /día: 10cc TID ó 15cc BID.
- Aceite de pescado Omega-3 (Maxepa): 1 cápsula BID
Forma de administración: Se debe asociar:

- Loftyl con Provicar ó Maxepa
- Aspirina con Provicar ó Maxepa
- Verapamil con Provicar ó Maxepa
FETO PRETÉRMINO VIABLE (29 a 36 semanas):

1. Mantener el esquema anterior
2. Inducción de la madurez pulmonar fetal.
3. Se puede comenzar a realizar Perfil Biofísico Fetal después de las 32 semanas:
- Si es normal, repetirlo semanalmente hasta lograr la madurez pulmonar fetal.
- ECO Doppler: Se realiza para precisar perfusión fetal: (SOS). Si hay disminución de la
perfusión feto-placentaria: Administrar Verapamil ó Loftyl, Aspirina y Maxepa.
4. Si no hay compromiso del bienestar fetal: Dejarlo evolucionar con esquema antes descrito,
hasta la madurez pulmonar fetal.
5. Con compromiso del bienestar fetal: Evacuación inmediata: Cesárea.
6. ¿Cuando está indicada interrupción del embarazo Pretérmino?
 Cuando esté comprobada la madurez pulmonar fetal.
 Meconio en líquido amniótico (por amniocentesis).
 Valores del perfil biofísico compatibles con compromiso fetal
FETO A TERMINO (>37 semanas): Con ecosonografía y NST:

1. Sin compromiso del bienestar fetal: Interrupción del embarazo:
- Cuello favorable: Inducción con monitoréo fetal intraparto (CST)
- Cuello no favorable: Maduración del cuello previo a la inducción
2. Bienestar fetal comprometido: Interrupción inmediata del embarazo: Cesárea.
ATENCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO:

1) La vía vaginal es la de elección: El estrés producido por el RCIU los madura y el parto vaginal no
aumenta el riesgo.
2) Se procederá a la vía alta:
 Si los estudios indican grave deterioro
 Las condiciones del cuello no permiten la inducción
 Malposiciones fetales.
3) Si el líquido amniótico es meconial en el momento de la salida de la cabeza fetal aprovechar de
aspirar con sonda la cavidad oral antes de terminar la extracción o de pinzar el cordón y de
entregárselo al Pediatra.
4) El neonatólogo debe estar presente en el momento del parto.
Estudios opcionales postparto:

1. Histerografía para descartar anomalías uterinas
2. Estudio cromosómico del recién nacido.

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SUFRIMIENTO FETAL.
DEFINICION
Es la alteración del bienestar fetal, producida por la disminución de la presión de oxígeno (PO2) ó
hipoxia y el aumento de la presión de anhídrido carbónico (PCO2), que se traduce por una
acidificación del medio interno: acidosis respiratoria, la cual, de no corregirse, pasará a acidosis
metabólica por acumulación de ácidos orgánicos. Obedece a causas maternas, de la unidad feto –
placentaria , cordón umbilical, del feto ó combinadas, y puede ser:
1. Aguda ó crónica
2. Transitoria ó permanente.
1. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (S.F.A.).

Generalmente se establece durante el trabajo de parto, ya sea normal ó patológico, en un feto
normal ó que padezca de S.F.C.
Clínica: Diagnóstico intrahospitalario:

 Alteración de los latidos fetales (FF):
- Taquicardia fetal: mayor de 160 lat/min. sostenida en el tiempo.
- Bradicardia fetal: menos de 120 lat/min.
- DIP tipo II
 Emisión de meconio: Tomar en cuenta que:
- Su presencia aislada tiene valor relativo
- Puede no estar presente en sufrimientos fetales importantes.
 Alteraciones del equilibrio ácido – base: pH menor de 7,20.
2. SUFRIMIENTO FETAL CRONICO (S.F.C.)

Es el resultado de alteraciones prolongadas de la fisiología feto-placentaria, susceptible de
encontrarse en cuadros tales como: Estados hipertensivos, isoinmunización maternofetal, embarazo
prolongado, etc.
Etiología.
Las causas son de origen variado:
1. Por vasoconstricción y esclerosis de los vasos sanguíneos:
- Hipertensión arterial inducida por el embarazo
- Hipertensión arterial crónica e hipotensión
- Nefroesclerosis, diábetes, anemia, afecciones respiratorias, enfermedades convulsivas
- Infecciones maternas
- Disfunción del parto
2. Prematuridad, malformaciones congénitas, embarazos prolongados
3. Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, infartos placentarios
4. Patología del cordón: Compresión, circulares, prolapsos.
5. Isoinmunización Rh
6. Iatrogenia:
- Abuso de drogas (hipotensores, antibióticos, sedantes, anestésicos)
- Accidentes en la amniocentesis
- Mal uso de oxitócicos.
a) Clínica:
El diagnóstico se hace en las consultas. Las manifestaciones son muy variadas; se debe estar
atento a:

 Alteraciones esporádicas de los latidos cardíacos

 Movimientos fetales
 Relación entre crecimiento fetal y edad cronológica
 Modificaciones de la cantidad de líquido amniótico
 Presencia de meconio.
b) Cambios Ecográficos:
 Presencia de oligoamnios
 Disminución ó ausencia de movimientos fetales y respiratorios
 Tono fetal
 Relación Aorto:Cava alterada (normal 2:1)
 Signos de RCIU
b) Perfil Biofísico Fetal:
PERFIL BIOFISICO SEGÚN MANNING (Modificado).
Parámetros 2 Puntos 0 Puntos

Movimientos Fetales Corporales Tres ó más Dos ó menos
Tono Fetal Feto flexionado, observado en un ciclo Feto extendido. No hay ciclos de flexión
de flexión - extensión – extensión en 30 min.
Movimientos Respiratorios Un episodio de respiración de 30 seg. En No se observan movimientos
30 min. respiratorios en 30 min.
Vol. Líquido amniótico Colección de 2 cm en sentido vertical Sin colección de 2 cm.
Resultados:
- 8 puntos: Feto sano. Repetir prueba en una semana. Si hay oligoamnios a término,
considerar evacuación.
- 6 puntos: Sospecha de trastorno. Hacer monitoréo fetal o repetir prueba a las 4 a 6 horas.
- 4 puntos: Alta sospecha de anormalidad. Más de 36 semanas conveniente evacuación.
menor de 36 semanas repetir la prueba 24 horas después: 4 ó menos puntos: evacuación.
- 0 – 2 puntos: Trastorno fetal grave. Repetir prueba 4 a 6 horas. Si persiste evacuación
independientemente de la edad gestacional.
c) Monitoréo Electrónico Fetal :
N.S.T. Reactivo No Reactivo No Concluyente

3 o más movimientos con No hay actividad fetal o No concuerda con ninguno de
Resultado aceleración de la FCB sobre 15 aceleraciones durante los los casos anteriores
lat durante más de 15 seg. movimientos.
Conducta Repetir a la semana. Bienestar Evaluar Perfil Biofísico:
fetal conservado. >6 Repetir a las 4 horas Repetir a las 24 horas
<4 Considerar evacuación.
C.S.T. DIP TIPO I DIP TIPO II DIP VARIABLE

Resultado Desacelaraciones durante el Desaceleraciones durante el Aparecen con ó sin relación
acmé de las contracciones. descenso de las contracciones con las contracciones.
Causa Compresión de la cabeza fetal. Hipoxia fetal. Probable patologías de cordón.
Efecto vagal.
Conducta Observación y control de la Signo de S.F.A. Evacuación por Depende de la patología y
FCF. la vía más rápida. estado del embarazo y parto.
NOTA: Prestar atención cuando la madre refiere disminución de los movimientos fetales.

CONDUCTA.
Debe dirigirse a conocer la etiología y a mejorar las condiciones fetales. Depende de cada caso en
particular:
1. SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO: Seguir las pautas de RCIU
2. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO:
 Precisar la etiología, la cual está generalmente relacionada con problemas de la circulación feto
– materna (brevedad del cordón, compresiones del mismo, DPP, placenta previa, distocias de
contracción uterina).
 Valorar el estado de la madre y del feto, y tratar de mejorarlo en lo más posible con las
siguientes medidas:
- Paciente en decúbito lateral izquierdo
- Oxígeno y soluciones glucosadas
- En los casos de hiperdinamia uterina omitir oxitócicos (controversial: uso uteroinhibidores
si se va a referir el caso).
 Vía de extracción fetal: Depende de las condiciones materno – fetales:

- Grado de dilatación
- Grado de encaje de la presentación
- Etiología y gravedad del sufrimiento fetal
- Si está cerca el período expulsivo y cefálica encajada, se recomiendo el uso del Forceps
- Si está lejos el período expulsivo: Cesárea
 Anestesia general, ya que la anestesia peridural produce descenso de la presión arterial.
 El Pediatra debe estar presente en el momento del parto ó cesárea.
____________________________________________________
FETO MUERTO.
Ha sido definido por la OMS como la muerte del producto de la concepión, ocurrida previamente
a la extracción completa del mismo, independientemente de la edad gestacional. La clasifica en:
 Muerte fetal temprana: Ocurre antes de las 20 semanas
 Muerte fetal intermedia: Se presenta entre las 21 y 27 semanas
 Muerte fetal tardía: Ocurre a partir de la semana 28 de la gestación.
Nota: Estas pautas se refieren a los fetos que pesan 500 gr ó más, ó de 22 semanas de gestación a
partir del último período menstrual.
DIAGNÓSTICO.
Es sugerido por la regresión ó ausencia de signos de vida fetal:
1. Pérdida de peso por parte de la madre
2. Regresión del tamaño de las mamas
3. Pérdida de líquido sanguinolento oscuro por genitales
4. Ausencia de crecimiento del útero en exámenes seriados
5. Ausencia de movimientos

6. Falta de elasticidad y firmeza de las partes fetales a la palpación.

7. Latidos cardíacos no audibles con Pinard ó Doppler.
La comprobación diagnóstica se hará por:

Ecosonografía: Permite hacer el diagnóstico inmediato de muerte fetal, al demostrar ausencia de
actividad cardíaca y movimientos fetales. Datos más tardíos son:
 Deformidad de la cabeza
 Doble contorno craneano
 Cabalgamiento óseo.
CONDUCTA.
1. Hospitalizar
2. Laboratorio: En todas las pacientes debe descartarse anormalidades de la coagulación antes de

vaciar el útero:
 Hematología completa
 Fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno (PDF)
 Plaquetas
 Tiempo de Protrombina (PT), tiempo parcial de Tromboplastina (PTT)
3. Una vez hecho el diagnóstico: Proceder a la evacuación del útero:

 En las pacientes con cuello maduro: Practicar inducción del parto, mediante la ruptura artificial
de las membranas y uso de oxitócicos, cuyos requerimientos serán mayores mientras menor
sea la edad del embarazo.
 En las pacientes con cuello inmaduro: Maduración del mismo de acuerdo al esquema de
acuerdo a las pautas antes descritas y luego conducir la expulsión.
4. Revisión uterina y curaje.
__________________________________________________
HIDRAMNIOS.
Se dice que existe hidramnios o polihidramnios cuando la cantidad de líquido amniótico excede
los 2000cc.
ETIOLOGIA.
Aunque en muchas ocasiones no se le descubre una causa, es frecuente su asociación con:
1. Anencefalia.
2. Hidrocefalia.
3. Atresia esofágica.
4. Atresia de la porción superior del intestino.
5. Embarazos múltiples. Gemelares monocigóticos.
6. Diábetes.
7. Isoinmunización Rh con hidrops fetalis.
8. Angiomas placentarios.
9. Placentas voluminosas.
CLASIFICACIÓN.
Puede ser agudo o crónico.

DIAGNOSTICO:
a. Clínico:
 Agudo:
1. Aparición brusca y temprana en el desarrollo (semanas 20-30).
2. Aumento brusco de la altura uterina.
3. Utero tenso, doloroso que puede hacer confundir el diagnóstico con el de desprendimiento
prematuro de placenta.
4. Dificultad para palpar las partes fetales y auscultar el corazón fetal.
5. Compresión de áreas vecinas pudiendo producir náuseas, vómitos, edema marcado en
miembros inferiores, vulva y pared abdominal, dificultad respiratoria y cardíaca (cianosis,
disnea).
 Crónico:
1. Aumento progresivo del volumen del líquido amniótico.
2. Se inicia en el último trimestre.
3. Es mejor tolerado por la embarazada.
4. Su pronóstico es mejor.
b. Ecosonográfico:
Permite excluir anormalidades fetales o embarazos múltiples y hacer diagnóstico diferencial con
ascitis o quistes de ovarios gigantes.
 Por Indice de Phelan: Más de 18 cms

 Medida vertical de bolsa única: Más de 8 cm.
CONDUCTA.
1. En el Embarazo:
a. El hidramnios moderado, asintomático, no requiere tratamiento.
b. Si existen malformaciones fetales incompatibles con la vida, interrumpir la gestación.
c. Si existen signos de compresión:
 Hospitalización.
 Reposo en cama.
 Amniocentesis descompresiva: Repetidas, extrayendo 100 a 500 cc por vez o mejor,
mediante catéter plástico fijo a la pared abdominal, dejar salir 1.500 a una velocidad que
no exceda los 500 cc en una hora. No administrar diuréticos.
2. En el Parto:
a. Practicar ruptura artificial de las membranas dejando escurrir el líquido amniótico lentamente
hasta que la presentación apoye en la excavación pélvica para evitar descompresiones
bruscas, prolapso del cordón, Shock, desprendimiento prematuro de la placenta.
b. Vigilar cuidadosamente el trabajo de parto.
3. En el Post Parto:
a. Revisión uterina post-alumbramiento.
b. Administración de ocitócicos: 20 Uds. en 500 ml de solución glucosada isotónica.
COMPLICACIONES.
1. Parto prematuro.
2. Ruptura prematura de las membranas.
3. Desprendimiento prematuro de la placenta.
4. Prolapso del cordón o partes fetales.
5. Distocias de contracción.
6. Inercia uterina post parto (Hemorragia).

SANGRAMIENTO DEL PRIMER TRIMESTRE.
ABORTO.
DEFINICION.
Es la interrupción de la gestación antes de la viabilidad fetal ó la expulsión del producto de la
concepción antes de la viabilidad fetal. Según la OMS:
- Menos de 22 semanas
- Menos de 500 grs. o
- Menos de 25 cm de longitud cráneo – talón.
Clínicamente se considera como tal, todo sangramiento antes de la semana 22 de gestación.
CLASIFICACIÓN.
A. Según la edad gestacional:

1. Ovular: Antes de las 5 semanas.
2. Embrionario: Entre las 5 y 11 semanas.
3. Fetal: Entre las 12 y las 22 semanas.
B. Según la clínica presentada:

1. Amenaza de Aborto:
- Leve
- Grave
2. Aborto en Evolución.
3. Aborto Inevitable.
4. Aborto Incompleto
5. Aborto Diferido.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
a. Retraso menstrual.
b. Sangramiento genital variable y dolor pélvico tipo cólico.
c. Utero aumentado de tamaño y modificaciones cervicales (OCE, trayecto u OCI).
1. AMENAZA DE ABORTO:
Síntomas: Mujer en edad reproductiva con retraso menstrual, dolor pélvico y sangramiento genital
variable.
Signos: Sangre en vagina, cuello sin modificaciones y útero aumentado de tamaño.
Conducta:
- Tratamiento ambulatorio.
- Reposo absoluto en cama.
- Antiespasmódicos: Diclofenac sódico en supositorios cada 8 horas SOS
Hemostáticos: A criterio del Especialista.
- Administración de Uteroinhibidores VO, después de las 12 semanas. Controversial antes de
esta fecha.
- Evaluación ecográfica de la gestación.
- Solicitar exámenes de laboratorio: Hb, Hto, cuenta y fórmula blanca, TORCH, VDRL, glicemia.
- Control posterior.
2. ABORTO EN EVOLUCIÓN:
Síntomas: Igual al anterior pero generalmente el sangramiento genital es mayor.

Signos: Utero aumentado de tamaño con modificaciones del cuello: OCE y canal permeable, OCI
cerrado.
Conducta:
1. Hosptalización
2. Reposo absoluto en cama
3. Antiespamódicos igual al anterior
4. Uso de uteroinhibidores IV si la gestación es mayor a las 12 semanas.
5. Evaluación ecográfica de la gestación: Permite corroborar si no estamos ante aborto
incompleto, embarazo anembrionado ó feto muerto. Además ver el grado de desprendimiento
del saco ó placenta.
6. Exámenes de laboratorio igual al anterior.
3.ABORTO INMINENTE.
Signos y síntomas: Igual al anterior, pero las modificaciones del cuello incluye OCI permeable,
con las membranas ovulares íntegras y no protuidas.
Conducta:
1. Hosptalización
2. Reposo absoluto en cama.
3. Dieta absoluta con hidratación parenteral de la paciente.
4. Antiespamódicos igual al anterior
5. Hemostáticos: Por vía parenteral 500 mg EV cada 6 horas.
6. Uso de uteroinhibidores IV si la gestación es mayor a las 12 semanas.
7. Evaluación ecográfica seriada de la gestación
9. Vigilancia clínica y paraclínica de la madre para descartar infección.
4. ABORTO INEVITABLE:
Tiene todo lo anterior, con membranas protuidas y/o rotas y salida de partes fetales. En caso de
dudas se corrobora con ecosonografía pélvica. Una vez hecho el diagnóstico se practica evacuación y
curetaje con anestesia general.
Conducta:
1. Hosptalización
2. Reposo absoluto en cama.
3. Dieta absoluta con hidratación parenteral de la paciente.
4. Maduración de cuello y uso de oxitócicos para acelerar evacuación uterina (Ver maduración
de cuello e inducción).
6. Vigilancia clínica y paraclínica de la madre para descartar infección. Si se presentan signos
de infección seguir las pautas del Aborto Séptico.
5.ABORTO INCOMPLETO:
Cuello permeable, sangramiento y membranas protuidas y/o rotas y salida de partes del producto
de la concepción. En caso de dudas se corrobora con ecosonografía pélvica. Una vez hecho el
diagnóstica se practica Curetaje ó Legrado uterino con anestesia general.
5 Puede ser:
a) Hemorragico: Cuando el sangramiento es abundante, con coágulos y compromete el estado
general de la paciente.

1. Al hacer el diagnóstico, se debe tratar de retirar en lo posible la mayor cantidad de restos

ovulares del canal cervical ó cavidad uterina con una Pinza de Aro o Bozzeman, para
facilitar la contracción uterina y disminuir la hemorragia.
2. Hospitalizar de urgencia.
3. Cateterizar una buena vena y administrar Ringer Lactato: 1000 cc IV a goteo rápido y
soluciones con oxitócicos (20 Uds) también a goteo rápido.
4. Tomar muestra de sangre para tipiaje, Hb, Hto. cunata y fórmula blanca.
5. Pasar a sala de partos para realizar curetaje inmediato.
 Solicitar sangre urgente de acuerdo a resultados.
 Mantener soluciones con oxitócicos
 Administrar sangre total SOS.
 Controles de signos vitales y hematológicos si ameritó sangre.
b) Séptico.
________________________________________________________
ABORTO SEPTICO.
DEFINICION.
Es cualquier tipo de aborto que presente solo o en combinación, alguno de los siguientes
elementos clínicos:
1. Pérdida genital de material fétido (sangre, pus, restos)
2. Que se acompañe de signos de infección pelviana (induración, calor, dolor, distensión
abdominal).
3. Hipertermia de 38º C o más sin causa extrauterina aparente.
4. Leucocitosis de 15.000 o más con neutrofilia. Si ha recibido antibióticos, la fórmula y cuenta
pueden ser normales y en los casos más graves es factible el hallazgo de leucopenia.
5. Antecedentes de maniobras abortivas.
CLASIFICACION.
De acuerdo con la extensión del proceso infeccioso, se clasificará en:
Grado I: Limitada a la cavidad uterina.

Grado II: Extendido a anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pélvico.
Grado III: Presencia de por lo menos uno de los siguientes cuadros clínicos:
- Peritonitis generalizada,
- Septicemia, septocopicemia,
- Insuficiencia renal aguda,
- Tromboflebitis pélvica,
- CID complicada o no con hemólisis intravascular,
- Shock,
- Hepatitis séptica, abscesos intraabdominales,
- Tromboembolismos pulmonares, etc.
CONDUCTA.
A todas las pacientes se les practicará:
1. Un exámen físico integral que concluirá con la evaluación cuidadosa de la pelvis y de los
genitales, precisando el estado del útero, anexos, parametrios y fondos de saco.
2. Se retirará con cuidado cualquier resto placentario desprendido o fácilmente desprendible que
ocupe el cuello o la vagina.

3. Hacer punción del fondo de saco vaginal posterior cuando se sospeche (clínica o
ecográficamente) colección líquida a ese nivel, especificando las características del material
obtenido, hacer extendido para coloración de Gram, sembrar para cultivos de aerobicos y
anaerobicos, pedir antibiograma.
4. Laboratorio: Hematología completa, úrea, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina,
orinas, cultivo del material endouterino, hemocultivo, urocultivo y antibiogramas, plaquetas,
fibrinógeno, PT, PTT, PDF.
5. Radiografía: de Tórax y simple de abdomen, de pié, para diagnosticar infarto pulmonar,
presencia de cuerpos extraños, niveles líquidos, aire en cavidad.
TRATAMIENTO.
Consiste básicamente en:
- Eliminar la fuente de infección
- Mantener o restaurar el equilibrio hemodinámico.
a. En caso de Aborto Séptico Grado I y II:
1. Hidratación: Debe regularse según los valores de la presión venosa central y la diuresis,
2000 a 3000 cc en 24 horas, alternando 500 cc de solución de dextrosa al 5% con 500 cc de
solución glucofisiológica.
2. Terapia antimicrobiana para cubrir gérmenes aerobios y anaerobios:

a.) Betalactámicos:
- Penicilina cristalina EV, comenzando con 10.000.000 de Uds., seguidos de
5.000.000 de Uds., cada 4 horas.
- Ampicilina u Oxacilina: 2 gr. EV cada 4 horas.
- Cefalosporinas: Cefalotina, Cefotaxima, 1 – 2 gr. EV cada 6 horas.
- Cefamandol: 1- 2 gr. EV cada 6 horas.
b.) Aminoglicósidos:
- Gentamicina: 2 a 3 mg EV, hasta un máximo de 5 mg/kg/día (80 mg cada 6 a 8
horas).
- Tobramicina: 2 a 3 mg/kg/día EV (75 mg cada 6 o 8 horas).
- Dibekacina: 100 mg EV cada 12 horas.
- Amikacina: 500 mg EV cada 12 horas.
c.) Si se sospecha la presencia de gérmenes anaerobios, asociar a los antes indicado:

- Cloranfenicol: 1 gr. EV cada 6 horas.
- Clindamicina: 600 mg EV cada 6 horas.
- Metronidazol: 1 gr. EV de comienzo, seguir con 500 mg EV cada 6 horas.
Nota: Mantener la antibioticoterapia por 7 – 10 días.
3. Vaciar el útero una vez echo el diagnóstico y comenzando el tratamiento.

4. En caso de no mejoría y mas bien agravamiento pasaría a intervención quirúrgica = HTA +
OSB.
b. Los Abortos Grado III serán remitidos a un hospital que disponga de Unidad de Terapia Intensiva
una vez realizadas las medidas anteriores.

MOLA HIDATIDIFORME.
COMPLETA:
Enfermedad trofoblástica caracterizada por degeneración hidrópica de todas las vellosidades
coriales con ausencia de vasos sanguíneos e hiperplasia y atipias del trofoblasto. Puede generar
secuelas de neoplasia maligna.
INCOMPLETA O PARCIAL:
Degeneración hidrópica focal, presencia de saco gestacional o feto, vellosidades coriales
vascularizadas e hiperplasia focal del trofoblasto. Es rara la malignización, “hay quienes la niegan”.
Muchas son clínicamente silentes y difícilmente se diagnostican preoperatoriamente.
DIAGNÓSTICO.
Mientras más precoz, mejor será el pronóstico.
1. Clínico:
a.) Hemorragia.
b.) Utero de tamaño mayor que el correspondiente a la edad gestacional.
c.) No percepción de partes fetales o latidos fetales.
d.) Expulsión de vesículas.
e.) Asociación con hiperemesis, preeclampsia, rara vez tirotoxicosis.
2. Hormonal:
Elevación de las gonadotrofinas coriónicas (HGC) por encima de los valores apropiados para
la edad gestacional.
3. Ecosonográfico:
Ha desplazado al anterior, da imágenes semejantes a copos de nieve y la mola con vesículas
pequeñas, puede confundirse con la de un huevo muerto retenido (HMR).
TRATAMIENTO.
Una vez diagnosticada, debe ser evaluada.
1. Requisitos previos:
a.) Prueba biológica de embarazo.
- Dosificación de gonadotrofinas coriónicas (HGC).
- Gravindex.
b.) Radiografía de tórax.
c.) Hematología completa, PT, PTT, fibrinógeno, cuenta de plaquetas, grupo y RH.
d.) Tener a la disposición 4 unidades de sangre total.
2. Vaciamiento uterino:
a.) Con cuello cerrado, colocar Misoprostol 200 mcg vaginal o intracervical
b.) Con cuello abierto, practicar vaciamiento por aspiración seguido de curetaje. Administrar
50 Uds. de Pitocín inmediatamente antes y durante la evacuación.
c.) Colocar el producto del vaciado en 2 frascos etiquetados, uno para el material extraído de
la cavidad uterina y el otro para el producto del raspado.
d.) En mola parcial, con feto grande y cuello cerrado:
- Primera opción: Prostaglandinas: Misoprostol 200 mcg vaginal o intracervical.
- Segunda opción: Pitocin a dosis altas hasta la expulsión.
e.) Control estricto del sangrado genital.

e.) Histerectomía total (con mola in situ) en las pacientes con 40 años o más con ligadura
precoz de los vasos útero- ováricos uterinos.
SEGUIMIENTO POST VACIAMIENTO:

1. Explicar a la paciente las complicaciones neoplásicas y la importancia de una observación
continuada.
2. Control de HGC cada 2 semanas hasta que el título sea normal, luego mensual hasta el sexto
mes y al año.
3. Anticoncepción hormonal por un año.
4. Radiografía de tórax al mes, a los 6 meses y al año.
5. Exámen ginecológico cada 2 semanas hasta la involución uterina completa, a los 3 meses, a
los 6 y al año. Los luteomas deben desaparecer a las 6 – 8 semanas después de la remisión
de las HGC.
6. Controles posteriores de HGC una vez al año y después de cada embarazo durante el resto
de la vida reproductiva.
7. Ecos pélvicos previos a los controles ginecológicos.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA POST MOLAR:

1. Indicaciones médicas:
a. Estabilización o incremento de los títulos de HGC en ausencia de embarazo.
b. Presencia de metástasis.
c. Diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
d. Hemorragia uterina con útero aumentado de tamaño.
e. Pacientes de alto riesgo (quistes tecaluteínicos, molas o repetición, útero mayor de 16
semanas de edad gestional, pacientes de más de 40 años) que no puedan ser
controladas.
2. Quimioterapia:
a. Requisitos previos: evaluación de la función medular, renal y hepática. No iniciar
tratamiento en caso de valores de hemoglobina menores de 10 mg, leucocitos de menos
de 2000, plaquetas de menos de 100.000 o alteraciones de las pruebas hepáticas o
renales.
b. Títulos de HGC menor de 500 mUds/ml y ausencia de metástasis, emplear una sola
droga:
 Metrotexato, 20 mg diarios por vía oral durante 5 días.

 Antídoto Cithrevorum.
 Actinomicina D, cuando hay daño hepático, 0,5 mg diarios por 5 días.
El tratamiento se repetirá cada 2 semanas hasta que se hayan administrado uno o
dos ciclos después del primer titulo negativo de HGC.
c. Enfermedad trofoblástica metastásica. Requiere cuidado médico intensivo y

monitorización constante. Debe ser referida a un centro apropiado para el tratamiento de
estos casos (“ONCOLOGICO”).
3. Histerectomía:
Cuando la paciente no desea más embarazos.

EMBARAZO ECTOPICO.
DEFINICION
Es la implantación del blastocito en cualquier sitio que no sea el endometrio que reviste la cavidad
uterina. La localización tubárica ocurre en el 96% de los casos.
INCIDENCIA:
Ha aumentado en los últimos años por:
1. Aumento de la enfermedad inflamatoria pélvica: gococócica, post aborto, no especifica.
2. Aumento de la cirugía tubárica bien para cerrarla: esterilización quirúrgica o par abrirla:
mejorar la fertilidad.
CAUSAS:
1. Alteraciones del transporte tubárico:
a.) Cambios inflamatorios con daño de la superficie de la mucosa.
b.) Adherencias peritubáricas.
c.) Tumores que distorsionan las trompas (miomas, masas anexiales).
d.) Endometriosis tubáricas.
e.) Intervenciones quirúrgicas en las trompas: reconstructivas, cirugía conservadora en un
embarazo ectópico previo, ligadura laparoscópica de las trompas (electrocauterio).
f.) Exposición al dietilestibestrol por parte de la madre, produce distorsiones anatómicas en
las trompas de la hija (hipotrofias).
2. Hormonales:
a.) Inducción de la ovulación.
b.) Implante de embriones.
c.) Retraso de la ovulación.
d.) Transmigración del óvulo.
DIAGNOSTICO.
Mientras más precozmente se haga el diagnóstico, mejor será el pronóstico para la trompa y
menor el peligro para la paciente. Para obtener el diagnóstico precoz de embarazo ectópico, es de
utilidad disponer de:
a.) Laboratorio dentro del hospital que haga determinaciones de gonadotrofinas coriónicas
(HGC) por un método rápido y muy sensible y análisis cuantitativo de la sub-unidad beta.
b.) Aparato de ultrasonidos de alta resolución.
c.) Ecografista Gineco-Obstetra.
d.) Equipo de Laparóscopia.
1. Clínica:
Se calcula que la asertividad del diagnóstico clínico es de un 50%.
A. Con anterioridad a la ruptura, las manifestaciones no suelen ser características, a veces son
subjetivas y vagas. Los signos más comunes son:
a.) Dolor (en el 95 – 100% de los casos): De localización e intensividad variables. Puede ser
leve, difuso, localizado en el sitio afectado, bilateral o contralateral.
b.) Amenorrea o más frecuentemente, antecedentes de trastornos menstruales (importancia
del interrogatorio cuidadoso).
c.) Hemorragia: Suele ser leve e intermitente.
d.) Examen pelviano:

- Utero blando, puede estar aumentado de tamaño pero menor al correspondiente a la

edad, según la fecha de la última menstruación.
- Masa anexial, a veces en el lado opuesto a la gestación ectópica (quiste de cuerpo
amarillo).
- Dolor en el fondo de saco vaginal posterior y al movilizar el cuello.
B. A medida que el embarazo crece o se rompe:

a.) Dolor. Se hace agudo, de tipo cólico (al aumentar la distensión de la trompa) luego,
súbitamente, más intenso, lancinante; al romperse, puede irradiarse al hombro, por
irritación del diafragma.
b.) Trastornos vasomotores: palidez, lipotimia, a veces, síncope.
c.) Abdomen globuloso, distendido, dolor a la palpitación, signo de Bloomberg positivo.
d.) Abombamiento y dolor en fondo de saco posterior.
C. El embarazo ectópico roto antiguo: Es de diagnostico difícil. Puede confundirse con una
enfermedad inflamatoria pélvica. Exámen ginecológico: fondo de saco posterior ocupado y
doloroso.
2. Pruebas Hormonales:
Determinación de HGC, sub-unidad beta.
a.) El tejido trofoblástico ectópico produce concentraciones de HGC más bajas que el
embarazo intrauterino normal.
b.) El índice de elevación de las HGC en el embarazo intrauterino normal es del 66% cada 2
días. Si en dos titulaciones con intervalo de 48 horas no han aumentado, en por lo
menos al 66%, es posible la existencia de un embarazo anormal.
3. Ultrasonido:
Su principal ayuda es diagnosticar el embarazo intrauterino y en consecuencia, excluir el
ectópico. Ofrece una certeza de 60% en el diagnóstico. Modernamente, las mejores y mas
precisas imágenes se están obteniendo con el transductor vaginal.
4. Culdocentesis:
Paciente en decúbito dorsal. Usar aguja de raquianestesia Nº 18 . Puncionar el fondo de
saco posterior y aspirar.
Resultados:
a.) Positivo: sangre sin coagular.
b.) Negativo: Líquido claro teñido con sangre.
c.) No diagnóstico: no se obtiene líquido.
Falsos positivos:
a.) Cuerpo amarillo roto.
b.) Menstruación retrógrada.
c.) Endometriosis
5. Curetaje Biopsia:
Cuando haya la seguridad de que no existe un embarazo intrauterino. En caso de ectópico,
el estudio histológico puede dar cualquiera de los siguientes diagnósticos:
a.) Endometrio hipersecretor.
b.) Decidua.
c.) Fenómeno de Arias Stella.
d.) Ausencia de vellosidades coriales.
6. Laparoscopia:
Como auxiliar del diagnóstico, cuando otros datos son confusos.

Exige: Equipo adecuado, operador experto, anestesia general. Da buena visualización de la

pelvis. Los embarazos ectópicos tempranos, que modifican poco la trompa, frecuentemente
no se observan.
Contraindicaciones: adherencias, enfermedad inflamatoria pélvica, pacientes obesas.
7. Laparotomia:
Si agotados todos los medios diagnósticos anteriores, persiste la duda o ante un cuadro
agudo que no permite dilaciones en el diagnóstico hay que proceder a la laparotomía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1. Dismenorrea.
2. Hemorragia disfuncional.
3. Amenaza de aborto.
4. Aborto incompleto.
5. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica.
6. Salpingitis.
7. Apendicitis.
8. Infección urinaria.
9. Tumor de ovario torcido.
10. Quiste de cuerpo amarillo roto.
11. Fibromas en vías de degeneración.
12. Endometriosis.
CONDUCTA:
Debido a que el diagnóstico del embarazo ectópico se hace en etapas cada vez más tempranas
del desarrollo, el tratamiento ha cambiado con el aumento de la cirugía tubárica conservadora y la
incorporación del uso de drogas (Metotrexate),como tratamiento exclusivo o coadyuvante de la
salpingotomía.
Nuestro tratamiento actual sigue siendo:

1. Hospitalización inmediata.
2. Determinación de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo y Rh.
3. Cateterización de una vena gruesa. Restitución de la volemia si lo amerita.
4. Tacto bajo anestesia para precisar las características del útero, fondos de saco y masas tumorales
anexiales.
5. Legrado uterino biopsia.
6. Laparotomía y salpinguectomía con resección de la porción intrauterina de la trompa.
7. En el embarazo ectópico abdominal, extraer el feto y cortar el cordón lo más cerca posible de la
placenta, sin remover ésta.
8. En el embarazo ovárico, si las condiciones lo permiten, hacer resección parcial del tejido ovárico.
9. En el embarazo cervical, practicar legrado del cuerpo y del cuello y taponar el cuello y la vagina.
A veces, la hemorragia es muy intensa y amerita histerectomizar a la paciente.
10. En aquellos casos que se haga un diagnóstico precoz y el ectópico no esté roto, el medicamneto
de elección es el Metotrexate con el cual se reportan altas tazas de resolución del ectópico y de
permeabilidad tubárica.
- Dosis: 1 mg/ Kg de peso/día, los días 1, 3, 5 y 7 conjuntamente con 0.1 mg/ Kg de peso de
Acido Folínico (Leucovorina cálcica) los días 2, 4, 6 y 8 V.O. e I.M.
- Se debe vigilar estrechamente la paciente clínica y hematológicamente para detectar la
presencia de Neumonitis Intersticial y leucopenia.

SANGRAMIENTO DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.
DEFINICION.
Consiste en la separación de la placenta normalmente insertada, antes del nacimiento.
CLASIFICACION:
1. Leve
2. Moderada.
3. Severa.
a. Sin coagulapatía.
b. Con coagulapatía.
DIAGNÓSTICO:
1. Clínico:
a. Hemorragia vaginal: Sangre oscura que no coagula. Su cantidad no guarda relación con
el grado de desprendimiento ni con la pérdida sanguínea global.
b. Dolor: Probablemente por extravasación de sangre hacia el miometrio.
c. Contracciones uterinas. Poco perceptibles porque son de alta frecuencia y baja
amplitud y aún menos si existe hipertonia.
d. Sensibilidad uterina: Generalizada o localizada a la zona del desprendimiento
placentario.
Otros signos o síntomas:

e. Hipovolemia no en relación con la intensidad de la hemorragia observada.
f. Signos de sufrimiento o muerte fetal que sugieren exclusión de una zona valiosa
importante de la placenta.
2. Ecosonográfico:
Util para hacer el diagnóstico diferencial con placenta previa. No se debe perder tiempo
haciendo diagnóstico ultrasónico de desprendimiento prematuro de placenta en presencia de
sufrimiento fetal o condiciones maternas comprometidas.
El DPP leve es asintomático y casi siempre cursa sin tratamiento, su diagnóstico

generalmente es retrospectivo por descubrimiento de un coágulo pequeño retroplacentario,
después del alumbramiento.
TRATAMIENTO:
Debe ser rápido y enérgico.
1. Hospitalización.
2. Evaluación de la paciente, examen abdominal, tacto. Control de signos vitales cada 15
minutos.
3. Cateterización de una vena gruesa para administración de líquidos bajo control de presión
venosa central y para tomar muestras que serán enviadas al laboratorio.
4. Exámenes de laboratorio: hematología completa, fibrinógeno, cuenta de plaquetas, grupo
sanguíneo, Rh, PT, PTT, PDF.
5. Conducta obstétrica: Evacuación rápida del útero.

a.) Parto vaginal: En casos muy seleccionados: Con feto en buenas condiciones, estado
general materno bien conservado, cuello uterino que pronostique un trabajo de parto
corto o cercano al expulsivo, con monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.
b.) Cesárea inmediata si el expulsivo está lejano.
6. Vigilancia estricta del post parto: Sangrado genital, signos vitales, Hb, Hto, pruebas de
coagulación.
7. En post parto o post cesárea: Administrar 30 Uds. oxitócico en 500 cc de solución y
Methergyn EV.
COMPLICACIONES:
1. Inmediatas: Hemorragia, shock, coagulopatía de consumo, atonía uterina.
2. Mediatas: Insuficiencia renal aguda.
3. Tardía: Síndrome de Shehaan.
_____________________________________________________
PLACENTA PREVIA.
DEFINICION.
Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, por delante de la presentación. Se
asocia con una hemorragia potencialmente letal durante el trabajo de parto.
CLASIFICACION:
1. Previa lateral o baja: El borde inferior placentario está implantado en el segmento inferior
pero no llega al orificio cervical interno, es apenas accesible a la punta del dedo que se
introduce por el cuello.
2. Previa marginal: El borde de la placenta llega justo al orificio cervical interno.
3. Previa parcial o parcialmente oclusiva: El orificio cervical interno es cubierto parcialmente

por la placenta.
4. Previa total, completa o cetrooclusiva: Cubre totalmente el orificio cervical interno.
DIAGNÓSTICO:
1. Hemorragia: Antecedentes de sangrado genital indoloro a repetición que comienza
frecuentemente en la semana 34; a veces sin causa que lo motive o consecutivo a un
exámen genital o relación sexual. En un 10% aparece como consecuencia del inicio del
trabajo de parto sin episodios previos hemorrágico, puede ceder espontáneamente.
2. Exámen abdominal: Utero blando, ausencia de contracciones perceptibles al explorador.

En las podálicas o en las vértices el polo suele estar alto y si la placenta es anterior puede
ser difícil palparlo. No son raras las situaciones transversas.
3. Tacto vaginal: Está prescrito o menos que la paciente esté en quirófano con todo
preparado, incluso sangre, para una cesárea de emergencia. El exámen con espéculo
puede ser tan traumático como el dedo, si la placenta está en la cara anterior.

4. Exámenes de laboratorio: Hematología completa, fibrinógeno, plaquetas, PT, PTT, grupo

Sanguíneo, Rh.
TRATAMIENTO:
Variará de acuerdo con la pérdida sanguínea y la madurez fetal.
1. Si la hemorragia es severa o repetida, con alteraciones hematológicas, se hará cesárea sin
tener en cuenta la edad de la gestación.
2. Si la hemorragia no es grave o se detiene espontáneamente, la conducta dependerá de la

madurez fetal alcanzada:
 Si la gestión es menor de 36 semanas y las pruebas de madurez son negativas, puede
permitirse un período de conducta expectante con:
- Reposo en cama,
- Determinación intermediaria de Hb, Htcto,
- Control estricto de las pérdidas sanguíneas y del estado fetal y materno,
- Maduración del pulmón en los embarazos menores de 36 semanas completas,
proscripción de tactos vaginales.
- En caso de pacientes responsables y que puedan trasladarse al hospital en un
tiempo máximo de 15 minutos, después de 72 horas de cesada la hemorragia y en
condiciones hematológicas estables, se le puede permitir el alta con reingreso
inmediato si el sangrado recidiva.
 Si la gestación está a término y la placenta es de inserción baja o marginal:

- Se puede permitir el parto vaginal, salvo que se presente un sangrado abundante.
- Se practicará la amniorresis y si es necesario se emplearán soluciones ocitócicas:
2,5 a 5 Uds. de Pitocín en 500 ml de solución glucosada al 5%.
- Se vigilará estrictamente el trabajo de parto y signos vitales, sangrado, valores de
Hb y Hto.
- Hacer revisión uterina, ésta última es de importancia especial por la asociación
frecuente de placenta previa y placenta ácreta.
 En las placentas previas centro - oclusivas la cesárea es el método de elección para

evacuar el útero una vez alcanzada la viabilidad y madurez pulmonar fetal.
______________________________________________________
RUPTURA UTERINA.
DEFINICION.
Es una complicación obstétrica propia del embarazo y más frecuentemente del parto. Consiste
en una solución de continuidad supracervical, de la pared del útero.
CLASIFICACION.
A. De acuerdo a la extensión de la ruptura:
1. Completa: Si la solución de continuidad incluye todas las capas del útero.
2. Incompleta: Si el peritoneo permanece indemne sobre el desgarro de las capas musculares.
B. De acuerdo a la forma de presentación:
1. Espontánea: Ocurre en úteros inferiorizados sin que intervengan factores extrínseco durante
la evolución del trabajo de parto.

 Uteros cicatriciales de cesáreas anteriores, miomectomías, Histerorrafias, metroplastias.

 Antecedentes de curetaje uterinos a repetición.
 Grandes multíparas.
2. Traumática.
Resulta de la aplicación de recursos médico-quirúrgicos:
 Ocitócicos.
 Prostaglandinas.
 Versión por maniobras internas.
 Forceps.
 Maniobras de Kristeller.
Es importante diferenciar entre ruptura uterina y dehiscencia de cicatriz anterior. Las

características de una y otra son las siguientes:
- RUPTURA UTERINA:
a.- Instalación brusca.
b.- Comunicación entre cavidad peritoneal y uterina.
c.- Feto o parte de él, fuera del útero.
d.- Hemorragia a menudo masiva.
e.- Mortalidad alta.
- DEHISCENCIA DE CICATRIZ ANTERIOR:

a.- Aparición y progresión lenta.
b.- Membranas fetales íntegras.
c.- Feto dentro de la cavidad uterina.
d.- Hemorragia mínima.
e.- Baja mortalidad.
SIGNOS Y SINTOMAS:
1. Inminencia de ruptura uterina:
a) Paciente agitada y angustiada.
b) Contracciones uterinas muy intensas.
c) Utero sensible a la palpación.
d) Distensión del segmento uterino inferior y ascenso del anillo de Band Frommel (útero en reloj
de arena).
e) Alteraciones importantes o desaparición de los latidos fetales.
f) Dolor agudo en el abdomen, frecuentemente suprapúbico, a veces referido al hombro.
2. Ruptura uterina:
a) Cese repentino de las contracciones.
b) Inercia absoluta, la enferma experimenta una falsa mejoría.
c) Dolor a la palpación a nivel de la ruptura.
d) Palpación de partes fetales muy superficiales o en partes altas del abdomen, Feto muerto.
e) Al tacto, ascenso de la presentación y salida de sangre.
f) Anemia aguda y shock.
g) Orinas hematúricas.
h) Ausencia de alumbramiento espontáneo.
3. A veces, principalmente en las rupturas uterinas y en las pacientes bajo efecto analgésico, la
sintomatología es escasa o nula y el diagnóstico se hace después del parto. Por lo tanto, debe
practicarse revisión uterina de rutina en:
 Todos los casos en que exista una o varias de las circunstancias anotadas anteriormente.

 Siempre que el parto haya sido distócico.

 Siempre que exista cicatriz uterina previa.
 En presencia de hemorragia vaginal post-parto.
TRATAMIENTO:
1) Profiláctico: La gran mayoría de las rupturas uterinas pueden ser evitados si se respetan las
normas que señalan el manejo correcto de la obstetricia en:
a. Uso de ocitócicos.
b. Versión por maniobras internas.
c. Parto podálico.
d. Parto prolongado.
e. Presentaciones anormales.
f. Malformaciones congénitas.
g. Fórceps.
h. Cicatrices uterinas.
i. Gran multiparidad.
j. Sobredistensión uterina.
2) En la inminencia de ruptura uterina.

a. Suspención inmediata de oxitócico si lo está recibiendo.
b. Administración de tocolíticos SOS.
c. Terminación del parto cuanto antes por vía abdominal.
3) En la ruptura uterina:
a. Tratamiento médico. Tendente a mejorar las condiciones generales de la paciente
(restitución de sangre, plasma, suero, oxígeno).
b. Tratamiento quirúrgico. Simultáneo con el anterior; no hay tiempo que perder:

 Laparotomía mediana inmediata.
 Extracción de feto y placenta.
 Revisión de vejiga y recto.
 Histerorrafia, dependiendo de:
- Ruptura pequeña.
- Que la lesión permita un buen afrontamiento y no deforme el útero.
- Caso no séptico.
- Cuando interese mantener la capacidad reproductora.
- Cuando se pueda garantizar a la paciente, atención adecuada durante el
siguiente embarazo y parto.
- Practicar esterilización quirúrgica en pacientes con el número de hijos deseados.
 Histerectomía: En todos los casos de rupturas anfractuosas y/o infectadas, la Total

es la de elección y la Subtotal: en los casos de condiciones maternas graves o poca
experiencia del cirujano.

USO DE SANGRE Y SUS DERIVADOS.
CRITERIOS QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA:

1. La indicación clínica.
2. Datos de laboratorio o que apoyen la indicación.
3. Medición del efecto terapéutico de la transfusión (clínica o laboratorio).
SANGRE TOTAL.
1. Indicación:
 Hemorragia activa con pérdida de volumen mayor del 25%.
 Exanguinotransfusión.
 Reemplazo en cirugía (relativo).
 En pacientes con Hb > 13 gr con: Enfermedad cardíaca oculta ó , insuficiencia
pulmonar con hipoxemia arterial y pacientes con ventilación asistida.
2. Laboratorio:
 No indispensable:
3. Medición del efecto:

 Nota en la historia clínica de la paciente que mencione la ausencia o presencia de
reacciones durante la transfusión.
 Control de Hb y Hto. en las primeras 24 horas post-transfusión.
 El valor de Hb y Hto postoperatorio no debe ser mayor que el valor preoperatorio, en
caso de cirugía electiva.
 En caso de cirugía de urgencia los valores de Hb y Hto. postoperatorio no deben ser
menores del valor inicial ni mayores de 27% el Hto., o la Hb. de mas de 9 gr./dl.
CONCENTRADO GLOBULAR.
Glóbulos rojos centrifugados, con escaso plasma y glóbulos blancos. Cada unidad corresponde a
300 cc y aumenta la Hb en 1 gr. por Unidad y el Hto en 3% por Unidad.
1. Indicación::
 Disminución de la capacidad transportadora de oxígeno secundaria a trauma, cirugía o
hemorragia.
 Hemorragia activa con pérdida de volumen mayor del 25% con plasma fresco congelado.
 Evidencia de pérdida sanguínea documentada y estimada entre 15 y 20% del volumen
total.
 Evidencias de signos y/o síntoma de descompensación hemodinámica:
- Caída de la TA mayor del 20%.
- Pulso mayor de 100 ppm.
- Taquipnea a pequeños esfuerzos.
- Lipotimia al pasar a la posición supina.
 En preoperatorio Hto. Menor de 27% o Hb menor de 9 grs/dl.

 Anemias crónicas hemodinámicamente descompensadas.
 Recién nacidos con S.D.R. y Hto. menor de 30%.
 Recién nacidos mayores de 7 días con Hto. menor de 30%.
 Recién nacidos menores de 7 días con Hto. menor de 35%.

NOTA: En la historia clínica debe estar razonada y/o justificada la terapia transfusional como la mejor
alternativa en cada caso en particular.
2. Laboratorio:
 Valores de Hb y Hto.

 Nota en la historia clínica de la paciente que mencione la ausencia o presencia de
 Respuesta clínica del paciente y/o incremento de los valores de Hb y Hcto. En las
primeras 24 horas.
 Recuperación de los valores de la tensión arterial.
 Pulso menor de 100 ppm.
PLASMA FRESCO CONGELADO.

Es el plasma obtenido de sangre entera dentro de las 6 horas de extraída y que luego de congela.
Una unidad corresponde a 250cc y contiene 700 mg de Fibrinógeno e incrementa el nivel del mismo
entre 10 a 15 mg/dl.
1. Indicación:
 Pacientes con historia clínica sugestiva de déficit de factores de coagulación y/o
hemorragia, documentada por laboratorio.
 Emergencia por efecto cumarínico.
 C.I.D. descompensada.
 Hemorragia masiva con alteración en las pruebas de laboratorio (T.P. y PTT).
 Púrpura trombocitopénica trombótica.
2. Laboratorio:
 PTT del paciente el doble del control.
 TP con una diferencia mayor de 5” con respecto al control, razón mayor de 1.5.

 Nota en la historia clínica del paciente que mencione la ausencia o presencia de
 Nota evolutiva, señalando la respuesta clínica del paciente (cese de las manifestaciones
hemorrágicas).
 Corrección de los valores de laboratorio sobre los cuales se basó la indicación.
PLASMA NORMAL (PLASMA SIMPLE, PLASMA B, PLASMA SOBRENADANTE DE CRIO).
1. Indicación:
 En combinación con concentrado globular en sangramiento activo

 Respuesta clínica.
 Ausencia o presencia de reacciones durante la transfusión.
 Aumento de los valores de albúmina.

PLAQUETAS.
Las plaquetas se obtienen por centrifugación de sangre completa y se suspenden en pequeñas
cantidades de plasma. Cada unidad corresponde a 20 cc y aumenta el recuento plaquetario en 7500
por unidad.
1. Indicación clínica. Laboratorio:
1.1. Cuenta menor de 5.000 .................................. Sin manifestaciones hemorrágicas.

1.2. Cuenta menor de 20.000 ................................ Con manifestaciones hemorrágicas.
1.3. Cuenta menor de 50.000 ................................ En pacientes quirúrgicas.
1.4. Cuenta menor de 100.000............................... En cirugía tipo cardiovascular y neurocirugía.

 Respuesta clínica, cese de las manifestaciones hemorrágicas.
 Ausencia de hemorragia durante el acto quirúrgico y durante el post-operatorio inmediato
y mediato.
 Cuenta de plaqueta a la hora y a las 18 horas post-transfusión.
NOTA: Toda solicitud de transfusión para adultos mayor de 12 unidades de concentrado plaquetario o
menos de 4 unidades, debe ser revisada ya que dichas dosis no son adecuadas para un adulto.
3. Dosis: 1 unidad por cada 10 kg. De peso corporal.
CRIOPRECIPITADO.
Se extrae de sangre entera previamente congelada y que luego de deja descongelar en el
refrigerador. Es rico en Fibrinógeno (200 mg), factor VIII, factor de von Willebrand y factor XIII. Una
unidad de 40 cc eleva el fibrinógeno más eficientemente que el plasma fresco congelado (250 mg/U).
1. Indicación: Indicación terapéutica o profiláctica en pacientes con:

 Hemofilia A.
 Enfermedad de Von Willebrand.
 Hipofibrinogenemia.
 Disfibrinogenemia.
 Déficit del factor XIII.
2. Laboratorio:
 Prolongación del PTT.
 Fibrinógeno Menor de 100 mg.
3. Medición del efecto.

 Evolución clínica y corrección parcial o total de los parámetros de laboratorio alterados.
NOTA: Toda transfusión de concentrado plaquetario y de crioprecipitado, debe ser del conocimiento
del Director del Banco de Sangre para lograr la mejor utilización del recurso.

COMPLICACIONES MEDICAS DEL EMBARAZO
HIPERTENSION ARTERIAL Y EMBARAZO.
DEFINICION.
Es la complicación médica más frecuente en el embarazo y se caracteriza por la elevación de las
cifras tensionales iguales ó mayores a 120/80 mmHg ó incrementos progresivos de los valores
sistólocos o diastólocos, después de las 20 semanas de gestación. Las enfermedades hipertensivas
del embarazo son actualmente, la complicación médica más importante de la mujer embarazada.
FRECUENCIA.
Alrededor del 10% de los embarazos presentan valores compatibles con hipertensión arterial durante
el embarazo o el puerperio, representado este un 6% de pacientes nulíparas.
CLASIFICACION:
Clasificación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) 1990.
1. Hipertensión Inducida por el embarazo (HIE).
a. Preeclampsia.
- Leve.
- Severa
b. Eclampsia
2. Hipertensión crónica (cualquier etiología).
3. Hipertensión crónica (cualquier etiología) con Preeclampsia – Eclampsia sobreañadida
4. Hipertensión arterial transitoria. Alteraciones hipertensivas no clasificables.
FACTORES PREDISPONENTES.
a.- Nuliparidad.
b.- Historia familiar de HIE.
c.- Gestación múltiple.
d.- Diabetes Mellitus.
e.- Hipertensión crónica.
f.- Mola hidatidiforme.
g.- Hidrops fetalis.
h.- Edades extremas.
i.- Otros: hidramnios, raza, estado socioeconómico
MEDIDAS PREVENTICAS.
A. Medidas Generales:
En el control prenatal, sobretodo en pacientes con riesgo elevado, el médico debe cuidar
personalmente los siguientes aspectos:
1. Tomar la presión arterial.
2. Dieta hiperprotéica e hiposódica. No restringir por completo la sal.
3. No permitir que se obvie el examen de orina.
4. Investigar cuidadosamente, en cada consulta, el régimen alimentario de la embarazada.
5. Estar alerta a los aumentos excesivos y violentos de peso. Al encontrar cifras tensionales de
140/90 o un ascenso de la tensión diastólica solamente, tomar las siguientes medidas:

a) Pedir nuevo examen de orina, hemoglobina, hematocrito y ácido úricoIndicar dieta

hiperproteica (más de 30 gr. de proteinas en 24 horas) y normosódica (4 gr. De cloruro
de sodio en 24 horas). Proscribir los alimentos enlatados.
b) Indicar reposo en decúbito lateral izquierdo.
c) Explicar a la paciente los riesgos de su enfermedad y la importancia de cumplir las
indicaciones médicas así como los síntomas correspondientes a la agravación de su
cuadro clínico (aumento del edema, cefalea, fosfenos, acufenos, dolor epigástrico).
d) Citarla para control a los 7 días. Si persiste la hipertensión o un ascenso solamente
de la tensión diastólica con o sin otros signos asociados, indicar su hospitalización.
B. Medicamentos:
Se puede señalar que hay evidencias que recomiendan el uso precoz de algunos agentes
farmacológicos como “profilaxis” en pacientes con factores de riesgo:
1. Aspirina: Se ha demostrado ser altamente efectivo en la prevención de la HIE por acción
inhibitoria selectiva del Tromboxano A2. Dosis: 60 a 100 mg/día VO desde el inicio del
embarazo.
2. Calcio: Favorece la producción endotelial de prostaciclina e incrementa la respuesta a la
Angiotensina II. Dosis: Varía de 600 a 2000 mg/día bajo la forma de Citrato de Calcio ó
Citracal (tabletas de 950 mgr): Una tableta a las 9 p.m. (para simular el ritmo circadiano de
la paratohormona). Se aumenta la dosis al avanzar la gestación.
3. Acido Linoléico: En la paciente toxémica se ha evidenciado niveles séricos bajos de ácidos
grasos poliinasaturados; estos favorece la ausencia de respuesta a la Angiotensina II.
Dosis: 40 gr/día.
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO.

Es aquella cuyas manifestaciones clínicas aparecen al final de un proceso fisiopatológico
encubierto que puede tener una evolución de tres a cuatro meses. Nunca se presenta antes de la
semana 20 de la gestación, salvo en los casos de enfermedad del trofoblasto. La tensión arterial
deberá permanecer elevada en dos ocasiones con seis o más horas de intervalo, para que el
diagnóstico sea válido.
CONDUCTA ANTE LA HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO.
1. PREECLAMPSIA LEVE.
Afección caracterizada por::
a. Hipertensión arterial diastólica entre 90 y 109 mmHg una sistólica entre 120 a 140
mmHg, o por un aumento de 30 mm en la presión sistólica o de 15 mm en la diastólicaa.
b. Proteinuria > 300 mg en 24 horas pero < 500 en 24 horas, o 2+ en una muestra tomada
al azar.
c. Edema de I a II / IV en miembros inferiores.
d. No hay signos ni síntomas neurológicos, epigastralgia ni RCIU.
e. Resto del laboratorio levemente alterado. Ligero aumento del ácido úrico.
TRATAMIENTO:
Hospitalización de no mejorar con las medidas generales anteriores.

a) Reposo absoluto en cama en decúbito lateral izquierdo.
b) Dieta hiperprotéica, normosódica.
c) Control diario de peso.
d) Control de signos vitales cada 6 horas.
e) Vigilar estado de conciencia, reflejos, trastornos visuales, epigastralgia.
f) Control de diuresis cada 24 horas.

g) Fondo de ojo.
h) Laboratorio: Hb, Htcto, cuenta de plaquetas, urea, creatinina, glicemia, transaminasas,
examen simple de orina, depuración de creatinina y albuminometría en orinas de 24 horas,
ácido úrico.
i) Valorar las condiciones fetales mediante ultrasonidos (edad fetal, perfil biofísico), monitoreo
electrónico, registro de los movimientos fetales por parte de la madre.
j) Si la tensión arterial permanece elevada durante 24 horas, dar antihipertensivos: Alfa
Metildopa: 250 mg por vía oral o 500 mg cada 12 horas.-
Conducta obstétrica:
a) Si el embarazo es menor de 37 semanas y el cuadro remite, dar alta a la paciente y continuar
su control en consulta de Alto Riesgo. Reingreso a las 38-39 semanas para interrumpir el
embarazo o en cualquier momento en que reaparezcan los síntomas.
b) Si el embarazo es de 37 semanas o más y las condiciones del cuello y del feto son aptas para
la inducción, proceder a la misma. Si el cuello no esta maduro, las condiciones maternas son
estables y la vitalidad fetal está conservada, esperar una semana para reevaluar al feto y
repetir el tacto.
c) Seguir procediendo de esta manera hasta que sea posible la inducción sin pasar de las 40
semanas; en ese momento, si las condiciones maternas y/o fetales no pronostican un parto
vaginal fácil, practicar cesárea.
2. PREECLAMPSIA SEVERA:
1) Tensión arterial diastólica >110 y sitóloca >160 mmHg.

2) Proteinuria de 5 gr. ó más en orinas de 24 horas, o de 3 a 4 + en una muestra tomada al azar.
3) Edema III / IV o generalizado.
4) Franca alteración de los exámenes de laboratorio: Aumento del ácido úrico, disminución del
contaje plaquetario, alteración de las transaminasas, hemoconcentración.
5) Signos y síntomas neurológicos: Tinitus, acúfenos, fosfenos. Hiperreflexia OT.
6) Puede tener aparición tardía y siempre está presente cuando hay lesión glomerular (Endoteliosis).
7) El agravamiento de este cuadro señala la inminencia de la Eclampsia y viene dado por uno o
varios de los siguientes síntomas:
a. Tensión arterial de 155 / 100.
b. Proteinuria de más de 10 gr. por litro.
c. Estupor sin llegar a la inconsciencia.
d. Síntomas prodrómicos: Náuseas , vómito, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico en
barra o en hipocondrio derecho, cefalea muy intensa y persistente, hiperreflexia
generalizada y clonus.
Debe ser manejada como una eclampsia.
TRATAMIENTO:
a) Hospitalización de ser posible en aislamiento.

b) Reposo en decúbito lateral izquierdo, en cama con barandas.
c) Exámenes de laboratorio. Los mismos que en la preeclampsia leve más Electrolitos.
d) Dieta absoluta.
e) Cateterizar una vena gruesa, de preferencia la yugular.

f) Hidratación (según presión venosa central): La hidratación básica es de 300 cc por Kg., de
peso y por día cuando las constantes fisiológicas están conservadas, administrando por vía
intravenosa 3 soluciones glucosadas alternando con una solución glucofisiológica ó puede
iniciarse con Ringer y luego solución 0.45 % de mantenimiento.
g) Colocar sonda de Foley permanente. Recolectar y medir orina cada hora (la cantidad mínima
aceptada es de 30 cc por hora).
h) No usar diuréticos.
i) Mantener vía alterna para medicamentos parenterales.
j) Tratamiento antihipertensivos: Debe instaurarse de inmediato. El manejo de las drogas
hipotensoras debería ser discutido en cada caso, entre el Obstetra y/o el Internista
Drogas:
1. Alfa Metildopa (Aldomet 250 mgs): Comenzar con 250 mg por vía oral cada 6 horas,
aumentar la dosis de acuerdo a los requerimientos hasta llegar a un máximo de 2 gramos
en 24 horas. Se combina con:
2. Hidralazina (Apresoliona 50 mgr): Administrar por vía oral a razón de 50 a 200 mg en 24

horas, repartidas en 3 a 4 tomas diarias.
3. En caso de efectos adversos a la hidralacina, asociar el alfametildopa con un bloqueador

beta adrenérgico:
- Propanolol (10 y 40 mgs): 40-240 mg diarios, VO, en tres tomas.
- Labetalol (Trandate 200 mgr): 200 a 400 mg diarios, repartidas en tres tomas
Contraindicados en el asma bronquial, insuficiencia cardíaca y en la Diabetes Mellitus
tratada con insulina o hipoglucemiantes orales.
4. Nifedipina (Adalat, Tensopin): gotas sub lingual (1 gota = 1 mg), si la tensión arterial
diastólica es igual o mayor a 110. Se puede repetir a las 2 horas de acuerdo a la
respuesta (SOS).
k) Sulfato de Magnesio: Para prevenir las convulsiones.

Forma de administración:
 Dosis de carga (en bolos): 6 gr de solución de MgSO 4 (10 cc de la solución al 50%)
diluidos en 20 cc de solución glucosada al 5% administrados en un período de 10 a 15
minutos.
 Dosis de mantenimiento: Diluir 5 a 6 gr en 500 cc de la solución glucosada al 5% (o la que
se esté empleando en ese momento) y pasar a razón de 35 gota/minuto (1 gr/hora) cada 4
a 6 horas. La dosis máxima es de 24 gr en 24 horas.
 Su administración debe hacerse bajo vigilancia del médico y la dosis y velocidad de la
perfusión debería regularse por los niveles de magnesio en la sangre, la dosis útil es de
4,7 mEq/litro.
 Controlar y reportar cada hora: el estado de conciencia, frecuencia respiratoria, diuresis,
reflejos osteotendinosos.
 Conducta ante una intoxicación por MgSO4:
1. Suspender de inmediato la administración del sulfato de magnesio en caso de:
- Obnubilación marcada,
- Bradipnea menor de 14 respiraciones por minuto,
- Abolición del reflejo rotuliano,
- Oliguria eliminación de orina de menos de 30 cc/hora.
2. Administrar oxígeno húmedo.

3. Administrar Gluconato de Calcio al 10%: 1 amp de 10 cc lentamente IV entre 3 a 5

min. De ser necesario, se puede repetir a las 6 horas.
4. Tener a mano equipo de intubación y respirador automático.
Conducta Obstétrica:
a) Si el feto ha alcanzado la viabilidad, por clínica ó ecosonografía, pero las condiciones del cuello no
permiten la inducción, esperar 24 a 48 horas, pasadas las cuales está indicado interrumpir el
embarazo por la vía que las condiciones obstétricos lo permitan.
b) Si la edad del embarazo es menor de 34 semanas pero no hay respuesta adecuada al

tratamiento, se interrumpirá la gestación ante cualquiera de las siguientes síntomas:
 Hipertensión persistente.
 Ganancia rápida de peso.
 Retardo del crecimiento fetal.
 Sufrimiento fetal.
 Disminución de la depuración de creatinina.
 Aumento de la albuminuria.
 Presencia de cefaléa persistente, epigastralgia, manifestaciones de irritación del
sistema nervioso.
Vía del Parto: Lo indican las condiciones obstétricas. Es conveniente recordar que en estas
pacientes está descendido el nivel de reactividad a los ocitócicos y fácilmente desencadenan trabajo
de parto espontáneamente o con la inducción por lo cual, a menos que las condiciones obstétricas o
fetales no lo permitan, debe intentarse el pato vaginal.
3. ECLAMPSIA.
Ocurre cuando la paciente (embaraza o en puerperio) presenta cualquiera de los signos y síntomas
anteriores, acompañados de convulsiones, o estado de coma no atribuible a otra causa.
TRATAMIENTO:
A las medidas anteriores agregar:
1. De ser posible el manejo debe ser en U.C.I.

2. Mantener las vías aéreas y digestivas libres.
3. Protección contra los traumatismos de la lengua y caída de la cama.
4. Colocar la sonda de Levine.
5. Suministro de oxigeno húmedo por cateter faringeo (5 lts. por minuto).
6. Protección contra estímulos externos: luces fuertes, ruidos molestos, movimientos violentos,
etc.
7. Si con todos estos cuidados, con cifras de magnesio sérico dentro de los valores efectivos,
persisten las convulsiones, recurrir a uno de los siguientes medicamentos:
- Diazapen: 10-20 mg IV cada 8 horas.
- Difenil Hidantoina Sódica (Epamín): Dosis inicial de 15 mg por Kg de peso, vía
endovenosa a una velocidad no mayor de 50 mg /min; dosis de mantenimiento: 100 mg
IV cada 8 horas.
- Fenobarbital: 100 mg IM cada 12 horas.

Conducta Obstétrica.
1. Interrupción del embarazo en todos los casos, una vez comenzando el tratamiento.
2. Examinar a la paciente con mucha delicadeza y proceder a la ruptura artificial de las
membranas, esté o no en trabajo de parto.
3. Si no es posible la inducción, esperar un tiempo prudencial corto mientras se estabilizan
las condiciones maternas y proceder a practicar la cesárea.
4. Si no ceden las convulsiones, pasarla a quirófano para suministrarle anestesia general
con tiopental. Si sobrevienen complicaciones cerebrovasculares, insuficiencia renal aguda
(IRA), coagulación intravascular diseminada (CVD), insuficiencia cardíaca,
desprendimiento de retina, trasladarla a una unidad de cuidados intensivos.
___________________________________________________________
SINDROME DE HELLP.
DEFINICION,
Es una variante atípica de la preeclampsia, donde se evidencia la presencia de hemólisis, aumento
de las enzimas hepáticas y trombocitopenia en una embarazada toxémica. Es una entidad clínica de
evolución muy complicada y potencialmente puede poner en peligro la vida de la medre y el feto.
INCIDENCIA.
Generalmente tiene su inicio en la parte media del segundo trimestre del embarazo hasta varios
días después del parto:
 10 % antes de las 27 semanas
 70% entre las 27 y 37 semanas
 20% después de las 37 semanas.
Se ha reportado una mortalidad materna hasta del 24% y una mortalidad perinatal entre 30 y 40%.
FISIOPATOLOGÍA.
Vasodilatación periférica disminución de la RVP

disminución
Embarazo del tono vascular
Normal
Aumenta la Prostaciclina
Vasoconstricción aumento del tono vascular

Síndrome Sustancias LESION
De HELLP Bioactivas MICROVASCULAR.
Alteración de la relación agregación (Microangiopatía)
tromboxano/prostaciclina plaquetaria
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Se basa en pruebas de laboratorio:
a. Trombocitopenia:
- Clase III: > 100.000 pero < 150.000

- Clase II: > 50.000 pero < 100.000

- Clase I: Plaquetas < 50.000 (además de alteraciones hemolíticas y hepáticas).
b. Anemia hemolítica:
- Frotis en sangre periférica muestra eritrocitos dañados
- Descenso de las cifras de Hemoglobina.
- En etapas más tardías del proceso: anomalías de PT, PTT y el fibrinógeno.
c. Disfunción hepática:
- Aumento de deshidrogenasa láctica (LDH)
- Transaminas P y O elevadas.
- En estados graves y avanzados aumento de la Bilirrubina indirecta
CONDUCTA.
1 1.Hacer el diagnóstico: Tenerlo en mente en una paciente con hipertensión y embarazo:
a. Afecta más a menudo a la multípara añosa.
b. Presencia de náuseas, vómitos
c. Epigastralgia
d. Alteraciones de la visión
2. Valoración del estado materno:

a. Cuantificación seriada de plaquetas
b. Hematología completa
c. Frotis sangre periférica
d. Orina
e. Creatinina y úrea
f. Acido úrico
g. Pruebas hepáticas: Deshidrogenasa láctica, transaminasas, Bilirrubina T y F.
h. PT , PTT. Fibrinógeno y PFF
i. Proteínas totales y fraccionadas.
3. Valoración del estado fetal: Perfil biofísico.

4. Control de la tensión arterial (ver HTA y embarazo).
5. Prevención de convulsiones con Sulfato de Magnesio.
6. Manejo de líquidos y electrolíticos:
- Solución Glucosada 5% alterna con Glucofisiológica ó Ringer Lactato a razón de 30
gotas/min para mantener un gasto urinario de 20 a 30 cc/hora.
- Ajuste diario de electrolitos de acuerdo al resultado de los controles.
7. Administración de concentrado plaquetario cuando las cifras de plaquetas están por debajo
de 50.000
8. Estar alerta a la aparición de insuficiencia de órganos y sistemas:
- Insuficiencia renal
- Hemorragia ó Rotura hepática.
- Estado neurológico. Convulsiones.
9. Atención del parto: Si es mayor de 35 semanas es conveniente el parto vaginal, si es posible
y alcanzable de manera segura. Embarazos de menor edad gestacional: Cesárea.
10. Cuidado perinatal optimo (ver tratamiento Parto Prematuro)
11. Evaluación y tratamiento del postparto en U.C.Intermedios en la medida de lo posible.

Antihipertensivos usados en Hipertensión y Embarazo.
1) Agonistas Alfa Centrales: Tiene a su favor la prueba del tiempo. Produce sedación, hipotensión
supina, hipertensión de rebote, anemia.
a. Alfametildopa: Aldomet, Metildopa, Mitavín: Tabletas 250 mg. Dosis de inicio 250 mg/día hasta la
dosis máxima de 2 grs/día.
b. Clonidina: Catapresán, Clonipres, Velamil: Comprimidos 0.150 mg. Amp. de ml / 0.150 mg
2) Vasodilatadores Periféricos: Producen relajación directa del músculo liso arteriolar. Pueden producir
taquicardia, congestión nasal, cefaléa, náuseas, vómitos.
Hidralazina: Apresolina: Tabletas de 50 mg. Dosis de 100 a 200 mg/día
3) Bloqueantes Beta adrenérgicos:

a) Propanolol: Tabletas de 10, 40 y 80 mg. Dosis: 40 a 240 mg/día en tres tomas.
b) Labetalol: (Es bloqueante Alfa y Beta) Trandate: Tabletas de 200 mg. Dosis: 200 a 400 mg/día
repartidas en 2 tomas.
c) Pindolol: Dosis varía entre 5 y 45 mg/día en dos tomas.
4) Calcio Antagonistas: No altera el flujo utero-placentario. Tiene efecto tocolítico.

Nifedipina:
- Adalat: Cápsulas blandas de 10 mg. Dosis: 3 gotas sublingual. Repetir a las 2 horas dependiendo de
la respuesta.
- Tensopín al 2%: Solución gotas: 10 mg / 0.5 cc Dosis: 3 gotas/sl.
Anticonvulsivos:
1) Sulfato de Magnesio: Se cree que su efecto anticonvulsivante es a nivel periférico bloqueando la

transmisión neuromuscular al disminuir la liberación de Acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción
neuronales. Además es diurético.
a) Sulfato de Magnesio al 50%: Cada 100cc contienen 50 grs. Presentación: Amp. 2 y 20cc
b) Sulfato de Magnesio al 6%: Cada 100cc contiene 6 grs., el cual provee 1mEq de sulfato de Mg.
Presentación: Amp. de 10cc y frasco ampolla de 20, 50 y 100cc.
100cc tiene 6 grs. 50cc tiene 3 grs. 25cc tiene 2.5 grs.
c) Sulfato de Magnesio 4 mEq/cc: Cada 100cc tiene 24 grs. Presentación: Amp. de 20 y 100cc.
25cc tienen 6 grs.
2) Diazapen: Ampollas de 10 mg. Tabletas de 2, 5 y 10 mg. Anticonvulsivo por excelencia durante las crisis
convulsivas. Puede producir en los recién nacidos depresión respiratoria, hipotermia e hipotonía muscular.
Dosis 10-20 mg IV. Las dosis en 24 horas no deben exceder de 100mg., repartidas cada 8 horas.
3) Difenil Hidantoina Sódica: Epamín: Ampollas de 2cc: 50 mg/cc. Dosis inicial de 15 mg por Kg de peso, vía
endovenosa a una velocidad no mayor de 50 mg /min; dosis de mantenimiento: 100 mg IV cada 8 horas.
4) Fenobarbital: Ampollas de 100mg. Dosis: 100 mg IM cada 12 horas.
_____________________________________________________

VOMITOS EN EL EMBARAZO.
FRECUENCIA.
Las náuseas y el vómito en el embarazo temprano son aceptados como un fenómeno
extremadamente común, y se presenta en cerca de un 50%. Generalmente es que se presenten entre
la 6ta y 14ava. semana, sin embargo, hasta en el 20% de los casos continúa en el segundo y tercer
trimestre. En un 3,5 casos por cada 1000 partos, la náusea y los vómitos son tan intensos y
recurrentes, que obligan a la consulta y tratamiento médico.
La HIPEREMESIS GRAVÍDICA es un estado de vómito persistente y de difícil tratamiento que se
inicia en el embarazo temprano y se asocia a deshidratación y depleción de nutrimentos.
ETIOLOGIA.
A pesar de las múltiples investigaciones, las causas de náuseas y vómitos en el embarazo
continúan siendo desconocidas en 88% de las mujeres, pero tiene determinantes psicológicas. Se
han mencionado:
- Alteraciones hormonales como elevación en la gonadotropina coriónica
- Disfunción pituitaria
- Alteraciones de la glándula suprarrenal e hipertiroxinemia.
- Alteraciones en los quimiorreceptores localizados en el núcleo olivar.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Otras enfermedades que pueden ocasionar vómito durante el embarazo son:
- La gastritis, pielonefritis, hepatitis, apendicitis, obstrucción intestinal y cetoacidosis
diabética entre otras.
- En algunas ocasiones pueden ser la presentación de un hipertiroidismo establecido, ya
que se han encontrado incrementos en el índice de tiroxina libre y ocasionalmente
triyodotironina. Estas pacientes tienen una pérdida de peso en promedio de 5 Kg.,
cetonuria y requieren hospitalización para el tratamiento del vómito intenso
- La regurgitación debe distinguirse del vómito, en el cual existe expulsión de comida en
ausencia de náusea y sin contracción de los músculos abdominales y diafragma (se
presenta en la hernia hiatal o diafragmática).
COMPLICACIONES.
1. Como resultado de las pérdidas gastrointestinales, puede producirse hipocaliemia, hiponatremia y
alcalosis
2. En los casos de hiperemesis gravídica pueden observarse graves consecuencias por déficit
nutricion.
3. Se han informado casos de encefalopatía de Wernicke e ictericia por daño hepático.
CONDUCTA.
A. Medidas generales:
1. Ingesta de alimentos en pequeñas cantidades a base de proteínas y ricos en carbohidratos sin
grasas, ni olores fuertes ó muy condimentados. Merienda entre las comidas principales ricas en
carbohidratos. Evitar el exceso de líquidos durante las comidas.

2. Inicialmente el tratamiento debe ser sintomático, al tiempo que se trata de corregir la

deshidratación y la depleción de electrólitos.
3. Es importante estabilizar el peso en la determinación del progreso terapéutico y ofrecer apoyo
emocional y psicológico.
4. En los casos refractarios en que persiste la pérdida de peso y la cetosis, hay necesidad de
alimentación parenteral.
B. Medicamentos:
Aún no hay evidencia clara de que los medicamentos antieméticos se asocien con anormalidades
fetales, sin embargo, actualmente ningún fármaco para la náusea y el vómito ha sido aprobado por la
Food and Drug Administration.
1. Vitaminas del Complejo B: Tiamina o Piridoxina: 25 a 100 mg tres veces al día VO. En
casos severos: IM ó EV. Estudios controlados no han demostrado riesgo para el feto en el
primer trimestre. La posibilidad de daño a éste es nula.
2. Metoclopramida (bloqueador de receptores dopaminérgicos): 5 a 15 mg tres veces al día;
generalmente se considera segura para el tratamiento del vómito en el embarazo, sobre todo
si se asocia con estasis gástrica y reflujo; no se ha informado teratogenicidad en seres
humanos ni en animales; es menos efectiva que los antihistamínicos.
3. Meclizina: 25 a 50 mg. 1 hora antes de la comida.
4. Ciclicina: 50 mg cada 4 a 6 horas. Se han demostrado anormalidades fetales en animales
pero no en seres humanos; Según algunos estudios hay aumento en la incidencia de paladar
hendido.
5. Ondansetron: Se ha utilizado como antiemético (8 mg tres veces al día) en hiperemesis
después de que el tratamiento convencional había fallado. No se han informado efectos
adversos sobre la madre o el neonato.
6. Dimenhidrinato: Su empleo puede ir acompañado de malformaciones congénitas y se ha
asociado con un incremento significativo de la actividad uterina, por lo que está
contraindicado en el embarazo. Se utiliza en casos severos y después de las 12 semanas.
7. Jengibre: Es un producto natural obtenido del rizoma de la plante amonácea de igual
nombre, Zingiber officionale. En un estudio prospectivo doble ciego, 19 pacientes lo
recibieron como tratamiento en la hiperemesis gravídica (1 g diario durante cuatro días). Se
observó disminución del número de vómitos y de la sensación de náusea. Todos los niños
nacieron sin malformaciones.
Otros medicamentos utilizados:

1. Barbitúricos (Fenobarbital) 100 mg BID ó TID.
2. Diazepan (Valium) 2 – 5 ó 10 mg BID ó casos extremos TID.
3. Cloropromazina (Largactil): 50 mg en solución parenteral c/6 u 8 horas
C. Hospitalización:
Criterios de hospitalización:
1. Vómitos incohercibles que no haya respondido al tratamiento ambulatorio
2. Anormalidades en los electrólitos y/o presencia de cetoacidosis persistente.
3. Cuando se presenten las siguientes condiciones:
a.- Acetonuria.
b.- Pérdida de peso del 5% o más.
c.- Pulso de 120 o más.
d.- Temperatura elevada.
e.- Signos de deshidratación.
f.- Elevación de la gravedad específica de la orina.
g.- Oliguria.

Tratamiento:
1. Dieta absoluta durante 24 o 48 horas.
2. Valoración por Psiquiatría para psicoterapia de apoyo.
3. Peso al ingreso y diariamente.
4. Medir diuresis y densidad de orina diariamente.
5. Laboratorio:
 Hematología completa. Orina. Urea y Creatinina.
 Determinación de electrólitos séricos, pruebas para cetosis y acidosis.
 Pruebas de funcionalismo hepático,
 Funcionalismo tiroideo.
6. Hidratación intravenosa: Administración de 2.500 a 3.000 cc de solución Dextrosa al 5%
alternando con Glucofisiológicas, de acuerdo a las pérdidas. Si el flujo urinario es mayor
de 800 cc se empleará Cloruro de potasio a la dosis de 30 a 60 mEg diario. (20 mEg por
cada 1.000 cc de vómito).
7. Antiheméticos: Vía parenteral.
a.- Meciclina (Bonadoxina): 1 cc IM c/4 a 6 horas.
b.- Dimenhidrinato (Dramamine): 1 cc c/4 a 6 horas.
8. Sedación:
a.- Cloropromazina (Largactil): 50 mg en sol. Parenteral c/6 u 8 horas.
b.- Diazepan (Valium) 10 mg c/8 horas.
9. Vitaminas del complejo B (Doxamina compuesta, Neubión, Benedón, Triduralta) 1 a 2 cc
IM c/8 a 12 horas.
10. Pasadas las 24 horas si han cedido los vómitos, iniciar tolerancia oral con pequeñas
cantidades de alimentos blandos, teniendo en cuenta el gusto y preferencia del paciente.
Nota: Si los vómitos aparecen después del 3º mes o se mantiene a pesar del tratamiento correcto,
debe investigarse la existencia de alguna patología: Infección urinaria, afección orgánica del tracto
digestivo, psicopatía, etc.
PRONOSTICO.
Cuando se corrigen las anormalidades metabólicas, el efecto de esta patología sobre el
desarrollo del embarazo es mínimo. Las mujeres con hiperemesis gravídica tienen mayor riesgo de
preeclampsia y de que su bebé sufra retardo del crecimiento intrauterino.
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COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.
Cuando se asocia a muerte fetal, es un proceso crónico y su frecuencia guarda relación con el
tiempo durante el cual el feto ha sido retenido dentro de la cavidad uterina.
CAUSAS OBSTETRICAS DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.
1. Muerte fetal
2. Desprendimiento Prematuro de placenta.
3. Sepsis.
4. Hemorragia aguda.
5. Hipertensión inducida por el embarazo.
6. Embolismo de líquido amniótico.
7. Mola hidatidiforme (complicada con hipertensión arterial o anemia).
DIAGNOSTICO:
1. Clínico: Aparición de petequias donde se colocó el manguito del tensiómetro, hemorragia y/o
equímosis espontánea en los sitios de punciones venosas, hemorragia nasofaríngea o
anorectal, hemorragia vaginal continua de sangre sin coagular.
2. Laboratorio:
 Plaquetas de menos de 100.000 por ml.
 PTT prolongado.
 Fibrinógeno: menos de 100 mg/ml.
 PDF: más de 100 mg/ml.
 No formación del coágulo a los 5 minutos.
TRATAMIENTO:
Es competencia del hematólogo. En su ausencia:
1. Pacientes sin trabajo de parto con evidencias de laboratorio de coagulopatía de consumo:

Interrumpir el embarazo.
a.) Vía vaginal. Es la de elección; practicar la inducción del parto.
 Mediciones seriadas cada 4 a 6 horas de Hb, Hcto. Fibrinógeno, plaquetas, PDF, PT,
PTT.
 En presencia de sangrado durante el trabajo de parto o el parto con disminución de
los valores hematológicos a niveles críticos, administrar por vena plasma fresco
congelado a razón de 20 cc/kg de peso en un tiempo máximo de 2 a 3 horas.
 Administrar concentrado globular de acuerdo a las cifras de Hb y Hto.
b.) Cesárea: En el caso poco frecuente que haya que practicar cesárea:
 Durante la intervención, transfundir plasma fresco congelado como se explicó

anteriormente.
 Mediciones seriadas de los factores de la coagulación Hb y Hto.

2. En ausencia de hemorragia después de evacuado el útero y con cifras estables de Hb y Hto

pero con alteraciones de las pruebas de coagulación
 Observación expectante de la paciente.
 Repetir las pruebas de coagulación a las 4 horas.
3. Paciente que después del parto o cesárea presenta hemorragia y alteraciones de laboratorio
compatibles con CID:
 Transfundir plasma fresco congelado.
 Administrar concentrado globular de acuerdo a la Hb y Hto.
 Tomar muestras seriadas para determinación de Hb, Hto y pruebas de coagulación.
4. Si después de transfundir el plasma fresco congelado, las cifras de fibrinógeno se colocan

por encima de 100 mg% o el PT se diferencia del tiempo control en 4 segundos o el PTT en
no más de 5 segundos con respecto al control, se considerará la paciente compensada, es
decir, en condiciones hematológicas estables.
5. Si después de administrar el plasma fresco congelado persiste el cuadro clínico de sangrado

y/o las alteraciones de las pruebas de coagulación, hacer revisión obstétrica cuidadosa y/o
buscar otra causa de fondo en la paciente.
 Si se encuentra una causa gineco-obstétrica para la hemorragia, corregirla de
inmediato.
 Si no existe complicación gineco-obstétrica y el cuadro hematológico de sangrado
persiste, trasladarla a una Unidad de Terapia Intensiva.

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ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL.
La Isoinmunización consiste en la producción de anticuerpos en un individuo, como resultado del

paso de sangre de otro miembro de la misma especie, con características antigénicas diferentes.
La ISOINMUNIZACION RH es producto de la reacción contra el antígeno D del sistema Rh. Ocurre

cuando a una mujer Rh negativo se le administra sangre Rh positivo o porta un embarazo con un feto
Rh positivo.
DIAGNOSTICO.
1. A toda mujer embarazada pedirle, en su primera consulta, Grupo Sanguíneo y Rh.
2. Si es Rh negativo, pedir.
a) Prueba de Coombs indirecta y titulo anti Rh.
b) Grupo sanguíneo y Rh del cónyugue.
c) Si el cónyugue es Rh negativo, no debe haber riesgo de inmunización Rh. No hacer más
determinaciones de anticuerpos a la esposa.
d) Si el esposo es Rh positivo, determinar su cigocidad. De ser heterocigoto, existe la
posibilidad de que el 50% de los hijos sean Rh negativos.
3. Antecedentes, investigar:
a) Si ha recibido transfusión de sangre con anterioridad.
b) Ante la existencia de embarazos previos, precisar si fueron abortos, fetos muertos,
prematuros, si hubo recién nacidos ictéricos o enfermedad hemolítica neonatal.
c) Grupo y Rh de los hijos anteriores.
CONDUCTA.
1. Paciente no sensibilizada:
Si el Coombs indirecto es negativo, se considerará que la paciente no está sensibilizada.
a) Continuará el control de su embarazo en una consulta de alto riesgo obstétrico (ARO).
b) Determinación de anticuerpos anti Rh a las semanas 24, 28, 32, 36 y 40 de la gestación,
siempre que la investigación anterior haya revelado ausencia de anticuerpos.
c) En caso de abortos, mola hidatidiforme, feto muerto retenido, embarazo ectópico o
amniocentesis, administrar 300 mcg de globulina inmune.
d) Si se sospecha hemorragia fetomaterna masiva (placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta), si no se puede cuantificar la cantidad de sangre fetal que pasó a
la madre, recordar que 300 mcg de globulina inmune neutralizar 15 cc de Eritrocitos
fetales Rh positivos o 30 ml de sangre total.
2. Paciente sensibilizada:
Cuando el Coombs indirecto es positivo en cualquiera de sus determinaciones.
a) Hacer la prueba de Coombs, indirecto con titulación de aglutininas anti Rh todos los
meses hasta la semana 28. Luego cada 2 semanas siempre que el nivel de anticuerpos
esté por debajo del nivel crítico. Nivel Crítico es el título por debajo del cual no se
reportan mortinatos o casos graves de enfermedad hemolítica: 1:32 (varía para cada
laboratorio).
b) Si las titulaciones permanecen por debajo del nivel crítico, dejar evolucionar el embarazo
hasta el término.
c) Si permaneciendo la titulación de anticuerpos por debajo del nivel crítico, experimentan
una elevación importante, interrumpir la gestación a las 36 semanas.

d) Si el título de anticuerpos sobrepasa el nivel crítico, después de la semana 21, practicar

amniocentesis (previa localización placentaria con ultrasonido) y análisis
espectrofotométrico del líquido amniótico. Este examen se repetirá a una frecuencia que
estará determinada por la ubicación que ocupe la densidad óptica del líquido amniótico
dentro del esquema de Liley:
- Zona 1: de 3 a 4 semanas.
- Tercio inferior y medio de la Zona 2: de 1 a 2 semanas.
- Tercio superior de la Zona 2: discusión inmediata para decidir conducta por
existir riesgo de muerte fetal.
Dicha conducta puede ser:

- Transfusión fetal intraperitoneal: Comenzar a las 26 semanas, repitiéndolas
cada 2 semanas o menos según el grado de daño fetal hasta alcanzar la viabilidad
fetal.
- Interrupción de la gestación a las 34 semanas y con estudio del líquido
amniótico con resultados compatibles con madurez fetal. Procurar hacerlo entre 7
– 10 días después de la transfusión.
Vía del parto: Debe basarse en factores obstétricos.

- Cabeza encajada y cuello favorable: inducción.
- Condiciones no aptas para la inducción, cesárea.
PREVENCIÓN DE LA ISOIMNUNIZACIÓN RH.

1. Evitar el paso de sangre fetal a la madre.
 Evitar hemoterapia.
 Tratar patologías que ocasionen daños placentarios.
 Evitar la prolongación del embarazo.
 Restringir al mínimo las amniocentesis para evitar herir la placenta.
 Administrar Gamma Globulina anti D después de la punción.
 Procurar, en lo posible, el parto vaginal normal.
 Reducir las maniobras de expresión del fondo uterino durante la expulsión y el alumbramiento.
 En caso de cesárea, extraer los residuos de sangre de la cavidad peritoneal.
2. Administración de Gamma Globulina anti Rh.

 Ver lo escrito en relación a la paciente no sensibilizada.
 Previamente a la aplicación de la vacuna, investigar si la madre tiene Coombs negativo de por
lo menos 10 días antes. De no ser así, pedirlo de inmediato.
 La administración de la vacuna post-parto debe hacerse lo más pronto posible dentro de las
primeras 72 horas del puerperio, si fue imposible hacerlo dentro de ese lapso de tiempo, debe
aplicarse hasta en un periodo no mayor de 30 días después del parto.
-
3.Medidas post-parto.
a) Practicar ligadura precoz del cordón, dejando el cabo fetal largo (análisis posteriores,
exanguinotransfusión).
b) Tomar 5 cc de sangre del extremo placentario, colocarlos en un tubo de ensayo limpio y seco,
enviarlo al Banco de Sangre con orden urgente para determinar Grupo Sanguíneo, factor Rh,
Coombs directo.
c) Tomar 5 cc del mismo segmento del cordón y colocarlos en un tubo de ensayo con
anticoagulantes. Solicitar de urgencia: Contaje de glóbulos rojos, cuenta de células rojas
nucleares, recuento de eritroblastos por ciento, hemoglobina, hematocrito, reticulocitos,
bilirrubina total.
d) Este material debe ser pedido con anticipación al Banco de Sangre y laboratorio
respectivamente.

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DIABETES Y EMBARAZO.
DEFINICION.
La Diábetes Mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un deficit absoluto ó
relativo de insulina, resultando en una hipoglicemía. Tiene un origen multifactorial: Genético,
inmunológico ó adquirido.
CLASIFICACION.
La National Diabetes Data Group (NDDG) realizó una clasificación sencilla:
Tipo I Diábetes Insulino dependiente

Tipo II Diábetes Insulino independiente
Tipo III Diábetes Gestacional
Tipo IV Diábetes Secundaria
DIABETES DURANTE EL EMBARAZO.

La asociación de diábetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 a 5%, y puede presentarse de
dos formas:
A. Diábetes Gestacional.
B. Diábetes Pregestacional.
A. DIABETES GESTACIONAL.
DEFINICION.
Intolerancia al exceso de hidratos de carbono ó intolerancia a la glucosa que se inicia ó es
reconocida por primera vez durante el embarazo (mujeres quienes no tenían diábetes previamente al
mismo). Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Representa alrededor del
90% de las embarazadas diabéticas, y de no ser reconocida ó tratada adecuadamente se asocia a
complicaciones maternas y fetales.
Factores de Riesgo.
1.Obesidad
2.Edad materna mayor de 30 años.
3.Antecedentes familiares de diábetes
4.Historia de diábetes gestacional, fetos macrosómicos ó nacidos muertos sin causa aparente.
5.Síntomas ó signos de diábetes acompañada de glucosuria.
6.Peso fetal actual creciendo sobre el percentil 90
7.Polohidramnios previo ó actual.
MÉTODOS DE PESQUISA de la DMG: Prueba de Tolerancia a la Glucosa.
a. Seguimiento: Debe efectuarse de rutina entre las 24 a 28 semanas de gestación para detección
de DMG. Si hay factores de riesgo debe realizarse en la primera consulta.

b. Procedimiento: Se practica la titulación de glucosa en sangre una hora después de haber

ingerido una carga de glucosa (50, 75 ó 100 gr.).
Test Postcarga de Glucosa.
Carga de glucosa Resultado

50 gr. 130 mg% (1hora)
75 gr. 140 mg% (2 horas)
100 gr. 165 mg% (1 hora)
c. Interpretación: Un valor sobre los valores antes mencionados es anormal y tienen un alto valor
predictivo de DMG. Hay muchos falsos positivos por lo que procederse a realizar una curva de
tolerancia a la glucosa.
Test de Tolerancia a la Glucosa (100 gr.)

(Valores máximos normales)
Sangre Venosa Plasma (Glucosa
Completa Oxidasa).
Ayuno 90 mg% 105 mg%
1 hora 165 mg% 190 mg%
2 horas 145 mg% 165 mg%
3 horas 125 mg% 145 mg%
La presencia de dos ó más valores alterados establece el diagnóstico de DMG.
RIESGOS MATERNOS.
- Aumento de la morbilidad materna por mayor incidencia de infecciones sobre todo del
tracto urinario.
- Alteraciones metabólicas: Hipoglicemia, cetoacidosis.
- Alteraciones micro y macrovasculares
- Retinopatías.
- Hipertensión arterial.
- Polihidramnios.
RIESGOS FETALES.
- Aumento de mortalidad perinatal (2 a 3%)
- Aumento en el índice de malformaciones congénitas: Cardíacas (transposición de los
grandes vasos, defectos del septum), del SNC (espina bífida, anencefalia, síndrome de
regresión caudal), genitourinarias y gastrointestinales.
- Síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina: El hiperinsulinismo fetal inhibe la
síntesis de fosfolípidos.
- Abortos espontáneos
- Macrosomía fetal
- En caso de vasculopatías presenta RCIU.
- Aumento de complicaciones metabólicas: Hipoglicemia neonatal, hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia ó hipomagnesemia.

MANEJO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL.
El manejo está constituido por tres pilares fundamentales:
1) CONTROL METABÓLICO MATERNO.

a) Dieta: Es la mejor forma de manejo de DMG y aproximadamente el 90% se contolan con
régimen dietético.
- La paciente amerita de 30 a 35 cal/Kg de peso corporal ideal: Mínimo 1800 calorías.
- Paciente obesa debe reducirse a 24 cal/Kg/día.
- Composición dietética: 50 a 60% de carbohidratos (180 y 200 gr.), 25% de proteínas y
20% de grasas.
- Alto volumen de fibra. Debe evitar panes, dulces y cualquier hidrato de carbono de rápida
acción
b) Control de la Glicemia: La glicemia debe permanecer en 100 mg% en sangre venosa, con un
máximo de 105 a 120 mg% en plasma. El control se realiza cada dos semanas en ayunas y
postprandial.
c) Insulinoterapia: Cuando la paciente no mejora las cifras de glicemia con régimen dietético de
debe recurrir a la Insulina:
- Requerimientos: I Trimestre: 0.86 ó 0.7 U/Kg
II Trimestre: 0.95 ó 0.8 U/Kg
III Trimestre: 1.2 ó 0.9 U/Kg
- De la dosis total calculada: 2/3 se administran ½ antes del desayuno y el 1/3 restante
media hora antes de la cena.
- De los 2/3 de la mañana: 1/3 corresponde a Insulina Cristalina (de acción rápida) y 2/3
corresponden a Insulina NPH (acción intermedia).
- Del 1/3 de la cena: 50% corresponde a Insulina Cristalina y 50% a NPH.
- Ejemplo: Cálculo: 0.9 x 60 Kg: 54 Uds.: 36 Uds. en el desayuno y 18 Uds. en la cena.
½ hora antes del desayuno: 24 U de NPH y 12 U de Cristalina
½ hora antes de la cena: 9 U de NPH y 9 U de Cristalina.
- Sobre la base de este régimen se realizan los suplemento y ajustes correspondientes.
2) CONTROL OBSTETRICO Y EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL.

a) Control prenatal habitual hasta las 28 semanas, luego cada 15 días hasta 34 semanas y
semanal hasta la interrupción del embarazo.
b) En cada consulta debe estimarse:
- Control de tensión arterial, altura uterina y peso
- Estimación del peso fetal y de líquido amniótico
- Precisar actividad fetal percibida por la madre. La paciente debe ser instruida para
monitorización de los movimientos fetales en forma diaria hasta la interrupción, y debe
llevar su hoja de control a cada consulta.
c) Monitoréo fetal no estresante (NST): Se realiza semanalmente a partir de las 34 semanas
hasta la interrupción.
d) Control ecosonográfico a intervalos variables dependiendo de la evolución y criterio clínico. Se
evalúa Perfil Biofísico, crecimiento fetal y líquido amniótico.
3) INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO.

a) Las pacientes con DMG con control adecuado, sin evidencia de macrosomía u otras
patologías, deben interrumpirse a las 40 semanas.

b) Por el contrario, ante la presencia de complicaciones, mal control metabólico ó macrosomía,

debe interrumpirse el embarazo al verificarse madurez pulmonar mediante amniocentesis
(generalmente entre las 37 a 38 semanas).
c) La decisión de la vía del parto dependerá de las condiciones maternas y fetales. Verificar
presencia de macrosomía antes de proceder a una inducción del parto.
d) En pacientes Insulino dependientes, durante el trabajo de parto debe realizarse:
- Vigilancia estricta de la glicemia: Cada 2 horas durante la fase de latencia, y cada hora
durante la fase activa del parto.
- Administración del Solución Glucosada al 5%.
- Cubrir cualquier aumento de la glicemia > 150mgr% con Insulina Cristalina según escala
deslizable (1 a 10 U por cada incremento de glucosa de 50 mgs%).
e) Durante acto quirúrgico (Cesárea):
- Administrar el 25% de la dosis correspondiente de Insulina NPH matutina del día anterior,
y omitir la dosis correspondiente de la noche anterior y la dosis del desayuno.
- Administrar Solución Glucosada al 5%
- Control de glicemia antes y después del acto quirúrgico.
- Cubrir cualquier incremento de la glicemia igual que en el trabajo de parto (escala
deslizable).
CONTROL POSTPARTO.
a) Durante el puerperio se manejará con régimen normal sin restricción de H de C.
b) Debe realizarse Prueba de tolerancia entre la sexta a séptima semana postparto para
establecer definitivamente su condición metabólica:
- Normal
- Intolerante a la glucosa ó
- Diabética
B. DIABETES PREGESTACIONAL.
DEFINICION.
Es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo, y lo constituyen pacientes del tipo I y II, y las
que tiene intolerancia a la glucosa detectadas previamente al embarazo (prueba carga 75 grs. sobre
140). Representa un 5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas, con una alta tasa de
morbimortalidad perinatal.
RIESGOS MATERNOS Y FETALES.

Igual a la DMG.
MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL.

1) CONTROL METABOLICO.
a) Educación de la paciente: Debe conocer de su enfermedad, riesgos, complicaciones e
implicaciones en el embarazo, y sobre la necesidad de cumplir las indicaciones realizadas.
b) Estricto régimen dietético, igual a la DMG, fraccionado en 4 comidas y 2 meriendas, y
adecuado a su edad, actividad física y estado nutritivo.
c) Es recomendable las dietas ricas en fibras que disminuye la glicemia postprandial y los
requerimientos de Insulina.
d) No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo.

e) Todas las diabéticas pregestacionales requieren Insulina y los requerimientos son similares a
las DMG, con variaciones dependiendo de la glicemia en ayunas, peso y edad del embarazo.
f) El mecanismo de control se realiza mediante:
- Glicemia en ayunas y postprandial (2 horas). Control cada 2 semanas o semanal si el
control es inestable.
- Monitorización domiciliario de la glicemia: Con cintas reactivas (Hemoglucotest) por lo
menos 2 veces al día y en horarios diferentes para un mejor perfil glicémico diario.
- Hemoglobina Glicosilada: Proporciona una visión retrospectiva de los niveles de glicemia
en las 8 a 12 semanas precedentes al examen. Se debe solicitar en el primer control
prenatal y sirve como predictivo de probable presencia de malformaciones congénitas.
Valores normales: Hasta 7%. Sobre 8% hay sospecha. Sobre 12 % alta probabilidad.
2) CONTROL OBSTETRICO Y CONDICION FETAL.

a) Lo ideal es que exista un cuidado preconcepcional ó periconcepcional, tratando de lograr la
gestación en el momento de mejor control metabólico.
b) Control prenatal de inicio precoz y en consulta de ARO. En los primeros meses el control
dependerá de la severidad de la enfermedad y del compromiso materno fetal: Debe ser cada
2 semanas hasta las 28, y luego semanal hasta la interrupción.
c) En cada trimestre debe realizarse:
- Evaluación médica general
- Evaluación oftalmológica
- Exámenes para función renal: Creatinina, urea, proteinuria en 24 horas.
- E.K.G. en caso de vasculopatía ó Clase H.
La paciente debe hospitalizarse en caso de:
- Mal control metabólico
- Patología médica u obstétrica asociada: HTA, pielonefritis, RCIU.
d) Monitorización materna de los movimientos fetales a partir de las 30 semanas.
e) NST, Perfil Biofísico y ultrasonografía igual a la DMG. La ultrasonografía debe realizarse en
etapas tempranas para detección de malformaciones. Hacer estudio de tercer nivel
tempranamente.
3) INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

a) En pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso materno-fetal, el
embarazo puede interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.
b) Por el contrario, con mal control metabólico, macrosomía ó RCIU, y asociación a HTA se debe
interrumpir antes de las 37 semanas.
Insulina NPH: Cristales de Insulina bovina, con efecto intermedio: Inicio de la acción entre 1 a 3 horas, con un
pico máximo entre 6 a 12 horas. Duración de la acción: 24 a 28 horas.
Presentación: Frasco ampolla de 10 cc de 80 U/cc.
Insulina Cristalina: Cristales de Insulina bovina, con efecto rápido: Inicio de la acción entre media a una hora,
con un pico máximo entre 2 a 4 horas. Duración de la acción: 5 a 7 horas.
Presentación: Frasco ampolla de 10 cc de 80 U/cc.

CETOACIDOSIS DIABETICA.
DEFINICION.
Es una complicación de la Diábetes caracterizada por una hiperglucemia y cetogénesis acelerada.
Los cuerpos cetónicos son ácidos moderadamente fuertes, lo que su aumento da lugar a una acidosis
metabólica. La hiperglucemia grave conlleva a una diuresis osmótica exagerada, causando una
deshidratación grave con depleción de electrolitos.
PROBLEMAS MATERNOS.
1) Deshidratación grave
2) Acidosis metabólica
3) Alacalosis respiratoria secundaria
4) Depleción de electrolitos
5) Insuficiencia cardíaca
6) Muerte.
PROBLEMAS FETALES.
1) Compromiso fetal.
2) Sufrimiento fetal agudo
3) Muerte súbita por desequilibrio hidroelectrolítico fetal y mala perfusión uterina
DIAGNOSTICO.
a) Elevación de la glicemia, que pueden ser incluso niveles más bajos que una paciente sin
embarazo.
b) Presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina.
c) Signos de deshidratación
d) Respiración de Kusmaull
e) Aliento cetónico (olor a manzana)
f) Signos de compromiso fetal
TRATAMIENTO.
1) Hospitalización inmediata, de preferencia en UCI.
2) Historia clínica detallada y examen físico minucioso buscando causas desencadenantes como
infecciones concomitantes.
3) Investigar tratamiento para diábetes y si lo está cumpliendo.
4) Toma de una buena vena para reposición de líquidos.
5) Cálculo del déficit: 100 cc/Kg de peso corporal (entre 4 a 8 litros): El 75% del déficit se repone en
las primeras 24 horas:
a) Iniciar con Solución salina normal 0.9% de (fisiológica) las primeras horas de tratamiento 1:
- 1000 cc la primera hora
- 2500 entre la segunda y tercera hora
b) Luego administrar solución Ringer ó solución al 0.45% a razón de 250 cc/hora hasta completar el
75% del déficit.
El 25% restante, durante el resto de su hospitalización.
1
La solución 0.45% ó la solución Ringer pueden conducir a una disminución rápida de la osmolaridad plasmática
con el consecuente edema cerebral.

Ejemplo: Paciente de 70 Kg.:

- Déficit total: 70 x 100cc: 7000cc
- Primera hora: 1000 cc de solución 0.9%
- 3 horas siguientes: 2500 cc solución 0.9 %
- Las siguientes 8 horas (250 cc por hora): 2000 cc de solución 0.45% ó Ringer Lactato.
- 2500 cc el resto de la hospitalización.
6) Determinación de gases arteriales.

7) Control seriado de exámenes de laboratorio: Glicemia, hematología completa, nitrógeno uréico
sérico (BUN), creatinina, orina.
8) Colocación de sonda de Foley para control estricto de diuresis
9) Control de líquidos administrados y eliminados.
10) Administración de Insulina Cristalina:
- Solución para administración EV: 50 U en 500 cc de solución salina normal, que puede
duplicarse de no descender en 20% los valores de glicemia en las 2 horas siguientes.
- Al ir descendiendo la glicemia a 250 mg% se baja la dosis a la mitad.
- Al normalizarse el valor del bicarbonato sérico, y la paciente tolera una dieta completa, se
pasa a insulina subcutánea como se explicó anteriormente.
11) Administración de Potasio: 40 a 60 mEq de KCl en solución salina al comprobar buena diuresis.
Control de los valores de potasio, que debe permanecer sobre los 5 mEq/L.
12) Uso de Bicarbonato: Se utiliza cuando el pH arterial es < 7.1: Diluir 1 amp. de 44 mEq en 1000 cc
de solución al 0.45%.
13)Una vez corregido el cuadro agudo, se realiza evaluación del feto (Perfil biofísico, NST).
14)En caso de feto viable, y una vez recuperada la paciente considerar evacuación de acuerdo a edad
gestacional.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
DEFINICION.
Se define hemorragia uterina anormal a cualquier desviación del patrón normal del ciclo menstrual
en cuanto a amplitud del ciclo, cantidad de sangre o duración.
Patrón Normal:
Intérvalo: 28 + 6 días
Duración: 4 + 2 días
Sangrado: 40 + 20 cc
CAUSAS.
ORIGEN CAUSAS.
Cuello Uterino Cervicitis, Condilomas, Pólipos, Cáncer.
Utero Embarazo, Endometritis, Hiperplasia, Cáncer, Pólipos, Fibro – miomatosis.
Vulva / Vagina Vulvo - Vaginitis, Traumatismos, Infecciones, Cáncer, Cuerpos extraños
Ovárico Inmadurez del eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario, Anovulación, Ovarios Poliquísticos,
Tumores productores de Estrógenos.
Endocrinas Hipo – Hipertoroidismo, Hiperprolactinemia.
Otros Ejercicios, Dieta / Anorexia nerviosa, Discrasias sanguíneas
CONDUCTA.
1) Historia clínica completa en cuanto a interrogatorio (antecedentes, detalles del ciclo menstrual,
FUR normal, entre otros) y examen físico general.
2) Exploración ginecológica minuciosa.
3) Ecosonografía pélvica y/o vaginal.
4) Toma de muestras: Cultivos, biopsia de lesiones visibles, de endometrio.
5) Exámenes de laboratorio: Hematología completa, pruebas de coagulación (PT, PTT, Plaquetas),
pruebas hormonales: FSH, LH, Estradiol, Prolactina, Pruebas Tiroideas (dependiendo de la
historia clínica).
6) Hospitalización: En caso de
- Hipovolemia
- Hemorragia abundante
- Anemia acentuada
7) El plan de tratamiento dependerá de la causa.
8) Hierro oral en presencia de anemia.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL.

Se define como HUD a todo sangramiento genital causado por ciclos anovulatorios.
Incidencia.
Ocurre principalmente en los extremos de la vida con ciclos menstruales: En los 2 años siguientes
a la menarquia, y durante la perimenopausia. En la pubertad representa el 80 % de las consultas por
sangramiento. En otras épocas de la vida se observa en casos de ovarios poliquísticos, obesidad.
CAUSAS.
a. Hemorragia por supresión de Estrógenos: Discontinuidad de la terapéutica en:
- Pacientes ovariectomizadas
- Post menopausicas
b. Hemorragia por liberación de Estrógenos: Existe una relación entre la cantidad de estrógenos
liberados y el tipo de sangrado:

- Estrógenos elevados y sostenidos (sangrados profusos y prolongados): Pospuberales ,

Ovarios poliquísticos, inicios de la perimenopausia.
- Estrógenos bajos (sangrados pequeños e intermitentes) hacia el final de la
perimenopausia.
c. Hemorragia por supresión de Progesterona: El endometrio debe haber proliferado
previamente: Eliminación del cuerpo lúteo.
d. Hemorragia por liberación de Progesterona: Debe existir una desproporción E/P, favorable a la
progesterona: Cuando se utilizan anticonceptivos monofásicos.
TRATAMIENTO.
Dependerá de:
a) Edad de la paciente
b) Tipo de hemorragia
c) Cantidad y persistencia del sangramiento.
1.Conducta ante una paciente Pospuberal:

- Investigar la causa (ver HU Anormal).
- Tratamiento Médico: Sangramiento escaso pero persistente: Progestágeno: 5 a 10 mg
diarios por 7 días.
- Sangramiento abundante: Se administran Anticonceptivos orales en altas dosis. Se
puede realizar de varias formas:
a. Una tableta 4 veces al día por 5 días. Advertir que a los 3 ó 4 días
aparece un sangrado abundante de 4 a 5 días de duración. Se utiliza
en sangrados profusos.
b. 2 tabletas diarias el primer y segundo día, y luego una tableta diaria
por 17 días.
c. Una tableta 3 veces al día por tres días, luego una tableta dos veces
al día por dos días y por último una tableta diaria hasta terminar el
paquete de píldoras anticonceptivas. Si persiste el sagrado después
del tercer día del tratamiento, se extiende por 7 días.
- En todos los casos anteriores administrar por lo menos tres ciclos con anticonceptivos
orales para lograr la estabilización completa del endometrio.
- Anticonceptivos utilizados: Nordiol, Ovral, Nordette.
- Si posterior a los tres ciclos hay amonorréa (anovulación) administrar progestágenos para
prevenir otro episodio de sangrado: Provera: 5 mg/día por 7 días.
- En caso de anemia administrar hierro oral.
2.Conducta en una mujer adulto – joven:

- Investigar la causa
- Tratamiento Médico: En caso de Ovarios Poliquísticos: Anticonceptivos orales como se
mencionó anteriormente. Luego se mantiene con Diane 35 durante 8 meses.
- En caso de oligo – amenorréa sucesivas: Provera por 7 días.
- Si persiste el sangrado: Curetaje biópsico terapéutico.
3.Conducta en una paciente Perimenopausica:

- Investigar posibles causas.
- Examen físico general y ginecológico.
- Ecosonograma tranvaginal y pélvico.
- Biopsia de endometrio en la primera consulta.
- Exámenes hematológicos y hormonales para verificar si estamos ante una verdadera
perimenopausia.
- Tratamiento médico: Estrógenos conjugados administrados de la siguiente forma:

a. Primera fase: 0.625 a 1.25 mg./día por 11 días

b. Segunda fase: Igual dosis combinado con progestarona: Provera
(progesterona sintética): 5 mg/día ó Utrogestán (progesterona
natural): 100 mg/día por 10 días.
- Se realiza curetaje biopsia en caso de:
Persistir el sangrado con el tratamiento,
Reaparición del sangramiento con las mismas características ó
En caso de no poder realizar la biopsia de endometrio.
- Después del curetaje, reiniciar el tratamiento con E/P para regenerar el endometrio de una
forma organizada.
- Cuando el sangrado persiste buscar otras causas.
Preparados Hormonales más utilizados en HUD.
Nombre comercial. Estrógenos Progesterona

Premarín Estrógenos conjugados naturales
grageas de 0.3, 0.625 y 1.25 mg.
Premelle Cíclico– Climatrol Cíclico Estrógenos conjugados 0.625 mg Medroxiprogesterona 5 mg (10
(21 grageas) grageas)
Progylutón Valerato de Estradiol 2 mg (21 Norgestrel 0.5 mg (10 grageas)
grageas)
Climene Valerato de Estradiol 2 mg Acetato de Ciproterona 1 mg.
(21 grageas) (10 grageas)
Provera Medroxiprogesterona tabletas de
2.5, 5 y 10 mg.
Utrogestán Progesterona natural micronizada
cápsulas blandas 100 mg
Ovral Etinilestradiol 50 mcg Norgestrel 0.5 mg
Nordiol Etinilestradiol 50 mcg Levonorgestrel 0.25 mg
Nordette – Minigynón Etinilestradiol 30 mcg Levonorgestrel 0.15 mg
Diane 35 Etinilestradiol 50 mcg A. de Ciproterona 2 mg.


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Dr. Rafael A. González.

TRABAJO DE PARTO NORMAL.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO

Presuntivo: Lo realizamos mediante la anamnesis, consignando:

Certeza: Se realizará por el examen físico al comprobar:

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- Enema evacuador con menos de 6 cm. de dilatación

CONDUCTA EN SALA DE PARTOS.

ATENCION DEL PARTO.

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INDICACIONES MEDICAS POSTPARTO.

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d) Control de signos: Temperatura y tensión de arterial B.I.D.

e) Dieta: Balanceada y nutritiva.

g) Supresión de lactancia: En caso de muerte perinatal o malformaciones graves congénitas de

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INDUCTO – CONDUCCION DEL PARTO.

MADURACION DEL CUELLO UTERINO.

VENTAJAS DEL USO DE PGE2.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Y DOSIS.

Dinoprotona (PrepidilGel): Gel de 0.5 mg/3g

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Misoprostol (Cytotec) Tab de 200 mcg:

Dosis a utilizar del Misoprostol: depende básicamente de:

INDICE MODIFICADO DE BISHOP

Posición de la cabeza 3 cm 2 cm >1cm 1-2 cm

Consistencia Firme Promedio Blanda ---

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INDUCCION DEL PARTO.

FACTORES QUE FAVORECEN LA INDUCCION.

Con 5 Ud de oxitócico en 500 cc de solución glucosada al 5%: Se comienza con un

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Con 2,5 U de oxitócico en 500 cc de solución glucosada al 5% con: : Se comienza con

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO.

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CESAREA Y PARTO INSTRUMENTAL.

INDICACIONES PRE OPERATORIAS.

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2. Histerotomía: Incisión a nivel del útero.

3. Extracción del Feto: La técnica dependerá de la presentación (cefálica, podálica ó transversa). Al

7. Peritonización: Mediante puntos en surget con sutura Crómico 0.

8. Verificación de hemostasia: y contracción uterina, limpieza de cavidad abdominal y revisión de

9. Esterilización quirúrgica si está planteada e indicada.

11. Síntesis ó cierre de pared por planos:

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El Fórceps es un instrumento de inmensa utilidad para el Obstetra, y su aplicación, si se hace

1. Clasificación del Dr. Oscar Agüero: (fácil de recordar)

2. Otra clasificación utilizada por otros Servicios de Obstetricia del país.

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Nota: Los moldeamientos acentuados de la cabeza pueden ocasionar errores respecto a

ELECCION DEL INSTRUMENTO.

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TECNICA EN LA CEFALICA DE VERTICE

INDICACION DE LA REVISION UTERINA.

1. Parto vaginal después de la cesárea u otros intervenciones sobre el útero.

1. Partos Precipitados o prolongados.

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DISTOCIAS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.