02 Place Heridas

Secretaría de Salud de la Ciudad de México
Dirección General de Prestación de Servicios Médicos y Urgencias

Coordinación Operativa de Enfermería
Plan de Cuidados de
Enfermería
e
Heridas
PLACE: Heridas 1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas
ÍNDICE
Núm. Contenido Páginas

1. Justificación 2
2. Riesgo de infección 3
3. Disposición para mejorar la gestión de la salud 13
4. Deterioro de la integridad tisular 26
5. Perfusión tisular periférica ineficaz 33
6. Retraso en la recuperación quirúrgica 43
7. Referencias bibliográficas 52
8. Participantes 54
PLACE: Heridas 1
JUSTIFICACIÓN
En México las enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes mellitus, las cardiovasculares, oncológicas entre otras, pueden generar complicaciones
tales como pacientes con pie diabético, úlceras venosas y arteriales, lesiones por presión, por mencionar algunas. En los últimos años se ha visto un aumento en
relación con las heridas en nuestro país lo cual implica estancias prolongadas en hospitales y el uso ineficiente de recursos médico-quirúrgicos y de enfermería.
Los cuidados y manejo de los pacientes con heridas han sido tratados mediante el uso de técnicas y procedimientos tradicionales que hasta hace poco tiempo se
centraban especialmente en un tratamiento de protección de las mismas con diversos materiales como antisépticos, gasas, apósitos absorbentes, entre otros, los
cuales a través del tiempo se han modificado, por lo que existen en la actualidad métodos de curación adecuados para todo tipo de lesiones. Por lo que la
prevención, tratamiento y rehabilitación de pacientes con heridas se hace bajo la perspectiva del caso, con alta tecnología asimismo atención especializada y
multidisciplinaria (Salud, 2018)
Por definición una herida es la perdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico, se clasifica en abiertas y cerradas, por otro
lado también se considera como una lesión que tiene como principal característica interferir la integridad de los tejidos blandos (piel, músculo, tejido subcutáneo,
órganos blandos, tendones, nervios, entre otros); pueden ser producidas por corte, desgarro, rasguño, contusión, etcétera, de igual manera por agentes externos
(vidrios, piedras, cuchillos, etc.) o internos (huesos fracturados).
Por este motivo en Julio del 2018 se pública en México el Modelo de atención en clínicas de heridas y se integran en centros especializados vinculados a una
unidad de salud, centros de salud ampliados, unidades de medicina familiar o equivalentes en las que se otorga atención interdisciplinaria, para la detección de
factores de riesgo en la persona para desarrollar heridas; valoración, diagnóstico y tratamiento oportuno de las personas afectadas por heridas agudas o crónicas
y/o estomas; además de brindar apoyo a su familia.
Con lo antes mencionado se contempla este problema de salud para la elaboración de un plan de cuidados de enfermería como instrumento del método
enfermero para identificar necesidades alteradas y diagnosticar por medio de la taxonomía Asociación de diagnósticos de Enfermería de Norteamérica (NANDA),
para establecer resultados esperados como indicadores según la taxonomía Clasificación de resultados de enfermería (NOC), determinar las intervenciones de
enfermería con la taxonomía Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) y recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica para contribuir en la calidad
y seguridad del cuidado de la persona, familia y comunidad.
PLACE: Heridas 2
Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

protección RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Riesgo de Infección. Control del Riesgo:  Reconoce los 1. Nunca Cada indicador
Proceso Infeccioso demostrado. tendrá una
Etiqueta (problema) (P): factores de riesgo.
puntuación
Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos  Reconoce las 2. Raramente correspondiente a
patógenos que pueden comprometer la salud. consecuencias demostrado. la valoración inicial,
asociadas a la 3. A veces basada en la escala
infección. demostrado. de medición que
sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E):  Reconoce conductas 4. Frecuentemente resultado esperado.
Alteración en la integridad cutánea. asociadas al riesgo demostrado. El objeto de las
Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos de infección. 5. Siempre intervenciones es
Enfermedad crónica (Diabetes Mellitus).  Identifica signos y demostrado. mantener la
puntuación e
Mal nutrición. síntomas de idealmente
Obesidad. infección. aumentarla.
Tabaquismo.  Utiliza los servicios El puntaje solo
Procedimiento Invasivo. sanitarios de puede ser
determinado en la
Retención de los líquidos corporales. acuerdo a sus atención
Disminución de la hemoglobina. necesidades. individualizada a la
Inmunosupresión.  Identifica los persona, familia o
factores de riesgo de comunidad
expresada en los
infección.
registros clínicos de
 Practica estrategias enfermería.
de control de la
infección.
 Controla cambios
en el estado general
de salud.
PLACE: Heridas 3
Dominio: 11 Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

Seguridad/Protección RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Riesgo de Infección. Severidad de la  Erupción. 1. Grave. Cada indicador
tendrá una
infección  Vesículas sin costra. 2. Sustancial.
puntuación
 Supuración fétida. 3. Moderado. correspondiente a
 Drenaje purulento. 4. Leve. la valoración inicial,
 Fiebre. 5. Ninguno. basada en la escala
de medición que
 Inestabilidad de la sirve para evaluar el
temperatura. resultado esperado.
 Dolor. El objeto de las
 Hipersensibilidad. intervenciones es
mantener la
Continúa  Malestar general.

 Letargia.
 Pérdida de apetito.
puntuación
idealmente
aumentarla.
e
El puntaje solo
 Colonización del
puede ser
cultivo de la herida. determinado en la
 Aumento de atención
leucocitos. individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermería.
PLACE: Heridas 4

MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Riesgo de Infección. Curación de la  Aproximación 1. Ninguno. Cada indicador
herida: por primera 2. Escaso. tendrá una
cutánea.
puntuación
intención  Aproximación de los 3. Moderado. correspondiente a
bordes de la herida. 4. Sustancial. la valoración
 Formación de la 5. Extenso. inicial, basada en
la escala de
cicatriz.
medición que
sirve para evaluar
el resultado
esperado.
 Supuración 1. Extenso. El objeto de las
Continúa purulenta.
 Secreción serosa de
2.
3.
Sustancial.
Moderado.
intervenciones es
mantener
puntuación
la
e
la herida. 4. Escaso. idealmente
 Secreción 5. Ninguno. aumentarla.
serosanguinolenta Ambos puntajes
de la herida. solo pueden ser
 Eritema cutáneo determinados en
circundante. la atención
individualizada a
 Secreción sanguínea la persona, familia
del drenaje. o comunidad
 Olor de la herida. expresada en los
 Aumento de la registros clínicos
de enfermería.
temperatura
cutánea.
PLACE: Heridas 5

MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Riesgo de Infección. Curación de la  Granulación. 1. Ninguno. Cada indicador
tendrá una
herida por segunda  Formación de 2. Escaso.
puntuación
intención cicatriz. 3. Moderado. correspondiente a
 Disminución del 4. Sustancial. la valoración inicial,
tamaño de la 5. Extenso. basada en la escala
de medición que
herida.
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la
Continúa puntuación
idealmente
aumentarla.
e
El puntaje solo
puede ser
determinado en la
atención
individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermería.
PLACE: Heridas 6

MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Riesgo de Infección. Curación de la  Secreción purulenta. 1. Ninguno. Cada indicador
tendrá una
herida por segunda  Eritema cutáneo 2. Escaso.
puntuación
intención circulante. 3. Moderado. correspondiente
 Secreción serosa 4. Sustancial. a la valoración
 Secreción 5. Extenso. inicial, basada en
la escala de
sanguinolenta.
medición que
 Secreción sirve para evaluar
serosanguinolenta. el resultado
 Inflamación de la esperado.
El objeto de las
Continúa herida.
 Ampollas cutáneas.
 Piel macerada.
intervenciones es
mantener la
puntuación e
 Necrosis. idealmente
aumentarla.
 Costra. El puntaje solo
 Olor de la herida. puede ser
 Inflamación de la determinado en
herida. la atención
individualizada a
la persona,
familia o
comunidad
expresada en los
registros clínicos
de enfermería.
PLACE: Heridas 7

MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Riesgo de Infección. Recuperación  Temperatura 1. Desviación Cada indicador
Quirúrgica: Grave del rango tendrá una
corporal.
puntuación
Convalecencia  Nivel de glucemia. normal. correspondiente a
 Integridad tisular. 2. Desviación la valoración inicial,
 Integridad Sustancial del basada en la escala
rango normal. de medición que
neurovascular.
 Curación de la 3. Desviación resultado esperado.
herida. Moderada del El objeto de las
 Adaptación a rango normal. intervenciones es
4.Desviación Leve mantener la
Continúa cambios corporales

por cirugía.
 Utilización de los
del Rango
normal.
puntuación e
idealmente
aumentarla.
dispositivos de 5.Sin desviación Ambos puntajes
ayuda prescritos. del Rango. pueden ser
determinados en la
 Realización del atención
cuidado de herida individualizada a la
prescrito. persona, familia o
comunidad
 Realización de
expresada en los
actividades de registros clínicos de
autocuidado. enfermería.
PLACE: Heridas 8

MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Riesgo de Infección. Recuperación  Infección de la 1.Grave Cada indicador
Quirúrgica: 2. Sustancial. tendrá una
herida.
puntuación
Convalecencia  Drenado en el 3.Moderado correspondiente a
apósito. 4. Leve. la valoración inicial,
 Drenado del 5.Ninguno. basada en la escala
de medición que
drenaje.
 Depresión. resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la
Continúa puntuación e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
pueden ser
determinados en la
atención
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermería.
PLACE: Heridas 9
INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y RECOMENDACIONES:
las mucosas. R- Proteger la integridad de la piel y membranas mucosas con la utilización
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, edema y ulceraciones en las de ácidos grasos hiperoxigenados o protectores cutáneos en gel o crema en
extremidades. las zonas de riesgo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
Valorar el estado de la zona de incisión. R- Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
Vigilar el color y la temperatura de la piel. movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos: movilización y el uso
Observar si hay sequedad o humedad en la piel. de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
Observar si hay infecciones especialmente en las zonas edematosas. R- Utilizar la escala de Braden en combinación con un juicio clínico como
Registrar los cambios de la piel y mucosas. aspecto clave en la prevención de UPP, desde el primer contacto
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro como colchón anti escaras y (CMGPC ISSSTE-790-2015).
horario de cambios posturales.
Instruir al familiar acerca de los signos de perdida de integridad de la piel.
RECOMENDACIONES
R- Evaluar el estado de los pies en la clasificación del riesgo, pulsos pedios y
presencia de neuropatía diabética (CMGPC SS-377-17).
R- Realizar a todos los pacientes a su ingreso, una valoración de la piel, desde
la cabeza hasta los pies y posteriormente todos los días a aquellos con riesgo
de deterioro de la integridad cutánea, prestar una atención especial en zonas
vulnerables, como las prominencias óseas.
(CMGPC ISSSTE-790-2015).
R- Observar la piel diariamente, de manera sistemática, observando la
presencia de sequedad, escoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,
aumento o disminución de la temperatura e induración, sensación de dolor
con énfasis en prominencias óseas, para identificar precozmente signos de
lesión (CMGPC ISSSTE-790-2015).
PLACE: Heridas 10
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de las heridas INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de las heridas
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño R- Evaluar continuamente la perfusión tisular y características de las heridas
y olor. para el éxito de la transferencia de tejido libre (injerto) (CMGPC SS-377-17).
Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas. R- Realizar glucemia capilar para verificar el parámetro aceptable de glucosa
Fomentar la ingesta de líquidos. en sangre previo a una intervención quirúrgica (CMGPC SS-377-17).
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidados de la R- Desbridar para remover la escara e hiperqueratosis y obtener una herida
herida. con tejido de granulación sano que permita el manejo de la lesión con
Registrar en la hoja de enfermería la localización, el tamaño y el aspecto de la material específico y la cicatrización a partir de la base (CMGPC SS-377-17).
herida. R- Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
RECOMENDACIONES: movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos, movilización y el uso
R- El personal de salud debe de lavarse las manos con la técnica correcta entre de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
paciente y paciente para prevenir la transmisión de microorganismos R- Realizar intervenciones educativas y práctica eficiente para garantizar los
(CMGPC SS-748-15). mejores resultados de los pacientes, ayudar a reducir el riesgo de infección
R- Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica, del sitio quirúrgico (CMGPC SS-824-18).
considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros R- Aplicar medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de la
medicamentos (CMGPC IMSS-712-14). higienización, para evitar complicaciones en la herida quirúrgica.
R- Verificar alergias del paciente, así como tratamientos previos (CMGPC SS-824-18).
(CMGPC IMSS-712-14). R- Detectar signos y síntomas de infección durante el post operatorio para
R- Identificar la infección con base a la presencia de al menos 2 síntomas o prevenir complicaciones del área lesionada (CMGPC SS-377-17).
signos de inflamación como: Eritema, calor, sensibilidad, dolor, induración o
secreciones purulentas (CMGPC SS-377-17).
R- Seleccionar apósitos específicos para curación, acordes al tamaño, la
profundidad y la naturaleza de la lesión o herida (CMGPC SS-377-17).
PLACE: Heridas 11
INTERVENCIONES (NIC): Protección contra las infecciones INTERVENCIONES (NIC): Protección contra las infecciones
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. RECOMENDACIONES:
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. R- Identificar los factores de riesgo para que se presente una infección
Mantener la asepsia para el paciente de riesgo. de herida quirúrgica en pacientes complicados con los siguientes
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. síntomas: dolor, inflamación, enrojecimiento, calor de la herida
Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel quirúrgica (CMGPC SS-824-18).
y las mucosas. R- Realizar intervenciones educativas y práctica eficiente para garantizar
Inspeccionar el estado de cualquier incisión herida quirúrgica. los mejores resultados de los pacientes, ayudar a reducir el riesgo de
Obtener muestra de cultivo. infección del sitio quirúrgico y satisfacer las necesidades individuales
Fomentar una ingesta nutricional suficiente. (CMGPC SS-824-18).
Fomentar la ingesta adecuada de líquidos. R- Aplicar medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de
Fomentar el descanso. higienización, para evitar complicaciones en herida quirúrgica
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de (CMGPC SS-824-18).
infección y cuando debe informar de ello al profesional de salud. R- Monitorear el autocontrol de la glucemia es un tema que debe
considerarse como parte de la educación continua en personas con
RECOMENDACIONES: diabetes, para ayudar a conocer mejor su enfermedad y proporcionar
R- Vigilar permanentemente el perfil epidemiológico, para detectar los medios para participar de forma activa y eficaz en su control y
factores de riesgo y disminuir la infección en pacientes con herida tratamiento, a través de las modificaciones conductuales y
quirúrgica, costos y días de estancia hospitalaria (CMGPC SS-824-18). farmacológicas (CMGPC SS-762-15).
R- Enseñar el autocuidado que incluya la nutrición, tratamiento R- Identificar los factores de riesgo a través de la historia clínica, examen
farmacológico, actividad física, salud mental y control metabólico para del pie con presencia de pulsos, lesiones hidratación, deformidades
mejorar la calidad de vida (CMGPC SS-762-15). óseas y sensibilidad nos permite establecer un enfoque preventivo
R- Monitorear el autocontrol de la diabetes de las personas que padecen adecuado (CMGPC SS-377-17).
esta enfermedad (CMGPC SS-762-15).
PLACE: Heridas 12
Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud ESCALA DE

salud RESULTADO (NOC) INDICADOR PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Autocuidado de la  Describe el 1. Nunca Cada indicador tendrá una
mejorar la gestión de la salud. ostomía puntuación
funcionamiento de la demostrado. correspondiente a la
Etiqueta (problema) (P): ostomía. 2. Raramente valoración inicial, basada
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen  Mide el estoma para demostrado. en la escala de medición
terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, el ajuste adecuado que sirve para evaluar el
3. A veces resultado esperado.
que pueden ser reforzado. del aparato.
demostrado. El objeto de las
 Mantiene el cuidado intervenciones es
Características definitorias (signos y síntomas) (S): de la piel 4.Frecuentemente mantener la puntuación e
Expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad. periostomal. demostrado. idealmente aumentarla.
Expresa deseo de mejorar la gestión de los factores de riesgo.  Utiliza una técnica de 5. Siempre El puntaje solo puede ser
determinado en la
Expresa deseo de mejorar la gestión de los síntomas. irrigación correcta. demostrado. atención individualizada a
Expresa deseo de mejorar la gestión del régimen terapéutico  Vacía la bolsa de la persona, familia o
prescrito. ostomia. comunidad expresada en
Expresa deseo de mejorar las elecciones de la vida diaria para  Controla los registros clínicos de
enfermería.
alcanzar los objetivos. complicaciones
relacionadas al
estoma.
PLACE: Heridas 13
Dominio: 1 Promoción a la Clase: 2 Gestión de la salud RESULTADO PUNTUACIÓN

salud INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Autocuidado de la  Evita alimentos 1. Nunca
mejorar la gestión de la salud. ostomía Cada indicador tendrá
flatulentos. demostrado. una puntuación
 Mantiene la ingesta 2. Raramente correspondiente a la
adecuada de demostrado. valoración inicial,
líquidos. basada en la escala de
3. A veces medición que sirve
 Sigue la dieta
demostrado. para evaluar el
continúa resultado esperado.
recomendada. 4. 4.Frecuentemente El objeto de las
 Modifica las demostrado. intervenciones es
actividades diarias 5. Siempre mantener la
puntuación e
Continúa para optimizar los

cuidados personales.
demostrado. idealmente
aumentarla.
El puntaje solo puede
ser determinado en la
atención
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clínicos de
enfermería.
PLACE: Heridas 14
Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

salud INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Autocontrol:  Acepta el 1. Nunca Cada indicador tendrá
mejorar la gestión de la salud. Diabetes una puntuación
diagnóstico. demostrado. correspondiente a la
 Busca información 2. Raramente valoración inicial,
sobre métodos para demostrado. basada en la escala de
prevenir medición que sirve para
3. A veces evaluar el resultado
complicaciones.
demostrado. esperado.
 Realiza prácticas El objeto de las
preventivas de 4. Frecuentemente intervenciones es
cuidado de los pies. demostrado. mantener la
Continúa  Ajusta la 5. Siempre puntuación e

idealmente
medicación cuando demostrado. aumentarla.
tiene una El puntaje solo puede
enfermedad aguda. ser determinado en la
 Informa de lesiones atención
de la piel que no se persona, familia o
curan al profesional comunidad expresada
de atención en los registros clínicos
primaria. de enfermería.
PLACE: Heridas 15

salud INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Autocontrol:  Realiza el régimen 1. Nunca Cada indicador tendrá
mejorar la gestión de la salud. Diabetes una puntuación
de tratamiento demostrado. correspondiente a la
según el prescrito. 2. Raramente valoración inicial,
 Realiza el demostrado. basada en la escala de
procedimiento medición que sirve para
según lo prescrito.
 Controla la glucemia. El objeto de las
 Ajusta la rutina de 4. Frecuentemente intervenciones es
vida para una salud demostrado. mantener la
puntuación e
Continúa óptima. 5. Siempre

demostrado.
idealmente
aumentarla.
atención
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clínicos
de enfermería.
PLACE: Heridas 16

salud INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Autocontrol:  Controla el nivel de 1. Nunca Cada indicador tendrá
mejorar la gestión de la salud. Enfermedad una puntuación
glucemia. demostrado. correspondiente a la
arterial periférica  Controla los signos 2. Raramente valoración inicial,
y síntomas de demostrado. basada en la escala de
empeoramiento de medición que sirve para
la enfermedad
arterial periférica. El objeto de las
 Controla la 4. Frecuentemente intervenciones es
sensibilidad en las demostrado. mantener la
extremidades puntuación e
5. Siempre
idealmente
Continúa
inferiores. demostrado. aumentarla.
 Controla el color de El puntaje solo puede
las extremidades ser determinado en la
inferiores. atención
 Controla la fuerza persona, familia o
muscular de las comunidad expresada
extremidades en los registros clínicos
inferiores. de enfermería.
PLACE: Heridas 17

salud INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Conducta de  Busca información 1. Nunca Cada indicador tendrá
mejorar la gestión de la salud. adhesión una puntuación
relacionada con la demostrado. correspondiente a la
salud a partir de 2. Raramente valoración inicial,
diversas fuentes. demostrado. basada en la escala de
 Utiliza información medición que sirve para
relacionada con la
salud procedente de El objeto de las
diversas fuentes 4. Frecuentemente intervenciones es
para desarrollar demostrado. mantener la
estrategias. 5. Siempre puntuación e
idealmente
 Refiere el uso de
Continúa estrategias para
optimizar al máximo
demostrado. aumentarla.
la salud. atención
 Realiza actividades persona, familia o
de la vida diaria comunidad expresada
compatible con su en los registros clínicos
energía y tolerancia. de enfermería.
 Realiza auto
monitorización.
PLACE: Heridas 18

salud INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Preparación para  Utiliza un sistema 1. Nunca Cada indicador tendrá
mejorar la gestión de la salud. el alta: vida una puntuación
de apoyo personal. demostrado. correspondiente a la
independiente  Describe signos y 2. Raramente valoración inicial,
síntomas al demostrado. basada en la escala de
profesional de medición que sirve para
asistencia sanitaria.
 Describe los El objeto de las
tratamientos 4. Frecuentemente intervenciones es
prescritos. demostrado. mantener la
 Describe los riesgos 5. Siempre puntuación e
idealmente
Continúa de complicaciones.
 Controla su propia
medicación no
parenteral. atención
 Realiza actividades persona, familia o
de la vida diaria comunidad expresada
independiente. en los registros clínicos
 Realiza actividades de enfermería.
instrumentales de la
vida diaria
independiente.
PLACE: Heridas 19

salud INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para Preparación para  Necesidad de 1. Nunca Cada indicador tendrá
mejorar la gestión de la salud. el alta: vivir con una puntuación
soporte profesional. demostrado. correspondiente a la
apoyo  Necesidad de 2. Raramente valoración inicial,
soporte familiar. demostrado. basada en la escala de
 Orientado con los medición que sirve para
cuidados en la nueva
residencia. El objeto de las
 Acepta el traslado a 4. Frecuentemente intervenciones es
la nueva residencia. demostrado. mantener la
puntuación e
 Describe 5. Siempre
idealmente
Continúa necesidades
especiales.
 Describe un plan a
corto plazo. atención
 Describe un plan a persona, familia o
largo plazo. comunidad expresada
 Describe un plan de en los registros clínicos
la continuidad de de enfermería.
los cuidados.
 Participa en la
planificación del
alta.
PLACE: Heridas 20
INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de las extremidades inferiores INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de las extremidades inferiores
Inspeccionar la piel en busca de signos de mala higiene. RECOMENDACIONES
Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores. R- Revisar los pies para prevenir complicaciones (CMGPC SS-813-17).
Examinar si hay cambios en las uñas de los pies (grosor, infección fúngica, R- Recomendar calzado terapéutico específico con plantillas de alivio de
uñas encarnadas, evidencia de uñas mal cortadas, examinar el color, la presión para prevenir nuevas o recurrentes úlceras del pie
temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura, grietas o (CMGPC SS-813-17).
fisuras de la piel). R- Recomendar cuidados que deben tener los pacientes amputados en su
Examinar entre los dedos de los pies si existe maceración, grietas o fisuras. hogar, como: No utilizar talco en los pies, adherencia al tratamiento
Interrogar si existe antecedentes actuales o previos de úlcera en el pie o farmacológico y la alimentación (CMGPC SS-813-17).
amputación. R- Promover el autocuidado en la persona con diabetes: Aseo diario con agua
Determinar el estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con tibia y jabón, calzado cómodo, sin fisuras, no flojo ni apretado, sin puntas
dispositivos de ayuda o no caminar, uso de silla de ruedas). finas, ni tacón (CMGPC SS-377-17).
Examinar si existe signos de presión (presencia de enrojecimiento localizado, R- Educar acerca del cuidados de los pies: Corte de uñas. Uso de zapatos
aumento de la temperatura, flictenas o formación de callosidades. adecuado, no caminar descalzo, uso de calcetines de algodón y blancos si
Interrogar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón). elástico ni costura, hidratación de los pies (CMGPC SS-377-17).
Palpar los pulsos pedial y tibial. R- Promover el apego al tratamiento para limitar la incidencia de
Evaluar la presencia de claudicación intermitente, dolor en reposo o dolor complicaciones en pacientes con pie diabético (CMGPC SS-377-17).
nocturno. R- Valorar periódicamente el cuidado de los pies para detectar problemas
Valorar llenado capilar. reales y potenciales y prevenir el pie diabético (CMGPC SS-377-17).
Evaluar los reflejos tendinosos profundos (tobillo, rodilla). R- Identificar el déficit de autocuidado en las personas con diabetes mellitus,
Observar la movilidad articular (dorsiflexión del tobillo y movimiento de la mediante la valoración periódica de pies y hábitos higiénicos dietéticos
articulación subastragalina). (CMGPC SS-377-17).
R- Valorar alteraciones frecuentes del pie diabético como: piel seca, micosis
interdigital, fisuras, callosidades, deformidades en los pies y superposición en
los dedos (CMGPC SS-377-17).
PLACE: Heridas 21
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de las heridas: ausencia de cicatrización INTERVENCIONES (NIC): Protección contra las infecciones
Proporcionar un control adecuado del dolor (relajación, distracción, Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
administración de terapia analgésica antes y después de los cambios de Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
vendaje). Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel
Humedecer los vendajes con solución salina antes de retirarlos. y las mucosas.
Describir las características de la úlcera, observando el tamaño, ubicación, Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
exudado, color, hemorragia, dolor, olor y edema. Fomentar ingesta adecuada de líquidos. Fomentar el descanso. Fomentar el
Registrar los cambios observados en la evolución de la úlcera. aumento de la movilidad y la realización de ejercicio.
Observar los signos y síntomas de infección de la herida. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección
Observar los signos de dermatitis de la piel peri ulcerosa usando cremas de y cuándo debe informar de ellos al personal sanitario.
barrera. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Irrigar con agua o solución salina, evitando una presión excesiva. RECOMENDACIONES:
Evitar la fricción con gasa durante la limpieza. R- Participar en la vigilancia epidemiológica permanente, para detectar
Utilizar los principios de asepsia y antisepsia en la limpieza de la herida. factores de riesgo y disminuir la infección en pacientes con herida quirúrgica
Evitar la debridación química o mecánica del tejido. (CMGPC SS-824-18).
Aplicar medicación tópica (citostáticos, antibióticos, analgésicos) según sea R- Identificar los factores de riesgo para que se presente una infección de
necesario. herida en pacientes complicadas con: los siguientes síntomas: dolor,
Utilizar apósitos absorbentes cuando haya abundante secreción. inflamación, enrojecimiento, calor de herida quirúrgica (CMGPC SS-824-18).
Colocar un dispositivo de drenaje previa valoración por Clínica de heridas. R- Realizar la administración de antibiótico profiláctico preoperatorios
Aplicar presión manual sobre los puntos hemorrágicos o en las zonas que (CMGPC SS-824-18).
pueda sangrar. R- El personal de Enfermería fomentará en el paciente diabético la capacidad
Proporcionar apoyo emocional al paciente y/o cuidador. de autocuidado que potencialice sus capacidades para mejorar su calidad
Orientar al paciente y/o su familia sobre signos de infección. de a través de una educación estructurada, formación de grupos de apoyo
y pacientes instructores que reciban información de autocuidado, control
de la enfermedad, riesgos y limitación de daños (CMGPC SS-791-16).
PLACE: Heridas 22
INTERVENCIONES (NIC): Administración de medicación: tópica INTERVENCIONES (NIC):Cuidados de la ostomía
Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la RECOMENDACIONES:
medicación. R- Evaluar y documentar en cada cambio del sistema colector, las
Retirar los restos de medicación y limpiar la piel. características, forma, efluente, color, altura, hidratación y protuberancia,
Medir la cantidad correcta de medicación con un sistema de aplicación tópica, propias de cada tipo de estoma digestiva o urológica.
utilizando mecanismos estandarizados de medida. (CMGPC ISSSTE-740-2015).
Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel sin R- Revalué periódicamente la estoma. Si su evolución no es satisfactoria,
vello, según sea conveniente. revise todos los puntos previos y establezca acciones inmediatas, notificando
Extender la medicación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente. al profesional responsable (CMGPC ISSSTE-740-2015).
Alternar sitios de aplicación de las medicaciones sistémicas tópicas. R- El sistema colector puede provocar úlcera o sangrado de la misma estoma
Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, por lo que es necesaria su vigilancia estrecha (CMGPC ISSSTE-740-2015).
de acuerdo con las normas del centro. R- El cambio o drenaje del sistema colector se realiza cuando se encuentre a
RECOMENDACIONES: un tercio de su capacidad (CMGPC ISSSTE-740-2015).
R- Utilizar antes, durante y posterior a la transcripción y administración de R- El cambio de la barrera cutánea depende del espesor, resistencia a la
medicamentos los correctos de la medición (CMGPC IMSS-712-14). humedad, cantidad de efluente, características del mismo, altura de la
R – Instar al paciente a que compruebe siempre el envase y etiquetado del estoma y ángulo de drenaje (CMGPC ISSSTE-740-2015).
medicamento que le han dispensado en la farmacia (CMGPC IMSS-712-14). R- Utilizar sistema colector de una pieza y protector cutáneo sin base de
R – Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica, alcohol (CMGPC ISSSTE-740-2015).
considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros R- Ocluir fistula mucosa, de cabo distal con el mismo sistema colector
medicamentos (CMGPC IMSS-712-14). (CMGPC ISSSTE-740-2015).
R – Registrar la ministración de la medicación y evaluar la capacidad de R – Para no obstruir la luz de la estoma se debe de restringir en la dieta el
respuesta del paciente al fármaco (CMGPC IMSS-712-14). aporte de fibra dietética y en particular la insoluble la que se encuentra en
cáscaras y semillas de cereales integrales, leguminosas, verduras y frutas. Así
como nuez, cacahuates y almendras (CMGPC ISSSTE-740-2015).
PLACE: Heridas 23
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de la ostomía INTERVENCIONES (NIC):Prevención de úlceras por presión
RECOMENDACIONES: RECOMENDACIONES:
R– Manejar la dermatitis por contacto con higiene correcta dejando la piel R– Utilizar la escala de Braden en combinación con su juicio clínico como
periestomal perfectamente limpia, lavando con jabón neutro para eliminar aspecto clave en la prevención de UPP desde el primer contacto
los residuos, enjuagar de forma copiosa, secar esponjeando y sin tallar (CMGPC ISSSTE-790 - 2015).
(CMGPC ISSSTE-740-2015). R– Realizar a todos los pacientes a su ingreso, una valoración de la piel desde
R– Es necesario utilizar sistemas colectores de una pieza flexible, en la estoma la cabeza hasta los pies, y posteriormente todos los días a aquellos con riesgo
que se encuentra en zonas con prominencias óseas. Utilizar pasta de deterioro de la integridad cutánea (CMGPC ISSSTE-740-2015).
hidrocoloide, rellenando los surcos generados por pliegues o cicatrices, R– El uso de protectores cutáneos en gel, cremas o spray forman una barrera
creando una zona periostomal regular para colocar el sistema colector y ayudan a proteger la piel expuesta a exceso de humedad (incontinencias,
(CMGPC ISSSTE-740-2015). drenajes, exudados de heridas), evitando maceraciones y de ser necesario,
R- En la retracción se recomienda utilizar medidas conservadoras: vigilar usar espumas que sean de absorción vertical (CMGPC ISSSTE-740-2015).
permeabilidad de la estoma, utilizar barrera convexa y cinturón, aplicar pasta R– Elabore un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
niveladora en la zona evitando fugas hacia la herida quirúrgica movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos; de movilización del
(CMGPC ISSSTE-740-2015). paciente y el uso de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-740-2015).
R- Para advertir la posible isquemia o infección: vigilar el color y aspecto de la R– Extremar vigilancia en pacientes que tengan tratamiento con sulfamidas,
estoma en su totalidad cada 8 horas, este debe ser rosa o rojo brillante. tetraciclinas, betalactaminicos, anticonvulsionantes, alopurinol, AINES y
Utilizar sistema colector con bolsa transparente. Vigilar funcionalidad de la corticosteroides, anticoagulantes de bajo peso molecular y ácido
estoma, estar al pendiente del mal olor que desprende, de la salida de gases acetilsalicílico (CMGPC ISSSTE-740-2015).
o excreción (CMGPC ISSSTE-740-2015). R– Evaluar continuamente al paciente post quirúrgico, la inestabilidad e
R-La participación en un ambiente familiar resalta la necesidad de mejorar la inmovilidad son factor importante para las UPP (CMGPC ISSSTE-740-2015).
integración del individuo en la reinserción socio-laboral, mejorar la
comunicación, resiliencia y participación en la comunidad, disminuir las
consecuencias negativas de salud en el cuidador informal, puesto que ambos
les supone una modificación de su actual forma de vivir
PLACE: Heridas 24
INTERVENCIONES (NIC): Planificación para el alta INTERVENCIONES (NIC): Planificación para el alta
Determinar las capacidades del paciente para el alta. RECOMENDACIONES
Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al R- El personal de Enfermería deberá enseñar el autocuidado que incluya la
alta. nutrición, tratamiento farmacológico, actividad física, salud mental y control
Desarrollar un plan que tenga en cuenta las necesidades de cuidado, sociales metabólico para la mejora de la calidad de vida del paciente con diabetes
y económicas del derechohabiente. (CMGPC SS-762-15).
Fomentar el autocuidado. R- El personal de Enfermería fomentará en el paciente diabético la capacidad
Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. de autocuidado que potencialice sus capacidades para mejorar su calidad
RECOMENDACIONES: de a través de una educación estructurada, formación de grupos de apoyo
R- Educar acerca del cuidados de los pies: Corte de uñas. Uso de zapatos y pacientes instructores que reciban información de autocuidado, control
adecuado, no caminar descalzo, uso de calcetines de algodón y blancos si de la enfermedad, riesgos y limitación de daños (CMGPC SS-791-16).
elástico ni costura, hidratación de los pies (CMGPC SS-377-17). R- El personal de salud recomendará la disminución de consumo de carnes
R- Identificar los factores de riesgo para que se presente una infección de rojas o de ser posible la eliminación de carnes rojas procesadas como
herida en pacientes complicadas con: los siguientes síntomas: dolor, embutidos, entre otras, e incluir lácteos bajos en grasas en cantidades de 240
inflamación, enrojecimiento, calor de herida quirúrgica (CMGPC SS-824-18). ml, queso o yogurt, así como fritos secos, granos enteros y cereales cocidos
R- Evaluar periódicamente los pies a través de la función sensorial, presión como arroz (CMGPC SS-791-16).
plantar y temperatura del tobillo permite a enfermería detectar
oportunamente el riesgo de lesión (CMGPC SS-377-17).
R- Valorar la presencia de depresión en pacientes con pie diabético, hacer una
detección oportuna y brindar asesoría (CMGPC SS-377-17).
R- Fomentar la educación para la salud en el periodo pre-operatorio y pos
operatorio para limitar la incidencia de infecciones (CMGPC SS-377-17).
R- Orientar y otorgar asesoría en ejercicios de rehabilitación músculo
esqueléticas para evitar la limitación del movimiento (CMGPC SS-377-17).
PLACE: Heridas 25
Dominio: 11. Clase: 2. Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Seguridad/protección INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la Integridad tisular  Temperatura de la 1. Gravemente Cada indicador tendrá
integridad tisular. piel y mucosas una puntuación
piel. comprometido. correspondiente a la
Etiqueta (problema) (P):  Sensibilidad. 2. Sustancialmente valoración inicial,
Lesión de la membrana, córnea, sistema intertegumentario, fascia  Elasticidad. comprometido. basada en la escala de
muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la  Hidratación. medición que sirve para
3. Moderadamente evaluar el resultado
articulación y/o ligamento.  Textura esperado.
comprometido.
 Grosor El objeto de las
4. Levemente
Factores relacionados (causas) (E):  Perfusión tisular. intervenciones es
Alteración del metabolismo.  Integridad de la piel. comprometido. mantener la
Alteración de la sensibilidad . 5. No puntuación e
idealmente
Deterioro de la movilidad. comprometido. aumentarla.
Edades extremas. Ambos puntajes
Deterioro de la circulación. pueden ser
Estado de desequilibrio nutricional(obesidad , mal nutrición). determinados en la
 Pigmentación 1. Grave. atención
Factor mecánico. anormal. 2. Sustancial. individualizada a la
Humedad.  Lesión cutánea. persona, familia o
Neuropatía periférica. 3. Moderado.
 Tejido cicatrizal. comunidad expresada
Procedimiento quirúrgico. 4. Leve. en los registros clínicos
 Eritema. de enfermería.
Volumen de líquido excesivo.  Palidez. 5. Ninguno
Volumen de líquido insuficiente.
 Necrosis.
 Induración.
Características definitorias:
Destrucción tisular.
Lesión tisular.
PLACE: Heridas 26
Dominio: 11. Clase: 2. Lesión física ESCALA DE PUNTUACIÓN

Seguridad/protección RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la Curación de la  Aproximación 1. Ninguno. Cada indicador tendrá
integridad tisular.1 herida: por primera 2. Escaso. una puntuación
cutánea.
correspondiente a la
intención  Aproximación de los 3. Moderado. valoración inicial,
bordes de la herida. 4. Sustancial. basada en la escala de
 Formación de la 5. Extenso. medición que sirve
para evaluar el
cicatriz.
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la
 Supuración 1. Extenso. puntuación e
2. Sustancial. idealmente
Continúa purulenta.
 Secreción serosa de
la herida.
3.
4.
Moderado.
Escaso.
aumentarla.
Ambos
pueden
puntajes
ser
 Secreción 5. Ninguno. determinados en la
atención
serosanguinolenta individualizada a la
de la herida. persona, familia o
 Eritema cutáneo comunidad expresada
circundante en los registros
clínicos de
 Secreción sanguínea enfermería.
del drenaje.
 Olor de la herida.
 Aumento de la
temperatura
cutánea.
PLACE: Heridas 27
Dominio: 11. Clase: 2. Lesión física ESCALA DE PUNTUACIÓN

Seguridad/protección RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la Curación de la  Granulación. 1. Ninguno. Cada indicador tendrá
una puntuación
integridad tisular. herida por segunda  Formación de 2. Escaso.
intención cicatriz. 3. Moderado. valoración inicial,
 Disminución del 4. Sustancial. basada en la escala de
tamaño de la 5. Extenso. medición que sirve para
evaluar el resultado
herida.
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuación
e idealmente
aumentarla.
Continúa El puntaje solo puede

atención individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
PLACE: Heridas 28

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la Curación de la  Secreción purulenta. 1. Ninguno. Cada indicador tendrá
integridad tisular herida por  Eritema cutáneo 2. Escaso. una puntuación
segunda circulante. 3. Moderado. valoración inicial,
intención  Secreción serosa. 4. Sustancial. basada en la escala de
 Secreción 5. Extenso. medición que sirve para
sanguinolenta. esperado.
 Secreción El objeto de las
serosanguinolenta. intervenciones es
Continúa  Inflamación de la
herida.
 Ampollas cutáneas.
mantener
puntuación
idealmente
aumentarla.
la
e
 Piel macerada. El puntaje solo puede

 Necrosis. ser determinado en la
atención
 Costra. individualizada a la
 Olor de la herida persona, familia o
 Inflamación de la comunidad expresada
herida. en los registros clínicos
de enfermería.
PLACE: Heridas 29

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la Hidratación  Turgencia cutánea. 1. Gravemente Cada indicador tendrá
una puntuación
integridad tisular.  Membranas comprometido.
mucosas húmedas. 2. Sustancialmente valoración inicial,
 Ingesta de líquidos. comprometido. basada en la escala de
 Perfusión tisular. 3. Moderadamente medición que sirve para
comprometido. evaluar el resultado
esperado.
4. Levemente El objeto de las
comprometido. intervenciones es
Continúa 5. No
comprometido.
mantener
puntuación
idealmente
aumentarla.
la
e

atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
PLACE: Heridas 30
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de las heridas: Ausencia de cicatrización INTERVENCIONES (NIC): Administración de la medicación
Humedecer los vendajes con solución salina antes de retirarlos. Verificar la orden médica antes de administrar el fármaco.
Registrar los cambios observados en la evolución de la herida. Tomar nota de las alergias del paciente.
Observar los signos y síntomas de infección de la herida. Orientar al paciente y/o familiar sobre el tipo de tratamiento, razón para su
Evitar la fricción con gasa durante la limpieza. administración, acciones esperadas y efectos adversos.
Utilizar apósitos muy absorbentes cuando haya abundante secreción. Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.
RECOMENDACIONES:
RECOMENDACIONES: R- Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica,
considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros
R- Participar en la vigilancia en la vigilancia epidemiológica para detectar medicamentos (CMGPC IMSS-712-14).
factores de riesgo y disminuir la infección en pacientes con heridas R- Verificar alergias del paciente, así como tratamientos previos
(CMGPC SS-824-18). (CMGPC IMSS-712-14).
R- Identificar factores de riesgo para que se presente una infección de herida R-Utilizar antes, durante y posterior a la transcripción y administración de
con los siguientes síntomas: dolor, inflamación y enrojecimiento medicamentos los correctos de la medicación (CMGPC IMSS-712-14).
(CMGPC SS-824-18). R- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para
R- Aplicar medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de la modalidad de administración de la medicación (CMGPC IMSS-712-14).
higienización para evitar complicaciones en la herida (CMGPC SS-824-18). R. Verificar además del paciente, el medicamento, dosis vía y hora correcta,
R- Identificar los siguientes síntomas para el diagnóstico de infección de la la caducidad, velocidad, infusión durante la transcripción y administración de
herida: dolor, inflamación, enrojecimiento y temperatura de la herida los medicamentos (CMGPC IMSS-712-14).
(CMGPC SS-824-18). R- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el
paciente por los medicamentos administradlos (CMGPC IMSS-712-14).
R- Registrar la ministración de la medicación y evaluar la capacidad de
respuesta del paciente al fármaco (CMGPC IMSS-712-14).
R- Administrar una profilaxis antibiótica, como medida de prevención de
infecciones nosocomiales de localización quirúrgica secreción purulenta,
absceso o celulitis difusa en el sitio de la intervención (CMGPC SS-824-18).
PLACE: Heridas 31
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño R- Evaluar continuamente la perfusión tisular y características de las heridas
y olor. para el éxito de la transferencia de tejido libre (injerto) (CMGPC SS-377-17).
Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas. R- Realizar glucemia capilar para verificar el parámetro aceptable de glucosa
Fomentar la ingesta de líquidos. en sangre previo a una intervención quirúrgica (CMGPC SS-377-17).
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidados de la R- Desbridar para remover la escara e hiperqueratosis y obtener una herida
Registrar en la hoja de enfermería la localización, el tamaño y el aspecto de la material específico y la cicatrización a partir de la base (CMGPC SS-377-17).
herida. R- Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
RECOMENDACIONES movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos, movilización y el uso
R- El personal de salud debe de lavarse las manos con la técnica correcta entre de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
paciente y paciente para prevenir la transmisión de microorganismos R- Realizar intervenciones educativas y práctica eficiente para garantizar los
(CMGPC SS-748-15). mejores resultados de los pacientes, ayudar a reducir el riesgo de infección
R- Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica, del sitio quirúrgico (CMGPC SS-824-18).
considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros R- Aplicar medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de la
medicamentos (CMGPC IMSS-712-14). higienización, para evitar complicaciones en la herida quirúrgica
R- Verificar alergias del paciente, así como tratamientos previos (CMGPC SS-824-18).
(CMGPC IMSS-712-14). R- Detectar signos y síntomas de infección durante el post operatorio para
R- Identificar la infección con base a la presencia de al menos 2 síntomas o prevenir complicaciones del área lesionada (CMGPC SS-377-17).
signos de inflación como: Eritema, calor, sensibilidad, dolor, induración o
secreciones purulentas (CMGPC SS-377-17).
PLACE: Heridas 32
Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Repuestas RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

cardiovasculares/pulmonares INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Perfusión tisular Perfusión tisular  Temperatura de 1. Desviación grave Cada indicador tendrá
periférica ineficaz. periférica una puntuación
extremidades del rango correspondiente a la
Etiqueta (problema) (P): caliente. normal. valoración inicial,
Disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede  Llenado capilar de 2. Desviación basada en la escala de
comprometer la salud. los dedos de los medición que sirve para
sustancial del evaluar el resultado
Factores relacionados (causas) (E): pies.
rango normal. esperado.
Conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad.  Presión sanguínea El objeto de las
Conocimientos deficientes sobre los factores agravantes sistólica. 3. Desviación intervenciones es
(tabaquismo, estilo de vida sedentario, traumatismos, obesidad,  Presión sanguínea moderada del mantener la
ingesta de sal, inmovilidad). diastólica. puntuación e
rango normal.
idealmente
Diabetes Mellitus.  Fuerza del pulso 4. Desviación leve aumentarla.
Hipertensión. femoral izquierdo del rango El puntaje solo puede
y/o derecho. ser determinado en la
normal.
Características definitorias (signos y síntomas) (S):  Fuerza del pulso atención
Alteración de la función motora. 5. Sin desviación individualizada a la
pedio derecho y/o persona, familia o
Alteración de las características de la piel (p. ej., color, izquierdo. del rango
comunidad expresada
elasticidad, vello, hidratación, uñas, sensibilidad, temperatura).  Fuerza del pulso normal. en los registros clínicos
Ausencia de pulsos periféricos. pedio. de enfermería.
Claudicación intermitente. Presión arterial media.
Disminución de la presión sanguínea en las extremidades.
Disminución de las distancias conseguidas sin dolor en la prueba
de caminar durante 6 minutos.
Disminución de los pulsos periféricos,
Dolor en las extremidades.
Edema.
PLACE: Heridas 33
Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Repuestas RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Perfusión tisular Perfusión tisular  Edema periférico. 1. Grave. Cada indicador tendrá
una puntuación
periférica ineficaz. periférica  Dolor localizado en 2. Sustancial.
Características definitorias (signos y síntomas) (S): extremidades. 3. Moderado. valoración inicial,
El color no retorna a los miembros inferiores después de un  Necrosis. 4. Leve. basada en la escala de
minuto de elevación de las piernas.  Hormigueo. 5. Ninguno. medición que sirve para
Índice tobillo brazo <0.90.  Palidez. esperado.
Palidez de la piel a la elevación.  Debilidad muscular. El objeto de las
Parestesia.  Calambres. intervenciones es
Retraso en la curación de las heridas periféricas. Musculares. mantener la
puntuación e
Llenado capilar >3 segundos.  Rotura de la piel. idealmente
 Parestesias. aumentarla.
atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
PLACE: Heridas 34
Dominio: 4 Actividad y reposo Clase: 4. Respuestas RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Perfusión tisular Curación de la  Aproximación 1. Extenso. Cada indicador tendrá
periférica ineficaz. herida por 2. Sustancial. una puntuación
cutánea.
primera intención  Supuración 3. Moderado. valoración inicial,
purulenta. 4. Escaso. basada en la escala de
 Secreción serosa de 5. Ninguno. medición que sirve para
la herida.
esperado.
sanguinolenta de la intervenciones es
herida. mantener la
puntuación e
 Secreción
idealmente
Continúa serosanguinolenta
de la herida.
 Eritema cutáneo
aumentarla.
circundante. atención
 Edema perilesional. persona, familia o
 Aumento de la comunidad expresada
temperatura en los registros clínicos
cutánea. de enfermería.
 Aproximación de los
bordes de la herida.
 Formación de
cicatriz.
PLACE: Heridas 35
Dominio: 4 Actividad y reposo Clase: 4. Respuestas ESCALA DE PUNTUACIÓN

cardiovasculares/pulmonares RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Perfusión tisular Curación de la  Granulación. 1. Extenso. Cada indicador tendrá
una puntuación
periférica ineficaz. herida por segunda  Secreción purulenta. 2. Sustancial.
intención  Eritema cutáneo 3. Moderado. valoración inicial,
circulante. 4. Escaso. basada en la escala de
 Ampollas cutáneas. 5. Ninguno. medición que sirve para
 Piel macerada. esperado.
 Necrosis. El objeto de las
 Costra. intervenciones es
 Fistulación. mantener la
puntuación e
 Disminución del idealmente
Continúa tamaño de la herida.

 Inflamación de la
herida.
aumentarla.
atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
PLACE: Heridas 36
Dominio: 4 Actividad y reposo Clase: 4. Respuestas RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Perfusión tisular Estado  Edema periférico. 1. Grave. Cada indicador tendrá
una puntuación
periférica ineficaz. circulatorio  Fatiga. 2. Sustancial.
 Palidez. 3. Moderado. valoración inicial,
 Rubor en las partes 4. Leve. basada en la escala de
declive. 5. Ninguno. medición que sirve para
 Temperatura de la esperado.
piel disminuida. El objeto de las
 Ulceras en intervenciones es
extremidades. mantener la
puntuación e
Inferiores.
idealmente
Continúa aumentarla.
atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
PLACE: Heridas 37
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de los pies INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de los pies
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o RECOMENDACIONES
edema en los pies. R- Identificar los factores de riesgo de pie diabético a través de una historia
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales para evitar humedad. clínica, presencia de pulsos, lesiones, hidratación, deformidades óseas y
Instruir al paciente y familiar sobre la importancia del cuidado de los pies. sensibilidad (CMGPC SS-377-17).
Observar la marcha del paciente y la distribución de peso sobre los pies. R- Identificar la infección con base a la presencia de al menos 2 síntomas o
Informar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines. signos de inflamación como: Eritema, calor, sensibilidad, dolor, induración o
Comprobar el nivel de hidratación de los pies. secreciones purulentas (CMGPC SS-377-17).
Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas. R- Evaluar el estado de los pies en la clasificación del riesgo, pulsos pedios y
Observar si hay edema en las piernas y en los pies. presencia de neuropatía diabética (CMGPC SS-377-17).
Enseñar al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la R- Clasificar el pie diabético con las escalas Wagner para valorar la aplicación
mano. del factor de crecimiento epitelial y garantizar la granulación y epitelización
Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente de la lesión (CMGPC SS-377-17).
cuando disminuya la sensibilidad. R- Detectar signos y síntomas de infección durante el post-operatorio para
Remitir al podólogo. prevenir complicaciones del área lesionada (CMGPC SS-377-17).
RECOMENDACIONES: R- Evaluar continuamente la perfusión tisular y características de la herida
R- El personal de salud deberá instruir al paciente sobre el cuidado para el éxito de la transferencia de tejido libre (injerto) (CMGPC SS-377-17).
cardiovascular y de los pies tales como el uso de calzado adecuado, observar R- Observar diario el pie y aplicar crema hidratante para prevenir la ulceración
la presencia de lesiones, cambios en la temperatura y coloración en la piel (CMGPC SS-377-17).
(CMGPC SS-791-16). R- Orientar y asesorar en ejercicios de rehabilitación músculo esquelético
R- Promover el autocuidado en las personas con diabetes: Aseo diario con para evitar la inflamación del movimiento (CMGPC SS-377-17).
agua tibia y jabón, calzado cómodo, sin fisuras, no flojo ni apretado, sin R- Valorar alteraciones frecuentes del pie diabético como: Piel seca, micosis
puntas finas ni tacón (CMGPC SS-377-17). interdigital, fisuras, callosidades, deformidades en los pies y superposición en
R- Valorar periódicamente el cuidado de los pies para detectar problemas los dedos (CMGPC SS-377-17).
reales, potenciales y prevenir el pie diabético (CMGPC SS-377-17).
PLACE: Heridas 38
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial INTERVENCIONES (NIC): Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica, pulsos RECOMENDACIONES
periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura.
Administrar anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, previa R- Valorar al paciente con cetoacidosis diabética para evaluar el estado de
prescripción médica. gravedad de la deshidratación, la valoración clínica debe abarcar peso y talla
Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas. del paciente para los cálculos de fluidoterapia incluyendo:
Enseñar al paciente los factores que afectan a la circulación. Tiempo prolongado de llenado capilar, disminución de la turgencia de la piel,
Evitar la aplicación directa de calor en la extremidad. patrón respiratorio anormal, pulsos débiles, extremidades frías, hipotensión,
Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre. oliguria, nivel de conciencia (CMGPC SS-815-17).
Monitorizar el estado hídrico incluyendo las entradas y salidas.
Vigilancia y cuidados de las heridas.
RECOMENDACIONES
R- El personal de salud deberá instruir al paciente sobre el cuidado

cardiovascular y de los pies tales como el uso de calzado adecuado, observar
la presencia de lesiones, cambios en la temperatura y coloración en la piel
(CMGPC SS-791-16).
R- Valorar al paciente con diabetes mellitus tipo 1, para detectar de forma
oportuna los signos de cetoacidosis diabética como: deshidratación,
respiración rápida y profunda, náuseas, vómitos y dolor abdominal,
obnubilación progresiva y perdida de la conciencia y fiebre
(CMGPC SS-815-17).
PLACE: Heridas 39
INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y RECOMENDACIONES
las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, edema y ulceraciones en las R- Proteger la integridad de la piel y membranas mucosas con la utilización
extremidades. de ácidos grasos hiperoxigenados o protectores cutáneos en gel o crema en
Valorar el estado de la zona de incisión. las zonas de riesgo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
Vigilar el color y la temperatura de la piel. R- Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
Observar si hay sequedad o humedad en la piel. movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos: movilización y el uso
Observar si hay infecciones especialmente en las zonas edematosas. de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
Registrar los cambios de la piel y mucosas. R- Utilizar la escala de Braden en combinación con un juicio clínico como
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro como colchón anti escaras y aspecto clave en la prevención de UPP, desde el primer contacto
horario de cambios posturales. (CMGPC ISSSTE-790-2015).
Instruir al familiar acerca de los signos de perdida de integridad de la piel.
RECOMENDACIONES:
R- Evaluar el estado de los pies en la clasificación del riesgo, pulsos pedios y
presencia de neuropatía diabética (CMGPC SS-377-17).
R- Realizar a todos los pacientes a su ingreso, una valoración de la piel, desde
la cabeza hasta los pies y posteriormente todos los días a aquellos con riesgo
de deterioro de la integridad cutánea, prestar una atención especial en zonas
vulnerables, como las prominencias óseas.
R- Observar la piel diariamente, de manera sistemática, observando la
presencia de sequedad, escoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,
aumento o disminución de la temperatura e induración, sensación de dolor
con énfasis en prominencias óseas, para identificar precozmente signos de
lesión (CMGPC ISSSTE-790-2015).
PLACE: Heridas 40
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la sensibilidad periférica alterada INTERVENCIONES (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e RECOMENDACIONES
hipostesias, así como el nivel del dolor. R- Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica,
Informarle al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros
determinar la temperatura de la comida, líquidos, agua del baño, etc. medicamentos (CMGPC IMSS-712-14).
Informar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para R- Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
identificar la localización y la textura de los objetos. movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos: movilización y el uso
Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
si hay alteraciones en su integridad. R- Proteger la integridad de la piel y membranas mucosas con la utilización
Informar al paciente a que utilicé un calzado cómodo de ácidos grasos hiperoxigenados o protectores cutáneos en gel o crema en
Vigiar si hay tromboflebitis y tromboembolia venosa. las zonas de riesgo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
Que el paciente identifique las causas de sensación anormales o cambios de
sensibilidad.
PLACE: Heridas 41
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del embolismo: periférico INTERVENCIONES (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Realizar una valoración exhaustiva de a circulación periférica (comprobación RECOMENDACIONES:
de los pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las R- Orientar y asesorar en ejercicios de rehabilitación músculo esquelético
extremidades. para evitar la inflamación del movimiento (CMGPC SS-377-17).
Observar si hay dolor en la zona afectada. R- Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica,
Observar si hay signos de disminución dela circulación venosa en la considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros
extremidad afectada (aumento de la circunferencia de la extremidad, medicamentos (CMGPC IMSS-712-14).
inflamación y sensibilidad dolorosa, vena dura a la palpación, dilatación de las R- Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
venas superficiales, calambres, enrojecimiento, entumecimiento, hormigueo movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos: movilización y el uso
y fiebre. de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
Administración de anticoagulantes, previa prescripción médica.
Aplicar medias de compresión elástica para reducir el riesgo de síndrome
postrombotico.
Retirar las medias de compresión elástica durante 15 a 20 minutos cada 8
horas.
Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de
movimiento.
Valorar el estado neurológico.
No realizar masajes en los músculos de las extremidades afectadas.
Instruir al paciente y a la familia sobre toda la medicación anticoagulante y o
antiagregante.
Recomendar al paciente que deje de fumar.
PLACE: Heridas 42

Seguridad/Protección INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Retraso en la Recuperación  Hidratación. 1. Desviación grave Cada indicador tendrá
una puntuación
recuperación quirúrgica. quirúrgica  Nivel de glucemia. del rango normal.
Etiqueta (problema) (P): convalecencia  Integridad tisular. 2. Desviación valoración inicial,
Aumento del número de días del posoperatorio requeridos para  Integridad sustancial del basada en la escala de
iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la neurovascular. rango normal. medición que sirve para
3. Desviación evaluar el resultado
salud y el bienestar.  Curación de la esperado.
herida. moderada del El objeto de las
Factores relacionados (causas) (E):  Ambulación. rango normal. intervenciones es
Agentes farmacológicos.  Realización del 4. Desviación leve mantener la
Antecedentes de retraso en la curación de las heridas. del rango normal. puntuación e
cuidado de herida idealmente
Contaminación de la herida. prescrito. 5. Sin desviación del
aumentarla.
Deterioro de la movilidad.  Reanudación de las rango normal. El puntaje solo puede
Diabetes Mellitus. actividades ser determinado en la
Dolor. atención
normales.
Edema en el lugar de incisión.  Reanudación de la persona, familia o
Infección perioperatoria de la incisión quirúrgica. función normal del comunidad expresada
Mal nutrición. rol. en los registros clínicos
Obesidad. de enfermería.
Características definitorias (signos y síntomas)(S)

Deterioro de la movilidad.
Disconfort.
Requiere de ayuda para el autocuidado.
Tiempo requerido para la curación excesivo.
PLACE: Heridas 43

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Retraso en la Recuperación  Dolor. 1. Grave. Cada indicador tendrá
una puntuación
recuperación quirúrgica. quirúrgica  Drenado en el 2. Sustancial.
convalecencia apósito. 3. Moderada. valoración inicial,
 Cuantificación del 4. Leve. basada en la escala de
drenaje. 5. Ninguno. medición que sirve para
 Infección de la esperado.
herida. El objeto de las
 Dehiscencia de la intervenciones es
herida. mantener la
puntuación e
 Fatiga.
idealmente
Continúa  Depresión. aumentarla.

atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
PLACE: Heridas 44
Dominio: 11. Clase: 2. Lesión física RESULTADO PUNTUACIÓN

Seguridad/Protección INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Retraso en la Preparación para  Fiebre. 1. Nunca Cada indicador tendrá
una puntuación
recuperación quirúrgica. el alta, vida  Infección. demostrado.
independiente  Confusión. 2. Raramente valoración inicial,
 Describe signos y demostrado. basada en la escala de
síntomas al 3. A veces medición que sirve
demostrado. para evaluar el
profesional de
resultado esperado.
asistencia sanitaria. 4. Frecuentemente El objeto de las
 Describe los demostrado. intervenciones es
tratamientos 5. Siempre mantener la
demostrado. puntuación e
prescritos.
idealmente
 Describe los riesgos
Continúa de complicaciones.
 Realiza actividades
aumentarla.
atención
de la vida diaria.
 Obtiene la asistencia persona, familia o
sanitaria. comunidad expresada
 Utiliza un sistema de en los registros
clínicos de
apoyo personal.
enfermería.
 Controla su propia
medicación.
 Participa en la
planificación de alta.
PLACE: Heridas 45

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Retraso en la Curación de la  Aproximación 1. Extenso. Cada indicador tendrá
recuperación quirúrgica. herida por 2. Sustancial. una puntuación
cutánea.
primera intención  Supuración 3. Moderado. valoración inicial,
purulenta. 4. Escaso. basada en la escala de
 Secreción serosa de 5. Ninguno. medición que sirve para
la herida.
esperado.
sanguinolenta de la intervenciones es
herida. mantener la
puntuación e
 Secreción
idealmente
Continúa serosanguinolenta
de la herida.
 Eritema cutáneo
aumentarla.
circulante. atención
 Edema perilesional. persona, familia o
 Aumento de la comunidad expresada
temperatura en los registros clínicos
cutánea. de enfermería.
 Aproximación de los
bordes de la herida.
 Formación de
cicatriz.
PLACE: Heridas 46

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Retraso en la Curación de la  Granulación. 1. Extenso. Cada indicador tendrá
una puntuación
recuperación quirúrgica. herida por  Secreción purulenta. 2. Sustancial.
segunda  Eritema cutáneo 3. Moderado. valoración inicial,
intención circulante. 4. Escaso. basada en la escala de
 Ampollas cutáneas. 5. Ninguno. medición que sirve para
 Piel macerada. esperado.
 Necrosis. El objeto de las
 Costra. intervenciones es
 Titulación. mantener la
puntuación e
 Disminución del idealmente
Continúa tamaño de la herida.

 Inflamación de la
herida.
aumentarla.
atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
PLACE: Heridas 47
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño R- Aliviar la presión causada por apósitos, calzado, o la deambulación en caso
y olor. de heridas plantares (CMGPC SS-377-17).
Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas. R- Evaluar continuamente la perfusión tisular y características de las heridas
Fomentar la ingesta de líquidos. para el éxito de la transferencia de tejido libre (injerto) (CMGPC SS-377-17).
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidados de la R- Realizar glucemia capilar para verificar el parámetro aceptable de glucosa
herida. en sangre previo a una intervención quirúrgica (CMGPC SS-377-17).
Registrar en la hoja de enfermería la localización, el tamaño y el aspecto de la R- Desbridar para remover la escara e hiperqueratosis y obtener una herida
RECOMENDACIONES material específico y la cicatrización a partir de la base (CMGPC SS-377-17).
R- El personal de salud debe de lavarse las manos con la técnica correcta entre R- Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el
paciente y paciente para prevenir la transmisión de microorganismos movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos, movilización y el uso
(CMGPC SS-748-15). de superficies de apoyo (CMGPC ISSSTE-790-2015).
R- Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica, R- Realizar intervenciones educativas y práctica eficiente para garantizar los
considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros mejores resultados de los pacientes, ayudar a reducir el riesgo de infección
medicamentos (CMGPC IMSS-712-14). del sitio quirúrgico (CMGPC SS-824-18).
R- Verificar alergias del paciente, así como tratamientos previos. R- Aplicar medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de la
(CMGPC IMSS-712-14). higienización, para evitar complicaciones en la herida quirúrgica.
R- Identificar la infección con base a la presencia de al menos 2 síntomas o (CMGPC SS-824-18).
signos de inflamación como: Eritema, calor, sensibilidad, dolor, induración o R- Detectar signos y síntomas de infección durante el post operatorio para
secreciones purulentas (CMGPC SS-377-17). prevenir complicaciones del área lesionada (CMGPC SS-377-17).
PLACE: Heridas 48
RECOMENDACIONES: RECOMENDACIONES:
R- Manejar la dermatitis por contacto con higiene correcta dejando la piel R- En la retracción se recomienda utilizar medidas conservadoras: vigilar
periestomal perfectamente limpia, lavando con jabón neutro para eliminar permeabilidad de la estoma, utilizar barrera convexa y cinturón, aplicar pasta
los residuos, enjuagar de forma copiosa, secar esponjeando y sin tallar niveladora en la zona evitando fugas hacia la herida quirúrgica
(CMGPC ISSSTE-740-2015). (CMGPC ISSSTE-740-2015).
R- Es necesarios utilizar sistemas colectores de una pieza flexible, en la R- La reducción manual del prolapso de la ostomía es previa a la colocación
estoma que se encuentra en zonas con prominencias óseas de la barrera cutánea para evitar trauma de la mucosa utilizando guantes
(CMGPC ISSSTE-740-2015). húmedos y evitando usar gasa en el procedimiento
R- Utilizar pasta hidrocoloide, rellenando los surcos generados por pliegues o (CMGPC ISSSTE-740-2015).
cicatrices, creando una zona periostomal regular para colocar el sistema R- En la hernia periestomal que no compromete el tránsito intestinal es
colector de una pieza (CMGPC ISSSTE-740-2015). importante el uso de prendas de compresión moderada para evitar su
R- En una estoma en un sitio inapropiado es necesario valorar por turno si el progresión y mejorar la comodidad del paciente. Aplicar un sistema colector
sistema colector es funcional, ya que ante esta complicación tienden a de una pieza (CMGPC ISSSTE-740-2015).
desprenderse con facilidad (CMGPC ISSSTE-740-2015). R- Para advertir la posible isquemia o infección:
R- Colocar un sistema de dos piezas recortando la zona de separación  Vigilar el color y aspecto de la estoma en su totalidad cada 8 horas,
mucocutánea lo que permite realizar la curación sin retirar la barrera cutánea este debe ser rosa o rojo brillante.
(CMGPC ISSSTE-740-2015).  Utilizar sistema colector con bolsa transparente
R- En presencia de absceso se drena y lava la zona afectada con irrigación de (CMGPC ISSSTE-740-2015).
solución salina colocando polvo hidrocoloide, hidrofibra, alginato de calcio, R- Vigilar funcionalidad de la estoma, estar al pendiente del mal olor que
pasta hidrocoloide según corresponda, con curaciones cada 24 horas desprende, de la salida de gases o excreción(No utilizar filtros de carbón
(CMGPC ISSSTE-740-2015). hasta comprobar la funcionalidad de la estoma con salida de gases)
PLACE: Heridas 49
INTERVENCIONES (NIC): Administración de la medicación INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con el autocuidado
RECOMENDACIONES: Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
R- El personal de salud debe de lavarse las manos con la técnica correcta entre independiente.
paciente y paciente para prevenir la transmisión de microorganismos. Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida,
(CMGPC SS-748-15). relajante, privada y personalizada.
R- Administrar el medicamento de acuerdo a la prescripción médica, Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el
considerando los efectos secundarios a las interacciones con otros autocuidado.
medicamentos (CMGPC IMSS-712-14). Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
R- Verificar alergias del paciente, así como tratamientos previos ajustadas al nivel de capacidad.
(CMGPC IMSS-712-14). Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia para intervenir
R-Utilizar antes, durante y posterior a la transcripción y administración de solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
medicamentos los correctos de la medicación (CMGPC IMSS-712-14). RECOMENDACIONES:
R- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para R- Enseñar el autocuidado que incluya la nutrición, tratamiento
la modalidad de administración de la medicación (CMGPC IMSS-712-14). farmacológico, actividad física, salud mental y control metabólico para la
R. Verificar además del paciente, el medicamento, dosis vía y hora correcta, mejora de la calidad de vida del paciente con diabetes (CMGPC SS-762-15).
la caducidad, velocidad, infusión durante la transcripción y administración de R- Intervención con acciones educativas centrada en el autocuidado y
los medicamentos (CMGPC IMSS-712-14). dirigidas específicamente a adherencia a la medicación, dieta, ejercicio,
R- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el cuidado de los pies, monitoreo de la glucosa en sangre y control de la
paciente por los medicamentos administrados. (CMGPC IMSS-712-14). depresión (CMGPC SS-762-15).
R- Registrar la ministración de la medicación y evaluar la capacidad de R- Promover el consumir de no más del 7% del total diario de energía de las
respuesta del paciente al fármaco (CMGPC IMSS-712-14). grasas saturadas, y limitar la ingesta de los ácidos grasos trans al mínimo
R- Administrar una profilaxis antibiótica, como medida de prevención de (CMGPC SS-762-15).
infecciones nosocomiales de localización quirúrgica (secreción purulenta,
absceso o celulitis difusa en el sitio de la intervención (CMGPC SS-824-18).
PLACE: Heridas 50
INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con el autocuidado INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con el autocuidado
RECOMENDACIONES:
R- El personal de salud promoverá que las personas tengan cambios en estilo

de vida y dieta, lleve un registro mensual de los niveles de glucemia capilar y
de hemoglobina glucosilada sin esperar que se presenten datos clínicos
alusivos a la enfermedad como son poliuria, polifagia y polidipsia
(CMGPC SS-762-15).
R- Las principales intervenciones educativas son:
- Hábitos alimenticios para el control de gases, de evacuaciones y
olores.
- Actividades físicas.
- Vestimenta.
- Manejo y cuidados del sistema colector.
- Dificultad para adaptarse a la ostomía en actividades cotidianas.
- Características de las ostomías.
- Señales de alarma (CMGPC ISSSTE-740-2015).
R- Realizar intervenciones educativas y práctica eficiente para garantizar los
mejores resultados de los pacientes, ayudar a reducir el riesgo de infección
del sitio quirúrgico y satisfacer las necesidades individuales
(CMGPC SS-824-18).
PLACE: Heridas 51
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Bulechek. G. Butcher H. Dochterman. J. Wagner. C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6°. Edición., Elsevier, España. 2014.
 Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de Enfermería para la valoración y manejo del dolor agudo en pacientes de 3 a 6 años. Catálogo Maestro de Guías de
Práctica Clínica: IMSS-796-16.
 Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de Enfermería para la atención del adulto amputado de extremidad inferior por Diabetes mellitus. CMGPC SS-813-
17.
 Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de Enfermería para la atención en la mujer con herida quirúrgica infectada post cesárea en los tres niveles de
atención. CMGPC SS-824-18.
 Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de Enfermería para el control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en la población adulta en el primer nivel de atención.
CMGPC SS-762-15.
 Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de Enfermería para la prevención de complicaciones crónicas en pacientes con Diabetes Mellitus en el primer nivel
de atención. CMGPC IMSS-717-14
 Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Dermatitis del área del pañal, en el primer y segundo nivel de atención. CMGPC SS-767-
15
 Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de enfermería para la atención del paciente hospitalizado con pie diabético en segundo y tercer nivel de atención.
CMGPC SS-377-17
 Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de enfermería en el manejo de estomas de eliminación en niños y adultos en el segundo y tercer nivel de atención.
CMGPC ISSTE-740-2015
 Guía de práctica clínica. Intervenciones de enfermería para la prevención y detección oportuna de las venas varicosas de los miembros inferiores en el
primer, segundo y tercer nivel de atención. CMGPCSS-763-15
 Herdman, T.H., Kamitsuru S., NANDA International, Inc. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona, Ed. Elsevier España.
Elsevier.
 Modelo de atención clínica de Heridas. Edición Digital /julio 2018 Secretaria de Salud. México 06600, Ciudad de México.
PLACE: Heridas 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Moorhead S. Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). 5° Edición. Elsevier, España. 2014.
 Plan de cuidados con Intervenciones de Enfermería basadas en evidencia científica para la Seguridad en la Administración de Medicamentos de Alto riesgo en
los tres niveles de atención. CMGPC IMSS-712-14.
 Plan de cuidados con intervenciones de enfermería en la prevención de úlceras por presión en pacientes adultos y pediátricos en 2° y 3°er. nivel de atención.
CMGPC ISSSTE-790-2015
PLACE: Heridas 53
PARTICIPANTES:
Elaboró:
L.E. Marisol López Ramírez. Hospital Pediátrico Iztacalco.

L.E. Martha Gabriela Vivián Piña. Hospital General “Dr. Gregorio Salas”.
L.E. Claudia Griselda Rodríguez Guillermo. Hospital General Iztapalapa “Dr. Juan Ramón de la Fuente”.
E.E. Nancy Montserrat Alcantar Chaires. Hospital General la Villa.
Mtra. Paloma Guadalupe Rodríguez Martínez. Hospital Materno Infantil “Dr. Nicolás M. Cedillo Soriano”.
E.E. Gladys Yaneli Santiago Sánchez. Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez”.
L.E. Carolina Razo Flores. Hospital Pediátrico Peralvillo.
L. E. Elena Ruíz Gómez. Hospital General Tláhuac.
Validó:
Dra. Edith Espinosa Dorantes. Coordinadora Operativa de Nivel central.
EASE.Alma Sanabria Guerrero. Supervisora de Nivel Central.
PLACE: Heridas 54

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Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Dirección General de Prestación de Servicios Médicos y Urgencias

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Núm. Contenido Páginas

3. Disposición para mejorar la gestión de la salud 13

4. Deterioro de la integridad tisular 26

5. Perfusión tisular periférica ineficaz 33

6. Retraso en la recuperación quirúrgica 43

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11 Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa  Malestar general.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11 Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11 Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11 Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11 Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa cambios corporales

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11 Clase: 1 Infección ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud ESCALA DE

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase: 2 Gestión de la salud RESULTADO PUNTUACIÓN

Continúa para optimizar los

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa  Ajusta la 5. Siempre puntuación e

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa óptima. 5. Siempre

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 1 Promoción a la Clase : 2 Gestión de la salud RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

INTERVENCIONES (NIC): Administración de medicación: tópica INTERVENCIONES (NIC):Cuidados de la ostomía

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de la ostomía INTERVENCIONES (NIC):Prevención de úlceras por presión

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11. Clase: 2. Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Heridas

Dominio: 11. Clase: 2. Lesión física ESCALA DE PUNTUACIÓN