PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS

Y TERAPÉUTICOS
EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019

4 Diagnóstico y tratamiento
de la crisis asmática en Urgencias
Natalia Paniagua Calzón
Servicio de Urgencias de Pediatría
Hospital Universitario Cruces. Vizcaya

Javier Benito Fernández

Servicio de Urgencias de Pediatría
Hospital Universitario Cruces. Vizcaya

Octubre, 2019
 Diagnóstico y tratamiento de la crisis
asmática en Urgencias
Natalia Paniagua Calzón, Javier Benito Fernández

Las exacerbaciones o crisis asmáticas son consideradas la urgencia médica más frecuente en pediatría y
Resumen

suponen alrededor del 5% de los motivos de consulta, alcanzando cotas cercanas al 15% durante los meses
otoñales. Alrededor del 15% de los pacientes precisa ingreso hospitalario y se estima que las exacerbaciones
son responsables de más del 80% de los costes directos asociados al asma.
Durante las crisis se produce inflamación, hiperreactividad y obstrucción reversible de la vía aérea, que
condicionan dificultad para respirar, sibilancias, tos y/o dolor torácico. En la práctica clínica, los pacientes
presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico alterado con dificultad respiratoria. La historia
clínica y la exploración física generalmente son suficientes para llegar al diagnóstico, por lo que las pruebas
complementarias se reservan para casos graves o con duda diagnóstica.
Para el manejo adecuado en Urgencias se debe realizar una correcta evaluación de la gravedad. Para ello
es preciso combinar aspectos clínicos mediante escalas de valoración validadas (p. ej., Pulmonary Score)
y toma de constantes.
El tratamiento se fundamenta en la reversión rápida del broncoespasmo con broncodilatadores inhalados,
el control de la inflamación con el uso precoz de corticoides sistémicos y la administración de oxígeno en
caso de trabajo respiratorio intenso y/o hipoxemia mantenida. Otros tratamientos como sulfato de magnesio
y oxigenoterapia de alto flujo se reservan para casos más graves.
La historia previa de la enfermedad es útil para identificar factores de mal pronóstico, así como para valorar
el inicio o ajuste de tratamiento de base con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencias y mejorar
la calidad de vida. En pacientes con una respuesta pobre al tratamiento o con crisis grave, aun con buena
evolución inicial, debe considerarse la observación hospitalaria.
Palabras clave: crisis asmática; broncodilatadores; corticoides; urgencias de pediatría.

Asthma exacerbations are considered the most common medical emergency in pediatrics and account for
Abstract

nearly 5% of ED visits, reaching 15% during the autumn. Approximately 15% may require admission.
Exacerbations are responsible for more than 80% of the direct costs associated with asthma.
Symptoms during the exacerbation are shortness of breath, wheezing, coughing and / or chest pain, due to
inflammation, hyperreactivity and reversible obstruction of the airway. In clinical practice, patients usually
present an altered pediatric assessment triangle with increased work of breathing. The clinical history and
physical examination are usually sufficient to make the diagnosis. Ancillary tests are indicated in severe
cases or if there is any doubt with diagnosis.
Assessment tools to classify severity, such as clinical respiratory scores (e.g. Pulmonary score) and vital signs,
are helpful in providing the best care for these patients.
Treatment is based on rapid reversal of bronchospasm with inhaled bronchodilators, reducing airway
inflammation with early use of systemic corticosteroids and oxygen administration in case of severe respira-
tory distress and / or maintained hypoxemia. Other treatments such as magnesium sulfate and high-flow
oxygen therapy are reserved for severe cases.
The previous history is useful to identify predictors of poor prognosis, as well as to assess the initiation or
adjustment of maintenance treatment in order to reduce the risk of relapses and improving the quality of
life. In patients with poor response to treatment or severe exacerbation, even with a good initial response,
hospital observation should be considered.
Keywords: asthma exacerbation; bronchodilators; corticosteroids; pediatric emergency department.

1
2 N. Paniagua Calzón, J. Benito Fernández

INTRODUCCIÓN contaminantes atmosféricos, etc.) y/o una escasa

El asma es un síndrome clínico caracterizado adherencia a los tratamientos de mantenimiento,
por una inflamación de la vía aérea, que produce entre otros, se han identificado como factores des-
dificultad para respirar, sibilancias, tos y sensación encadenantes.
de opresión torácica. En ocasiones, dicha inflama- Otros agentes actúan asimismo como precipi-
ción crónica puede conducir a una remodelación tantes o agravantes: fármacos (AINEs, ácido ace-
irreversible de la vía aérea que condiciona limitación tilsalicílico, antibióticos, β-bloqueantes), reflujo
de la función pulmonar1,2. gastroesofágico, factores hormonales y psicológi-
Las exacerbaciones o crisis asmáticas son episo- cos (estrés, emociones intensas), ejercicio, aire frío,
dios que suponen un empeoramiento en el estado vacunaciones, veneno de himenópteros (abeja y
basal del niño asmático, y precisan de atención y avispa), sulfitos y determinados colorantes y con-
tratamiento médico para su alivio. Aproximada- servantes alimentarios1, 6.
mente un 20% requiere atención en los servicios
de urgencias pediátricos (SUP). De hecho, las crisis PRESENTACIÓN CLÍNICA
asmáticas son consideradas la urgencia médica más Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
frecuente en pediatría y suponen alrededor del 5% El primer contacto de las familias en los SUP
de los motivos de consulta, alcanzando cotas cer- es con el triaje, donde a cada niño se le asigna un
canas al 15% durante los meses otoñales, debido a nivel de gravedad que ayuda a priorizar su atención
su patrón de presentación estacional. Una combi- y optimizar de forma global los flujos de pacientes.
nación de factores infecciosos (rinovirus y virus res- En los últimos años se han desarrollado diferentes
piratorio sincitial), alérgicos, ambientales (ejercicio, sistemas de triaje en el ámbito pediátrico, siendo uno
tabaco), estrés emocional y estímulos meteorológi- de los más utilizados el canadiense, Pediatric Cana-
cos parecen subyacer bajo dicho patrón estacional3. dian Triage and Acuity Scale (PaedCTAS), que consta
Estos picos de incidencia generan una fuerte de cinco niveles de gravedad. Esta escala incluye el
presión sobre el sistema sanitario y un elevado Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) como el
consumo de recursos especializados. Alrededor del primer paso en la valoración del estado fisiológico del
15% de los pacientes precisa ingreso hospitalario paciente. En la práctica clínica, los niños con crisis
en unidades de observación de los SUP o plantas de asmática presentan generalmente un TEP alterado
hospitalización y, con menos frecuencia, en unida- a expensas del componente respiratorio (dificultad
des de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), con respiratoria). La afectación de la apariencia (fallo res-
disrupción de la dinámica familiar y repercusión en piratorio) y/o la circulación (fallo cardiorrespiratorio)
la calidad de vida de estos niños. Se estima que las es menos frecuente e indica mayor gravedad. Los
exacerbaciones son responsables de más del 80% de niveles de gravedad para un niño con crisis asmática,
los costes directos asociados al asma4,5. según la escala PaedCTAS, son:
• Nivel I: Resucitación- fallo cardiorrespiratorio-
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA atención médica (AM) inmediata.
Las crisis asmáticas son episodios caracteriza- • Nivel II: Emergencia- fallo respiratorio- demora
dos por inflamación, hiperreactividad y obstrucción máxima de AM 15 minutos.
reversible de la vía aérea, que condicionan dificultad • Nivel III: Dificultad respiratoria- demora máxi-
para respirar, sibilancias, tos y sensación de opresión ma de AM 30 minutos.
o dolor torácico, asociado a disminución de la fun- • Nivel IV: Estable-síntomas respiratorios (tos,
ción pulmonar. Los síntomas pueden aparecer de sibilancias, etc.) en ausencia de dificultad res-
manera progresiva o abrupta y suelen presentarse piratoria. Demora máxima de AM 1-2 horas7,8.
en pacientes con diagnóstico ya conocido de asma, En la exploración física se debe prestar especial
pero también pueden ser la forma de inicio de dicha atención a los siguientes signos de alarma: aparien-
enfermedad. cia anormal (irritabilidad o somnolencia, dificultad
Factores como infecciones virales, exposición para hablar), preferencia por postura en sedestación,
a alérgenos (pólenes, ácaros, epitelio de mascotas, taquipnea y retracciones intensas, respiración lenta
 Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias 3

TABLA 1. Pulmonary Score

Frecuencia respiratoria Uso de músculos
Puntuación PS por edad Sibilancias accesorios (ECM)
< 6 años > 6 años
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración Leve
2 46-60 36-50 Toda la espiración Moderado
3 > 60 > 50 Inspiración y espiración Máximo
sin fonendoscopio*

*Si no hay sibilancias y la actividad del ECM está aumentada, puntuar 3.

y dificultosa con hipoventilación grave en ausculta- los SUP y precisa personal entrenado y colaboración
ción. Se recomienda recoger las constantes, especial- del paciente. Los dispositivos de medición del pico
mente la frecuencia respiratoria (FR) y saturación de de flujo espiratorio (PEF) pueden ser una alternati-
oxígeno (SatO2) en estos pacientes. Valores iniciales va, pero dependen del esfuerzo y el conocimiento
de SatO2 < 92% se asocian con mayor riesgo de de la técnica, lo que limita su uso a pacientes cola-
hospitalización y mayor estancia en Urgencias9. boradores y a aquellos que no presenten dificultad
Si el paciente se encuentra en fallo respiratorio respiratoria grave, dado que deben ser capaces de
o cardiorrespiratorio se recomienda completar la realizar una inhalación completa previa a la espira-
monitorización con capnografía no invasiva. Esta ción forzada para aportar un valor fiable.
técnica ha demostrado aportar una medida fidedig- Por este motivo, en los últimos años se han
na de la presión parcial de CO₂ espirado y buena desarrollado numerosas escalas de valoración clí-
concordancia con los valores de la gasometría. nica con el objetivo de estratificar la gravedad de
Durante una exacerbación, se enlentece la salida la obstrucción de la vía aérea y la respuesta al tra-
del aire desde las áreas pulmonares con broncoes- tamiento. Sin embargo, pocas han sido validadas
pasmo, en las que se produce atrapamiento aéreo, y de forma adecuada frente a una medida objetiva
otorga a la morfología de la onda de capnógrafo una de función pulmonar. Una de ellas es Pulmonary
típica imagen en “aleta de tiburón”. Inicialmente, el Score, una herramienta sencilla, ampliamente uti-
paciente mantiene una taquipnea compensadora y, lizada y validada frente a la medición del PEF11.
por tanto, niveles bajos de end-tidal CO₂ (EtCO₂). No obstante, presenta algunas limitaciones tales
Sin embargo, si la obstrucción progresa, la muscu- como no haber sido validada en niños menores
latura respiratoria comienza a agotarse y el valor de 5 años y en aquellos con crisis más graves. Los
de EtCO₂ aumenta progresivamente. Si el cuadro tres ítems que incluye se encuentran en la mayoría
evoluciona hacia un broncoespasmo grave la respi- de las escalas clínicas pediátricas: FR estratificada
ración se hará superficial e ineficaz (tipo gasping) y por edad, sibilancias y uso de músculos accesorios
los valores de EtCO₂ caerán por debajo de límites (esternocleidomastoideo). La puntuación oscila de
normales, con riesgo de parada respiratoria10. 0 a 9 (Tabla 1). En función de la puntuación, cada
Durante la valoración de un paciente con crisis paciente es clasificado en uno de los tres niveles
asmática es fundamental realizar una estimación de siguientes: leve (PS < 3), moderado (PS 4-6), o
la gravedad de la exacerbación para poder estable- grave (PS > 6). Combinando el valor del PS y la
cer un plan de tratamiento y cuidados adecuados. SatO₂ a cada paciente se le otorga un nivel de grave-
Desde un punto de vista teórico, el mejor método dad global: leve (PS < 3 y SatO₂ > 94%), moderado
para valorar la gravedad de una crisis y la respuesta (PS 4-6 y SatO₂ 91-94%), o grave (PS > 6 o SatO₂
al tratamiento es una espirometría. Sin embargo, < 91%). En caso de discordancia entre la puntua-
dicha técnica no está disponible habitualmente en ción clínica y la saturación de oxígeno se utilizará
4 N. Paniagua Calzón, J. Benito Fernández

TABLA 2. Factores de riesgo de crisis asmática grave sibilancias, tiraje y disnea) no son patognomó-
• Antecedente de crisis graves o con rápido empeora-
nicos.
miento, ingreso en UCIP El diagnóstico diferencial se plantea principal-
• Dos o más hospitalizaciones o tres o más visitas a mente en el primer episodio y con más frecuencia
Urgencias en el año previo en los menores de 2 años.
• Múltiples visitas a Urgencias en el mes previo Los cuadros que pueden presentar similitudes
• Uso reciente o concomitante de corticoides sistémi- con una crisis asmática son: bronquiolitis, laringitis,
cos neumonía, cuerpo extraño bronquial, episodios de
• No tratamiento actual con corticoides inhalados hiperventilación (primarios como cuadros psicóge-
• Inadecuado seguimiento, incumplimiento del trata- nos o secundarios a trastornos metabólicos como
miento la cetoacidosis diabética) y otros (anillos vascula-
• Sobreutilización de salbutamol en el último mes res, traqueomalacia, fibrosis quística, disfunción de
• Alergia alimentaria cuerdas vocales, etc.). Asimismo, la crisis asmática
• Dificultad para el acceso a Urgencias, problemas
puede formar parte de un cuadro de anafilaxia1,2.
psicosociales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las guías de práctica clínica no recomiendan de
forma rutinaria la realización de pruebas comple-
el que otorgue mayor gravedad. Entre otras escalas mentarias. Se reservan para casos graves, de evolu-
empleadas destacan Pulmonary Index Score (PIS) y ción tórpida o en los que exista duda diagnóstica.
Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM). Las pruebas de imagen como la radiografía de tórax
De forma paralela y complementaria a la valo- están indicadas en situaciones en las que persiste
ración inicial de la gravedad (a través del triaje, una auscultación asimétrica o hipoxemia a pesar del
TEP, escala clínica y SatO₂) y tras haber iniciado tratamiento y aquellos casos graves. Las principales
las maniobras de estabilización si estas son precisas, complicaciones objetivadas mediante esta técnica
se debe completar la historia clínica del paciente, son aire extrapulmonar (neumotórax, enfisema sub-
prestando especial atención al tiempo de evolución cutáneo), consolidación neumónica y atelectasia.
de la crisis, tratamiento administrado previamente También aporta información para el diagnóstico
(dosis, periodicidad, tiempo de administración de diferencial: valoración de la silueta cardiaca, signos
la última dosis y técnica inhalatoria), tratamiento de presencia de cuerpo extraño como atrapamiento
de mantenimiento que esté recibiendo, cambios aéreo, atelectasia, etc.
recientes en el mismo y existencia de enfermeda- La determinación de gasometría es útil para
des asociadas. Durante la realización de la anam- valorar el estado de ventilación y oxigenación del
nesis es importante identificar factores de riesgo paciente. Se recomienda en casos graves o con dete-
de crisis asmática grave (Tabla 2). Asimismo, se rioro progresivo a pesar del tratamiento de rescate.
debe indagar sobre historia previa de episodios Valores de presión parcial de oxígeno inferiores a
recurrentes y posibles desencadenantes (infeccio- 60 mmHg y/o presión parcial de CO₂ superiores
nes víricas, alérgenos, irritantes, ejercicio, etc.). La a 45 mmHg indican insuficiencia respiratoria. La
presentación de los síntomas puede ser abrupta o somnolencia asociada a dificultad respiratoria debe
progresiva. Las exacerbaciones son más frecuentes alertar de riesgo de retención de CO₂. Se debe valo-
en pacientes con diagnóstico ya conocido de asma, rar solicitar reactantes de fase aguda si se sospecha
pero también pueden ser la forma de inicio de dicha sobreinfección bacteriana1,4.
enfermedad1,2.
COMPLICACIONES
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las complicaciones como atelectasia, neumonía,
La historia clínica y la exploración física gene- neumotórax o arritmias son poco frecuentes, pero
ralmente son suficientes para llegar al diagnóstico deben sospecharse si existe mala evolución o escasa
a pesar de que los síntomas más comunes (tos, respuesta al tratamiento1,5.
 Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias 5

NIÑO CON CRISIS ASMÁTICA

PROCESO TRIAJE

ESTABLE/ INESTABLE
DIFICULTAD RESPIRATORIA

Motivo consulta: breve entrevista Fallo respiratorio

con padres/cuidadores (apariencia y/o circulación anormal
Posición de confort
Toma de constantes: FR y SatO2
ESTABILIZACIÓN
Nivel de gravedad Monitorización completa
A: apertura vía aérea, postura semi-in-
corporada, valorar secuencia rápida
Revalorar TEP, ABCDE intubación
Historia clínica y exploración física B: oxígeno 100%, valorar OAF
C: canalizar vía, analítica con gasometría
Salbutamol + b. Ipratropio nebulizados
Estimación de gravedad Corticoide iv
con escala clínica validada Sulfato Mg iv
Considerar Rx tórax

Leve Moderado-grave No
¿Mejoría?
Salbutamol MDI Oxigenoterapia
PROCESO MÉDICO

Valorar corticoide oral Salbutamol + bromuro Ingreso

ipratropio Sí
en UCIP
Corticoide oral
ALTA
Salbutamol MDI a demanda
Completar corticoide oral Sí No
Valorar inicio de tratamiento ¿Cumple criterios OBSERVACIÓN HOSPITALARIA
de base con corticoides de alta? Oxigenoterapia, valorar OAF
inhalados Salbutamol a demanda
Información a la familia, Completar corticoide
oral y escrita Valorar Rx tórax
Seguimiento en 24-48 horas

¿Cumple criterios
de alta?
No

Ingreso
hospitalario

Figura 1. Algoritmo de manejo de pacientes con crisis asmática en Urgencias.

TRATAMIENTO oxígeno si existe hipoxemia o trabajo respiratorio

El manejo en Urgencias se fundamenta en la intenso, así como facilitar una postura cómoda
reversión rápida del broncoespasmo mediante el uso (semi-incorporada). Si el paciente se encuentra
de broncodilatadores y la reducción de la inflama- inestable, se deben iniciar maniobras de estabili-
ción con corticoides sistémicos. Se debe administrar zación (Figura 1).
6 N. Paniagua Calzón, J. Benito Fernández

Oxígeno Las dosis utilizadas de beta-agonistas son habi-

Se recomienda durante la estabilización de tualmente bien toleradas, provocando como efec-
pacientes inestables, en crisis graves y en aquellas tos secundarios más frecuentes, aunque de escasa
moderadas con gran trabajo respiratorio y/o hipoxe- relevancia, temblores, hiperactividad, vómitos y
mia. El objetivo es mantener SatO₂ ≥ 92%. Se debe taquicardia. Con dosis altas repetidas es posible
administrar humidificado, con el dispositivo más la hipopotasemia e hiperglucemia, en general, sin
cómodo para el paciente (cánulas nasales, mascarilla repercusión clínica ni electrocardiográfica. El riesgo
facial) y a la menor concentración que mantenga de dichos efectos no deseados aumenta al ser admi-
una SatO₂ adecuada. Si no se dispone de pulsioxi- nistrados por vía nebulizada, ya que una parte no
metría, debe administrarse según criterios clínicos despreciable de la medicación se deposita en la oro-
y no retirarse mientras persista la sintomatología. faringe, con la consiguiente absorción sistémica12.

Agonistas ß2-adrenérgicos inhalados de Corticoides sistémicos

acción corta (salbutamol) Recomendados de manera precoz como parte
Son fármacos de primera línea. Su efecto bron- esencial del tratamiento, ya que reducen la inflama-
codilatador se inicia a los pocos segundos, alcanza el ción y potencian el efecto de los broncodilatado-
máximo a los 30 minutos, con una vida media entre res. Han demostrado prevenir reconsultas, ingresos
2 y 4 horas. Se deben administrar preferentemente hospitalarios y disminuir el número total de dosis
con inhalador presurizado y cámara espaciadora de agonistas β2-adrenérgicos. Al emplearse ciclos
(MDI), ya que esta forma es tan efectiva como la cortos no se han observado efectos secundarios,
vía nebulizada, con menores efectos secundarios y aunque se han descrito alteraciones de comporta-
mayor coste-eficiencia. La eficacia de ambos méto- miento transitorias, como hiperactividad o ansie-
dos de dispensación (MDI y nebulizada) ha sido dad y aumento del apetito. Están indicados en
medida en múltiples estudios mediante escalas clí- crisis moderadas y graves, y en las leves que no
nicas, función pulmonar y saturación de oxígeno, responden de manera inmediata y completa tras la
siendo los resultados similares en todos los grupos primera dosis de salbutamol o con factores de riesgo
de edad. El dispositivo MDI debe administrarse (Tabla 2). Los efectos comienzan a las 2-4 horas,
siempre con cámara espaciadora y en menores de con acción completa a las 12-24 horas.
4 años con mascarilla buconasal. Se reserva la vía Se recomienda su empleo durante la primera
nebulizada para crisis graves. La forma de adminis- hora de presentación en el SUP y, de hecho, dicha
tración y dosificación es la siguiente: administración es un indicador de calidad de aten-
• Dispositivos presurizados en cámara espacia- ción a los pacientes asmáticos.
dora (MDI). Se puede calcular el número de Vía oral, de elección, al ser tan efectiva, rápida,
pulsaciones con la siguiente fórmula: peso del menos invasiva y más económica que la intravenosa:
paciente/3 (mínimo 5 pulsaciones, máximo 10 • Dexametasona: ha demostrado ser una alterna-
pulsaciones). Cada pulsación o puff corresponde tiva eficaz y segura al tratamiento convencional
a 100 mg. con prednisona, sin diferencias en tasa de ingre-
• Nebulizado: nebulizar con oxígeno en flujos so, reconsulta ni persistencia de síntomas y cali-
altos (6-8 L) para obtener partículas pequeñas dad de vida tras el alta. Además, es una opción
que alcancen el árbol bronquial. La dosis puede con mejor adherencia, preferida por los padres y
calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2,5 coste-efectiva. Debido a su semivida prolongada
mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis estan- permite un régimen de una o dos dosis. Dosis:
darizadas, 2,5 mg para niños < 20 kg y 5 mg 0,6 mg/kg (máximo 12 mg) y repetir misma
para niños > 20 kg. dosis a las 24 horas.
El tratamiento inicial suele realizarse con tres • Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/
dosis de broncodilatador en la primera hora (cada kg, seguido de un ciclo de 3-5 días, 1-2 mg/
20 minutos). Posteriormente se administrará a kg/día (1-2 dosis/día, máximo 40-60 mg). No
demanda, en función de la gravedad y la evolución. precisa pauta descendente.
 Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias 7

Vía intravenosa: reservada para casos de mayor se consigue una buena tolerancia al dispositivo. Se
gravedad o con intolerancia oral. Metilpredniso- debe considerar en la estabilización de pacientes
lona: dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 con fallo respiratorio o si tras tratamiento intensivo
mg/kg/día. inicial persiste PS > 6, Sat O₂ < 94% con mascarilla
La vía inhalada debe reservarse para el trata- reservorio o pCO₂/EtCO₂ > 45 mmHg. Si esta
miento de base de la enfermedad13,14. terapia fracasa se debe considerar la ventilación no
invasiva17.
Bromuro de ipratropio
Agente anticolinérgico cuya acción broncodila- Adrenalina intramuscular
tadora se inicia más lentamente que los β2-agonistas, Su empleo no está indicado de manera rutinaria,
pero es más prolongada. Indicado en crisis mode- salvo en el contexto de anafilaxia y en casos muy
radas y graves, en las que el componente vagal del seleccionados (broncoconstricción grave refractaria
broncoespasmo posiblemente sea más relevante que al tratamiento habitual).
en las leves. Se recomiendan dos o tres dosis suce-
sivas asociadas a las tandas iniciales de salbutamol, CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
en todas las edades. La administración conjunta Más del 80% de los niños que consultan en
produce mejoría más rápida de los síntomas y fun- el SUP podrán ser manejados ambulatoriamente
ción respiratoria, y una disminución en la tasa de después de un tratamiento de rescate adecuado
hospitalización. En pacientes ingresados, la adición (broncodilatadores y corticoides orales) y tras haber
de este fármaco a los β2-agonistas no ha demostrado facilitado a las familias información empática sobre
un efecto beneficioso sobre la duración de la estan- los cuidados en domicilio y los signos de alarma
cia. La forma de administración y dosificación es que deben vigilar.
la siguiente: Se debe considerar la observación en Urgencias
• Dispositivos presurizados en cámara espaciadora o la hospitalización en los siguientes casos:
(MDI): Dosis estandarizada: 4 pulsaciones (80
mg). Criterios de ingreso hospitalario
• Nebulizado: si <20 kg 250 mg, si > 20 kg 500 • Persistencia de dificultad respiratoria tras el tra-
mcg15. tamiento inicial.
• Necesidad mantenida de broncodilatador con
Sulfato de magnesio frecuencia inferior a 2 horas.
Su administración rutinaria no está indicada. • Necesidad de oxigenoterapia suplementaria.
Se recomienda en pacientes seleccionados, con • Considerar en enfermedad de base grave (car-
crisis graves o hipoxemia persistente a pesar de tra- diopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis
tamiento inicial de rescate. Una dosis única de 40 quística, enfermedad neuromuscular).
mg/kg (máximo 2 g) en perfusión lenta durante • Antecedente de crisis de gravedad o rápida pro-
20 minutos ha demostrado reducir la necesidad gresión.
de hospitalización. Se debe monitorizar la tensión • Mala adherencia al tratamiento o dificultad para
arterial durante su infusión por la posibilidad de el acceso a la atención sanitaria.
hipotensión y su uso está contraindicado en insu-
ficiencia renal16. Criterios de ingreso en UCIP
• Persistencia de PS de gravedad tras el tratamien-
Oxigenoterapia de alto flujo (OAF) to inicial.
Los dispositivos de OAF se han empezado a • SatO₂ < 90% con FiO₂ > 0,4 o pCO₂ > 45
emplear en pacientes asmáticos en los últimos años. mmHg a pesar de tratamiento de rescate.
Proporcionan un flujo de oxígeno (solo o mezclado Valorar iniciar OAF y si esta fracasa o no dis-
con aire) por encima del pico de flujo inspirato- ponible considerar ventilación no invasiva en
rio del niño. Dicho flujo se calienta a temperatura UCIP.
cercana a la corporal y se humidifica, con lo que • Arritmias.
8 N. Paniagua Calzón, J. Benito Fernández

1. El niño debe estar incorporado, de pie o sentado.

2. Agite el cartucho del inhalador unos segundos. Compruebe que no esté vacío.
3. Quite la tapa e introdúzcalo en la parte posterior de la cámara.
4. Si la cámara es de plástico y es la primera vez que la utiliza en las últimas dos semanas, aplique una
pulsación (puff) para impregnarla del medicamento. Si se ha utilizado recientemente o la cámara es
metálica no es preciso hacerlo.
5. Coloque la mascarilla sobre la cara del niño, abarcando la boca y la nariz hasta lograr un buen sellado.
Si la cámara es de boquilla aplíquela en la boca del niño.
6. Presione el aerosol para aplicar una pulsación y espere 10 segundos, mientras el niño respira tranquila-
mente a través de la cámara. Observe que la válvula de la cámara se mueve con la respiración del niño.
Repita este punto tantas veces como puffs tenga que dar (habitualmente 4 o 5).
7. Una vez finalizado el proceso, tape el inhalador y guárdelo en un lugar seco y fuera del alcance de los
niños.
8. Limpie la cámara de forma regular mientras se esté utilizando, según las indicaciones de cada una
(habitualmente una o dos veces por semana). Para ello, desmonte la cámara e introdúzcala en un reci-
piente con agua y jabón. Aclare con abundante agua. Finalmente, deje que se seque al aire. No seque
la cámara con papel ni trapos, en caso de necesidad puede hacerse con aire (p. ej., secador de pelo).
Una vez limpia, vuelva a montarla y guárdela bien seca.

Figura 2. Técnica de administración de medicación inhalada y mantenimiento de cámara espaciadora.

CRITERIOS DE ALTA, RECOMENDACIONES persistente, con el objetivo de mejorar el control

Y PREVENCIÓN DE FUTURAS CRISIS a medio plazo de su enfermedad y su calidad
Se considera el alta si el paciente presenta esta- de vida. Por ello, se debe considerar inicio o
bilidad clínica mantenida sin recaídas (PS ≤ 2 y aumento de dosis en Urgencias, o derivar a su
SatO₂ ≥ 92% sin signos de dificultad respiratoria). Centro de Salud, si el paciente presenta:
Se recomienda control evolutivo por su pediatra en –– Criterios de asma persistente (síntomas diur-
24-48 horas y los siguientes tratamientos: nos > 2 veces/semana o síntomas nocturnos
• Agonistas b2-adrenérgicos inhalados de acción >  2 veces/mes). El cuestionario Pediatric
corta (salbutamol): pauta inicial a demanda Asthma Control Tool (PACT) validado en
utilizando cámara espaciadora (5 puff). Pos- el escenario de Urgencias, ayuda a identificar,
teriormente se espaciará el tratamiento según con buena sensibilidad pacientes con sínto-
tolerancia y control por su pediatra de ambu- mas persistentes18.
latorio. –– Dos o más episodios que han precisado cor-
• Corticoides: en los casos que se administró cor- ticoide oral en los últimos 6 meses.
ticoide sistémico en Urgencias se deberá com- –– Crisis asmática grave que requiere ingreso.
pletar el tratamiento con una segunda dosis a –– Cuatro o más episodios de sibilancias en el
las 24 horas, en el caso de dexametasona, o con último año y antecedentes personales de ato-
un ciclo corto de prednisona/prednisolona (3-5 pia o familiares de asma.
días). • Comprobar técnica inhalatoria: la visita al SUP
• Tratamiento de base (corticoides inhalados): las es una oportunidad para revisar la técnica con la
últimas actualizaciones de las guías internacio- familia y reforzar la confianza en el tratamiento
nales promueven un papel más activo de los que se continuará en domicilio (Figura 2).
pediatras de los SUP a la hora de identificar • Información empática a la familia: explicar sig-
aquellos niños que cumplan criterios de asma nos de dificultad respiratoria para una detección
 Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias 9

precoz, recomendaciones de manejo en domi- 9. Paniagua N, Elosegi A, Duo I, Fernandez A, Mojica

cilio e indicaciones de reconsulta. Resaltar la E, Martinez-Indart L, et al. Initial Asthma Severity
importancia de la adherencia al tratamiento Assessment Tools as Predictors of Hospitalization. J
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entregar información por escrito, y dar tiempo 10. Nagler J, Krauss B. Capnography: a valuable tool for
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