Farmacia

FORMACIÓN CONTINUADA Espacio de Salud

Antihipertensivos
Revisión
Las autoras describen los principales grupos de zo, actúan de manera diferente a nivel
antihipertensivos disponibles hoy día en las farmacias renal.
españolas y especifican sus pautas de uso, cuyo Las tiazidas precisan de una fun-
ción renal aceptable para producir su
cumplimiento es decisivo para lograr un correcto control efecto (creatinina sérica inferior a 2,5
de las cifras tensionales. mg/dl o aclaramiento de creatinina
superior a 30 ml/min), mientras que
JUANA BENEDÍ. Profesora titular de Farmacología. Universidad Complutense de Madrid. los diuréticos ahorradores de potasio
CARMEN ROMERO. Licenciada en Farmacia. pueden incluso actuar con función
renal disminuida. Las tiazidas inter-
fieren en el transporte del sodio en el

L a hipertensión arterial es un fac-

tor de riesgo cardiovascular de
elevada prevalencia, que puede
afectar a alrededor de 8 millones de es-
pañoles. El objetivo del tratamiento
la angiotensina o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II pare-
cen tener ventajas sobre el resto de
los grupos en muchos pacientes hi-
pertensos, si bien los diuréticos, blo-
segmento de dilución cortical de la
nefrona, incrementando la elimina-
ción de sodio, cloruros y agua; asi-
mismo, aumentan la excreción de po-
tasio, magnesio, fosfatos, bromuros y
antihipertensivo no es disminuir las queadores alfa, bloqueadores beta y yodo. El descenso tensional paralelo
cifras, sino obtener el control tensio- antagonistas del calcio también tie- se atribuye inicialmente a la disminu-
nal, es decir, valores inferiores a nen su papel en determinados indi- ción del volumen extracelular, del vo-
140/90 mmHg o menores si se trata de viduos. lumen plasmático y del gasto cardía-
pacientes diabéticos o con otros facto- En el control tensional hay un as- co.
res de riesgo. El tratamiento de la hi- pecto importantísimo, que es el cum- Son económicos y, en general, bien
pertensión se inicia con recomenda- plimiento del paciente. Sólo si se si- tolerados a dosis bajas, ya que la ma-
ciones para modificar hábitos de vida, gue de forma adecuada el tratamien- yoría de los efectos secundarios (de-
pero casi todos los pacientes hiperten- to, farmacológico y no farmacológico, pleción de potasio, intolerancia a la
sos reciben también tratamiento far- será posible alcanzar el objetivo tera- glucosa, dislipemia, hiperuricemia,
macológico, además del higienicodie- péutico. A continuación se describen impotencia y extrasístoles ventricula-
tético. los principales grupos de fármacos an- res) se asocian al uso de dosis eleva-
Todas las clases de fármacos exis- tihipertensivos comercializados hoy das.
tentes son apropiadas para el inicio y día, y finalmente se concluye con una La clortalidona y la hidroclorotiazida
el mantenimiento del tratamiento serie de criterios generales de uso pa- se utilizan comúnmente, por su efica-
antihipertensivo, y hemos pasado ra una correcta terapia antihipertensi- cia antihipertensiva, a dosis notable-
del empleo de pautas escalonadas al va. mente inferiores a las propuestas hace
llamado tratamiento individualizado años. Dosis inferiores a 25 mg/día pre-
en el que la elección del fármaco se sentan una incidencia muy baja de
hace, fundamentalmente, en función Diuréticos efectos adversos.
de los factores de riesgo cardiovascu- Los diuréticos ahorradores de pota-
lar o de las enfermedades asociadas a Generalmente, el primer medicamen- sio poseen una actividad antihiperten-
la hipertensión. Cada vez tiene más to de elección en la hipertensión arte- siva moderada. La reducción de la eli-
interés considerar, al elegir un anti- rial (HTA) es un diurético. Los más minación renal de iones K+ inducida
hipertensivo, no sólo su eficacia, si- utilizados son las tiazidas (clortalido- por estos fármacos parece que produce
no las propiedades asociadas que na, hidroclorotiazida) y los diuréticos mejores efectos que el suplemento de
pueden ser útiles para otros cuadros ahorradores de potasio (amilorida, es- K+ sobre las concentraciones celulares
que padezca el paciente. En este sen- pironolactona, triamtereno). Aunque de éste. Por ello se utilizan amplia-
tido, los fármacos inhibidores del ambos incrementan la pérdida de sal mente como medicación combinada
sistema renina-angiotensina, inhibi- y agua con la consiguiente reducción con las tiazidas y análogos en el trata-
dores de la enzima de conversión de del volumen plasmático a corto pla- miento de la hipertensión.

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Bloqueadores beta
La afinidad por los diferentes subtipos
de receptores beta —característica que
determina su cardioselectividad— y
su posible actividad simpaticomiméti-
ca intrínseca diferencian entre sí al
gran número de bloqueadores beta
disponibles. Constituyen una de las
opciones de entrada en el tratamiento
antihipertensivo. En general, reducen
el gasto cardíaco y algunos, como el
nebivolol, provocan además vasodilata-
ción periférica, mejorando la disfun-
ción endotelial mediante la liberación
de óxido nítrico. Dado su efecto antia-
rrítmico y antianginoso, se convierten
en fármacos de elección en pacientes
hipertensos con cardiopatía coronaria
asociada. Algunos, como el bisoprolol,
el metoprolol y el carvedilol, han de- de propiedades alfabloqueadoreas, los dihidropiridínicos (nifedipina, ni-
mostrado un efecto beneficioso en pa- por lo que producen disminución de trendipina, amlodipina, felodipina, la-
cientes con HTA e insuficiencia cardí- las resistencias vasculares sin reduc- cidipina y lecardipina) que en el de los
aca. En cambio, debe evitarse su uso ción del gasto cardíaco. La actividad no dihidropiridínicos. En principio y
en pacientes con enfermedad obstruc- hipotensora es intensa y rápida, pero a dosis terapéuticas, los antagonistas
tiva de las vías respiratorias, enferme- se acompaña de hipotensión ortostáti- del calcio carecen de acción significa-
dad vascular periférica, diabetes e hi- ca, particularmente al inicio del trata- tiva sobre el sistema venoso, por lo
pertrigliceridemia, dado su efecto de- miento. La introducción de otros que no producen hipotensión ortos-
letéreo sobre el metabolismo lipídico. agentes análogos, como el carvedilol y tática, presentando, sin embargo,
Los efectos secundarios a su em- el celiprolol, tiende a corregir estas li- efectos a nivel cardíaco. Así ocurre
pleo se relacionan con el bloqueo β2: mitaciones. especialmente con las dihidropiridi-
broncospasmo, vasoconstricción peri- nas (tipo nifedipina) durante el pri-
férica, alteraciones del metabolismo mer mes de tratamiento, ya que pro-
hidrocarbonado y lipídico, deterioro Antagonistas del calcio ducen taquicardia y aumento del gas-
del gasto cardíaco, etc., efectos com- to tras el descenso tensional. Este
pensados cuando existe bloqueo α si- Su introducción en la terapéutica de efecto se hace más manifiesto con el
multáneo. Otro rasgo característico la hipertensión estuvo determinada verapamilo (fenilalquilamina) o el dil-
del bloqueador beta es el «efecto re- por su eficacia antihipertensiva, la au- tiazem (benzodiacepina), que actúan
bote» tras su retirada brusca, con ries- sencia de problemas metabólicos y los preferentemente a nivel cardíaco, con
gos para el paciente coronario. efectos positivos sobre las hipertrofias efecto inotropo y cronotropo negati-
Aunque su eficacia en el tratamien- cardíaca y vascular que pueden com- vos. Derivados dihidropiridínicos
to de la hipertensión a largo plazo es- plicar la evolución de la hipertensión. más recientes del tipo amlodipina o
tá bien probada en monoterapia, se Su mecanismo de acción deriva del lacidipina, que producen una acción
podría mejorar con la adición de un bloqueo específico de los canales de hipotensora más gradual (vida media
vasodilatador. calcio tipo L, produciendo una vaso- larga intrínseca) y menor efecto ino-
Existen bloqueadores beta como el dilatación de la pared vascular. Este tropo negativo, provocan menos ta-
labetalol que están dotados, además, efecto es más acusado en el caso de quicardia refleja.

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FARMACIA COMUNITARIA. Antihipertensivos

Se considera que los antagonistas del potensor. Los IECA pueden provocar angiotensina II. Al igual que ellos, es-
calcio tienen una efectividad similar a agravamiento de la función renal e in- tán contraindicados en el embarazo.
la de los diuréticos, bloqueadores beta cluso fallo renal agudo en pacientes
e IECA, pero no son recomendables con deterioro previo de la función re-
en situaciones con altos niveles de re- nal (diabéticos, ancianos, etc.), lo que Bloqueadores alfa
nina (hiponatremias). parece relacionarse con la inhibición
El efecto vasodilatador es de instau- de prostaglandinas con efecto vasodi- Su efecto vasodilatador se debe al an-
ración rápida para la mayoría de los an- latador renal. tagonismo con los receptores adrenér-
tagonistas del calcio y alcanza su efecto En ocasiones los pacientes presen- gicos α1 postsinápticos. Los bloquea-
máximo en pocas horas. Este mismo tan hipotensión al inicio del trata- dores α1 prazosina, terazosina y doxa-
hecho es motivo de ciertos efectos se- miento, por lo que se aconseja, sobre z osina se pueden utilizar en el
cundarios como cefaleas, sensación de todo en ancianos y pacientes con de- tratamiento de la HTA leve o modera-
sofoco, mareos y taquicardia. pleción de volumen, la dosificación da, presentando una eficacia similar,
progresiva. Los efectos secundarios en monoterapia, a la de otros com-
que más se describen son tos, hipo- puestos de primera línea.
Inhibidores de la actividad tensión, cefaleas, edema angioneuróti- Presentan un efecto metabólico be-
angiotensínica co, exantemas en la piel y elevación de neficioso y relajante de la fibra mus-
urea. cular lisa prostática, lo que hace a este
En este grupo se encuadran los inhibi- grupo farmacológico especialmente
dores de la enzima convertidora de Antagonistas del receptor de la an- indicado en pacientes con hipertrofia
angiotensina (IECA) y los antagonis- giotensina II prostática o alteraciones metabólicas.
tas del receptor de la angiotensina II La angiotensina II actúa por la estimu- La doxazosina, por ejemplo, ha de-
(ARA II). lación de receptores específicos, clasi- mostrado poseer efectos beneficiosos
ficándose en dos subtipos, AT1 y AT2. sobre el perfil lipídico: disminuye los
Inhibidores de la enzima converti- Los ARA II interactúan con los amino- niveles totales de colesterol, triglicéri-
dora de angiotensina ácidos del dominio transmembrana dos y LDL. Incrementa las cifras de
Los IECA como captoprilo se unen al del receptor, previniendo la unión del HDL y el cociente HDL/colesterol to-
grupo activo del enzima a través de su agonista. Los antagonistas clínica- tal, efectos confirmados tanto en indi-
grupo sulfhidrilo. Otros IECA como el mente útiles son de carácter no peptí- viduos normoglucémicos como en
fosinoprilo ejercen su acción mediante dico, ya que poseen una biodisponibi- diabéticos no insulinodependientes.
un grupo fosfonilo, mientras que la lidad aceptable y una duración de ac- El efecto indeseable más común es
mayoría de los derivados introducidos ción mantenida. El efecto es específico la producción de una acentuada hipo-
con posterioridad presentan un grupo sobre el sistema de la renina y no afec- tensión postural. Puede cursar con ce-
carboxilo activo. La acción antihiper- ta a otros sistemas como el de las pro- falea, mareo y síncope, y el riesgo es
tensiva deriva de la vasodilatación, taglandinas, lo que determina la prin- particularmente destacado tras la pri-
consecuencia de la disminución de cipal diferencia respecto a los IECA: mera dosis. Es más, el paciente ancia-
angiotensina circulante y de la activi- su tolerabilidad (fundamentalmente, no tratado con otros antihipertensivos
dad adrenérgica. Al efecto vasodilata- ausencia de tos). —diuréticos y antagonistas del cal-
dor contribuye el aumento de las con- Al no haber aumento de sustancias cio— o con cierto grado de depleción
centraciones de prostaglandinas y óxi- vasodilatadoras, tampoco existen hi- de volumen, corre un mayor riesgo de
do nítrico, que de forma colateral potensiones bruscas al inicio del trata- padecer este cuadro. Se puede preve-
provoca la inhibición simultánea del miento; son precisas entre 3 y 6 sema- nir iniciando el tratamiento con dosis
catabolismo de la bradicinina nas para que alcance su efecto antihi- mínimas a la hora de acostarse e in-
Los IECA ejercen una potente ac- pertensivo pleno. crementando gradualmente, cada 2 se-
ción hipotensora por disminución de El losartán, que es el compuesto manas, la dosis en función de la res-
las resistencias periféricas totales. Este más estudiado, normaliza las cifras puesta.
efecto, que se produce en los territo- tensionales en el paciente hipertenso, La prazosina es el fármaco más ex-
rios arterial y venoso, es resultante de demostrando una eficacia similar a la perimentado del grupo; sin embargo,
la acción combinada sobre los siste- de los IECA. Presenta un comienzo de la doxazosina ejerce un bloqueo α1
mas renina-angiotensina y del incre- acción más gradual, y la disminución más duradero con lo que provoca un
mento en bradicinina, que a su vez, tensional no se acompaña de taquicar- menor grado de hipotensión y tiene
genera producción de óxido nítrico. dia refleja. No existen diferencias clí- una mejor pauta posológica (una vez
Su eficacia antihipertensora se con- nicamente importantes entre los al día).
sigue tanto en forma de monoterapia miembros del grupo.
como combinada, especialmente con Los antagonistas AT1 pueden admi-
diuréticos y antagonistas del calcio, en nistrarse a pacientes que hayan res- Hipotensores de acción
pacientes de todas las edades. No exis- pondido con angioedema a la admi- central
ten diferencias significativas entre nistración de IECA. Sin embargo, el
ellos en cuanto a su eficacia clínica, si losartán y afines comparten con los El sistema nervioso central interviene
bien existen diferencias de tipo farma- IECA los efectos adversos que depen- en la regulación de la presión arterial.
cocinético y de duración del efecto hi- den de la disminución en la actividad Se ha considerado que los mecanis-

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 FARMACIA COMUNITARIA. Antihipertensivos

Terapia con antihipertensivos: nuevas perspectivas

Asociaciones farmacológicas. En monoterapia, Tratamiento inicial. Como tratamiento inicial, todos
ningún fármaco de los actualmente disponibles es capaz los expertos recomiendan el empleo de diuréticos o
de normalizar las cifras de tensión de más del 60% de bloqueadores beta, a no ser que haya alguna indicación
los pacientes tratados, por ello se debe recurrir a las especial de comenzar con otro agente. Así, por ejemplo,
asociaciones para intentar conseguir el 100% de control. durante el embarazo no deben usarse IECA y, si es
Si hace unos años las asociaciones estaban posible, tampoco diuréticos.
desaconsejadas como tratamiento inicial, hoy es cada En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la
vez más frecuente que, en pacientes con cifras muy tensión deseada no se alcanza a corto plazo, sino que se
elevadas o factores de riesgo asociados, se inicie el ha de invertir un tiempo considerable, por ejemplo, de
tratamiento con más de un fármaco, y se acepta que a uno a tres meses, en la consecución del nivel tensional
veces puede ser necesario utilizar más de tres para adecuado, con tanteos de dosis para el primer fármaco
normalizar las cifras. Todos los estudios disponibles elegido.
ponen de manifiesto que cuanto mayor sea la reducción Los estudios de calidad de vida para fundamentar las
de las cifras tensionales, mayor será la disminución del tomas de decisiones terapéuticas pueden conducir a una
riesgo cardiovascular, y en un porcentaje elevado de mejora en las tasas de cumplimiento y a una reducción
casos esto sólo se consigue con la asociación de de los riesgos cardiovasculares en personas hipertensas,
fármacos. lo que constituye uno de los principales objetivos del
tratamiento.
Elección. La elección de un fármaco antihipertensivo
para un paciente concreto viene determinada por la Estrategia global. La terapia combinada debería
eficacia (disminución de las complicaciones abordarse desde una perspectiva globalizadora,
cardiovasculares o mejora de la supervivencia) indagando en el beneficio de combinar los
demostrada en ensayos clínicos controlados, la antihipertensivos actuales con fármacos que, como las
comorbilidad del paciente (insuficiencia cardíaca estatinas y las glitazonas, y tal vez los antioxidantes y
congestiva, postinfarto de miocardio, hipertrofia antiagregantes, pudieran mejorar las estrategias
benigna de próstata, incontinencia urinaria, asma o antihipertensivas actuales, reafirmando la concepción
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, fisiopatológica actual de la enfermedad cardiovascular
insuficiencia renal), el perfil de efectos adversos y los como el proceso final común de gran cantidad de
medicamentos concomitantes que recibe el paciente. entidades hasta hace poco consideradas de forma
Es preferible utilizar combinaciones de independiente.
antihipertensivos en dosis bajas (se potencia el efecto Es fundamental que los profesionales sanitarios
antihipertensivo sin producir efectos adversos), a adquieran la responsabilidad de proporcionar a los
utilizar dosis altas en monoterapia. Las combinaciones pacientes una información completa y precisa acerca de
farmacológicas más eficaces suelen ser las que su estado de salud y les den la oportunidad de participar
incluyen fármacos con mecanismos de acción en su propio cuidado para así alcanzar el objetivo del
diferentes. control de la presión sanguínea.

Combinaciones farmacológicas antihipertensivas eficaces

Combinaciones de 2 fármacos Combinaciones de 3 fármacos
Diurético e IECA Diurético, IECA o ARA II y antagonista del calcio
Diurético y ARA II Diurético, IECA o ARA II y bloqueador beta o bloqueador alfa
Diurético y bloqueador beta Diurético, bloqueador beta y antagonista del calcio dihidropiridínico
ARA II y antagonista del calcio dihidropiridínico Diurético, antagonista del calcio y bloqueador alfa
IECA y antagonista del calcio
Bloqueador beta y antagonista del calcio

En pacientes con hipertensión arterial no complicada, los datos comparativos sobre toxicidad, conveniencia y coste respecto a otras alternativas apoyan
el uso de diuréticos tiazídicos como tratamiento inicial.
La mayoría de los hipertensos requieren varios fármacos para regular las cifras de PA. Sin embargo, no está claro cuándo hay que plantearse la combinación
con un fármaco más y si esto es preferible a un aumento de la dosis.

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FARMACIA COMUNITARIA. Antihipertensivos

to sódico, se ha utilizado como fárma-

co de elección en las urgencias hiper-
tensivas en administración intrave-
nosa. ■

Bibliografía general
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notablemente conforme se fueron in- por lo que se suelen utilizar en terapia Llisterri JL, Rodríguez G, Alonso F. Antihiperten-
troduciendo y conociendo mejor los triple, asociados a un diurético y blo- sivos clásicos o modernos en el tratamiento de
fármacos antes descritos, especial- queador beta que contrarresten dichos la hipertensión arterial: ¿debe seguir existiendo
controversia en su elección? Semergen.
mente porque el perfil de efectos ad- efectos. 2002;28: 560-72.
versos, debidos precisamente a su ac- La hidralazina se considera trata- Pater C. Beyond the Evidence of the New Hyper-
tividad farmacológica central, impli- miento de tercera línea de la hiperten- tension Guidelines. Blood pressure measure-
ment - is it good enough for accurate diagnosis
caba un balance riesgo/beneficio cada sión crónica si es insuficiente la aso- of hypertension? Time might be in, for a para-
vez menos asumible. Sin embargo, ciación diurético más bloqueador be- digm shift (I) Curr. Control Trials Cardiovasc.
todavía pueden tener interés práctico ta. Se puede utilizar a dosis moderadas Med. 2005;6:6-7.
Shafi T. Hypertensive urgencies and emergencies.
como agentes de segunda o tercera lí- en el paciente anciano, ya que no pro- Ethn Dis. 2004;14:S2-32-37.
nea, así como en determinadas situa- duce sedación y apenas hipotensión
ciones infrecuentes o en terapia com- ortostática, y como segunda opción,
binada. tras un fracaso con medicamentos an-
La introducción reciente de nuevos tiadrenérgicos. Es útil por vía parente-
fármacos activos a nivel central (los ral para el tratamiento de las urgencias
derivados oxazolínicos) que interfie- hipertensivas.
Bibliografía de consulta a texto completo
ren en mecanismos distintos a los an- El minoxidilo puede constituir una en www.doymafarma.com
teriores ha reabierto el interés por es- alternativa en hipertensiones refracta- • De la Sierra A, Coca A. Individualización
te grupo de fármacos antihipertensi- rias a las dosis máximas de combina- del tratamiento antihipertensivo. Pasado,
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moxonidina representan un nuevo aunque tiene efectos secundarios im- 55-6.
• Martínez A, Llangostera J, Abellán J, Fá-
grupo de hipotensores de acción cen- portantes, como hipertricosis.
brega ML, Hermoso MJ, Tenas MJ, Sán-
tral que actúan como antagonistas de El nitroprusiato sódico es útil en la chez MJ. Las interacciones medicamen-
los receptores imidazolínicos de tipo insuficiencia cardíaca del infarto tosas con los antihipertensivos en la
I. La moxonidina presenta una afini- agudo de miocardio con hiperten- práctica clínica. Hipertensión. 2001;18:
dad tres veces superior a la de la ril- sión. Es el fármaco más rápido y 118-24.
menidina por estos receptores, lo cual efectivo en el tratamiento de las ur-
concuerda con las dosis requeridas gencias hipertensivas, independien-
respectivamente para la respuesta an- temente de la causa. Se utiliza siem-
tihipertensiva. Se recomiendan las pre en infusión, recomendándose la
www.doymafarma.com
dosis de 1 a 2 mg/día para la rilmeni- asociación con diuréticos para preve-
Material complementario para suscriptores
dina y de 0,2 a 0,4 mg/día para la mo- nir la sobrecarga de fluidos y asegu- FICHAS DE EDUCACIÓN SANITARIA
xonidina. El efecto antihipertensivo es rar así la continuidad de la respuesta
consecuencia de la vasodilatación pe- hipotensora. Es un medicamento pa- 2 Fichas descargables:
riférica que inducen. No producen hi- ra empleo en unidades de cuidados • Cómo controlar la presión arterial
alta
potensión ortostática y carecen de intensivos.
• Cómo tomarse la presión arterial
«efecto rebote» tras su retirada, así El diazóxido también se emplea ex-
como de efectos deletéreos metabóli- clusivamente en crisis hipertensivas. Personalizables con el logotipo de su farmacia
para entregar como cortesía a sus clientes
cos o broncopulmonares. Hasta la introducción del nitroprusia-

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