SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Subsistema de información SIVIGILA

Ficha de notificación

Mortalidad por IRA (INVESTIGACIÓN DE CAMPO) - Código INS: 600

La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-018 V:04 AÑO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. INFORMACIÓN GENERAL
5.1 Fecha de investigación (dd/mm/aaaa) 5.2 Entidad que realizó la investigación 5.3 Causa de muerte determinada por

o 1. UPGD o 2. Municipio o 3. Departamento o 1. Historia clínica o 3. Necropsia

o 2. Autopsia verbal
5.4 Sitio de la muerte 5.4.1 Sí registró otro. ¿Cúal?

o 1. Hospital o clínica o 2. Domicilio o 3. Vía pública o 4. Otro o 5. Desconocido

6. IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADO

6.1 Nombre del entrevistado

6.2 Tipo de Documento 6.2.1 Número de documento

o Cédula de ciudadanía o Pasaporte
o Cédula de Extranjería o Adulto sin identificación
6.3.1 Si registró otro ¿Cuál?
6.3 Parentesco o relación o 1. Madre o 2. Padre o 3. Cuidador o 4. Conviviente o 5. Otro

6.4 Escolaridad de la madre 6.5 Estrato socieconómico 6.6 Estado civil de la madre 6.7 Ocupación de la madre
o 1. Primaria o 4. Universitario o 1. Soltera o 4. Viuda
o 2. Secundaria o 5. Ninguna o1 o2 o3 o4 o5 o6 o 2. Casada o 5. Separada
o 3. Técnico o 3. Unión libre
7. ANTECEDENTES

7.1 Peso al nacer 7.2 Antecedentes de desnutrición 7.3 Esquema de vacunación completo para la edad
o 1. Sí o 2. No o 1. Sí o 2. No
Gramos

7.4 Condiciones de la vivienda (marque con x las que se presenten) 7.5 Servicios públicos (marque con x con los que cuente)

1. Hacinamiento 2. Poca ventilación 3. Humedad 1. Acueducto 2. Alcantarillado 3. Gas 4. Electricidad

7.6 ¿Se fuma en la vivienda? 7.7 ¿Con qué se cocina en la vivienda?

o 1. Sí o 2. No o 1. Leña o 2. Querosene o gasolina o 3. Gas o 4. Electricidad
7.8 ¿Existen fuentes de contaminación cerca de la vivienda? 7.9 ¿Existe alto tráfico Vehícular cerca de la vivienda?
(humo, polvo o químicos) o 1. Sí o 2. No o 1. Sí o 2. No

8 CONDICIONES DE ACCESO Y ATENCIÓN EN SALUD

8.1 ¿La madre o cuidador reconoció signos de 8.2 ¿La madre o cuidador buscó ayuda 8.3 ¿Hubo fácil transporte al hospital?
alarma? o 1. Sí o 2. No o 3. Desconocido médica? o 1. Sí o 2. No o3. Desconocido o 1. Sí o 2. No o3. Desconocido
8.4 ¿Hubo dificultad administrativa para acceder al 8.4.1 ¿Cuál dificultad administrativa?
servicio? o 1. Sí o 2. No o3. Desconocido o 1. Documentos exigidos o 2. Económicas o 3. Otras

8.5 ¿Fue oportuna la atención? 8.6 ¿Cómo califica la calidad de la atención?

o 1. Sí o 2. No o 3. Desconocido o 1. Excelente o 2. Buena o 3. Regular o4. Mala
Correos: [email protected] / [email protected]
 INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS
MORTALIDAD POR IRA (Cód INS: 600)

VARIABLE CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN OBLIG.

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

A. Nombres y apellidos del paciente * Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el paciente
paciente.
B. Tipo de ID que está siendo notificados. Diligencie una sola opción en esta variable. SI
* El tipo y número de documento debe coincidir con la
C. Número de identificación
información ingresada en la ficha de datos básicos.

5. INFORMACIÓN GENERAL

La variable no puede aceptar días inferiores a la fecha de

5.1 Fecha de investigación Formato día-mes-año SI
ocurrencia de la mortalidad.

Marque con una X la opción según corresponda.

1 = UPGD Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.2 Entidad que realizó la investigación SI
2 = Municipio continuar con el ingreso de la información.
3 = Departamento

Marque con una X la opción según corresponda.

1 = Historia clínica Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.3 Causa de muerte determinada por SI
2 = Autopsiaverbal continuar con el ingreso de la información.
3 = Necropsia

Marque con una X la opción según corresponda. Si dentro de las opciones Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.4 Sitio de muerte NO
marcó la opción "5 = Otro", diligencie la variable 5.5 cuál otro continuar con el ingreso de la información.

6. IDENTFICACIÓN DEL ENTREVISTADO

6.1 Nombre del entrevistado Anote el nombre completo de la persona que responde la entrevista.

6.2 Tipo de documento Diligencie el tipo de documento de la persona que responde la entrevista.

6.3 Número de documento Anote el número de documento de la persona que responde la entrevista.
Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
Marque con una X la opción según corresponda. Si dentro de las opciones continuar con el ingreso de la información. SI
6.4 Parentesco o relación
marcó la opción "5 = Otro", diligencie la variable 6.5 cuál otro.
6.6 Escolaridad de la madre Marque con una X la opción según corresponda.
6.7 Estrato socioeconómico Marque con una X a opción según corresponda.
6.8 Estado civil de la madre Marque con una X a opción según corresponda.

Anote la ocupación de la madre y verifie que corresponda con

6.9 Ocupación de la madre Anote claramente la activdad que la madre del caso desarrolla diariamente. el código según clasificación vigente (Clasificacion SI
Internacional uniforme de cupaciones - CIUO 88)

7. ANTECEDENTES

7.1 Peso al nacer Anote el peso al nacer del caso si se conoce. Variable que permite valores inferiores a los 6000 gramos. NO

Marque con ua X la opción según corresponda.

1 = Si
7.2 Antecedentes de desnutrición Variable que aplica ÚNICAMENTE para menores de 5 años. NO
2 = No
3 = Desconocido
Marque con ua X la opción según corresponda.
7.3 Esquema de vacunación completo para 1 = Si
Variable que aplica ÚNICAMENTE para menores de 5 años. NO
la edad 2 = No
3 = Desconocido
Variable con múltiples opciones de respuesta. Marque con una X las Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
7.4 Condiciones de la vivienda SI
categorías que se relacionen con la variable. continuar con el ingreso de la información.

Variable con múltiples opciones de respuesta. Marque con una X los Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
7.5 Servicios públicos SI
servicios con los que cuenten en la vivienda del caso según corresponda. continuar con el ingreso de la información.

Indague acerca del hábito tabaquico de cualquier persona que halla

convivido cerca al caso, dentro de la misma vivienda, al cual se halla visto
expuesto. Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
7.6 ¿Se fuma en la vivienda? SI
Marque con una X la opción según corresponda. continuar con el ingreso de la información.
1 = Si
2 = No

Indague sobre el medio que utilizan para preparación de alimentos en la

vivienda. Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
7.7 ¿Con qué se cocina en la vivienda? SI
Variable con múltiples opciones de respuesta. Marque con una X las continuar con el ingreso de la información.
opciones que se identifiquen.

Indague y verifique acerca de la presencia de basureros, aguas estancadas o

cualquier otra fuente de contaminación cercana a la vivienda del caso.
7.8 ¿Existen fuentes de contaminación Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
Marque con una X la opción según corresponda. SI
cerca de la vivienda? continuar con el ingreso de la información.
1 = Si
2 = No

Verifique si la vivienda del caso se encuentra cercana a vías donde se

presente constante tráfico de cualquier tipo de vehículos.
Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
7.9 ¿Existe alto tráfico cerca de la vivienda? Marque con una X la opción según corresponda. SI
continuar con el ingreso de la información.
1 = Si
2 = No
8. CONDICIONES DE ACCESO Y ANTENCIÓN EN SALUD: Indague al entrevistado, sobre el conocimiento que tiene la madre o el cuidador principal del caso frente a los signos de
alarma de Infección Respiratoria Aguda, dentro de los cuales se encuentran: Aumento en la frecuencia respiratoria o respiración rápida; Se le hunden las costillas al respirar;
Presenta ruidos extraños al respirar o “le silba el pecho”; No quiere comer o beber y vomita todo; Fiebre, que no cede con la administración de medicamentos; irritabilidad;
Decaimiento y somnolencia; Ataques o convulsiones.
Así mismo, indague sobre el acceso a servicios de salud al momento de identificar los síntomas en el menor teniendo en cuenta la identificación de cualquier tipo de barrera o
dificultad administrativa y la percepción por parte del cuidador respecto al momeno de la atención.

8.1 ¿La madre o el cuidador reconoció Marque con una X la opción según corresponda
Variable que aplica ÚNICAMENTE para menores de 5 años. NO
signos de alarma? 1 = Si
2 = No.
Marque con una X la opción según corresponda
8.2 ¿La madre o cuidador buscó ayuda
1 = Si Variable que aplica ÚNICAMENTE para menores de 5 años. NO
médica?
2 = No.

Marque con una X la opción según corresponda

Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
8.3 ¿Hubo fácil transporte al hospital? 1 = Si SI
continuar con el ingreso de la información.
2 = No.
Barreras de acceso al servicio de salud
8.4 ¿Hubo dificultad administrativa para Marque con una X la opción según corresponda Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
SI
acceder al servicio? 1 = Si continuar con el ingreso de la información.
2 = No.
Marque con una X la opción según corresponda.
1 = Documentos exigidos
8.5 ¿Cuál dificultad administrativa? Depende de respuesta en variable 8.4, opción 1 = Si. NO
2 = Económicas
3 = Otras
Marque con una X la opción según corresponda
1 = Si Dilligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
8.6 ¿Fue oportuna la atención? SI
2 = No continuar con el ingreso de la información.
3 = Desonocido
Indague al entrevistado sobre la calidad de la atención brindada por la IPS,
utilizando la escala:
1 = Excelente
8.7 ¿Cómo califica la calidad de la atención? NO
2 = Buena
3 = Regular
4 = Mala.