Síndromes mielodisplásicos

 Definición, epidemiologia y patogenia.

Definición de Síndromes Mielodisplásicos
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo de enfermedades clonales de la célula madre
hematopoyética en las que una disfunción de la médula ósea hace que se pierda la capacidad de for-
mar células de la sangre totalmente maduras y funcionales. Como consecuencia, aumenta por encima
de lo normal el número de células inmaduras y displásicas en la médula ósea y la sangre periférica, al
tiempo que se reducen las células maduras normales, lo que produce efectos deletéreos derivados de
la disminución o pérdida de la función de estas últimas (insuficiencia medular crónica).

Características de los Síndromes Mielodisplásicos

Los SMD conforman un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por presentar:
 Hematopoyesis ineficaz: la hematopoyesis es anómala, por lo que se desarrollan citopenias
crónicas que son refractarias al tratamiento con suplementos (hierro, vitaminas, etc.).
 Displasia celular: se manifiesta por la presencia de anomalías morfológicas celulares que reflejan
los trastornos de la maduración de al menos una de las tres series hematopoyéticas
(dishemoyesis).
 Suelen presentar un curso clínico y una supervivencia variables, así como un riesgo aumentado
de evolución a leucemia mieloblástica aguda, en función del subtipo de SMD.

Epidemiologia de Síndromes Mielodisplásicos

Los Síndromes Mielodisplásicos se producen con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años
(la mediana de edad al diagnóstico es de 74 años) y predominan ligeramente en los varones, con una
incidencia aproximada de 3,4 casos por cada 100.000 habitantes/año (la incidencia aumenta con la
edad). Pueden observarse también ocasionalmente en personas jóvenes, e incluso en la infancia.

Etiología de Síndromes Mielodisplásicos

La etiología del Síndrome Mielodisplásico es desconocida en la mayoría de los pacientes, sin
embargo, varios factores son asociados con un incremento de riesgo para desarrollar SMD, como la
radioterapia y la quimioterapia son asociados con aumento de riesgo para desarrollar SMD,
generalmente asociado en parte a la dosis y duración del tratamiento, la que ocurre 3 a 7 años después
de la exposición a dichos elementos. Los pacientes que reciben terapia combinada de quimioterapia y
radioterapia tienen mayor riesgo para desarrollar SMD. Los virus también han sido implicados en la
etiología, al igual que el benceno, tanto para la LMA y para el SMD.

Patologia de Síndromes Mielodisplásicos

La transformación inicial se produce en la célula madre (stem) hematopoyética, de la que surge un
clon anormal o dishemopoyético. Tras el daño inicial de los progenitores hematopoyéticos inducido
por sustancias químicas, radiaciones, etc., sucesivas alteraciones adicionales pueden afectar a estas
células, confiriéndoles una ventaja proliferativa sobre la hematopoyesis normal, a la cual van
desplazando; de forma paralela, también se producen alteraciones en el microambiente medular y en
la calidad de la respuesta inmune, lo que contribuye a que se desarrolle aún más el clon patológico.
Entre las alteraciones documentadas se encuentran la pérdida o ganancia de función de algunos genes,
alteraciones cromosómicas o de fenómenos epigenéticos.
El desplazamiento de la hematopoyesis normal se produce tanto por un problema físico de espacio en
la médula ósea como por una inhibición de la hematopoyesis normal. Sin embargo, la línea celular
que se está desarrollando es profundamente patológica, lo que ocasiona su destrucción medular y la
generación de citopenias periféricas a pesar de una celularidad medular rica, pero dismórfica y funcio-
nalmente anómala.
Además, la línea en expansión manifiesta una importante inestabilidad genética, que conduce a la
formación de nuevas clonas con trastornos genéticos secundarios adquiridos (“evolución clonal”) y un
comportamiento biológico progresivamente alterado, que puede tener como expresión final el
desarrollo de una leucemia aguda.

 Clasificación
Según su etiología, pueden clasificarse en dos grupos: los SMD primarios, de etiología desconocida,
que surgen espontáneamente o SMD de novo, y los SMD secundarios, con datos clínicos y
biológicos similares, pero que surgen tras el tratamiento con quimioterapia, radioterapia o exposición
a derivados benzólicos.
Entre los sistemas de clasificación más conocidos están el del grupo Franco-americano-británico
(FAB), de 1982, basado en criterios morfológicos, y la clasificación de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), actualizada en el 2008, que es el sistema más utilizado en la actualidad.

Clasificación del grupo Franco Americano-británico

La clasificación FAB, aporta una importante información pronóstica y permite orientar el tratamiento.
Aunque hoy día se utiliza sobre todo la clasificación de la OMS, la del FAB no ha perdido su
vigencia, y ambas deben complementarse. Se consideran cinco subgrupos:

 Anemia refractaria simple.

 Anemia refractaria con sideroblastos en anillo.
 Anemia refractaria con exceso de blastos.
 Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación.
 Leucemia mielomonocítica crónica.
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud
La clasificación de la OMS (2008) introduce la combinación de datos morfológicos, citoquímicos,
inmunofenotípicos, citogenéticos y moleculares, teniendo en cuenta cuatro pilares básicos: el número
de citopenias, el tipo y grado de displasia, el porcentaje de blastos en sangre y médula, y el cariotipo
de médula ósea. Se definen así siete subtipos de SMD.
La clasificación de la OMS excluye la AREB en transformación (AREB-T) de la FAB, que pasa a ser
leucemia aguda, la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), que pasa al subgrupo de SMD/SMP,
y aquellos SMD con alteraciones citogenéticas propias de leucemia mieloblástica aguda.
 Citopenia refractaria con displasia unilínea. Se trata de pacientes que presentan una o dos
citopenias asociadas a displasia en una única línea celular. No tienen blastos en la sangre
periférica (<1%) y en la médula ósea no deben exceder el 5%. Tampoco deben tener más de un
15% de sideroblastos en anillo. Dentro de este grupo se consideran tres subgrupos: anemia
refractaria, neutropenia refractaria y trombocitopenia refractaria.
 Citopenia refractaria con displasia multilínea. Se trata de pacientes con una o varias citopenias
con displasia en al menos dos líneas, pero con ausencia de blastos (es decir, menos del 1% en la
sangre periférica y menos del 5% en la médula ósea). Tampoco deben tener más de un 15% de
sideroblastos en anillo.
 Anemia refractaria con sideroblastos en anillo. Estos pacientes cumplen los criterios del grupo
de la citopenia refractaria con displasia unilínea (CRDU), es decir, una citopenia que siempre es
la anemia, displasia de la línea eritroide, ausencia de blastos en la sangre periférica y menos de un
5% en la médula ósea, pero muestran más de un 15% de sideroblastos en anillo en la médula ósea.
 Anemia refractaria con exceso de blastos. En este caso deja de tener importancia primordial el
número de citopenias o el de líneas displásicas; la característica fundamental es el porcentaje de
blastos en la sangre periférica y en la médula ósea, distinguiéndose dos subtipos de AREB:
 AREB-1: en este subgrupo el porcentaje de blastos en la sangre periférica supone menos del
5% y en la médula ósea es del 5-9%.
  AREB-2: en este subgrupo el porcentaje de blastos en sangre periférica es del 5-19%, y el de
la médula ósea, del 10-19%; excepción a esta norma es la presencia de bastones de Auer; si
existen éstos, aunque los blastos no superen el 5% en la sangre periférica ni el 10% en la
médula ósea, es criterio de AREB-2.
 Síndrome mielodisplásico con deleción 5q aislada (síndrome 5q-). Estos pacientes se
caracterizan por tener anemia con menos del 1% de blastos en la sangre periférica y menos del
5% en la médula ósea en presencia de una alteración citogenética específica: la deleción
intersticial del brazo largo del cromosoma 5. Citológicamente, es característica la presencia de
una hiperplasia de micromegacariocitos hipolobulados y marcada diseritropoyesis con
eritroblastos multinucleados. Clínicamente, se produce fundamentalmente en mujeres y cursa
característicamente con anemia macrocítica y trombocitosis. Esta particular enfermedad suele
seguir un curso indolente con escasa o nula progresión clínica, y tiene la peculiaridad de tener una
excelente respuesta al tratamiento con lenalidomida.
 Síndrome mielodisplásico inclasificable. No se cumplen los criterios definitorios de ninguno de
los grupos anteriores; en este grupo el porcentaje de displasia es menor del 10% y, además, tiene
que haber alteraciones citogenéticas recurrentes observadas habitualmente en los SMD (marcador
de clonalidad). También se consideran SMD inclasificables las CRDU con pancitopenia, y las
CRDU y citopenias refractarias con displasia multilínea (CRDM) con un 1% de blastos en la
sangre periférica.

 Manifestaciones clínicas, exploración física, diagnostico

Manifestaciones Clínicas
Se trata de procesos que suelen observarse en sujetos de edad avanzada y cuya expresión clínica
principal deriva del síndrome de insuficiencia de la médula ósea (síndrome anémico, hemorrágico y
aumento de infecciones).
Como la citopenia más común es la anemia, en la mayoría de los pacientes predomina la
sintomatología derivada del síndrome anémico (60%): disnea, cansancio, palpitaciones, tinnitus,
angor pectoris, etc. También suelen presentar síntomas generales (35%), como astenia, anorexia o
malestar indeterminado. Algunos pacientes presentan una diátesis hemorrágica relevante (20%),
muchas veces no explicada por los valores plaquetarios absolutos y que refleja una trombopatía
adquirida en el seno de la distrombopoyesis. También son frecuentes los episodios infecciosos de
repetición, que tienen un alto índice de mortalidad.
En la exploración física son evidentes los signos de anemia (palidez cutáneomucosa en el 75% de los
pacientes) y hemorragias de piel y mucosas (20%), pero son raras las visceromegalias (hepatomegalia
o esplenomegalia), excepto en los pacientes que desarrollan una hemosiderosis postransfusional.
Dependiendo de la variedad de los SMD, el curso clínico varía desde las formas más estables o
benignas (AR simple, anemia refractaria con sideroblastos en anillo, CERU/CRDM), hasta aquéllas
claramente progresivas, en las que se van acentuando cada vez más las manifestaciones de
insuficiencia medular (AREB-1 y 2) y, finalmente, desarrollan una leucemia aguda.

Diagnostico
El diagnóstico de SMD se debe sospechar en todo paciente de edad avanzada que presente una anemia
acompañada o no de otras citopenias, que no responde a los tratamientos hematínicos habituales
(“anemia refractaria al tratamiento”), en ausencia de una enfermedad de base que justifique el cuadro
hematológico. Por tanto, se trata de un diagnóstico de exclusión, y se basa en la existencia de una o
más citopenias y de hallazgos claros de mielodisplasia.

Datos de Laboratorio
En el hemograma es característica la presencia de una o varias citopenias; la más frecuente (90%) es
la anemia. Lo habitual es encontrar una anemia moderada y normocítica y normocrómica, aunque es
característica la macrocítica y normocrómica en la citopenia refractaria y la anemia normocítica e
hipocrómica en la anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS); le sigue la trombopenia
(45%) y la leucopenia con neutropenia (40%). Si existe monocitosis, probablemente estemos ante una
LMMC (excluida como SMD en la clasificación de la OMS).

Valoración Cualitativa de la Displasia (hallazgos citológicos)

Sangre periférica
 Anemia: habitualmente macrocítica y normocrómica, con un índice reticulocitario bajo
para el grado de anemia.
 Morfológicamente: anisopoiquilocitosis, la macrocitosis o la presencia de abundante
punteado basófilo.
 Disgranulopoyesis: disminución o ausencia de granulación citoplasmáticas en los
neutrófilos y anomalías en la segmentación nuclear, siendo típica la hiposegmentación o
seudo-Pelger. Cuerpos de Döhle.
Médula ósea
 Diseritropoyesis: megaloblásticas, cariorrexis (fragmentación nuclear, fase que precede
a la picnosis), binuclearidad o multinuclearidad, puentes intercitoplasmáticos,
asincronismos madurativos; y punteado basófilo.
 Disgranulopoyesis: desviación a la izquierda, con predominio de formas inmaduras,
elementos degranulados, cuerpos de Döhle, condensación cromatínica anormal,
hiposegmentación nuclear (seudo-Pelger), hipogranulación y formas gigantes.
 Distrombopoyesis: megacariocitos hipoploides y las distintas dismorfias plaquetarias
comentadas anteriormente.
Valoración Cuantitativa de la Displasia

 Diseritropoyesis: >10% de eritroblastos displásicos (valoración sobre 100 elementos de la

serie).
 Disgranulopoyesis: >10% de granulocitos displásicos (valoración sobre 100 elementos de
la serie).
 Dismegacariopoyesis: >10% de megacariocitos displásicos (valoración sobre 100
elementos
de la serie).

 Pronostico, tratamiento y formas especiales de síndromes

mielodisplásicos
Pronóstico de los SMD
El curso clínico y la supervivencia de los pacientes con SMD es muy variable (la mediana de
supervivencia oscila desde los 5 meses para la AREB-2 a los 70 meses en la ARS). Las infecciones y/o
a las complicaciones hemorrágicas secundarias al fallo medular son la principal causa de muerte.
Las variables reconocidas como de mayor impacto pronóstico son:
 La proporción medular de blastos.
 La citogenética.
 El número y el grado de citopenias.
Factores pronósticos adversos:
 La edad avanzada
 Dependencia transfusional.
 Las comorbilidades asociadas.
 La existencia de trombopenia grave.
 La presencia de displasia multilínea.
Las distintas clasificaciones (FAB, OMS) han aportado una importante información pronóstica, pero
para establecer el pronóstico de forma individualizada se han diseñado diferentes índices que
estratifican a los pacientes en grupos de riesgo. El análisis periódico de la sangre periférica y de la
médula ósea es un medio útil y sencillo para estudiar la progresión (rápida o lenta) a leucemia aguda.

Tratamiento de los SMD

El tratamiento convencional de los pacientes con SMD se basa en gran medida en:
 La transfusión de concentrados de hematíes y/o plaquetas.
 En la administración de factores de crecimiento hematopoyético para combatir las citopenias.
 Y antibióticos para contrarrestar las infecciones.
Hay que considerar que el único tratamiento curativo disponible en la actualidad es el trasplante de
progenitores hematopoyéticos alogénico (alo-TPH). Se ha demostrado que ciertos agentes (5-
azacitidina, lenalidomida) pueden cambiar la historia natural de la enfermedad.

Modalidades de tratamiento
 Sin tratamiento: si el paciente está asintomático, no presenta citopenias graves, no tiene exceso de
blastos y no se observa una citogenética desfavorable, no precisa tratamiento.
 Tratamiento de soporte: Hay que tener en cuenta que en los pacientes politransfundidos es
necesario administrar un tratamiento quelante del hierro para evitar o disminuir la sobrecarga férrica
y la hemosiderosis postransfusional.
Factores de crecimiento hematopoyético
 Eritropoyetina (EPO): la EPO aumenta los niveles de hemoglobina en un subgrupo de pacientes
con SMD, especialmente en aquéllos con EPO endógena baja y que tienen escasos o nulos
requerimientos transfusionales.
 G-CSF: es eficaz en los pacientes neutropénicos; puede tener cierta sinergia con la EPO. y existen
datos de un impacto favorable en la supervivencia cuando se administran conjuntamente en los
sujetos de bajo riesgo.
Además, en el tratamiento hay: agentes inmunomoduladores (lenalidomida), agentes inmunosupresores
(combinación de globulina antitimocítica (ATG) con ciclosporina. Quimioterapia intensiva tipo
leucemia aguda mieloide y trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
Formas especiales de síndromes mielodisplásicos
 Síndrome mielodisplásico infantil.
 Síndrome mielodisplásico hipocelular o hipoplásico.
 Síndrome mielodisplásico hiperfibrótico.
 Síndromes mielodisplásicos/ mieloproliferativos.

Hellen Encarnación De Oleo 100393459

Giselle Herrera Custodio 100337658
Luz D` Helena Vásquez Montero 100369222
Rosairys Montero Javier 100385984
  Grupo 2

Nombre Matricula Dicción Organización Manejo Tiempo Total

del tema ptos.

Luz D' Helena 100369222

Vásquez Montero

Rosairys Montero 100385984

Javier

Hellen Encarnación 100393459

De Oleo

Giselle Herrera 100337658

Custodio

Fecha

Tema 16 Síndromes mielodisplásicos

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resumen

Observaciones: