Nefrología Básica 2

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Capítulo

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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

Dr. Campo Elías Castillo Pinilla En el grupo que no utiliza radiaciones ionizantes encon- Capítulo
Médico Cirujano Universidad de Caldas
Médico Especialista en Radiología e Imágenes
Diagnosticas Universidad Autónoma de Bucaramanga
Docente de Imágenes Diagnosticas en Postgrados en
tramos los estudios basados en ultrasonido, el Doppler
color y los estudios por Resonancia Magnética.

Los estudios por Resonancia Magnética pueden reali-

4

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

la Universidad de Caldas zarse mediante técnicas simples y con medios de con-
traste paramagnéticos.

INTRODUCCIÓN
Métodos de imagen en nefrología:

P ara los médicos que valoran los riñones y la vía

urinaria, las imágenes diagnósticas son de gran
importancia para identificar la morfología y la fi-
siología de estos órganos.

Las diferentes modalidades de imágenes diagnósticas

pueden utilizarse para el diagnóstico, seguimiento (en
1. Radiografía simple:
El estudio de la radiografía simple de abdomen tiene
indicación vigente en la evaluación de pacientes con có-
lico renal. Dependiendo de la composición los cálculos
de la vía urinaria pueden verse mejor por imágenes de
radiología simple que por ecografía.
el que juegan un papel fundamental), y en algunas oca-
Con la radiografía simple se observan cálculos de
siones para el tratamiento mediante procedimientos
más de 3 mm de diámetro, determinándose su loca-
mínimamente invasivos.
lización anatómica tanto sobre las siluetas renales
como en los trayectos urinarios o la pelvis. Es impor-
tante anotar que solo los cálculos radioopacos como
Métodos de imágenes Diagnosticas utilizadas en la por ejemplo los de contenido cálcico y estruvita son
actualidad: visibles en la radiografía simple, mientras que los ra-
diolúcidos como los de cistina, uratos e indinavir no
Se dividen en aquellos que utilizan radiaciones ionizan- lo son.
tes y los que no la usan.
Para realizar estudios adecuados de radiología simple
Entre los primeros se encuentra la radiología convencio- debe realizarse una preparación con enemas rectales
nal simple y contrastada por vía endovenosa, la Tomo- previos o una dieta blanda antes de la realización del
grafía Computarizada, las diferentes modalidades de procedimiento. En pacientes con cólico nefrítico, pue-
angiografía y los estudios de medicina nuclear. den obviarse este tipo de preparaciones.

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Además de la valoración de las siluetas renales esta
técnica también permite evaluar las estructuras óseas
y el patrón gaseoso intestinal normal, así como algu-
nas líneas grasas abdominales. De la misma manera
se puede determinar la presencia y posición de caté-
teres en la vía urinaria, así como implantes endovas-
culares y peritoneales usados con frecuencia en este
tipo de pacientes.

Fig 2.1 Urografía excretora. Doble sistema colector -

Catéter doble J.

Así mismo se puede valorar la captación y eliminación

del medio de contraste, las fases nefrográficas, las di-
ferencias o ausencia de la captación de alguno de los
riñones.

La urografía excretora es un estudio fácilmente dispo-

nible, que requiere protocolos sencillos para su realiza-
Capítulo ción, pero siempre se debe tener en cuenta el riesgo que

4 se deriva de la aplicación del medio de contraste yodado

y en especial las reacciones adversas medicamentosas.
Por esta razón en la realización de estos procedimientos
se debe contar con la supervisión del radiólogo, aplicar
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

Fig 1.1 Rx de abdomen simple: cálculos en vejiga todas las medidas de seguridad y tener a la mano el co-
nocimiento y los recursos para manejar adecuadamente
La radiología simple no solo sirve para la valoración cualquier complicación o efecto adverso.
de las estructuras urinarias sino también de otras es-
tructuras óseas como manos, pies, cráneos o tórax las
cuales tienen su papel en nefrología ya que pueden ob-
servarse alteraciones como la osteodistrofia renal, y
las asociadas a trastornos paratiroideos o tiroideos que
muchas veces acompañan la enfermedad renal crónica.

En los últimos años se han popularizado las técnicas de

radiografía digital directa y radiografía digitalizada, las
cuales han mejorado de forma considerable la calidad
técnica de los estudios así como su accesibilidad y el
manejo digital asociado a los programas de almacena-
miento computarizado de historia clínica en las institu-
ciones de salud.

2. Urografía excretora:

Tiene un papel muy importante en la valoración de la

anatomía de la vía urinaria.
Fig 2.2 Urografía excretora: Tumor ureteral izquierdo
Con ella puede evaluarse adecuadamente la morfología (corchetes)
de los riñones, la integridad de sus grupos caliciales, la
pelvis renal y la vejiga, luego de la inyección endovenosa En los últimos años en la valoración de la litiasis renal
del medio de contraste. ha sido remplazada paulatinamente por el Urotac.

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Fig 3.2 Riñón ectópico pélvico. Morfología normal.

Las técnicas ecográficas han avanzado considerable-

mente en los últimos años si se tiene en cuenta la can-
tidad de transductores con diferentes aplicaciones, y las
nuevas técnicas ayudadas por múltiples filtros, apari-
Fig 2.3 Urografía excretora: hidronefrosis derecha por ción de harmónicas que permiten una mejor definición
de la imagen y los avances en imagen de Doppler color
cálculo distal.
y Doppler power.

3. Ultrasonografía: Enfermedad inflamatoria:

La ecografía es la primera técnica de imagen que se uti-
liza para la valoración de los riñones. Su importancia Capítulo
es clara en diagnóstico, seguimiento e intervención en
las alteraciones renales. 4

Fig 3.3 Hidronefrosis: gran dilatación de la pelvis renal DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
y los grupos caliciales

Pielonefritis aguda: es la causa más frecuente de enfer-

medad inflamatoria en el tracto urinario y constituye el
Fig 3.1 Riñón imagen longitudinal y transversal. Leve 75% de las consultas que requieren valoración urológica.
ectasia piélica. Se define como la inflamación parenquimatosa calicial y
piélica –pielonefritis- que en ecografía cursan con aumen-
Las grandes ventajas son la ausencia de toxicidad, vi-
to de tamaño y focos de inflamación, desde la formación
sualización en tiempo real, bajo costo, y la disponibili-
de micro-abscesos o llegando a la formación de abscesos
dad de poderla llevar hasta el paciente en las condicio-
que se extienden hasta el espacio peri renal.
nes en que este se encuentre, su fácil manejo y la gran
cantidad de información que brinda en las diferentes En ecografía se observan las estructuras renales au-
patologías. mentadas de tamaño con disminución del área de eco-
genicidad cortico medular, contrario a lo que sucede
Su gran desventaja es que es muy dependiente del ope-
cuando se forman cicatrices posteriores al proceso in-
rador y las limitantes técnicas en pacientes distendidos
flamatorio, en cuyo caso la imagen corresponde a dis-
o en obesos.
minución del espesor cortical con hiperecogenicidad.

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Los quistes renales simples son las masas más fre-
cuentemente observadas en los riñones. En la pobla-
ción mayor de 55 años se pueden observar hasta en
un 20% de toda la población. Pueden ser periféricos,
corticales o subcorticales. Su tamaño puede variar
desde 1 cm hasta mas de 10 cm, pudiendo ser úni-
cos o múltiples. Por ecografía pueden ser valoradas
todas sus características morfológicas como localiza-
ción, tamaño, cápsula, contornos, contenido liquido
o semilíquido, implantes murales, vascularización
periférica. La ecografía es el método de elección para
hacer seguimiento a estos quistes y en ocasiones sir-
ve de guía para su drenaje percutáneo cuando así lo
requieren.

Fig 3.4 Hidronefrosis moderada con corteza renal pre-

servada.

Insuficiencia renal:
La Insuficiencia Renal aguda puede ser de causa prere-
nal, renal o postrenal. En la insuficiencia renal aguda
no obstructiva no se observa mayores cambios ecográ-
ficos, los hallazgos a veces son poco específicos y están
dados básicamente por el aumento del tamaño del ri-
ñón, y sutiles cambios de aumento de la ecogenicidad
en la corteza renal.
Fig 36 Quiste polo superior del riñón.
Capítulo

4 La enfermedad renal poliquistica puede ser congénita o

adquirida (con herencia dominante o recesiva). La ecogra-
fía es el método primario de DIAGNÓSTICO y seguimiento
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

en esta patología. El riñón es reemplazado por múltiples

imágenes quísticas de diferente tamaño comprometiendo
la corteza renal y progresivamente altera la función renal,
hasta que no se reconoce tejido parenquimatoso renal
apreciándose finalmente grandes masas multiquisticas
que pueden permanecer estables o llevar complicaciones
como insuficiencia renal, dolor, infecciones, necrosis, co-
lecciones retro peritoneales entre otras.

En los niños la principal neoplasia renal es el tumor de

Wilms teniendo su pico de mayor incidencia entre los
Fig. 3.5 Quiste renal simple. Catéter doble J en la pelvis 2 y 5 años.
renal..

En la enfermedad renal crónica los riñones se eviden-

cian disminuidos de tamaño, con pérdida de la diferen-
ciación cortico medular y aumento de la ecogenicidad
de la corteza renal la cual también tiene disminución
de su espesor. La mala definición de los riñones hace
que estos sean difíciles de valorar en los pacientes con
insuficiencia renal crónica.

Neoplasias:
La ecografía tiene un gran papel para el diagnóstico de
la enfermedad neoplásica renal, describiéndose dife-
rentes patrones ecográficos.
Fig 3.7 Dos quistes renales simples

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En los adultos el más frecuente es el carcinoma de cé- La hidronefrosis es una complicación grave como con-
lulas renales que usualmente se aprecia como masas secuencia de la estasis urinaria asociada a infección se-
dependientes de los riñones, de diferente ecogenicidad cundaria, las características consisten en la presencia
con aumento de la vascularización al Doppler color, de ecos internos dispersos en el sistema colector dila-
puede presentarse calcificaciones y áreas necróticas en tado o con niveles líquidos y semilíquidos dentro de la
su interior. Por ecografía pueden valorarse las caracte- hidronefrosis.
rísticas morfológicas de este tipo de tumores.
La eliminación por drenaje percutáneo permite rea-
En los riñones también puede evidenciarse otro tipo de lizar un DIAGNÓSTICO definitivo, y tratamiento para
tumores como los linfomas, que tienen como caracte- drenaje de estas colecciones, sin embargo algunas veces
rística un crecimiento moderadamente hipoecógeno con se requiere manejo quirúrgico abierto.
contornos mal definidos y mal delimitados que produ-
cen aumento focal o difuso del riñón. En la litiasis renal los cálculos de más de 4 mm pueden
ser valorados por ecografía, pero debe tenerse en cuenta
El riñón también puede ser sitio de metástasis, sus ca- que muchos artificios ecográficos asociados a hipereco-
racterísticas varían desde micronódulos hasta masas genicidad del seno renal pueden simular cálculos y son
que ocupan espacio dentro del parénquima renal con la causa de muchos falsos positivos en esta patología.
aumento de la vascularización. Por esta razón se debe ser cuidadoso con los signos di-
rectos e indirectos de litiasis como son ecogenicidad,
contornos, sombra posterior y asociación con dilata-
ción y retención obstructiva de orina en la topografía
del cálculo.

La ecografía también tiene un papel importante en la

obtención de biopsias percutáneas y actualmente es
el método de elección para obtener muestras renales.

4. Tomografía computarizada (TC)

Anteriormente se conocía como TAC (Tomografía Axial
Capítulo

4
Computarizada), pero con los nuevos avances en la to-
mografía especialmente con los equipos multicortes ya
se pueden obtener imágenes en los planos axial, co-
Fig 3.8 Gran cálculo en la pelvis renal
ronal o sagital, obtenidos a partir de cortes simples y

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

La ecografía también es un método diagnóstico muy reconstruidos por los distintos métodos que utiliza la
importante en el seguimiento del paciente con tras- tomografía moderna.
plante renal ya que pueden observarse cambios de
rechazo agudo o crónico, así como valorar algunas
de las complicaciones del riñón trasplantado como
lo son la infección, urinomas, linfoceles, estenosis de
la arteria renal, así como la trombosis de la vena
renal, estos últimos cuando se realizan estudios con
doppler color.

Fig 4.1 TC Reconstrucción técnica SSD: Aorta, vasos

Fig 3.9 Cálculos en la vejiga renales, riñones.

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Dentro de los métodos de reconstrucción de tomografía ingesta de agua que se utiliza como contraste natural para
existen varios que se pueden utilizar en abdomen y espe- valorar adecuadamente los riñones, las cavidades pielo-
cialmente en la vía urinaria. Algunos de estos métodos de caliciales, los uréteres y la vejiga, obteniéndose mejores
reconstrucción son el MIP (Máxima Intensidad de Proyec- imágenes que en la urografía excretora.
ción), técnicas de tercera dimensión como el SSB (super-
ficiales, sombreadas) y técnicas de valoración de 3D con Cabe anotar que todos estos estudios los equipos de TC
profundidad que se realizan con Volume Rendering. Con multicortes son mejores por la velocidad en la adquisi-
estas reconstrucciones se obtienen imágenes de gran cali- ción de las imágenes (en menos de 10 segundos), y los
dad dentro de las estructuras abdominales. tipos de reconstrucciones que podemos obtener.

Por esta razón el UROTAC está desplazando a la urografía

excretora para la valoración de la enfermedad renal por li-
tiasis y la enfermedad renal obstructiva por otras causas.

Además en los cortes del UROTAC no solo se pueden va-

lorar los riñones, sino que permite evaluar adecuadamen-
te todas las estructuras de la cavidad abdominal, siendo
esta una gran ayuda en el contexto del paciente con dolor
abdominal de etiología no clara o atípico para así definir
patologías de los diferentes órganos abdominales.

Fig 4.2 UROTAC: Dilatación sistema colector derecho

(punta de flecha).
Capítulo

4
Estas tecnologías han puesto a la TC a la vanguardia de
las imágenes diagnosticas para la valoración de todas
las estructuras anatómicas del cuerpo, desde el cerebro
hasta las extremidades. La ventaja de estas tecnologías
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

en 3D realizadas por TC es que permiten una compren-

sión mucho mas adecuada de las imágenes por parte
del observador.

Fig 4.4 UROTAC Reconstrucción RPM sagital: cálculo

uréter derecho

Mas allá de las técnicas simples la TC permite valorar

de forma precisa el parénquima renal antes y después
de la inyección endovenosa de contraste, evaluando di-
ferentes momentos como son: fase simple; fase arterial
en donde se evidencia una captación exclusivamente pe-
riférica del contraste por parte del parénquima renal a
nivel de la corteza; y posteriormente las fases venosas
tardías donde se evidencia captación por todo el riñón y
la eliminación a través de la vía urinaria.

Además de la valoración anatómica y fisiológica del ri-

Fig 4.3 UROTAC Corte axial: cálculo en uréter derecho ñón y vía urinaria la tomografía nos permite valorar
(flecha) adecuadamente la presencia o no de lesiones expansi-
vas renales, dentro de ellas debemos tener en cuenta la
Entre estas nuevas técnicas, una de las que tiene mayor más frecuente de todas que es la presencia de quistes
aplicación en la valoración del sistema urinario es el URO- renales en los adultos, para los cuales se utiliza la clasi-
TAC. Para realizarlo se hacen cortes finos de 5 mm en el ficación de Bosniak que tiene en cuenta los contornos, el
abdomen, los cuales posteriormente sirven para realizar contenido y el realce, con estas características podemos
reconstrucciones multiplanares simples y curvas. La úni- definir con gran facilidad en la mayoría de casos si son
ca preparación que se requiere por parte del paciente es la benignos o pueden tener algún riesgo de malignidad.

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Los equipos de TC multicortes son cada vez más rá-
pidos y cuentan con mejores programas de reconstruc-
ción que permiten nuevas aplicaciones, la información
se puede guardar en dispositivos electrónicos externos,
estaciones de trabajo y permiten el manejo digital a dis-
tancia por internet con diferentes programas de manejo
de imágenes médicas, algunos de ellos gratuitos.

La tomografía computarizada también ha sido utilizada

para realizar procedimientos intervencionistas en la vía
urinaria. Entre los cuales destacamos la nefrostomía
percutánea en pacientes con obstrucción urinaria baja,
que también puede realizarse bajo guía ecográfica.

Fig 4.5 UROTAC Reconstrucción Plano coronal: cálculo 5. Estudios radiológicos guiados por
uréter derechoo intervencionismo vascular:
La TC juega un papel muy importante en el estudio de
las malformaciones y mal posiciones de los riñones ya
Angiografía:
que define muy bien la posición, morfología, contornos El papel de la angiografía directa sigue teniendo un im-
periféricos y relación con las estructuras adyacentes. portante valor específicamente en el trauma, tromboe-
mbolismo renal y estenosis de las arterias renales.

Por vía vascular femoral o por vía axilar, se puede llegar

con catéteres hasta las arterias renales o en el caso de
querer evaluar las venas renales a través de la cava.

En los casos de estenosis de las arterias renales pue-

de realizarse dilatación de las mismas mejorándose el
pronóstico de los pacientes con hipertensión arterial
Capítulo

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de tipo renovascular. Se utilizan balones de angioplas-
tia que disminuyen la estenosis y en algunos casos se
puede colocar stents para mantener una permeabilidad
adecuada de la arteria.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

En la trombosis de la arteria renal, en los casos agudos
y sobretodo en las primeras horas puede hacerse tra-
tamiento local con medicamentos trombolíticos como
el Activador de Plasminogeno Tisular recombinante
(rTPA) para producir la lisis de los mismos y mejorar la
perfusión del riñón.
Fig 4.6 TC con contraste endovenoso: fase arterial

Con los intervalos cortos de reconstrucción y cortes fi-

nos se puede valorar en forma precisa, la anatomía de
las arterias renales siendo un método DIAGNÓSTICO
muy interesante desde el punto de vista vascular para
diagnóstico de estenosis de dichas estructuras.

Para valoración de las arterias renales se tiene un méto-

do menos invasivos que puede ser la ecografía Doppler
color y la resonancia magnética de los cuales nos referi-
remos un poco más adelante.

La TC es el método diagnóstico de elección en la valora-

ción del trauma renal ya que puede definir exactamente
las lesiones desde las contusiones mas pequeñas hasta
el estallido renal, permite fácilmente valorar todas las
estructuras retroperitoneales dando una valiosísima in-
formación al especialista para el manejo de este tipo de
lesiones, que cada vez es más conservador.

La TC es útil para el seguimiento de múltiples patolo-

gías renales inflamatorias infecciosas y congénitas. Fig 5.1 Angiografía renal y aortograma

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También en el trauma renal cuando los pacientes tienen Ambos evalúan fase angiográfica o flujo sanguíneo
sangrado persistente de alguna de las arterias renales renal relativo, función y excreción.
se puede utilizar la embolización directa con micropar-
tículas u otros elementos que se utilizan para taponar Actualmente tienen menos uso radiotrazadores
definitiva o parcialmente la zona sangrante y preservar como el Yodo 131 hipurato el cual es idóneo para
el riñón en estos casos. valorar del proceso de secreción tubular.

También se ha utilizado para el manejo de aneurismas

utilizando diferentes materiales para aislarlos.
2. Medición fragmentada de la función renal para de-
Para la valoración de los trasplantes renales tenemos terminar si la nefrostomía ofrece garantías seguras,
las mismas indicaciones que hemos descrito para los con frecuencia es importante para el cirujano cono-
riñones nativos. cer la contribución de cada riñón a la función renal
total.

6. Medicina Nuclear
Para estas imágenes a diferencia de las descritas anterior-
mente se utilizan rayos gama, los cuales son detectados
por un equipo o gamacámara luego de la inyección de fár-
macos con actividad radioactiva de muy corta duración
los cuales al ser depurados por los riñones permiten eva-
luar su función y la integridad de la vía urinaria.

Las técnicas de medicina nuclear son muy útiles para

valorar la perfusión renal, la filtración glomerular y
para determinar el tracto de salida de la vía urinaria.

También puede valorarse la integridad del parénquima

renal.

Capítulo Las principales indicaciones de medicina nuclear:

4 1. 1. Para la medición de la función renal se usa el DTPA

(ácido dietelen triamino pentacético), el cual es excre-
tado por filtración glomerular por lo que se usa para Fig 6.2 Curva radiorenográfica normal
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

el cálculo diferencial de la misma. El MAG3 (Ácido

mercapto acetil triglicina) excretado por secreción tu-
bular, es usado en insuficiencia renal, hipertensión
arterial renovascular y más indicado en niños.

Fig 6.3 Curva radiorenográfica con obstrucción de la

vía urinaria

3. En el paciente con lesiones renales a repetición para

establecer la presencia de cicatrices renales utili-
zando DMSA (ácido dimercaptosuccínico) que valo-
ra la corteza renal y las aéreas de inflamación o
Fig 6.1 Renograma secuenciado DTPA: cicatrización las cuales muestran alteración en la

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captación. Se utiliza sobre todo en niños especial- 7. Test con IECA (captopril): en presencia de estenosis
mente aquellos que tienen antecedentes de nefropa- de arteria renal, el renograma basal con DTPA o
tía por reflujo vesicoureteral o infecciones urinarias MAG3 muestra diferencias significativas o empeo-
frecuentes, para establecer el daño y porcentaje re- ramiento frente a un renograma con previa admi-
lativo de la masa renal tubular funcionante, diferen- nistración de inhibidores de la enzima convertidora
ciar pielonefritis agudas de crónicas y evidenciar de angiotensina.
las áreas de infarto renal post-traumático.

4. Valoración de los trasplantes renales, en los que se

puede detectar disminución del flujo sanguíneo, 7- IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA IRM.
extravasación de la orina por lesión de la vía uri-
naria externa. La imagen por resonancia magnética se obtiene por las
señales que producen el movimiento de los protones a
nivel de los átomos del agua que componen todos los
tejidos del cuerpo humano, son captadas y procesadas
por un equipo altamente sofisticado que utiliza magne-
tos de campos de alto poder y convierten estas señales
atómicas en imágenes muy bien definidas de los diferen-
tes órganos del cuerpo humano.

La resolución espacial de las imágenes por resonancia

magnética, son de muy alta calidad y sirven para valo-
rar anatómica y funcionalmente la gran mayoría de las
estructuras del individuo evaluado.

Sus ventajas son la calidad de las imágenes obtenidas,

la ausencia de radiaciones, obtención de imágenes mul-
tiplanares, y posibilidad de hacer estudios funcionales
Fig 6.4 Gamagrafía con DMSA normal entre otras.

En la vascularización del injerto renal se pueden Las desventajas son su alto costo, menor disponibili-
encontrar zonas hipovascularizadas o áreas hipo- dad que otros métodos de imagen, duración del examen
Capítulo

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captantes que indiquen la presencia de infarto re- dentro del túnel del resonador (mas de 20 minutos), di-
nal. En general una pobre perfusión con pobre fun- ficultad de realizar exámenes en pacientes en regulares
ción excretora indica rechazo del transplante, y una condiciones generales, claustrofóbicos y en personas
buena perfusión con función excretora deteriorada con dispositivos corporales ferro magnéticos.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA

indica necrosis tubular aguda.

Fig 6.5 Gamagrafía con DMSA: Cicatriz polo inferior de-

recho
Fig 6.5 Gamagrafía con DMSA: Cicatriz polo inferior de-
recho La aplicación de medios de contraste a base de gado-
linio a pesar de más de 200 millones de aplicaciones
5. La gammagrafía renal de filtración con estimulo en el mundo desde hace 20 años, ha tenido llamados
diurético (furosemida) se utiliza para determinar si de alerta por la posibilidad de desarrollar la Fibrosis
una curva renografica sugestiva de obstrucción es Nefrogenica Sistémica, descrita desde hace pocos años
por obstrucción anatómica o funcional. en pacientes con insuficiencia renal severa y debido a
que su causa exacta, su patogénesis y su tratamiento
6. Cistoureterografía isotópica se solicita en el control adecuado aun se desconocen, se recomienda ser muy
del reflujo vesicoureteral, evaluando también cuan- cuidadosos en los exámenes de resonancia magnética
titativamente el residuo post-miccional. contrastados.

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ESPECIALES AGRADECIMIENTOS por sus aportes al presente capitulo:

Al Dr. EDUARDO URIBE VILLADA; Especialista en medicina Nuclear. SES Hospital de caldas Manizales

Al Dr. TOMAS SÁNCHEZ VILLEGAS; Médico Cirujano. Residente de Medicina Interna. Universidad de Caldas

LECTURAS RECOMENDADAS

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