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El Typus Melancholicus de Tellenbach como endo-fenotipo de la Depresión

Melancólica

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Christian Widakowich
Hôpital Delta, Brussels
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 El Typus Melancholicus de Tellenbach como
endo-fenotipo de la Depresión Melancólica
Christian Widakowich

Médico psiquiatra
Clínica St Jean, Univesidad Católica de Lovaina, Bélgica
E-mail: [email protected]

Introducción

El concepto de Typus Melancholicus (TM) fue ela- Las observaciones de Tellenbach cuestionan clara-
borado por el psiquiatra alemán Hubertus Tellenbach mente la idea clásica introducida por Kraepelin por la
(1914-1994) hacia 1960, para describir el tipo de perso- cual la melancolía estaría determinada por una fuerte
nalidadsusceptible de desarrollar unadepresión endóge- predisposición hereditaria y la ausencia de factores exter-
na o melancólica. A partir del estudio de 119 pacientes nos desencadenantes (2, 3, 4).
melancólicos admitidos en el Hospital Universitario de En su aporte original, Tellenbach hace foco en la
Heidelberg, Tellenbach aísla los rasgos propios a la natu- génesis biográfica de la enfermedad, en la tipología psi-
raleza melancólica: ordenalidad, concieciosidad, hiper/ cológica de la persona y en las circunstancias que prece-
heteronomía e intolerancia a la ambigüedad (1). den la descompensación melancólica. Muchos estudios

Resumen
El concepto de Typus Melancholicus ha sido propuesto por el psiquiatra alemán Hubertus Tellenbach (1914-1994) en 1960 para
describir la personalidad pre-mórbida de la depresión endógena o melancólica. Esta entidad muestra rasgos distintivos del ca-
rácter tales como: ordenalidad, concieciosidad, hiper/heteronomía e intolerancia a la ambigüedad. En la tradición de la psiquia-
tría antropológica, Tellenbach utiliza un enfoque tipológico y fenomenológico que le permite la descripción de los estilos, las
formas de ser y las maneras de enfermarse de estas personas, que son vulnerables a situaciones que comporten cambios (p. ej.,
mudanza, embarazo, cambio de carrera). De esta manera, Tellenbach cuestiona claramente la idea clásica introducida por Krae-
pelin por la cual la melancolía estaría determinada por una fuerte predisposición hereditaria y la ausencia de factores externos
desencadenantes. Aquí se describe las características principales de esta entidad, así cómo las fases de includencia, remanencia
y desesperación que llevan a la fase melancólica per se. Por último, se pasa revista de los estudios empíricos más recientes que
continúan validando este constructo como un endofenotipo para la Melancolía.
Palabras clave: Typus Melancholicus - Fenotipodepresión melancólica - Personalidad melancólica - Tellenbach.

TYPUS MELANCHOLICUS AS ENDOPHENOTYPE OF MELANCHOLIC DEPRESSION

Abstract
The concept of Typus Melancholicus has been proposed by German psychiatrist Hubertus Tellenbach (1914-1994) in 1960to
describe thepre-morbid personality of endogenous or melancholic depression. Thisentity shows distinctive personalitytraits: the
order attachment, strong moral conscience, intolerance ambiguity and hypernomia-heteronomy. Tellenbach uses atypological
and phenomenological approach allows the descriptionof styles, ways of being and becoming ill, with a vulnerability to specific
situations (moving, pregnancy, career change). Melancholy would settle after the meeting between the Typus Melancholicus
with a particular vulnerable situation. This clearly calls into question the classical idea that sees Kraepelinienne endogenous
depression as a diseasede termined by heredity and lack of stressors. We propose to describe Tellenbach’s concept, and to sum-
marize the more recent empirical researches that valid the Typus Melancholicus as a phenotype for Melancholia.
Key words: Typus Melancholicus - Phenotype for endogenous depression - Melancholic personality.

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empíricos han demostrado consecuentemente que el TM Otras descripciones sobre la personalidad

se encuentra presente en más del 50% de las depresiones melancólica
endógenas (5-10).
La crítica de Tellenbach hacia la posición Kraepeli- Tellenbach se basa y reanuda la tradición de los gran-
niana es muy clara y por muchos de nosotros compar- des maestros de la psicopatología para desarrollar el con-
tida; en la utilización corriente el término endógeno cepto de TM. Entre ellos, evoca a Kretschmer (1936) que
deviene sinónimo de lo “genético” o lo“biológico” de en la descripción que hace del temperamento cicloide
manera tautológica. Este tipo de razonamiento, lejos de menciona al typus triste (de sangre pesada), que corres-
explicar el origen de la enfermedad de manera lógica pondea personas calmas y silenciosas, fácilmente abati-
o causal, lo transforma en algo oscuro e incierto. En el das. Kretschmer las describe así: “estas personas se hacen
decir de Tellenbach, lo endógeno se vuelve lo “criptó- remarcar profesionalmente por su puntualidad y dedicación
geno”. al trabajo, por su conciencia profesional y el orden… los
En su estudio profundizado nuestro autor propone encontramos sobretodo en posiciones protegidas como la del
retomar el estudio de lo endógeno desde el punto del funcionario... éstos están perfectamente en su lugar pero solo
endón (11); es decir, como un modo de conexión entre en los momentos de mar calmo” (13). En cambio, en situa-
lo psíquico y lo somático, entre el ser humano y el mun- ciones turbulentas e inusuales, éstos pierden las ganas
do. Así compara lo endógeno con el concepto griego de y la energía cayendo en una suerte de melancolía de
naturaleza (physis), describiéndolo como una impron- inhibición. En esta entidad, Kretschmer allana el cami-
ta de base anterior a la formación de la personalidad o no para la investigación genética haciendo énfasis en la
como una estructura que no sería ni puramente psíquica función de situación (estructura de carácter, milieu, expe-
ni exclusivamente somática, sino más bien una tercera riencias concretas). Krestchmer lo formula diciendo “que
entidad. Haciendo referencia a la misma nos señala “que en el caso de un carácter con varias posibilidades de acción,
el alma no es la tabla rasa de Locke sobre la cual se puede una cierta reacción particular mórbida será gatillada por un
inscribir todo a voluntad, sino la tabla de Leibnitz que recibe evento clave correspondiente” (14).
lo que la constitución de su ser le permite” (11). A través F. Mauz (1930), a su turno, hace una distinción entre
del método fenomenológico, soslaya caer en prejuicios las melancolías que ocurren una o dos veces y las melan-
teóricos somatogenéticos o psicogenéticos. colías circulares crónicas. Para las primeras, define un
Con este enfoque empírico-fenomenológico su inte- typus prepsicótico. Ilustra su idea con un paciente que
rés radica en “la viva intuición de los distintos modos de desarrolla un acceso único de melancolía hacia la cua-
comportarse, de sus acciones y las maneras de sufrir, mos- rentena, sintiéndose estancado. Este paciente no tienta
trando los rasgos fundamentales que conforman el conjunto de hacer nada nuevo y fracasa a cada intento. Su “ritmo
de su tipicidad” (11). Es una visión global de la persona, personal” se ralentiza y se siente “rezagado y sobrepasado
un enfoque tipológico que permite la descripción de por su entorno, por sus coetáneos y por las generaciones veni-
estilos, formas de ser y maneras de enfermarse. El TM es deras”. La unidad entre el yo y el mundo se encuentra
una forma de ser-en-el-mundo particularmente vulnerable amenazada. Esta muestra una disminución de la fuerza
a ciertas situaciones específicas. Finalmente, el encuen- vital y la melancolía está dominada por un sentimiento
tro entre el tipo y la situación alterará al endón. Para ser de estancamiento que prevalece conjuntamente con una
más claros, el TM debe considerarse como una potencia- pérdida de sentido en cuanto al futuro. De esta manera,
lidad susceptible de volverse melancólica. Mauz va a llevar más lejos su reflexión aseverando que
En lo que concierne a esta tipología, el TM es un ser- “cualquier depresión que comienza de manera reactiva es en
en-el-mundo que guarda un apego particular al orden, una verdad una fase de una enfermedad puramente endógena”
conciencia moral importante (evitando la culpabilidad a (11). Para este, la melancolía comienza como una reac-
través del respeto de las normas colectivas) y guiado por ción psicológica a un factor desencadenante que luego se
un modo relacional simbiótico con el otro (dependencia hundirá progresivamente en las capas vitales profundas
afectiva para huir de la soledad). Ser, es ser-para-otros, y de la persona.
ser-para-otros es hacer-para-otros, diferenciándose así de la En Japón, donde la fenomenología psiquiátrica ha
personalidad obsesiva (12). Alfred Kraus, continuador de tenido una amplia difusión, Shimoda M. (1932) describe
la obra de Tellenbach, incorporará dos características que la personalidad premórbida de la manía-melancolía, lla-
conciernen especialmente al comportamiento social del mada también Shuchaku kishitsu. Kishitsu significa tem-
TM: la hypernomía/heteronomía y la intolerancia a la peramento y shuchaku, es el que “está obsesionado con
ambigüedad. La hypernomía consiste en la sobreadap- algo que ha sentido o experimentado”. El autor afirma deci-
tación a las normas, y la heteronomía al ajuste a una didamente “que el requisito para desarrollar una melanco-
normalidad social preestablecida. Para Kraus, existe un lía presenil es una constitución determinada. El que no posee
claro predominio de la identidad de rol sobre la identi- esta constitución no puede desarrollar una melancolía. Esta
dad personal de estos seres profundamente dependientes constitución se caracteriza por una tendencia a permanecer
de la normalidad social definida (13). La identidad gru- imbuido por ciertos pensamientos o sentimientos. Es por ello
pal absorbe la subjetividad del individuo que responde a que este carácter sólo puede sentirse aliviado cuando ha com-
un rol -a menudo “rentable” y socialmente valorizado-, pletado la totalidad de las cosas que se ha propuesto... Estos
pero que le permite solamente una adaptación superfi- hombres y mujeres gozan generalmente de gran estima debido
cial. a su seriedad ejemplar y a la confianza que pueden suscitar.

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Pero si, en una situación dada se encuentran sobrepasados el sentido del deber y la seriedad. Esto se aplica en el
física o mentalmente, entonces la melancolía presenil no tar- plano de las relaciones interpersonales: una tendencia
dará en instalarse” (15). ansiosa para preservar el ambiente libre de toda pertur-
Los ecos de este pensamiento se encuentran también bación o fricción que genere conflictos, u otra forma de
en la depresión de agotamiento de Kielholz (1957), con culpabilidad.
la leve diferencia que Shimoda atribuye una importancia Respeta la autoridad y la jerarquía, la familia posee
central al factor agotamiento para la patogénesis de la generalmente una organización patriarcal. El apego a
psicosis maníaco-melancolía. la pareja y en especial a los niños, es sólido. La amis-
El carácter melancólico ha sido también pertinente- tad, es una cuestión de meritocracia y requiere muchos
mente descripto por Reis (1910), Lange (1926), Noyes esfuerzos y determinación. Para el melancólico, ser
(1934), Janzarik (1957) y Kielholz (1957). Todos ellos concienzudo tiene una connotación moral: se toma
concuerdan en que el melancólico es una persona cons- como una distinción para satisfacer las exigencias del
tante y ordenada, con una conciencia excesiva y una mundo. Esto se acompaña de una alta exigencia en su
visión pragmática de la vida. propio trabajo (cualitativo y cuantitativo). El melancó-
lico quiere hacer más y mejor exponiéndose a un ries-
Características que definen al Typus go de agotamiento.
Melancholicus La concientización es una estrategia para evitar el
sentimiento de culpa y la atribución. Hay una necesidad
Debe decirse primero que el estilo de comportamien- para ser aceptado y corresponder a las expectativas socia-
to del TM impresiona por su normopatía, por esa gran les. La pregunta que se hace continuamente es: “¿Qué
capacidad para adaptarse socialmente y por su tenden- debo hacer en esta situación particular?”. De esta mane-
cia al conformismo. El TM se pierde en las convenciones ra, el sujeto mantiene una conciencia sin remordimien-
de la buena conducta y se vuelve preso del juicio de los tos, evitando cualquier sentimiento de culpa. Interna-
otros. Uno de sus principales móviles es el de evitar el mente, está guiado por el rigor excesivo y dominado por
conflicto y guardar la armonía entre las relaciones inter- su gran sensibilidad en el contacto con el otro.
personales. Se trata de evitar a todo precio un sentimien- Alfred Krauss, a su vez, agregará otros dos concep-
to de culpabilidad desmedido. tos fundamentales en su descripción: la hypernomia y la
Las características que emergen en un primer nivel heteronomía. La hypernomia es la sobreadaptación a las
de la personalidad del TM son la ordenalidad (apego al reglas y a las normas de ajuste exagerando, y heterono-
orden) y la concieciosidad (conciencia moral fuerte). mía el ajuste a la normalidad social preestablecida, con
Es un carácter ordenado al extremo. Pulcro y simple una incapacidad para cambiar o transgredir las normas
en su presentación, manipula los objetos con modera- sociales. Esto refleja una hipoplasticidad cognitivo-mo-
ción y precisión. Recordemos que Janet menciona esta ral. Si el esquizofrénico es incapaz de identificarse con
característica en la psicastenia, y que Kielholz y Mauz un rol social, al extremo opuesto, el TM se refugia en
también lo remarcan. Tellenbach nos brinda el ejemplo su papel, a veces hasta la enajenación. Las frases que le
de una dactilógrafa que encuentra en su consulta. Ella vienen constantemente son “Tal vez me equivoque, pero
dice “tendría que haberme marchado del trabajo e irme a siempre trato de ser coherente”, “Es muy difícil cambiar mi
pasear, pero soy demasiado meticulosa... en cuanto encuentro punto de vista sobre algo”, “Me siento gobernado por mis
una mala hierba, tengo que arrancarla. No puedo dejar nada obligaciones”, “Yo hago lo que otros esperan de mí” (11). A
sin terminar, debo acabar todo, tanto en casa como en la ofi- menudo, la vida de estos pacientes está tan regulada y
cina”. Tellenbach agrega que a menudo los melancólicos sincronizada a ciertos condicionamientos, que cualquier
se quejan de que “el trabajo nunca se detiene ni termina” cambio o imprevisto puede empujarlos hacia la melan-
(11). colía. Para algunos autores como Fuchs, la melancolía
El sentido del orden está también marcado por una radica esencialmente en un problema de desincroniza-
acentuación del orden a nivel de las relaciones interper- ción. La desincronización como desconexión a nivel
sonales. Se evita el conflicto para evitar estar en deuda temporal entre el organismo y el medio ambiente o
con el otro. Otro paciente deja escuchar: “cuando alguien entre el individuo y la sociedad. Esto puede inscribirse
me ayuda, me siento culpable, todo el tiempo quiero guardar en perturbaciones tanto a nivel biológico (dormir, ape-
las cuentas justas, sin tener ninguna deuda u obligación con tito, sexualidad), como en la esfera psicosocial (retiro de
el otro” (11). La relación al otro se encuentra fuertemente la vida social) (16).
perturbada, en especial la intersubjetividad.
Otra característica importante radica en el hecho de Fase pre-melancólica: el encuentro entre el tipo y
tener grandes exigencias consigo mismo. El melancólico la situación
quiere llenarse de muchas obligaciones y llevarlas a cabo
de manera coherente y estable. Todas estas estrategias le Existen ciertas situaciones amenazantes para el tipo
permiten mantener un cierto control sobre las cosas y melancólico. Entendemos por situación formas varia-
evitar lo indefinido y lo incontrolable. El orden propio le bles de relación entre la persona y el mundo. Pensemos
sirve de refugio y le proporciona un cierto espacio para en Kretschmer cuando menciona que la personalidad
sentirse independiente. contribuye en más de la mitad para generar un evento
A su vez, la conciencia moral fuerte está marcada por o situación del milieu. Ante una nueva situación, el TM

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muestra su incapacidad para adaptarse al cambio. Por Estudios más recientes sobre el Typus
ejemplo, sabiendo de la importancia que el TM tiene por Melancholicus
el orden, es fácil de imaginar que un cambio en el orden
de su hábitat, tal como una mudanza, podría empujarlo La lista de autores que han contribuido a profundizar
a la depresión. y estudiar el TM es larga y variada. Entre ellos, mencio-
En la fase pre-melancólica aparecen dos fenómenos: nemos a Kraus, Von Zerssen, Mundt, Kasahara y Stan-
la includencia y la remanencia, que darán lugar luego a ghellini.
la desesperación. Delante de la incapacidad para man- Alfred Kraus es, sin duda, el autor que más ha estudia-
tener el orden y la armonía, lo indeseable se impone do el tema, deteniéndose en la oposición marcada entre
en su existencia desestabilizándolo. El pasaje hacia la la identidad de rol y la identidad personal. Este concibe
melancolía se produce en el momento en que el siste- a la melancolía como un trastorno identitario dónde la
ma se atasca, a través de las dos constelaciones de la despersonalización resultaría de esta tensión identitaria
includencia y la remanencia. Si se produce un cambio provocada por el desbalance, causando una crisis en la
en el ritmo de la existencia dado a una promoción en esfera emocional (20). Por otro lado, hace interesantes
el trabajo o debido a una mudanza, o una prueba física paralelismos entre el TM y la personalidad anancástica.
o moral, todo el sistema de defensa del TM se reforzará Para distinguir al TM de la personalidad obsesiva, señala
exacerbándose. El sujeto trabaja aún más, acentúa sus que esta última mantiene una egodistonía respecto a sus
esfuerzos, se culpabiliza, y busca superarse para hacer cavilaciones, con sus pensamientos mágicos y simbóli-
frente a las dificultades. cos, mientras que el TM basará su comportamiento en
Sin embargo, se cansa, trabaja menos eficientemen- función de sus expectativas sociales, con un comporta-
te y termina abatido, lo que agranda dramáticamente miento que será más egosintónico y tranquilizador para
su angustia frente a su deber de eficacia. Se encuen- la persona misma (21). Von Zessen y Mundt, han con-
tra en la constelación de la remanencia cuando está tribuido a desarrollar una prueba diagnóstica para el TM
en retraso en cuanto a su cronograma habitual y en dando un carácter empírico al constructo. Kasahara es el
la constelación de la includencia, cuando se vuelve primero en desarrollar un autocuestionario para el TM
incapaz de controlar todas sus tareas, de repente exce- (1984).
sivas. Su pesimismo se acumula y la evolución hacia la En fin, más recientemente, Stanghellini será el autor
melancolía no es más que un devenir lógico. La perso- más prolífico en cuanto a estudios empíricos que validen
na caerá finalmente en una forma de desesperación, el concepto del TM. Este desarrollará un autocuestiona-
atrapada por la duda y la incapacidad de actuar. La des- rio semi-estructurado (1991), perfeccionado posterior-
esperación puede llegar a su expresión última en los mente con criterios más precisos para el TM (Criterios
melancólicos que se torturan porque no pueden vivir, para el Typus Melancholicus) (1, 15).
pero tampoco morir. En un estudio realizado en 2006, Stanghellini y
Finalmente, esto dará lugar a la fase melancólica en sus colaboradores demuestran en un cohorte de 116
su expresión clásica: anestesia afectiva, delirio de culpa y pacientes que padecen un episodio depresivo mayor,
pérdida del elán vital. que las personalidades TM tienen mayor tendencia a
desarrollar una depresión marcada por la anestesia afec-
Cuestionarios de evaluación para el Typus tiva, la culpa y la pérdida del impulso vital, mientras
Melancholicus que los sujetos con personalidades no-TM presentarán
más bien síntomas de irritabilidad y disforia (22). En
Von Zerssen (1969) creó un cuestionario basado en los un estudio posterior, Stanghellini y Raballo muestran
rasgos de carácter mencionados en la literatura psiquiátrica una fuerte correlación entre el temperamento del TM
para la depresión endógena; son tres preguntas a las que se y la hypertimia en los episodios depresivos mayores,
debe responder por sí o por no: 1) Me resulta fácil no pensar mientras que los no-TM estarían más correlacionados
en el trabajo una vez que la jornada laboral ha terminado; con el temperamento irritable y ciclotímico (23). Estos
2) Encuentro penoso el hecho de discutir con alguien; 3) No resultados que podrían parecer a priori contradictorios,
soporto la gente autoritaria (17). Otro auto-cuestionario ha no hacen más que confirmar las observaciones de los
sido desarrollado por el equipo de Kasahara (escala de Kasa- autores precitados como Kretschmer (14), Lange (24),
hara); toma ítems como: “Soy muy cuidadoso”, “Me encanta Arieti (25), Tellenbach 1961 (11), que ya habían ante-
trabajar” (18). Estos instrumentos parecen tener una buena riormente señalado el carácter hiperactivo, voluntario
validez clínica y por lo tanto permiten estandarizar proto- y ávido del TM.
colos de investigación. Finalmente, digamos que el conjunto de todas estas
Stanghellini propone otro método de trabajo más observaciones legitiman el TM como un fenotipo de
cercano al enfoque tipológico. Se trata de tomar los estudio válido para los trastornos del ánimo.
cuatro criterios del TM: ordenalidad, concieciosidad, Más recientemente, Ambrossini y Stanghellini han
intolerancia a la ambigüedad y la hypernomia-hetero- investigado la cuestión de los mitos de la maternidad y
nomía; cada uno de ellos es descrito dando ejemplos cómo éstos pesan en la patogenia de la depresión post-par-
salidos de la experiencia clínica (19). Esta metodología tum (26). Según el punto de vista masculino, la materni-
parecería tener una gran fiabilidad clínica sin presentar dad está conceptualizada como un paso necesario en la
variación en los distintos contextos culturales. realización de la feminidad. Esta mirada es impersonal

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y externa a la experiencia de la maternidad de la mujer. El trabajo antropológico de Tellenbach ha sido con-

Mientras que desde el punto de vista femenino, la mater- firmado por estudios empíricos y psicométricos estan-
nidad se presenta como una situación de conflicto clara. darizados mostrando una buena sensibilidad y espe-
Se ha visto como en las mujeres de tipo melancólicas cificidad del TM como factor de vulnerabilidad para la
que tienden a seguir las reglas sociales y que ocultan sus depresión (19).
conflictos internos, los mitos de la maternidad tienden Dos enfoques, a veces opuestos pero complementa-
a eliminar la contradicción intrínseca de la maternidad, rios, se utilizan para su estudio. Un enfoque de inspira-
transformando esta contradicción en algo incontrolable ción fenomenológica y más radical que aleja al TM de
y potencialmente devastador. toda tentativa de inclusión nosográfica y como dicen
Belzeaux y Naudin, “tratar de asirlo participa en su desna-
Conclusión turalización”. Y otro enfoque más “tipológico”, como el
de Stanghellini, que reafirma y valida el concepto de TM
Como se ha visto, los criterios básicos que caracteri- como endofenotipo de depresión endógena.
zan el TM son la ordenalidad (apego al orden), la con- En ambos casos, la actitud fenomenológica basada en
cieciosidad (conciencia moral fuerte), la intolerancia a la la intuición clínica y la tipificación va al contrario del
ambigüedad y la hypernomia/heteronomía. A menudo enfoque clínico estandarizado fundado en los estudios
se trata de personalidades muy apreciadas por su entor- cuantitativos y los criterios operativos. Contra la falta de
no, atentas y eficientes en su trabajo. A veces se trata de sentido clínico reinante y el abuso de la estadística, sólo
personas que llaman la atención por ser “excesivamente el clínico puede afirmarse en su práctica haciendo valer
normales”, dado su gran capacidad de adaptación social los aspectos cualitativos que nos aporta la psicopatología
y su conformismo. fenomenológica n

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