Tema 19 Resumen
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Tema 19 Resumen
- Transverso máximo (anatómico o no útil): Une el punto mas alejado de las líneas
innominadas. No es útil, ya que su proximidad al promontorio impide que sea utilizado por
la presentación y mide 13 cms.
- Transverso útil o mediano: Esta a igual distancia del promontorio y del pubis.
Funcionalmente se encuentra disminuido por la existencia en cada extremo de grupos
musculares que tienen sus puntos de inserción en la pelvis ósea y mide 12,5 cms.
2.- Diámetros oblicuos: Reciben su nombre de acuerdo con el lado de la eminencia iliopectínea
de donde parten dirigiéndose hacia atrás en dirección a la sincondrosis (articulación) sacroilíaca
opuesta, además, es en uno de ellos en donde se orienta la presentación fetal en el momento del
trabajo del parto para iniciar su descenso dentro de la pelvis, tenemos:
2.- Diámetros oblicuos: Se extienden desde la unión del isquion con el pubis hasta la parte
media del ligamento sacrociático, miden 11cms. y son de escasa importancia ya que gozan de
extensibilidad por la estructura fibrosa de los extremos posteriores.
3.- Diámetros anteroposteriores:
- Subsacrosubpubiano: Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la base del cóccix
(última vértebra sacra) y mide 11,5 – 12 cms.
- Subcóccixsubpubiano: Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la punta o
extremo del cóccix y tenemos dos valores:
- Con cóccix normal: El cóccix esta en posición normal y mide 8,5 – 9 cms.
- Sagital posterior: Es importante, ya que a este nivel termina la rotación interna y mide 6,5 –
8 cms.
DISTOCIA OSEA
La pelvis puede estar agrandada o estrechada. Si bien una pelvis agrandada globalmente puede
ser origen de distocias por rotación anormal de la presentación o actitudes anómalas, es la
estrechez del canal del parto la que se ha trasformado casi en un sinónimo de distocia ósea.
La forma de la pelvis se debe a la armonía de los diámetros que se estudian en cada una de las
partes o sectores en que se divide el canal del parto, o sea, estrecho superior, excavación y
estrecho inferior.
La alteración de la longitud de dichos diámetros acarreará distintos tipos de deformación ósea
pelviana.
Desde el punto de vista funcional se consideran que son tres las circunstancias por las que
puede pasar el móvil fetal al encontrarse ante una deformación ósea que dificulte su progresión
por el canal del parto:
1) la dificultad se halla al principio del canal y superada ésta el mecanismo de parto se cumplirá
sin problemas.
2) La dificultad se encuentra en todo el trayecto del canal del parto.
3) Dicha dificultad pélvica es progresivamente mayor a medida que el móvil avanza por el
canal.
En el primer caso, la alteración ósea estaría a nivel del estrecho superior, el que como un anillo
impide o dificulta el paso de la presentación, por lo que se la denomina pelvis anillada.
En el segundo caso, toda la pelvis (estrecho superior, excavación y estrecho inferior) se ha
trasformado en un estrecho canal, y recibe el nombre de pelvis canaliculada.
En el tercer caso, la deformación disminuye progresivamente el canal óseo, trasformándolo en
un embudo, por lo que se la llama pelvis ínfundibuliforme.
Desde el punto de vista anatómico las deformaciones pueden ser simétricas o asimétricas.
d) Pelvis plana y generalmente estrechada. En las pelvis planas, cuando la medida del
diámetro promontopubiano mínimo está por debajo de 8,5 cm, se acompaña de la
reducción de todos los otros diámetros. Por eso es generalmente estrechada y además
plana por la deformación del arco anterior, y se comporta también como una pelvis
canaliculada. Es la pelvis de las enanas acondroplásicas. Su frecuencia es del 5%.
Deformaciones de la excavación.
a) Por disminución de los diámetros trasversas y acercamiento de paredes laterales de la
excavación.
b) Por alteración de la pared anterior ante modificaciones del grosor o de la inclinación del
pubis, cuando también está alterada la inclinación de la pelvis, que pueden disminuir el diámetro
promontopubiano mínimo.
c) Por alteración de la pared posterior de la excavación, osea, el sacro:
1) Por haber perdido su incurvación normal, se distinguen un sacro poco profundo y un sacro
plano o recto.
2) Por aumento de su altura debido a sacralización de la 5a. lumbar.
3) Por protrusión de las articulaciones de las vértebras sacras entre si, irregularidad denominada
pelvis en estantes o con falsos promontorios.
Deformaciones del estrecho inferior.
a) Por alteración del triángulo anterior por la. disminución del diámetro biisquiático Y de la
ojiva subpubiana en las pelvis trasversalmente estrechadas. Un diámetro biisquiático menor de
7, cm vuelve no viable la pelvis.
b) Por alteración del triángulo posterior del estrecho inferior:
1) Por anquilosis o fractura en ángulo recto de la articulación sacrococcigea (cóccix en anzuelo).
2) Por proyección hacia arriba y adelante de la punta del sacro ante su movimiento de
contranutación en las pelvis cifóticas infundibuliformes, lo que disminuye el diámetro
subsacrosubpubiano.
Tienen una frecuencia del 6 %. Presentan un diámetro oblicuo corto y otro largo. La
diferencia de un 1cm entre ambos diámetros, crea la condición de pelvis oblicua. La asimetría
deforma la pelvis en mayor y menos grado. El arco anterior del estrecho superior tiene aplanado
la rama horizontal del pubis, de donde parte el oblicuo corto, la sínfisis del pubis se haya
desviada fuera de la línea media y la cara anterior del sacra mira hacia donde se encuentra la
deformidad asimétrica.
El seno sacroilíaco (comprendido entre la rotación del sacro y la rama pubiana enderezada)
es más profundo por la reducción de la distancia sacrocotiloidea. (<7 cm). Debido a esto el
oblicuo corto termina en un seno sacroilíaco casi normal, mientras que el oblicuo largo aumenta
su diámetro por la desviación de la sínfisis pubiana y la profundidad del seno sacroilíaco. Las
mayores deformaciones se producen durante el decúbito obligado y la deambulación, debido a
la contraposición del peso corporal con la contrapresión femoral.
Mecanismo de parto
Para entender la clasificación anteriormente citada, hay indagar en los cambios que producen
estas asimetrías durante el parto.
El polo cefálico en actitud de flexion moderada, no puede aprovechar el oblicuo largo por a
estrechez del seno, por lo que se oriente abordando el oblicuo corto
Asimetrías Fuertes
El hemiarco anterior del pubis presenta un marcado enderezamiento, lo que reduce el diámetro
transverso útil. La presentación debe realizar una hiperflexion para poder abordar el oblicuo
corto.
No son viables, ya que sus diámetros no pueden ser superados por ninguna actitud de la
presentación.
La incurvacion de la columna lleva el centro de gravedad hacia atrás. Por tal motivo y para
mantener la postura la pelvis bascula y se coloca en anteversion. En esta situación, el
promontorio se dirige hacia adelante acercándose al pubis, disminuyendo el conjugado
obstétrico (diámetro promontopubiano mínimo), haciendo que el sacro ejecute un movimiento
de nutación (hacia delante), con agrandamiento del estrecho inferior. La vulva se encuentra
escondida entre las piernas, y las masas glúteas se tornan más prominentes. Funcionalmente se
comporta como una pelvis anillada.
Diagnóstico de la Estrechez Pélvica
Una cuidadosa semiología clinicoobstetrica es esencial para diagnosticar las distocias oseas y
establecer un tratamiento.
Anamnesis
Debe ser rutinaria, dedicada a recoger aspectos como: existencia de malformaciones del canal
de parto, lugar de procedencia y régimen alimenticio de la paciente (descartar posibles secuelas
de raquitismo, edad en la que comenzó a caminar, aparición de claudicaciones y cojeras.
Antecedentes ginecológicos (descartar hipofunción gonadal), antecedentes obstétricos ( partos
distócicos anteriores, maniobras y conductas usadas en la solución de los mismos, peso del
neonato).
Inspección
Se sospechara una desproporción pelvicocefalica toda vez que la presentación este móvil por
encima del estrecho superior luego de unas horas de trabajo de parto, con buena dinámica
uterina. El borramiento y dilatación del cuello se torna tardíos debido a la falta de encajamiento
y descenso de la presentación. El cuello se edematiza y las membranas se tornan voluminosas,
con riesgo de RPM y procidencia del cordón, llevando al sufrimiento fetal.
Examen obstétrico
Conducta
Pelvis no viables o quirúrgicas pelvis simétricas con diámetro promotopubiano mínimo < 8cm,
pelvis oblicuas con distancia sacrocotiloidea <6cm, pelvis cifotica con diámetro biisquiatico <
7,5cm,
Tratamiento
Pelvis viables: estrechez relativa con deformación compatible con un móvil fetal
proporcionado, con buena dinámica uterina, se deja proseguir el parto. Ante cualquier
dificultad, se realiza la cesaría.
Prueba del encajamiento o prueba del parto: está sujeta a los siguientes criterios:
1) Presentación cefálica
2) Que dentro de un periodo máximo de 2 a 4 horas con buena dinámica uterina se
confirme un buen progreso del parto.