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    Formato A-5 Nueva Direccion Tecnica

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    Este documento es una solicitud de declaración jurada para comunicar una nueva dirección técnica de un establecimiento farmacéutico. Contiene secciones para proveer información sobre la clase y ubicación del establecimiento, los horarios de atención, datos del propietario, director técnico y químicos farmacéuticos, y si se comercializan productos controlados. El director técnico y propietario deben firmar la declaración jurada.

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    Descripción original:

    nuevo formato de direccion tecnica

    Título original

    Formato a-5 Nueva Direccion Tecnica

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    Este documento es una solicitud de declaración jurada para comunicar una nueva dirección técnica de un establecimiento farmacéutico. Contiene secciones para proveer información sobre la clase y ubicación del establecimiento, los horarios de atención, datos del propietario, director técnico y químicos farmacéuticos, y si se comercializan productos controlados. El director técnico y propietario deben firmar la declaración jurada.

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    FORMATO A-5

    Solicitud - Declaración Jurada

    N° DE EXPEDIENTE:
    COMUNICACIÓN DE:

    FECHA: NUEVA DIRECCIÓN TECNICA X

    INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    1. CLASE: BOTICA X FARMACIA FARMACIA ESPECIALIZADA

    FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    2. NOMBRE COMERCIAL:
    (Según RUC)

    3. RAZON SOCIAL:

    4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

    5. DISTRITO: 6. PROVINCIA:

    7. CALLE: (Av, Jr, Carr)

    7a URB./AA.HH:

    8. NÚMERO 9. INTERIOR 10. MANZANA 11. LOTE

    12. DOMICILIO FISCAL

    13. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    X LUNES A X VIERNES A
    X MARTES A X SÁBADO A
    X MIERCOLES A X DOMINGO A
    X JUEVES A

    14. CORREO ELECTRONICO DEL EEF 15. TELEFONO

    INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    16. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    APELLIDOS: NOMBRES:

    17. CORREO ELECTRONICO 18. TELEFONO

    INFORMACIÓN DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO QUE ASUMIRA EL CARGO

    De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico por
    establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director
    Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico
    se manejaran Drogas.

    19. DIRECTOR TÉCNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

    20. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    X LUNES A X VIERNES A
    X MARTES A X SÁBADO A
    X MIERCOLES A X DOMINGO A
    X JUEVES A

    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA ESTE


    Telf. 3631107- 3631160 – 3631171 – 3630946
    Anexo: 245
    Av. César Vallejo S/N Cuadra 13 - El Agustino

    FORMATO A - 5 1/2
    21. COMERCIALIZA PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN SI PSICOTROPICO
    DE BALANCE:
    ESTUPEFACIENTE

    NO

    22. COMERCIALIZA PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN SI PSICOTROPICO LISTA IVB


    DE BALANCE:
    NO

    23. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

    DISTRITO: TELEFONO:

    email

    LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE
    PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME
    REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

    Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal

    Sello del Establecimiento Farmacéutico

    TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN DE
    MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS.

    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA ESTE


    Telf. 3631107- 3631160 – 3631171 – 3630946
    Anexo: 245
    Av. César Vallejo S/N Cuadra 13 - El Agustino

    FORMATO A - 5 2/2

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