El embarazo es un proceso dinámico que se asocia con cambios

fisiológicos significativos en el sistema cardiovascular. Estos cambios son

mecanismos de adaptación para cumplir con el aumento de las demandas
metabólicas de la embarazada y el feto y asegurar una circulación
uteroplacentaria adecuada para el crecimiento y el desarrollo fetal.

Los cambios hemodinámicos insuficientes pueden producir enfermedades

de la madre y el feto, como la preclampsia y el retardo de crecimiento
intrauterino. Además, la falta de adaptación materna a estos cambios
fisiológicos puede desenmascarar patología cardíaca de base, previamente
silenciosa. La enfermedad cardiovascular en el embarazo es una causa
importante de mortalidad materna.

Cambios hemodinámicos maternos

Durante el embarazo hay vasodilatación de la vasculatura sistémica y

de los riñones maternos. La vasodilatación sistémica del embarazo se
produce ya a las 5 semanas y precede al desarrollo completo de la
circulación uteroplacentaria.

En el primer trimestre disminuye considerablemente la resistencia

vascularperiférica, que desciende a su punto más bajo durante la mitad
del segundo trimestre con una ulterior meseta o un leve aumento durante
el resto del embarazo. La disminución es de alrededor del 35% - 40% de
los valores previos al embarazo.

La resistencia vascular sistémica aumenta en el posparto a casi los niveles

anteriores al embarazo y a las 2 semanas posparto la hemodinamia
materna vuelve casi a los niveles anteriores al embarazo. La
vasodilatación renal aumenta en un 50% el flujo plasmático renal y la
filtración glomerular al término del primer trimestre. Esto produce
disminución de la creatinina, la urea y el ácido úrico en sangre.

Gasto Cardíaco

El gasto cardíaco aumenta a lo largo del embarazo. Para evaluar la

hemodinamia en el embarazo se emplea el ecocardiograma. El gasto
cardíaco se mide con la madre en decúbito lateral izquierdo para evitar la
variación posicional. El aumento más intenso del gasto cardíaco es al
inicio del primer trimestre y continúa aumentando durante el segundo
trimestre. Después del segundo trimestre se discute si aumenta,
disminuye o se estabiliza. Al llegar a las 24 semanas, el aumento del gasto
cardíaco puede ser de hasta el 45%.

En un estudio comparativo de 34 mujeres con embarazo normal, con

ecocardiograma y resonancia magnética efectuadas en el tercer trimestre
y 3 meses después del parto, con ambas modalidades se observó el
aumento del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, el aumento de
la masa ventricular izquierda y del gasto cardíaco durante el embarazo,
pero el ecocardiograma transtorácico subestimaba los valores.

El gasto cardíaco en el embarazo gemelar es del 15% mayor que el del

embarazo único y se observa un aumento significativamente mayor del
diámetro de la aurícula izquierda, compatible con sobrecarga de la
volemia. El volumen sistólico aumenta gradualmente en el embarazo
hasta fines del segundo trimestre y después continúa sin cambios o
disminuye a fines del embarazo.

Presión arterial

La presión arterial (PA) disminuye durante el embarazo. La presión

arterial sistólica (PAS) y la PA media disminuyen más que la presión
arterial diastólica (PAD). Las presiones arteriales llegan a su punto
mínimo durante el segundo trimestre (descienden 5-10 mm Hg por
debajo de los valores pre gestación, pero la mayoría del descenso ocurre al
inicio del embarazo (a las 6- 8 semanas).

Como muchos de estos cambios se producen al inicio del embarazo,

subrayan la importancia de comparar las mediciones hemodinámicas con
los valores previos a la concepción, más que con los valores iniciales del
embarazo, cuando ya se produjeron cambios.

Las presiones arteriales comienzan a aumentar durante el tercer trimestre

y vuelven a los valores previos a la concepción después del parto. Aunque
durante el embarazo en la mayoría de los estudios se halló disminución de
la presión arterial, una investigación reciente demostró un aumento
tensional progresivo a lo largo de la gestación.

Algunos autores observaron que las mujeres con índice de masa corporal
>25 kg/m2 antes del embarazo tienen PAS, PAD y PA media
significativamente mayor en cualquier momento del embarazo y el
postparto (medida con un dispositivo oscilométrico automático) que las
mujeres con masa corporal menor.

En un estudio demográfico de cohortes (The Generation R Study), que

midió la PA con un esfigmomanómetro digital oscilométrico automático,
las mujeres obesas o con sobrepeso tuvieron mayor PA en el primer
trimestre que aquéllas con peso normal; esta diferencia se mantuvo
durante todo el embarazo. Otros autores no hallaron estas diferencias
basadas sobre el peso previo al embarazo. Los diferentes métodos
empleados para medir la presión pueden contribuir a las variaciones en
los datos. Asimismo, hay grandes diferencias étnicas inexplicadas en las
cifras de PA observadas durante el embarazo y en el riesgo de
hipertensión gestacional.

Frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca aumenta durante la gestación normal. A diferencia
de muchos de los parámetros anteriores que llegan a su cambio máximo
durante el segundo trimestre, la frecuencia cardíaca aumenta
progresivamente durante el embarazo en 10 - 20 latidos por min y alcanza
su máximo en el tercer trimestre. El cambio global de frecuencia cardíaca
representa un 20% - 25% de aumento sobre los valores previos al
embarazo.

Contractilidad

La contractilidad del miocardio y las fracciones de eyección del ventrículo

izquierdo y del ventrículo derecho no parecen cambiar durante el
embarazo.

Actividad simpática y baroreceptores

Durante el embarazo normal la actividad simpática vasomotora está

aumentada y este aumento se produce desde el comienzo de la gestación.
Se plantea que cuando la actividad simpática es excesiva, el resultado
puede ser hipertensión gestacional o preclampsia. El embarazo normal
parece estar asociado con aumento de la sensibilidad de los
baroreceptores maternos y respuesta atenuada a la estimulación α-
adrenérgica. En las embarazadas, se demostró resistencia a los efectos
presores de la infusión de angiotensina II ya en la semana 10 del
embarazo.

Cambios hormonales en el embarazo

El aumento hormonal (estrógenos y progesterona) se relaciona con la

vasodilatación, que también aumenta considerablemente. La relaxina es
una hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo durante la
gestación. Su concentración en sangre llega al máximo al final del primer
trimestre y desciende a un valor intermedio a lo largo del embarazo. En el
embarazo esta hormona tiene una función vasodilatadora dependiente del
endotelio, que puede influir sobre la resistencia de las pequeñas arterias.

En un estudio de observación sueco con mujeres embarazadas, se

estudiaron los efectos de las concentraciones plasmáticas de
progesterona, relaxina y estradiol sobre la PA. Concentraciones mayores
de relaxina y progesterona al inicio del embarazo se relacionaron con PAS
más baja en el segundo y tercer trimestre. Además, las mujeres con PAD
>90 mm Hg al final del embarazo tuvieron menores concentraciones de
relaxina al inicio del embarazo que aquéllas con PAD más baja.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

En el embarazo normal hay una activación considerable del sistema

renina-angiotensina-aldosterona. El aumento de la actividad de este
sistema se produce a comienzos de la gestación y aumenta
progresivamente hasta las semanas 28 - 30. A medida que aumenta la
producción de estrógeno, también lo hace la del sustrato para la renina
(angiotensinógeno); es por ello que los valores de angiotensina aumentan
durante todo el embarazo. Esta activación mantiene la PA y ayuda a
retener sal y agua en el embarazo, cuando la dilatación arterial renal y
sistémica produce la pérdida de sal y agua.

En el segundo y tercer trimestre hay aumento del sodio intercambiable en

≈500 mEq (≈20 mmol/semana) y una ganancia neta de ≈1000 mg.
Además, la relaxina estimula el aumento de la secreción de vasopresina y
el consumo de agua, con la consiguiente retención de la misma. A pesar
del aumento del sodio intercambiable, la osmolalidad plasmática
disminuye y se produce la hipervolemia hiponatrémica del
embarazo.

La progesterona es un potente antagonista de la aldosterona que actúa

sobre el receptor de mineralocorticoides para prevenir la retención de
sodio y proteger contra la hipopotasiemia. La importancia de la
aldosterona es evidente en la preclampsia, donde el volumen plasmático
está disminuido y la concentración de aldosterona es baja.

La activación del receptor mineralocorticoide por la aldosterona materna

parece ser necesaria para el crecimiento del trofoblasto y la función
fetoplacentaria normal. Los valores del péptido natriurético auricular en
el plasma de la embarazada aumentan en un 40% en el tercer trimestre y
son 1½ veces mayores de lo normal en la primera semana postparto, lo
que sugiere su importancia en la diuresis posparto.

Cambios en el volumen plasmático y la masa eritrocitaria

Durante el embarazo se producen aumentos significativos en la volemia,

el volumen plasmático y la masa eritrocitaria.
La eritropoyesis aumenta, siempre que la nutrición de la embarazada y
su aporte de hierro y vitaminas sean suficientes. La producción de
eritropoyetina aumenta en el embarazo normal y también cuando el
contenido de hemoglobina eritrocitaria desciende y hay deficiencia
subclínica de hierro.

La duración de los eritrocitos disminuye durante el embarazo como

resultado de la “hemopoyesis de emergencia” en respuesta a los altos
valores de eritropoyetina. Existe relación directa entre la expansión del
volumen plasmático y el crecimiento fetal. La reducción de la expansión
del volumen plasmático se asoció con preclampsia y otras patologías.

La volemia aumenta de manera significa durante las primeras semanas

de gestación y progresivamente durante todo el embarazo. La volemia
aumenta en alrededor del 45% con respecto a los valores previos al
embarazo. El volumen plasmático aumenta proporcionalmente más que la
masa eritrocitaria, lo que produce “anemia fisiológica” por hemodilución
y los niveles de hemoglobina de sólo 11 g/dl se consideran fisiológicos.
Remodelado ventricular

El espesor y la masa del ventrículo izquierdo aumentan en un 28% y 52%,

respectivamente, por encima de los valores previos al embarazo. Estudios
recientes de resonancia magnética indican que la masa ventricular
derecha aumenta en un 40%. Acorde con la vasodilatación de la
vasculatura sistémica durante el embarazo, la distensibilidad vascular
aumenta, y el índice marcador de rigidez aórtica, disminuye
significativamente al comienzo del embarazo, llega a su punto mínimo en
el segundo trimestre y aumenta gradualmente en el tercero. Cuatro meses
después del parto, este marcador de rigidez aórtica continúa con calores
mayores que antes del embarazo.

Ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética

cardiovascular

El ecocardiograma en el embarazo normal muestra dilatación leve de las

cuatro cámaras (mayor en aurícula y ventrículo derecho) con insuficiencia
mitral transitoria leve e insuficiencia tricuspídea y pulmonar fisiológicas.
No se observa insuficiencia aórtica. La resonancia magnética
cardiovascular es segura para la madre y el feto y evalúa mejor los
volúmenes ventriculares izquierdos que el ecocardiograma. Además, en
relación con la resonancia magnética, el ecocardiograma subestima la
masa ventricular izquierda, el gasto cardíaco y el volumen sistólico.

Trabajo de parto y parto

El mayor gasto cardíaco se produce durante el trabajo de parto e

inmediatamente después del parto, con aumentos del 60% - 80% sobre
los niveles previos al inicio del trabajo de parto. Esto se relaciona con el
aumento de la frecuencia cardíaca y de la precarga, asociados con el dolor
de las contracciones uterinas, el aumento de las catecolaminas circulantes
y la autotransfusión de 300 - 500 ml de sangre del útero a la circulación
sistémica inmediatamente después de cada contracción.

La anestesia raquídea se emplea con frecuencia en las cesáreas y puede

tener efectos secundarios cardiovasculares importantes. El más frecuente
es la notable disminución de la resistencia vascular sistémica y aumentos
compensatorios de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico.

En una revisión de estudios aleatorizados, controlados, sobre anestesia

raquídea y operación cesárea, la administración intravenosa de fenilefrina
profiláctica antes del parto redujo el riesgo de hipotensión en un 64% en
relación con el placebo y después del parto redujo los riesgos de
hipotensión, náuseas y vómitos también en un 64%. La fenilefrina se ha
convertido en el vasopresor de elección en obstetricia.

Cambios cardiovasculares

Durante el embarazo, las mujeres sanas experimentan cierto aumento de

ladisnea de esfuerzo y mayor cansancio. Durante el reposo o los
ejercicios como caminar o en la cinta, el consumo de oxígeno materno
está significativamente aumentado en relación con el de las mujeres no
embarazadas. Además, la ventilación minuto en reposo y el volumen
corriente están aumentados y el volumen de reserva espiratoria y la
capacidad residual funcional están disminuidos en el embarazo.

Debido a los cambios neurohormonales, el volumen plasmático aumenta

más que la masa eritrocitaria, lo que produce la “anemia
fisiológica” del embarazo. El aumento de secreción de vasopresina y del
consumo de líquidos aumenta la retención de agua. Por ello,
la osmolalidad plasmática disminuye y aparece la hipervolemia
hiponatrémica del embarazo. Como resultado, se puede hallar edema en
hasta el 80% de las mujeres embarazadas sanas.
Con el aumento de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco de la
embarazada y la hipervolemia asociada, la disminución de la resistencia
vascular periférica y la leve dilatación de las cuatro cámaras cardíacas, hay
cambios en los ruidoscardíacos. Después del primer trimestre, en la
mayoría de las embarazadas, el primer ruido es más fuerte y tiene un
desdoblamiento exagerado. Se detecta un soplo sistólico de eyección en el
90% de los casos, un tercer ruido cardíaco en el 80% y un soplo diastólico
auriculoventricular en el 20%.

En el ECG se refleja el aumento de la frecuencia cardíaca con leves

desviaciones a la derecha o a la izquierda del eje de QRS.

Resumen

El sistema cardiovascular sufre cambios estructurales y hemodinámicos

significativos durante el embarazo. Hay aumentos importantes del gasto
cardíaco y disminución de la resistencia vascular sistémica; el sistema
renina-angiotensina-aldosterona está activado significativamente; el
corazón y la vasculatura experimentan remodelamiento. Estas
adaptaciones permiten el crecimiento y el desarrollo fetal adecuados.
Conocer los cambios cardiovasculares normales en el embarazo es
esencial cuando se atiende a pacientes con enfermedad cardiovascular.

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