Declaracion PDF

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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y

hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO 1

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA PARA LA AUTORIZACIÓN


EXCEPCIONAL DE IMPORTACIÓN Y USO DE PRODUCTOS
SANITARIOS.

Nombre y Apellido ____________________________________________________________________


N° de Documento de Identidad (Indicar el tipo) ______________________________________________
Dirección ___________________________________________________________________________
Distrito _____________________________________________________________________________
Provincia ___________________________________________________________________________
Departamento ________________________________________________________________________
Teléfono (celular y/o fijo) _______________________________________________________________
País de Procedencia del (los), Productos Sanitarios de la Importación
__________________________________________________________________________

QUIEN SOLICITA DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que el o los Productos Sanitarios para los cuales solicito autorización excepcional
de importación serán utilizados para prevención y tratamiento individual.

2. Que el contenido total de la información presentada es absolutamente cierta y veraz.

3. Que asumo la responsabilidad ADMINISTRATIVA, CIVIL Y/O PENAL por cualquier


acción que compruebe la falsedad, inexactitud o adulteración de los documentos
presentados.

Nota: Se adjunta justificación médica (RECETA MÉDICA Y/O INFORME MÉDICO) y un informe de las
características del producto sanitario (literal d) del artículo 20° del Decreto Supremo N° 016-2011 SA y
modificatoria).

Lima________ de_______________ del 20…….

__________________________
Firma del declarante

www.digemid.minsa.gob.pe Av. Parque de las Leyendas N° 240- Urb. Pando – San Miguel,
Lima 32, Perú. T (511)631-4300

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