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    Anexo 1 Solicitud DJ 22092020

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    Lilian Gabriela M Díaz
    Este documento es una solicitud para la importación excepcional de productos farmacéuticos. Contiene secciones para los datos personales del solicitante, los datos del producto a importar, y una declaración jurada donde el solicitante asegura que el producto será para uso personal, que la información presentada es verdadera, y que asume responsabilidad legal por cualquier falsedad. También incluye notas sobre los requisitos adicionales como una carta poder del paciente y una receta médica que justifique el producto.

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    Anexo 1 Solicitud Dj 22092020

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    Este documento es una solicitud para la importación excepcional de productos farmacéuticos. Contiene secciones para los datos personales del solicitante, los datos del producto a importar, y una declaración jurada donde el solicitante asegura que el producto será para uso personal, que la información presentada es verdadera, y que asume responsabilidad legal por cualquier falsedad. También incluye notas sobre los requisitos adicionales como una carta poder del paciente y una receta médica que justifique el producto.

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    “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

    “Año de la Universalización de la Salud”

    FORMATO DE SOLICITUD
    SOLICITUD DECLARACIÓN JURADA PARA LA AUTORIZACIÓN
    EXCEPCIONAL DE IMPORTACIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS.
    DATOS DEL SOLICITANTE:
    ______________________________ _________________________________
    Nombres Apellidos:

    N° de Documento de Identidad (MARCAR): DNI C.E PASAPORTE


    ______________________________________
    Dirección: ____________________________________________________________
    Distrito: ______________ Provincia: ____________ Departamento __________
    Teléfono (MARCAR): celular fijo _____________________________
    Correo electrónico: _____________________________________________________
    (A efectos de recibir notificación cuando se encuentren observaciones a su solicitud)

    DATOS DE PRODUCTO(S) FARMACEUTICO(S):


    Tipo a importar (MARCAR): Medicamento Producto dietético o natural
    Producto Biológico
    Fabricante ________________________ País de Procedencia__________________

    Quien solicita, declaro bajo juramento:


    1. Que él o los productos farmacéuticos para los cuales solicito autorización excepcional
    de importación serán utilizados para la prevención y/o tratamiento individual.
    2. Que el contenido total de la información presentada es absolutamente cierta y veraz.
    3. Que asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción que
    compruebe la falsedad, inexactitud o adulteración de los documentos presentados.
    4. Revisar periódicamente el correo previamente señalado, a fin de responder la
    notificación de las observaciones encontradas en la solicitud.

    Nota:
    a. Si el solicitante no es el paciente, deberá adjuntar CARTA PODER SIMPLE por el
    paciente al solicitante (familiar directo), más copias de documentos de identidad del
    firmante y paciente.
    b. Se adjunta requisito RECETA MEDICA o Justificación médica e informe de las
    características del producto (Inciso “d” del artículo 20 del Decreto Supremo Nº 016-
    2011-SA y su modificatoria aprobada por Decreto Supremo Nº 016- 2013-SA).

    Lima____ de ___________ del 202____

    Firma del solicitante

    Av. Parque de las Leyendas N° 240,


    www.digemid.minsa.gob.pe Urb. Pando - San Miguel, Lima 32,
    Perú T (511) 631-4300

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