Burlow et al.

(1999) que cuando la maniobra de mentón al pecho es utilizada hay una reducción
entre la laringe y el hueso hioides y entre el hioides y la mandíbula. Durante la flexión, la distancia
completa de la faringe es acortada. Cabe destacar que durante este acortamiento se relajan los
músculos constrictores faríngeos. Estos músculos son responsables de avanzar el bolo a través de
la faringe. La maniobra de mentón al pecho es usada cuando hay:

 Un retraso en la activación de la RMO

 Reducido movimiento posterior de la base de la lengua (Lazarus, 2000)

Existen algunas contraindicaciones. Se destaca en este apartado que la flexión extrema de cabeza
hacia adelante puede hacer colapsar la vía aérea. La masa de tejido entre la mandíbula y el hioides
puede ser empujada hacia la vía aérea causando el colapso (Wolf & Glass, 1992). Individuos que
poseen un sistema respiratorio comprometido pueden encontrar esta maniobra algo sofocante y
puede que su uso les resulte poco efectivo o que no puedan sostener su uso en el tiempo. Como
se mencionó anteriormente, Burlow (1999) apunta a que el acto de flectar relaja los constrictores
faríngeos, haciéndolos potencialmente menos efectivos en progresar el bolo hacia la faringe.
Individuos con una debilidad en sus músculos constrictores faríngeos pueden estar en riesgo de
aspiración de contenido residuo post deglución si utilizan la maniobra de mentón al pecho. El
ascenso laríngeo (movimiento hacia adelante y hacia arriba) es un movimiento clave para el cierre
epiglótico. El efecto de la excursión laríngea es “patear los pies” de la epiglotis. En la maniobra de
mentón al pecho, usuarios con excursión laríngea disminuida no podrá mover la epiglotis a su
posición horizontal. La epiglotis se mantendrá en posición vertical y, como el bolo es empujado
hacia la faringe por la lengua, puede que éste siga las curvas de la epiglotis hacia su punta y luego
pase hacia el otro lado. El otro lado, lamentablemente, es una ruta directa al vestíbulo laríngeo y a
la vía aérea. Una epiglotis en posición vertical provee una ruta fácil para el bolo y particularmente
los líquidos, hacia la vía aérea. Por esa razón, una reducción de la excursión laríngea debe
contraindicar el uso de la maniobra mentón al pecho.

Rotación de cabeza

La postura de rotación de cabeza también es un poco autoexplicativa. Consiste en que el individuo

rote su cabeza hacia el lado debilitado hasta el máximo ángulo de rotación que permita confort del
movimiento. Es importante destacar que si se ha de mover la cabeza del usuario, el tronco debe
permanecer en una posición neutral. El movimiento cierra efectivamente el lado más debilitado y
fuerza al bolo a transitar físicamente por el lado más fuerte. Esta técnica también tiene el efecto
de tirar el cartílago cricoides y alejarlo de la pared faríngea posterior. Esto reduce la presión en
reposo del esfínter esofágico superior y puede ayudar a usuarios con reflujo por disfunción del EES
(Logemann, 1997). Individuos con una debilidad o paresia unilateral o que han sufrido una
reconstrucción de la faringe pueden beneficiarse de esta técnica. Uusarios que presentes
dificultades en la apertura del EES (aquellos que presenten como síntoma residuos en los senos
piriformes post deglución) también pueden beneficiarse de la aplicación de esta técnica.

Acostarse de costado

En esta técnica se instruye a los individuos que se acuesten de costado, lo cual reducira el efecto
de la gravedad en el paso del bolo como se discutió anteriormente. Este, a su vez, tendrá la
tendencia de adhererise a la pared faríngea posterior y mantenerse alejado de las valléculas.
Logemann (1997) reporta que es efectiva para individuos con reducida contracción faríngea
(individuos en quienes encontraríamos residuos faríngeos difusos post deglución). También puede
beneficiar a usuarios que hayan pasado por cirugías de cabeza y cuell donde la efectividad de los
músculos faríngeos se haya visto comprometida. Aun así, esta técnica da lugar a objeciones de los
usuarios. No es adaptable a situaciones sociales y dificulta la auto alimentación.

Extension de cuello

En esta posición, se instruye al usuario a ponerse de pie o sentarse de manera erguida, y cuando
estén listos para transferir el bolo de la cavidad oral a la faringe y tragar, realizar extensión de
cuello hacia posterior y levantar el mentón hacia arriba. Esa técnica hace uso de la gravedad para
ayudar a limpiar la cavidad oral (Logemann, 1997).

Esta técnica es útil para individuos que posean deficiencias en la etapa oral (para trasferir el bolo
de la cavidad oral a la faringe). Pueden presentar síntomas de residuos en la cavidad oral post
deglución y otros problemas asociados a esta fase de la deglución.

El usuario debe tener excelentes habilidades para la protección de la vía aérea para usar esta
técnica de forma segura. Como vimos anteriormente, posteriorizar la cabeza y extender el cuello
es un movimiento efectivo para abrir la vía aérea. Es por esta razón que el usuario debe ser capaz
de proteger su vía aérea para utilizar esta técnica. Por este motivo, es sugerido que solo sujetos
con excelente conservación de habilidades cognitivas y coprensió auditiva sean instruídos en esta
técnica. Como esta maniobra es usada en usuarios que hayan pasado por cirugías de cabeza y
cuello, el impedimento estructural faríngeo debe ser la principal deficiencia, no las habilidades
cognitivas. Cabe destacar además que extendiendo el cuello impedimos la excursión laríngea y por
consiguiente, se inhibe la apertura del esfínter esofágico superior. Por estas razones, el usuario
requiere de la indemnidad cognitiva adecuada para enseñarle que esta maniobra se utilizará solo
para el paso del bolo de la boca a la faringe, y luego deberá asumir rápidamente una postura
erguida y así reducir el impacto en la excursión laríngea y la apertura del EES.

Las maniobras enlistadas anteriormente son recomendables para algunos usuarios, pero no para
cualquiera de ellos. El fonoaudiólogo debe ser cuidadoso de no “usar siempre la maniobra de
mentón al pecho” por ejemplo. Las maniobras deben ser recomendadas en base a un control caso
a caso, con consideraciones cuidadosas fundadas en las características del individuo y en las
contraindicaciones de las técnicas. Un acercamiento un tanto más cauteloso y conservador
garantizará que los riesgos no sobrepasen los beneficios y así no hacer más grave la situación de
usuario.

Estrategias de protección de la vía aérea

La sección anterior se ha enfocado en maneras de ejorar la función deglutria mediante el cambio

de la postura y el cuerpo. Un tema recurrente a través de este texto es la interrelación entre la
respración y la deglución. Las siguientes técnicas ponen énfasis específicamente en la protección
de la vía aérea durante o después de la deglución. Existen tres estrategias generales de protección
de la vía aérea que pueden ser utilizadas en individuos con disfagia: la deglución supraglótica, la
deglución super-supraglótica y la expectoración faríngea. Así como con las posturas de cabezas
mencionadas anteriormente, el clínico debe considerar la habilidad del usuario para aprender
estas técnicas, para usarlas en cada una de las degluciones del alimento y que esto no cause fatiga
ni descompensaciones. Como con las técnicas posturales, describiremos las técnicas de protección
de la vía aérea a continuación:

Técnica de deglución supraglótica

Durante la deglución supraglótica los usuarios deben tomar aire gentilmente y mantenerlo, y
mientras siguen con el aire retenido, tragar y transferir el bolo de la cavidad oral a la faringe.
Luego de la deglución deben exhalar, toser o carraspear. Es importante que entiendan que deben
soltar el aire inmediatamente después de tragar y antes de volver a inspirar. Si toman aire antes
de soltar el aire que estaban manteniendo, el residuo en la faringe puede ser arrastrado al
vestíbulo laríngeo y luego a la vía aérea.

El efecto de la deglución supraglótica es llevar las cuerdas vocales a línea media antes y durante la
deglución, para así proveer una barrera mecánica al material que penetra a la vía aérea y evitar la
aspiración. Esta protección es consciente y voluntaria. Burlow (1999) reportó que la laringe
comienza a elevarse a medida que el sujeto inala al comienzo de esta técnica y que el prolongado
ascenso laríngeo asiste en prolongar a su vez la relajación y la apertura del EES. En consecuencia,
esta técnica ofrece un doble rol prtegiendo la via aére mediante el cierre de los pliegues vocales
pero también limpiando la faringe debido a una prolongación del tiempo de apertura y relajación
del EES. Puede ser útil enseñar esta técnica por etapas. Primero, pedirle al usuario que
simplemente mantenga la respiración (sin bolo, sin tragar). Luego pedirle que mantenga la
respiración por periodos de tiempo específicos y gradualmente aumentarlos (2, 5, 7s). Etonces,
,progresar pidiendo que mantenga la respiración y luego exhale forzosamente (de nuevo sin bolo).
Una vez que el clínico estipule que la reserva fisiológica respiratoria es suficiente para soportar ek
enpleo de esta técnica a lo largo del tiempo de una alimentación corta por ejemplo, y además que
sea capaz de comprender todos los pasos a cabalidad, incluimos el bolo y la deglución.
Findalmente el usuario va a progresar y coordinar la mantención de la respiración, recibir y
preparar el bolo, tragar y exhalar el aire de manera forzosa.

Individuos con deficiencias o reducción en el cierre de las cuerdas vocales y aquells con un retraso
en el desencdenamiento de la RMO pueden beneficiarse de esta técnica (Logemann, 1999).
Individuos diagnosticados o con sospecha de aspiraciones silenciosas pueden ser candidatos.
Sujetos con dificultades para coordinar la deglución y la respriación pueden encontrar beneficio y
éxito utilizando esta técnica y a que provee una estructura consciente del patrón deglución-
respiración.

Sujetos con un compromisio respiratorio (ej,, EPOC) pueden encontrar que solo pueden utilizar
esta técnica durante breves periodos de tiempo. La fatiga puede reducir la efectividad de esta
técica. Cabe destacar que ambas técnicas (supraglotic and super-supraglotic) están
contraindicadas en sujetos con historiales de enfermedades cardiovasculares y con fallas
cardiacas, o hipertensión no controlada. Esto es porque el estrés que las maniobras que implican
mantener la respiración compromete la función del corazón (Chaudhuri et al., 2002)

Deglución super – supraglótica

Se construye en base a la técnica anterior Esta usa una mantención esforzada de la respiración y
exhalación forzosa o tos después de cada deglución antes de volver a tomar aire. Las diferencias
entre ambas técnicas están en el esfuerzo aplicado a mantener la respración y la fuerza usada para
botar el aire al tragar. Cuando se usa la manención de la respiración con esfuerzo en vez de la
voluntaria, los carilagos aritenoides son inclinados hacia anterior, y los pliegues vocales se juntan y
los ventrículos laríngeos se acortan Esto provee una válvular mecánica. Para lograr la matencion
de la respiración con esfuerzo, el sujeto debe ser guiado para que tome aire y lo mantenga en vez
de solo mantener la respiración