No todo es clínica

Razonamiento clínico
María Carmen Fuertes Goñi
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Txantrea. Pamplona.

José Ramón Loayssa Lara

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Huarte. Navarra.

Puntos clave formación para tomar las decisiones relativas al manejo

del paciente, la naturaleza de sus problemas y las medi-
! El razonamiento clínico, tanto en su parte diagnós- das terapéuticas recomendadas1.
tica como en la terapéutica, es una competencia
fundamental del médico. El razonamiento clínico debe ser una habilidad esencial de
! El contexto de Atención Primaria tiene una serie de los médicos. En este artículo, se intenta analizar cuáles
características que condicionan el proceso de diag- son los procesos mentales a través de los que se alcanza
nóstico del médico de familia. un diagnóstico y una indicación de las medidas terapéuti-
! En el razonamiento clínico conviven tanto estrate- cas adecuadas, las dos partes diferenciadas del razona-
gias intuitivas como formales y estas tienen distin- miento clínico.
to peso en el médico experto o en el aprendiz.
! Entre los modelos de razonamiento destacan el re- El razonamiento clínico
conocimiento de patrones, el razonamiento hipoté- y la medicina de familia
tico-deductivo y el inductivo.
! En la generación de hipótesis influyen criterios como En el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS), en
la posibilidad de tratamiento, la gravedad, la proba- algunas ocasiones no es necesario tener un diagnóstico
bilidad y la novedad de la enfermedad. preciso, entre otras razones porque a veces son procesos
! Los datos recogidos se asocian a uno u otro diag- autolimitados, banales y que se resuelven espontánea-
nóstico en función de tres estrategias: causal, pro- mente, o porque simplemente la tarea inicial es descartar
babilística y categórica. que sea grave y requiera una actuación urgente. Esto pue-
! La evaluación de las diferentes alternativas tera- de llevar a un diagnóstico por eliminación2. Así, ante un
péuticas se realiza en función de criterios como la dolor abdominal, cuando no es posible formular ninguna
efectividad, los efectos secundarios, el coste del hipótesis específica, hay que concentrarse en decidir si
tratamiento y la aceptación del paciente. existe o no un abdomen agudo.
! El razonamiento clínico muchas veces se hace en un
contexto de incertidumbre que, en cierta medida, En otras ocasiones, se etiqueta el episodio a partir de sín-
deriva de las limitaciones de la información dispo- tomas o signos (fiebre, sensación de ansiedad) de acuer-
nible. do con el sistema de clasificación en AP, la CIAP.
! La posibilidad de sesgos es una amenaza para el jui-
cio clínico y puede conducir a errores. En la tabla 1 se incluyen las características de la APS que
condicionan el proceso de razonamiento clínico, destacando
¿Por qué hablar de razonamiento clínico? que el médico de familia debe incorporar, como afirma
Turabian3, el contexto de la persona en el cual se desarrolla
Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido la enfermedad y el porqué ocurre ahora eso en esa persona.
científico médico a la resolución de los problemas de salud
de los pacientes tomando decisiones diagnósticas y tera- Intuición y lógica en el razonamiento clínico
péuticas. La medicina se debe basar en el uso racional de la
evidencia, y no ser el resultado de la arbitrariedad del mé- Los dos componentes del razonamiento clínico, el diag-
dico. La utilización de conocimientos científicamente fun- nóstico y el terapéutico, aunque presentan diferencias
dados se debe realizar de forma rigurosa, con «juicio». suficientes para justificar tratarlos de forma separada,
comparten una característica: la coexistencia de dos apro-
Cuando hablamos de razonamiento clínico nos referimos ximaciones: la analítica y la intuitiva. Sin embargo, es en
al proceso de recogida, análisis e interpretación de la in- el diagnóstico donde ha recibido más atención.

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TABLA 1

Características de la Atención Primaria y razonamiento clínico

Características Explicación
Estadios iniciales de los El MF ve en el estadio inicial los problemas de salud, dada su gran accesibilidad a la
problemas de salud población
Tomar decisiones con indicios Los síntomas cambian a medida que la enfermedad avanza y muchos signos no están
escasos y poco característicos todavía presentes cuando el paciente acude al MF
Variedad de enfermedades El MF ve enfermedades agudas de carácter transitorio y curación espontánea, y atiende una
alta prevalencia de enfermedades crónicas y problemas de la conducta
Enfermedades trascendentes en Se pueden beneficiar los pacientes de un diagnóstico precoz. Aunque esto lleva su dificultad
estadios precoces al ser frecuentes los problemas agudos y autolimitados, y entre ellos hay que identificar
cuadros con trascendencia clínica
Incertidumbre clínica El MF tiene que diferenciar entre enfermedades en las que el diagnóstico precoz es
trascendente, y otras en las que una actitud prudente y de observación vigilante está
recomendada
Problemas con componentes El MF ve problemas con mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales
físicos, psicológicos y sociales
Pacientes que expresan de forma El MF ve problemas psicológicos somatizados, y esto supone un desafío diagnóstico y de
somática sus problemas manejo, contribuye a la incertidumbre, y plantea la exigencia de evitar el uso exagerado
psicológicos, muchas veces de de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias manteniendo una relación
forma crónica terapéutica con el paciente

Prevalencia de las enfermedades La incidencia y la prevalencia de las enfermedades en Atención Primaria tienen un efecto
y de los síntomas, diferente en importante sobre la probabilidad de la enfermedad, y en el valor predictivo de los
la comunidad síntomas, signos y pruebas, y ha de tenerse en cuenta al formular las hipótesis
Se debe tener en cuenta el Los riesgos a que está sometido el paciente y otros conocimientos que el médico tiene de
contexto cultural y él son muy importantes para que el MF elabore las diferentes hipótesis diagnósticas
epidemiológico del paciente
MF: médico de familia.

La aproximación diagnóstica intuitiva se apoya en la expe- y esfuerzo y es efectiva en muchas ocasiones, y por lo
riencia del profesional, que reconoce cuadros de forma rá- tanto es priorizada en las circunstancias habituales,
pida, por similitud directa con patrones clínicos que tiene cuando el médico no tiene dificultades en reconocer
almacenados en su memoria, sin necesidad de un proceso aquellas enfermedades que se manifiestan de forma
de búsqueda y evaluación de información. En esta aproxi- completa y característica. Por ejemplo, un herpes zoster e
mación tiene muchas veces un gran peso la primera im- incluso un infarto de miocardio cuando es típico. No hay
presión y la intuición junto con la utilización de heurísticas que olvidar que, en esta aproximación, a pesar de su rapi-
(reglas empíricas) y atajos mentales (rutinas). Así mis- dez y éxito en muchas ocasiones, la posibilidad de un
mo, predominan los procesos mentales preconscientes, error, incluso grave, no es despreciable.
no intencionados y automáticos, con atención no dirigida
ni deliberada, sino flotante. La experiencia es la que de- Otras veces, el reconocimiento de una enfermedad o
termina cómo la información es seleccionada e interpre- trastorno no es tan inmediato y directo, y requiere que el
tada para tomar decisiones diagnósticas y de manejo. profesional adopte otro enfoque, que considere un con-
junto más amplio de posibilidades diagnósticas; por
La aproximación analítica, por el contrario, aplica la racio- ejemplo, cuando un paciente se queja de una cefalea de
nalidad y utiliza el razonamiento deductivo, la lógica, y el inicio reciente. En este caso, el médico debe adoptar una
cálculo de probabilidades, especialmente si se dispone de aproximación analítica que implica activación consciente y
suficiente información. requiere más tiempo y esfuerzo, algo que es imprescindi-
ble en casos como este.
En la práctica, ambas aproximaciones se combinan, lo que
es positivo4,5; y no hay solución de discontinuidad entre El peso relativo de la aproximación intuitiva y de la formal
ambas. La aproximación intuitiva requiere menos tiempo no es el mismo en el caso de los expertos y los principian-

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tes6. El experto utiliza «guiones» más elaborados y es- En la literatura médica están descritos distintos modelos
tructuras de conocimientos compiladas. Por ejemplo, de toma de decisiones. Sakett7, ya en la década de 1980,
ante una paciente con obesidad troncular y facies de luna hablaba de diagnósticos por reconocimiento directo
llena que acude a urgencias por una fractura patológica y (p. ej., psoriasis); modelo hipotético-deductivo (p. ej.,
en la analítica tiene hiperglucemia, ya tiene incorporados orientar una cefalea) y diagnósticos basados en algoritmos
todos estos datos compilados para dar un rápido diag- (p. ej., orientar una hiponatremia); algunos autores inclu-
nóstico de síndrome de Cushing. El aprendiz tiene que ir yen este último modelo en el hipotético-deductivo. Tam-
elaborando sus propios guiones, como el del ejemplo de bién hablaba de un modelo de «historia completa» que
la tabla 2, para llegar al diagnóstico de sinusitis. El exper- otros autores llaman «exhaustivo», que es fundamental-
to tiene su conocimiento teórico accesible cuando se en- mente un razonamiento «inductivo», y así llamaremos
cuentra con el paciente y el aprendiz todavía no. Además, aquí a este modelo.
puede evocar de forma inmediata otras situaciones pare-
cidas que le sirven para «clasificar» la actual. Pero quizás Modelo de reconocimiento de patrones
la diferencia más sustancial entre el experto y el aprendiz
sea que aquel reconoce las situaciones donde cada mode- La aproximación intuitiva es la base de lo que se ha de-
lo de razonamiento (intuitivo o formal) está indicado. nominado modelo de reconocimiento de patrones y su
desarrollo ya se ha comentado en el apartado 3. Por
Independientemente de la aproximación dominante que ejemplo, ante una paciente que presenta vesículas en la
se utiliza ante un problema clínico concreto, el médico, en piel del trayecto de un nervio intercostal que le producen
los primeros instantes del encuentro se forma una im- dolor pensamos en un herpes zoster, porque lo recono-
presión diagnóstica inicial. Esta está influenciada por di- cemos con el modelo que tenemos de esta patología. La
versos factores; apariencia y otras características del pa- capacidad de llegar al diagnóstico mediante este mero
ciente incluyendo las experiencias anteriores con él y ca- reconocimiento de un cuadro depende de la capacidad
racterísticas de los síntomas (evolución, gravedad, etc.), del médico de observar, seleccionar y clarificar los rasgos
entre otros factores. Así mismo, la actitud inicial ante el claves con valor de identificación y discriminatorio. El
paciente y sus síntomas depende del contexto inmediato reconocimiento de patrones se debe complementar con
(carga de trabajo, recursos disponibles, ambiente epide- un esfuerzo consciente de confirmar el diagnóstico «re-
miológico, etc.). conocido» mediante la búsqueda y análisis de informa-
ción específica.
Modelos de toma de decisiones
diagnósticas Este modelo, especialmente para los médicos con expe-
riencia, es la primera estrategia que se utiliza para alcanzar
El diagnóstico es fundamentalmente un proceso mental un diagnóstico, pero si fracasa, es decir, si las impresio-
de categorización. Hay que situar el trastorno que padece nes iniciales del clínico no proporcionan un diagnósti-
el paciente dentro de una categoría diagnóstica que per- co que se considera altamente probable, entonces se
mita una comprensión suficiente de la naturaleza de los recurre a otras estrategias de razonamiento más explíci-
síntomas del paciente y sus causas y evolución natural. tas y formales, habitualmente de tipo hipotético-de-
ductivo.
TABLA 2
Modelo inductivo
Guión sobre sinusitis aguda
Este modelo no es frecuentemente utilizado porque re-
Antecedentes Ninguno - Catarro - Poliposis nasal - Alergia
quiere un tiempo considerable y es poco productivo. Se
Dolor: lugar Maxilar - Infraorbitario - Sienes reserva para los casos en los que el profesional se enfren-
Duración Agudo - Subagudo - Crónico ta a un problema inusual o si los síntomas son tan vagos
que no se puede formular una hipótesis provisional útil y
Rinorrea Presente serosa - Purulenta - Ausente cuando causas potencialmente graves no pueden ser ex-
Fiebre Alta - Febrícula - No fiebre cluidas (figura 1). Entonces, la búsqueda de información
se realiza sin estar dirigida por ninguna hipótesis y se
Obstrucción Presente - Ausente - Según posición de la
nasal cabeza procede a la investigación sistemática estandarizada de
síntomas y signos, y a una secuencia rutinaria de pruebas
Percusión- Dolorosa - Normal complementarias utilizando recursos como intentar filiar
palpación el cuadro dentro de un aparato o sistema (traumatológico,
Radiografía Puede ser anodina u opacidad de senos vascular, etc.). Este proceso diagnóstico solo sería una
Nota: se destacan en negrita aquellas características que van a favor del
antesala al razonamiento hipotético-deductivo, prototipo
diagnóstico. tradicional de razonamiento clínico.

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FIGURA 1 del problema, sino en una recogida intencionada de infor-

mación, la interpretación de su significado y el cálculo de
Modelo de razonamiento clínico inductivo
probabilidades de uno y otro diagnóstico en función de la
evidencia recogida (figura 2).
MODELO INDUCTIVO
El razonamiento hipotético deductivo8 es visto como una
serie de pasos ordenados que todo médico aplica en la
Queja búsqueda del diagnóstico. Unos pasos que comienzan
con la recogida de las quejas del enfermo; obtención de la
información necesaria (síntomas, signos y otros datos),
Historia completa
Examen físico completo
para después establecer las hipótesis diagnósticas pre-
suntivas y contrastarlas utilizando evidencias de cual-
quier tipo (clínicas, de laboratorio o de imagen).
Investigaciones de naturaleza rutinaria
En este modelo, se formulan una o varias hipótesis iniciales.
Por ejemplo, en el caso de un paciente con odinofagia,
Ensamblar la información para formular un diagnóstico amigdalitis, faringitis, mononucleosis infecciosa, etc. Se
procede a buscar información para confirmarlas o refutarlas.
Modificada de Fraser RC8.
Dentro del razonamiento hipotético-deductivo se sitúa el
modelo de toma de decisiones clínicas de Riegelman9,
Modelo de razonamiento hipotético- al que hace referencia el programa de la especialidad de
deductivo Medicina Familiar y Comunitaria10. Este modelo simplifi-
cado se muestra en el esquema de la tabla 3.
El proceso de categorización de la enfermedad que todo
diagnóstico supone, en el caso del diagnóstico hipotéti- Otro modelo basado en la aproximación hipotética-deduc-
co-deductivo, se asienta no en el reconocimiento directo tiva es el de Kassirer11. Este modelo describe varias etapas

FIGURA 2

El razonamiento hipotético-deductivo

Información inicial ofrecida por el paciente Información ya conocida por el médico

Lista provisional de posibilidades diagnósticas

No apoyo a la lista posibilidad Apoyo

Información selectiva sobre la historia del problema y los factores de riesgo

Revisar posibilidades y priorizarlas

No progreso de posibilidades Progreso

Buscar evidencia confirmatoria: examen físico, investigaciones, uso de la evolución

No confirmada evidencia Confirmada

Tomar las decisiones sobre manejo

Resultado no satisfactorio Resultado satisfactorio

Modificada de Fraser RC8.

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TABLA 3 pensamos en gastritis, o después de un tiempo de haber

comido y nos orienta más a ulcus).
Pasos en el modelo de Riegelman 9

para la toma de decisiones en la consulta La formulación de la/s hipótesis inicial/es es importante

Decisiones diagnósticas Decisiones terapéuticas porque crea un marco de referencia para buscar nue-
va información y un modelo frente al que contrastar los
Presentación de síntomas Predicción
datos que aparecen (en una neumonía puede haber fiebre
Formación temprana de Efectividad y tos, pero no edemas en los pies). La/s hipótesis diag-
hipótesis nóstica/s, por lo tanto, determina/n qué datos deberían
Diagnóstico diferencial Seguridad estar ausentes y cuáles presentes. Unos datos que vienen
también condicionados por el contexto y las característi-
Diagnóstico de la Decisión terapéutica cas del paciente; así, en el ejemplo de la neumonía, si esta
enfermedad
se sospecha en un anciano, puede no tener fiebre y sí
Explicación de la enfermedad Ejecución de la terapia temblor o confusión.
Evaluación de los resultados
de la terapia Estrategias de selección
y contraste de hipótesis
en el proceso diagnóstico: definición inicial del problema, La comparación entre los datos recogidos y las hipótesis
búsqueda de información, formulación de hipótesis inicial/ es un proceso evolutivo y secuencial de reunión de datos
les, contraste de estas y verificación de las hipótesis. e interpretación en el que cumplen una función esencial
diversas estrategias. Se asocian los datos con uno u otro
El razonamiento hipotético-deductivo requiere que se diagnóstico en función de tres estrategias principales1: la
formulen hipótesis iniciales relevantes y no demasiado probabilística, la causal y la determinística, que se deta-
amplias ni restringidas, y que se dé el valor clínico correc- llan en la tabla 4.
to a los síntomas, los signos y los resultados de las prue-
bas que van apareciendo. Se va haciendo una asociación El razonamiento diagnóstico discurre a lo largo de un
entre cada rasgo clínico y el posible diagnóstico provisio- proceso progresivo de modificación y refinamiento de
nal. Esta recogida de información debe ser suficiente, las hipótesis. Algunas son transformadas en categorías
pero sin caer en la tentación de una recogida indefinida, más específicas, otras son eliminadas, y se añaden otras
sin tomar una decisión. Es importante priorizar la bús- que no han sido consideradas previamente. La evidencia
queda de datos con valor discriminatorio y no acumular sugiere que, por la limitada capacidad de nuestra memo-
evidencia redundante (p. ej., no es relevante saber si el ria a corto plazo, un máximo de 5-7 hipótesis están ac-
dolor posprandial se agudiza con este alimento y pregun- tivas en un momento dado. La generación y la clasifica-
tar de nuevo si le ocurre lo mismo con otro similar; es más ción de las posibilidades diagnósticas se basan en cuatro
relevante si en realidad le ocurre enseguida de comer y factores:

TABLA 4

Estrategias de razonamiento clínico según Kassirer1

Estrategias Consideraciones
Probabilística: selección de la hipótesis más factible Se da un posible error: cuando la probabilidad de un proceso
basándose en la probabilidad de los diagnósticos, según el no se estima de una forma adecuada, bien por no incluir en
cuadro clínico existente el diagnóstico diferencial todas las enfermedades probables,
bien por no hacer las comparaciones adecuadas de las
posibilidades
Causal: se basa en la explicación del mecanismo que puede Esta forma de diagnóstico en Atención Primaria tiene menos
tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los importancia que en atención hospitalaria
síntomas y signos. Es una estrategia «más científica»
porque da argumentos para decidir entre varias
hipótesis planteadas desde el punto de vista
probabilístico
Determinística o categórica: está basada en protocolos. Hay Por ejemplo, «si un anciano tiene un parche de osteoesclerosis
una lógica fisiopatológica detrás de este proceso, pero esta en la pelvis, hay que medir la fosfatasa alcalina, y si está
ha quedado olvidada y solo las premisas y las conclusiones elevada, el diagnóstico es enfermedad de Paget»
están en la memoria operativa del clínico

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a) Probabilidad. La frecuencia con la que el problema Razonamiento terapéutico

aparece en la comunidad es una referencia para la in-
terpretación de los signos y síntomas de la enferme- El razonamiento terapéutico puede ser definido como el
dad. La tos, en general, será el resultado de un proceso componente del razonamiento clínico que se refiere a la
respiratorio agudo si no concurren circunstancias es- elección del tratamiento.
peciales.
b) Gravedad. Se deben considerar aquellas condiciones La Organización Mundial de la Salud (OMS)13 elaboró un
graves que son posibles, aunque no sean probables. El modelo de prescripción compuesto por seis pasos:
melanoma quizá solo se vea una o dos veces en la vida
profesional del médico de familia, pero lo debe sospe- 1. Definir el problema del paciente.
char en muchas más ocasiones. 2. Especificar el objetivo terapéutico.
c) Tratabilidad. Las enfermedades que son tratables y 3. a) seleccionar los tratamientos estándares en un pa-
que explican síntomas del paciente (p. ej., cansancio e ciente con ese cuadro, y b) verificar la pertinencia del
hipotiroidismo) deben ser consideradas de forma prio- tratamiento para el paciente individual.
ritaria frente a otras no tratables. 4. Iniciar el tratamiento.
d) Novedad. Algunas enfermedades raras pero impor- 5. Dar información, instrucciones y advertencias.
tantes y características pueden ser consideradas debi- 6. Monitorizar (¿y detener?) el tratamiento. El tercer
do a la experiencia personal (casos impacto), o porque paso constituye la clave de lo que podríamos llamar
son muy enfatizadas en la carrera de medicina. razonamiento terapéutico, y el primer paso y, en cierta
medida, el segundo forman parte del razonamiento
Todo este proceso de elaborar y priorizar hipótesis finaliza diagnóstico.
con un pequeño número (hasta cinco habitualmente) de
diagnósticos probables y otros no probables, pero que es El modelo de la OMS diferencia entre: a) seleccionar un
importante excluir. Las hipótesis seleccionadas se some- conjunto de alternativas terapéuticas habituales para cada
ten a una verificación final comprobando su coherencia trastorno, y b) elegir una terapéutica específica para un
(para el paciente en cuestión, están presentes las relacio- paciente concreto.
nes fisiológicas, los factores predisponentes y las compli-
caciones esperables para sospechar la enfermedad), su a) En el proceso de selección de alternativas terapéuti-
adecuación (la enfermedad sospechada es compatible cas, incluyendo, excluyendo y priorizando principios
con todos los resultados del paciente, normales y anor- activos, influyen la información y la formación (de la
males) y el carácter parsimonioso (¿es la enfermedad industria y de fuentes profesionales), así como los
sospechada la explicación más sencilla de los hallazgos contactos con colegas y la propia experiencia.
del paciente?). b) El razonamiento terapéutico en cuanto a la selección
del tratamiento específico para un paciente concreto,
Es recomendable someter la hipótesis más probable, o se realiza habitualmente en el marco de un conjunto de
con la que nos quedaríamos, a la prueba de la falsedad, alternativas terapéuticas preestablecidas. En teoría,
que consiste en considerar las otras hipótesis alternativas este proceso debería implicar un razonamiento de tipo
y ver si pudieran explicar también el cuadro del paciente12. ponderativo, sopesando los beneficios e inconvenien-
tes de cada opción terapéutica. Exige tener unos crite-
No siempre es necesario buscar la certeza absoluta para rios de referencia entre los que la «efectividad» y los
llegar a un diagnóstico. Hay que considerar el coste aña- posibles «efectos secundarios» y una estimación de
dido de obtener más información, y si no va a modificar su dimensión y probabilidad relativa de estos en cada
las decisiones, no está justificada su realización, sabien- caso, son centrales. Otros criterios que se deben tener
do además que a veces una espera prudente aporta más en cuenta son «la aceptabilidad por el paciente» y el
pistas sin necesidad de molestar al paciente. «coste del tratamiento», aunque este último criterio
suele ser controvertido14.
Verificar el diagnóstico es el último paso, y se pueden em-
plear algunas estrategias, como un tratamiento de prueba Todos los médicos tienen expectativas distintas sobre la
(p. ej., en el caso de enfermedad por reflujo gastroesofá- efectividad y los efectos secundarios de diferentes posi-
gico el tratamiento con inhibidores de la bomba de proto- bles tratamientos al ser aplicados a distintos tipos de
nes, o algún test que compruebe la resolución del proble- pacientes, aunque padezcan la misma enfermedad. Así,
ma, o ver qué es lo que ocurre con el paso del tiempo. por ejemplo, para el tratamiento de una cistitis, el médico
se puede plantear tres posibles tratamientos: fosfomici-
Por último, recordar que el diagnóstico debe aportar in- na, norfloxacino, amoxicilina/ácido clavulánico, con ex-
formación sobre las manifestaciones clínicas del paciente, pectativas distintas de la efectividad y los efectos secun-
la enfermedad existente y las causas de esta situación. darios si se dan en la cistitis sin complicaciones de una

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mujer, o al tener que tratar a una embarazada, o si es un tante una buena recogida y evaluación de la información.
hombre. Para ello, hay que seguir unas pautas y conocer las técni-
cas de una buena comunicación en la entrevista clínica15.
No obstante, pocas veces predominan un razonamiento En la tabla 5 se recogen algunos de los errores y sesgos
formal y una cuantificación explícita de los pros y los con- más frecuentes.
tras de varias opciones de tratamiento; habitualmente
son las expectativas intuitivas, sobre la medida en que el Otro factor que se debe tener en cuenta son los límites de
tratamiento cumple cada uno de los criterios, las que pre- la propia información científica disponible16. Para dismi-
valecen. nuir la incertidumbre se puede recurrir a las guías y proto-
colos, sobre todo si están bien elaborados y basados en
Así mismo, el peso que cada criterio tiene en una deter- evidencias sólidas. No obstante, hay que recordar que la
minada situación clínica es diferente. En las enfermeda- práctica médica no es una ciencia exacta, y solo una pe-
des graves, la eficacia prima, mientras que en casos más queña parte está basada en estudios bien diseñados. En
leves minimizar los efectos secundarios a menudo es la raras ocasiones los tamaños de las muestras son lo sufi-
consideración central. Por ejemplo, para el tratamiento de cientemente grandes como para tomar en consideración
la artrosis es preferible dar paracetamol que un antinfla- la extrapolación a las características de los pacientes con-
matorio no esteroideo, y sin embargo, en el tratamiento cretos (edad, comorbilidad, polimedicación, etc.). Por
de la artritis reumatoidea se utiliza incluso el metotrexa- otra parte, pocos ensayos clínicos están realizados en AP,
to, a pesar de los posibles efectos secundarios. y su aplicabilidad a esta, en muchas ocasiones, es escasa.
Hay pocas evidencias sobre qué valor tiene cada signo o
El proceso de evaluación de la indicación de un tratamien- síntoma para predecir o descartar una enfermedad con-
to a un paciente determinado puede seguir vías diferen- creta. No obstante, se deben valorar la sensibilidad, la
tes. La primera tarea sería definir qué criterios son rele- especificidad de estos y los valores predictivos de ellos y
vantes para evaluar las distintas opciones terapéuticas. de las pruebas diagnósticas. El uso y la interpretación de
Después habría que proceder a evaluar cada una de las las pruebas diagnósticas no ha sido posible tratarlos en
opciones evocadas de acuerdo con esos criterios. Para este artículo para no alargar la extensión y pueden con-
ello, se pueden seguir diversas estrategias. Una de ellas sultarse en la bibliografía10,11.
es elegir el tratamiento en función del criterio más valo-
rado, y después aplicar el segundo criterio más importan- Por otra parte, la mente humana, al procesar la informa-
te, y así sucesivamente. Otra estrategia puede ser la eva- ción científica para el caso concreto, puede cometer erro-
luación de todas las alternativas en función del conjunto res6,17, algunos al calcular la probabilidad y la representa-
de criterios, teniendo en cuenta su peso relativo y utili- tividad de los datos, producto de una memoria selectiva.
zando una fórmula matemática intuitiva (anexo 1, véase A esto se le denomina sesgos del razonamiento clínico
www.amf-semfyc.es). Por último, se puede emplear (v. tabla 5).
como estrategia el seleccionar una alternativa terapéutica
en función del criterio principal y ya con esta opción, pro- Así mismo, el clínico se ve influido por factores del con-
seguir con el resto de los criterios para decidir si es acep- texto, las presiones personales (p. ej., «Tengo prisa por
table con respecto a ellos, y si no lo es, valorar otra alter- acabar la consulta porque mi hijo está enfermo»), el grado
nativa terapéutica. de cansancio, el tiempo disponible, la inminencia de
acontecimientos, plazos o la presión indebida de familia-
Pero muchas veces no hay un proceso de selección activo res o gestores, y la propia dimensión emocional de la
y explícito, sino que se aplican reglas tácitas de práctica consulta: el rechazo o la pena por el paciente, la identifi-
habitual, como por ejemplo: «en toda infección urinaria cación con él, la necesidad de ser efectivos, etc.18. Las
no complicada en una mujer joven, el tratamiento inicial emociones tienen un papel importante en el proceso de
es un sobre de fosfomicina trometamol». Estas reglas razonamiento, y si no atendemos a los elementos emo-
pueden haber sido el resultado de la automatización de cionales que nos influyen en la consulta, podemos come-
múltiples selecciones previas de forma racional, pero no ter errores (p. ej., «Este paciente es un somatizador y
siempre es así, y puede que se hubieran incorporado por seguro que no tiene nada y me está retrasando mucho la
imitación. consulta»).
Dificultades, sesgos y errores más La dimensión emocional también explica la falta de acti-
frecuentes en la toma de decisiones vación, la renuncia a poner en juego la energía mental (p.
diagnósticas ej., «Otro que seguro que no tiene nada, dice que las he-
ces son oscuras, pero no tiene aspecto de estar mal»). La
En el proceso de llegar a un diagnóstico, o a la definición economía de esfuerzos es una de las motivaciones cen-
del problema de un determinado paciente, es muy impor- trales de los médicos durante la atención de pacientes. La

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TABLA 5

Algunos errores y sesgos en la toma de decisiones

1. En la presentación de Recogida de información:
síntomas y la formación – No distinguir entre motivo y razón de consulta
de hipótesis – No evaluar la fiabilidad de la información del paciente (puede exagerar los síntomas para que
el médico le haga más caso, o minimizarlos por miedo)
– No clarificar la información confusa
Formación temprana de hipótesis:
– No considerar la prevalencia de la enfermedad en el medio y en el contexto del paciente
2. En la generación del Disponibilidad:
diagnóstico diferencial – El diagnóstico es influido por los ejemplos que más fácilmente se recuerdan creando un falso
sentido de prevalencia
Sesgo de representatividad:
– Solo se tiene en cuenta la similitud del cuadro al diagnóstico, ignorando la mayor prevalencia
de diagnósticos competitivos
Sesgo de confirmación:
– La tendencia a buscar, percibir y recordar la información que corresponde a nuestras
expectativas previas. Por el contrario, la información que las puede contradecir es ignorada
o considerada poco importante
Anclaje en la hipótesis:
– Los nuevos datos son interpretados en función del diagnóstico sospechado sin ampliar el foco
para encajarlos
3. En la determinación del Limitación prematura del proceso diagnóstico:
diagnóstico de la – Detener el razonamiento cuando se encuentra una causa del problema, pero se ignoran los
enfermedad condicionantes de este u otros diagnósticos que contribuyan al cuadro
Evaluación centrada en el resultado:
– La decisión clínica es juzgada de acuerdo con su resultado, no con la lógica y la evidencia que
la apoya. Ejemplo: el resultado es de curación al dar antibiótico para posible amigdalitis, y
creemos confirma el diagnóstico, pero realmente era una mononucleosis infecciosa que ha
evolucionado bien, a pesar de ser tratada con antibiótico
4. En la pauta de actuación Tendencia a la omisión:
– El énfasis se sitúa en evitar el daño activo (efectos adversos de la terapia), aunque exista
evidencia de un balance coste-beneficio apropiado
Correlación ilusoria:
– Tendencia a percibir dos eventos como relacionados sin que exista una conexión causal,
sino mera coincidencia o incluso una relación inexistente. Se recuerdan los pacientes que
mejoraron con un tratamiento
Regresión a la media:
– No reconocer que los fenómenos biológicos tienden a evolucionar con el tiempo y que, si se
atienden en el momento de más intensidad, hay peligro de sobretratarlos

medida en que el paciente concreto despierte sentimien- más efectivos, especialmente cuando nos enfrentamos a
tos positivos o negativos va a condicionar el grado de situaciones difíciles y complejas y en un clima de incer-
activación del médico. Probablemente la indiferencia sea tidumbre que es una dimensión esencial de la competen-
el sentimiento más peligroso. Como recomienda Borrell19, cia clínica20.
es conveniente reflexionar sobre cómo estamos actuando
y en base a qué (metacognición). ¿Es eso lo que espera el Las situaciones dificultosas y complejas plantean la nece-
paciente? ¿Cómo me siento? sidad de encontrar, evaluar y aplicar la evidencia científica,
pero también hay que tomar decisiones cuando esta evi-
Consideraciones finales dencia no existe, es insuficiente o poco pertinente. Más
que superar la incertidumbre, la tarea del médico es redu-
El tener un conocimiento de cómo los médicos pensamos cirla lo suficiente para alcanzar una decisión diagnóstica y
y tomamos decisiones nos puede ayudar para ser clínicos terapéutica.

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 María Carmen Fuertes Goñi Razonamiento clínico
José Ramón Loayssa Lara

Resumen 14. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM. Therapeutic decision making of

physicians. Pharm Weekbl Sci. 1992;14(1):9-15.
15. Borrell F. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas: Barce-
Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido lona: Semfyc, 2004.
científico médico a la resolución de los problemas de 16. Every-Palmer S, Howick J. How evidence-based medicine is failing
salud de los pacientes tomando decisiones diagnósticas due to biased trials and selective publication. J Eval Clin Pract [Inter-
y terapéuticas. Es útil comprender cuál es el proceso net]. 2014 May 12. doi: 10.1111/jep.12147. Disponible en: http://onli
mental subyacente a estas tareas clínicas y, por ello, en nelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jep.12147/pdf.
17. Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a
el artículo se describen algunos modelos de razona- dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract.
miento clínico, destacando la parte de intuición y de ló- 2009;14:27-35.
gica que puede haber en ellos y cómo los utilizan de 18. Marcum JA. The role of emotions in clinical reasoning and decision
distinta forma el médico experto y el aprendiz. También making. J Med Philos. 2013:38(5):501-19.
es importante reflexionar sobre las estrategias emplea- 19. Borrell F, Hernández-Clemente JC. Reflexión en la práctica clínica.
Rev Clin Esp. 2014;214:94-100.
das en la selección y verificación de hipótesis, destacan- 20. Loayssa JR, Tandeter H. Incertidumbre y la toma de decisiones clí-
do la probabilística, la causal y la categórica. Las estra- nicas. Aten Primaria. 2001;28:560-4.
tegias para elegir un plan de tratamiento son diversas y
muchas veces se aplican reglas tácitas de práctica habi-
tual. La posibilidad de sesgos es una amenaza que se
Algunas citas comentadas
debe tener en cuenta para evitar errores, tanto en el ra- 6
Loayssa JR, Ruiz R. Razonamiento clínico. En: Ruiz R. Manual prácti-
zonamiento diagnóstico como en el del tratamiento. co para clínicos. Buenos Aires, Madrid: Panamericana; 2009. págs.
75-82.
Bibliografía Capítulo de un libro de educación médica que constituye una introduc-
ción breve al razonamiento clínico y que añade algunas consideracio-
1. Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med. 1989;110(11):893- nes sobre cómo enseñar los diferentes modelos de razonamiento en la
900. educación clínica.
2. McWhinney I. Medicina de familia. Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 7
Sakett D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiología clínica. Cien-
1995. cia básica para la medicina clínica. México DF: Médica Panamericana;
3. Turabian JL, Pérez Franco B. El concepto de diagnóstico en medicina 1998.
de familia: ver un paisaje. Aten Primaria. 2012;44(4):232-6. Este libro, editado en 1985, es un clásico que interpreta la epidemiología
4. Eva WK. What every teacher needs to know about clinical reasoning. clínica para la aplicación a la atención cotidiana del paciente. Con base
Med Educ. 2004;39:98-116. epidemiológica, se puede desarrollar el proceso de razonamiento clínico.
5. Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med. En el libro se describen en profundidad las estrategias y las tácticas de
2009;84:1022-8. la epidemiología clínica en la identificación y resolución de los proble-
6. Loayssa JR, Ruiz R. Razonamiento clínico. En: Ruiz R. Manual Prác- mas diagnósticos y terapéuticos cotidianos, con casos reales.
tico para clínicos. Panamericana. Buenos Aires; Madrid. 2009; p. 10
Torio J, Fuertes C, García MC. Razonamiento clínico. En: Casado V, et
75-82. al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: semFYC
7. Sakett D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiología clínica. ediciones; 2007. p. 111-150.
Ciencia básica para la medicina clínica. Médica Panamericana, Méxi- Capítulo de un libro que es referente para los médicos de familia, y en
co DF, 1998. especial para los residentes de Medicina de Familia y para los tutores,
8. Fraser RC. Clinical Method: A General Practice Approach. Oxford: ya que está estructurado desarrollando las competencias que debe
Butterworth-Heinemann; 1999. tener un médico de familia. En concreto, la competencia sobre el razo-
9. Riegelman RK. Minimizing medical mistakes: The art of medical de- namiento clínico está desarrollada en dos partes. La primera tiene
cision making. Boston: Little Brown and Co; 1991. algunos aspectos ya tratados en este artículo, y otros que también
10. Torio J, Fuertes C, García MC. Razonamiento clínico. En: Casado V interesa tener en cuenta. La segunda parte, sobre las pruebas diag-
(coord.) et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barce- nósticas, puede ser un buen complemento al presente artículo en el
lona: Semfyc, 2007; p. 111-150. que, por limitaciones de espacio, no se han podido tratar.
11. Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Manual de razonamiento clínico. 11
Kassirer JP. Wong JB, Kopelman RI. Manual de razonamiento clínico
Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
12. Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, LassersonD, En una primera parte, este libro detalla los procesos del razonamiento
et al. Diagnostic strategies used in primary care. BMJ. 2009;338: clínico, desarrollando un modelo que, paso a paso, hace más com-
b946. prensible su desarrollo. En la segunda parte, desarrolla los pasos,
13. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good ejemplificándolos con 69 casos clínicos, que ayudan a entender mejor
prescribing. Geneva: WHO, 1994. todo lo explicado en la primera parte.

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