28 DE NOVIEMBRE DE 2018

URGENCIAS EN SITUACIONES ESPECIALES.

ESCUELA DE ENFERMERÍA “GOTINGA”
REVOE 20150039
Tema: Urgencias en situaciones especiales.

Alumna:
García Valenzuela jazmín
Grado: 7° semestre Grupo: A
Nombre del Profesor:
Laura Hernández Salvador
Introducción
Los partos extrahospitalarios acontecen en un porcentaje muy bajo de todos los
nacimientos suponiendo un 0,5-1% de todos los partos.

Se define como aquel parto que se presenta de forma inesperada y no se ha

planeado previamente. Los principales factores de riesgo son gestantes multíparas,
bajo nivel sociocultural y domicilio en zona rural mal comunicado.

Este tipo de partos son considerados una emergencia debido a las potenciales
complicaciones materno-fetales que pueden acontecer unido al hecho de que tiene
lugar en un medio que no reúne las condiciones ideales de un paritorio.

El prolapso de cordón es la presencia del cordón umbilical por delante de la

presentación fetal. Aunque lo normal es referirse a ello cuando las membranas están
rotas y el cordón se palpa en una exploración vaginal, hay tres situaciones muy
diferentes que se encuadran dentro de lo que entendemos como cordón delante de
la presentación: a) el prolapso propiamente, donde el cordón se presenta por
delante de la presentación con bolsa rota; b) el procúbito, cuando ocurriendo lo
anterior la bolsa está integra; y, c) la laterocidencia, si el cordón se dispone
lateralmente a lo largo de la presentación con la bolsa íntegra

En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las

complicaciones más habituales del embarazo y son responsables de un importante
porcentaje de morbimortalidad tanto materna cuanto perinatal, especialmente en los
lugares de escasos recursos.

Un análisis sistemático de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado

que los trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de
muerte materna en los países en vías de desarrollo, especialmente en África,
América Latina y El Caribe.
- Proporcionar los conocimientos necesarios para realizar una correcta asistencia
al parto de urgencia extrahospitalario.
- Identificar los signos y síntomas de gravedad para referir de manera oportuna y
segura a las pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva.
- Realizar prevención de eclampsia como medida para reducir morbimortalidad
materna.
- Tratar la crisis hipertensiva responsable de complicaciones materno neonatales
- Contribuir a una terminación del embarazo de manera oportuna y con resultados
perinatales favorables.
El parto extrahospitalario o extramuros es aquel que se presenta de forma
inesperada, teniendo que ser asistido, en ocasiones, en unas condiciones no del
todo adecuadas y por personal no formado para tal situación.

Los objetivos de la asistencia son:

Animar a la mujer y a su acompañante durante el parto, el alumbramiento y el

periodo posparto.

 Observar a la parturienta: evaluar los factores de riesgo y detectar problemas de

forma temprana.
 Llevar a cabo intervenciones menores, si son necesarias, como amniotomía y
episiotomía.
 Trasladar a la mujer a un nivel mayor de asistencia si surgen factores de riesgo
o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado.

Asistencia al parto extrahospitalario

El primer paso, como en toda atención médica, será realizar una historia clínica
breve y centrándonos en los aspectos más relevantes para una atención inminente:

 Tiempo desde que se iniciaron las contracciones y frecuencia de estas.

 Pérdida de líquido amniótico o sangrado.
 Si percibe o ha percibido movimientos fetales en las horas previas

Esta información se completará con la cartilla de embarazo si la paciente

dispone de ella. De esta interesará, sobre todo:

 Antecedentes personales.
 Semanas de gestación.
 Problemas en el embarazo actual.
 Gestaciones anteriores.
 Presentación fetal en el último control gestacional
 Exploración obstétrica
En primer lugar, se realizará un tacto vaginal con el objetivo de evaluar las
condiciones cervicales y la presentación fetal, la integridad de las membranas
amnióticas, así como la pérdida hemática en caso de que esta exista.

Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen

vaginal, no siendo necesario el uso de antisépticos (Grado de recomendación)

Atendiendo al test de Bishop se valorará la posición, la consistencia, el borramiento

y la dilatación del cérvix, y respecto a la presentación fetal, se comprobará el tipo
de presentación, el plano de Hodge y, a ser posible, la variedad de posición.

En caso de rotura de membranas se valorará la coloración del líquido amniótico

(claro, amarillento, meconial o sanguinolento), y en caso de sangrado, las
características de este, con el fin de establecer si se trata de un sangrado
secundario a la dilatación cervical o bien si estamos ante una metrorragia de tercer
trimestre, que implicaría la necesidad de traslado urgente al centro hospitalario más
cercano por la elevada morbimortalidad maternofetal

Se realizará la auscultación del latido fetal directa con fonendoscopio o mediante

ultrasonidos, y se comprobará mediante palpación abdominal la actividad uterina:
intensidad, número y frecuencia de las contracciones. Es importante diferenciar
entre el latido fetal y el materno, para lo cual, al mismo tiempo que se ausculta al
feto, se tomará el pulso materno.

Es recomendable canalizar una vía periférica con el objetivo de hidratar a la paciente

o administrar medicación en caso de que se necesite (analgesia, betamiméticos,
oxitocina, etc.).

La asistencia variará en función del periodo del parto en que se encuentre. Se

considerará trabajo de parto franco cuando la paciente presente un borramiento
cervical ≥ 50%, y 3 cm de dilatación y 2-3 contracciones cada 10 min La asistencia
variará en función del periodo del parto en que se encuentre. Se considerará trabajo
de parto franco cuando la paciente presente un borramiento cervical ≥ 50%, y 3 cm
de dilatación y 2-3 contracciones cada 10 min.

Clásicamente el parto se ha dividido en 3 periodos o fases:

- Fase de dilatación: desde el inicio del parto hasta la dilatación cervical completa
(10 cm).

- Fase de expulsivo: desde la dilatación completa al nacimiento del niño.

- Fase de alumbramiento: desde el nacimiento fetal hasta la expulsión de la

placenta y las membranas.

Dependiendo del medio en el que se desarrolle, le sugeriremos a la gestante que

adopte las posiciones de semifowler (paciente en decúbito supino con las rodillas
flexionadas y separadas, y la cabeza y los hombros elevados con una inclinación
de aproximadamente 30◦ respecto a la pelvis) o litotomía (paciente en decúbito
supino con la pelvis al borde de la camilla y las piernas flexionadas y separadas,
colocadas en las perneras).

Material

 Dos pinzas de Kocher estériles o pinzas umbilicales.

 Una tijera estéril o bisturí (para cortar el cordón umbilical). - Guantes y paños
estériles.
 Gasas y compresas estériles.
 Sondas de aspiración neonatal: número 8 y 10 (si necesitara aspiración).
 Equipo de venoclisis.

Fase de expulsivo

Se recomienda el pujo espontáneo, es decir, cuando la paciente perciba la

necesidad de empujar a causa del dolor, procurando que esté relajada y descanse
entre contracciones.

El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible. A medida que se divise la
calota fetal a través de la vulva se debe dejar salir lentamente, siendo imprescindible
proteger el periné con la mano en horquilla para evitar una descompresión brusca y
que se produzcan desgarros

. La indicación de episiotomía no debe ser sistemática, solo debe realizarse si existe

necesidad clínica, por ejemplo, cuando se sospecha compromiso fetal.
En un parto eutócico se estima que el momento más oportuno para realizar la
episiotomía es cuando la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un diámetro
de 3-4 cm. Se recomienda la episiotomía mediolateral, con un ángulo aproximado
de 45◦ respecto al rafe medio en dirección lateral hacia la espina ciática; para ello
se introducen los dedos segundo y tercero entre la presentación y el suelo de la
pelvis, utilizándolos como guía para la rama de la tijera. El sangrado que se produce
generalmente se controla con compresión.

Para ayudar a la deflexión de la cabeza se sigue la maniobra de Ritgen: una mano

sobre la cabeza para controlar el movimiento de la misma hacia delante y la otra
sobre el periné, buscando el mentón, consiguiendo así que la cabeza salga
lentamente. Tras la salida de la cabeza se deben limpiar las secreciones con una
compresa estéril, primero de la boca y después de las fosas nasales, y valorar la
presencia de circulares de cordón. En caso de que existan, se liberan pasando el
cordón por delante de la cabeza, y de no ser posible se pinzará con 2 pinzas y se
cortará. A continuación, se espera a que la cabeza fetal rote hacia un lado u otro
con la siguiente contracción

Para la salida de los hombros, a medida que avanza la cabeza del recién nacido,
se sujeta suavemente con ambas manos, y se tracciona hacia abajo, permitiendo la
salida del hombro anterior bajo la sínfisis púbica, y después en sentido contrario
para facilitar la salida del hombro posterior. La salida del tronco fetal y de las caderas
se facilita traccionando del mismo, siguiendo el eje longitudinal de la pelvis.

Tras salir el recién nacido, si es posible se coloca piel con piel con la madre,
primando la seguridad de ambos y evitando en todo momento la pérdida de calor.
Para ello se debe secar completamente al recién nacido, tapándolo con una manta
térmica o toalla. Si disponemos de gorrito o similar, se debe colocar para cubrir la
cabeza del neonato.

Para valorar la vitalidad del recién nacido se realizará el test de Apgar al minuto y a
los 5 min de vida, ligadura del cordón umbilical se demorará hasta el cese del latido
o bien a partir del segundo minuto.
Fase de alumbramiento

El periodo de alumbramiento es el de mayor riesgo para la vida materna. Ha de

valorarse la cuantía de la pérdida hemática. Si no se constata hemorragia se espera
a que salga la placenta. En caso de hemorragia profusa se revisarán el canal del
parto y la episiotomía, buscando vasos con sangrado activo, y este intentará
minimizarse realizando compresión con un taponamiento vaginal.

Los signos de desprendimiento placentario son: la salida de sangre oscura, el

descenso del cordón y el cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular,
elevándose este por encima del ombligo.

Cuando la placenta está desprendida se tracciona del cordón de forma constante,

evitando maniobras intempestivas que puedan suponer la rotura del mismo.

Las membranas ovulares suelen salir acompañando al cordón. Si estas se rompen,

se pinzan con un Foster y se traccionan ligeramente rotando la pinza sobre sí misma
hasta su extracción.

Para facilitar el alumbramiento se puede plantear un manejo activo administrando

agentes uterotónicos, como la oxitocina, en el momento de la salida del hombro
anterior o después de la salida del feto, y realizando maniobras de tracción
controlada del cordón

 Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la

inversión uterina, y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el
cordón.
 Maniobra de Credé: el cordón es fijado con la mano inferior, mientras el fondo
uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano abdominal.

Tras la salida de la placenta se comprobará que el sangrado disminuye y que se

forma el globo de seguridad uterino (el útero se reduce, se contrae y el fondo se
localiza 2 traveses de dedo por debajo del ombligo).
Como primera medida para favorecer la contracción miometrial se realizará masaje
uterino, y simultáneamente se administrará una perfusión de oxitocina (una ampolla
de 10 UI/ml en 500 cc de suero Ringer, fisiológico o glucosalino a 125 ml/h).

En caso de no disponer de oxitocina se pueden administrar otros fármacos

uterotónicos, como los ergóticos o prostaglandinas. El manejo activo del
alumbramiento reduce significativamente la duración de esta fase, la hemorragia
posparto, la necesidad de transfusión y el requerimiento de oxitocina terapéutica

Tras el alumbramiento se deben valorar las constantes, el sangrado y la contracción

uterina cada 15 min. Es recomendable realizar una revisión del canal del parto y
colocar gasas estériles empapadas en suero fisiológico ocluyendo la episiotomía o
un posible desgarro vaginal.

La sutura de la episiotomía es recomendable que se efectúe en el centro

hospitalario. Finalmente ha de trasladarse a la gestante y al recién nacido al centro
hospitalario más cercano, manteniendo el contacto piel con piel y evitando su
separación.

Prolapso del cordón umbilical.

Se define procidencia de cordón (PC) al descenso del cordón a través del cuello o
del orificio cervical cuando las membranas están rotas.

Laterocidencia de cordón es la presencia de cordón umbilical entre la presentación

y el cuello en presencia de membranas íntegras.

Procúbito de cordón es la presencia del cordón umbilical entre la presentación y la

pared vaginal o el cuello en presencia de membranas integras. La incidencia de PC
es de 0,1 a 0,6% de todos los nacimientos. En presentaciones pelvianas la
incidencia es levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en fetos masculinos
y en gestaciones múltiples.1,2 Se estima que se asocia a una mortalidad perinatal
de 9,1%.3 Prematurez, malformaciones congénitas y asfixia perinatal son las
patologías más frecuentemente asociadas.
La principal causa de asfixia es la compresión del cordón y el vasoespasmo de la
arteria umbilical que altera el flujo de sangre hacia y desde el feto.

Generales

 multiparidad,
 peso al nacer menor de 2.500 gramos,
 prematurez,
 malformaciones congénitas,
 presentación pelviana,
 situación transversa, oblicua o inestable,
 segundo gemelar,
 polhidramnios,
 presentación móvil,
 inserción baja de la placenta.
 Asociada a procedimientos
 ruptura artificial de membranas (RAM),
 versión externa,
 versión interna,
 inserción de transductor de presión intrauterina.

La ecografía no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad para identificar el

procúbito ni la laterocidencia de cordón y no debería ser solicitada para predecir la
procidencia de cordón

prevención

La paciente con situación transversa conviene internarla a las 38 semanas.

Si comienza el trabajo de parto o se produce ruptura espontánea de membranas

(REM), es indicación de cesárea. Las presentaciones no cefálicas con RPM
pretérmino deberían ser internadas siempre (C). La RAM debe evitarse si la
presentación está móvil. Si es necesario hacerla, debe efectuarse en quirófano (B).
La RAM debe evitarse en procúbito de cordón. Si se diagnostica laterocidencia de
cordón durante el trabajo de parto y la misma no se puede reducir, se indica
operación cesárea excepto que el parto sea inminente.

La PC puede ocurrir sin signos ni síntomas y con una FCF normal. El cordón debe
buscarse en cada examen vaginal durante el trabajo de parto y después del REM
especialmente si hay factores de riesgo o alteraciones de la FCF (E), Con REM y
FCF normal y sin factores de riesgo el tacto vaginal no es imprescindible si el LA es
claro. La PC se debe sospechar si hay una FCF anormal luego del REM o RAM. En
89 casos de PC 2/3 tuvieron deceleraciones variables y 1/3 tuvo deceleraciones
prolongadas.

Si la PC es diagnosticada antes de la dilatación completa el nacimiento debe ser

inmediato. No se recomienda la restitución manual de la procidencia de cordón para
continuar el trabajo de parto.

Para prevenir el vasoespamo se debe evitar la salida del cordón al exterior. Para
prevenir la compresión de cordón se recomienda elevar la presentación
manualmente o llenando la vejiga. La compresión de cordón puede ser reducida
en la posición genupectoral o la tocó lisis

Puede ser considerada

mientras preparamos la cesárea,

si hay alteraciones de la FCF a pesar de la elevación de la presentación, cuando el

nacimiento deba ser retrasado por algún motivo. Las medidas anteriormente
señaladas (si bien son útiles) no deben retrasar innecesariamente el nacimiento.

Hay coincidencia en que la manipulación del cordón o el contacto del mismo con el
aire puede causar vasoconstricción reactiva y acidosis fetal. Algunos aconsejan
envolverlo con gasa empapada en solución fisiológica tibia.7,8 La elevación de la
presentación reduce la presión sobre el cordón y previene la oclusión vascular.

Se logra con un tacto vaginal para elevar la presentación y puede continuar con
presión suprapúbica externa.9 Si el nacimiento debe retrasarse conviene llenar la
vejiga con solución fisiológica con una sonda de Foley (500-750 ml).
Modo de parto

Si el parto no es inminente se recomienda la cesárea

Debe ser cesárea de urgencia (diagnóstico nacimiento en menos de 30 minutos y

con anestesia general) si hay alteraciones de la FCF

Puede ser cesárea convencional (anestesia regional) si el patrón de FCF es normal.

Si hay dilatación completa se puede intentar el parto vaginal normal o instrumental,

siempre que tengamos la seguridad de que será rápido y seguro. En un estudio de
PC en período expulsivo el porcentaje de Apgar menor de 7 al 5to minuto fue: 5%
si el tiempo entre diagnóstico y nacimiento fue menor a 10 minutos, 30% si estuvo
entre 10 y 20 minutos y 71% si fue entre 20 y 30 minutos (42).

con características muy favorables. En el parto o cesárea, debe estar presente el

neonatólogo de mayor experiencia.

Se debería evaluar el manejo expectante en la PC en embarazos menores de 24

semanas debido a la alta mortalidad y morbilidad de estos neonatos

Metrorragias del primer semestre de embarazo

el sangrado vaginal en el primer trimestre de la gestación es una situación frecuente

que ocurre en el 15-25% de todos los embarazos, poniendo en riesgo la vida de la
madre y del producto de la concepción. Por lo tanto, es indispensable identificar la
causa para actuar oportunamente en pro del bienestar para ella y para el producto
de la concepción.

define el aborto como la pérdida del embarazo antes de la viabilidad del feto. Sin
embargo, como la viabilidad extrauterina es un concepto cambiante que depende
del progreso médico y tecnológico, varía entre las 20 y las 24 semanas. Si no se
conoce la edad gestacional, se acepta como aborto cuando el peso fetal es menor
a 500 gramos

Entre los factores de riesgo para que se produzca el aborto están: malformaciones
congénitas, edad avanzada, infecciones, anomalías uterinas (como incompetencia
cervical y miomatosis), antecedentes de abortos previos, embarazos en presencia
de dispositivo intrauterino (diu) y traumas; también existen factores ambientales
como consumo de alucinógenos, alcohol, medicamentos y tóxicos ambientales.

Ante la presencia de sangrado vaginal, con o sin dolor abdominal, durante el primer
trimestre de embarazo, se debe hacer un examen físico detallado que incluya: la
visualización del cérvix con el espéculo para identificar el origen de la hemorragia,
el tacto vaginal para verificar la condición del cérvix y la palpación bimanual en
búsqueda de masas anexiales

Tipos de aborto.

 Amenaza de aborto: Presencia de sangrado vaginal con o sin dolor y sin cambios
cervicales antes de la semana 20-24 de gestación. Se da en el 20% de los
embarazos.
 Aborto incompleto: Expulsión parcial de la gestación, con retención de partes
fetales, membranas o placenta. Al examen físico se encuentra el cérvix abierto,
con sangrado activo y en ocasiones se palpan restos en el interior del útero.
 Aborto completo: Ocurre la expulsión total del producto de la concepción, se
establece el diagnóstico ante la historia de un sangrado vaginal que ha
disminuido o está ausente, y el examen físico demuestra un cuello cerrado. Es
más probable que el aborto sea completo cuando ocurre antes de la semana 12
de gestación.
 Aborto en curso, inminente o inevitable: Aborto que se encuentra en proceso,
sea por ruptura de membranas o ante la presencia de un cuello abierto, sin
expulsión aún del feto o embrión.
 Aborto espontáneo: Interrupción de un embarazo sin que medie una maniobra
abortiva. Sus causas, excepto cuando hay traumatismos, no suelen ser
evidentes y a menudo tienen relación con problemas genéticos del feto o
trastornos hormonales, médicos o psicológicos de la madre.
 Aborto retenido: Se presenta la muerte fetal o embrionaria y aún no se ha
presentado el sangrado. Cuando se retiene por más de cuatro semanas, se
denomina aborto frustro.
 Aborto recurrente: Se define como la pérdida espontánea de dos o más
embarazos intrauterinos de manera consecutiva y del mismo padre, se presenta
en el 0,5-2%.
 Aborto ilegal: Se considera aborto ilegal o clandestino cuando es realizado en
contra de alguna de las leyes del país donde se practica.
 Aborto séptico: Aborto asociado a infección y complicado por fiebre, endometritis
y parametritis. De igual manera, cuando e realiza instrumentación intrauterina
sin las condiciones higiénicas adecuadas
 Interrupción Voluntaria del Embarazo (ive): Procedimiento en el que se busca
terminar de manera consciente el embarazo en curso, evitando que algunas
mujeres incurran en abortos inseguros que pongan en grave peligro su vida y su
estado de salud.

Cuidados de enfermería en las hemorragias de primer trimestre de gestación

Valoración obstétrica
Valorar características del sangrado vaginal (cantidad, color, olor)
Tomar e interpretar signos vitales
Observar signos de choque
Brindar comodidad a la gestante
Proporcionar apoyo emocional al paciente y a su familia
Administración de medicamento según indicación médica
Revisar e informar resultados de laboratorio y ecografía
Verificar tipo de sangre y factor Rh
Administración de líquidos según lo indicado
Brindar educación integral a la gestante y a su familia acerca de su patología

Metrorragias del segundo y tercer semestre del embarazo

La hemorragia durante la segunda mitad de la gestación es aquella que se presenta

antes del parto. Entre estas hemorragias está la placenta previa, definen como la
implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, cubriendo el cérvix o
cerca de él, y se puede anteponer por completo a la presentación fetal

Entre los factores de riesgo está que más del 80% de las placentas previas se
presenta en multíparas (mujeres que han dado a luz tres veces o más), con mayor
incidencia luego de los 35 años, en uno de cada 100 pacientes. Las cicatrices
uterinas elevan el riesgo, con una incidencia del 1,3%

Otros factores de riesgo son embarazo múltiple, tabaquismo y curetaje

sospechar, y el diagnóstico se basa en manifestaciones clínicas y hallazgos

ecográficos. El sangrado vaginal es espontáneo, indoloro y sin causa aparente,
aunque generalmente se debe a las contracciones de Braxton-Hicks o al inicio del
trabajo de parto. El 35-40% de las pacientes puede cursar sin sangrado hasta el
término y el 10% puede cursar con dolor por actividad uterina, lo cual dificulta el
diagnóstico

La ultrasonografía transvaginal permite realizar un diagnóstico más exacto, siendo

una técnica segura, superior al abordaje abdominal, con un valor predictivo positivo
y negativo cercano al 100%

Tratamiento

Cuando el feto es pretérmino, si la hemorragia no es activa ni profusa, se

contemporiza la terminación de la gestación. En caso de disminuir el sangrado o
que esté ausente, se puede plantear el tratamiento de forma ambulatoria, con
garantía del acceso adecuado al servicio de emergencias obstétricas con unidad
materna y neonatal.

La cesárea es la opción en pacientes con feto a término y placenta previa con o sin
sangrado activo, teniendo consideración especial con las placentas anteriores e
histerotomía previa, ante el riesgo de acretismo placentario

Cuidados de enfermería

 Valorar características del sangrado

 Monitoreo constante de signos vitales, incluyendo frecuencia cardiaca fetal 3.
Valoración de la actividad uterina
 Explicar a la paciente la importancia de guardar reposo absoluto en posición de
decúbito lateral izquierdo.
 Administración de medicamentos según indicación médica
 Valorar la ingesta de líquidos ingeridos y su eliminación mediante balance de
estos
 Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta
 Evitar las contracciones uterinas
 Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar inductores para lograrlo
 Si la paciente es multípara, aconsejar la esterilización quirúrgica en el acto
operatorio (previa autorización de la paciente)
 Proporcionar medios de recreación
 Establecer empatía con la paciente
 Apoyo emocional a la paciente y a sus familiares para aliviar sus temores

Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae

Se refiere a la separación completa o parcial de la placenta antes del nacimiento.

La hemorragia se filtra entre las membranas y el útero, y sale por el cérvix hacia el
exterior, o puede retenerse entre la placenta desprendida y el útero dando origen a
una hemorragia oculta

Se desconoce la causa específica del desprendimiento prematuro, pero se ha

encontrado que está mediado por activación de la cascada de la inflamación, con
producción de citoquinas que inducen la producción de metaloproteínas,
ocasionando daño decidual y separación de la placenta

factores de riesgo

 Trauma abdominal/accidente.

Se produce un cizallamiento de la placenta inelástica, debido a la contracción súbita

de la pared uterina subyacente. El desprendimiento de la placenta en estos casos
suele darse en las primeras 24 horas tras el evento precipitante y tiende a ser grave
 Cocaína.

Produce vasoconstricción, isquemia y alteración de la integridad vascular. Hasta un

10% de las mujeres consumidoras de cocaína en el tercer trimestre tendrá un
desprendimiento de placenta.

 Tabaco.

Tiene también efectos vasoconstrictores que causan hipoperfusión placentaria,

isquemia decidual, necrosis y hemorragia. El tabaquismo duplica el riesgo de
desprendimiento, y aumenta en un 40% por cajetilla fumada al día. Es uno de los
pocos factores de riesgo modificables. Además, la combinación de tabaquismo e
hipertensión tiene un efecto sinérgico en el riesgo de desprendimiento.

 Malformaciones uterinas (útero bicorne, sinequias uterinas, leiomiomas).

Conforman sitios mecánica y biológicamente inestables para la implantación de la

placenta; el desprendimiento en estos sitios puede deberse a una decidualización
insuficiente o a un cizallamiento excesivo.

 Sociodemográficos.

Entre ellos: edad materna mayor a 35 años, multiparidad (tres hijos o más) y sexo
fetal masculino

En las manifestaciones clínicas del desprendimiento prematuro, el diagnóstico es

clínico y se encuentra la triada clásica:

 Hemorragia. Se muestra en el 80-90% de los casos

 Actividad uterina. Cuando el abruptio es severo, se presenta hipertonía uterina,
con dolor a la palpación e incapacidad para discernir las partes fetales, lo cual
se denomina útero leñoso. Cuando se presenta en la cara posterior del útero, la
gestante puede referir dolor lumbar.
 Compromiso fetal. Se relaciona con el grado de separación de la placenta y va
desde el estado fetal no satisfactorio hasta la muerte cuando la separación es
mayor al 50%
El abruptio placentae se clasifica en:

 Grado 0. Asintomático y casi siempre se diagnostica posparto

 Grado I. Pacientes con solo hemorragia vaginal
 Grado II. Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (a
veces sin hipertonía) y signos de sufrimiento fetal
 Grado III. Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad

VASA PREVIA

La vasa previa es definida como vasos fetales que corren a través de las
membranas fetales, sobre o cerca del orificio endocervical y sin la protección de la
placenta o del cordón umbilical. También se puede describir como una forma de
inserción de los vasos del cordón llamada velamentosa; es decir, aquella en la que
los vasos umbilicales se encuentran en membranas fetales del segmento uterino
inferior y se superponen al cuello uterino.

Entre los factores de riesgo para la vasa previa están: gestaciones múltiples,
gestaciones por fecundación in vitro y sobre todo anomalías placentarias como
inserción velamentosa del cordón o placenta de inserción baja. La incidencia
aumenta hasta 1/50 casos cuando se combina una inserción velamentosa del
cordón en una placenta de inserción baja o placenta bilobulada

La vasa previa puede no sospecharse sino hasta que sucede la ruptura de los vasos
umbilicales. Cuando es hallada antes del trabajo de parto, el producto de la
concepción tiene una mayor oportunidad de sobrevivir

La clínica consiste en la aparición de metrorragia de sangre roja tras la ruptura de

membranas (espontánea o artificial), asociada a sospecha de sufrimiento fetal
(registro cardiotocográfico patológico con deceleraciones, bradicardia, patrón
sinusoidal). La ruptura de una vasa previa es mortal para el feto si no se actúa
inmediatamente. Cuando no se hace diagnóstico prenatal, la tasa de mortalidad es
muy alta, entre 60 y 95%; en cambio, cuando se conoce con anterioridad, la tasa de
sobrevida es mayor al 97%
El diagnóstico se realiza por ecografía Doppler color al observar los vasos que
corren desprotegidos entre el cérvix y la presentación, y se sospecha en casos de
placenta previa, embarazos por medio de reproducción asistida o en presencia de
una placenta con lóbulos accesorios

Preeclampsia

La Preeclampsia se define como la aparición de hipertensión y proteinuria después

de la semana 20 del embarazo. Se suele acompañar de edemas, pero no es
necesaria la presencia de éstos para ser diagnosticada.

Es una enfermedad característica y propia del embarazo de la que se pueden tratar

los síntomas, pero sólo se cura con la finalización del mismo y si no se trata
adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer
embarazada como para el feto.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

El diagnóstico se establece cuando existe hipertensión (TA>140/90) y proteinuria

(>300mg/24 horas), después de las 20 semanas en una gestante anteriormente
sana, aparezcan o no edemas. El incremento de proteinuria y de hipertensión en
una paciente nefrópata o hipertensa previa se denomina preeclampsia
sobreañadida y el manejo clínico es parecido.

La preeclampsia se considerará grave en una gestante anteriormente sana, cuando

la tensión arterial sistólica o diastólica superan los valores de 160 y/o 110
respectivamente, cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o aparecen
signos de afectación del SNC (hiperreflexia, cefaleas, alteraciones visuales...), de
Síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticos y hemólisis), de
insuficiencia cardíaca (edema agudo de pulmón), o de insuficiencia renal (creatinina
>1,2 mg/dL), o dolor epigástrico.

El tratamiento definitivo es la finalización de la gestación, y hasta este momento se

deberán tratar farmacológicamente las formas graves. Debe recordarse que existe
una hemoconcentración a pesar de que puedan existir edemas por lo que NO deben
administrarse diuréticos para tratarlos o para disminuir la TA, excepto en casos de
edema agudo de pulmón o de oliguria. Por la misma razón tampoco se debe hacer
una dieta hiposódica estricta.

Los mejores resultados actuales se deben a la posibilidad de terminar la gestación

en los casos graves a partir de la semana 32 o antes en caso necesario, con buenos
resultados perinatales gracias a la posibilidad de madurar los fetos con corticoides
(no contraindicados con buen control en la preeclampsia), y especialmente a las
mejoras en el manejo neonatal de los prematuros extremos.

Preeclamsia leve. Terminar la gestación al llegar a término sin sobrepasar la

semana 40. No se ha demostrado que se mejore con reposo, ni con tratamiento
hipotensor. Se debe controlar la aparición de signos de gravedad, para poder iniciar
el tratamiento en el momento oportuno.

Preeclampsia grave. En todos los casos se debe:

 Controlar la TA con hipotensores mantiéndola a ser posible por debajo de los

valores indicados como de gravedad, pero por encima de 140/90 para no
disminuir la perfusión placentaria en exceso. Se usará labetalol (oral o iv) o metil-
dopa (oral) si es preciso asociados a hidralazina(oral o iv). No usar
betabloqueantes (atenolol)
 Hacer prevención del riesgo de Eclampsia y la posible la hiperreflexia, con
sulfato de magnesio (SO4Mg)
 Vigilar la aparición de otros signos de gravedad S. HELLP, CID clínica,
insuficiencia cardíaca, renal, etc.
 Controlar el bienestar fetal con NST periódico, perfil biofísico y Doppler para
comprobar el grado de afectación fetal y si existen signos de redistribución
vascular, para poder indicar la extracción fetal antes de la afectación de los
vasos venosos, momento que por lo que sabemos hasta ahora, coincide con el
inicio de la acidosis fetal

Finalizar la gestación:

 A término: En cuanto la situación materna esté estabilizada

 Pretérmino >32 semanas, en cuanto se compruebe la madurez pulmonar fetal,
o antes si hay indicación materna o fetal
 Pretérmino <32 semanas: siempre que exista indicación materna por aparición
de complicaciones graves o fetales con signos de redistribución ante la hipoxia:
 28-32 semanas: madurar con corticoides y valoración del riesgo de prematuridad
correspondiente a cada semana y peso fetal frente a los signos de redistribución
ante la hipoxia con afectación de vasos venosos o indicación materna. A partir
de la semana 30 probablemente nos inclinaremos por la extracción fetal con feto
madurado.
 Pretérmino <28 semanas: Siempre maduración fetal y finalizar si el riesgo
materno o fetal es superior al de la inmadurez.

Hemorragias durante el parto.

La definición de hemorragia masiva es subjetiva, aunque por lo general hay acuerdo

de que se trata del sangrado sintomático que requiere una intervención urgente para
salvar la vida de la paciente, o una pérdida aguda de más del 25% de su volumen
sanguíneo.

Las pérdidas sanguíneas durante el parto o cesárea normalmente no requieren

transfusión sanguínea si la hemoglobina (Hb) se mantiene por arriba de 10 g/dL,
considerándose como cantidades habituales una pérdida de 250 a 500 mL en el
parto y de 1,000 mL en la cesárea, y generalmente no se requiere transfusión en
estas condiciones si la Hb preparto en la paciente es mayor a los 10 g/dL

La hemorragia vaginal en el embarazo temprano puede deberse a:

 Embarazo ectópico
 Aborto espontáneo
 Enfermedades del trofoblasto
 Lesiones vaginales y cervicales locales
 Trastornos de coagulación
 Cáncer

Las causas más frecuentes de hemorragia a la mitad del embarazo

incluyen:

Anomalías de la implantación placentaria (placenta previa)

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Trabajo de parto pretérmino

Hemorragia posparto

 Trauma del canal del parto

 Desgarros cervicales
 Atonía uterina
 Inversión uterina

Secundaria

 Retención de restos placentarios

 Desgarros del canal del canal del parto
 Inversión uterina crónica

Desprendimiento prematuro de placenta

Es la separación prematura de la placenta de la decidua basal y tiene lugar entre la

20ª, semana y antes de la salida del feto.
Se presenta en uno de cada 76 a 86 partos y 10% se asocian a muerte fetal. Esta
patología es más frecuente en pacientes que consumen cocaína, alcohólicas
crónicas, hipertensión crónica, preeclampsia severa, eclampsia, traumatismos
abdominales.
Cuándo se produce la separación de la placenta en su totalidad, la pérdida
sanguínea materna es baja, ya que acontece una vasoconstricción de las arterias
espirales de la decidua basal por la contracción del miometrio; pero cuándo el
desprendimiento es parcial; la contracción del miometrio representa en forma
incompleta lo cuál provoca que la hemorragia se prolongue. En consecuencia se
genera un estado de hipoperfusión fetal que puede producir desde secuelas
neurológicas hasta la muerte.

Placenta acreta, increta y precreta

El acretismo placentario se presenta en 1 de cada 2000 partos. Según el grado

de adherencia de la placenta a la pared urterina se divide.

- Placenta acreta, en donde la adherencia de esta es al miometrio.

- Placenta increta, cuándo invada al miometrio

- Placenta percreta, cuándo la placenta sobrepasa al miometrio e invade

incluso otros órganos.

Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con el antecedente de cesáreas

previas, mayor número de las mismas, multiparidad, placenta previa.
Es importante que el tratamiento de estas pacientes se a multidisciplinario y que
todas las áreas que puedan estar implicadas, como banco de sangre,
laboratorio clínico, anestesia y ginecobstetricia trabajen en equipo. Estas
pacientes presentan el sangrado después de la extracción del producto pues, al
quedar adherida a la placenta o parte de la misma, las arterias de la decidua no
se contraen condicionando una hemorragia continua y progresiva.

Rotura uterina
Es una de las complicaciones obstétricas más graves y se acompaña de mortalidad
materna baja, pero es catastrófica para el producto.
Los factores predisponentes son cicatrices uterinas, alteraciones de la pared
uterina, uso incontrolado de oxitócicos y desproporción pelvifetal.

Se clasifican las roturas uterinas en:

- Rotura traumática

- Rotura espontánea

Por clínica se clasifican en roturas intraparto y posparto.

Roturas intraparto; Estas a su vez se clasifican en roturas incompletas y completas,
las incompletas se caracterizan por síntomas maternos y fetales discretos:
alteración brusca de la contractilidad acompañada de alteraciones del ritmo fetal,
dolor abdominal y también discreta genitorragia.

Las roturas completas se caracterizan por dolor abdominal intenso, bradicardia fetal
que evoluciona rápidamente a la ausencia de latidos, hipotensión materna que
evoluciona a shock.

Roturas posparto.
En general son roturas simultáneas con la expulsión fetal, los síntomas se
manifiestan después del parto, precozmente se presenta genitorragia variable y
signos de hipovelemia, si la manifestación es tardía puede existir dolor abdominal,
taquicardia y afectación progresiva del estado general por hipovolemia. Ante este
tipo de situación el manejo debe ser inmediato, pasar a la paciente de urgencia a
quirófano para la extracción del producto y corrección de la hemorragia.
CONCLUSION

Es necesario proporcionar los conocimientos y técnicas necesarias para asistir el

parto extrahospitalario a los distintos profesionales sanitarios para prevenir la
morbimortalidad maternofetal.

La preeclampsia y eclampsia debe ser identificada como un problema prioritario

para reducir la mortalidad materna en todos los países, principalmente los
marginados, fortaleciendo los sistemas de salud pública y mejorando el acceso de
la madre a personal de salud capacitado.

Se necesitan más investigaciones para comprender las causas y mejorar las

estrategias preventivas.

El mejor acceso a la atención obstétrica adecuada, en particular durante el parto, y

mejor detección y tratamiento de los casos identificados, reducirá los índices de
mor-bimortalidad materna y perinatal.
REFERENCIA

- Reyes-Ríos LA. Hemorragias de primer, segundo y tercer trimestre de gestación. (Documento

de docencia N° 13). Bogotá: Ediciones Universidad Cooperativa de Colombia, 2017. Doi:
https://doi. org/10.16925/greylit.2111

- World Health Organization. Global Program to Conquer Preeclampsia/Eclampsia. 2002.

- Protocolo: Manejo multidisciplinario de la hemorragia obstétrica masiva. Hospital Donostia.

- wen: Resuscitation. In: A Textbook of Postpartum Hemorrhage: A Comprehensive Guide to

Evaluation, Management and Surgical Intervention. Sapiens Publishing; 2006:170-178.

- abrera S: Hemorragia Posparto. Rev Per Ginecol Obstet 2010, 56(1):23-31.