Encuesta Final
Encuesta Final
Encuesta Final
FECHA:
DATOS DE LA PACIENTE
- Edad:
- Estado civil:
- Grado de Instruccin:
- Ocupacin:
- Lugar de residencia:
- Semanas de gestacin:
- Nmero de hijos:
- Nmero de abortos:
- Tipo de parto: Eutcico ( ) Cesrea ( )
- Control prenatal:
S ( ) No ( )
- Antecedentes patolgicos:
a) Yo misma
b) Familiares
c) Qumico farmacutico
d) Amigos
e) Naturista
f) Otros
Si Cul o cules?_______________________________________________
No
No lo recuerdo
Grupo farmacolgico al que pertenece: ____________________________________
8. Usted cree que su hijo (a) podra verse afectado por el uso de medicamentos en el
embarazo
a) Si b) No c) No sabe
9. Cree usted que los frmacos pueden llegar a su hijo (a) a travs de la leche materna?
a) Si b) No c) No sabe
10. Cuntas veces consumi medicamentos durante su embarazo sin receta mdica?
a) Nunca
b) Entre una y cinco veces
c) Entre seis y diez veces
d) Ms de diez veces
e) No lo recuerdo
12. Cules fueron los medios de comunicacin por los cules vi propaganda?
a) Internet
b) Televisin
c) Radio
d) Revistas
e) Otros