ATENCIÓN DEL PARTO

 Duración del Trabajo de Parto:

Primigesta: 12 horas Multípara: 8 horas (Sin intervención)
 Llega la paciente
 Revisar la dilatación y contracciones (Interrogatorio de las Contracciones)
 Se decide si se ingresa o no
o SI SE INGRESA:
 Omitir VO y colocar VEV para medicamentos (Oxitocina: Pitocin) o Sol Fisiológica con dextrosa al 5%
(porque está omitida la VO)
 Controlar los Signos Vitales
 Posición: Decúbito lateral izquierdo.
 Realizar maniobras de Leopold. Auscultar latidos fetales (Foco fetal)
 Realizar Tacto Vaginal: Estado del cuello, borramiento y dilatación. Grado de encajamiento de la
presentación. Altura de la presentación en relación a los planos de Hodge. Actitud de la presentación
(Durante el parto la cabeza se va flexionando y la fontanela menor o posterior queda en el centro de la
pelvis). Evaluar integridad de las membranas.
 Si no está claro si está en trabajo de parto: Se hace un registro de las contracciones uterinas a través de
cardiotocografía externa.
 Rasurar los genitales externos y Administrar enema
 Explorar constantemente el abdomen evaluando la altura de la presentación y encaje
 Vigilar que la Vejiga se encuentre vacía.
 Si la bolsa de agua está integra se debe valorar la conveniencia o no de proceder a su rotura a través de
Amniotomía. La rotura de membrana permite evaluar características del líquido amniótico y así evaluar el
bienestar fetal.

TRABAJO DE PARTO: PERÍODOS

1. Borramiento y dilatación: Comprende:
 Fase latencia: Finaliza a los 3 cm de dilatación.
 Fase activa: Hasta los 10 cm de dilatación.
 Contracciones: Al comienzo (2/10) al final (5/10)
 Borramiento: Primigesta: Primero borran luego dilatan. Las multíparas es simultáneo.
 Dilatación: Primigesta 1cm/hora. Multípara 1.5cm/hora

2. Expulsivo: Desde los 10cm hasta la expulsión del feto. Primigestas 60min. Multíparas 30 min.
 Se coloca la paciente en Posición Ginecológica llamada Litotomía. (Rodillas flexionadas y pies apoyados
en un soporte). Nota: Enseñar a la parturienta a aprovechar la contracción: tras una inspiración y
espiración profunda, se vuelve a hacer una gran inspiración y a continuación se bloquea la respiración y
se insta a que puje.
 Normas de asepsia y antisepsia (Se puede realizar con iodo, solución al 0,9, agua destilada, alcohol,
agua oxigenada, solución jabonosa, gel antibacterial, gerdex, agua hervida).
 Colocación de campos estériles: son 4, sobre cada pierna, abdomen, debajo de ella.
 Anestesia local Infiltrativa: (Se coloca cuando corone el feto, es decir cuando se puede ver en el
introito vaginal una abertura de 3-4 cm), se debe colocar la anestesia en una bisectriz ubicada en un
triángulo constituidos por el introito vaginal, tuberosidad isquiática y ano).

Cuidados y materiales para la anestesia: 1- especial cuidado en pincharnos 2-de pinchar al feto, 3- se
recomienda aspirar antes de infiltrar, porque si se inyecta la lidocaína en un vaso sanguíneo puede causar
arritmias. Usar Lidocaína:
Cifarcaina al 1 o 2%: Se usa en anestesia local en técnicas de anestesia REGIONAL, si es al 1% colocar 10cc y si
es al 2% son 5 cc. Presentación: Ampolla de 1-2% con 50, 100 y 250 ml. Duración del efecto: de 10-15
minutos.
Cifarcaina Hiperbara al 5%: Se usa en anestesia local en técnicas de anestesia RAQUÍDEA. Presentación:
Ampolla de 5% de 2 ml.

 Episiotomía oblicua derecha: Debe ser de 5 cms máximo, se usa dependiendo de la resistencia del periné,
Se debe cortar primer y segundo plano del periné. (transverso superficial del periné y bulbo cavernoso y
piel, Tejido Celular Subcutáneo). Generalmente del lado derecho, si tiene ya uno del lado izquierda,
hacérsela de ese lado.

TIPOS DE EPISIOTOMÍA:
*Longitudinal: incisión en línea recta desde la vagina hacia el ano, evitando llegar al ano. Ventajas: fácil de
realizar, no incide músculos, fácil de reparar, buena cicatrización, escaso dolor puerperal y dispareunia, buen
resultado anatómico. Desventaja es que puede desgarrar el esfínter anal y el recto, y mayor riesgo de
infecciones. NO USADA.
*Transversal: Es horizontal. NO USADA.
*Oblicua: Ventajas: tiene una tasa de desgarros menor a 1%. Desventajas: incide músculos, mayor pérdida
hemática, dolor puerperal y dispareunia, peor resultado anatómico-estético, cicatrización más difícil. USADA.
 Realizar la Maniobra de Ritgen: Tiene como finalidad la protección del periné de la madre cuando la vía del
nacimiento es vaginal y en presentación cefálica, pretendiéndose evitar especialmente los desgarros
perineales. Objetivos: Limitar la velocidad de salida de la cabeza fetal y Proteger el periné de la madre
soportándolo con la mano durante la salida de la cabeza y de los hombros. La mano dominante: Soporta el
periné, pinzando y presionando fuertemente y de forma permanente a nivel de la horquilla vulvar (dedos
del lado izquierdo de la vulva y el pulgar del derecho). Es posible hacer la presión usando una  compresa
quirúrgica para dar mayor fricción y eliminar los líquidos. La mano no dominante: Realiza una retracción
digital de los tejidos blandos y de la vulva, y empuja el occipucio hacia abajo y afuera.
 Una vez que sale la cabeza se revisa el cordón, si tiene circulares o no, Si tiene circular se debe tratar de
liberar el cordón si está muy ajustado se procede al camplaje y luego cortar.
 Cierre del Pitocin (Oxitocina): Si es posible apenas esté la cabeza afuera. (Si no se realiza este paso puede
producirse una hipertonía uterina y luego una ruptura uterina).
 Se extraen los hombros, se agarra con ambas manos la cabeza sobre los parietales, el feto realiza una
rotación externa dirigiendo el occipucio hacia el lado que estaba anteriormente en el interior de la pelvis,
se tira hacia abajo y se consigue que el hombro anterior aparezca bajo el pubis, y con un movimiento saldrá
el hombro posterior contrario, finalmente se extrae el feto siguiendo la Curva de Carus y sale todo el feto.
 Se coloca al RN a nivel de la madre, si se coloca hacia arriba se puede sensibilizar la madre para un próximo
embarazo y al recién nacido le puede producir anemia; si se coloca hacia abajo produces sensibilización al
RN con policitemia. *Si aún no se ha cortado el cordón, cortarlo.

Signo de Domitilia: Ocurre cuando la presentación comprime el recto provocando vaciamiento involuntario de
este.

NOTAS:
 Cuando se refiere a Borramiento del cuello se habla de cm de dilatación.
 Cuando se refiere a Trayecto del cuello (largo o corto) se habla de permeabilidad de dedo (permeable a 1-2
dedo en todo su trayecto)
 Si un cuello está borrado NO hay trayecto.
3. Alumbramiento: Está comprendido por el período posterior a la expulsión del feto, terminando con la
expulsión de los anexos ovulares.Desde el punto de vista obstétrico se considera que el alumbramiento ha
terminado cuando se ha revisado la placenta y el canal vaginal. Para que se produzca las contracciones
uterinas deben ser NO DOLOROSAS. (No hay distensión ni isquemia prolongadas).Se puede decir que es un
período de reposo clínico más no fisiológico por la presencia de estas contracciones.

Papel de las contracciones uterinas

 Desprendimiento, descenso, expulsión de la placenta
 Impedir hemorragia y asegurar el tono uterino.
 Transfusión fisiológica de sangre al recién nacido.
Duración:
 Normal: < 10 minutos.
Tiempos o periodos del Alumbramiento.  Demorado: 10 a 30 minutos.
 Desprendimiento.  Fallido: > 30 minutos.
 Descenso.
 Expulsión o Salida.

TIPOS DE ALUMBRAMIENTOS
 Alumbramiento Espontáneo: Es aquel en el que los tres tiempos del alumbramiento se producen solos, de
forma natural.
 Alumbramiento Farmacológico o Inducido: Se divide en DIRIGIDO y SUPER DIRIGIDO
DIRIGIDO: Es el alumbramiento IDEAL (Previene principal complicación: Hemorragia Puerperal).
Consiste en la aplicación de 5 a 10 unidades de Oxitocina o Pitocin por vía venosa en bolus
¿Cuándo? En el momento que se exterioriza el polo cefálico, el hombro anterior se ha apoyado sobre el
pubis y el hombro posterior comienza a desprenderse.
Si se coloca antes, ocurre Ruptura Uterina. Si se coloca después de exteriorizado el feto ocurre formación de
Anillos de Constricción produciéndose retención de la placenta. (Es necesario que se coloque antes de que el
feto se exteriorice ya que el mantiene distendido el canal de parto).

SUPERDIRIGIDO: Es aquel que se utilizará en pacientes de alto riesgo obstétrico: Pacientes anémicas,
Síndrome de Sobredistension Uterina, Embarazo gemelar, Polihidramnios, Placenta de inserción baja,
Discrasias Sanguíneas, HTA,.
Es un alumbramiento DIRIGIDO + BANCO DE SANGRE + ANESTESIÓLOGO.
Banco de sangre: Por si hay que transfundirla ya que está predispuesta al sangrado. Anestesia: Si se debe
realizar alguna maniobra.

 Alumbramiento Manual: En este, los tres tiempos del alumbramiento los debe realizar el obstetra.
Como se debe realizar:
1. Paciente bajo anestesia general. La paciente debe estar tipiada, con sangre disponible y bajo las mejores
condiciones de asepsia y antisepsia.
2. Con la mano NO DIESTRA se fija el fondo uterino a nivel del hipogastrio.
3. Con la mano DIESTRA se toma el cordón umbilical.
4. La mano que sostiene el cordón la vamos a introducir en el fondo uterino guiándola con el cordón hasta
llegar a la Placenta.
5. Con los dedos de la mano, haciendo maniobra como en CORTA PAPEL, se va a desprender el borde
placentario hasta desprenderlo totalmente.
6. Terminado el desprendimiento, se procede a extraer la placenta.
Indicación:
Pérdida sanguínea > 250 cc durante el período de espera del alumbramiento.
Parto instrumental.
Anestesia general.
Alumbramiento fallido (>30 min).

Signo de Calkins: Signo patognomónico de Alumbramiento. Comprende:

 1er Signo: Una vez que el feto ha sido exteriorizado. El útero se retrae y contrae adaptándose a su nuevo
contenido colocándose A NIVEL DE LA CICATRIZ UMBILICAL o un poco por debajo. (desprendimiento)
 2do Signo: Una vez desprendida la placenta y cae al segmento uterino. El útero se LATERALIZA A LA
DERECHA, por encima de la cicatriz umbilical, forma globulosa, consistencia firme. (Descenso y paso de
la placenta por el segmento uterino). ¿Ligamento redondo derecho más corto? (Descenso)
 3er Signo: Una vez que la placenta se ha exteriorizado. El útero adquiere una consistencia firme con
forma globosa formando el GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD. El útero queda central por debajo de la
cicatriz umbilical, integro, firme, vacío. (Expulsión)

Desprendimiento
o Mecanismo de desprendimiento.
¿Por qué se desprende? El útero es un órgano muscular, que se contrae y se retrae, disminuyendo su
superficie por la contracción.
La PLACENTA, en cambio, es un órgano MEMBRANOSO, NO puede disminuir su superficie, por lo que se pliega
sobre si misma produciendo la separación Corio-Decidual.

Hay dos tipos de desprendimientos

1. Schultze: (80%) Se empieza a desprender POR EL CENTRO formando un hematoma Retroplacentario que
hace que la placenta se PLIEGUE EN INVERSIÓN sobre sí misma y salga por su cara FETAL.
2. Duncan: (20%) Se empieza a desprender POR SU BORDE INFERIOR, por lo que se observa salida de sangre
fisiológica (no >250 cc) y la placenta va a salir por su Cara MATERNA.

Descenso: Por acción de las contracciones uterinas y por gravitación de su propio peso.

Signos de Desprendimiento/Descenso:
 Signo de Ahlfield: Se coloca una PINZA de KOCHER a nivel vulvar y se puede observar que a medida que
ocurre el descenso placentario, ésta se aleja de la vulva, 10cm. ÚNICO SIGNO DE DESCENSO.
 Signo de Küstner: Una mano sostiene el cordón umbilical y la otra desplaza el hipogastrio hacia arriba…
positivo  cordón permanece inmóvil (hay desprendimiento). Negativo  El cordón asciende al producir
la tracción (No se ha desprendido.)
 Signo de Strassman: Una mano deprime el fondo uterino y otra sostiene el cordón. Al NO percibir la
propagación de movimiento del útero hacia el cordón indica DESPRENDIMIENTO.
 Signo de Fabre: o (Signo del pescador) Se realizan movimientos de lateralización del cordón mientras la
otra mano se encuentra en el abdomen (fondo uterino). Si se propagan las sacudidas indica NO
DESPRENDIMIENTO. Si no se propaga  DESPRENDIMIENTO.
 Signo de Klein: Se manda a la paciente a realizar Maniobras de Valsalva (Toser) y si se mueve el cordón no
ha habido desprendimiento.
 Signo de Schroeder: A medida que la placenta se desprende el útero asciende? Por encima del ombligo,
lateralizándose levemente hacia el lado derecho (lig. Redondo derecho más corto)
  Signo de Pérdida Hemática: exteriorización de una cantidad variable de sangre antes de la salida de la
placenta. Cuando el mecanismo de desprendimiento es de Duncan. (Signo más de desprendimiento)

Maniobras:
 Maniobra de Doublin: Consiste en la torsión de la placenta, una vez exteriorizada, sobre su propio eje
para facilitar el desprendimiento y extracción de los anexos ovulares.
 Maniobra de Brandt Andrews: Se realiza para ayudar a la salida de la placenta una vez desprendida.

Se realiza colocando la mano no diestra a nivel suprapúbico, la mano diestra tomando el cordón; con la mano
suprapúbica se realiza presión hacia arriba y hacia atrás. Si la placenta está desprendida CAE AL SEGMENTO
UTERINO.
Una vez que la placenta está en el segmento uterino, se realiza presión hacia atrás y hacia abajo, facilitando la
exteriorización de la placenta.
Se mueve el cordón hacia arriba y hacia atrás para facilitar la salida de los anexos ovulares.

Revisión de la Placenta Extrauterina:

Cara materna: Debe ser lisa, sin irregularidades, con la presencia de los cotiledones divididos entre sí por los
surcos intercotiledónicos. Buscar cotiledones aberrantes.
Membranas ovulares: Forman un saco con un agujero (por donde salió el feto).
Revisión de los vasos coriónicos, del cordón umbilical (tipo y número de vasos).

Revisión Endouterina:
Con la finalidad de retirar los posibles restos de placenta y membranas ovulares que hayan quedado adheridas
a la pared uterina: Pueden producir hemorragia o infecciones que pueden terminar en SEPSIS.

ALUMBRAMIENTO FINALIZADO = REVISIÓN COMPLETA DE PLACENTA + ÚTERO + CANAL VAGINAL con un

útero FIRME, ÍNTEGRO y VACÍO.

Pérdida Sanguínea Total: Alumbramiento (250 ml), Parto (500 ml), Cesárea (1000 ml)

MECANISMO DE PARTO: Sucesión progresiva de movimientos por el cual el móvil fetal debe adaptarse a la
forma y dimensiones del conducto genital para salir al exterior. Los movimientos fetales son de 3 tipos:
Progresión, Cambios de Actitud y Cambios de Posición.
Tiempos:
1) Acomodación: Cuando el mayor diámetro del polo fetal se sitúa en el diámetro más favorable de la pelvis.
Puede ser transverso u oblicuo.
2) Orientación: El feto sorprendido en actitud indiferente por las contracciones uterinas que generan una
fuerza que se dirige a través de la columna y se bifurca a nivel del agujero magno en 2 direcciones :LEY DE
LAS PALANCAS: Son 2 brazos uno largo que va desde el agujero magno al mentón y otro corto del agujero
magno al occipital, la palanca más larga ejerce más fuerza y determina la flexión que generan que el
mentón se aproxime al esternón ocasionando la FLEXIÓN del cuello pasando de una posición Occipito
Frontal: Mide 12cm. SubOccipitoFrontal, Mide 10,5cm SubOccipitoBregmatica, Mide 9,5 cm.
3) Descenso: Se da por movimientos de: Asinclitismo (Más común y puede ser: Asinclitismo Posterior o de
Litzman (Más Común) y Asinclitismo Anterior o de Naegele: Consiste en movimientos laterales que
permiten el descenso, si es Asinclitismo Posterio, rquiere decir que la sutura sagital se encuentra más
cercana al pubis y el parietal que se palpa es el posterior y si es Asinclitismo Anterior, quiere decir que la
sutura sagital se encuentra más cercana al promontorio y el parietal que se palpa es el anterior y
 Sinclitismo, es cuando la sutura sagital se encuentra en un punto equidistante entre el pubis y el
promontorio, y los parietales descienden al mismo nivel.
4) Encaje: Se logra cuando la presentación se encuentra a nivel del plano de las angustias o diámetro biciático
o 3er plano de Hodge, allí se va a encontrar el diámetro biparietal de la cabeza fetal, posterior a que ocurra
la rotación interna.
5) Rotación Interna: Al llegar al codo de la excavación pélvica (Estrecho Medio) para seguir su recorrido debe
realizar una rotación interna, buscando el diámetro mayor de este estrecho que es el Anteroporterior (12
cm), esta rotación interna es explicada por la LEY DE LAS TURBINAS de OLSHAUSEN y por SELLHEIM, que
puede ser en un arco corto o un arco largo dependiente de la dirección que tome el móvil fetal, en OIIT
para llegar a posición OP (Occipitopúbica) -que es la más frecuente durante la expulsión- Realiza un arco
corto dividido en 2 rotaciones una de 45º para llegar hasta la posición OIIA, completa (Cabeza y hombros)
y otra de 45º para llegar OP sin movimiento de los hombros, POR TORCION DE CUELLO.
6) Desprendimiento: Durante todo el parto la cabeza ha permanecido flexionada, pero para atravesar la
última resistencia representada por el cóccix y el plano musculo aponeurótico, la cabeza debe modificar su
actitud, tomando como referencia el occipital (Hipomoclion) se desliza a través de la sínfisis pubiana, en
forma de arco, realizando un movimiento de extensión (deflexión) para distender el plano musculo
aponeurótico perineal, aparecen por la comisura vulvar: Bregma, Frente, Cara, Mentón.
7) Rotación Externa: Fuera de los genitales, realiza una rotación conduciendo el occipital al lado primitivo del
mecanismo de parto, denominado RESTITUCION, indica la acomodación del diámetro biacromial al
diámetro subsacrosubpubiano del estrecho inferior, situado un hombro (Anterior) debajo de la sínfisis y
otro sobre el sacro (hombro posterior que sale primero).
8) Salida de los hombros.

ESTÁTICA FETAL
Relaciones Extrínsecas:
 Situación: Relación que existe entre el eje longitudinal del móvil fetal con el eje longitudinal de la madre.
 Posición: Relación que existe entre el dorso fetal y el hemiabdomen materno.
 Presentación: Es la parte del móvil fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis, lo llena
completamente, es capaz de desencadenar y cumplir el mecanismo de parto.
Relaciones Intrínsecas:
 Actitud: Relación que guarda las distintas partes fetales entre sí.

Pelvis:
 Pelvis Límite: Es aquella pelvis que tiene uno de sus diámetros útiles reducido hasta 1cm
 Pelvis estrecha: Es aquella pelvis que tiene uno de sus diámetros útiles reducido más de 1cm o tiene
reducido 2 o más diámetros útiles.
 Pelvis capaz: Es aquella pelvis que tiene todos sus diámetros útiles (bituberoso, biespinoso, conjugado
obstétrico) entre sus límites normales
 Pelvis probada: Es aquella pelvis que por ella haya pasado un feto con un peso mayor de 3500 gr
 Pelvis Funcional: Es aquella pelvis que independientemente de sus diámetros ya ha permitido el
mecanismo de parto.

Clasificación de la Pelvis:
*Según Caldwell y Moloy: (Forma)
 Pura: Ginecoide, Androide, antropoide, platipeloide
 Mixta: ginecoide con tendencia a androide, antropoide y platipeloide. Androide con tendencia a ginecoide,
platipeloide y antropoide. Antropoide con tendencia a ginecoide y androide. Platipeloide con tendencia a
ginecoide y androide. Nota: la tendencia ocupa el segmento anterior.
*Según el Tamaño: Pequeña, Mediana o Grande
*Según la Capacidad: Adecuado o capaz, Inadecuado o incapaz, Yuxta minor o límite.
*Según la Armonía: Simétrica, Asimétrica, Deformada

Punto de reparo o punto más declive de la presentación: es el punto de la presentación que ocupa una
posición más avanzada en el canal del parto.
Diámetro útil: Es de importancia clínica por ser el diámetro más estrecho que debe atravesar la presentación
para cumplir el mecanismo del parto. Miden 10.5cm
 Conjugado obstétrico o promontoretropúbico (estrecho superior)
 Biespinoso (estrecho medio)
 Bituberoso (estrecho inferior)

Curva de Carus: Es el arco de una circunferencia, cuyo radio es la mitad del conjugado obstétrico y cuyo centro
está a la mitad de la superficie posterior de la sínfisis púbica. Esta curva describe la última parte del
mecanismo del parto.

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CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE PELVIS

En 1933, Caldwel y Moloy, en la revista norteamericana de Ginecología y Obstetricia mencionan el primero de
varios artículos relacionados con las variantes anatómicas de la pelvis femenina, llegando a la conclusión que
hay cuatro tipos básicos:

Ginecoide Androide Platipeloide Antropoide

IMPORTANTE: en la mayor parte de las pelvis no hay los tipos puros, son más bien mixtos. Si se traza una línea
a través del diámetro transverso máximo, ésta divide al estrecho superior en dos segmentos: uno anterior y el
otro posterior. Así tenemos que el segmento posterior determina el tipo de pelvis mientras que el segmento
anterior nos da la tendencia. Ejemplo una pelvis ginecoide con tendencia androide significa que la pelvis es
predominantemente ginecoide y la forma del segmento anterior nos da la tendencia androide. OJO como
mediante el tacto no podemos evaluar el estrecho superior y determinar cuál es el diámetro transverso
máximo eso queda hacerlo solo cuando tenemos una radiopelvimetria, pero se los digo para que tengan
conocimiento de la existencia de los segmentos. Otro hecho significativo es que la valoración de la pelvis es
eminentemente clínica. NO lo olviden.

PELVIS GINECOIDE: es conocida como pelvis femenina:

Sacro cóncavo o bien excavado, con promontorio no accesible.
En el estrecho superior: los diámetros oblicuos y transversos tienen más o menos las mismas medidas no así el
antero posterior que es más corto. RECORDAR CONCEPTO DIAMETRO UTIL.
Espinas ciáticas: romas
Escotadura Sacrociaticas: amplias.
Las paredes laterales de la pelvis son  rectas
Arco subpublico: amplio.

PELVIS ANDROIDE: conocida como pelvis masculina:

Sacro: se inclina hacia adelante, no es cóncavo, sino más bien recto. El promontorio es fácil de tocar.
La forma del estrecho superior es triangular con vértice anterior.
Espinas ciáticas: francamente prominentes.
Escotadura sacrociatica: son angostas.
Paredes pélvicas: tienden a ser convergentes lo que provoca que la pelvis se vaya estrechando (pelvis en
embudo)
Arco subpúbico: muy reducido.

PELVIS PLATIPELOIDE
Sacro: es cóncavo, ligeramente hacia atrás.
La forma del estrecho superior es amplia en sentido transverso
Espinas ciáticas: no son prominentes pero tienden a ser más evidentes que el la pelvis ginecoide.
Escotadura sacrociatica: muy amplias
Paredes: rectas o paralelas.
Arco subpúbico: más amplio que  la pelvis ginecoide.

PELVIS ANTROPOIDE:
Sacro: ligeramente recto, pero muy profunda.
La forma del estrecho superior es amplia en sentido antero posterior.
Espinas ciáticas: prominentes
Escotadura Sacrociaticas: Amplia
Paredes pélvicas: tienden a ser divergentes o a veces ligeramente convergentes
Arco subpúbico: algo estrecho.

APRECIADO ESTUDIANTE: esta clasificación no es para que te la aprendas de MEMORIA. Solo la práctica en tus
guardias te permite aprender (no para pasar un examen) sino que te van dando la experiencia del conocer
practicando. No lo olvides tienes en ti mismo la oportunidad de ser el mejor médico aprendiendo practicando
NO MEMORIZANDO.

PUERPERIO FISIOLÓGICO
“Etapa del proceso grávido/puerperal que se inicia con la expulsión de la placenta y termina con  la regresión
de las modificaciones debidas Al embarazo”. En este proceso de involución casi hay una restitución al estado
primitivo. Solo la glándula mamaria es la excepción ya que en esta etapa alcanza gran desarrollo y actividad.

DIVISION
Inmediato: 24 horas
Mediato o propiamente dicho : 7 días
Tardío Hasta la culminación del proceso. (Límite “clínicos”, “biológicos”, “cronológicos”,
etc.).Aproximadamente 40 días.
MODIFICACIONES GENERALES O SISTEMICAS
SIGNOS VITALES
a. Pulso: Al principio lento, luego poco a poco va restableciéndose a lo normal. OJO: Un aumento del pulso en
el P. Inmediato nos orienta hacia un cuadro hemorrágico y en el P. Tardío nos orienta hacia la infección.
b. Temperatura: Debe ser normal (37ºC).
c. Respiración: Se mantiene elevada durante la primera semana.
d. Tensión Arterial: Iguales a las gravídicas por siete días.

CONSTANTES FISICAS
a. Talla: Invariable
b. Peso: Pérdida de 7 Kg. en siete días.

ASPECTO GENERAL
Tranquila, somnolienta.
-PIEL: Regresión de la hipertricosis y  pigmentaciones gravídicas. Equímosis y petequias.
-APARATO DIGESTIVO
Boca: Resequedad
Tránsito intestinal: Estreñimiento
Ano. Hemorroides.
-APARATO CARDIOVASCULAR
Corazón. Frecuencia Cardiaca sigue los mismos cambios que el pulso.
Várices.
-APARATO RESPIRATORIO
Pulmones: La Capacidad Vital NO se modifica, si bien existe una redistribución de sus
componentes. Frecuencia Respiratoria sigue los mismos cambios que la respiración.
Diafragma.
-APARATO URINARIO
Riñón: Diuresis (Entre 1.000 y 3.000 cc/día).
Ureteros: Dilatados.
Vejiga: Distendida e “insensible”.
Uretra: Edematizada y equimótica.
-APARATO OSTEO-MUSCULO-ARTICULAR
Diástasis muscular y articular (Perdura entre 6 y 8 semanas).

LABORATORIO
1) Básico:
Hematología: Hb. y Ht. Leucocitos. Eritrosedimentación. Urea y productos de degradación. Factores de la
Coagulación (Fibrinógeno).
Uroanálisis: Cantidad. Densidad. Trazas de albúmina. Lactosa. Productos nitrogenados. Eritrocitos y células
epiteliales.
2) Especializado:
Hormonas: Estrógenos, progesterona y lactógeno placentario. Prolactina.
Lípidos.

MODIFICACIONES LOCALES O GENITALES

-UTERO
Involución por autólisis de proteína intracelular.
Peso: Primer día, 1.000 gr. A la semana se ha reducido a 500 gr. y a las seis semanas tiene el peso normal de
unos 50 gr.
Altura: Retrogradación uterina de 1.5 a 2 cm./día.
Actividad Uterina: “Entuertos”
-DECIDUA
Porción Basal de la Decidua: Capa superficial. Capa profunda (Regeneración).Endometrio.
Sitio de Implantación o Zona Placentaria:
1) Arterias: Endarteritis fibrinoide. Hialinización.
2) Vénulas: Trombosis aséptica. Hialinización
3) Decidua: “Exfoliación concéntrica”. Endometrio de regeneración.    
-SEGMENTO INFERIOR
Istmo.
-CUELLO UTERINO
Orificio cervical interno. Orificio cervical externo rasgado (Ectropión).
-TROMPAS
Disminución de las células ciliadas y de sus cilios.
-OVARIOS
Falta de Ovulación: Inhibición hipofisiaria e Insensibilidad ovárica.
-VAGINA
Edema. Repliegues. Tono muscular. Frotis Atípico (“Atrófico”)
-VULVA
Edema. Pigmentación cianótica. Himen (Carúnculas mirtiformes).
-PERINÉ
Tono muscular. Edema. Cicatriz.

-LOQUIOS
Loquiómetra.
Aspecto:
Loquios sanguinolentos (Lochia rubra).
Loquios sero/sanguinolentos (Lochia serosa).
Loquios serosos (Lochia alba).
A los 21 días: “pequeño retorno”

COMPOSICIÓN:
Elementos maternos: Caduca y esponjosa. Células de descamación. Fibrina (Coágulos). Eritrocitos y leucocitos.
Bacterias.
Elementos fetales: Células de descamación. Vermix caseoso. Lanugo

CONDUCTA A SEGUIR
1.) Observación:
Signos vitales. Involución uterina. Loquios. Vaciamiento de emuntorios.
2.) Indicaciones Higiénico/Dietéticas:
Reposo. Dieta. Aseo. General. Mamas. Genital.
3.) Indicaciones Médicas:
Analgésicos/antiespasmódicos.
4.) Orientación:
Lactancia.
Ejercicios.
Actividad Sexual.
Planificación Familiar: Promover el MELA (Método Lactancia-Amenorrea).

SEMIOLOGIA OBSTETRICA
Historia Perinatal
Identificación de la Paciente
Edad
Antecedentes Familiares:
Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquia, ciclos menstruales, infecciones ginecológicas, gestas, otros.
Antecedentes médicos personales
Patología concomitante con el Embarazo
Evolución del Embarazo actual
Exámenes de Laboratorio y ecográficos
Recomendaciones
Inspección
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Mamas: pigmentación, volumen, consistencia, forma, red venosa, características del pezón, secreciones.
Abdomen: Modificaciones cutáneas, Volumen abdominal, Forma o contorno uterino, Percepción de
movimientos fetales, Medición Longitudinal: Altura uterina (4 cms/mes), Circunferencia abdominal, Palpación
Abdominal, Consistencia de la pared abdominal y del útero. Reconocimiento de la tumoración uterina. Otras
tumoraciones. Características uterinas:   Volumen, Consistencia, Sensibilidad, Excitabilidad, Contractilidad,
Ubicación del feto in útero, Reconocimiento de partes fetales, Diagnóstico del número de fetos, Diagnóstico
de actitud, situación, posición y presentación fetal.

Maniobras de Leopold:
Primera maniobra: Altura uterina, Presentación fetal, Situación fetal
Segunda maniobra: Situación fetal, Posición fetal, Variedad de posición
Tercera maniobra: Presentación fetal, Situación fetal, Altura de la presentación
Cuarta maniobra: Situación fetal, Presentación fetal, Altura de la presentación, Posición fetal

Otras maniobras:
Mensuradora de Pinard
Palpación del hombro (Anterior)
Palpación en el embarazo múltiple
Auscultación fetal
Ruidos maternos: Soplo uterino, Latidos aórticos, Ruidos intestinales,
Ruidos fetales: Latidos cardiacos, Soplos (cardíacos,funiculares), Movimientos fetales, Otros (Deglución,hipo)
Latidos cardíacos fetales: Aparición, Frecuencia (120-160 lat/min), Ritmo,Timbre, Intensidad, Asincronismo
(Pulso materno), Signo de Arnoux (Ritmo de cuatro tiempos)
Importancia: Diagnóstico de certeza, Vitalidad fetal, Bienestar fetal
Corrobora: Situación, Presentación, Posición, Variedad de posición
CLASIFICACION DE LA F.C.F. (HON)
LAT/MIN, INTERPRETACIÓN
Taquicardia marcada: 180lpm
Taquicardia moderada: > 160lpm
NORMAL: 120-160lpm
Bradicardia moderada: 100lpm
FORMACION DE LA PLACENTA
Luego de la fecundación del ovocito en el tercio distal de la trompa, el cigoto llega a la cavidad uterina a los
cuatro días en estadio de mórula y a los seis días se ha transformado en blastocisto y es cuando ocurre la
implantación en la decidua basal del endometrio, la cual para recibirlo ha experimentado una serie de
modificaciones que son conocidas con el nombre de reacción decidual.
En el momento de la implantación comienza el desarrollo del órgano más importante de la vida fetal: la
placenta.
El crecimiento y desarrollo del ser humano depende de un funcionamiento eficiente del órgano placentario y
cualquier alteración de éste puede conducir a serios trastornos fetales pudiendo llegar inclusive hasta la
muerte.

Se distinguen dos períodos en el desarrollo de la placenta:

Prevellositario (6to al 13 d)
Vellositario      (a partir del 13avo día)

El período prevellositario a su vez se divide en dos etapas:

Prelacunar      (6to al 9no día)
Lacunar           (9no al 13avo día)

El período vellositario se divide:

Vellosidades inmaduras  (6ta sem a las 16 sem)
Vellosidades en vías de maduración:      (16-36sem)
Vellosidades maduras:    (36-40 sem)

En el momento de la implantación el cigoto está constituido por una masa celular externa denominada
trofoblasto y un cúmulo celular interno llamado embrioblasto.

Al 7mo día el trofoblasto se diferencia en:

Sincitiotrofoblasto primitivo caracterizado por ser una masa citoplasmática sin límites intercelulares,
polinucleada y con capacidad de emitir  brotes, con actividad citolítica.
Citotrofoblasto que va a rodear la cavidad del blastocisto constituyendo una capa incompleta y fina de células
poliédricas con citoplasma claro y abundantes imágenes mitóticas.

Al 9no día,  comienza la etapa lacunar y en el sincitiotrofoblasto aparecen numerosas vacuolas separadas
incompletamente por tabiques. Estas vacuolas se van fusionando hasta formar lagunas. El poder citolítico del
sincitio horada los vasos sinusoides maternos con lo que la sangre de éstos pasa a las lagunas trofoblasticas
(12avo dia) denominándose la nutrición  embrionaria en esta época hemotrofica. A los 13 días aparecen los
troncos vellositarios sincitio-citotrofoblásticos  (SCTB) constituidos por Sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.
Estos troncos sustituyen a los brotes sincitiales y son la primera manifestación de las vellosidades que se
hacen presentes a los 10 días. A los 18-19 días los troncos de SCTB son invadidos por mesodermo y a los 21
días hacen su aparición los capilares vellosos con lo que se consolida la estructura vellositaria definitiva. En la
etapa que aparecen los capilares vellosos es cuando son perforadas las arterias espirales del endometrio y son
las que se encargan de llevar la sangre a los espacios intervellosos (EIV). Los capilares de la vellosidades
definitivas, se ponen en contacto con los capilares que se desarrollan en el mesodermo de la placa criónica,
con los vasos del pedículo de fijación (futuro cordón umbilical)  y con el sistema circulatorio intraembrionario;
en consecuencia cuando el corazón fetal comienza a latir (28 días) el sistema velloso está preparado para
proporcionar y facilitar los mecanismos de intercambio maternofetales. A los 56 días las vellosidades coriales
han proliferado en forma abundante alrededor del saco embrionario, observándose todas las etapas del
desarrollo vellositario dándole un aspecto de bola de felpa.

Las vellosidades que se localizan en el polo embrionario experimentan un desarrollo más acelerado y dan
origen al corion frondoso.
Mientras que las que se desarrollan en el polo anembrionado, degeneran formando el corión leve. El corion
frondoso junto con la desidua basal dará origen a la placenta, mientras que la desidua capsular se une al
corion leve. Desde el comienzo del 5to mes hasta el final del embarazo la placenta conserva la misma
estructura, distinguiéndose:
Placa basal o decidual: constituida por restos de stb y ctb, además por la capa fibrinoide de nitabuch.
Placa corial: constituida por epitelio amniótico, y una membrana conjuntiva formada por el eje de los troncos
vellositarios de primer orden.
Espacio intervellosos: ubicado entre las dos placas y contiene en su interior las vellosidades coriales. Las
paredes del EIV están constituidas en un principio por tejido trofoblastico.
Sistema tambor de wilkins: Es la disposición de los troncos de 2do y 3er orden.Tenemos troncos de primer
orden, de segundo orden y de tercer orden. Los troncos de tercer orden asientan en círculos concéntricos
sobre la lámina basal. Cada sistema tambor está delimitado por tabiques que parten de la placa basal
definiendo cada unidad, separándolas de las otras formando un cotiledón.
Las vellosidades coriales sufren un proceso evolutivo de maduración que permite clasificarlos. Así tenemos:
Vellosidades coriales inmaduras: son largos tallos que se dividen y subdividen. Son flexuosos. Tiene espesor
variable. Su superficie tiene aspecto atigrado por la transparencia del sincitio que permite visualizar la capa de
células de langhans con sus límites claros. El sincitio rodea a las vellosidades y en él se asientan numerosos
brotes los cuales a su vez son invadidos por mesodermo y vasos capilares para formar nuevas vellosidades.
Vellosidades coriales en vías de maduración: Se caracterizan por la multiplicación y adelgazamiento de las
vellosidades. Hay disminución del espesor del sincitio y del número de vacuolas. Los capilares vellositarios
aumentan su capacidad, son más tortuosos y disminuye el tejido conjuntivo intravelloso.
Vellosidades coriales maduras: la arborización ha alcanzado el máximo. Las vellosidades definitivas de los
troncos de 3er orden se dividen y subdividen.  El espesor de esta membrana es de 5 a 10 micras y a través de
ella se realiza el intercambio materno fetal

EL EMBARAZO UNA MOIFICACION FISIOLÓGICA (EXTRACTOS)

El embarazo es un periodo de adaptación para:
• Las necesidades del Feto
• El encuentro del estrés del embarazo y el parto

LOS CAMBIOS EN LOS GENITALES DURANTE EL EMBARAZO

*Cambios en el ÚTERO durante el embarazo.

§Tamaño: Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: El volumen se
incrementa 1.000 veces.
§Peso: De 50 gramos a 1.000 gramos al término.
§Forma: Piriforme en no-gestantes, luego globular a la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana
hasta el final de la gestación
§ Posición: Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextro-rotación debido a la presencia del
rectosigmoides en el lado izquierdo.
§Consistencia: Se vuelve progresivamente más blando debido a:
- Vascularidad incrementada
-Presencia de líquido amniótico
§Contractilidad: A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de
Braxton-Hicks); las que causar un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al
dolor en el falso trabajo de parto.
§Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4.000cc en el embarazo a término.

*Cambios en el MIOMETRIO durante el embarazo.

• Hipertrofia (efecto estrógeno) más que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto
que ejerce estiramiento directo.
• Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo
• Segmento uterino inferior
 Después de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento
uterino inferior que mide 10 cm de longitud al término. Conformado por:
• Peritoneo: Pobremente adherido
• Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e interna circular.
• Decidua: Pobremente desarrollada
• Membranas: Pobremente adherida
• Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve delgada durante el parto
• Segmento uterino superior
• Peritoneo: Firmemente adherido.
• Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma
fibras en forma de “8” alrededor de los vasos sanguíneos para controlar la hemorragia post-parto.
• Decidua: Bien desarrollada
• Membranas: Adheridas firmemente
• Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone más grueso durante el parto.

La unión entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior (delgado) se llama anillo
de contracción fisiológico que se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis (no se ve ni se siente).

Vasos Uterinos
1. Lumen de la arteria uterina: es duplicado y su flujo sanguíneo se incrementa 5 veces.
2. Arterias del miometrio y deciduales (arterias espirales) sufren degeneración fibrinoide debido a 2 olas de
migración trofoblástica, así se vuelven dilatadas hasta ser arterias úteroplacentarias
*El flujo uterino se incrementa progresivamente Y alcanza en el embarazo a término los 500 cc / minuto.

*Cambios en el CÉRVIX durante el embarazo.

1.   Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad aumentada
2.   Poco después la concepción, una secreción cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapón
mucoso.
3.   El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia cervical

*Cambios en la VAGINA durante el embarazo.

La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda debido al aumento de sus secreciones y además se vuelve de color
violeta (signo de Chadwick) debido a l incremento en su vascularidad.

*Cambios en los OVARIOS durante el embarazo.

§  Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema,
particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lúteo.
§  El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta las 7 – 8 semanas, entonces detiene su crecimiento, se torna
inactivo y comienza su degeneración a las 12 semanas(se completa su degeneración después del parto).
§  La ovulación cesa durante el embarazo debido a la inhibición pituitaria por los niveles altos de estrógeno y
progesterona.

*Cambios HEMATOLÓGICOS durante el embarazo.

Volumen Sanguíneo
§  El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo temprano para alcanzar un máximo
de 35-45% sobre el nivel de las no-gestantes a las 32 semanas.
§  El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600 cc en ± 45% (1250 en el 1 erembarazo) y 1.500 cc en los
embarazos subsecuentes.
§  La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1.400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a
producción aumentada eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del
embarazo
§  El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentración de
hemoglobina) produciendo hemodilución (anemia fisiológica). Sin embargo, los valores mínimos de
hemoglobina aceptados son 10-11 gramos por 100 cc.
Hay mayores demandas (útero, feto, etc.)
* Protege contra el síndrome de hipotensión por decúbito.
* Protege contra la pérdida de fluidos en el parto
El aumento de volumen sanguíneo más que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminución de
la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución de la resistencia periférica.

 Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.

 Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): ningún cambio.
 Volumen corpuscular medio (VCM): sube, baja o no presenta o ningún cambio (dependiendo de la
disponibilidad de hierro).
 Aumenta la fragilidad de los eritrocitos
 Reticulocitos: leve aumento.
 Velocidad de sedimentación globular (VSG) de 12 a 50 mm/hora.
 Fibrinógeno: aumenta de 200 – 400 mg/dl a 400 – 600 mg/dl.
 Los glóbulos blancos:
- Aumentan (de 7.000 mm3 a 10.500  mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto:
 Linfocitos: ningún cambio.
 Plaquetas: Aumentan o disminuyen.
 Proteínas totales del plasma: Aumentan ligeramente, principalmente albúmina resultando en descenso
de la presión oncótica.
 Fibrinógeno duplica hasta 600 mg%
 Factor VIII triplicado.
 Factor VII & factor X se duplican.
 Factor XI & factor XIII leve disminución.
 Actividad Fibrinolítica disminuye.

Por consiguiente el embarazo es un estado de HIPERCOAGULABILIDAD.

Todos estos cambios se revierten después del parto con la disminución de producción de eritrocitos y el
exceso de hierro se almacena.
Los cambios en el Sistema Cardiovascular durante el embarazo.

*Cambios en el CORAZÓN
 Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia
arriba y a la izquierda ubicándose en el 4º espacio intercostal fuera de la LMC.
 Pulso: En reposo aumenta en 8 latidos por minuto (8 semanas) y a 16 latidos por minuto (a término
 Ruidos Cardiacos:
-El primer sonido del corazón se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de
este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide.
-La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar.
-El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana
post-parto.
-Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres
-Cambios en el electrocardiograma (ECG): Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS
se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.

*Cambios HEMODINÁMICOS. GASTO CARDIACO

Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las
20 semanas y lo mantendrá así hasta el término.
 Distribución:
 400 cc al útero,
 300 cc a los riñones,
 300 cc a la piel,
 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón.
 Durante el Parto:
 El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones
uterinas, y esfuerzos durante el periodo expulsivo empujando la sangre a la circulación general.
 Post-parto:
 El gasto cardiaco se mantiene durante 4 días luego empieza a descender rápidamente.

*Cambios HEMODINÁMICOS: PRESIÓN ARTERIAL

A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo
en el 3er trimestre.
¿Por qué?
* Disminución de la resistencia Periférica:
Vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos conducen a la hipotensión.
* Hipotensión de decúbito:
Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del
retorno venoso = Lipotimia
* Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos:
A angiotensina II (vasoconstrictor).
Síndrome de la Vena Cava

*Cambios HEMODINÁMICOS. VASODILATACIÓN PERIFÉRICA:

 Aumento de flujo sanguíneo a la piel, particularmente a las manos y pies dando generalmente a la gestante
la sensación de calor.
 Incrementa la congestión de la mucosa nasal llevando a la queja común de obstrucción nasal y sangrado
(epistaxis).

*Cambios HEMODINÁMICOS: PRESIÓN VENOS:

La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a:
 La presión de la espalda de la compresión de la vena cava inferior por el útero gestante.
 La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas.
 Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores è Incrementa la presión en las venas iliacas
externas.

Esta presión venosa aumentada predispone a:

 Edema,
 Várices (miembros inferiores y vulva).

*Cambios en el SISTEMA RESPIRATORIO

Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.
Esto resulta en:
-Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalmente torácica.
-Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax
Pero la frecuencia respiratoria NO SE INCREMENTA durante el embarazo de 14 a 15 respiraciones por minuto
-Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.
-La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve una necesidad consciente) y la disnea son
queja común de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares
alveolares a la pC02 BAJA.

*Cambios en el SISTEMA URINARIO

El Riñón y sus pruebas funcionales
-El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la EXCRECIÓN
AUMENTADA
 Por consiguiente:
 Hay de disminución creatinina sérica (debido al aumento del cleareance de creatinina), y lo mismo para el
ácido úrico.
 Disminución Urea sanguínea.
 Aumento en la excreción renal de glucosa debido al aumento en la carga de filtración y a la disminución
del umbral renal que lleva a glucosuria

 Por lo tanto:
 Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en cuenta que los valores normales más altos en
el embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes

*URÉTERES, VEJIGA Y URETRA

 Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona.
 Incontinencia urinaria de esfuerzo:
-Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral
así como de la disminución de la  longitud de la uretra)

*Cambios en el SISTEMA GASTROINTESTINAL E HÍGADO

 Molestias comunes
 Gingivitis
 Ptialismo
 Náuseas y vómitos
 Cambios de apetito
 Indigestión y flatulencia
 Pirosis
 Estreñimiento
 Litiasis vesicular
 Hemorroides
•     Apéndice. Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más
intensa que en pacientes no-gestantes).

*HÍGADO
Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce un índice albúmina/globulina (A/G)
disminuido. Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor. Por consiguiente el índice
albúmina/globulina (A/G) y la fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables como pruebas de función hepática
durante el embarazo.
*Cambios METABÓLICOS durante el embarazo.
-Ganancia de Peso: Generalmente a partir del 2º y 3er trimestre a una tasa de 350-400 gr/semana.
Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg proteína.
-Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio.
-Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos.
-Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente diabetogénico: en el embarazo temprano
puede ocurrir “glucosuria alimentaria”. En el segundo trimestre puede ocurrir “glucosuria renal”.
-Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos.
-Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de hierro, calcio, fosfato y magnesio.

*Cambios en el SISTEMA MÚSCULO – ESQUELÉTICO durante el embarazo

* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por
progesterona y relaxina.
* Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda.
* Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones.
* Dolor de espalda.
* Calambres.

*Cambios en el SISTEMA ENDOCRINO durante el embarazo.

 Incremento de tamaño más que vascularidad: ¡ISQUEMIA!
 Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas
 Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar lalactancia
 Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.
 Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula, actividad
 Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio
 Suprarrenal: Hipertrofia  particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los 
mineralocorticoides (aldosterona)
 Insulina: Secreción incrementada
 Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona hasta las 8-12 semanas. Cuando su función es tomada por la
placenta

*Cambios en la PIEL durante el embarazo.

 Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a
la progesterona aumentada).
 Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno.
 Vasodilatación cutánea.
 Pigmentación

*Cambios en las MAMAS

*Cambios en el SISTEMA NEUROLÓGICO durante el embarazo

 Cambios sensorios debido a la compresión de nervios.
 Los dolores de cabeza tensionales.
 Síndrome del túnel carpiano debido al edema.
 Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural

MOVIL FETAL
Es un concepto morfológico dinámico por el que se considera al feto como un cilíndro integrado por 3
segmentos: cabeza – hombros – nalgas. Estos tres segmentos son capaces de provocar de por si mecanismo
de trabajo de parto, por los que se los denomina segmentos de distocia.
El polo pelviano presenta el diámetro bitrocantéreo. Los hombros el biacromial. Y el cefálico (cuyos diámetros
mayores son perpendiculares a los mencionados) está unido al cuerpo por el cuello, lo cual permite modificar
su tamaño de acuerdo con el diámetro predominante.

La bóveda craneal está formada por la parte superior de los huesos dos frontales, los dos parietales, los dos
temporales y el occipital. Estas piezas son maleables y están separadas por suturas y fontanelas que permiten
ciertos movimientos y desplazamientos. Esto permite cambiar la forma de la cabeza por acción de las
contracciones uterinas. Esto constituye el “modelado”.

SUTURAS:
Sutura sagital: se extiende de la fontanela mayor a la menor. Sutura interfrontal o metópica.
Sutura parietofrontal o coronaria. Sutura parietooccipital o lambdoidea.
FONTANELAS:
Fontanela mayor, anterior o bregmática. De superficie romboide de aprox. 3 x 4 cm.
Fontanela menor, posterior o lambdoidea. Punto donde confluyen tres suturas.

COLOCACION FETAL / ESTÁTICA FETAL:

Es importante determinar la disposición del feto respecto a: •sí mismo, • al útero• y a la pelvis materna

ACTITUD. Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí. La actitud normal es la de flexión
moderada. Lo anormal es la de extensión o deflexión. La tendencia a la flexión ventral se explica por la
limitación espacial en la que el feto está obligado a crecer y por la necesidad de acondicionarse a la forma
ovoidedel cuerpo uterino, adaptando su polo mayor al fondo del útero.

La actitud y acomodación fetal pueden ser explicadas mediante la Ley de Pajot, cuyo enunciado es el
siguiente:
“cuando un cuerpo sólido es contenido por otro, si el continente (el útero) es susceptible de alternativas de
actividad y reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido (el feto) deberá acomodar
su forma y dimensiones al continente”. El tono del útero, así como las contracciones uterinas, colaboran en la
mantención de la actitud del feto. El  encajamiento del polo cefálico en el canal pelviano, exageran la flexión
durante el parto de vértice.

SITUACIÓN. Es la relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Si
coinciden la situación es longitudinal. Si son perpendiculares la situación es transversal. Si forman un ángulo
agudo la misma es oblicua.
Presentación. Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte, y
que  puede evolucionar por sí misma y cumplir con los mecanismos del parto. Son dos: cefálica y pelviana. En
la situación transversa el segmento fetal que se ofrece a la pelvis no cumple con la definición anterior por lo
que este no constituye un tipo de presentación (transversa).En la presentación cefálica y de acuerdo a la
actitud que presente se hablará de:
Presentación Cefálica de Vértice: Esta corresponde a la presentación normal por excelencia, donde el feto
presenta una actitud flectada y ofrece al centro de la excavación la fontanela posterior. La flexión completa
lleva al polo cefálico del feto a ofrecer su diámetro más pequeño para atravesar la acodadura del canal del
parto (suboccipito-bregmático = 9,5 cms.)
Presentación Cefálica de Sincipucio o Bregma: el feto presenta una actitud indiferente (discreto grado de
deflexión de la cabeza), y presenta bregma al centro de la pelvis.
Presentación Cefálica de Frente: Es la más distócica de las presentaciones cefálicas, aquí la presentación se
encuentra en actitud de deflexión moderada, y la región frontal es la presentada a la parte central de la
excavación, correspondiendo al mayor de los diámetros cefálicos, el occipito-mentoniano (13,5 cms.).
Presentación de Cara: Se caracteriza por la deflexión máxima de la cabeza fetal, de tal manera que el
occipucio  alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy característica en S. En la
presentación podálica, las modalidades de importancia clínica son dos:
• Presentación Podálica Completa: es aquella en la cual las relaciones de actitud no se han perdido y
encontramos los muslos flexionados sobre el abdomen piernas entrecruzadas y flexionadas sobre los muslos.
• Presentación Podálica Incompleta: según la actitud de los miembros inferiores.

POSICIÓN. Es la relación del punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna. Hay, pues, dos
posiciones: derecha e izquierda. Punto diagnóstico, de reparo o referencia. Un elemento fetal que forma parte
de cada modalidad de  presentación y que, una vez individualizado, permite el diagnóstico de la misma en
forma categórica

EMBARAZO DE ALTO RIESGO
El presente material es una guía que los aproxime a este episodio nosológico. IMPORTANTE es clarificar con
los facilitadores la clasificación moderna del embarazo de alto riesgo.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Se considera como tal a todo embarazo que tenga compromiso elevado tanto a la madre como al producto.
FRECUENCIA: 10%
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA COMPLETA
EXAMEN CLINICO CUIDADOSO DE LA MADRE
ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECIFICOS
EVALUACION CUIDADOSA DEL ESTADO FETAL
VALORACION DE LOS EFECTOS DEL PARTO SOBRE EL FETO
FACTORES PREDISPONENTES
1.-INESPECIFICOS
 Pobreza
 Ignorancia
 Embarazo no deseado
 Problemas de salud en general
 
2.-ESPECIFICOS
 Genéticos enfermedades maternas o fetales
 Trastornos obstétricos
 Disfunción placentaria
 Complicaciones del cordón umbilical
 Parto pre término
 Edad obstétrica fetal esta entre los 20 a 25 años.
EDAD MATERNA
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
 Dos o más abortos previos
 Muerte plena
 Parto previo
 Tumor ovárico
 Citología anormal
 Antecedentes de preclamcia, eclamcia
 Multiparidad
 Producto previo con lesión obstétrica
 Isoinmunisacion

COMPLICACIONES
HIPERTENCION ARTERIAL
 Crónica
 Inducida por embarazo
 Preclamcia, eclamcia
 Infeccioso
 Funcional
 Tipo i, tipo ii, gestacional
 Congénita
 Adquirida
 Padecimiento endocrino
 Padecimiento tumoral
 Padecimiento hematológico
 Toxicomanías
 Enfermedad pulmonar
 Exposición a teratógenos
 Físicos químicos virales
 Antecedentes familiares
 Diabetes mellitus
 Embarazo múltiple

ENFERMADAD RENAL
DIABETES MELLITUS
CARDIOPATIA
EXAMEN FISICO GENERAL
 Peso talla t/a
 Fondo de ojo (arterias delgadas, brillantes, edema papilar)
 Glándulas mamarias
 Área precordial/campos pulmonares
 Tamaño uterino (en relación a la amenorrea)
 Problemas ortopédicos
 Circulación venosa periférica: lesión endotelial (infección, golpes)
 Hipercoagubilidad
 Compresión venosa
 Usar medias elásticas
EXAMEN PELVICO
 Prolapso
 Anomalías de vagina y vulva
 Patología cervical(tabique vaginal, ca, vph, condilomas)
 Tumor uterino (presentación pelvica, transversa y oblicua)
 Tumor anexial
 Dimensión de la pelvis (distocias mecánicas y adquiridas)
 
VIGILANCIA DEL CURSO DEL EMBARAZO
1.-CONTROL PRENATAL ADECUADO
 T/a,peso, fondo uterino.
 Movimientos fetales
 Maniobras de Leopold
 Factores que complican el embarazo
2.-EXAMENES DE LABORATORIO
 Bh, ego, qs.
 Exámenes específicos
3.-ESTUDIOS DE GABINETE
 Cardiotocografia
 Rx.
 Ecosonografia
 
VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO
 Hipertensión placenta previa
 Ruptura uterina
 Desprendimiento de placenta
 Embarazo múltiple
 Presentación o situación anormal
 Producto macroscópico
 Desproporción cefalopelvica
 Trabajo de parto prolongado
 Distocias mecánicas, fetal, dinámica

COMPLICACIONES
1.-MATERNOS
 Exacerbación patología de fondo (hipotiroidismo, dmi o dmii, sx. Hipertensivo)
2.-FETALES
 Traumatismo
 Asfixia
 Prematurez
 Dano neurologico
 Cuadro septico
 Sx. De insuficiencia respiratoria

DIAGNOSTICO
1.-MATERNOS
 Historia clínica minucioso
 Prenatales
2.-FETALES
 Ecosonografia
 Cardiotocografia (con o sin estres) en relacion de contraccion sin estres aplicacion de oxitocina
 Rx
 Amniocentesis

TRATAMIENTO
1.-MATERNOS
 Estabilización de patología de fondo
2.-FETALES
 Una vez identificada buscar:
 Bienestar fetal
 Favorecer madurez pulmonar sem 28-34 con dexametazona 8mg. C/6hrs.