Anemia Lodeiro

MEDICINA INTERNA
Elaborado por: Adriana Lodeiro 18 de octubre de 2012
Harrison 17º Edición. Cap 58, 98, 99, 100, 101, 102
ANEMIA
DEFINICIÓN ANEMIA SEGÚN OMS: Disminución de aproximadamente 10 % de la masa

eritrocitaria, el nivel de Hb <13g/dl en varones, <12 g/dl en mujeres y < 11g/dl en niños.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA: Laboratorio, concentración de Hb o el Hto disminuyen por debajo

de lo esperado.
PROBABILIDAD Y GRAVEDAD DE LA ANEMIA: Según la desviación que presenta la relación

Hb/Hto del paciente con respecto a los valores normales (sexo y edad)
ERITROPOYESIS: Elementos críticos: EPO, disponibilidad de Fe, capacidad proliferativa MO y

maduración eficaz de los precursores eritrocíticos
ERITRÓN= Dispositivo encargado de la producción de eritrocitos. Órgano dinámico. Formado

por: precuersores celulares eritroides y eritrocitos maduros circulantes. El tamaño de la masa
constituida por los eritrocitos refleja el equilibrio entre la producción y la destrucción de estos,
esto proporciona conocimiento de los mecanismos que pueden dar anemia. Requiere:
producción normal de EPO, médula eritroide funcional y aporte apropiado de sustratos
necesarios para la síntesis de Hb (Defecto en cualquiera de eso produce anemia)
VM ERITROCITO= 100-120 días. Producción normal de eritrocitos permite la sustitución diaria

de 0.8-1% de todos los eritrocitos circulantes.
ERITROPOYETINA: EPO= 10-25 U/L (Aumenta cuando la concentración de Hb es˂ 100-120

g/L)
 SINTESIS= Revestimiento capilar peritubular renal, hepatocitos

 VM= 6-9h
 MECANISMO DE ACCIÓN: se une a receptores específicos en la superficie de los
precuersores eritroides de la médula, induciendo proliferación y maduración.
 FUNCIÓN: Regulador fisiológico eritropoyesis (aumenta de 4-5 veces la producción de
eritrocitos en 1-2 semanas; solo en presencia de hierro)
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SEMIOLOGÍA
1. ANAMNESIS
 Importante los antecedes nutricionales relacionados con consumo de OH o
Fármacos.
 Origen étnico o geográfico ( Oriente o áfrica= Hemoglobinopatías o Deficiencia
G6PD)
 Exposición a determinados agentes o fármacos tóxicos
 Síntomas relacionados con otras enfermedades que se acompañan
comúnmente con anemia. (Signos y síntomas de: hemorragia, fatiga, malestar,
fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna)
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Detección de infección
 Examen de Heces
 Linfadenopatía y Esplenomegalia (sugieren presencia de enfermedad
linfoproliferativa subyacente)
 Petequias (sugieren: disfunción plaquetaria)
 Latido cardíaco vigoroso
 Pulsos periféricos intensos
 Soplo sistólico “de flujo”
 Palidez en piel y mucosas (Cuando: Hb < 80-100 g/l. Lugar: lechos ungueales,
mucosas, surcos palmares= cuando son más claros que la piel durante
hiperextensión se puede decir que la Hb es menor a 80)
3. ESTUDIOS PARACLÍNICOS:
 EXAMENES ANALÍTICOS
 Biometría Hemática completa (CBC): Son útiles para la clasificación de las
anemias.Intervienen factores como Edad, sexo, embarazo, consumo de
cigarrillos, altitud.
- Recuento eritrocítico: Hb + Hto + Recuento reculocitos
- Indices eritrocíticos: VCM(Ftl), HCM(pg), CHCM(g/L), RDW(Amplitud de
distribución eritrocítica). Alteraciones importantes en los índices reflejan
trastornos de maduración o déficit de Fe.
- Indices leucocíticos: Recuento diferencial + Segmentación nuclear de
neutrófilos.
- Recuento plaquetario
- Morfología celular: Tamaño, contenido Hb, Anisocitosis, Poiquilocitosis,
Policromasia
VCM= Microcitosis (<80), Macrocitosis (>100)
HCM y CHCM= Pueden indicar defectos en la síntesis de Hb (hipocromía). NOTA: NUNCA HAY
HIPERCROMÍA el GR sale de la MO saturado al 100% con Hb.
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 Estudios de aporte de hierro

- Hierro sérico
- Capacidad total de unión con Hierro (medida indirecta de la
concentración de transferrina)
- Ferritina sérica
- Concentración sérica de Fe (Valores normales: 9-27 micromol/l
- TIBC (Valores normales: 54-64 micormol/L)
- % Saturación transferrina= Concentración sérica de Fe* 100 / TIBC (Valores
normales: 25-50%, oscilación del % por ritmo circadiano de concentración sérica de Fe)
- Concentración sérica Ferritina ( Evalua: reserva total de Fe, Valores normales:
hombre: 100 microgramo/L (1g Fe), mujer: 30 microgramo/L (300 mg); mujer tiene
menos reservas. Agotamiento reserva: 10-15 microgramo/L. Otras características: es
un reactivo de fase aguda, aumenta concentración en inflamación aguda o crónica)
 Examen Medular: Importante en pacientes con anemia grave y alteraciones de

la morfología del eritrocito. Util: anemia hipoproliferativas con nivel de hierro
normal, diagnóstico de: Mielofibrosis, enfermedad infiltrante
- Material aspirado: Proporción M/E (precursores mieloides/eritroides),
morfología celular, tinción de Fe
- Biopsia: Celularidad, morfología.
- Frotis MO: se puede observar sideroblastos (pequeños gránulos de
ferritina en 20-40% de los eritoblastos en desarrollo)
 RECUENTO DE RETICULOCITOS: son eritrocitos que se han liberado

recientemente de la MO. Medida fiable de la producción de eritrocitos.
Importante para la clasificación inicial de la anemia. Valores normales: 1-2%
(refleja la sustitución diaria de 0.8-1% de la población eritrocítica. La liberación
prematura de reticulocitos se debe al incremento de EPO. Evalua: EPO,
funcionalismo MO y reserva de Fe.
- Anemia con respuesta normal EPO y médula: el índice de producción
aumenta 2-3 veces su nivel normal los 10 días siguientes.
- Respuesta medular insuficiente en anemia: en menor de 2-3 veces su
valor normal.
NOTA: Pacientes con ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA GRAVE pueden aumenta su producción
de eritrocitos hasta 6-7 veces.
 FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Información sobre los defectos de la

producción de eritrocitos, revela variaciones de tamaño (anisocitosis) y de
forma (poiquilocitosis).
- Anisocitosis= se correlaciona con aumento de RDW o el intervalo de
tamaños celulares.
- Poiquilocitosis= defecto en la maduración de los precursores eritrocíticos
en la MO o la fragmentación de eritrocitos circulantes.
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- Policromasia= Presencia de eritrocitos que son ligeramente mayores de lo

normal y presentan una coloración azul grisácea en tinción de Wright-
Giemsa. (Son reticulocitos que salieron prematuramente de la MO y su
color es porque presentan ARN ribosomal residual)
NOTA: Aparición de Reticulocitos = EPO, alteración arquitectónica de la MO (fibrosis,

infiltración de células malignas)
Aparición de eritrocitos nucleados, cuerpos de Howell-Jolly, células diana

(dianocitos), células falciformas = relacionado con trastornos específicos.
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CLASIFICACIÓN GENERAL DE ANEMIAS:
 ANEMIA AGUDA: Se debe casi siempre a Hemorragias o Hemólisis.

1. PÉRDIDA HEMÁTICA LEVE: El aumento del aporte sanguíneo se logra por cambios en
la curva de disociación del O2-Hb.
2. PÉRDIDA HEMÁTICA AGUDA: Cuadro clínico: hipovolemia (valor Hto y Hb no reflejan
el volumen sanguíneo perdido), signo de inestabilidad vascular ( pérdida de 10-15%
volumen sanguíneo, cuando hay un pérdida mayor de 30% ; no podrá compensar esa
situación con los mecanismos usuales de vasoconstricción y cambios en flujo regional
-> individuo prefiere estar decúbito, presenta: hipotensión postural y taquicardia,
déficit de riego a órganos vitales)
3. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA AGUDA: Signos y síntomas depende del mecanismo que
destruye los eritrocitos.
 HEMÓLISIS INTRAVASCULAR= presenta liberación de Hb Libre en plasma y
orina, dolor agudo de espalda e insuficiencia renal
 HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR
 ANEMIA CRÓNICA o PROGRESIVA: Signos y síntomas depende de la Edad y del aporte
de O2 a los órganos más importantes. Aumenta la concentración de 2,3-BFG (hay
desplazo hacia la derecha de la curva de disociación-> respuesta compensatoria)
 ANEMIA DE GRADO MODERADO: Síntomas: fatiga, sensación de debilidad, disnea y
taquicardia (al realizar ejercicio).
NOTA: La anemia no puede presentar síntomas hasta que se vuelve grave( Hb ˂70-80 g/L)
debido a los mecanismo de compensación del organismo (cambios curva de disociación del
O2). Ese mecanismo de compensación solo actúa si el déficit de concentración de Hb es de 20-
30 g/L (aporte hístico de O2).
MECANISMO DE COMPENSACIÓN:
1. CORTOCIRCUITOS (desde órganos con aporte de O2 abundante: rinón, intestino y piel)

2. MODIFICACIÓN CURVA DE DISOCIACIÓN
TRASTORNOS QUE FRECUENTEMENTE SE ACOMPAÑAN DE ANEMIA:
 AMENIA LEVE O MODERADA: Cuadros de inflamación crónica (Artritis reumatoidea,

infección)
 HEMÓLISIS AUTOINMUNITARIA: Procesos linfoproliferativos (Leucemia linfocítica
crónica y neoplasias de Células B)
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DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS:
Clasificación FUNCIONAL:
1) HIPOPROLIFERACIÓN (Defectos en la producción medular)

2) ERITROPOYESIS INEFICAZ (Defectos maduración de eritrocitos)
3) PÉRDIDA HEMÁTICA/ HEMÓLISIS (Acortamiento vida de eritrocitos)
[Escriba una cita del documento o

del resumen de un punto
interesante. Puede situar el Aumento hasta 3
veces del normal, si
cuadro de texto en cualquier lugar existe Fe para Hb
INDICE DE PRODUCCIÓN
del documento. Utilice la ficha
RETICULOCITOS
Herramientas de cuadro de texto
para cambiar el formato del
cuadro de texto de la cita.]
MODIFICACIÓN
MORFOLOGÍA
A B
Característica: - Indices
eritrocíticos Normales.
Sin hiperplasia eritroide
en MO
DIFERENCIAS ENTRE A Y B:
INDICES ERITROCITICOS
Características: Producción
ineficaz, Hiperplasia Eritroide.
(Cociente M/E < 1:1)
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ANEMIA HIPOPROLIFERATIVAS
CARACTERÍSTICAS:
- 75% de las anemias.
- Fracaso absoluto o relativo de la médula (componente eritroide no prolifera
adecuadamente)
- Presencia de eritrocitos:
1) Normocíticos, normocrómicos.
2) Microcíticos, hipocrómicos (En déficit de Fe e inflamación crónica larga
evolución). Ocurre: aporte de Fe a la MO estimulada es menor al óptimo,
disminuye respuesta proliferativa medular y síntesis de Hb.
DETERMINACIONES ANALÍTICAS:
 Concentración sérica de Fe
 Capacidad de fijación de Fe
 Concentración sérica de Ferritina
 Evaluación función renal y tiroidea
 Biopsia y aspirado MO (descartar proceso infiltrativo o lesión medular)
 Tinción (demostrar Fe en muestra medular y establecer modelo de
distribución del Fe )
TIPOS:
1. FERROPENIA TEMPRANA ( Déficit leve o moderado):

- Concentración sérica de Fe= baja
- TIBC= alta
- % Saturación transferrina= baja
- Concentración sérica de ferritina= baja
2. ANEMIA SECUNDARIA A INFLAMACIÓN AGUDA O CRÓNICA: LA MÁS COMÚN. Los
cambios en las cifras de Fe se debe a la acción de la Hepcidina (aumenta en
inflamación). Relacionada con el metabolismo anómalo del Fe
- Concentración sérica de Fe= baja
- TIBC= baja
- % Saturación transferrina= baja
- Concentración sérica de ferritina= normal o aumentada.
3. ESTADOS HIPOMETABÓLICOS (Malnutrición proteínica)
4. DEFICIENCIAS ENDOCRINAS
5. LESIÓN MEDULAR: producida por fármacos: antiretrovíricos
- Frotis sanguíneo
6. INSUFICIENCIA RENAL (MO es incapaz de producir adecuadamente eritrocitos)
7. CUADROS INFILTRATIVOS POR LINFOMA o LEUCEMIA:
- Frotis sanguíneo
- Biopsia medular (también para fibrosis)
8. APLASIA MEDULAR:
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- Frotis sanguíneo
9. Estimulación insuficiente de EPO (alteración de la función renal, supresión por IL-1 o
citocinas inflamatorias, disminución necesidades hísticas de O2 por enfermedades
metabólicas como en el hipotiroidismo, Diabetes Mellitus, mieloma)
CONCLUSIÓN:
- RELACIÓN METABOLISMO ANÓMALO DE Fe= Ferropenia y anemia vinculada a

inflamación
- RESPUESTA ANÓMALA A LA EPO= Anemias que acompañan insuficiencia renal,
estados hipometabólicos, inflamación, cáncer .
METABOLISMO DEL Fe:
- Fe libre es muy tóxico (reacciones químicas que generan radicales libres y lesión
tisular)Genera: “Intoxicación aguda por Fe”.
- FUNCION: TRANSPORTE DE O2 con la Hb, elemento clave en enzimas que contienen Fe
(citocromos mitocondriales)
1 ml de sangre= 1 mg Fe elemental
 Requerimiento diario de Fe= 16-20 mg/día

(masa eretrocítica de 2 L)
- HOMBRE= 1mg/día (mínimo)
- MUJER= 1,4 mg/día (mínimo)
- EMBARAZO (dos últimos trimestres)=
aumenta demanda 5-6mg más.
-
TRANSFERRINA: tiene dos lugares de unión al Fe.
CICLO DEL Fe (Monoférrica o Diférrica).
Recambio o tiempo se semieliminación Fe

normal= 60-90min (rápido). Cambia entre 10-20 veces x
día. Ferropenia= 10-15min. Depende:
Actividad MO eritroide y concentración sérica Fe.
La célula con más receptores de Transferrina=

Eritroblasto en desarrollo.
Receptores de ABSORCIÓN-ALMACENAJE-RECICLAJE
Transferrina
específicos.  Absorción en intestino delgado proximal (Facilitado por pH
ácido estómago)
DIFÉRRICA= Máxima  Borde en cepillo: acción ferroreductasa (Férrico-> Ferroso)
afinidad al receptor.  Trasnportador de metales divalentes 1 cationes(DMT-1)
 Almacenado en la célula intestinal (ferritina)
APOTRANSFERRINA= Minima  Liberado por membrana basolateral. Transportador=
afinidad al receptor. Ferroportina (Regulado por Hepcidina). Actúa la Hefestina
(Ferroxidasa: Ferroso-> Ferrico. Es parecida a la ceruloplasmina)
 Complejo Fe-Transferrina
 Interacción con receptor
 Endocitosis mediada por clatrina
 Endosoma ácido (liberación Fe)
 Reciclaje complejo transferrina receptor (vuelve a la
membrana)
 Almacenaje de Fe (apoferritina-> ferritina)
 Eritrocito envejecido-> sistema reticuloendotelia lo fagocita
 Degradación Hb en globina (reserva de aa)
 Fe se pone en la superficie de las células del SR= presentación a
la transferrina circulante.

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INFLUENCIAS FISIOLÓGICAS ABSORCIÓN Fe
- HIPERPLASIA ERITROIDE: estimula absorción de Fe incluso si las reservas son normales o mayores y valores de Hepcidina bajos.
- FERROPENIA: Niveles de Hepcidina bajos y el Fe se absorbe con mayor eficiencia de los alimentos.
BALANCE DE Fe NUTRICIONAL
1. MECANISMOS DE PÉRDIDA:
- Hemorragia digestiva y otras
- Menstruación
- Descamación células epidérmicas piel, intestino y vías urinarias.
2. MECANISMO DE ENTRADA:
- Ingesta alimentos
- Fe medicinal
- Transfusiones de eritrocitos
- Inyecciones de complejos de Fe
3. CANTIDAD DE Fe NECESARIO PARA REPONER PÉRDIDAS DIARIAS:
- HOMBRE: 10% del contenido total de Fe corporal por año
- MUJER: 15% del contenido total de Fe corporal por año
4. APORTE DE Fe ALIMENTOS:
- Según aporte calórico= 6mg por 1000 calorías.
5. ABSORCIÓN DE Fe:
- HOMBRE: 6% (Ingestión de 15mg/día)
- MUJER: 12% (Ingestión de 11mg/día)-> carecen prácticamente de reservas de Fe.
NOTA: Persona con FERROPENIA puede incrementar la absorción de Fe hasta 20%. Hierro
ionizable con alimentos reduce la cantidad de Fe absorbido al igual que comidas vegetarianas
(presencia de fitatos y fosfatos)
TIPOS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS:
* ANEMIA FERROPÉNICA
* ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN O INFECCIÓN CRÓNICA
* ANEMIA DE LA ENFERMEDA RENAL
* ANEMIA EN EDOS. HIPOMETABÓLICOS
* LESIÓN MEDULAR
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*ANEMIA FERROPÉNICA: Anemia microcítica hipocrómica

Cuadro que surge por deficiencia hemática y signos netos de falta de Fe.
 ETAPAS DE DEFICIENCIA DE Fe
I. BALANCE NEGATIVO DE Fe: las necesidades o pérdidas de Fe superan la
capacidad del individuo de absorberlo.
 Clínica: Hierro sérico, TIBC , concentración de protoporfirina e INDICES
ERITROCÍTICOS Y MORFOLOGÍA NORMAL= normocítico y
normocrómico.
 Causas fisiológicas:
 Pérdida hemática (>10-20ml eritrocitos/día es mayor a la absorción de Fe por
intestino; compensación: Movilización de Fe de reservas en RE  disiminución
reservas. Se observa en: Nivel de ferritina sérica o en la aparición de Fe teñible
en aspirado de MO)
 Embarazo
 Crecimiento en la adolescencia
 ingesta inadecuada alimentos.
II. ERITROPOYESIS FERROPÉNICA: Disminución de la síntesis de Hb. La síntesis de

Hb no se afecta mientras la concentración de Hierro sérico permanece dentro
de límites normales, aunque haya reducción de reservas. Si la saturación de
transferrina desciende 15-20% se altera la síntesis de Hb.
 Clínica: Agotamiento de depósitos de Fe (Cuando concentración sérica

de ferritina es <15 microgramos/L), descenso Hierro sérico, aumento
gradual de TIBC y protoporfirina eritrocitaria. Examen frotis sangre
periférica= Células microcíticas y reticulocitos hipocrómicos.
III. ANEMIA FERROPÉNICA: Disminución gradual de la Hb y Hto

 Clinica: saturación transferrina= 10-15%.
-Anemia moderada= médula hipoproliferativa
-Anemia grave prolongada= hiperplasia eritroide (acentuación de
hipocromía y microcitosis. Frotis sanguíneo= eritrocitos forma
anormal (poiquilocitos) y dianocitos. Medula eritroide
progresivamente ineficaz.
 CAUSA FERROPENIA: Situaciones que aumentan demanda, incrementa pérdida o

disminución de ingestión, absorción o utilización de Fe. Ferropenia en hombre adulto
se atribuye a hemorragia digestiva hasta que se compruebe lo contrario.
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 PRESENTACIÓN CLÍNICA
- SIGNOS COMUNES: Fatiga, palidez, disminución de la capacidad de ejercicio)
- SIGNOS Ferropenia hística avanzada= queilosis (fisura en la comisura de los labios) y
coiloniquia (uñas en cuchara).
 ESTUDIOS ANALÍTICOS Fe: diagnóstico está basado en estos.
SIDEREMIA [Fe sérico] Rango normal= 50-150 μg/ 100ml

Cantidad de Fe circulante unido a Transferrina Presenta variación circadiana
TIBS(Capacidad total de fijación Fe) Rango normal= 300-360 μg/ 100ml

Medida indirecta transferrina circulante
Rango normal= 25-50%
% SATURACIÓN TRANSFERRINA Ferropenia= <18%
Fórmula= sideremia*100/TIBC Riesgo de una sobrecarga de Fe en tejidos=
>50%
Aspirado o biopsia de MO sustituidos por la

DEPÓSITOS DE Fe en MO Ferritina sérica para detectar depósitos de Fe.
-Información a partir Tinción de la MO:
1. Depósitos de Fe
2. Suministro efectivo de Fe a eritoblastos
en desarrollo.
Valor normal= 20-40% son sideroblastos
(eritoblastos en desarrollo con granos de
ferritina visibles en citoplasma)
Sideroblastos: indican exceso de Fe respecto
al necesario para síntesis de Hb.
Sindromes mielodisplásicos= sideroblastos
en anillo. (Presenta disfunción mitocondrial
con acumulación de Fe en mitocondrias)
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Aumento síntesis de Hemo aumento

[Protoporfirina eritrocitaria] depósitos de protoporfirina en eritrocito.
Intermediario síntesis del hemo Valores normales= <30 μg/ 100ml
Indica suministro deficiente de Fe para síntesis Hb Ferropenia= >100 μg/ 100ml
Causas más frecuentes:
- Ferropenia absoluta o relativa
- Intoxicación por plomo
[Proteina receptora de transferrina sérica] Valor normal= 4-9 μg/l

Refleja masa eritroide medular total Ferropenia absoluta= aumenta.
(porque los eritrocitos son los que presentan Uso: distinguir deficiencia de Fe y anemia de la
mayores receptores y son liberados a la inflamación crónica.
circulación)
Varía según edad y sexo

[Ferritina sérica]
Depósitos de Fe
ApoferritinaFerritina hemosiderina
Valores normales:
- HOMBRE ADULTO= 100 μg/l
- MUJER ADULTA= 30 μg/l
Agotamiento depósitos Fe= < 15 μg/l
(Diagnóstico de ausencia de depósitos
siempre)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Talasemias (Defecto hereditario síntesis de globinas. Diferencia: sideremia y
saturación transferrina que suelen ser normales o altos)
 Enfermedad inflamatoria crónica con un suministro deficiente de Fe a la
médula eritroide (Diferencia: Es Normocítica y normocrómica, tiene ferritina
normal o alta y TIBC inferior a lo normal) LA MAS IMPORTANTE COMO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Sindrome mielodisplásico (Depósitos anormales de Fe, suministro eficiente a
la médula, sideroblastos)
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 TRATAMIENTO: Debe detectarse la causa. 3 MODALIDADES

 HIERRO ORAL: Población: paciente asintomático con anemia establecida,
embarazadas, niños, adolescentes en crecimiento, pacientes con episodios
infrecuentes de sangrado, ingestión deficiente de Fe, patologías gástricas o
cirugía gástrica(porque la capacidad del estomago la tienen reducida).
Administración: 3-4 comprimidos de Fe al día (c/u 50-65 mg al final: 300mg
ingerido y una absorción de 50 mg/día=producción de 2-3 veces más de lo
normal de eritrocitos en persona con MO y EPO normal), tomarlo en ayunos
(alimentos influyen en su absorción), mantenimiento tto de 6-12 meses.
Objetivo: resolver anemia y proporcionar depósitos de Fe de 0.5-1mg Fe.
Respuesta al tto Depende: EPO y tasa de absorción(Método: Prueba de
tolerancia al Fe). Buena respuesta= recuento reticulocitico debe aumentar y
alcanzar el máximo en una semana y media. Complaciones más frecuentes:
Molestias digestivas (Dolor abdominal, náusea, vómito y estreñimiento)
NOTA: ACIDO CÍTRICO favores absorción de Fe.ç
PRUEBA DE TOLERANCIA AL Fe= Administración de 2 comprimidos de Fe en ayunas, y

medición seriada del Fe sérico por 2 h. Absorción normal: Fe sérico aumenta a 100 μg/100 ml.
Si persiste ferropenia cambiar a la administración parenteral.
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 HIERRO PARENTERAL: Población: Hemorragia digestiva persistente, pacientes

que necesita Fe de manera continua. Administración: intramuscular o
intravenoso. Objetivo: corregir déficit de Hb y proporcionar depósitos de por
los menos 500mg. Preparaciones:
* Hierro-Dextrano ( puede dar anafilaxis, erupción cutánea, febrícula, artralgia,
mialgia) Suspensión de inmediato si aparece= sibilancias, dolor precordial,
disminución PA.
* Gluconato de Fe
FÓRMULA DE CANTIDAD DE Fe que requiere un paciente:
Peso Corporal (kg) * 2,3 * [15 - Hb paciente (g/100ml)] + 500 o 1000 mg (para los depósitos)
 TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS: Poblacion: pacientes con anemia sintomática,

inestabilidad cardiovascular, pérdida continua y excesiva sangre, y los que
requieran cirugía inmediata.Acción: corrección anemia de forma aguda y los
nuevos eritrocitos son fuente de Fe para reutilización, estabiliza al paciente.
*ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA: Reticulocitos policromatófilos

CARACTERÍSTICAS:
- Una de las formas más comunes de anemia en clínica.

- Presenta defectos en la reutilización del Fe (Médula eritroide responde
deficientemente)
- Deficiencia de producción de EPO endógena
- La gravedad y características de la anemia la determina la enfermedad subyacente.
CANCER= normocítica, normocrómica
ARTRITIS REUMATOIDE ACTIVA O CON INFECCIONES CRÓNICA= microcítica, hipocrómica
NOTA: En ambos casos la MO es hipoproliferativa pero pueden variar en los índices eritrocíticos
- Muchos trastornos asociados a inflamación crónica conllevan pérdidas crónicas de
sangre. (Se utiliza tinción MO para excluir Ferropenia absoluta)
- Comprende: inflamación, infección, lesión hística y trastornos vinculados a liberación
de citocinas proinflamatorias(Ej cáncer).
- Frotis periférico: Reticulocitos policromatófilos (de desplazamiento)
PRESENTACIÓN CLÍNICA: Se deben a los efectos de la citocinas en todos los niveles de la

eritropoyesis.
SIDEREMIA Baja
SATURACIÓN TRANSFERRINA 15-20%
Normal o aumentada
[Ferritina Sérica] (Aumento hasta de 3 veces de los valores basales durante inflamación)
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ACCIÓN DE LAS CITOCINAS
Liberado por: Células estroma MO

2
1 Suprime respuesta de Médula eritroide a la EPO.
HEPCIDINA
Inhibe absorción
RESULTADO: ANEMIA
y liberación de Fe HIPOPROLIFERATIVA por
inflamación
Liberado por: Células accesorias

Disminuye directamente 1
2 Suprime respuesta de Médula eritroide a la EPO.
producción de EPO
INFECCIÓN AGUDA: caída de la [Hb] de 2-3 g/100ml en 1 o 2 días. (hemólisis eritrocitos

próximos a culminar ciclo vital)
PACIENTE CON CARDIOPATÍA PREEXISTENTE= Anemia moderada (10-11 g/100ml de Hb)

puede acompañarse de angina, intolerancia al ejercicio y disnea.
*ANEMIA DE LA ENFERMEDA RENAL: Normocíticos, normocrómicos

CARACTERÍSTICAS
- Insuficiencia renal crónica suele acompañarse con anemia hipoproliferativa

moderada o grave.
- El nivel de anemia guarda relación con la gravedad de la insuficiencia renal
- Presentación: Normocíticos, normocrómicos, concentración de reticulocitos baja.
- CAUSA: incapacidad de producir cantidades adecuadas de EPO y un acortamiento de la
supervivencia de los eritrocitos
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA= correlación con anemia más débil
SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO= Aumentan eritropoyesis por reacción a la
hemólisis, pero la insuficiencia renal hace necesaria la diálisis.
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DIABÉTICOS= Presentan mayor déficit de EPO con respecto al nivel de insuficiencia

renal.
PACIENTES CON HEMODÍALISIS CRÓNICA= Pueden presentar ferropenia (necesidad
de reponer Fe para obtener respuesta adecuada con tto con EPO)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
SIDEREMIA Normal
TIBC Normal
[Ferritina Sérica] Normal
*ANEMIA EN EDOS HIPOMETABÓLICOS:

CARACTERÍSTICAS:
- Población: pacientes privados de comida (proteínas), trastornos endocrinos

disminuyendo el índice metabólico
- SITUACIONES PATOLÓGICAS: Hipotiroidismo y ayuno La producción de EPO se
desencadena a niveles más bajos de presión de O2 donde la act metabólica y la
demanda de O2, disminuye.
NOTA: EPO es sensible a necesidade de O2 no a la concentración de O2.
TIPOS:
1. DEFICIENCIAS ENDOCRINAS
- Diferencia en la concentración de Hb en sexo por los efectos de los andrógenos y
estrógenos en la eritropoyesis
TESTOSTERONA Y ANDRÓGENOS ANABOLIZANTES (aumentan Eritropoyesis)
ESTRÓGENOS CATABOLIZANTE (Disminuye la eritropoyesis)
- HIPOTIROIDEOS y DEFICIENTES DE HORMONAR HIPOFISIARIAS desarrollo de anemia
ligera.
- ENFERMEDAD DE ADDISON la anemia puede ser grave (depende de nivel de
disfunción tiroidea y andrógena)
- HIPERPARATIROIDISMO Anemia ligera (menor producción renal de EPO a causa de
efectos renales de la hipercalcemia, o por trastorno de la proliferación de progenitores
eritroides.
- TTO: Suele corregirse con la corrección hormonal.
2. MALNUTRICIÓN PROTEÍNICA
- Anemia hipoproliferativa ligera o moderada.
- Prevalencia alta en ancianos
- Causas:
1. MARASMO (tienen carencia de proteínas y calorías; la alteración de la producción
de EPO es proporcional a la reducción del índice metabólico)
2. Carencias de nutrimientos (Fe, Folatos)
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3. ANEMIA EN ENFERMEDADES HEPÁTICAS

- Causas:
1. HEPATOPATÍA CRÓNICA (Clinica: Frotis= equinocitos y estomatocitos por
acumulación de exceso de colesterol en la membrana (Carencia de lecitin
colesterol aciltransferasa). Supervivencia de eritrocitos baja y la compensación por
producción de EPO es insuficiente.
2. HEPATOPATÍA OH
TRATAMIENTO ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS:
1. TRANSFUSIONES
2. ERITROPOYETINA(EPO): Se debe tomar en cuenta la situación de Fe y reponerlo para
un óptimo efecto.
PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 50-150 U/kg, 3 veces por semana,
intravenoso
TOXICIDADE DEL ALUMINIO Y EL HIPERPARATIROIDISMO Afectan la respuesta a la
EPO.
PACIENTES CON CANCER 300 U/kg de peso, 3 veces al día.
TIPOS:
- Darbopoetina alfa (mayor semivida: 3-4 veces más q epoetina)
- Epoetina alfa
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HEMOGLOBINOPATÍAS
DEFINICIÓN: Trastorno que afecta la estructura, la función o la producción de Hb. Suelen ser
hereditarias (pueden provocar datos anormales en pruebas de laboratorio en personas
asintomáticas y causar muerte fetal). Formas de presentación: Anemia hemolítica,
eritrocitosis, cianosis o estigmas vasooclusivos.
HEMOGLOBINOPATÍAS (enfermedad drepanocítica y talasemia)= generan cuadro mixto. Indice

reticulocítico alto, pero es más bajo en relación al grado de hiperplasia medula eritroide.
HEMOGLOBINA: VITAL APORTE DE O2 EN TEJIDOS. Puede modificar la Forma, capacidad de

deformarse y la viscosidad de los eritrocitos.
 ESTRUCTURA: tetrámero de cadenas polipépticas (1 par de cadenas de 141 aa o alfa; y

otra de 146 aa o beta); gran homología en la secuencia de aa, estructura secundaria
helicoidal. Grupo hemo= Tiene un anillo de Protoporfirina IX que forma un complejo
con 1 átomo de Fe en edo. ferroso (Fe2+); cada hemo solo puede unir una molécula de
O2. Hay 4 grupos hem= 4 O2.
HEMOGLOBINA DEL ADULTO(HbA)= α2β2
HEMOGLOBINA FETAL(HbF)= α2γ2 . Predomina durante el embarazo
HEMOGLOBINA MENOR DEL ADULTO (HbA2)= α2δ2
- NOTA: la Hb es muy soluble, pero las globinas por separado no; precipitan y forman los
Cuerpos de Heinz y dañan a la célula.
- PROPIEDADES PRINCIPALES QUE SE ALTERAN EN LA HEMOGLOBINOPATÍAS:
SOLUBILIDAD y UNIÓN REVERSIBLE DEL O2.  MUTACIONES.
Depende de: 1. AA HIDROFILOS superficie
2.AA HIDROFOBOS bolsa de hem
3.HISTIDINA en hélice F
4. AA que forman puntos de contacto= α1β1 y α1β2.
 DESARROLLO DE LAS Hb
1. HEMOGLOBINAS EMBRIONARIAS: Aparecen 6 semanas después de la
concepción
- Hb Portland (ζ2γ2)
- Hb Gower I (ζ2ε2)
- Hb Gower II (α2ε2)
2. HEMOGLOBINA FETAL (α2γ2)= Predominante semana 10-11
3. HEMOGLOBINA ADULTA (HbA; α2β2)= Aparece 38 semanas del embarazo,
síntesis casi exclusiva.
NOTA: Fetos y recién nacidos requieren= globina α pero no β para una gestación normal.
Vida posnatal= producción de 1% de HbF (Proveniente de Células F; una clona eritroide,
descendientes de BFU-e= precursores eritroides inmaduros comprometidos)
MEDICINA INTERNA
FACTORES QUE AUMENTAN HbF en ADULTOS:
 ESTRÉS ERITROIDE PROFUNDO Aumenta síntesis de HbF por mayor

activación de células BFU-e “F potentes”. (Ej: Anemias hemolíticas graves,
transplante de MO, quimioterapia)
 ANEMIA DREPANOCÍTICA Y TALASEMIA= Suelen elevarse las concentraciones
de HbF.
 HIDROXICARBAMIDA (HIDROXIUREA)= Aumenta las concentraciones de HbF
en adultos.
 Fármacos que inhiben la Desacetilasa de histona y modifican estructura
cromatina (Ej: BUTIRATO)
 ASPECTOS GENÉTICOS Y BIOSÍNTESIS Hb
REQUISITO DIFERENCIACIÓN
NORMAL ERITROCITOS: Genes similares a “α”
Expresión coordinada genes Genes similares a “β”

de la globina con los genes
que intervienen en el
metabolismo de Fe y Hemo.
SECUENCIAS REGULADORAS
1. COMPLEJO INDUCTOR DE LA TRANSCRIPCIÓN: Promotores, Facilitadores y Silenciadores.
2. REGIÓN DE CONTROL DEL LOCUS (LCR): controla el nivel global de expresión de cada
agrupamiento. Mecanismo: Interactúan con Factores de transcripción (restringidos a células
hematopoyéticas= GATA-1, NFE-2, EKLF)
LCR que controla el gen de globina “α”= ATRX (influye en la remodelación de la cromatina y la
metilación de ADN, regula genes específicamente expresados en la eritropoyesis como las
enzimas de síntesis de Hemo)
MUTACIONES en la vía controlada por ATRX relacionada con= Talasemia, retraso mental y
mielodisplasia.
PRECURSORES ERITROCITOS:
-Contienen: AHSP (proteína estabilizadora de la globina “α”) intensifica el plegamiento y la

solubilidad de la globina (sino se desnaturalizaría fácilmente; originando precipitados
insolubles) Precipitados en: TALASEMIA y Trastornos de Hemoglobina inestable.
VARIABILIDAD CLÍNICA SINDROME TALASÉMICO= variación polimórfica en las cantidades o en

la capacidad funcional de la AHSP.
MEDICINA INTERNA
 FUNCIÓN
- Captación y liberación de O2 (depende de: COOPERATIVIDAD o interacción hemo-
hemo)
- Transporte( depende: estructura tetramérica proteínas, disposición adecuada aa, e
interacción con
sust y medio)
-HbF No se une al 2,3 BFG
-HbA Afinidad razonable

2,3 BFG
-Hb se une de forma

reversible con: NO
-También se une con: CO2 y

CO
EPIDEMIOLOGÍA:
- Frecuente en zonas geográficas donde el paludismo es endémico. (Las

hemoglobinopatías reflejan una ventaja selectiva de supervivencia de los eritrocitos
anómalos frente: al parásito= P. falciparum y su ciclo vital; por ser menos óptimo para
su desarrollo)
- TALASEMIAS: Trastornos genéticos más comunes en el mundo
- Incidencia talasemia alfa: 15% raza negra son portadores asintomáticos.
- Incidencia talasemia alfa menor: 3% raza negra, 1-15% mediterráneos
- Incidencia talasemia beta: 10-15% mediterráneos y sudeste asiático, 0.8% raza negra
- ANEMIA DREPANOCÍTICA: Hemoglobinopatía estructural más frecuente.
- Indicencia anemia drepanocítica (heterocigota): 8% raza negra, (Homocigota): 1 de
cada 400.
HERENCIA Y ONTOGENIA
- Rasgos AUTOSÓMICOS CODOMINANTES (Heredan alelos de ambos progenitores;

puede haber: drepanocitosis talasémica que tiene rasgos de talasemia beta y anemia
drepanocítica)
- MUTACIONES EN CADENA ALFA= Anomalías en HbA, HbA2 y HbF.
MEDICINA INTERNA
Son sintomáticas en la vida intrauterina y después del nacimiento

- MUTACIONES EN CADENA BETA= Anomalías en HbA
Asintomáticos hasta 3-9 meses de edad. (cuando HbA sustituye HbF)
MÉTODOS DE DETECCIÓN Y CARACTERIZACIÓN HEMOGLOBINOPATÍAS: Los métodos de

laboratorios son un complemento pero no el diagnóstico primario. DIAGNÓSTICO: Anamnesis,
signos físicos, morfología en frotis y anormalidades en la biometría hemática.
1. TÉCNICAS ELETROFORÉTICAS: Análisis sistemático Hb (Membrana de acetato de

celulosa a pH 8.6 o en gel de agar a pH 6.1)
2. ENFOCAMIENTO ISOELÉCTRICO: Identificación de Hb mutantes.
3. CROMATOGRAFÍA DE LÍQUIDOS DE ALTA PRESIÓN: Identificación de Hb mutantes
4. PRUEBA DE SOLUBILIDAD DE “Falciformación”: Estrategia para identificar mutación
falciforme, midiendo el grado en que la Hb se vuelve insoluble, en forma de gel o
desoxigenada.
5. CUANTIFICACIÓN DEL PERFIL DE HB
HbA2 HbF
Elevado: Talasemia Beta Elevado:
Deprimido: Ferropenia - HPFH
- Algunos síndromes de talasemia beta
- Períodos de estrés eritroide
- Displasia de médula.
6. PCR, Hibridación oligonucleótidos específicos de alela y secuenciación automatizada

de ADN= identificación de mutaciones del gen de la globina (secuencia de aa o la
clonación y secuencia de genes)
7. PRECIPITACIÓN en ISOPROPANOL o después de CALENTAR 50ºc: Identificación de
Hbs inestables.
8. CUANTIFICACIÓN DE P50 (PPO2 a la que la Hb está saturada en 50%): Identificación
de las varientes de Hb según su afinidad con O2.
9. MÉTODOS ESPECTROFOMÉTICOS: MEDICIÓN DIRECTA DE LOS % DE
METAHEMOGLOBINA Y CARBOXIHEMOGLOBINA
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Mutaciones que disminuyen la producción o traducción

de ARNm de la globina. Alteraciones clínicas: suministro
inadecuado de Hb y producción distinta de las caderna
destrucción de eritroblastos y eritrocitos.
Combinación de características de las talasemias y de las

hemoglobinopatías estructurales (bisíntesis y cadena
anormal de aa en la globina)
Modificación de Hb por toxinas y síntesis anómala de Hb.

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HEMOGLOBINOPATÍAS ESTRUCTURALES
*SINDROMES DREPANOCÍTICOS: o de Células FALCIFORMES.

ORIGEN: Mutación del gen de la globina beta que sustituye el ácido glutámico (6to aa) por
Valina. (HbS = α2β26 Glu Va). Es una enfermedad prototípica, es un estado homocigoto
con respecto a HbS
NOTA: Algunos síndrome drepanocíticos se producen por herencia de HbS de un

progenitor y una hemoglobinopatía del otro como la talasemia beta o HbC.
FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS FALCIFORME
Se polimeriza de forma reversible

para formar una red gelatinosa
2 de polímeros fibrosos
Pierden flexibilidad para 1
atravesar capilares finos
Incremento de la rigidez de
la membrana y la viscosidad
4 3 Deshidratación
del eritrocito
Forma de Hoz característica
5 5
Membranas alteradas “pegajosas” BAZO destruye eritrocitos
(especialmente reticulocitos), se adhieren anormales.
anormalmente al endotelio de las vénulas
COMPONENTE VENOOCLUSIVODomina
la evolución clínica
Disfunción isquémica o infarto:

Bazo, hueso, hígado, riñones,
SNC y pulmones
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MANIFESTACIONES CLÍNICAD DE LA ANEMIA DREPANOCÍTICA: Presenta heterogeneidad

clínica= Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta edad adulta, otros no.
 La mayoría de los pacientes con sindromes falciformes padecen de Anemia

Hemolítica (Valores de Hto= 15-30% y reticulocitosis importante)
 Granulocitosis frecuente
 La mayoría de los pacientes que presentan estados heterocigotos compuestos no
desarrollan síntomas hasta la pubertad, embarazo o edad adulta temprana.
 POR LA VASOOCLUSIÓN
CRISIS DOLOROSAS: Lo más común. Episodios INTERMITENTES, RECURRENTES en
estructuras conjuntivales y locomotoras
 Factores que la producen:
- Infección
- Fiebre
- Ejercicio excesivo
- Ansiedad
- Variaciones repentinas de la temp
- Hipoxia
- Medios de contraste hipertónicos
 Manifestaciones:
- Isquemia Dolorosa (Dolor espontáneo y a la palpación es agudo, localización:
cualquier parte del cuerpo, duración: horas-2 semanas)
- Fiebre
- Taquicardia
- Ansiedad
 POR MICROINFARTOS REPETIDOS: Destrucción de tejidos que poseen lechos
microvasculares que permiten la drepanogénesis o falciformación.
- INFARTO DEL BAZO= frecuente en los primeros 18-36 meses (1 año y medio a
3) produce: Susceptibilidad a infecciones (neumocócicas)
- OBSTRUCCIÓN VENOSA DEL BAZO “Crisis de secuestro esplénico”= poco
frecuente en la niñez temprana.
- OCLUSIÓN VASOS RETINA= ocasiona: hemorragia, neovascularización y al final
desprendimientos.
- NECROSIS PAPILAR RENAL= termina producienos ISOSTENURIA (Estado de
insuficiencia renal en la que se genera de forma constante una orina de baja
densidad). Puede terminar en insuficiencia renal en adulto.
- ISQUEMIA ÓSEA Y ARTICULAR= Puede causar Necrosis aséptica (cabeza del
fémur o húmero), artropatía crónica, osteomielitis (Debida a microorganismos
como Salmonella).
- SINDROME MANO-PIE = infartos dolorosos en los dedos y DACTILITIS
(tumefacción difusa de un dedo del pie o de la mano)
- ACV= muy frecuente en niños, menos común en adultos y suele ser
hemorrágico.
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- INFARTO DEL DRENAJE VENOSO PENIANO PRIAPISMO= es una enfermedad

que causa intenso dolor, por la que el pene erecto (sus cuerpos cavernosos) no
retorna a su estado flácido por un tiempo prolongado (esa erección sucede en
ausencia de estimulación física y psicológica).Consecuencia frecuente:
impotencia permanente
- SINDROME TORÁCICO AGUDO= Se cree que indica drepanogénesis en el
propio pulmón.Caracterizado por: dolor precordial, fiebre, taquipnea, tos y
desaturación arterial de O2. Concomitante s frecuentes: neumonía e infarto
pulmonar.
FASE AGUDA Disminución de la saturación arterial de O2 lo que
estimula la drepanogénesis masiva.
CRISIS PULMONARES: Agudas, subagudas, crónicas Causan:
Hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS del RASGO DREPANOCÍTICO:
- Suele ser asintomático

- Anemia y crisis dolorosas raras
- Síntoma infrecuente pero característico Hematuria asintomática (Jóvenes
adolescentes. Causa= necrosis papilar)
- Isostenuria
- Esfacelo de las papilas con obstrucción ureteral
-
DIAGNÓSTICO: Se basa en la Anemia Hemolítica , la morfología de los eritrocitos y períodos

intermitentes de dolor isquémico.
 Confirmación: Por medio de la ELECTROFORESIS DE Hb y las PRUEBAS

de DREPANOGÉNESIS
 Factores para mayor MORBILIDAD y MORTALIDAD:
1. Más de 3 crisis al año que
requieran hospitalización
2. Neutrofilia crónica
3. Antecedente de secuestro
esplénico (obstrucción venosa bazo)
4. Síndrome de la mano-pie
5. Segundos episodios
síndrome torácico agudo.
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PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (Gravedad clínica): Importantes los cambios polimórficos

dados por las respuesta inflamatoria del paciente a lesiones provocada por los eritrocitos
falciformas o en respuesta a infecciones crónicas o recidivantes. (Genes que afectan la
expresión de citocinas, la regulación transcripcional de linfocitos)
PACIENTES CON Drepanocitosis-Talasemia y Drepanocitosis-HbE= Tienen síntomas similares

más leves (puede ser por la producción de varios tipos de Hb por el Eritrocito)
- HEMOGLOBINA SC= una de las variantes más frecuentes de depranocitosis.

Caracterizada por: menor intensidad de anemia hemolítica, mayor propensión
de generar retinopatía y necrosis aséptica en huesos, en los otros aspectos de
manifestaciones clínicas se parece a la anemia drepanocítica.
PREVENCIÓN y TRATAMIENTO:
 Hidratación enérgica por vía oral (ejercicio extremo, calor o frío, tensión emocional o
infección)
 Vacunas: Neumococos y Haemophilus influenzae (Hay que aplicarla en edades
tempranas; son menos eficaces con personas sin bazo)
 AVANCE MÁS IMPORTANTE= HIDROXIUREA= aumenta nivel de la HbF, ejerce efectos
beneficiosos en la hidratación de los eritrocitos, la adherencia a la pared vascular y la
supresión del número de reticulocitos y granulocitos.
NOTA: Leucocitos y reticulocitos desempeñan un papel importante en la patogenia de las

anemias drepanocíticas.
 DECITABINA (5-desoxi azacitidina)

 TRANSPLANTE MO = puede ser cura definitiva pero es eficaz y seguro solo en niños.
Cristerios: 1. Sindrome mano- pie, 2. Crisis repetidas en edades tempranas, 3.
Recuento leucocitario alto.
 Combinaciones de CLOTRIMAZOL y Mg con HIDROXIUREA= en investigación. Estos
también bloquean la deshidratación y la adherencia.
Crisis dolorosa aguda:
 OXIDO NITROSO= via inhalatoria. Acción: es analgésico a corto plazo, aumenta la

afinidad por el O2(Disminuye el aporte de O2 tisular). Efectos adversos: hipoxia y
depresión respiratoria.
 Hidratación
 Morfina: dolor intenso
 Meperidina (Controlar inmediatamente y a corto plazo el dolor)
 Oxígeno por vía nasal: conservación de la saturación arterial.
 Transfusiones: casos extremos, no acorta crisis.
Artropatía Drepanocítica= AINES.

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Sindroma Torácico agudo= URGENCIA MÉDICA.
- Transfusiones
- Hidroxiurea
*HEMOGLOBINAS QUE SE OXIDAN FACILMENTE

1. HEMOGLOBINAS INTESTABLES Hb Koln (β98 Val Met), Hb Génova (β28 Leu Pro)
ORIGEN: Sustitución de aa que reducen la solubilidad o aumentan la predisposición a la

oxidación. Producen Hemoglobinas “inestables” que precipitan CUERPOS DE HEINZ
(inclusiones)= Son lesivos para la membrana del eritrocito. Mutaciones importantes las que
están en los puntos de contacto de las globinas, alteran segmentos helicoidales o alteran las
interacciones de las bolsas hidrófobas de las subunidades de globina con hemo.
Violeta de Genciana= Tiñe los cuerpos de Heinz.
CARACTERÍSTICAS:
 Células “picoteadas” y rígidas supervivencia corta. (al ser eliminados los

cuerpos de Heinz por el Bazo consecuencia: anemia hemolítica gravedad
variable (Correción de la anemia= esplectomía, terapéutica= transfusiones.
- Suele aparecer por primera vez en la lactancia en forma de ictericia o anemia
neonatal
- Si la primera vez es de adulto= anemia o como reticulocitosis no explicada,
hepatoesplenomegalia, trastornos prematuras de las vías biliares o úlceras en
las piernasEstigmas frecuentes= Úlceras en las piernas y Vesiculopatía (alto
recambio de bilirrubina)
 Aparición esporádica (por nuevas mutaciones espontáneas)
 Sintomática= en heterocigotos (alta producción de cuerpos de Heinz),
variantes de globina beta.
 La precipitación de las Hb inestables se agrava con la “agresión” oxidativa
(infección o uso de antipalúdicos)
2.HEMOGLOBINAS M: METAHEMOGLOBINEMIA y CIANOSIS
 ORIGEN: Por oxidación de las fracciones Hemo al edo Férrico (origina un color azulado-
prado; similar a cianosis).Metahemoglobinemia Congénita (HbM Iwata α87 His Tyr): es
consecuencia de mutaciones de globina que estabilizan el Fe en edo. Férrico o
mutaciones que eliminan las enzimas que transforman Metahemoglobina Hb
(Enzimas: Reductasa de HbM, diasforasa de NADP. Metahemoglobina Adquirida:
causada por toxinas que oxidan el Fe del Hemo (nitritos y nitratos)
 CARACTERÍSTICAS
 Tiene una afinidad muy alta prácticamente no la libera a los tejidos.
 [HbM] >50-60% suelen ser letales.
MEDICINA INTERNA
 Sintomas:
- [>15%]= síntomas de isquemia cerebral
- [>60%]= fatales.
 Diagnóstico:
- Pacientes con síntomas de hipoxia y aspecto cianótico con PaO2
suficientemente alta para que la Hb este saturada completamente con
O2.
- Prueba diagnóstica adecuada= medición del contenido de HbM
 Tratamiento:
- AZUL DE METILENO (Intravenoso y vía oral)= tiene la capacidad de
reducir la metahemoglobina a hemoglobina y el cofactor es el NADPH
proveniente de la vía de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta
conversión es mediada por la enzima NADPH metahemoglobina-
reductasa.
- ACIDO ASCÓRBICO= mejora la absorción de hierro no sanguíneo.
*HEMOGLOBINAS con AFINIDAD por O2 MODIFICADA

1. Hb ALTA AFINIDAD: Hb Yakima (β99 AspHis
)
 CARACTERÍSTICAS: POLICITEMIA
 Unión al O2 con mayor facilidad
 Liberan menos O2 a los tejidos Leve Hipoxia Hística aumenta eritropoyesis
y eritrocitosis. (Extremo= aumento de Hto 60-65%, aumento de la viscosidad y
síntomas: cefalagia, somnolencia y mareo)
 Mutaciones= alteran la interacción dentro de la bolsa del hemo, efecto Bohr o
el lugar de unión salino, mutuaciones que disminuyen la interacción de HbA
con 2,3BFG.
 Diagnóstico:
- Pacientes con eritrocitosis se sospecha de Hb de alta afinidad (Prueba de
confirmación= Cuantificación P50 ; originan una desviación a la izquierda y un
valor numérico más bajo a la P50. Otras cosas que bajan el P50= fumar tabaco,
exposición CO.
- Signos reveladores= rubor o PLÉTORA (estado resultante de la cantidad de
glóbulos rojos sobre su cifra normal. Los individuos afectos de esta alteración
se llaman pletóricos y están caracterizados por tener el rostro muy encendido,
el pulso lleno, ancho y desarrollado, los latidos del corazón enérgicos, la
respiración oprimida, abundantes sudores, orina muy encendida, cefalalgia,
zumbidos de oídos, hemorragias o congestiones sanguíneas locales).
- Cuando se presenta valor de Hto > 55-60%  hiperviscosidad y flujo lento
(cefalalgia, letargo, mareo)
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2.Hb BAJA AFINIDAD: Hb Kansas (β102 AsnLys

)
 CARACTERÍSTICAS: CIANOSIS Y PSEUDOANEMIA

 Unión de suficiente O2 en pulmones hasta logras una saturación casi
completa.
 Liberación de cantidades suficientes de O2 a los tejidos (mantenimiento de la
homeostasia con Hto bajo (pseudoanemia)
 Desaturación capilar de la Hb puede producir cianosis visible.
 Diagnóstico:
- Cianosis
- Valor de Hto bajo
- Confirmación= Prueba de P50
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON  Hb inestables, Hb de alta afinidad

y Metahemoglobina.
1. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Anisocitosis (variedad de tamaño), abundantes

células con inclusiones puntiformes y de forma irregular (poiquilocitosis)
SINDROMES TALASÉMICOS: microcitosis e hipocromía

DEFINICIÓN: Trastornos hereditarios de la biosíntesis de las globinas alfa o beta. Se produce
acumulación desequilibrada de la subunidad alfa o beta porque la síntesis de las globinas no
afectadas sigue normal. Las mutaciones que producen Talasemia puede afectar cualquier paso
de la expresión de genes de globina (transcripción, procesamiento, traducción y cambios
posttraduccionales)
GRAVEDAD CLÍNICA DEPENDE:
- Grado de trastorno de síntesis de la globina afectada

- Síntesis alterada de otras cadenas de globina
- Herencia simultánea de otros alelos anormales de globina
*SINDROMES TALASÉMICOS BETA

CARACTERÍSTICAS: Cuadro hematológico puede parecerse a una Ferropenia.
 Rasgo de talasemia beta= Heterocigotos

- Única anormalidad que se detecta microcitosis e hipocromía
- Anemia mínima
 Homocigotos
- Acumulación de cadenas alfa isolubles CUERPOS DE INCLUSIÓN destruirán
eritroblastos en desarrollo. (Los eritrocitos que sobreviven tendrán cuerpos de
inclusión en su interior y son detectados en el Bazo donde se eliminas;
acortamiento de la vida) producción de ANEMIA HEMOLÍTICA GRAVE
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estimula producción de EPO HIPERPLASIA ERITROIDE COMPENSATORIA

(pero la respuesta de la médula es influida por la eritropoyesis ineficaz; la
hiperplasia puede producir masa de tejidos eritropoyéticos en Hígado y
Bazo) PERSISTENCIA DE LA ANEMIA.
 TIPOS DE TALASEMIA: Persistencia de la HbF α2γ2 (porque los genes cadena gamma
aumentan y reemplazan a las cadenas beta de HbA α2β2 disminuye las inclusiones
de globina alfa porque se generan HbF)
 TALASEMIA BETA MAYOR= necesitan de transfusiones para vivir (más grave)
- Diagnóstico: en la niñez por presencia de anemia profunda acompañada de los
signos de eritropoyesis ineficaz= hepatoesplenomegalia, ,microcitosis e
hipocromía, eritrocitos elípticos y dacriocitos, mayores niveles de HbF, HbA2 o
ambas.
- Tratamiento: hipertransfusión (mantenimiento del Hto en 27-30% para inhibir
eritropoyesis), esplenectomía (solo cuando las necesidades anuales de
transfusión son > 50%  volumen de eritrocito/ Kg peso/ año), Suplementos
de ácido fólico, vacuna del neumococo
 TALASEMIA BETA INTERMEDIA
- Factores que agravan anemia: infecciones, pubertad, presencia de
esplenomegalia e hiperesplenismo (estado de hiperfunción del bazo que se
caracteriza por producir= Esplenomegalia, Disminución variable de la
celularidad hemática, Aumento de células inmaduras en sangre, Médula ósea
normal o con hiperplasia productora para compensar la destrucción esplénica.
 TALASEMIA BETA MENOR y RASGO TALASÉMICO BETA= Heterocigotos
asintomáticos.
- Diagnóstico: microcitosis e hipocromía con dianocitos, anemia mínima o leve.
VCM ≤ 75 fl, Hto ≥ 30-30%, valores aumentados o normales de HbA2 (3.5-
7.5%) , HbF alta o ambas.
 Manifestaciones clínicas:
- Facies característica de ardilla ( hiperplasia de la MO maxilar y abombamiento
frontal
- Adelgazamiento y fractura patológica de los huesos largos y vertebras (por
invasión cortical de elementos eritroides y retraso de crecimiento)
- ANEMIA HEMOLÍTICA origina HEPATOESPLENOMEGALIA, Úlceras en las
piernas, cálculos biliares e insuficiencia cardíaca de gasto alto.
- Inanición (grave reducción en los nutrientes, vitaminas e ingesta de energía;
consecuencia del consumo de energía para eritropoyesis)
- Propensión a las infecciones
- Disfunción endocrina
 TRATAMIENTO:
- Trasplante de MO= proporciona células madres (Hemoblastos) que expresan
Hb normal. Es curativo en un 80-90%.
- Restablecer niveles altos de HbF= debe mejorar los síntomas de la talasemia
beta.
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*SINDROMES TALASÉMICOS ALFA: microcitosis e hipocromía ligera

 Diagnóstico= microcitosis e hipocromía ligera sin anemia, concentraciones de HbA2 y
HbF normales.
 TIPOS DE TALASEMIA ALFA: (4)
 RAGOS 1 TALASÉMICO ALFA:
- ORIGEN: Pérdida de 2 loci ; dos genes de un cromosoma.
- Similar a Talasemia beta menor
- Microcitosis e hipocromía asintomática
- Deleción trans es la más frecuente.
 RASGO 2 TALASÉMICO ALFA:
- ORIGEN: Deleción de 1 de los cuatro loci de la globina alfa
- Estado asintomático
- Microcitosis e hipocromía asintomática
- Población: Frecuente en africanos (15-20%)
 ENFERMEDAD POR HbH: En el adulto se producen Tetrámeros β4 (por acumulación de
globinas beta sin pareja); esos tetrámeros son la HbH.
- ORIGEN: deleción de 3 loci
- Son descendientes doble heterocigotos para la 1 y 2 talasemia alfa.
- Producción de HbA= de 25-30%
- Forma poca inclusiones en los eritroblastos y no se precipita en los eritrocitos
circulantes.
- Presentan una Talasemia intermedia ANEMIA HEMOLÍTICA
MODERADAMENTE INTENSA, pero eritropoyesis ineficaz más leve.
- En mielodisplasia o eritroleucemia se producen clonas eritroictarias que
contienen HbH (Mutaciones vías ATRX que afecta al gen de la globina alfa)
- Tratamiento= esplenectomía (cuando hay anemia excesiva o necesidad de
transfusiones), evitar uso de fármacos oxidantes.
 HIDROPESÍA FETAL CON Hb Bart: tetrámero ϒ4 por exceso de globina gamma.

- ORIGEN: Pérdida afecta a los 4 loci
- Estado homocigoto respecto a la deleción cis de la 1 talasemia alfa.
- Genera ausencia total de síntesis de globina alfa (No hay Hb fisiológicamente
útil después de la etapa embrionaria)
- Mucha afinidad por el O2 no suministras O2 a los tejidos fetales Asfixia,
edema hístico (Hidropesía fetal), insuficiencia cardíaca congestiva y muerte
intrauterina.
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VARIANTES ESTRUCTURALES TALASÉMICOS

CARACTERÍSTICAS:
- Síntesis defectuosa y estructura anormal de la Hb.
*HEMOGLOBINA LEPORE α2(δβ)2
ORIGEN: Entrecruzamiento y recombinación desigual de extremo proximal gen delta con el

extremo distal del gen beta.
CARACTERÍSTICAS:
 Se sintetiza escasamente ( porque el gen fusionado esta bajo el control de gen delta
que tiene una síntesis débil)
*HEMOGLOBINA E α2β226 Glu Lys

ORIGEN: cambio de base en el codón 26, la mutuacion hace que se genere un ARNm anómalo,
que no sea posible traducir en un 50%, la porción restante que si se puede traducir compone lo
que se conoce como globina βE
CARACTERÍSTICAS:
- Epidemiología= frecuente en Camboya, Tailandia y Vietnam (asia)

- HbE es un poco inestable pero no como para acortar la vida de los eritrocitos.
- HETEROCIGOTOS Similares a rasgo talasémico beta leve. Si tienen HbE y un gen de
talasemia beta pueden tener talasemia beta intermedia o mayor.
- HOMOCIGOTOS asintomáticos con microcitosis e hipocromía. [Hb] pocas veces son
<1g/L
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HEMOGLOBINOPATÍAS ADQUIRIDAS
1. INTOXICACIÓN POR CO
- CO tiene mayor afinidad de la Hb por O2 disminuye aporte de O2 a los tejidos.
- FUMADORES Aumento CarboxiHb hasta 10-15%  POLICITEMIA SECUNDARIA
- No se presenta cianosis por el color de la CarboxiHb que es roja.
2. METAHEMOGLOBINEMIA
3. DISCRASIAS SANGUÍNEAS (Síntomas o signos orales, tales como hemorragias,
ulceraciones, hipertrofia gingival o atrofia de las papilas linguales, pueden ser las
primeras manifestaciones o las más destacadas de las enfermedades de la sangre)
HEMOGLOBINA FETAL PERSISTENTE(HPFH)

CARACTERÍSTICAS:
- Síntesis continua de HbF en edad adulta

- No es detectables efectos nocivos
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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
( TRASTORNOS DE LA MADURACIÓN)
DEFINCIÓN: Entidades que tienen en común trastornos de la síntesis de ADN y cambios
morfológicos distintivos de eritrocitos que se encuentran en desarrollo en la médula ósea.
Basada en una anemia con una eritropoyesis ineficaz y la MO suele cer celular.
CARACTERÍSTICAS:
- Indice de reticulocitos bajo (eritropoyesis ineficaz consecuencia de destrucción

intramedular de eritrocitos en desarrollo)
- Hiperplasia Eritroide
- Indices eritrocíticos anómalos
- Pancitopenica
Características MORFOLÓGICAS COMUNES EN AM
 NEUTRÓFILOS: hipersegmentados, más de cinco lóbulos nucleares

 MO:
- Hipercelular debido al aumento de precursores mieloides
- Aumento de tamaño de células primitivas, blastos, debido a que la maduración
citoplasmática es mayor que la nuclear
- Megaloblastos ortocromáticos con núcleo grande e inmaduro en lugar de ser picnótico
- Precursores granulocíticos con asincronía nuclear citoplasmática, metamielocitos
gigantes y con forma de banda
 MEGACARIOCITOS: anormalmente grandes con núcleos irregulares
 ERITROCITOS:
- Anisocitosis y poiquilocitosis
- Normocrómico o Hipercrómicos (por ser más gruesos y estar bien hemoglobinizados
;sin embargo el MCHC no está elevada)
- Presencia de eritrocitos:
1) Microcíticos
2) Macrocíticos= Macroovalocitos (ovales)
CLASIFICACIÓN: 2 CATEGORÍAS
1) DEFECTOS MADURACIÓN NUCLEAR (Macrocitosis y alteración desarrollo medular)

Causas:
- Déficit Vitamina B12 o Acido Fólico
- Mielodisplasia
- Fármacos (Los que participan en el metabolismo del ADN celular= Metrotexato o
agentes alquilantes)
- OH (algunas veces relacioando con deficiencia de ácido fólico)
2) DEFECTOS MADURACIÓN CITOPLASMÁTICAS (Microcitosis e hipocromía por

alteraciones en la síntesis de Hb)
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Causas:
- Déficit de Fe GRAVE y PROLONGADA (médula eritroide es hiperplásica a pesar del
aporte insuficiente de Fe-> “Eritropoyesis ineficaz con defecto de la maduración
citoplasmática”
- Alteraciones síntesis grupo Hem (Son poco frecuentes, pueden ser:
1. Adquiridos = por mielodisplasia, exceso de Fe mitocondrial, anemia microcítica
o macrocítica. El Fe es captado por las mitocondrias de las células en desarrollo
pero no se ensambla con el grupo hem. Las mitocondrias forman un anillo
alrededor del núcleo-> “Anemia Sideroblástica”)
2. Hereditarios
- Alteraciones síntesis Globinas
METABOLISMO DE LA COBALAMINA --- > VITAMINA B12
 FORMA QUÍMICA: Atómo de cobalto en el centro de un anillo de corrina.

 SINTESIS: únicamente es sintetizada por microorganismos.
 TIPOS:
 2-desoxiadenosil : la forma que más se encuentra en la naturaleza y se ubica en las
mitocondrias (Cofactor de la enzima metimalonil mutasa de CoA)
 Metilcobalamina: la que se ubica en el ser humano (plasma y citoplasma celular
(Cofactor de la sintasa de metionina)
 Hidroxocobalamina: hay cantidades menores en ser humano. Se convierte al
exponerse al sol en Metilcobalaminaadocobalamina.
 FUENTES ALIMENTICIAS Y REQUERIMIENTOS:

- Unica fuente del ser humano: alimento de origen animal (Los vegetales carecen de
cobalamina pero pueden tener si están colonizados por bacterias)
- Requerimientos diarios: 1-3 μg
- Eliminicación diaria: 0.1% de las reservas del organismo (1-3 μg; es igual al
requerimiento porque el organismo no metaboliza la cobalamina)
- Reservas corporales: 2-3 mg (duran 3-4 años si no hay más aporte)
 ABSORCIÓN
1. ABSORCIÓN PASIVA: mucosa bucal, duodenal, ileal. (rápido e ineficiente.
Absorción de <1% de la dosis oral)
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2. ABSORCIÓN ACTIVA: mecanismo fisiológico habitual. Localización: íleon.

(Acción del Factor intrínseco gástrico-FI; síntesis células parietales fundus
gástricos, secretado con HCl).
- Enzimas gástricas, duodenales y yeyunales= escinden la cobalamina de complejos
protéicos
- Se combina con la Haptocorrina (Proteína fijadora de cobalamina)
- Intestino= Transferencia de la Cobalamina-Haptocorrina Cobalamina-FI ( Acción de
la tripsina pancréatica que digiere a la Haptocorrina.
- Complejo Cobalamina-FI
- Iléon= unión del FI a la cubilina (receptor específico de FI; también existe en: tubulos
proximales riñón y saco vitelino)
- Endocitosis cubilina-FI-Cobalamina
- Destrucción del FI
- Después de 6 h COBALAMIA- TRANSCOBALAMINA II en sangre vena porta
 TRANSPORTE
1. HAPTOCORRINA (TC I)= ALTA AFINIDAD. Síntesis: neutrófilos. Eliminación:
Hígado. Función: importante en el transporte de análogos de la cobalamina
que transporta al hígado para ser excretados por bilis, transporte de
cobalamina (2/3 partes está saturada con ella; disminuye su distribución a
tejidos)
2. TRASCOBALAMINA (TC II)= BAJA AFINIDAD. Síntesis: Higado, íleon, ,endotelio,
macrófagos. Función: transporte de cobalamina (la cede fácilmente a la MO,
transporta 20-60ng por litro de plasma).
METABOLISMO DE FOLATO (forma aniónica del Ácido Fólico)
 FORMA QUÍMICA: Pteroilglutámico. Sustancia amarillenta, cristalina e hidrosoluble. Es

el progenitor de: Dihidrofolato o Tetrahidrofolato.
 FUENTES Y REQUERIMIENTOS
- Fuente: los que contienen mayores concentraciones hígado, setas, espinacas, granos
y otros vegetales verdes.
- Requerimientos diarios: 100 μg
- Reserva corporal adulto: 10mg (Hígado tiene la reserva más grande; duran por 3-4
meses)
- Requerimientos de folato durante embarazo: 400 μg /día (aumentan de 200-300 μg;
por incremento del catabolismo del folato en tejidos que crecen rápidamente)
- La demanda de folato en el recién nacido es hasta 10 veces mayor que en el adulto (el
neonato presenta concentracines altas de folato pero que disminuyen a las 6
semanas los prematuros o lactantes(<1500 g al nacer) presentan una disminución
mayor por lo que pueden padecer ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
 ABSORCIÓN
Localización: Intestino delgado (parte alta)
Depende de su composición: POLIGLUTAMATOS más lento que los MONOGLUTAMATOS
de Folato.
- Se absorbe el 50% del folato ingerido
- En la luz intestinal Poliglutamatos monoglutamatos
- Transporte activo de los monoglutamatos al interior del enterocito
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- Enterocito
Dosis >400 μg= se absorbe sin cambios y se convierte en folato natural en hígado.
Dosis <400 μg= transformación de monoglutamatos 5-metil tetrahidrofolato (5-
metilTHF)
Eliminación diaria: 60-90 μg por bilis.
(El hígado almacena el folato en forma reducida y conjugada o lo convierte en FH 4 que es secretado en la
bilis y reabsorbido en la mucosa intestinal, estando disponible para los tejidos ex-trahepáticos que
acumulan folato a concentraciones por encima del plasma por desmetilación y formación de
poliglutamatos, otra parte de éstos son excretados junto con células intestinales esfaceladas por las
heces, aproximadamente de 60 – 90 microgramos.)
 TRANSPORTE
En líquidos corporales se encuentra en forma de monoglutamato 5-MTHF
En plasma:
1. ALBÚMINA:1/ 3
2. LIBRE: 2/3
Hacia la célula:
3. Proteínas fijadoras de Folato= hay 2, permiten la entrada de folato a la célula.
4. Receptor de folato= endocitosis dependiente de clatrina
5. Transportador de membrana de Folato= lo moviliza hacia el citoplasma de la
vesícula.
6. Metrotexato
7. Portador de folato reducido= baja afinidad, interviene en la captación
fisiológica de folatos.
BASES BIOQUÍMICAS ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:

- Rasgo común de todas AM: defecto en la síntesis de ADN (altera a las células que se
dividen rápidamente en MO)
- Existe una disparidad entre= índice de síntesis y disponibilidad de los precursores (
dNTP, dATP, dGTP, dTTP y Dctp
DEFICIENCIAS DE FOLATO o COBALAMINA= no se produce dTTP (Es coenzima de la 5,10

metilenoTHF poliglutamato para la conversión de dUMP dTMP dTTP
FUNCIÓN COBALAMINA: solo hay 2 reacciones que dependen de cobalamina

- Isomerización de metilmalonil CoA (requiere de adocobalamina)
- Metilación de homocisteína en metionina= por la “Sintasa de metionina
metilcobalamina”. Requiere: metilcobalamina y 5-MTHF (vía por la cual el 5-MTHF al
entrar en la MO y otras células es convertido en THF; que es poliglutamado para
retenerlas en la célula. (La enzima sintasa de poliglutamato de folato solo puede usar
THF y no 5-MTHF como sustrato).
NOTA: En la deficiencia de cobalamina se da un suceso denominado INANICIÓN DE THF o

TRAMPA DE METILFOLATO; se acumula 5-MTHF en plasma y la concentración intracelular de
folato desciende por la incapacidad de formar THF que es el sustrato sobre el cual se forman
los poliglutamatos de folato RELACIÓN COBALAMINA-FOLATO.
FUNCIÓN FOLATO: es necesario en muchas reacciones

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- Interviene en síntesis de purina y pirimidinas(actúa como coenzima en el transporte de

unidades de un solo carbón)
- Interviene en síntesis de metionina (como coenzima, también participa cobalamina y
se regenera THF; El THF es el aceptor de unidades simples de carbono de la conversión
de serina en glicina)
NOTA: Durante síntesis de timidilato= 5,10 metilenoTHF se oxida DHF (dihidrofolato) : con
actividad de la enzima reductasa de DHF THF
ACCIÓN DE FÁRMACOS EN LA INHIBICIÓN DE LA “Reductasa de DHF”= metrotexato,
pirimetamina, trimetropim.
RELACIÓN
COBALAMINA-
FOLATO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS AM:

- Manifestaciones de la anemia
- Leucopenia (predisposición a infecciones: respiratorias y urinarias)
- Anorexia (adelgazamiento, diarrea o estreñimiento)
Deficiencia de cobalamina y folato:
- Glositis
- Queilosis comisural
- Febrícula
- Ictericia (bilirrubina no conjugada)
- Hiperpigmentación reversible de la piel con melanina.
EFECTOS GENERALES DEFICIENCIA COBALAMINA Y FOLATO EN TEJIDOS

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SUPERFICIES EPITELIALES Tejidos más dañados después de la MO.

Localización: epitelio boca, estómago, intestino
delgado, sistema respiratorio, urinario y genital
femenino.
Presentación: macrocitosis e incremento en el
número de células multinucleadas.
COMPLICACIONES EMBARAZO Daño de las Gónadas

Infertilidad en hombres y mujeres
Abortos recidivantes
Defectos del tubo neural
DEFECTOS TUBO NEURAL Anencefaclia

Administración de complementos de Ácido fólico Mielomeningocele
en las 12 primeras semanas del embarazo reduce Encefalocele
el riesgo.(70%) Espina bífida
Dosis: 0.4 mg/día desde la fecundación. Labio y paladar hendido
Causas:
- Fármacos antifolatos
- Anticonvulsivantes
- Deficiencia ácido fólico
- Mutaciones enzimáticas= enzima 5,10
metileno THF reductasa (MTHFR);
codifica una forma termolábil. (menor
concentración sérica media y eritrocítica
de folato, concentraciones de
homocisteína elevadas)
- Autoanticuerpos contra receptores de
folato
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Vasculopatías =cardiopatía isquémica

Deficiencia de una de 3 enzimas Enfermedad vascular cerebral
- Sintasa de metionina Embolia cerebral
- MHTFR Vasculopatías periféricas
- Sintasa de cistationina Angiopatía coronaria
Niños que presentan hemocistinuria grave Trombosis venosa profunda
( [sanguínea]= 100 μmol/l )
NEOPLASIAS MALIGNAS Leucemia linfoblástica aguda
Polimorfismo genéticos Leucemia mieloide aguda
método profiláctico: administración ácido fólico Leucemia hiperdiploide
durante embarazo) Linfomas foliculares
CAde mama
CA gástrico
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Deficiencia de Cobalamina:
Causas: - Neuropatía periférica bilateral
- Deficiencia de síntesis de SAM - Desmielinización de las vías porterior y
- Defecto en la conversión de piramidal ME
homocisteína en metionina (Neuropatía - Atrofia óptica
periférica bilateral ) - Sintomas cerebrales
Déficit durante lactancia:
- Alteraciones desarrollo mental
Paciente masculino con más frecuencia:
- Parestesias
- Debilidad muscular (dificultades para
caminar)
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- Demencia
- Trastornos psicóticos
- Alteraciones visuales
Reducción cobalamina y folato, aumento de
homocisteína:
- ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DATOS HEMATOLÓGICOS:
SANGRE PERIFÉRICA Carácterística principal: Macrocitos ovalados,

anisocitosis y poiquilocitosis
- VCM >100 fl
- Neutrófilos hipersegmentados (más de 5
lóbulos)
- Leucopenia (reducción granulocitos y
9
linfocitos >1.5 x 10 /L)
- Trombocitopenia ( raras veces <40 x
9
10 /L)
MÉDULA ÓSEA Característicos: Metamielocitos gigantes y de

formal anormal, Megacariocitos hiperpoloploides
gigantes.
- Médula hipercelular (acumulación
células primitivas por muerte por
apoptosis de las maduras)
- Núcleo del eritroblasto con aspecto
primitivo
- Mayor número de células con núcleos
lobulados excéntricos o fragmentos
nucleares
CROMOSOMAS - Roturas fortuitas

- Contracción reducida
- Diseminación del centrómero
- Constricciones cromosómicas
- Satélites prominentes
NOTA: El metrotexato y la hidroxiurea generan

alteraciones similares.
HEMATOPOYESIS INEFICAZ Acompañada de:
- Acumulación de bilirrubina no conjugada
en plasma (por muerte de eritrocitos
nucleados en médula)
- Elevación de Urobilinógeo urinario
- Haptoglobinas reducidas y Hemosiderina
urinaria +
- Aumento de Lactato DH
- Resultado débilmente + en prueba de
antiglobulina puede llevar a un
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diagnóstico falso de Anemia hemolítica

autoinmunitaria.
CAUSAS DEFICIENCIA COBALAMINA

Adultos:
NUTRICIONALES Vegetarianos (Especialmente Hindúes)
Lactantes:
Alimentación con leche materna con poca cobalamina (presentan cuadros anémicos de 3 – 6
meses luego del nacimiento)
ABSORCIÓN DEFICIENTE
CAUSAS ORIGEN: ausencia de FI por atrofia gástrica.
GÁSTRICAS ANEMIA
POBLACIÓN: mayor en mujeres; relación hombre: mujeres (1:1.6). Entre
PERNICIOSA 40-60 años. En raza negra y latinoamericana edad de inicio menor.
FACTORES DE RIESGO: enfermedades autoinmunitarias (vitíligo,

hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison), hipogammaglobulinemia,
ojos azules y grupo sanguíneo A.
CAUSAS: relacionado con el antígeno leucítico humano (HLA),

disminución de la secreción gástrica de pepsina, FI y HCl.
BIOPSIA: Atrofia de todas las capas del cuerpo y del fondo del
estómago: pérdida de elementos glandulares, ausencia células
parietales y principales, puede haber infiltrado células inflamatorias
(Exceso de CD4) y metaplasia intestinal.
 GASTRITIS POR H. pylori: poco frecuente. Parece estar
relacionado con un proceso autoinmunitario contra las células
parietales. Aparece en la fase inicial de la gastritis atrófica.
- Jóvenes: anemia ferropénica
- Adultos: anemia perniciosa.
ANTICUERPO SÉRICOS: Pueden atravesar la Placenta (Déficit de FI en el

feto). Suero tiene 2 tipos de IgG contra FI.
1. ANTICUERPO TIPO I “Bloqueador”= impide combinación FI con
cobalamina (55% de los pacientes). Tambien está presente en:
tirotoxicosis, enfermedad de Hashimoto, mixedema o DM.
2. ANTICUERPO TIPO II “Fijador”= impide la unión del FI con
mucosa ileal (35% de los pacientes)
3. ANTICUERPO CONTRA CÉLULAS PARIETALES: se dirigen a las
subunidades α y β de la bomba gástrica de protones ATPasa.
Pacientes también pueden presentan INMUNIDAD CELULAR contra el FI.
ANEMIA Población:niños de mayor edad
PERNICIOSA Acompañada de:
JUVENIL - Atrofia gástrica
- Aclorhidria
- Anticuerpos contra FI en suero
- No hay Acs contra célula parietales
- Endocrinopatía concomitante: tiroidis autoinmunitaria,
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enfermedad de Addison o Hipoparatiroidismo.

DEFICIENCIA 1er año de vida= Presenta Anemia megaloblástica
CONGÉNITA FI Herencia: autosómica recesiva.
Características:
- No tiene FI
- Secreción de HCl y la mucosa gástrica normales.
- No se observan Acs contra células parietales ni FI.
GASTRECTOMÍA Debe usarse tto profiláctico después de la cirugía, ya que es inevitable
la deficiencia de cobalamina.
ABSORCIÓN Causa: Falta de liberación de cobalamina por las proteínas fijadoras en
DEFICIENTE DE LA los alimentos. Población: ancianos. Características:
COBALAMINA - Concentración sérica baja de cobalamina
ALIMENTARIA - Normal o aumento de MMA y homocisteina
CAUSAS SINDROME DE ASA Colonización de los microorganismos fecales de la parte superior del
INTESTINALES INTESTINAL CON intestino delgado.
ESTANCAMIENTO Causas:
- Diverticulosis yeyunal
- Enteroanastomosis
- Estenosis
- Fístula intestina
- Enfermedad de Crohn
- Tuberculosis
- Cirugía.
RESECCIÓN ILEAL y ENFERMEDAD DE CHRON.
Manifestaciones:
ESPRUE TROPICAL - Anemia megaloblástica
(Agudo o subagudo) - Neuropatía
Diphyllobothrium latum
INFESTACIÓN POR Habita en el intestino delgado y acumula cobalamina impidiendo su
LA TENIA DEL absorción.
PESCADO Infestación grave anemia megaloblástica y neuropatía.
Causa más común de anemia megaloblastica en lactantes.
SINDROME DE Herencia: autosómica recesiva
IMERSLUND Caracterísitcas:
- Secreción normal de FI y HCl
- No absorben cobalamina
- Proteinuria inespecífica (90%)
- Funcionamiento renal normal
- Aminoaciduria
- Anormalidades renales congénitas duplicación pelvis renal
Causa: deficiencia en la síntesis, transformación o enlace de la cubilina
al ligando por mutaciones.
ANORMALIDADES DEL METABOLISMO DE LA COBALAMINA

CONGÉNITA DEFICIENCIA O ANORMALIDAD Lactantes: presentan anemia megaloblástica a las pocas semanas
CONGÉNITA DE LA de nacimiento.
Transcobalamina II Causas: proteína con funcionamiento inerte, mutaciones
Características:
- Igs séricas reducidas
- Puede padecer lesiones neurológicas
- Concentración sérica cobalamina y folato normal
ACIDEMIA Y ACIDURIA Enfermos desde nacimiento.
METILMALÓNICA CONGÉNITA Manifestaciones:
- Retraso de crecimiento
- Vómito
- Retraso mental
- Cetosis
- Acidosis metabólica grave
Características anemia: Normocítica y normoblástica.
Causa: defecto funcional de la mutasa de metilmalonil CoA.
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Si presenta formación defectuosa de las 2 coenzimas de la

cobalamina, se caracteriza por:
- Microcefalia
- Retraso del desarrollo
- Convulsiones
- Hipotonía
- ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ADQUIRIDA INHALACIÓN DE OXIDO NITROSO Es tóxico.
Mecanismo de acción: inactiva a la sintasa de metionina (oxida
irreversiblemente a la metilcobalamina y la convierte en un
precursor inactivo)
Exposición prolongada ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
CAUSAS DEFICIENCIAS FOLATO

C
Causa: reutilización insuficiente del

folato después de realizar sus funciones
como coenzima.
Causa: Reducción del Apetito e incrementa la

demanda de folato, absorción deficiente de Folato.
Causa: Eliminación de Causa: Defecto metabólico en la conversión

exceso de folato de homocisteína en cistaionina.
>100 μg /día
ALCOHOLISMO: la macrocitosis eritrocítica

es directamente proporcional al consumo
prolongado de OH aun cuando las
concentraciones de folato sean normales. El
OH también es un antagonista del Folato.
FÁRMACOS QUE INHIBEN la “Reductasa de

DHF”: Metrotexato, pirimetamina y el
trimetoprim. Antídoto para estos fármacos:
ácido folínico (5-formil THF)
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DIAGNÓSTICO DE LAS DEFICIENCIAS: COBALAMINA Y FOLATO

COBALAMINA SÉRICA Método: ELISA
Valor normal: Desde 160-200 ng/L Análisis resultados:
- AM(+)= <100 ng/L
hasta 1000ng/L. - Valores indeterminados= 100-200ng/L
METILMALONATO y AM o neuropatía= MMA elevado
HOMOCISTEÍNA SÉRICA Fluctúa en pacientes con insuficiencia renal
Causas que elevan la homocisteína sérica:
- Nefropatía crónica
La concentración de homocisteína no - Alcoholismo
se utiliza para diagnosticar deficiencia - Tabaquismo
de cobalamina o folato. - Deficiencia de piridoxina
- Hipotiroidismo
- Tratamiento con esteroides
- Ciclosporina
ABSORCIÓN COBALAMINA Método: Prueba de excreción urinaria Schilling (Cianocobolamina
radioactiva)
- ayuno
- administración de cianocobalamina radioactiva por vía
oral.
- Inyección intramuscular de 1m de cianocobalamina o
hidroxocobalamina a las 3 horas.
- Muestra de orina de 24h (medición de la
radioactividad) excreción reducida= absorción
deficiente
- Administración de FI y 48 horas después se repite la
dosis oral
Utilidad: distinguir las causas gástricas y las intestinales de la
absorción deficiente.
FOLATO SÉRICO Método: ELISA
Niveles disminuidos= deficiencia de folato
Valor normal: 2-15 μg/L
Niveles aumentados= deficiencia de cobalamina (por el bloqueo de
la conversión de MTHF a THF), síndrome de asa intestinal por
estancamiento.
FOLATO ERITROCÍTICO Utilidad: medir reservas de folato en el organismo
Valor normal: 160-640 μg/L
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ANEMIAS HEMORRÁGICAS / HEMOLÍTICAS

DEFINICIÓN: Anemias relacionadas con el tiempo de vida de los eritrocitos y destrucción de
éstas células, están acompañadas de un aumento de la producción de reticulocitos.
- HEMOLÍTICA: Destrucción de los eritrocitos dentro del organismo. Si la tasa de

hemólisis supera la capacidad de la MO de producir eritrocitos, el trastorno hemolítico
se manifiesta como ANEMIA HEMOLÍTICA. (Forma menos frecuente de anemia)
- HEMORRÁGICA: pérdida física de eritrocitos de la circulación sanguínea acompañada
de pérdida física por el organismo.
CARACTERÍSTICAS:
 HEMOLÍTICAS: Normomacrocítica, reticulocitosis e hiperbilirrubinemia.

- Alto índice reticulocitos
- Presencia en Frotis de = Macrocitos policromatófilos (por aumento de la eritropoyesis)
- Indice eritrocíticos normocíticos o macrocíticos ligeramente.
 HEMORRÁGICAS:
- HEMORRAGIA AGUDA no se acompaña con un aumento del índice de reticulocito
- HEMORRAGIA SUBAGUDA se asocia a una reticulocitosis ligera.
- HEMORRAGIA CRÓNICA suele evolucionar como déficit de Fe más que con el cuadro
de mayor producción de eritrocitos.
ESTUDIO DE SUPERVIVENCIA DEL ERITROCITO: se realiza mediante la marcación de los

eritrocitos con 51Cr y cuantificación de la radioactivdad residual a los días o semanas.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Según ORIGEN:
 HEREDITARIAS
 ADQUIRIDAS
 Desde el punto de vista CLÍNICO
 AGUDAS
 CRÓNICAS
 LEVES
 GRAVES
 Según SITIO de hemólisis:
 INTRAVASCULARES
 EXTRAVASCULARES (Aumenta la tasa de destrucción eritrocítica, pero el Fe
recuperado de ellos se reutiliza eficientemente para la síntesis de Hb)
 Según los MECANISMOS:
 INTRACORPUSCULARES
 EXTRACORPUSCULARES
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN COMÚN ANEMIA HEMOLÍTICAS

EXAMEN - ICTERICIA (Principal signo)
GENERAL - Pigmentación en la orina
- Palidez
- Esplenomegalia (porque el bazo es el sitio de elección para la hemólisis)
- Hepatomegalia
- Cambios esqueléticos (hiperactividad de la MO)
DATOS DE 1. BILIRRUBINA: Aumento de la no conjugada
LABORATORIO 2. LDH: aumento
3. Aminotransferasa de aspartato: aumenta
Relacionados con:
4. Haptoglobina: disminuye
-Hemólisis
5. Urobilinógeno (orina, heces): aumentado
- Respuesta
6. VCM y HCM: aumentados
eritropoyéticas MO
7. MO: Hiperplasia eritroide.
Principales signos:
HEMÓLISIS INTRAVASCULAR Hemoglobinuria + hemosiderinuria + aumento Hb sérica.
(Concentraciones de bilirrubina normales)
RESPUESTA ERITROPOYÉTICA MO Reticulocitosis( Aumento % y recuento absoluto)
FISIOPATOLOGÍA GENERAL ANEMIAS HEMOLÍTICAS: Aumento en el recambio de eritrocitos
 HEMÓLISIS TRANSITORIA No produce consecuencias a largo plazo

 HEMÓLISIS RECIDIVANTE o PERSISTENTE Favorece la producción de cálculos biliares
(aumento en la producción de bilirrubina)
 HEMÓLISIS EN BAZO esplenomegalia, hiperesplenismo con neutropenia y
trombocitopenia.
 HEMÓLISIS INTRAVASCULAR CRÓNICA Hemoglobinuria persitente >> pérdida de Fe
considerable que requiere restitución.
 HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR CRÓNICA sobrecarga de Fe >> HEMOCROMATOSIS
SECUNDARIA >> lesión en el hígado (cirrosis) y en el miocardio (insuficiencia cardíaca)
 HEMÓLISIS COMPENSADA FRENTE a AH participación de la EPO. Mecanismo eficaz
donde el aumento en la producción de eritrocitos por la MO puede equilibrar por
completo una mayor destrucción de eritrocitos.
Características:
- No presenta anemia
- Puede descompensarse y aparecer de repente anemia (Embarazo, deficiencia de
folato, insuficiencia renal aguda)
HEMOCROMATOSIS: es una enfermedad que puede ser congénita o adquirida como en este
caso, caracterizada por el depósito excesivo de hierro en el organismo causada por una
absorción intestinal aumentada de hierro. Existen otras condiciones en que se acumula hierro
excesivo, como personas que han recibido transfusiones múltiples de glóbulos rojos o
personas con anemias hemolíticas, sin embargo, en estas condiciones se tiende a hablar de
“hemosiderosis” en lugar de hemocromatosis.
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*ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS

Están relacionadas con alteraciones en:
1. COMPLEJO MEMBRANA-CITOESQUELETO: Usualmente son mutaciones hereditarias. Proteinas más

abundantes glucoforinas y Banda 3, determinantes antigénicos (grupo sanguíneo). Principal proteína citoesquelética:
Espectrina. Otras: ankirina, bandas 4.1 y 4.2.
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
 ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
 ESTOMATOCITOSIS
2. MAQUINARIA METABÓLICA
 ANORMALIDADES EN LA VÍA GLUCOLÍTICA
- Deficiencia Piruvato quinasa
- Otras
 ANORMALIDADES REDUCCIÓN-OXIDACIÓN
- Deficiencia G6PD
- Deficiencia Pirimidina 5’-nucleotidasa (P5N)
3. SINDROME URÉMICO FAMILIAR
*ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
DEFINICIÓN: Forma hereditaria de anemia hemolítica caracterizada por presencia de
esferocitosis en la sangre periférica.
CARACTERÍSTICAS:
 HERENCIA: Autosómico dominante heterocigoto (mutación heterógenea de

varios genes). Hay algunas variantes donde es Autosómico recesivo
Homocigoto.
 PATOGENIA: importante papel del bazo ( destrucción de eritrocitos, el paso
por la circulación esplénica de los eritrocitos los vuelve más esferocíticos)
 CUADRO CLÍNICO
- ICTERICIA
- Esplenomegalia
MEDICINA INTERNA
-
Cálculos biliares (depende del número de veces que ha tenido al crisis
hemolítica, cronicidad del trastorno. Número de BROTES)
- Casos leves: hemólisis compensada
 DIAGNÓSTICO
- Tamaño= normocítica
- Morfología= esferocitos
- CHCM= Aumentada (es casi el único trastorno que tiene elevada la
CHCM)
- Prueba de fragilidad osmótica( PRUEBA ROSA)= FRAGILIDAD
OSMÓTICA de los eritrocitos (lisis en medios hipotónicos)
 TRATAMIENTO: Esplenectomía.
*ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA:
 Heterogénea desde el punto de vista genético y clínico
 No hay relación directa entre morfología y gravedad clínica
 Manifestaciones clínicas y tto parecido a la esferocitosis hereditaria.
 El bazo no juega un papel específico
 VARIANTE ASINTOMÁTICA OVALOCITOSIS del sureste asiático (7% frecuencia; se
cree que es por resultado a una resistencia al paludismo)
 Esplenectomía.
*ESTOMATOCITOSIS:
 HERENCIA: Autosómico dominante
 Enfermedad autoinmune acción: creación de complejos antígeno-anticuerpos que
se depositan.
 Células semejantes a boca ( palidez central de forma lineal)
 Hemólisis leve
 Esplenectomía está contraindicada (complicaciones tromboembólicas)
*ANORMALIDADES VÍA GLUCOLÍTICA

1. DEFICIENCIA PIRUVATO QUINASA
 PREVALENCIA= 1: 10.000
 CAUSA: Bloqueo metabólico del último paso de la glucólisis (produce un aumento del
BFG que es importante en la curva de disociación de Hb-O2; aumenta aporte de O2
tisular)
 CUADRO CLÍNICO:
- Se presenta en el neonato ICTERIA NEONATAL
- Persistencia de la Icteria
- Reticulocitosis elevada
MEDICINA INTERNA
- Grado variables
2.OTRAS ANORMALIDADES:
*ANORMALIDADES OXI-REDOX
1. DEFICIENCIA GSH:
 GSH: Importante en la defensa frente al estrés oxidativo

 ES RARO
 Puede originira Anemia Hemolítica crónica, Poiquilocitosis infantil (cede
espontáneamente y aparece en el primer mes de vida. Ausencia de Peroxidasa de
Glutation)
2.DEFICIENCIA DE P5N: pirimidina 5-nucleotidasa
 P5N: Enzima fundamental en el catabolismo de los nucleótidos. Se produce por

la degradación de los ácidos nucleicos al final de la maduración eritrocítica.
 Característica: Puntilleo basofílico (Trastorno de anormalidad de morfología)
 Anemia de por vida
 Esplenectomía
3. DEFICIENCIA DE G6PDH
 G6PDH= Herencia: cromosoma X. Mutaciones simple de punto sin sentido. Enzima

constitutiva decisiva en el metabolismo de redux-oxi de todas las células aeróbicas.
Eritrocito: única fuente de NADP y a través del Glutation reducido (GSH) defiende a las
células frente al estrés oxidativo.
 Interacción entre una causa: intracorpuscular y una extracorpuscular (la mayoría de
la hemólisis es desencadenada por un agente externo)
 No tiene síntomas notables (aunque hay deficiencia de la misma en los otros tejidos no
se nota casi
 EPIDEMIOLOGÍA:
- Población: zonas tropical y subtropical
- Polimorfismo genéticos Favorece resistencia frente al paludismo.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Asintomáticas toda su vida
- Mayor riesgo: ictericia neonatal y anemia hemolítica aguda cuando se
administran sust. Oxidativas.
- Anemia hemolítica aguda (Factores desencadenantes: Habas o Vicia
Faba, infecciones, medicamentos. Manifestación: dolor lumbar o
abdominal, debilidad, ictericia, hematuria, hemoglobinuria.
Complicación: insuficiencia renal aguda)
 DIAGNÓSTICO ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA:
MEDICINA INTERNA
- Tinción supravital con violeta de metilo: revela cuerpos de Heinz

(precipitados de Hb desnaturalizada)
- LDH: aumentada
- Bilirrubina no conjugada: aumentada (Hemólisis extravascular)
- Anemia normocítica normocrómica (hemólisis intravascular)
- Hemoglobinemia
- Haptoglobina baja
- Hemoglobinuria
- Frotis: anisocitosis, esferocitos y policromasia
- Característica más frecuente: presencia de poiquilocitos aberrantes,
con eritrocitos que tienen distribución irregular de la Hb
(hemifantasmas) y otros que parecen tener partes mordidas (células
vacuoladas)
MEDICINA INTERNA
*SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

 DEFINICIÓN: Anemia hemolítica microangiopática con eritrocitos fragmentados en el
frotis de sangre periférica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. También está
el HUS relacionado a la Toxina Shiga (adquirido)
 Tiende a la recidiva
 Pronóstico grave
 ORIGEN: Mutaciones en proteínas reguladoras del complemento= proteína de
cofactor de membrana, el factor H y el factor I.
*ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA YATROGÉNICA, crónica. Pacientes con válvulas
cardíacas potésicas.
SUST. TÓXICAS Y FÁRMACOS Oxígeno hiperbárico, nitratos, cloratos, azul de metileno,

dapsona, cisplatino y compuestos aromáticos, Anemia hemolítica por intoxicación con plomo
(puntilleo basilífico), penicilina (hapteno), Metildopa (induce producción de anticuerpo contra
antígeno eritrocítico), nucléotidos (depleción de ATP), ribavirina, venenos de serpientes
(hemólisis intravascular).
INFECCIONES Paludismo, E. coli 0157:H7(toxina Shiga), sepsis por Clostridium perfringens

(toxina con actividad lecitinasa)
*ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA

Más frecuente entre las hemolíticas adquiridas.
 FISIOPATOLOGÍA: Originada por Ac dirigido contra un antígeno eritrocítico, recubre al

eritrocito. Eliminación: eritrofagocitosis (porción Fc del Ac es reconocido por la porción
Fc del receptor del macrófago). Localización de la destrucción: cualquier sitios donde
los macrófagos sean abundantes (hígado, predominante bazo, MO) HEMOLISIS
EXTRAVASCULAR. Tambien puede haber HEMOLISIS INTRAVASCULAR Se crean
complejos Ag-Acs (IgM) que activa el complemento.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Inicio brusco
 [Hb] desciende 4g/100ml
 Ictericia
 Esplenomegalia
 DIAGNÓSTICOS:
 COOMBS (Análisis de antiglobulina: identifican Acs en eritrocitos)
 TRATAMIENTO:
 Glucocorticoides
 Esplenectomia
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 Alotrasplante
 Transfusiones de inmediato
 OTROS TIPOS:
 CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA (PCH): Común en niños.
Desencadenada por infección vírica, cede espontáneamente. Características:
Anticuerpo de Donath-Landsteiner; especificidad antiP (se une al eritrocito
solo a baja temperatura; 4ºC, a 37ºC ocurre hemólisis intravascular por
complemento). Hemoglobinuria.
 CRIOAGLUTINEMIA (CAD): Común en ancianos, es crónica. El autoanticuerpo
reacciona mal con los eritrocitos a 37ºC. Hemólisis notable a tempertaturas
bajas (cuerpo frío). Características: IgM; especificidad anti-I, producido por
clon de linfocito B. Manifestación: tiene relación con Macroglobulinemia de
Waldenstrom (CAD es una forma de WM; linfoma de linfocito B maduro de
baja malignidad. Tratamiento: inmunosupresor/citotóxico= prednisona,
azatioprina o ciclofosfamida. Plasmaférisis. RITUXIMAB
* HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (HPN)

 DEFINICIÓN: Anemia hemolítica crónica adquirida caracterizada por hemólisis
intravascular persistente con exacerbaciones. Suele haber pancitopenia y riesgo de
trombosis venosa. Puede evolucionar a la anemia aplásica, puede terminar también en
una leucemia mieloide aguda, puede haber recuperación espontánea. Vida media: 8-
10 años. Es nocturna: porque hay >[complemento] durante la noche (el complemento
se sintetiza durante el día y se libera en la noche, tiene un ritmo circadiano).
 EPIDEMIOLOGÍA: La misma frecuencia en Hombres y mujeres. Rara. Niños y ancianos;
pero la mayoría son adultos jóvenes. Todo el mundo
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Expulsión de sangre en vez de orina por la mañana.
- Neutropenia
- Trombocitopenia
- Dolor abdominal (ataques recidivantes. Causa= trombosis)
- Sindrome de Budd-Chiari (cuando la trombosis afecta la vena
hepática>> hepatomegalia aguda y ascitis) Si no se acompaña de
hapatopatía tiene que ver con HPN.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO
- ANEMIA leve, moderada, grave= normomacrocítica, puede volverse
microcítica (si se vuelve ferropénica por hematuria crónica)
- VCM= aumentado (reticulocitosis)
- Bilirrubina no conjugada= normal o poco elevada.
- LDH= Muy elevada
- Haptoglobina= no detectable
MEDICINA INTERNA
- MO= hiperplasia eritroide y muy celular, características

diseritropoyéticas leves a moderadas; en una etapa puede volverse
hipocelular o aplásica.
- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Distribución bimodal de células, con una
población definida CD55(-) Y CD59(-). Demostración de de la
deficiencia de unas proteínas en la superficie del eritrocio (CD59 y
CD55), por lo que son más susceptibles al complemento. Método:
Prueba del suero acidificado (Ham), flujocitometría, Prueba de
hemólisis con sacarosa (no es fiable)
 FISIOPATOLOGÍA
- Anormalidad intrínseca del eritrocito (susceptible al complemento
activado: via alternativa, o clásica) HEMÓLISIS INTRAVASCULAR; se
puede exacerbar en una infección vírica.
- Deficiencia de proteínas de membrana protectoras (CD55 y CD59; la
más importante porque dificulta la inserción de C9) Causa: escasez
de glucosilfosfatilinositol (mutación somática en gen ligado a X; la
médula tiene células mutantes y no)
 INSUFICIENCIA DE MÉDULA ÓSEA: Relación entre PNH-AA
- Los linfocitos T afectan las células madres hematopoyéticas pero sin
afectar las células madres de la PNH.
- Se vuelve menos hemolítico y más pancitopénico después se
desarrolla el cuadro clínico de la AA.
 TRATAMIENTOS: ÚNICA CURACIÓN DE PNH= aloinjerto de MO (cuando se tiene un
hermano con HLA idéntico). Están contraindicados los glucocorticoides. ECULIZUMAB
(anticuerpo monoclonal humanizado; ataca la proteína del complemento C5), tto
inmunosupresor con Globulina antilinfocito y ciclosporina A (mejora trombocitopenia,
neutropenia, escaso efecto sobre hemólisis)
*ANEMIAS POSHEMORRÁGICAS:
DEFINCIÓN: pérdida física de eritrocitos de la circulación sanguínea acompañada de pérdida
física por el organismo. La producción de eritrocitos se limita por la cantidad de Fe que puede
movilizarse de las reservas.
 Mecanismos principales:
1. Pérdida directa de eritrocitos
2. Agotamiento de reservas de Fe (cuando es prolongada)
 ETAPAS CLÍNICAS Y FISIOPATOLOGÍA(3)
1. INICIO: característica dominante: HIPOVOLEMIA riesgo cerebro (pérdida del
conocimiento) y riñón (insuficiencia renal aguda). NO está afectada la [Hb]
2. RESPUESTA DE URGENCIA: HEMODILUCIÓN Barorreceptores inducen:
Liberación de ADH y otros péptidos (mov de H2O extra-> intravascular).
MEDICINA INTERNA
HIPOVOLEMIA ANEMIA (El grado de anemia dependerá de la cantidad de sangre

que se pierde.
- Después de 3 días [Hb]= 7g/100 ml (pérdida de 50% volemia)
3. RESPUESTA MO: depende de la producción de EPO, progenies eritroides y Fe; MO
aumenta producción de eritrocitos. Aumento de reticulocitos (20%)
 DIAGNÓSTICO:
- HEMORRAGIA INTERNA Elevación de bilirrubina no conjugada y
descenso Haptoglobina sérica
ANEMIAS APLÁSICAS / MIELODISPLASIA: MIGUEL ORTIZ
CRISIS APLÁSICA= Cese profundo de la actividad eritroide en los pacientes con anemia
hemolítica crónica. Acompañada de disminución rápida del Hto, resolución espontánea (raro
que recidivan), no aparece en adultos. Causa: infección po parvovirus B19A (Niños infectados
por el presentan inmunidad permanente)
Las anemias hipoproliferativas se caracterizan por reticulocitopenia, y pueden ser

normocrómicas, normocíticas o macrocíticas.
La producción deficiente de eritrocitos se presenta en caso de lesión y disfunción de la médula
ósea, que suele ser secundaria a infección, inflamación o cáncer. Varias enfermedades
hematológicas se caracterizan por anemia hipoproliferativa, aunque este trastorno no suele
ser solitario ni incluso el principal dato hematológico. Entre estas enfermedades hematológicas
podemos encontrar: Anemia aplásica, mielodisplasia (MDS), aplasia eritrocítica pura (pure red
cell aplasia, PRCA) y mieloptisis.
En la insuficiencia de médula ósea es más frecuente la pancitopenia (anemia, leucopenia y
trombocitopenia) debido a una deficiencia en la hematopoyesis.
* ANEMIA APLÁSICA
Es una pancitopenia vinculada a hipocelularidad de la médula ósea. La anemia aplásica
adquirida es diferente de la aplasia medular iatrogénica (hipocelularidad medular que aparece
después de utilizar quimioterapia citotóxica intensa para combatir neoplasias malignas). La
anemia aplásica también puede ser constitucional (como ocurre en la forma genética de la
anemia de Fanconi).
Frecuentemente la anemia aplásica adquirida ofrece manifestaciones estereotipa: comienza
de manera súbita con recuentos celulares bajos en un adulto joven previamente sano, y puede
ir precedida de una hepatitis seronegativa o de un ciclo terapéutico con algún fármaco al que
se considera responsable. Sin embargo, a veces la disminución de los recuentos celulares es
moderada o incompleta.
La anemia aplásica se relaciona con la hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) y con la
MDS, y en ocasiones es imposible distinguir con claridad estos procesos.
Epidemiología: afectación por igual a ambos sexos. La distribución es bifásica con respecto a la
edad, es decir, hay un punto máximo de incidencia en niños mayores/adultos jóvenes y otro en
los ancianos.
MEDICINA INTERNA
Etiología: La mayor parte de los casos de anemia aplásica son idiopáticos, aunque existen
ciertas asociaciones clínicas que se repiten constantemente (lamentablemente no son
fidedignas o necesariamente causales en un determinado paciente). Existen casos donde se
supone una causa concreta, como la exposición a un fármaco.
 Radiación: Lesionan el ADN, y los tejidos más sensibles son los que se caracterizan por
abundante mitosis celular. Cuando la radiación no es terapéutica (accidentes
nucleares, desechos, etc.), la dosis recibida se puede calcular aproximadamente por la
rapidez e intensidad con que descienden los recuentos sanguíneos. La anemia aplásica
aguda es una secuela de la radiación. Los efectos tardíos de la radiación son la MDS y
las leucemias, pero generalmente no la anemia aplásica.
 Sustancias químicas: El benceno causa insuficiencia de la médula ósea. Se debe tener
en cuenta la vulnerabilidad individual al benceno, ya que no todas las personas que
trabajan expuestas a él sufren de este tipo de anemia. En estos casos, se presenta
sobre todo donde el benceno es utilizado para fines secundarios (como disolvente, por
ejemplo). Las anemias por esta causa han disminuido desde que se utilizan estándares
más estrictos para trabajar con esta sustancia.
 Fármacos: Los fármacos antineoplásicos producen depresión medular de una manera
dosis-dependiente. Además, existen reacciones (raras) provocadas por un amplio y
variado grupo de fármacos que producen anemia aplásica sin que exista una relación
evidente dosis-respuesta. Estas relaciones han sido estudiadas y no siempre indican
una relación causal (por ejemplo, al cloranfenicol se le atribuyó en un momento una
epidemia de anemia aplásica, cuando en realidad posteriormente se demostró que no
había relación entre el fármaco y la enfermedad)
 Infecciones:
o Hepatitis seronegativa: La hipofunción medular post-hepatitis es una causa de
anemia aplásica. Generalmente afecta a varones jóvenes que se han
recuperado de un brote leve de hepatitis uno o dos meses antes. La
pancitopenia posterior es muy grave. Esta hepatitis es casi siempre
seronegativa (no A, no B, no C, no G) y supuestamente debida a un virus nuevo
que todavía no se ha descubierto.
o Mononucleosis infecciosa: En raras ocasiones puede aparecer esta anemia
después de una mononucleosis infecciosa.
o Virus de Epstein-Barr: En aisladas ocasiones se ha sido aislado el virus de
Epstein-Barr en unos pocos pacientes con esta anemia.
o Parvovirus B19: Es el causal de las crisis aplásicas transitorias de las anemias
hemolíticas y de algunas aplasias eritrocíticas puras. No suele causar
insuficiencia generalizada de la médula ósea.
o A menudo se observa un descenso leve de los recuentos celulares sanguíneos
en la evolución de muchas infecciones bacterianas y virales, pero se resuelven
al curar la infección.
 Enfermedades inmunitarias: La aplasia es la principal complicación y la causa inevitable
de muerte en la enfermedad contra hospedador (graft-versus-host disease, GVHD)
vinculada a transfusión, tras inyectar hemoderivados sin irradiar a un paciente
inmunocomprometido. También se relaciona a menudo a un síndrome vascular de la
colágena denominado fascitis eosinófila, que se caracteriza por la induración dolorosa
del tejido celular subcutáneo. También puede verse pancitopenia con hipoplasia
medular en el lupus eritematoso sistémico.
 Embarazo: Aparece y reaparece muy rara vez durante el embarazo. Desaparece con el
parto o con el aborto (espontáneo o provocado).
MEDICINA INTERNA
 Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH): Se produce por una mutación adquirida

del gen PIG-A en una célula madre hematopoyética. Si esta célula prolifera se forma
una progenie de células deficientes en las proteínas de la membrana celular unidas al
glucosilfosfatidilinositol. Estas células de la PNH se reconocen mediante citometría de
flujo activada por fluorescencia, que identifica la expresión de los antígenos CD55 o
CD59 en los granulocitos. En la mitad de los sujetos con anemia aplásica se detectan en
la primera consulta pequeñas clonas de células deficientes. En las personas con clonas
grandes de PNH se constatan hemólisis y trombosis. En los pacientes con PNH, incluso
los que tienen principalmente manifestaciones hemolíticas, se observan signos de
hematopoyesis defectuosa. La relación entre anemia aplásica y PNH es curiosa, ya que
pacientes diagnosticados con PNH pueden evolucionar luego hacia aplasia medular
con pancitopenia, y pacientes diagnosticados con anemia aplásica pueden padecer una
PNH hemolítica años después de recuperarse y de tener recuentos sanguíneos
normales.
 Trastornos congénitos:
o La anemia de Fanconi, enfermedad recesiva autosómica, se manifiesta por
anomalías congénitas del desarrollo, pancitopenia progresiva y una mayor
predisposición al cáncer. Los cromosomas en dicha forma de anemia son
particularmente susceptibles a sustancias que establecen enlaces cruzados con
DNA, lo que constituye el fundamento de una técnica diagnóstica. El paciente
típico con anemia de Fanconi es de corta estatura, presenta manchas café con
leche y anormalidades que afectan el pulgar, el radio y las vías genitourinarias.
Se han definido por lo menos 12 defectos genéticos diferentes (en que se ha
identificado un gen, excepto en uno); el más común, la anemia de Fanconi tipo
A, se debe a una mutación en el gen FANCA. La mayor parte de los productos
del gen de la anemia de Fanconi forman un complejo proteínico que activa
FANCD2 mediante monoubicuitinación para intervenir en la respuesta celular
a la lesión de DNA y especialmente el enlace cruzado entre las tiras, una
respuesta que implica BRCA1, ATM y NBS1.
o La disqueratosis congénita se caracteriza por leucoplasia de mucosas, uñas
distróficas, hiperpigmentación reticular y la aparición de anemia aplásica
durante la infancia. La variante ligada a X se debe a mutaciones en el gen DKC1
(disquerina), el tipo autosómico dominante más raro, se debe a mutación en el
gen hTERC, que codifica un templete de RNA, y hTERT, que codifica la
transcriptasa inversa catalítica y la telomerasa; estos productos génicos
cooperan en un complejo de reparación para mantener la longitud del
telómero.
o En el síndrome de Schwachman-Diamond se observa insuficiencia de la
médula con insuficiencia pancreática y absorción deficiente; la mayoría de los
pacientes tienen mutaciones heterocigotas compuestas en el gen SBDS, que se
ha implicado en el procesamiento del ARN.
Fisiopatología: La insuficiencia medular se produce por lesión del compartimiento de células
hematopoyéticas. En la anemia aplásica se remplaza la médula ósea por grasa (se observa en la
biopsia y en la RM de la columna). Hay una disminución considerable de la cantidad de células
CD34, pudiendo incluso estar reducidas en pacientes graves a menos del 1% de los valores
normales.
Las células de pacientes con anemia de Fanconi muestran daño cromosómico al ser expuestas
a determinadas sustancias químicas.
MEDICINA INTERNA
En la mayoría de los pacientes con anemia aplásica los telómeros son cortos y pueden
identificarse mutaciones en los genes del complejo de reparación del telómero (TERC y TERT).
La anemia aplásica no se debe aparentemente a un estroma defectuoso ni a la producción de
una factor del crecimiento.
Lesiones por fármacos:
 El mecanismo de las reacciones idiosincrásicas causadas principalmente por el empleo
de ciertos fármacos en dosis moderadas se atribuye a alguna alteración del
metabolismo de esos fármacos.
 La formación excesiva de productos intermedios tóxicos puede estar determinada
genéticamente
 La complejidad y especificidad de las vías metabólicas indican que existen múltiples
loci vulnerables y explica la rareza de las reacciones idiosincrásicas a los fármacos
Lesiones de mecanismo inmunitario:
 La anemia aplásica podría tener una patogenia de base inmunitaria, según la cual no es
sólo la simple ausencia de células madre el factor causal de la aplasia, sino que existen
en el hospedador causas capaces de provocar la insuficiencia medular
 Los pacientes con anemia aplásica tienen un aumento de linfocitos T CD8 activados en
la médula ósea y un predominio de la respuesta TH1 (IFN-γ y TNF), que mediante
citocinas produce apoptosis de las células CD34.
 Innumerables antígenos exógenos pueden desencadenar una respuesta inmunitaria
patológica, aunque esto depende de las características genéticamente determinadas
de la respuesta inmune, como polimorfismos a nivel de los antígenos de
histocompatibilidad, genes de las citocinas y genes que regulan la función efectora del
linfocito T
Manifestaciones clínicas: El inicio puede ser súbito o gradual, y las hemorragias suelen ser el
primer síntoma (hemorragias gingivales, epistaxis, períodos menstruales abundantes y
petequias). Son raras las hemorragias masivas, pero pequeñas extravasaciones de sangre en el
SNC pueden provocar hemorragias retinianas o intracraneales catastróficas. También son
frecuentes los síntomas derivados de la anemia, como la debilidad, disnea y sensación de
martilleo en los oídos. Pocas veces el primer síntoma de la anemia aplásica es una infección.
Sus manifestaciones se circunscriben al sistema hematológico y muchas veces los pacientes se
encuentran subjetivamente bien a pesar de que los recuentos sanguíneos están bastante
disminuidos. Cuando hay síntomas generales y pérdida de peso se deben sospechar otras
causas de pancitopenia (consumo de fármacos, contacto con sustancias químicas o alguna
enfermedad vírica anterior). El antecedente familiar de enfermedades hematológicas o
anormalidades de la sangre puede denotar que la insuficiencia medular tiene una causa
constitucional.
A la exploración física se encuentran comúnmente petequias y equimosis, y puede haber
hemorragias retinianas. Puede presentar hemorragia del cuello cervical y sangre oculta en
heces. Suele observarse palidez de piel y mucosas. Inicialmente son raras las infecciones,
aunque pueden existir si el paciente lleva varias semanas con síntomas. Las adenopatías y la
esplenomegalia son datos muy atípicos en esta anemia. Las manchas café con leche y la
estatura baja deben hacer sospechar una anemia de Fanconi, y las uñas características
permiten pensar en una disqueratosis congénita.
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Datos de laboratorio:
 Sangre periférica: Eritrocitos grandes con plaquetas y granulocitos escasos. VCM suele
estar aumentado. Se encuentran pocos o ningún reticulocito y el número de linfocitos
puede estar normal o bajo. Cuando aparecen formas mieloides inmaduras hay que
sospechar leucemia o MDS. Los eritrocitos nucleados sugieren fibrosis medular o
invasión neoplásica de la médula ósea. Las plaquetas anormales indican la destrucción
periférica de las mismas o una MDS.
 Médula ósea: Aspecto diluido en el frotis y contenido de grasa en las muestras de
biopsia. En la aplasia grave, las extensiones de la muestra aspirada ofrecen sólo
eritrocitos, linfocitos residuales y células del estroma. Para mejor estudio de la
celularidad se recomienda la biopsia, que muestra amplio contenido graso y las células
hematopoyéticas ocupan menos del 25% del espacio medular. En los casos más graves
la biopsia presenta prácticamente pura grasa. No es absoluta la correlación entre la
celularidad medular y la gravedad de la enfermedad. La presencia de granulomas en
las muestras ricas en células puede indicar una causa infecciosa de la hipofunción
medular.
 Estudios complementarios: En niños y adultos jóvenes se debe buscar roturas
cromosómicas en sangre periférica, utilizando diepoxibutano o mitomicina C para
descartar anemia de Fanconi. El análisis cromosómico de las células de la médula ósea
descubre con frecuencia la MDS y debe ser negativo en la anemia aplásica típica. En el
diagnóstico de PNH se utilizan análisis de citometría de flujo. Con pruebas serológicas
se obtienen indicios de infecciones virales, sobre todo Epstein-Barr y VIH. La anemia
aplásica post-hepatitis suele ser seronegativa. La RM puede servir para calcular la
cantidad de grasa en algunas vértebras, con el fin de distinguir la aplasia de la MDS.
Diagnóstico: Suele ser fácil de establecer y se basa en la coincidencia de pancitopenia con una
médula ósea vacía y con grasa. Es el primer proceso que se debe sospechar en un adolescente
o adulto joven con pancitopenia. Cuando la pancitopenia es secundaria, el proceso primario
suele descubrirse fácilmente por la historia o exploración física (cirrosis hepática, metástasis,
lupus eritematosos diseminado, tuberculosis miliar).
En algunos pacientes, no hay disminución de las 3 líneas celulares sanguíneas en una primera
etapa, lo que dificulta el diagnóstico. La anemia constitucional aplásica se puede sospechar por
antecedentes familiares, recuentos sanguíneos anormales desde la niñez o por la presencia de
anomalías anatómicas asociadas.
La anemia aplásica puede ser difícil de distinguir de la variedad hipocelular de la MDS. Ésta
última es más probable si se encuentran alteraciones morfológicas, especialmente en los
megacariocitos y en las células precursoras de la estirpe mieloide, además de las alteraciones
citogenéticas típicas de este proceso.
Pronóstico: En los casos graves, la evoluciona natural es el empeoramiento rápido seguido de
la muerte. El aporte de eritrocitos al principio y de transfusiones de plaquetas más adelante,
así como de antibióticos apropiados tiene cierta eficacia. Pocos pacientes se recuperan
espontáneamente.
El principal factor determinante del pronóstico es el recuento de los elementos sanguíneos.
Las formas graves se caracterizan por la coexistencia de dos de estos tres parámetros: cifra
absoluta de neutrófilos <500/pl, recuento de plaquetas <20.000/pl y cifras corregidas de
reticulocitos <1% (o un número absoluto de reticulocitos <60.000/pl). La supervivencia de los
pacientes que cumplen estos requisitos es de aproximadamente 20% a un año después de ser
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diagnosticados; los pacientes con aplasias muy graves, que se definen por cifras absolutas de
neutrófilos <200/pl, evolucionan todavía peor.
Tratamiento:
 Reposición de las células madres hematopoyéticas que han desaparecido con un
trasplante de células madre. Esta es la mejor solución para una paciente con un
hermano donante completamente histocompatible. La supervivencia en estos casos es
de 80-90%
 Inhibición del sistema inmunitario hasta que se recupere la función medular residual
del paciente, utilizando ATG (globulina anti-timocito) o ALG (globulina anti-linfocito).
Se observan recuperaciones hematológicas en la mitad de los pacientes. La
combinación con ciclosporina eleva el porcentaje de respuesta a cerca del 70%. Este es
el tratamiento habitual de los pacientes graves.
 Los factores de crecimiento hematopoyético son de eficacia limitada
 Los glucocorticoides no tienen utilidad
 Hay que interrumpir el contacto con cualquier fármaco o sustancia química
sospechosa
 Si existe neutropenia, las infecciones deben ser tratadas de manera pronta enérgica
* APLASIA ETIROCÍTICA PURA (PRCA)

Es una forma más restringida de insuficiencia medular que la aplasia medular, en la que sólo se
ve afectada la serie roja, mientras que las otras dos series son cualitativamente y
cuantitativamente normales. Parece deberse a anticuerpos o a linfocitos destructivos, por lo
que mejora con la administración de inmunosupresores. Es poco frecuente el empeoramiento
progresivo hacia una pancitopenia.
Definición y diagnóstico diferencial: Se caracteriza por anemia con reticulocitosis y por la
rareza o ausencia de precursores eritroides en la médula ósea. En los adultos es adquirida,
pero también puede ser congénita (anemia de Diamond-Blackfano, que se diagnostica al nacer
o al comienzo de la infancia y con frecuencia responde al tratamiento con glucocorticoides).
Una minoría de los pacientes tiene mutaciones etiológicas en un gen de procesamiento de
ARN ribosómico (RPS19). También se observa ausencia transitoria de la formación de los
eritrocitos en las crisis aplásicas de las anemias hemolíticas originadas por infección aguda por
un parvovirus, y en la eritroblastopenia transitoria de la niñez (que afecta a niños normales).
Asociaciones clínicas y etiología: Muestra asociaciones importantes con enfermedades del
sistema inmunitario. En un pequeño número de casos se observa la existencia de un timoma.
Con mayor frecuencia, la aplasia eritrocítica puede ser la principal manifestación de una
linfocitosis con granulaciones grandes o puede aparecer en el curso de una leucemia linfocítica
crónica. Algunos pacientes pueden tener hipogammaglobulinemia.
Puede ser secundaria a una reacción idiosincrásica a algún fármaco.
La administración subcutánea de eritropoyetina puede desencadenar aplasia eritrocítica pura
mediada por anticuerpos neutralizantes.
El mecanismo inmunitario más común como causa de PRCA es probablemente una inhibición
de la eritropoyesis causada por las células T.
Infección persistente por el parvovirus B19: es una causa importante de PRCA que se puede
combatir. Este virus produce en niños un exantema benigno y en adultos un síndrome de
poliartralgias. En pacientes con hemólisis (o con cualquier proceso que aumente las demandas
MEDICINA INTERNA
para la formación de eritrocitos), la infección puede provocar una crisis aplásica transitoria y
un empeoramiento brusco y pasajero de la anemia. La aparición de normoblastos gigantes
además de la aplasia eritrocítica en muestras de médula ósea es un signo citopático muy
sugerente desde el punto de vista diagnóstico.
Tratamiento: Hay que buscar enfermedad subyacente o exposición a algún fármaco. Se debe
buscar un timoma mediante estudio radiográfico. Para el diagnóstico de la infección por
parvovirus es necesario identificar las secuencias de ADN viral en sangre, ya que no suele
haber IgG e IgM. Cuando existen colonias eritroides en una PRCA idiopática, se prevé una
buena respuesta a los inmunodepresores.
Es compatible con una supervivencia prolongada utilizando sólo como cuidado de sostén las
transfusiones de eritrocitos y los quelantes de hierro. Casi todos los pacientes responden bien
a los inmunosupresores. En la infección persistente por parvovirus B19, casi todos los
pacientes responden a la administración de inmunoglobulina intravenosa.
* MIELODISPLASIA (MDS)
Definición: Grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas que se caracterizan por
citopenias que resultan de estados dismórficos (de aspecto anormal) por lo común de las
células me la médula ósea y que son consecuencia de eritroleucogénesis ineficaz. Se definen 4
tipos de anemias: refractaria (RA), refractaria con sideroblastos anulares (RARS), refractaria
con exceso de blastos (RAEB) y refractaria con exceso de blastos en transformación (REAB-t,
agrupada después bajo el rubro de leucemia aguda). También se presenta como leucemia
mielomonocítica crónica (CMML)
Epidemiología: La MDS idiopática se observa en personas de edad avanzada, comenzando por
término medio a los 68 años, y con un ligero predominio en varones. La MDS secundaria a un
tratamiento aparece a cualquier edad.
Etiología y fisiopatología: La MDS se debe a exposiciones ambientales como la radiación y el
benceno. La MDS secundaria se trata de un efecto tóxico estereotipado y tardío de los
tratamientos antineoplásicos. Tanto la anemia aplásica adquirida que aparece tras un
tratamiento inmunodepresor como la anemia de Fanconi pueden evolucionar hacia una MDS.
Es un trastorno clonal de la célula madre hematopoyética que provoca una alteración de la
proliferación y la diferenciación celulares. Existen alteraciones citogenéticas en
aproximadamente la mitad de los pacientes y también se encuentran algunas de las lesiones
que son específicas de las leucemias manifiestas. La aneuploidia es más frecuente que las
translocaciones.
Las manifestaciones hematológicas (tanto iniciales como tardías) se deben a la acumulación de
muchas lesiones genéticas, a la pérdida de los genes de supresión tumoral, a mutaciones que
activan a los oncogenes o a otras alteraciones nocivas. Las alteraciones citogenéticas no son
aleatorias y pueden estar relacionadas con la causa. La clase y número de alteraciones
genéticas tienen mucha relación con las probabilidades de la transformación leucémica y con
la supervivencia.
Hay un aumento de la apoptosis en las células de la médula ósea, debido a esas alteraciones
genéticas adquiridas o a una respuesta inmune sobreañadida.
Se ha sugerido un mecanismo fisiopatológico inmunitario para la MDS por trisomía 8, debido a
actividad del linfocito T contra la clona citogenéticamente anómala. Estos pacientes responden
bien a tratamiento inmunosupresor.
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La anemia sideroblástica puede estar relacionada con mutaciones de los genes mitocondriales.
Las consecuencias fisiopatológicas de las alteraciones genéticas son eritropoyesis ineficaz y las
alteraciones del metabolismo del hierro.
Manifestaciones clínicas: Inicialmente predomina la anemia. La mayoría de los pacientes se
queja de cansancio, debilidad, disnea y palidez. Sin embargo, cerca de la mitad de los pacientes
no tiene síntomas y la MDS se descubre casualmente en un análisis de sangre. Es importante el
antecedente de una exposición a radiación o quimioterapia antineoplásica.
Si hay fiebre y pérdida de peso, debe sospecharse un proceso mieloproliferativo más que
mielodisplásico.
Los niños con síndrome de Down están expuestos a MDS. Si hay antecedentes familiares se
debe pensar una forma hereditaria de la anemia sideroblástica o en anemia de Fanconi.
En exploración física destacan los signos de anemia, encontrándose esplenomegalia en cerca
de 20% de los casos. La MDS se ha asociado a lesiones cutáneas poco frecuentes, como el
síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril)
Datos de laboratorio:
 Sangre: Anemia, pudiendo llegar a bicitopenia o pancitopenia. Son raras las
trombocitopenias y neutropenias aisladas. A menudo hay macrocitosis. Las plaquetas
son grandes y carecen de granulaciones. Las plaquetas son disfuncionales, por lo que
los pacientes presentan fenómenos hemorrágicos, aún con cifras de plaquetas
suficientes. Neutrófilos con pocas granulaciones, núcleo en anillo con segmentación
escasa o anormal y función deficiente. Hay mieloblastos circulantes y es importante
contarlos para establecer el pronóstico. El recuento leucocitario suele ser normal o
bajo, excepto en al leucemia mielomonocítica crónica (CMML). Se puede asociar, al
igual que la anemia aplásica, a una población de células de la hemoglobinuria
paroxística nocturna (NPH)
 Médula ósea: Celularidad normal o abundante, pero en un quinto de los casos es lo
bastante hipocelular como para confundirla con una aplasia. No hay un dato
morfológico para distinguir MDS. Se observan cambios morfológicos en los precursores
de las 3 líneas celulares. El pronóstico tiene relación directa con la proporción de
blastos en la médula ósea. Mediante análisis citogenético es posible identificar
anomalías cromosómicas.
Diagnóstico diferencial: Carencias de vitamina B o folato deben ser descartadas. Es difícil
distinguir entre la MDS con hipocelularidad y la aplasia medular. La presencia de 20% de
blastos en la médula es el criterio que permite diferenciar la leucemia mieloide aguda del MDS.
Pronóstico: Casi todos los pacientes fallecen a causa de las complicaciones de la pancitopenia,
y no por la transformación leucémica. Un tercio muere por enfermedades ajenas a la MDS. El
empeoramiento brusco de la pancitopenia, la aparición de nuevas alteraciones cromosómicas
y el aumento del número de blastos son todos signos de mal pronóstico. La MDS secundaria a
tratamiento quimioterapéutico tiene una pronóstico muy desfavorable, y la mayoría de los
pacientes evolucionan en pocos meses a una leucemia mieloide aguda resistente.
Tratamiento: Suele ser insatisfactorio. Sólo el trasplante de hemocitoblastos ofrece curación, y
aun así la tasa de supervivencia no es mayor al 50%. Las MDS son especialmente resistentes a
los regímenes de quimioterapia con citotóxicos.
* ANEMIAS MIELOPTÍSICAS
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La mieloptisis, o mielofibrosis secundaria, es un proceso reactivo. La fibrosis puede ser una

reacción a la invasión de la médula por células tumorales, casi siempre de un cáncer epitelial
de mama, pulmón y próstata o de un neuroblastoma. También puede aparecen fibrosis
medular en las infecciones por micobacterias (M. tuberculosis, M. avium), por hongos, VIH o
sarcoidosis.
El depósito de lípidos dentro de las células en la enfermedad de Gaucher y la desaparición del
espacio medular consecutiva a la ausencia de remodelación osteoclástica en la osteopetrosis
congénita también pueden producir fibrosis. La mielofibrosis secundaria es una secuela tardía
de la radioterapia o del empleo de fármacos radiomiméticos. La fibrosis medular también
puede estar presente en la leucemia mieloide crónica, mieloma múltiple, linfomas, mieloma y
tricoleucemia.
La fisiopatología comprende 3 manifestaciones características
 Proliferación de los fibroblastos en el espacio medular (mielofibrosis)
 Ocupación de las diáfisis de los huesos largos por tejido hematopoyético y más
específicamente en localizaciones extramedulares, como el bazo, hígado y ganglios
linfáticos (metaplasia mieloide)
 Eritropoyesis ineficaz
La causa se desconoce, pero probablemente consiste en una producción de factores de
crecimiento que ha escapado a su regulación normal.
En la mielofibrosis destaca la pancitopenia, a pesar del número extraordinariamente alto de
células progenitoras hematopoyéticas que circulan con la sangre. En la mielofibrosis
secundaria predomina la anemia, que suele ser normocítica y normocrómica.
El diagnóstico se sospecha al descubrir en el frotis la leucoeritroblastosis característica. Los
eritrocitos son muy anormales, observándose incluso células nucleadas o con formas poco
comunes. Suele haber leucocitosis que a veces simula una reacción leucemoide, con aparición
de mielocitos, promielocitos y mieloblastos circulantes. Las plaquetas pueden ser abundantes
y con frecuencia su tamaño es gigante.
La evolución de la mielofibrosis secundaria depende de su causa, que suele ser un tumor
metastásico o un proceso hematológico maligno en fase avanzada. Hay que excluir las causas
tratables, en particular la tuberculosis y los hongos. Las transfusiones de sostén pueden aliviar
los síntomas.

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Elaborado por: Adriana Lodeiro 18 de octubre de 2012

DEFINICIÓN ANEMIA SEGÚN OMS: Disminución de aproximadamente 10 % de la masa

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA: Laboratorio, concentración de Hb o el Hto disminuyen por debajo

PROBABILIDAD Y GRAVEDAD DE LA ANEMIA: Según la desviación que presenta la relación

ERITROPOYESIS: Elementos críticos: EPO, disponibilidad de Fe, capacidad proliferativa MO y

ERITRÓN= Dispositivo encargado de la producción de eritrocitos. Órgano dinámico. Formado

VM ERITROCITO= 100-120 días. Producción normal de eritrocitos permite la sustitución diaria

ERITROPOYETINA: EPO= 10-25 U/L (Aumenta cuando la concentración de Hb es˂ 100-120

 SINTESIS= Revestimiento capilar peritubular renal, hepatocitos

VCM= Microcitosis (<80), Macrocitosis (>100)

 Estudios de aporte de hierro

 Examen Medular: Importante en pacientes con anemia grave y alteraciones de

 RECUENTO DE RETICULOCITOS: son eritrocitos que se han liberado

 FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Información sobre los defectos de la

- Policromasia= Presencia de eritrocitos que son ligeramente mayores de lo

NOTA: Aparición de Reticulocitos = EPO, alteración arquitectónica de la MO (fibrosis,

Aparición de eritrocitos nucleados, cuerpos de Howell-Jolly, células diana

CLASIFICACIÓN GENERAL DE ANEMIAS:

 ANEMIA AGUDA: Se debe casi siempre a Hemorragias o Hemólisis.

1. CORTOCIRCUITOS (desde órganos con aporte de O2 abundante: rinón, intestino y piel)

TRASTORNOS QUE FRECUENTEMENTE SE ACOMPAÑAN DE ANEMIA:

 AMENIA LEVE O MODERADA: Cuadros de inflamación crónica (Artritis reumatoidea,

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS:

1) HIPOPROLIFERACIÓN (Defectos en la producción medular)

[Escriba una cita del documento o

1. FERROPENIA TEMPRANA ( Déficit leve o moderado):

- RELACIÓN METABOLISMO ANÓMALO DE Fe= Ferropenia y anemia vinculada a

METABOLISMO DEL Fe:

 Requerimiento diario de Fe= 16-20 mg/día

Recambio o tiempo se semieliminación Fe

La célula con más receptores de Transferrina=

INFLUENCIAS FISIOLÓGICAS ABSORCIÓN Fe

TIPOS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS:

*ANEMIA FERROPÉNICA: Anemia microcítica hipocrómica

II. ERITROPOYESIS FERROPÉNICA: Disminución de la síntesis de Hb. La síntesis de

 Clínica: Agotamiento de depósitos de Fe (Cuando concentración sérica

III. ANEMIA FERROPÉNICA: Disminución gradual de la Hb y Hto

 CAUSA FERROPENIA: Situaciones que aumentan demanda, incrementa pérdida o

 ESTUDIOS ANALÍTICOS Fe: diagnóstico está basado en estos.

SIDEREMIA [Fe sérico] Rango normal= 50-150 μg/ 100ml

TIBS(Capacidad total de fijación Fe) Rango normal= 300-360 μg/ 100ml

Aspirado o biopsia de MO sustituidos por la

Aumento síntesis de Hemo aumento

[Proteina receptora de transferrina sérica] Valor normal= 4-9 μg/l

Varía según edad y sexo

 TRATAMIENTO: Debe detectarse la causa. 3 MODALIDADES

NOTA: ACIDO CÍTRICO favores absorción de Fe.ç

PRUEBA DE TOLERANCIA AL Fe= Administración de 2 comprimidos de Fe en ayunas, y

 HIERRO PARENTERAL: Población: Hemorragia digestiva persistente, pacientes

FÓRMULA DE CANTIDAD DE Fe que requiere un paciente:

 TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS: Poblacion: pacientes con anemia sintomática,

*ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA: Reticulocitos policromatófilos

- Una de las formas más comunes de anemia en clínica.

PRESENTACIÓN CLÍNICA: Se deben a los efectos de la citocinas en todos los niveles de la

ACCIÓN DE LAS CITOCINAS

Liberado por: Células estroma MO

Liberado por: Células accesorias

INFECCIÓN AGUDA: caída de la [Hb] de 2-3 g/100ml en 1 o 2 días. (hemólisis eritrocitos