República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales

“Rómulo Gallego “

Odontólogo Secciones

Ali Tovar 3,4,6,7

San Juan de Los Morros, octubre del 2019

 resumen

Si la curación de la enfermedad pulpar y periapical es predecible, un

Diagnóstico y plan de tratamiento correctos son esenciales. El clínico debería
también, seleccionar un tratamiento basado en la evidencia científica, aplicando
conocimientos de anatomía y morfología y técnicas endodónticas a las situaciones
únicas que cada caso presenta. Es crucial que todos los conductos sean localizados,
limpiados, conformados, desinfectados y sellados desde la constricción apical menor
de los conductos radiculares hasta el orificio de la entrada en el borde cavo
superficial. Los clínicos deberían conocer su nivel de competencia y experiencia,
cuándo realicen tratamientos endodónticos y trabajar dentro de estos parámetros o
referir el caso a un especialista en endodoncia.
El propósito de la obturación endodóntica es prevenir la reinfección de los
conductos radiculares que han sido limpiados, conformados y desinfectados mediante
los procedimientos de instrumentación, irrigación y medicación.

OBTURACION DEL SISTEMA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

Una obturación exitosa requiere del uso de materiales y técnicas capaces de rellenar
de forma adecuada y homogénea el sistema de conductos radiculares para prevenir la
reinfección. Esto también implica una adecuada restauración coronaria para prevenir
la microfiltracion bacteriana desde la cavidad oral. Ha sido demostrado que un
tratamiento endodóntica es dependiente de ambas: la calidad de la obturación y la
restauración final. La calidad de la obturación endodóntica es generalmente evaluada
usando imágenes radiográficas. Además, durante las fases del tratamiento de
preparación y obturación del conducto, el criterio clínico será muy importante para
alcanzar una adecuada obturación del sistema de conductos radiculares

Todo es acerca de limpieza, conformación y desinfección del sistema de

conductos radiculares. Antes de la obturación, el clínico debe establecer la
conformación y tamaño correcto del conducto radicular. La Figura 1 es un ejemplo de
un caso de retratamiento; demuestra la importancia de localizar todos los conductos,
limpiarlos, conformarlos y sellarlos a una longitud de trabajo adecuada.

Fig 1
Un caso de retratamiento que demuestra la importancia de la localización todos
los conductos, la limpieza, conformación y el establecimiento de una correcta
longitud de trabajo

Una correcta preparación del conducto provee una forma apical apropiada para
la adaptación de los materiales de relleno y para la prevención de una extrusión apical
excesiva de éstos. Recuerde, lo que es removido del conducto radicular durante la
limpieza, conformación y desinfección es más importante que lo que es colocado
durante la obturación. La preparación biomecánica y la desinfección son logradas
mediante la instrumentación mecánica y la irrigación, esto permitirá una obturación
tridimensional del sistema de conductos radiculares. La importancia de mantener la
forma original del conducto radicular durante las maniobras de la preparación
quirúrgica, para promover la curación periapical, se ha demostrado en numerosos
estudios. La falta de habilidad del clínico para mantener la forma original y para
desarrollar una conicidad adecuada de los conductos puede resultar en errores de
procedimiento como escalones y perforaciones. Cuándo el clínico está preparando el
conducto radicular para la obturación, debe mantener de manera constante la longitud
de trabajo. . La Figura 2 Muestra la imagen preoperatoria, de la longitud de trabajo y
de la obturación con el poste y el núcleo colocados. Mantener la longitud de trabajo

es esencial para preparar y sellar el conducto radicular hasta una extensión apical
adecuada.

Fig 2.a 5 de noviembre de Fig 2.b 10 de marzo de

2007 preoperatoria. 2009 imagen de la longutud de trabajo
Fig 2.c 3 de abril del 2009 imagen posoperatoria con el poste
También es necesario, crear una forma de resistencia apical para lograr la
compactación adecuada de los materiales de obturación. Hoy en día, los clínicos
cuentan con un número de métodos, materiales e instrumentos de tecnología
avanzada a su disposición para alcanzar estos objetivos. Ejemplo de estos son los
localizadores apicales electrónicos, los instrumentos rotatorios de níquel titanio,
varios sistemas de irrigación, selladores con nuevas fórmulas, magnificación
microscópica e iluminación. Obturaciones de pobre calidad, evaluadas a través de
radiografías, han sido asociadas a falta de reparación apical en un 65% de casos de
retratamientos. Las radiografías que mostraron casos completamente obturados de
manera correcta tenían:
1) zona apical sin excesiva sobreobturación del material hacia los tejidos periapicales;
2) obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares; y 3) obturación
radiopaca en el sistema de conductos radiculares.
4 Los errores de obturación, a menudo, son el resultado de una inadecuada limpieza y
conformación (escalones, perforaciones, incorrecta longitud de trabajo, escasa o
excesiva preparación del conducto radicular)
Si la obturación incorrecta no es como consecuencia de una mala preparación
quirúrgica, el clínico debe reconocer ese error, corregible en la radiografía de control.
El material de obturación debe ser removido y el conducto reobturado previo a la
restauración.

Si el error de procedimiento es una excesiva sobreobturación de material a los

tejidos periapicales, la remoción de manera convencional puede no ser posible y se
requerirá una cirugía complementaria. Existen numerosas técnicas para una correcta
preparación del conducto radicular. La limpieza, conformación y calibre adecuado se
logran con los instrumentos e irrigación, permitiendo el ingreso del sellador y el
material de relleno. Si el clínico tiene inconvenientes en esta fase los procedimientos
de preparación quirúrgica deben ser reevaluados antes de considerar un cambio en el
sistema de obturación.
 ¿Por qué obturar los conductos?

Los microorganismos y sus subproductos son la principal causa de

Enfermedad pulpar y periapical.11 Sin embargo, es difícil desinfectar
Totalmente el sistema de conductos radiculares.10 Entonces, el objetivo de la
obturación tridimensional es proveer un sellado adecuado a los fluidos de la totalidad
del conducto radicular, para prevenir la microfiltración coronaria y apical.

Preparación de la superficie dentinaria (irrigación)

El propósito de la irrigación endodóntica es remover los detritus creados durante la

instrumentación y disolver y/o eliminar los remanentes inorgánicos y orgánicos del
sistema pulpar, las bacterias y subproductos bacterianos; que no han sido removidos
mediante la instrumentación mecánica. Con la introducción de materiales de
obturación diseñados para adherirse a la dentina, las soluciones irrigantes deben ser
usadas teniendo en cuenta la condición de la superficie dentinaria, que sea más
aceptable para lograr la adhesión. La Figura 3 muestra la superficie dentinaria antes y
después de la preparación para la adhesión. Los intentos de eliminar la infección del
espacio pulpar sólo mediante la instrumentación, sin el uso de agentes
antimicrobianos no han sido exitosos.

Fig 3.A superficie dentinaria 3.B luego de la prelacion por la

Antes adhesión
El tratamiento endodóntico actual requiere del uso de ambos, preparación y
desinfección mecánica y química del sistema de conductos radiculares. Durante los
procedimientos de limpieza y conformación, una capa superficial, amorfa de tejidos
remanentes, materiales orgánicos e inorgánicos y bacterias y sus productos se
acumulan en las paredes del conducto. Este “barro dentinario” puede interferir o
prevenirla adhesión de los selladores a la pared del conducto y sirve como sustrato
para el crecimiento bacteriano. La evidencia tiende a apoyar la remoción del barro
dentinario previamente a la obturación Está remoción incluye la reducción de
potenciales irritantes y permite una mejor adaptación del sellador a las paredes del
conducto. La remoción del barro dentinario es lograda fácilmente con EDTA disódico
al 17% durante un minuto, seguido por un lavado final con hipoclorito de sodio. Los
quelantes remueven los componentes inorgánicos y el hipoclorito de sodio es
necesario para la remoción de los componentes orgánicos remanentes. La adecuada
irrigación de los conductos radiculares requiere un irrigante efectivo, así como un
sistema eficiente de distribución.
 Las características de un irrigante y un sistema de irrigación ideales se exponen
en la Tabla I. Él sistema de irrigación debe ser aquel que no permita al irrigante
extruirse más allá del foramen, dentro de los tejidos periapicales.

La Tabla II muestra los factores que pueden influir en la eficacia

de la irrigación del sistema de conductos radiculares. Tradicionalmente la irrigación
se realizaba usando una jeringa y una aguja biselada, ubicada 3mm de la longitud de
trabajo.
 Otras técnicas como la sónica, ultrasónica e instrumentos que
generan presión apical negativa se introdujeron y se encuentran actualmente
disponibles para el clínico. La investigación ha indicado que algunos de estos
sistemas pueden ser más seguros y más eficientes que otros. La evidencia científica y
la experiencia deben ser utilizadas cuando \\se quiere decidir qué sistema incorporar
en la técnica, basándose en la efectividad y en la seguridad.

Criterios para juzgar el éxito técnico de la fase de la obturación del tratamiento

endodóntico

Las técnicas varían según la manera que logran la obturación tridimensional del
sistema de conductos radiculares. Los principios básicos y el criterio para el éxito
clínico deben ser alcanzados sin importar la técnica.

1) Evaluación clínica
Para que un caso sea considerado exitoso, los hallazgos normales de
los tests de rutina tales como percusión, palpación, sondaje periodontal e inspección
visual de la restauración final deben ser obtenidos y registrados en la ficha del
paciente. Si el clínico está preocupado sobre algún aspecto de la terapia o del
pronóstico, la visita de reevaluación debe ser agendada en unas pocas semanas. Los
períodos de reevaluación de rutina podrían establecerse en 6 meses y en un año. Los
pacientes deben ser informados que si ocurren síntomas, ellos deben llamar al
consultorio para solicitar una consulta.

2) Evaluación radiográfica (longitud, forma y homogeneidad)

(Sobreobturación, sobreextensión y subextensión) Tres cualidades que deben ser
observadas son la longitud, la forma y la homogeneidad. La longitud de una
obturación ideal debe extenderse desde la menor constricción apical del conducto
hasta el orificio de entrada, a menos que se planifique hacer un poste. La restauración
del muñón debe completar el sellado hasta el margen cavo superficial. La forma del
caso terminado es dependiente de la técnica de obturación empleada. Algunas
requieren conductos con mayor conicidad que otras. No deben observarse burbujas en
la imagen radiográfica. En términos de porcentajes promedio de éxitos, el meta-
análisis de la literatura muestra que las obturaciones a 0-1 mm del ápice, fueron
mejores que las obturaciones a 1-3 mm del ápice;
y ambas superiores que las obturaciones más allá del ápice. Sellado coronario
Independientemente de la calidad del sellado del espacio del conducto radicular, hasta
que este espacio sea protegido contra el ingreso de microorganismos orales, el éxito
no podrá ser alcanzado.

La Fig 4 muestra el estado preoperatorio y postoperatorio de la imagen de un

segundo premolar inferior derecho restaurado adecuadamente con un poste, muñón y
corona. Obsérvese la presencia
de un conducto lateral obturado.

Figura 4.a Rx preoperatoria 4.b Rx postoperatoria con res-

Tauración definitiva

Un estudio sobre fracasos encontró que el 59,4% de los dientes

endodónticamente tratados fracasan por razones restauradoras, 32% por causas
periodontales y el 8,6% por causas endodónticas. Aparentemente desde la literatura la
prevención de la microfiltración coronaria es crítica para el éxito. Él uso de barreras
dentro de la cavidad de acceso, que son materiales restauradores colocados sobre el
orificio de entrada del conducto y que cubren el piso de la cámara pulpar ha sido muy
recomendado. El criterio propuesto para una barrera intraconducto ideal debe:
1) ser de fácil colocación, adherirse a la estructura dentaria (retención); 2) sellar
efectivamente contra la microfiltración coronaria;
3) distinguirse del color natural del diente; 4) no interferir con la restauración final de
la preparación del acceso.

Propiedades mecánicas, físicas y biológicas ideales

de los materiales de obturación

Varios materiales y técnicas para obturación están disponibles en el

mercado. El Dr. Louis I. Grossman, uno de los fundadores de la especialidad,
determinó las propiedades ideales para los materiales
de obturación, que están enumerados en la Tabla III

Teniendo esto en consideración, el clínico debe seleccionar el material cuyo (1)

contenido, (2) toxicidad y (3) propiedades físicas sean controlados por el fabricante.
La elección del clínico para los materiales de obturación debe basarse en:

1) materiales que sigan las especificaciones de la Asociación Dental

Americana y del Instituto Nacional Americano de Estándares;
2) asegurar su compatibilidad con la historia médica del paciente;
3) que sean compatibles con las técnicas de instrumentación y obturación
que han sido empleadas.

Estos materiales son divididos en dos grupos básicos: selladores y

materiales de relleno (core), de cada uno puede existir una variedad
de materiales y marcas comerciales. Los materiales que deberían ser usados son
aquellos aprobados por la Organización Internacional de Estándares y la Asociación
Dental Americana.

A. Selladores

Debido a la imposibilidad física de los materiales rígidos (gutapercha) para ocupar

todas las áreas del conducto, los selladores son usados para rellenar los espacios entre
la superficie de la dentina y el núcleo de la obturación. Tradicionalmente, las
características deseables eran la adhesión a dentina y a la gutapercha y al mismo
tiempo presentar una resistencia cohesiva adecuada. Las nuevas generaciones de
selladores han sido desarrolladas para mejorar su capacidad de penetración en los
túbulos dentinarios y vincular, en lugar de sólo adherir ambos; la dentina y la
gutapercha. Varios tipos de sistemas que se presentan como jeringas automezclantes
han mejorado la eficiencia de mezclado, la calidad de la mezcla y las propiedades
finales del material rígido. Varios tipos de selladores incluyen materiales como óxido
de zinc eugenol, así como polímeros de resinas, ionómeros vítreos, bio-glass y
siliconas.

B. Materiales para el núcleo

1) Gutapercha
Este material fue usado por primera vez en odontología a fines del
1800 como un material restaurador temporario y luego para obturar el sistema de
conductos radiculares. Durante la guerra civil, un material llamado Hill’s stopping
(que contenía gutapercha, calcio,cuarzo y feldespato) y gutapercha fueron
promovidos por Taft y Harris como materiales de obturación temporarios. Su uso
como material temporario de obturación continuó hasta 1950.22 Usada sin sellador, la
gutapercha no provee sellado. Es obtenida de un árbol Taban (Isonandra perchas). La
forma química natural de la gutapercha es 1,4 poli-isopropeno.23 Es un isómero de la
goma natural y ha sido usada para variados propósitos, como recubrimiento del cable
del primer trasatlántico y para el centro de pelotas de golf. La gutapercha cuando es
calentada, pasa de la fase de transición beta a alfa a alrededor de 115ºF (46ºC). En un
rango entre los 130ºFa 140ºF (54ºC a 60ºC) alcanza la fase amorfa. Cuando es
enfriada muy lentamente, el material se vuelve a cristalizar a la fase alfa. Sin
embargo, esto es difícil de alcanzar y bajo condiciones normales el material retorna a
la fase beta. El punto de ablandamiento de la gutapercha es a los 147ºF (64ºC).24 La
fase de transformación es importante en las técnicas de obturación termoplásticas. La
gutapercha es soluble en cloroformo, eucaliptol, halotano y en menor medida en
turpentina. Esta propiedad de la gutapercha le permite ser removida para una
preparación para anclaje intrarradicular y en los casos de retratamiento. Cualquier
método de manipulación de la gutapercha usando calor o solventes va a resultar en
algún grado de contracción (1 al 2%) del material. La contracción del material no es
deseable cuando se está intentando sellar un conducto. La gutapercha que se usa en
odontología no es pura, ni es incluso mayormente gutapercha. Su mayor porcentaje es
de óxido de zinc (50 -70%), sales metálicas pesadas (1-17%), ceras o resinas (1-4%)
y sólo entre 19-22% de gutapercha. Las variaciones en el contenido se deben a que
los distintos fabricantes y distribuidores desean diferentes propiedades de
manipulación. Algunas formulaciones son más blandas que otras. Algunos clínicos
eligen la marca de la gutapercha dependiendo de la técnica con que va a ser usada.

La compactación con espaciadores, condensadores o carriers (transportadores) es

usada para intentar compensar esta contracción del material de núcleo. En cualquier
caso, algún tipo de compensación para la contracción debe ser incorporada a la
técnica empleada.

Una característica relevante de la gutapercha y de importancia clínica es el hecho

de que cuando es expuesta al aire y a la luz durante un tiempo se torna más
quebradiza. Su almacenamiento en el refrigerador extiende la vida útil de este
material.

2) Resilon

ResilónTM, es una nueva resina sintética a base de un polímero de polyprolactona

y ha sido desarrollado como sustituto de la gutapercha para ser usado con Ephiphany
(Pentron Clinical Technologies, Wallingford,Conn), un nuevo sellador resinoso en un
intento de adherir la interfase del material sintético a base de polímeros que contiene
el núcleo a la pared del conducto y al sellador.El propósito de esta técnica, que busca
la adhesión entre la pared del conducto y los materiales del núcleo, es crear un
“monoblock”. Se presenta en los tamaños y formas estandarizadas ISO, conforme a la
configuración de varios instrumentos rotatorios de níquel- titanio. Está disponible
también en forma de pellets para las técnicas de inyección. El fabricante sostiene que
las propiedades de manipulación son similares a las de la gutapercha y por ello puede
ser usado con cualquier técnica de obturación. El Resilon contiene polímeros de
poliéster, vidrio bioactivo y rellenos radiopacos (oxicloruro de bismuto y sulfato de
bario) con un contenido de relleno de aproximadamente 65%.Puede ser ablandado
con calor o disuelto en solventes como el cloroformo. Esta característica le permite el
uso de varias técnicas corrientes de tratamiento. Al ser un sistema a base de resinas,
lo hace compatible con las técnicas corrientes de restauración en las cuales los
muñones y los postes son colocados con agentes adhesivos resinosos.

3) Conos recubiertos
 Este proceso ha sido desarrollado en un intento de alcanzar resultados similares a
aquellos pretendidos por el Resilon, adhesión entre la pared del conducto, el material
de núcleo y el sellador. Existen dos versiones de gutapercha recubierta disponibles.
La firma Ultradent presenta la superficie de sus conos de gutapercha recubiertos con
una resina (Ultradent, South Jordan, Utah). La adhesión selogra cuando el sellador
resinoso contacta el cono de gutapercha revestido en resina. El fabricante pretende
sostener que ésto va a inhibir la filtración entre el cuerpo sólido y el sellador. La
técnica indica el uso del sellador EndoRez (Ultradent, South Jordan, Utah).

Otra compañía ha recubierto sus conos de gutapercha con ionómero vítreo

(Brasseler, USA, Savannah, GA) y es diseñado para el uso con su sellador a base de
ionómero vítreo. Este sistema se llama Active GP PlusTM. Técnicas para la
obturación del sistema de conductos radiculares

A. Compactación lateral: un cono maestro correspondiente al calibre del tamaño

final de la instrumentación y a la longitud del conducto recubierto con sellador es
insertado en el conducto y es compactado lateralmente con espaciadores y rellenado
con conos accesorios adicionales.

B. Compactación vertical: un cono maestro correspondiente al tamaño final de la

instrumentación y de la longitud del conducto es colocado recubierto con sellador, es
calentado y compactado verticalmente con atacadores, hasta que el segmento de los
3-4 mm apicales del conducto es obturado. Entonces, el remanente del conducto
radicular es obturado (tercio coronario y medio) de apical a coronariousando trozos
de gutapercha caliente.

C. Onda Continúa: La onda continua es esencialmente compactación vertical del

material de relleno y sellador en la porción apical del conducto radicular usando
dispositivos comercialmente disponibles como el System B (Sybron Endo, Orange,
Calif.) y la unidad de obturación ElementsTM (Sybron Endo, Orange, Calif.) y luego
realizar la obturación de la porción remanente del conducto radicular usando
dispositivos de inyección como el Obtura (Obtura, Spartan, Earth
City, Mo), la unidad de obturación ElementsTM (Sybron Endo,
Orange, Calif.) y Hot Shot (Discus Dental, Curver City, Calif.).

D. Lateral caliente: Un cono maestro correspondiente al tamaño final de la

instrumentación del conducto recubierto con sellador es insertado en el conducto,
calentado con un espaciador caliente, compactado lateralmente con espaciadores y
rellenado con conos accesorios adicionales. Algunos dispositivos usan vibración
además del espaciador caliente.

E. Técnicas de inyección:
1. El material de relleno precalentado y termoplastizado es inyectado directamente
dentro del conducto radicular. El cono maestro no es usado, pero el sellador es
colocado dentro del conducto antes de la inyección. Esta técnica se realiza con los
sistemas de obturaciónObtura (Obtura, Spartan, Earth City, Mo), Ultrafill (Coltene
Whaledent, Cuyahoga Fals, Ohio) o Calamus® (Dentsply Tulsa Dental Specialties,
Tulsa, Okla).

2. Una matriz fluida, fría que es triturada, GuttaFlow® (Coltene Whaledent,

Cuyahoga Fals, Ohio), consiste en gutapercha que adiciona un sellador a base de
resinas, Roeko Seal. El material se presenta en cápsulas para su trituración. La técnica
consiste en la inyección del material en el conducto radicular y la colocación de un
solo cono maestro.

F. Termomecánica: Un cono recubierto con sellador es colocado en el conducto

radicular, es enganchado con un instrumento rotatorio que por fricción lo calienta, lo
plastifica y lo compacta en el interior del conducto.

G. Basados en transportadores (carriers):

1. A base de transportadores termoplastizados: La gutapercha caliente
presentada en un transportador plástico es llevada directamente al
conducto como obturación del mismo. Ejemplos son: Thermafil®
(Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Okla), RealSeal 1™
(Sybron, Orange, Calif.), Densfil™ (Dentsply Maillefer, Tulsa,
Okla) y Soft-Core® (Axis Dental, Coppell, Texas).

2. A base de transportadores seccionados. Un cono de gutapercha medido y

seccionado con sellador es insertado en los 4 mm apicales del conducto radicular. La
porción remanente del conducto radicular es rellenada con gutapercha inyectable
termoplastizado usando una pistola de inyección. Un ejemplo es Simpli Fill (Discus
Dental, Curver City, Calif.).

H. Plastificación química: La gutapercha químicamente ablandada mediante el uso

de solventes como el cloroformo o el eucaliptol, es insertada en el conducto,
compactada lateralmente con espaciadores y el conducto rellenado con conos
accesorios adicionales.

I. Conos comerciales/ solventes: Solventes como cloroformo, eucaliptol o halotano

son usados para ablandar la superficie externa del cono para tomar una impresión
apical del conducto. Sin embargo, debido a que ocurre contracción, el cono debe ser
removido y reinsertado en el conducto con sellador y condensado lateralmente con
espaciadores y conos accesorios.
J. Pastas: Las obturaciones con pastas han sido usadas en diversas aplicaciones.
Cuando se las utiliza como material de obturación definitiva sin un material que
ocupe el núcleo, son consideradas generalmente como menos exitosas y no ideales.

K. Barrera Apical: Las barreras apicales son importantes para la obturación de

conductos de raíces inmaduras con ápices abiertos. El material de elección es el
agregado trióxido mineral (MTA).

Diagnóstico y evaluación del grado de dificultad

Para evitar errores de procedimiento al realizar un tratamiento endodóntico, los

clínicos se basan en la evidencia científica y en principios biológicos y técnicos
considerados de alto nivel de cuidado. ElClínico que es capaz de diagnosticar
correctamente y evaluar la dificultad del caso antes de iniciar procedimientos
irreversibles va a experimentar un mayor grado de éxitos. La AAE ha desarrollado un
formulario, la guía y formulario de evaluación de dificultad del caso de la AAE
(www.aae.org) para asistir a los clínicos a evaluar sus casos clínicos antes del
tratamiento o antes de derivarlo.
 Bibliografía:

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