AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION E IMPUNIDAD”

INTEGRANTES:
 Dioses Fernández, Fiorella Paola.
 Espinoza Calle, Michelle Larissa.
 Garrido Chávez, Juan Enrique.
 Medina Chumacero, Eddu.
 Moreno Flores, Marita Celeste.
 Muñoz Vílchez, Naomi Micol.
 Oliva Valladolid, Andrea Alexandra.
 Torres Rojas, Luz Cecilia.
 Villarreal Vásquez, Ariana Michelle.
 Zapata Pazo, Max Andre.
 Zevallos Chiroque, Deyanira Milagros.

CURSO:
 Inmunología general

TEMA: ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

ENCARGADO:
 Reyes Chávez, Daniel
 Silupú García Carmen
 INTRODUCCIÓN

La alergia, (también conocida como hipersensibilidad inmediata) se define como

una "sensibilidad” anormal a una sustancia que es generalmente inofensiva para
los demás. El objetivo de las reacciones inmunes normales es defenderse contra
sustancias extrañas o microbios, las alergias, sin embargo, son un tipo de
reacciones inmunes exageradas, que causan daño o inflamación, también son
diferentes de las reacciones inmunes "protectoras" que se producen en nuestro
cuerpo.

La alergia es una reacción anormal y exagerada de nuestro organismo ante

sustancias que provienen del exterior y que en la mayoría de las personas
resultan inofensivas, pero que en personas alérgicas desencadenan síntomas.
Estas sustancias se denominan alérgenos. La repetida exposición al mismo
alérgeno producirá los síntomas típicos de la reacción alérgica. Una de las
manifestaciones alérgicas más frecuentes es la alergia respiratoria, como la rinitis
alérgica. Los alérgenos más comunes implicados en la alergia respiratoria son los
pólenes, ácaros del polvo, epitelios de animales y hongos. Pero también existe
alergia a los alimentos, a medicamentos, al veneno de abejas y avispas e incluso
alergia por contacto con ciertas sustancias.

La alergia por medicamentos es una reacción del cuerpo, mediante mecanismos

inmunológicos, frente a un medicamento, que se vuelve perjudicial contra nuestro
propio organismo.

La alergia por medicamentos se manifiesta con cuadros clínicos de gran

polimorfismo y la edad pediátrica no es diferente en esto. La frecuencia de la
alergia a medicamentos aumenta con la exposición a fármacos; a pesar de la
escasez de datos estadísticos, se acepta que es menor en el niño que en el
adulto. Los métodos diagnósticos para confirmar la sospecha clínica son pocos,
en reacciones inmediatas apenas disponemos de métodos in vitro fiables para
unos pocos fármacos y tampoco se dispone para muchos de concentraciones
validadas para las pruebas cutáneas. Además, tanto los exámenes de laboratorio
como las pruebas cutáneas se negativizan con rapidez. En las reacciones
retardadas aún contamos con menos métodos para el uso clínico. Así, hay que
recurrir a menudo a la prueba de exposición controlada (PEC), que no deja de
 presentar riesgos. Los síntomas clínicos de la reacción y su cronología son datos
imprescindibles para catalogar el tipo de reacción y programar su estudio.

La prevalencia real de la alergia a medicamentos es mal conocida, la mayoría de

autores aceptan porcentajes entre el 6 y el 10% de las reacciones adversas a
fármacos. Los estudios realizados se han llevado a cabo predominantemente en
medio hospitalario, lo que ya supone un sesgo importante. En edad pediátrica se
supone baja, menor que en el adulto, y aún peor conocida.

El término “alergia a múltiples medicamentos” debe aplicarse a personas que han

experimentado reacciones inmunológicas (de cualquier tipo de Gell y Coombs)
bien documentadas frente a dos o más fármacos no relacionados químicamente,
y parece relacionarse con un aumento de la capacidad de respuesta de sus
células T frente a sustancias farmacéuticas.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR ALERGIA A FÁRMACOS

• SEXO FEMENINO: por motivos mal conocidos, las mujeres tienden a presentar
con mayor frecuencia que los hombres hacia la alergia a los medicamentos, tanto
para reacciones de tipo inmediato como tardío.

• HISTORIA PREVIA DE REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS: una

historia previa de reacciones alérgicas a uno o más fármacos aumenta el riesgo
de desarrollar otras alergias medicamentosas, incluso con fármacos no
relacionados.

 EXPOSICIÓN RECURRENTE A FÁRMACOS: tratamientos repetidos con los

mismos fármacos favorecen la alergia fármacos (por ejemplo, los pacientes con
fibrosis quística).

• TIPO DE HLA: hay pruebas de propensión familiar a desarrollar reacciones de

hipersensibilidad graves a medicamentos concretos en presencia de ciertos tipos
de alelos HLA-B; por ejemplo, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrolisis
epidérmica tóxica por carbamazepina, en pacientes chinos de la etnia Han se
asocia a la presencia de HLA-B; sin embargo, en pacientes europeos los HLA-A
tienen mayor riesgo de presentar estas reacciones de hipersensibilidad. Otros
alelos HLA-B se han asociado a reacciones graves por otros fármacos, entre ellos
el alopurinol y el abacavir.

• ALGUNAS SITUACIONES CLÍNICAS:

– En los pacientes con linfocitos anormales o atípicos se presentan con mayor

frecuencia reacciones a aminopenicilinas (por ejemplo: infecciones por virus de
Ebstein Barr, por virus herpes, leucemias…)

– Los pacientes con inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen con frecuencia

reacciones por sulfamidas y otros fármacos. La infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana crea un entorno inflamatorio que favorece la alergia
medicamentosa.

• Atopia: los pacientes con enfermedades atópicas no tienen riesgo mayor de

presentar alergia a medicamentos, pero si pueden presentar reacciones mediadas
por IgE de mayor gravedad.

Edad: la edad no es un factor de riesgo independiente para la alergia a

medicamentos, pero los datos se confunden dados los diferentes patrones
terapéuticos usados en las distintas edades.
 CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES DE ALÉRGICAS A FÁRMACOS

La correcta clasificación cronológica de las reacciones a fármacos nos indica qué

tipo de mecanismos podrían estar implicados en estas reacciones. La
sintomatología de las reacciones puede a veces ser parecida en mecanismos
patogénicos diferentes. La aparición cronológica de los síntomas en relación con
la administración del fármaco, puede ayudarnos a diagnosticar el tipo de reacción:

Cronológica

Se basa según en el momento de la aparición de los síntomas:

Inmediatas: 1-60 minutos tras la administración del fármaco.

Aceleradas: 1-72 horas tras la administración del fármaco.

Tardías: a partir de las 72 horas tras la administración del fármaco.

En la revisión de la nomenclatura alergológica realizada en 2003 por la World

Allergy Organization (WAO), se decidió dividirlas en tardías las que aparecen
después de una hora de la exposición al fármaco, e inmediatas si se presentan
antes de una hora desde la exposición:

Inmediatas: hay que tener en cuenta que, si la administración del fármaco es por
vía oral, es posible que los síntomas se retrasen, especialmente si el
medicamento se toma tras las comidas. Sin embargo, el periodo de una hora
permite identificar la gran mayoría de reacciones mediadas por IgE.

Tardías: la mayoría de las reacciones tardías suelen aparecer entre seis horas
tras la exposición y en general después de unos días de tratamiento, incluso
después de haber cesado este. Algunas reacciones tardías pueden iniciarse
después de varias semanas de tratamiento continuo, por ejemplo en el síndrome
de hipersensibilidad inducida por fármacos.

SEGÚN EL TIPO DE REACCIÓN

Clásicamente, las reacciones inmunes se dividen en cuatro categorías (I, II, III y
IV), según la clasificación de Gell y Coombs, pero esta se originó antes de
conocer los tipos de las células T, de modo que posteriormente las reacciones de
tipo IV se subdividieron en subtipos IVa, IVb, IVc y IVd.
Los fármacos causan con más frecuencia reacciones de los tipos I y IV, la
mayoría de ellos causan solo un tipo de reacción, pero algunos como la penicilina
pueden causar reacciones de todos los tipos.

Tipo I: inmediatas, mecanismo mediado por IgE.

Tipo II: retardadas, mediante lisis celular mediada en general por IgG.

Tipo III: retardadas, por depósito de inmunocomplejos y activación del

complemento.

Tipo IV: inicio retardado, mediadas por células T.

PATOGÉNESIS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS REACCIONES

ALÉRGICAS A FÁRMACOS

Reacciones tipo I (mediadas por IgE, anafilácticas)

Requieren una fase de sensibilización previa que dé lugar a la presencia de IgE

específica frente al fármaco, o a un metabolito del mismo, que se una a la
superficie de mastocitos y basófilos. Esta fase es asintomática. Una vez unida la
IgE específica a mastocitos y basófilos, cuando el individuo se expone al fármaco,
este se une a las proteínas transportadoras y el complejo hapteno-portador
puentea dos moléculas de IgE específica que está unida a la superficie celular de
los mastocitos causando la liberación de mediadores vasoactivos.

Estos mediadores ponen en marcha las manifestaciones clínicas, siendo las más
comunes el prurito, la urticaria y el angioedema, que pueden presentarse
simultáneamente. Si el edema afecta a la laringe puede causar dificultad
respiratoria con disfonía, estridor y en raras ocasiones asfixia; y también
broncoespasmo, síntomas digestivos y/o hipotensión.

La vía de exposición al fármaco tiene también importancia en cuanto al tipo de

sintomatología de una anafilaxia. Si la administración es parenteral predominan
los síntomas cardiovasculares y la hipotensión, y en la administración oral
predominan los síntomas cutáneos y respiratorios.
La anafilaxia es potencialmente fatal y es la presentación más grave de una
reacción mediada por IgE, debe sospecharse cuando una reacción de inicio
brusco afecta a dos o más órganos o sistemas del paciente. Hay que recordar que
la progresión rápida de los síntomas sugiere una mayor gravedad del episodio de
anafilaxia, y en estos casos la afectación cutánea puede aparecer más
tardíamente

Los fármacos más frecuentemente en las reacciones inmediatas, son los

antibióticos betalactámicos y por detrás de ellos bloqueantes musculares, látex,
otros antibióticos, citostáticos que contienen sales de platino y anticuerpos
monoclonales. Es posible que la exposición previa al fármaco sea desconocida
por el paciente, o que se haya sensibilizado a otro fármaco con reactividad
cruzada al que cause la reacción.

CRONOLOGÍA DE LAS REACCIONES TIPO I

Las reacciones de tipo I se presentan rápidamente tras la exposición al fármaco,

influyendo en su cronología la vía de administración. Por vía endovenosa, los
síntomas se pueden manifestar en segundos o minutos (3-30 minutos), y por vía
oral desde pocos minutos en ayunas, hasta 10-60 minutos si se toma el fármaco
después de comer. En las reacciones inmediatas, mediadas por IgE, si la
administración es continua, los síntomas pueden no aparecer en algunos días
durante el curso del tratamiento, pero si se saltan varias dosis, los síntomas
pueden reaparecer al reanudar la administración.

REACCIONES TIPO II (LISIS CELULAR MEDIADA POR ANTICUERPOS,

CITOTÓXICAS)

Estas reacciones requieren la presencia previa de IgG (y rara vez IgM). Son
reacciones poco frecuentes, y se ven en individuos tratados con dosis elevadas,
de forma prolongada o recurrente.

Surgen cuando el fármaco se une a la superficie celular y actúa como antígeno

dando lugar a la síntesis de anticuerpos, que se unen a la membrana celular de
 manera que los macrófagos causan la lisis celular. El consumo de complemento
es variable en este tipo de reacciones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CRONOLOGÍA DE LAS REACCIONES TIPO II

Habitualmente dan lugar a anemia hemolítica, neutropenia o trombopenia y las

manifestaciones clínicas corresponden a las de estas entidades, de modo que el
diagnóstico no es fácil y en ocasiones se lleva a cabo en una nueva exposición al
fármaco en la que la recurrencia de los síntomas suele ser más precoz, aún con
dosis bajas.

En cuanto a la gravedad del cuadro clínico hay mucha disparidad, desde casos
asintomáticos a cuadros clínicos fulminantes. La aparición es más frecuente entre
los cinco y los ocho días tras la exposición pero el periodo de latencia puede
prolongarse hasta meses.

Los fármacos implicados en este tipo de reacciones son variados y numerosos:

quinidina, quinina, heparina, carbamacepina, abciximab, propiluracilo y otros,
muchos de ellos poco usados en edad pediátrica. La vancomicina, los
betalactámicos y los antiinflamatorios no esteroideos son también fármacos
causales de este tipo de reacciones y más frecuentemente usados en nuestros
pacientes.

REACCIONES TIPO III (MEDIADAS POR INMUNOCOMPLEJOS)

Son reacciones poco comunes, en las que el medicamento actúa como un

antígeno soluble y se une a anticuerpos específicos de tipo IgG, formando
inmunocomplejos que precipitan en diferentes tejidos. Estos inmunocomplejos se
unen a los receptores Fc de la IgG o a los receptores de las células inflamatorias
desencadenando este tipo de respuesta. Una nueva exposición al fármaco
provoca la misma respuesta de forma más precozmente y con mayor gravedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CRONOLOGÍA DE LAS REACCIONES TIPO III

Los síntomas de las reacciones a medicamentos mediadas por inmunocomplejos

suelen aparecer una semana o más tras la exposición al fármaco; cuando se
alcanzan las cantidades suficientes de anticuerpos para generar los síntomas.

Enfermedad del suero: la forma clásica se acompaña de fiebre, exantema

urticarial o purpúrico, artralgias y/o glomerulonefritis aguda, y con frecuencia
también adenomegalias. Se describió por primera vez a principios del siglo XX en
pacientes tratados con suero antidiftérico de origen equino y sus causas más
clásicas son las proteínas heterólogas.

Los medicamentos más frecuentemente implicados son los betalactámicos

(especialmente el cefaclor) y el trimetoprim-sulfametoxazol y más recientemente
se descrito con las globulinas antilinfocíticas, o antitimocito y con anticuerpos
monoclonales. Se inicia entre 2 y 21 días tras la administración del fármaco.

Vasculitis: se presentan como púrpuras papables que suelen afectar a

extremidades inferiores, y con menor frecuencia pueden afectar a tracto
gastrointestinal, o al riñón. Además de los betalactámicos, se presentan por
diuréticos tiazídicos, fenitoína y alopurinol.

Fiebre medicamentosa: puede ser el único síntoma y en algún caso puede

acompañarse de un exantema no urticarial. Los fármacos causales incluyen la
azatioprina, la sulfasalazina, la minociclina, el trimetoprim-sulfametoxazol, el
sirolimus y el tacrolimus.

REACCIONES TIPO IV (MEDIADAS POR CÉLULAS)

Este tipo de reacciones mediadas por linfocitos T activados puede incluir distintos
tipos de células como macrófagos, eosinófilos o neutrofilos. Clínicamente,
presentan manifestaciones cutáneas, ya que la piel es un depósito de células T, y
muchas de estas células T cutáneas son células de memoria efectoras, que
reaccionan si los antígenos penetran la barrera cutánea o se difunden por la piel
desde el torrente sanguíneo.

Son reacciones que requieren tiempo (desde horas a días tras la exposición al
antígeno) para que se desarrolle la activación y expansión de las células T, de ahí
que también se denominen reacciones retardadas por hipersensibilidad.
Los mecanismos de tipo IV se relacionan con distintas presentaciones clínicas, y
el mecanismo preciso para cada manifestación no está completamente
demostrado.

Las células T son capaces de generar diferentes tipos de respuesta inflamatoria

en dependencia de las citocinas producidas y de las otras células implicadas en la
reacción, dando lugar a los distintos subtipos de reacciones tipo IV, y esto se
refleja en los datos histológicos de la reacción inflamatoria. Por ello, la cronología
de las reacciones es variable pero siempre retardada. Este tipo de interacciones
entre las células T y otras células efectoras se observa también en enfermedades
infecciosas, autoinmunes y autoinflamatorias.

La clasificación de los subtipos de las reacciones mediadas por células se basa

en las células efectoras implicadas, que se reflejan en los datos histológicos y en
los datos de laboratorio de los pacientes. En este grupo de reacciones debemos
recordar que el solapamiento de los mecanismos de las reacciones inmunológicas
es frecuente.

Reacciones tipo IVa

Mediadas por linfocitos Th1, con secreción de INF-γ; TNFα, e IL-18, y activación
de macrófagos.

Dermatitis de contacto: es una reacción por fármacos de aplicación tópica que se

caracteriza por eritema con vesículas o flictenas que evolucionan a costras. Como
en otros eczemas, las fases subagudas o crónicas se caracterizan por
liquenificación y descamación. El periodo de latencia varía entre 7 y 21 días, y se
acorta con las exposiciones subsiguientes.

Reacciones tipo IVb

Las reacciones tipo IVb son secundarias a una respuesta Th2, con secreción de
IL-4, IL-5, IL13; que desencadenan síntesis de IgE, e IgG4, desactivación de
macrófagos y respuesta de mastocitos y basófilos. Estas reacciones pueden estar
también implicadas en la fase tardía de la inflamación alérgica. La IL-5 favorece la
inflamación eosinofílica, característica de muchas reacciones por
hipersensibilidad.

Exantemas morbiliformes (maculopapulosos): pueden presentarse entre el 1 y el

5% de la primera administración del fármaco. Son erupciones cutáneas de
elementos rosados de diferente intensidad cromática, que pueden confluir entre
sí, en las que el prurito es habitual, aunque la intensidad de este síntoma es
variable. Las lesiones cutáneas son simétricas y consisten en máculopapulas que
tienden a confluir; palmas, plantas y están preservadas, no hay lesiones
urticariales.

Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos: Los síntomas aparecen

usualmente antes de las ocho semanas de iniciado el tratamiento. Es una
reacción grave, que se presenta con exantema cutáneo e hipertermia, y puede
presentarse también fallo multiorgánico. Hígado, riñón, corazón y pulmones son
los órganos más afectados.

Reacciones tipo IVc

Las reacciones de tipo IVc implican a células T efectoras citotóxicas, capaces de

migrar al tejido inflamado y matar o inducir apoptosis de las células tisulares como
hepatocitos, o queratinocitos.

Las células T citotóxicas son importantes en la patogénesis de múltiples

reacciones retardadas, como dermatitis de contacto, erupciones bullosas y
hepatitis inducidas por fármacos.

Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrolisis epidérmica tóxica (TEN): son

reacciones con mortalidad elevada y se caracterizan por fiebre alta, lesiones
bullosas mucocutáneas, con necrosis y despegamiento de la epidermis. En la
exploración el signo de Nikolsky es positivo. En el SJS se pueden ver lesiones
atípicas “en diana”, pero no las lesiones típicas del eritema multiforme minor. Este
tipo de reacción se cree debida a una expansión incontrolada de células T
oligoclonales, estimuladas de forma masiva por el fármaco, recordando a las
reacciones por superantígenos.
Reacciones órgano-específicas: ocasionalmente, la respuesta de las células T de
tipo IVc puede afectar a órganos aislados, sin afectación cutánea, como la nefritis
intersticial aislada, la hepatitis inducida por fármacos o la neumonitis, y el
diagnóstico etiológico en estos casos es difícil.

Reacciones tipo IVd

Las reacciones tipo IVd, dan lugar a una inflamación neutrofílica estéril mediada
por células T. La pustulosis exantemática generalizada aguda es un ejemplo de
este tipo de reacción cutánea, que también se ha descrito en la en la enfermedad
de Behçet y en la psoriasis pustulosa.

Lupus inducido por fármacos: es el mejor ejemplo y los fármacos más

comúnmente implicados son la procainamida, las isoniacidas, la fenitoína, la
amiodarona, la minociclina y la penicilamina.

Se ha descrito también pseudopénfigo por penicilamina y la dermatitis bullosa por

IgA se ha asociado con vancomicina, ceftriaxona, ciprofloxacino y metronidazol.

Exantema fijo pigmentario: No puede ser claramente clasificado, pero se

demuestra síntesis de INF-g por las células T cutáneas. Es relativamente
frecuente, y se caracteriza por placas eritematosas con un centro grisáceo, o con
bullas francas. Las lesiones recurren exactamente en el mismo lugar y desarrolla
hiperpigmentación postinflamatoria.

Anafilaxia no inmune (no mediada por IgE)

Estas reacciones idiosincrásicas, anteriormente denominadas “anafilactoides” y

también “pseudoalérgicas” causan la liberación de mediadores vasoactivos por
mecanismos no inmunológicos. El clínico debe tener en cuenta que todas las
formas de anafilaxia son potencialmente fatales.

Sus manifestaciones clínicas y su gravedad son las mismas que las de una
anafilaxia inmune y por tanto el modo de tratarlas debe ser idéntico. Los fármacos
más frecuentemente implicados en las anafilaxias no inmunes, son radio
contrastes, opiáceos, AINE, vancomicina, quimioterápicos, anticuerpos
monoclonales u otros fármacos biológicos usados en la terapia antineoplásica.
 LOS FÁRMACOS COMO ALÉRGENOS: INTERACCIÓN CON EL SISTEMA
INMUNE

La mayoría de los medicamentos son compuestos de bajo peso molecular y

composición química simple, y sus estructuras no son fácilmente reconocibles por
el sistema inmune, que solo de forma excepcional es capaz de reconocer
sustancias de peso molecular inferior a 5000 δ. Son moléculas demasiado
pequeñas para interactuar con los receptores inmunes con suficiente potencia
para activar las células T o B. En su estado original, la mayoría de fármacos no
tienen capacidad inmunógena.

Sin embargo, si el fármaco es presentado a los linfocitos por una célula

presentadora de antígeno (una célula dendrítica, por ejemplo) tanto en su forma
original como si se modifica tras su metabolización, puede desarrollar una
respuesta inmune específica mediada por células T, o mediada
predominantemente por anticuerpos, o tener características de ambos tipos de
respuesta.

Fármacos capaces de estimular una respuesta

de anticuerpos:

HAPTENOS

Algunos compuestos de bajo peso molecular

(1000) pueden adquirir inmunogenicidad por
unión covalente a macromoléculas, que en
general son proteínas plasmáticas o proteínas
de la superficie celular. El medicamento se
conoce como hapteno y la molécula complejo
hapteno-portador.

Como ejemplos de las moléculas de la

membrana celular capaces de unirse a
haptenos, tenemos las integrinas y péptidos del
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)

Los complejos hapteno-portador son capaces de

estimular los linfocitos T y/o respuestas de
anticuerpos. La penicilina es un fármaco que se comporta como hapteno, ya que
el anillo betalactámico en condiciones fisiológicas se abre y reacciona con los
residuos de lisina de las proteínas formando un complejo que es el determinante
antigénico principal de la penicilina y otros betalactámicos y es capaz de estimular
respuestas mediadas por anticuerpos o por las células T.

Entre los fármacos capaces de comportarse como haptenos, los mejor conocidos
son los betalactámicos, pero otros como la penicilamina y los metales pesados
también pueden comportarse como tales.

METABOLITOS REACTIVOS

Fármacos que en su forma original no son reactivos con macromoléculas pueden

hacerse reactivos tras su metabolización en el organismo. El metabolismo de los
fármacos se realiza principalmente en los hepatocitos a través de las enzimas
asociadas al citocromo P450.

Algunos fármacos, si no se detoxifican adecuadamente, pueden actuar como

haptenos al unirse con proteínas intracelulares o secretarse (en este caso se
denominan prohaptenos) y contactar con células presentadoras de antígeno
estimulando las células T y éstas pondrán en marcha una respuesta celular o
mediada por anticuerpos.

Entre los fármacos que con más frecuencia pueden dar lugar a metabolitos
reactivos, estaría el trimetoprim-sulfametoxazol, anticomiciales (fenitoína,
carbamazepina, lamotrigina) y la procainamida.

INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA DE LOS FÁRMACOS CON RECEPTORES

INMUNES (“P-I CONCEPT”)

Este concepto propone una interacción de los medicamentos con el sistema

inmune, que surge de la observación de que algunos fármacos que, en su estado
original y sin procesos metabólicos, pueden estimular a las células T, incluso sin
ser capaces de unirse covalentemente a macromoléculas.

El medicamento, o parte de él, puede interactuar directamente con un receptor de

las células T (TCR), o las con moléculas HLA (p-i HLA): p-i TCR si el fármaco
interacciona con determinados TCR, ante una segunda interacción con el TCR y
las moléculas MCH de las células presentadoras de Ag, dará lugar a proliferación
celular, producción de citocinas y citotoxicidad por las células T estimuladas. p-i
HLA en el modelo de HLA p-i, un fármaco se une preferentemente a una molécula
de HLA-determinado. Esto explica la fuerte asociación para algunos alelos HLA
de algunas reacciones de hipersensibilidad a fármacos. La s células T son
tolerantes solo a los péptidos MHC a los que estaban expuestas durante su
desarrollo en el timo, y el conjunto de los péptidos modificado puede ser
interpretado como extraño por las células T.

Entre los medicamentos que tienen esta capacidad de interacción se encuentran

el sulfametoxazol, la lamotrigina, la carbamazepina, el alopurinol, el abacavir, la
lidocaína y la mepivacaína.
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en alergia a medicamentos debe ser de certeza, sobre todo si se

da un diagnóstico negativo. Si esto no fuera posible, la prudencia aconsejaría
retirar el medicamento al paciente. Los protocolos de diagnóstico suelen requerir
una prueba de exposición controlada (PEC) y el grado de riesgo de esta
condiciona el protocolo diagnóstico. El diagnóstico se basa en cuatro pilares, la
historia clínica, las pruebas in vitro e in vivo, y la prueba de exposición controlada,
que es la prueba de referencia.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA REACCIONES INMEDIATAS

MARCADORES DE ANAFILAXIA:

TRIPTASA

Es detectable varias horas después de producirse una reacción anafiláctica y ser

liberada por mastocitos y basófilos, a diferencia de la histamina, cuya elevación
en sangre es muy fugaz. Aun así, la determinación de triptasa suele realizarse en
reacciones intrahospitalarias. Cualquier elevación de la triptasa es sugestiva de
anafilaxia, pero los valores normales no excluyen el diagnóstico. Debe
determinarse de forma seriada (entre 15 minutos y 3 horas tras la reacción, y a las
24 horas), para obtener un valor basal que descarte una mastocitosis indolente.
Unos valores de triptasa descendentes (aun dentro de los valores normales)
sugieren una anafilaxia. Si los valores basales se triplican, apoyan el diagnóstico
de anafilaxia, ya que los valores basales son en general bastante constantes.

PRUEBAS CUTÁNEAS PARA DETECTAR IGE-ESPECÍFICA AL FÁRMACO:

El prick test y la intradermorreacción se usan para el diagnóstico de las

reacciones inmediatas, detectando la IgE específica unida a los mastocitos
cutáneos, y si aparece un habón con eritema entre 15 y 20 minutos tras la prueba,
apoya el diagnóstico de una reacción de tipo I. Se debe tener en cuenta que el
fármaco no cause directamente la desgranulación del mastocito, como ocurre por
ejemplo con los opioides, las quinolonas o la vancomicina. Por otro lado, las
concentraciones del fármaco no deben ser irritantes. Hay publicadas
concentraciones recomendadas para pruebas cutáneas con una especificidad del
95% para betalactámicos, fármacos peroperatorios, heparinas, sales de platino y
medios de radiocontraste. Otros fármacos en los que las pruebas cutáneas son
útiles son las pirazolonas (metamizol) y los anestésicos locales. La penicilina es
una excepción y se dispone de metabolitos y complejos metabolito/proteína
transportadora para diagnóstico, pero esto no ocurre con otros fármacos por lo
que se usa el fármaco en forma original (no metabolizado).

Un resultado positivo indica alergia, siempre que esté probado que las
concentraciones usadas no son irritantes. Un resultado negativo no excluye
alergia al fármaco.

PRUEBAS IN VITRO:

Determinación de IgE específica: se han desarrollado técnicas de detección de

IgE específica (RAST, ELISA, CAP-RAST) para numerosos fármacos utilizando
sueros de pacientes con pruebas cutáneas positivas para su estandarización,
siendo útiles en laboratorios especializados de investigación. En el uso clínico
común, a pesar de que existen comercializados métodos de detección de IgE
específica para numerosos fármacos, muchos de ellos no han publicado su
validación.

Activación de basófilos inducida por fármacos (TAB): este prometedor método se

basa en medir los marcadores de superficie de activación del basófilo
(CD63,CD203 y otros) mediante citometría de flujo. La determinación de los
cistenilleucotrienos por los leucocitos tras incubación aumenta el valor de la
citometría aislada. Estas técnicas sin embargo están menos estandarizadas y se
encuentran en desarrollo, pero no a disposición del clínico en todos los centros.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA REACCIONES RETARDADAS

A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, la mayoría de estas reacciones

son mediadas por células T y pueden recurrir tras décadas de ocurrir la reacción.

PRUEBAS PARA REACIONES TIPO II Y TIPO III

En las citopenias inmunes, en general mediadas por IgG y rara vez IgM, se
utilizan métodos de detección de anticuerpos frente a hematíes (T. de Coombs), o
bien de anticuerpos frente a plaquetas o neutrófilos.

Sin embargo, en las reacciones mediadas por inmunocomplejos (tipo III), no

disponemos de métodos específicos y el diagnóstico se basa en la sintomatología
clínica y los hallazgos de laboratorio. En ocasiones los valores del complemento
pueden ser útiles, así como la biopsia del tejido afectado.

PRUEBAS PARA REACCIONES TIPO IV

PRUEBAS DE PARCHE:

El fármaco se prepara en vaselina o suero fisiológico y se aplica en cura oclusiva

durante 48 horas, se retira y la lectura se hace a las 48 y 96 horas. Las
concentraciones del fármaco para pruebas de parche están bien referenciadas
para distintos medicamentos.

Las pruebas de parche son útiles para pacientes con exantemas

maculopapulosos, pustulosis exantemática aguda generalizada, DiHS/DRESS, y
exantema flexural. No suelen ser positivas si el exantema es predominantemente
macular (sin infiltración celular apenas), urticarial, o en reacciones
organoespecíficas (nefritis, hepatitis). En general, el resultado es negativo en
pacientes con reacciones exfoliativas (SJS y TEN) en las que no se recomienda.
LECTURA TARDÍA DE LA INTRADERMORREACCIÓN (IDR):

La concentración usada en la prueba no debe ser irritante y debe realizarse

solamente si se dispone de una presentación inyectable. Previamente a la IDR
debe realizarse un prick test para descartar una reacción inmediata. Esta prueba
es un poco más sensible que la prueba de parche, pero algo menos específica.
Las indicaciones son las mismas que para las pruebas de parche, y también están
indicadas en el exantema fijo pigmentario. Son poco útiles en reacciones
exfoliativas, maculares o urticariales. También en edad pediátrica es poco
rentable.
 DESENSIBILIZACION ALERGICA

La desensibilización consiste en administrar a un paciente el fármaco al que es

alérgico. Se realiza cuando no existe una alternativa adecuada a ese tratamiento
farmacológico. Los casos más frecuentes están relacionados con los antibióticos
(en especial penicilinas) y anticancerígenos (sobre todo platinos y taxanos). El
paciente necesita recibir el fármaco en varios ciclos, como ocurre con la
quimioterapia, y la primera administración se ha tolerado sin incidencias, el resto
de los ciclos se administran en una unidad más sencilla.

La duración puede ser entre dos horas y media y seis horas, dependiendo del tipo
de medicación y del grado de alergia del paciente. Normalmente, suele tolerarse
bien y es rara la aparición de efectos adversos que impidan completar la dosis del
fármaco.

Doctora Mariana Castells, profesora de alergología en la Universidad de Harvard,

consiste en “inducir de forma temporal una tolerancia al fármaco causante de la
alergia, permitiendo así tratar adecuadamente a los pacientes con medicamentos
a los que previamente habían mostrado una reacción de hipersensibilidad”.

En el Congreso Europeo de Alergología del año 2008, un trabajo presentado por

el Departamento de Alergología, que describía la experiencia de las
desensibilizaciones realizadas en pacientes alérgicos a quimioterapia, recibió un
premio al mejor trabajo del Área de Alergia a Medicamentos.

Esta estrategia de actuación terapéutica también es eficaz para pacientes

alérgicos a los tratamientos contra la tuberculosis, para los pacientes con SIDA
alérgicos a las sulfamidas, así como a los individuos sensibles a la penicilina o los
que presentan intolerancias a ácido acetil-salicílico a pesar de precisarlo como
antiagregante plaquetario en caso de patología cardiaca o vascular. Asimismo la
desensibilización rápida a insulina en diabéticos y a otros medicamentos como el
hierro permite tratar a los pacientes con medicamentos de primera línea, que no
son reemplazables y que impactan en la calidad de vida así como el la
supervivencia.

Los protocolos de desensibilización cobran especial importancia en los pacientes

que son alérgicos al fármaco con el que deben ser tratados y para los que no
existe alternativa terapéutica. En palabras del alergólogo “al tener una reacción
alérgica que les impide recibir el tratamiento, los pacientes quedarían relegados a
ser tratados con medicamentos de segunda línea que generalmente no son tan
efectivos”. Actualmente, los protocolos de desensibilización se aplican también
con éxito para tratar reacciones alérgicas a los tratamientos quimioterápicos más
comunes, como los taxanos, platinos o las doxorubicina, así como a los
anticuerpos monoclonales empleados para el tratamiento de las patologías
oncológicas. “La inducción a la tolerancia es una posibilidad que cada vez debe
tenerse más en cuenta. En el caso de tratamientos con antineoplásicos, muchas
veces la ausencia de alternativa al fármaco al que son alérgicos supone la
progresión de la enfermedad, empeoramiento de la calidad de vida y disminución
de la supervivencia de los pacientes.

PROCEDIMIENTO

El proceso de desensibilización consiste básicamente en la administración del

fármaco implicado en dosis progresivamente crecientes, a intervalos entre 15 y 30
minutos, bajo una monitorización cuidadosa del paciente. El mecanismo por el
cual se induce tolerancia al fármaco, es complejo y parece depender de una
desensibilización específica que afecta a los propios mastocitos. Este mecanismo
de desensibilización mastocitaría, aunque poco conocido, se induce a partir de las
dosis bajas de antígeno que son capaces de generar varios fenómenos entre los
que podemos citar, entre otros:

 La degranulación progresiva y el agotamiento de los mediadores

 La formación de conjugados hapteno-transportador
 La presencia de haptenos inhibidores monovalentes,
 Los gradientes de afinidad de los anticuerpos específicos
 La desensibilización gradual de mastocitos y basófilos.

Al final de una desensibilización eficaz, se puede observar una disminución del

tamaño de la prueba cutánea con el fármaco implicado, lo que confirma la
abolición temporal de la respuesta alérgica del individuo. Así, se puede afirmar
que la desensibilización es un proceso activo, dependiente de la dosis, reversible
y que va íntimamente ligado a la presencia continua del fármaco en el organismo.
De hecho, pueden producirse reacciones anafilácticas, tanto por suprimir la
administración del fármaco, como al incrementar considerablemente la dosis.

En general, se considera que la desensibilización pierde su efectividad al

suspender la administración del fármaco por un periodo superior a 48 horas. Es
un procedimiento de riesgo que requiere siempre un exhaustivo control
alergológico y, en muchos casos, la hospitalización en una unidad de cuidados
intensivos. Esto obliga a solicitar el correspondiente consentimiento informado,
por parte del propio paciente o sus familiares o allegados, en caso de incapacidad
o minoría de edad. La desensibilización debería ser realizada por personal médico
y de enfermería entrenado y, obviamente, debería disponerse de un equipo
médico completo con objeto de vigilar correctamente Aunque de forma estricta, la
desensibilización debería ser aplicada en los casos de anafilaxia y/o reacción de
hipersensibilidad mediada por IgE, en la práctica, en muchas ocasiones, se debe
recurrir a un protocolo urgente y práctico de “administración cautelosa del
fármaco” por motivos de urgencia vital ya que no se conoce con exactitud el
mecanismo implicado en la reacción adversa con el fármaco.

La mayoría de los fármacos inducen reacciones que no están mediadas por IgE o
en las que no se ha podido confirmar dicho mecanismo. Ejemplos en este sentido
son: las reacciones cutáneas y/o febriles inducidas en los pacientes con SIDA en
tratamiento con cotrimoxazol, antirretrovirales, antifúngicos, anticonvulsivantes o
tuberculostáticos, entre otros fármacos.

Es posible que el paciente esté recibiendo tratamiento antihistamínico o

corticoideo a dosis altas y el resultado de las pruebas cutáneas no sea fiable
(independientemente del fármaco implicado).

Para la mayoría de los fármacos la rentabilidad de las pruebas cutáneas es muy

baja.

Algunos pacientes con reacciones de idiosincrasia a los AINE o a otros fármacos

también son candidatos a desensibilización por requerirlos selectivamente, tanto
de forma temporal como permanente.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Se pueden utilizar tanto la vía oral como la parenteral para el inicio de una
desensibilización, siendo ambas igualmente efectivas para alcanzar una
desensibilización y para mantenerla. Algunos autores prefieren la vía endovenosa
por considerarla más rápida y segura por permitir un control absoluto del nivel y
de la concentración del fármaco que se administra. Este tipo de administración
permite detectar con rapidez cualquier reacción adversa, sin interferencia de la
absorción digestiva o la presencia de alimentos. La interrupción de la
administración del fármaco, en caso de reacción adversa, se garantiza de forma
rápida, en contraposición con la administración oral en la cual se requiere una
absorción digestiva que se puede mantener por un periodo variable. El
tratamiento de una posible reacción adversa va a ser posible de forma rápida al
disponer ya de una vía endovenosa. Tanto la vía de administración como otros
detalles del procedimiento serán variables en función entre otras circunstancias
de la urgencia con que se requiera el fármaco. Como se verá a lo largo del
capítulo, hay pautas muy variadas y en algunas es preferibles la administración
lenta oral incluso en forma de jarabes que se lleva a cabo en varios días y en
otras se trata de un procedimiento urgente que requiere administración
endovenosa e ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

DOSIS DEL FÁRMACO ADMINISTRADA

El principio básico de la desensibilización exige comenzar por una dosis

extremadamente baja y que no sea capaz de generar ningún tipo de respuesta
alérgica. La elección de la dosis de inicio dependerá, pues, del tipo de reacción, el
peso del paciente y en la medida de lo posible de experiencias previas o pautas
ya establecidas como seguras. En caso de no seguir protocolos ya establecidos,
se puede calcular la dosis inicial en función del grado de sensibilidad del paciente,
recurriendo a una titulación de las pruebas cutáneas. La titulación requiere
pruebas intradérmicas (ID), aunque también se puede comenzar por las pruebas
intraepidérmicas a concentraciones altas.
Seguimiento

En la administración parenteral se prefiere una infusión continua. En la oral, la

desensibilización se debe mantener con dosis al menos cada 24 h si bien, en
algunos casos con AINE, se ha seguido un régimen de días alternos.

Se deben evitar los lapsos e interrupciones por el riesgo de perder la

desensibilización. También han de tenerse en cuenta circunstancias
concomitantes como gastroenteritis o fármacos que interactúen con la absorción,
metabolización o excreción en el sentido de disminuir los niveles plasmáticos.

En casos de interrupción en la administración del fármaco que persista durante

más de 48 horas se volverá a la desensibilización desde el inicio.

Con algunos fármacos, la desensibilización se ha mantenido de forma crónica,

incluso de por vida. Entre estos fármacos se encuentran los AINE, el alopurinol y
el sulfametoxazol en la infección por el VIH, por ser tratamientos crónicos. Sin
embargo, otros fármacos, como las penicilinas, sólo en contadas ocasiones se
han administrado de forma crónica: en un caso, como tratamiento preventivo de
infecciones graves y, en otro, de exposición ocupacional

Contraindicaciones

En los casos de dermatitis exfoliativas, dermatitis con afectación de membranas

mucosas (tipo Stevens-Johnson o síndrome de Lyell), afectación grave de un
órgano o sistema vital como podría ser la hepatitis, la miocarditis, la nefritis, la
anemia o una trombocitopenia grave inducida por fármacos la desensibilización
está contraindicada.

Complicaciones

La desensibilización es un procedimiento de riesgo y, de hecho, conlleva cierta

morbimortalidad. Estos hechos hacen obligado que se lleve a cabo por personal
experto en el procedimiento, en muchas ocasiones con ingreso hospitalario y bajo
consentimiento informado, como se ha mencionado previamente. Incluso existe
controversia en la bibliografía sobre el lugar donde se debería realizar, ya que
algunos autores consideran necesario, para garantizar más la seguridad, realizar
esta técnica en una unidad de cuidados intensivos.

Protocolos de desensibilización

A continuación se describen los principales fármacos con los que se ha realizado

la desensibilización.

BETALACTÀMICOS

Las situaciones clínicas en las cuales la desensibilización con betalactámicos es

de indicación absoluta, se relacionan fundamentalmente con dos enfermedades:
la sífilis y la fibrosis quística con síntomas respiratorios. La penicilina G se ha
empleado en el tratamiento de sífilis neurológica, sífilis congénita y sífilis en la
mujer embarazada y las cefalosporinas y los monobactámicos en la fibrosis
quística. También se han indicado en mujeres gestantes portadoras de un
estreptococo del tipo B como profilaxis de infección perinatal Las penicilinas se
pueden considerar como fármacos prototipo de la alergia a los medicamentos y
son los que más protocolos de desensibilización han generado, junto con los
AINE.

Se han empleado en mujeres embarazadas con sífilis, argumentando que el

riesgo de la desensibilización, llevado a cabo por manos expertas, es menores
que el de la propia enfermedad, si se emplea un fármaco menos eficaz. A
continuación, pueden verse dos ejemplos de protocolos de desensibilización. En
el primero, la vía de administración es la oral y está tomado de Sullivan. En este
protocolo se doblan las dosis cada 15 minutos, observando al paciente durante 30
minutos, tras la última dosis. Un protocolo parenteral es el propuesto por
Adkinson.
SULFAMIDAS

Las sulfonamidas son compuestos que contienen un grupo (SO2NH2) en su

composición. Los fármacos antimicrobianos (sulfanilamidas), además, tienen
unida una amina aromática en posición que les confiere propiedades
antibacterianas y las diferencia de otras sulfonamidas, como los diuréticos
tiazídicos, sulfonilureas, dorzolamida, sumatriptán o celecoxib. Las sulfamidas
antimicrobianas producen, fundamentalmente, reacciones adversas de tipo
cutáneo en el 2 al 4% de los individuos sanos tratados. Sin embargo, los
pacientes con SIDA presentan con mucha mayor frecuencia este tipo de
reacciones (aproximadamente del 50 al 60%).

Las reacciones adversas producidas por las sulfamidas varían desde cuadros
leves como urticaria, exantema fijo medicamentoso, eritema multiforme,
exantemas maculares hasta reacciones graves, como anafilaxia, síndrome de
Stevens-Johnson y

Necrosis epidérmica tóxica. En estos dos últimos casos está contraindicado

cualquier intento de desensibilización. En la mayoría de los cuadros de reacciones
adversas por

Derivados sulfamídicos no se ha descrito el mecanismo inmunológico implicado,

salvo algunos casos en que se demuestra mediación por IgE.

TUBERCULOSTATICOS

En uno de los estudios más amplios de reacciones adversas a los

tuberculostáticos, en 430 pacientes tratados entre 1990 y 1999 se comprobó una
prevalencia de 1,48%, siendo la mayoría de ellas relacionadas con la
pirazinamida, respecto a las presentadas con la isoniazida, rifampicina y
etambutol. La mayor parte de las reacciones adversas relacionadas con la
isoniazida consisten en erupciones morbiliformes o urticariales y/o fiebre. La
rifampicina induce reacciones similares en una proporción menor, aunque casi un
20% de los pacientes que la toman de forma intermitente pueden presentar un
síndrome pseudogripal y se han descrito algunos casos sugestivos de urticaria y/o

Anafilaxia incluso con pruebas cutáneas positivas. Se han publicado varios

protocolos de desensibilización a los tuberculostáticos, a pesar de que en la
mayoría de los casos no se han demostrado mecanismos inmunológicos
implicados. Generalmente, estas pautas se han llevado a cabo en pacientes con
tuberculosis y SIDA, en los cuales la prevalencia de reacciones adversas a los
fármacos es mayor y, en muchas ocasiones, se realiza simultáneamente a más
de un tuberculostático.

OTROS ANTIMICROBIANOS

AMINOGLUCOSIDOS:

A pesar de la introducción de nuevos fármacos en el mercado, en la actualidad,

los aminoglucósidos siguen siendo útiles en infec- ciones graves por enterococo e
infecciones por aerobios gramnegativos. Los macrólidos y, concretamente, la
eritromicina, son uno de los fármacos más seguros, siendo las reacciones
alérgicas muy poco frecuentes. Probablemente éstas sean las principales razones
por las que, hasta el momento, no se hayan descrito pautas de desensibilización a
estos antibióticos.

CIPROFLOXACINO

El ciprofloxacino es una quinolona de amplio espectro que se ha utilizado

ampliamente en el tratamiento de los pacientes con fibrosis quística en los cuales
se aíslan especies de Pseudomonas. Dado que el uso continuado de
ciprofloxacino induce resistencias, no se recomienda un tratamiento continuo
como ocurre con el cotrimoxazol.

LEVOFLOXACINO

En una paciente con leucemia aguda, que presentó un cuadro febril, e infiltrados
pulmonares; se realizó una desensibilización al levofloxacino que se indicó con
objeto de cubrir una sospecha de infección por Legionella

.
VANCOMICINA

La vancomicina tiene como efecto adverso más frecuente el denominado

“síndrome del hombre rojo”. En estos casos, se ha demostrado que la
vancomicina induce liberación directa de histamina por los mastocitos, de forma
que la administración lenta del fármaco, durante más de dos horas, en algunos
casos asociada a antihistamínicos, suele evitar la reacción. En contraposición a
este síndrome de histamino-liberación, que suele darse en la primera exposición
al fármaco, también pueden presentarse reacciones alérgicas (mucho menos
frecuentes) en sujetos que previamente lo habían tolerado.

ANFOTERICINA B

A pesar de que las reacciones anafilácticas a la anfotericina B son excepcionales,

hay al menos un caso descrito de desensibilización endovenosa realizada con
este antimicótico, en una unidad de cuidados intensivos. Se administró en una
pacienteneutropénica, con sepsis fúngica por Candida albicans resistenteal
fluconazol e historia previa de anafilaxia con la anfotericina.

FLUCONAZOL

El fluconazol es un antifúngico cuyo uso se está incrementando en tratamientos a

largo plazo, por la posibilidad de ser administrado de forma oral, a diferencia de la
anfotericina B. Se han descrito casos de hipersensibilidad en los cuales puede ser
necesaria una pauta de desensibilización oral.

METRONIDAZOL

El metronidazol es un fármaco útil en el tratamiento de la mayoría de las

infecciones por anaerobios, determinados protozoos y Helicobacter pylori. Dos
pacientes alérgicas al metronidazol, aquejadas de vaginitis refractaria por
Trichomonas, fueron desensibilizadas con éxito tras varios intentos de
tratamientos alternativos que no fueron eficaces
HEPARINA

La heparina puede dar lugar a varios tipos de hipersensibillidad, desde cuadros inmediatos con
urticaria, asma y/o anafilaxia, hasta reacciones tardías de tipo eccematoso y trombopenia grave
por inmunocomplejos frente al factor 4 plaquetario.

En aquellos casos de hipersensibilidad inmediata en los que esté específicamente

indicada la heparina, se Han descrito pautas de desensibilización, puesto que se
ha demostrado reactividad cruzada entre las heparinas.

Actualmente, como alternativas, se dispone de las heparinas de bajo peso molecular

(enoxaparina, nadroparina, dalteparina, tinzaparina sódica y bemiparina) e inhibidores directos
de la trombina (desirudina y lepirudina), disminuyendo las indicaciones de desensibilización.
Los principales inconvenientes de estas heparinas son la elevada frecuencia de reacciones
retardadas, así como la necesidad de su uso parenteral.

INSULINA / PROTAMINA

Las reacciones alérgicas a la insulina han disminuido de forma espectacular con el uso de insulinas
purificadas: en primer lugar, las monocomponentes y, posteriormente, las insulinas de origen
humano (secuencia de aminoácidos idéntica a la humana endógena). Existen muchos
ejemplos de pautas de desensibilización a la insulina, ya que las reacciones alérgicas a este
péptido se describieron desde su comercialización en 1922. Sin embargo, con la
introducción de la insulina recombinante humana, la incidencia de reacciones alérgicas ha
decrecido sustancialmente.

Se ha descrito recientemente un protocolo de desensibilización lento que ha resultado útil

para estos casos que cursan con manifestaciones sistémicas. Los autores comienzan con 1/10
de la dosis terapéutica y la van duplicando, con intervalos diarios, hasta alcanzar la dosis
terapéutica en 7 días.
ENFUVIRTIDA

Es un fármaco inhibidor de la fusión del virus de SIDA que, aunque es raro que ocasione
reacciones de hipersensibilidad, ya se ha descrito al menos una, con su consiguiente pauta de
desensibilización. En este caso se optó por una pauta rápida con objeto de prevenir el desarrollo
de resistencias debidas a la administración de dosis subterapéuticas del fármaco.

FACTOR ESTIMULADOR DE COLONIAS GRANULOCITO-MONOCÍTICAS (GM-

CSF)

El factor estimulador de colonias GM-CSF es el tratamiento de elección en las neutropenias. En

aquellos casos en los que se desarrolla alergia a este factor, la desensibilización puede llegar a
ser el tratamiento de elección. Existe un caso descrito en 1999 por Shahar y colaboradores,
en el cual se obtiene una prueba intraepidérmica (prick) positiva con 200 μg/mL de GM/CSF y 400
μg/mL de G-CSF en la titulación a punto final, y se realiza una pauta de desensibilización
parenteral similar a la de la penicilina. El tratamiento se mantuvo al menos durante 30 meses,
con dosis de 500 μg, 2 veces por semana.

SULFASALAZINA EN LA PATOLOGÍA INFLAMATORIA EN LA PATOLOGÍA

INFLAMATORIA INTESTINAL

La sulfasalazina se obtiene de la unión de una sulfamida mediante un puente de nitrógeno

al principio activo, que es un salicilato (5-ASA). Puede ocasionar reacciones adversas hasta en un
50% de los pacientes, aunque solamente un 2% de esos casos se debe a reacciones de
hipersensibilidad. En la mayoría de ellos, el responsable de las reacciones adversas a la
sulfasalazina es el componente sulfamídico (sulfapiridina), de modo que el 90% de los
pacientes con reacciones adversas a la sulfasalazina toleran el componente activo de tipo
salicilato (ácido para-amino-salicílico o 5-ASA).

En los casos en los que no existe alternativa, se han llevado a cabo diversas pautas de
desensibilización, tanto pediátricas como en adolescentes También se han publicado pautas de
desensibilización para pacientes alérgicos únicamente a la parte activa de la mesalazina.
ANTINEOPLÁSICOS

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad con todos los agentes quimioterápicos al uso,
aunque los más frecuentemente implicados son los taxanos, las sales de platino, las
asparraginasas y las epipodofilotoxinas. Algunos de estos fármacos son liberadores inespecíficos
de histamina y, en muchos de ellos, no se ha podido demostrar un mecanismo de
hipersensibilidad.

TAXANOS

Un claro ejemplo de fármacos antineoplásicos liberadores de histamina son los taxanos. En una
revisión de oncología ginecológica, hasta el 42% de las pacientes tratadas con paclitaxel
(taxano) presentaron, ya con la primera dosis, reacciones consistentes en disnea,
broncoespasmo, urticaria, eritema (flushing), hipotensión y angioedema Un 2% de los cuadros
fueron graves y, aunque los síntomas eran sugestivos de reacción anafiláctica, llama la atención
que esto ocurriera en la primera ocasión en que la paciente se exponía al fármaco. Este hecho
se justifica asumiendo un posible mecanismo de liberación de histamina inducido por el propio
taxano o sus excipientes En general, estos cuadros se suelen manejar utilizando pretratamiento
consistente en antihistamínicos y corticoides, aunque en algunos casos se han llevado a cabo
desensibilizaciones han realizado un total de 17 desensibilizaciones rápidas (6-7 horas) con
paclitaxel y docetaxel, la primera en una unidad de cuidados intensivos y el resto en la propia
planta de Oncología, alcanzando un total de 72 de 74 ciclos de tratamiento, sin efectos
adversos. Todos los pacientes recibieron previamente un pretratamiento con corticoides 12 y 6
horas antes, así como ranitidina y antihistamínicos de forma endovenosa en los 30 minutos
previos, siguiendo las indicaciones habituales en este tipo de tratamientos.

ASPARRAGINASA

Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes que reciben trata- miento con asparraginasa

(procedente de Escherichia coli), tras buena tolerancia inicial, desarrolla una reacción de tipo
anafilactoide, de modo que se recomiendan también pruebas intradérmicas antes de sucesivas
readministraciones. Con objeto de evitar estos cuadros, se han desarrollado otros derivados pro-
cedentes de Erwinia caritovora y pegaspargasa o asparraginasa modificada con
polietilenglicol. En ocasiones se han realizado desensibilizaciones sucesivas en un mismo
paciente con objeto de completar un ciclo de quimioterapia. Esta desensibilización se realiza
por vía endovenosa mediante infusión continua, calculando la dosis inicial en función de la
positividad de las pruebas intradérmicas.

EPIPODOFILOTOXINAS: ETOPOSIDOS Y TENIPOSIDOS

La incidencia de reacciones adversas varía del 6% hasta el 41% de los tratados,

correspondiendo a las de tipo anafilactoide entre el 0,7 y el 14%. Como con los taxanos, suele
darse en la primera exposición, y cursa con disnea, broncoespasmo, fiebre e hipotensión. En
este caso, sin embargo, la premedicación no es tan efectiva de modo que menos de la mitad
de los pacientes que presentaron reacción toleraron sucesivas dosis.

ALOPURINOL

El alopurinol es uno de los tratamientos más prescritos en la hiperuricemia, basándose su

acción en la inhibición de la producción de ácido úrico por su unión a la xantina-oxidasa. Aun-
que generalmente se tolera bien, puede producir al menos un 10% de reacciones adversas
leves, que suelen ser gastrointestinales y neurológicas. También se han descrito algunos
casos de hipersensibilidad, fundamentalmente erupciones exantemáticas, exantema fijo,
vasculitis o dermatitis exfoliativas. En estos casos, la medicación alternativa con fármacos
uricosúricos convencionales (probenecid, sulfinpirazona) sólo puede ser utilizada en aquellos
pacientes con función renal normal y sin historia de nefrolitiasis. En los países donde está
disponible (Europa, Sudáfrica y Japón) se puede intentar utilizar la benzbromarona, sola- mente
en los casos en los que existe una insuficiencia renal leve- moderada. El tratamiento con urato-
oxidasa recombinante es otra alternativa que se puede utilizar a corto plazo o en
hiperuricemias asociadas a quimioterapia en pacientes con enfermedades linfo y
mieloproliferativas.

En los casos en los que los uricosúricos están contraindicados, no son efectivos o son mal
tolerados, está indicada la desensibilización con alopurinol. Existe bibliografía abundante al res-
pecto, aunque la mayoría son casos clínicos aislados, utilizándose tanto la vía oral, en caso de que
no se requiera un tratamiento urgente, como endovenosa en caso contrario. General- mente
las pruebas cutáneas inmediatas suelen ser negativas y se han descrito casos de exantema
fijo con prueba de parche positiva en la lesión residual y desensibilización eficaz
DESENSIBILIZACION AL TOXOIDE TETANICO

La inmunización con DTP no está exenta de efectos secundarios que, por lo general, suelen
tratarse de problemas locales (dolor, induración, eritema), aunque se han descrito reacciones
sistémicas en forma de hipertermia, náuseas, vómitos, convulsiones o erupciones cutáneas,
entre otras. El componente antidifteria se ha asociado en raras ocasiones con síntomas locales
como tumefacción y eritema, y la aparición de efectos secundarios se suele relacionar
directamente con la cantidad de antígeno recibido y la edad del receptor, asumiendo un
mecanismo de hipersensibilidad de tipo Arthus. Sin embargo, existen verdaderas reacciones
alérgicas que pueden deberse, bien al propio toxoide, al medio de cultivo, o bien a sustancias
añadidas, como adyuvantes (aluminio), estabilizantes (gelatinas), conservantes (thiomersal) o
antibióticos (neomicina). Con el toxoide tetánico se han descrito reacciones mediadas por
IgE, que se pueden confirmar mediante pruebas cutáneas y determinación de IgE específico.

SULFATO FERROSO

Se han descrito reacciones adversas tras la toma de preparados a base de hierro,

fundamentalmente en relación con preparados endovenosos que, en ocasiones, se requieren
por problemas digestivos de absorción. Existe documentado el caso de una paciente con
anemia ferropénica que había presentado varios episodios de urticaria en relación con la
administración de sulfato ferroso y una prueba de exposición positiva controlada con placebo.
Se llevó a cabo en tres días con dos dosis diarias (día 1: 5 y 10 mg; día 2: 10 y 20 mg; día 3:
30 mg) e intervalos de 2 horas entre las dosis. La paciente toleró una dosis diaria de 30 mg
durante 9 meses

DESFERROXAMINA

Es un quelante del hierro que se emplea en el tratamiento de la hemocromatosis y las

intoxicaciones agudas por hierro. Produce con relativa frecuencia cuadros anafilactoides.

D-PENICILAMINA

Es el producto de la hidrólisis ácida de la penicilina y se emplea en el tratamiento de la artritis

reumatoide, enfermedad de Wilson, esclerodermia, cistinuria y envenenamiento por metales
pesados. Las reacciones adversas son tan frecuentes que se calcula que entre un tercio y una
cuarta parte de los pacientes sus- penden la medicación por este motivo. En algunos casos
de enfermedad de Wilson se han realizado protocolos de desensibilización con éxito
aumentando las dosis cada tres días, desde 125 mg hasta 1 g en un total de 15 días

En general, existe una reactividad cruzada de grupo de hasta un 75%. Las alternativas son:
ácido valproico, gabapentina, lamotrigina y benzodiazepinas, aunque también se ha descrito
DRESS con la lamotrigina. Solamente en aquellos casos de clínica leve (sin afectación
sistémica ni eosinofilia) estarían indicadas las pautas de desensibilización, y teniendo en
cuenta que los fármacos alternativos no fueran eficaces o no estuvieran indicados. Estas
condi- ciones se han reducido, en los últimos años, con la comercialización de los
nuevos anticonvulsivantes antes mencionados.

ANTICUERPOS MONOCLONALES

Son fármacos emergentes y se puede considerar que están indicados para el tratamiento de
enfermedades tan diversas como la enfermedad de Crohn, artritis reumatoide y tratamiento
del rechazo del trasplante renal, entre otras. Uno de sus efectos secundarios más frecuentes
son las reacciones de hipersensibilidad, para las cuales ya se han descrito algunas pautas de
desensibilización de tipo parenteral. Concretamente, con el infliximab (antitumor necrosis factor
tipo alfa) y el trastuzumab se han obtenido buenos resultados en sendos casos clínicos

OTROS: TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD

Como tratamiento de infertilidad se han realizado pautas de desensibilización a la

gonadotrofina coriónica por vía intramuscular y al fluido seminal por vía intravaginal

INDUCCION DE TOLERANCIA CON AINES

Los AINE son un grupo heterogéneo de fármacos desde el punto de vista estructural, con
efectos fundamentalmente antiinflamatorios y analgésicos y que comparten la ausencia de
estructura esteroidea. Sin embargo, presentan un mecanismo de acción común, la inhibición de
la producción de prostanoides a través de la reducción de la actividad de las ciclooxigenasas
(COX). La ciclooxigenasa es la enzima clave en la vía de metabolización del ácido araquidónico,
en la obtención de prostaglandinas y leu- cotrienos que actúan como mediadores en la
inflamación.
REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE AINE Y DESENSIBILIZACIÓN

INHIBIDORES POTENTES DE LA COX

Los pacientes con asma inducida por AINE (AIA) pueden reaccionar de manera cruzada con otro
AINE, estructuralmente diferente, al que produjo la primera reacción. La inhibición in vitro de la
COX-1 producida por el AAS y los AINE restantes se produce a una concentración diferente
según el fármaco utilizado, por lo que este fenómeno puede predecir la reactividad cruzada
entre ellos. Los AINE, no sólo presentan esta propiedad farmacológica de la reactividad
cruzada para inducir sintomatología respiratoria en los pacientes con AIA, sino que reproducen
también este fenómeno cuando se desensibiliza a un pa ciente.

INHIBIDORES DÉBILES DE LA COX

Basándose en los hallazgos experimentales de Vane, que posteriormente se han evidenciado en

la práctica clínica, los inhibidores débiles de la COX-1 (paracetamol, isonixina) pueden no
presentar reactividad cruzada con AAS o presentar una escasa reactividad cruzada si se
administran a grandes dosis. Este razonamiento podría llevarnos a suponer la aparición de una
“tolerancia” cruzada al AAS tras obtener una desensibilización a estos fármacos inhibidores
débiles. De este modo, se podría aventurar que una desensibilización efectiva al AAS sería
más segura utilizando inhibidores débiles de la COX-1, que producirían reacciones fácilmente
reversibles. El inconveniente es que se necesitarían utilizar dosis tan altas para lograr un estado
de desensibilización que pondrían al paciente en riesgo de sufrir una toxicidad
farmacológica.

Settipane y Stevenson estudiaron a tres pacientes con AIA, que presentaban reacciones
respiratorias tras la toma de 500 a 1.000 mg de paracetamol. Estos síntomas fueron
comprobados mediante provocaciones orales a doble ciego, llegando hasta una dosis de 1.000
mg de paracetamol. Posteriormente, los dos pacientes fueron desensibilizados con AAS hasta
325 mg y a continuación toleraron 1.000 mg de paracetamol sin presentar reacción adversa,
demostrando la existencia de una de- sensibilización cruzada en inhibidores débiles de la
COX-1.
METODOLOGÍA DE LA DESENSIBILIZACIÓN

LA DESENSIBILIZACIÓN EN LAS REACCIONES DE TIPO RESPIRATORIO

En un paciente con AIA, que no precise el uso de antiinflamatorios no esteroideos, la actitud

más conservadora es evitar la exposición a los AINE y sustituir estos fármacos por otros
analgésicos, antiinflamatorios o inhibidores plaquetarios que no reaccionen de forma cruzada
con el AAS.

Generalmente se somete a este proceso a aquellos pacientes asmáticos con historia previa
altamente sugestiva de AIA, o que hayan sido expuestos a otros AINE, habiendo presentado,
tras la toma, manifestaciones respiratorias.

Las principales indicaciones para la realización de una de- sensibilización son El tratamiento
de una enfermedad específica, como pudiera ser la artritis reumatoide o el tromboembolismo, que
no tenga otra opción terapéutica aceptable.

Pacientes que necesitan dosis demasiado altas de corticoides de forma intermitente o continua
para controlar su enfermedad.

Pacientes que han padecido numerosas polipectomías o cirugía de los senos paranasales,
como comentaremos más ampliamente en otro apartado de este capítulo.

Otra indicación adicional para la realización de esta técnica podría ser el estudio de los
mecanismos patogénicos básicos que subyacen en este tipo de reacciones.

La desensibilización es un fenómeno de carácter universal. Teóricamente, la gran mayoría de

los pacientes con AIA pueden ser desensibilizados a la aspirina mediante provocaciones orales
con AAS a dosis crecientes. La metodología de la desensibilización con AAS y otros AINE no
está estandarizada. La técnica más utilizada es la desensibilización por vía oral, basada en los
trabajos de Stevenson y cols.

Antes de iniciar la desensibilización es conveniente que el paciente presente un asma, clínica y

espirométricamente hablando, estable. Si fuera necesario, se pueden administrar esteroides por vía
sistémica antes de iniciar el estudio, para lograr un VEMS 70% y, en términos absolutos, 1,5 L.
Está comprobado que la estabilidad del asma es inversamente proporcional a la gravedad de la
reacción. Por ello, cuando se realice la desensibilización, los pacientes deben continuar con su
medicación habitual (corticoides locales o sistémicos, metilxantinas, etc.) ya que es poco pro-
bable que la utilización de estos fármacos pueda interferir en la aparición de síntomas mientras
se esté desarrollando el protocolo. Los simpaticomiméticos inhalados, los antihistamínicos y el
cromoglicato, deben ser retirados 24 horas antes. Hay autores que piensan que este último
puede tener un mínimo efecto broncoprotector, pudiendo retrasar la aparición de una reacción
asmática.

Lógicamente, la desensibilización debe ser realizada bajo estrictas normas de seguridad, ya

que pueden aparecer reacciones asmáticas graves, siguiendo las normas antes mencionadas
en todos los procedimientos de desensibilización. Es conveniente comenzar las exposiciones
a primera hora de la mañana, para poder disponer de tiempo y personal médico suficiente
para tratar reacciones, probablemente de tipo respiratorio, aunque no se puede descartar la
aparición de una reacción anafilactoide. Como medida de precaución se recomienda
mantener una vía intravenosa canalizada con una solución salina.

El estudio se inicia con una primera exposición utilizando placebo para obtener los valores
espirométricos basales. Posterior- mente, se comienza administrando dosis crecientes de AAS,
con un intervalo que oscile entre 1 y 3 horas entre dosis. La reacción asmática suele aparecer
entre los 30 y los 180 minutos después de la administración del fármaco, con un tiempo
medio de 50 minutos. La cantidad de AAS que se administra a cada paciente se debe
individualizar según la gravedad del asma, bien disminuyendo la dosis inicial de la
exposición, o bien llegando a la dosis total fraccionando, en mayor o menor medida, el
número de dosis. Como pauta general, se pueden realizar exposiciones crecientes con 3, 30,
60, 100, 150, 325 y 650 mg de AAS.

Los controles espirométricos se realizan previamente a la administración de cada dosis del

fármaco y cada 30 minutos. En ocasiones se debe realizar en un menor intervalo de tiempo si el
paciente refiere síntomas.

Cuando se obtiene una respuesta positiva, definida como una caída 25% del VEMS o la
aparición de síntomas, se debe iniciar tratamiento para revertir la reacción. Habitualmente, el
paciente empieza a presentar manifestaciones clínicas, cuando se alcanza una dosis que oscila
entre 60 y 100 mg de AAS. Una vez que comiencen los síntomas, no se debe continuar con las
exposiciones al fármaco. Debe esperarse hasta que el paciente se encuentre de nuevo
estabilizado, es decir, sin síntomas y con los valores espirométricos que presentaba al comienzo
del estudio. La remisión suele suceder entre las 2 y las 24 horas después de la reacción. Una vez
que el paciente se encuentre recuperado, se puede continuar con las exposiciones,
empezando por aquella dosis de AAS que desencadenó los síntomas. Cuando ya no
aparezcan síntomas a esta dosis, se puede ir aumentando secuencialmente las dosis hasta que se
produzca una nueva reacción, o se llegue a la cantidad total del fármaco deseada sin que
aparezca ningún efecto adverso. Como norma general, se considera que el paciente está
desensibilizado si se administran 650 mg de AAS y no presenta síntomas o caída del VEMS. Hay
que tener en cuenta que la dosis de AAS capaz de provocar la primera reacción respiratoria
predice esencialmente la rapidez con la que se realizará la desensibilización.

Tras lograr la desensibilización, se debe administrar AAS diariamente o a días alternos para
mantener de esta manera el estado de desensibilización de forma indefinida. Se ha estimado
que la dosis mínima diaria para mantener una tolerancia al AAS es de 81 mg cada 24 horas por
vía oral. En un estudio realizado por Pleskow y cols. se demostró que, después de la
desensibilización, y en ausencia de otras exposiciones a los AINE, el estado de desensibilización
persiste entre 2 y 5 días, retornando de nuevo a un estado de sensibilización después de 7 días
sin estar en contacto con el AAS u otros AINE
LA DESENSIBILIZACIÓN EN LAS REACCIONES DE TIPO CUTÁNEO

Si no existe un protocolo de desensibilización universalmente aceptado en las reacciones de tipo

respiratorio, en las reacciones de tipo cutáneo la práctica de esta técnica se complica aún más.
Las desensibilizaciones en pacientes con manifestaciones cutáneas tras la toma de AINE han
sido menos estudiadas y realizadas sólo a un escaso número de pacientes. La mayoría de las
publicaciones hacen referencia a uno o dos casos puntuales, con historia clínica de intolerancia
a los AINE de dudosa validez y con tal necesidad de instaurar un tratamiento inminente que
no permitía otra opción que la desensibilización al AAS.

Los pacientes con urticaria crónica tienen una especial susceptibilidad cutánea hacia el AAS o
hacia el resto de AINE. El grado de actividad de la urticaria determina en gran medida la
susceptibilidad al AAS o al resto de AINE. Las desensibilizaciones en los pacientes con
urticaria crónica son muy difíciles de realizar. En un trabajo publicado por Mathison, en 10
pacientes con urticaria crónica activa, 7 reaccionaron tras la toma de AAS.

En la mayoría de los pacientes estudiados, cuando en el curso de la desensibilización aparece

una reacción urticarial tras una exposición al AAS u otros AINE, se ha observado una reducción
transitoria de la urticaria durante 12 a 36 horas. La administración de una dosis igual o mayor de
AAS después de este periodo (que puede ser, en algunos casos, de 12 horas o menos tras
haber sucedido la primera reacción), puede dar lugar a un intenso brote de urticaria. Esto
demuestra que la finalización del periodo refractario acontece rápidamente y se acompaña de
una desaparición brusca de la desensibilización. Este fenómeno no se produce en las
desensibilizaciones de los pacientes con AIA, en los que la pérdida de tolerancia al AAS
sucede de forma paulatina.

En un estudio realizado a un grupo de 22 pacientes con historia de urticaria y angioedema agudo

desencadenados por AAS, se llevó a cabo con éxito una desensibilización hasta una dosis de
600 mg de AAS. Posteriormente, a 12 de estos pacientes se les administraron 50 mg de
indometacina, siendo bien tole- rada, lo que evidencia, al menos en estos casos, la existencia de
una desensibilización cruzada.

Wong y Cols realizaron un protocolo de desensibilización en el que estudiaron a 11

pacientes diagnosticados mediante historia clínica de urticaria y angioedema agudos tras la
toma de AINE. En uno de ellos, la sintomatología cutánea se acompañaba de síntomas de
vías respiratorias altas y, en otro, de hipotensión. Todos presentaban una enfermedad
coronaria aguda y precisaban tratamiento antiagregante inmediato y específico con AAS.
Además, no habían sido diagnosticados previamente mediante pruebas de provocación
controlada. Todos los pacientes recibieron, desde el día anterior al estudio, un tratamiento con
antihistamínicos excepto uno de ellos, al que también se le administró prednisona, 60 mg, 12
horas antes y en la mañana en la que se inició la desensibilización. Las dosis administradas
fueron individualizadas para cada paciente pero, a grandes rasgos, utilizaron una dosis inicial
de 0,1 mg hasta llegar a una dosis máxima de 325 mg de AAS.El intervalo entre las dosis osciló
entre 10 y 30 minutos, de tal manera que en un día se finalizaba la desensibilización

LA DESENSIBILIZACIÓN A LOS AINE EN LAS REACCIONES DE TIPO ANAFILACTOIDE

La existencia de reacción anafilactoide a un AINE puede ser una contraindicación para la

administración de dicho fármaco. En la mayoría de los casos, los pacientes presentan un
patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE o a ese grupo farmacológico, de tal forma
que pueden tomar otro AINE no relacionado estructuralmente con el que produjo el cuadro
clínico sin que se espere que aparezca una reacción

La desensibilización (Tabla XXIV) se debe realizar de la misma manera que se le realizaría a un

paciente con una anafilaxia a otro fármaco como, por ejemplo, sería la penicilina. En pacientes
que hayan presentado reacciones anafilactoides tras la administración de AAS y que se precise
este fármaco, como sería el caso, para la prevención de la enfermedad trombótica, la
desensibilización debe ser realizada en una unidad de medicina intensiva. Durante el primer
día se administran 3, 10, 20 mg de AAS a intervalos de 3 horas y en el segundo día, 40, 60 y 80
mg. A estas dosis, el AAS es un inhibidor plaquetario efectivo, por lo que no se considera
necesaria la administración de dosis superiores

Como se ha comentado anteriormente, ante un paciente con una historia clínica altamente
sugestiva de alergia al AAS y, sobre todo, en las reacciones de tipo anafilatoide no se debe
realizar una desensibilización, sino intentar utilizar otros antiagregantes plaquetarios

Siguiendo estas directrices, se requeriría una desensibilización en los casos de

contraindicaciones de uso para clopidogrel u otros antiagregantes o en aquellos pacientes que
sean candidatos a un cateterismo, y que se precise la asociación de clopidogrel y AAS a
dosis antiagregantes.
 Paciente con enfermedad cardiovascular + historia de “alergia al AAS”

Clasificación clínica de la reacción al AAS u otro AINE Reacción anafilactoide

(hipotensión, taquicardia, pérdida de conciencia)
Síntomas Síntomas
respiratorios cutáneos

Valorar exposición/desensibilización Evitar AAS. Utilizar fármacos alternativos

Previamente a la exposición estabilizar clínicamente al paciente: FEV1

basal  70% o > 1,5 L

Continuar tratamiento con CC y 2 adrenérgicos en los pacientes con síntomas respiratorios Continuar
el tratamiento antihistamínico a la menor dosis en los pacientes con síntomas cutáneos
La desensibilización debe ser realizada por personal experto en una Unidad de Reanimación
• Tras la exposición controlada/desensibilización
• ¿Síntomas respiratorios  descenso del FEV1 > 20%  síntomas naso-oculares  síntomas cutáneos?

Están presentes: No están presentes:

Mantener la dosis de AAS
Exposición positiva Exposición negativa
 PRUEBAS PARA DETECTAR ALERGIAS

FINALIDADES DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ALERGIA.

 Determinar el alérgeno relevante estableciendo la causa específica de

los síntomas y el grado de sensibilización del individuo.
 Descubrir alergias previamente no sospechadas.
 Diagnóstico diferencial con enfermedades no alérgicas.
 Direccionar el tratamiento para reducir o evitar exposición e indicar
desensibilización.

Algunos medicamentos como los antihistamínicos y corticoides orales deben

ser evitados antes de la realización de las pruebas, para no falsear los
resultados.

Durante estas pruebas, cuya aplicación demora de 5 a 10 minutos, se

introducen de 10 a 50 alérgenos. En adultos, generalmente se aplican en el
antebrazo, mientras que en niños se aplican en la espalda. Después se espera
unos 15 minutos para ver si aparece una pequeña protuberancia roja donde se
aplicaron los alérgenos.

PRUEBAS CUTÁNEAS:

Pueden ser clasificadas según el tiempo en que se obtienen los resultados: las
de lectura inmediata y las de lectura tardía. Las primeras están relacionadas
con el mecanismo de hipersensibilidad inmediata tipo I, mediadas por
inmunoglobulina E (IgE), y las últimas se relacionan con la reacción de
hipersensibilidad tardía tipo IV, mediadas por células T, según la clasificación
de Geel y Coombs.
PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA INMEDIATA:

Prueba del pinchazo o raspado

Una prueba cutánea, permite detectar reacciones alérgicas inmediatas a

40 sustancias diferentes al mismo tiempo. Esta prueba, por lo general, se
realiza para identificar alergias al polen, moho, caspa de mascotas, ácaros del
polvo y alimentos. En los adultos, la prueba suele realizarse en el antebrazo.
En los niños, se puede realizar en la parte superior de la espalda.

Las pruebas cutáneas de alergia son indoloras. En este tipo de prueba, se usan
agujas (lancetas) que penetran levemente la superficie de la piel. No habrá
sangrado y solo se sentirá una molestia leve y momentánea.

Después de limpiar el lugar de la prueba con alcohol, el personal de enfermería

dibuja pequeñas marcas en la piel y aplica una gota de extracto del alérgeno
junto a cada marca. Luego, usa una lanceta para pinchar la superficie de la piel
de modo que los extractos penetren en ella. Se usa una lanceta nueva para
cada alérgeno.

Para ver si la piel está reaccionando de manera normal, se aplican dos

sustancias adicionales en su superficie:

Histamina. En la mayoría de las personas, esta sustancia causa una reacción

en la piel. Si no reaccionas a la histamina, la prueba cutánea de alergia podría
no mostrar una alergia incluso si tienes una.

Glicerina o solución salina. En la mayoría de las personas, estas sustancias no

causan ninguna reacción. Si reaccionas a la glicerina o a la solución salina,
puedes tener piel sensible. Los resultados de la prueba deberán interpretarse
con cuidado para evitar un diagnóstico de alergia falso.

Aproximadamente 15 minutos después de pinchar la piel, el personal de

enfermería la observa para detectar signos de reacciones alérgicas. Si eres
alérgico a una de las sustancias probadas, se formará un bulto elevado y rojo
que pica (roncha), que puede tener un aspecto similar al de una picadura de
mosquito. El personal de enfermería medirá el tamaño del bulto.
Una vez que el personal de enfermería haya registrado los resultados, limpiará
la piel con alcohol para eliminar las marcas.

Prueba intradérmica

Puedes necesitar una prueba en la que se usa una aguja para inyectar una
pequeña cantidad de extracto del alérgeno justo en la piel del brazo (prueba
intradérmica). El lugar de inyección se examina después de aproximadamente
15 minutos para ver si hay signos de una reacción alérgica. El médico podría
recomendarte esta prueba para verificar si tienes alergia al veneno de insectos
o a la penicilina.

PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA TARDÍA TIPO PARCHE

Son métodos importantes para identificar agentes que desencadenan cuadros

de dermatitis de contacto alérgica o irritativa fundamentalmente, pero también
en casos especiales de urticaria por contacto. Son realizadas en un periodo de
tiempo más largo, pues la respuesta alérgica en ese caso es del tipo celular
(Linfocitos T) y los resultados se obtienen después de 72 horas del contacto del
alérgeno con la piel.

Habitualmente son aplicadas en la espalda y el número de extractos a estudiar

depende de la historia clínica del paciente. La prueba debe ser aplicada en un
área de la piel sin lesiones y con poco vello.

En casos especiales, la exposición solar es el desencadenante asociado del

cuadro clínico, debiendo el paciente recibir rayos UV en la zona de aplicación
de los extractos.

Los resultados son referidos según el grado de lesión provocada en la piel,

variando del eritema sin vesículas hasta un intenso edema con vesiculación y
ulceración en los casos de máxima positividad (8). Una vez identificado el
alérgeno o irritante cutáneo, es necesario evitar un contacto futuro para impedir
la aparición de nuevas lesiones.
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALÉRGENO ESPECÍFICO

Las pruebas cutáneas presentan un valor predictivo negativo del 80 al 100%, y

predictivo positivo de menos de 50% en los casos de reacción alérgica a
medicamentos, haciendo sugerir un diagnóstico que debe ser confirmado con
pruebas séricas y pruebas de provocación alérgeno específico.

PRUEBA DE PROVOCACIÓN ORAL CONTROLADA

Las pruebas de provocación oral controlada (PPO) son consideradas el “gold

standard” del diagnóstico de reacciones alérgicas a alimentos y medicamentos.
Consisten en la administración de dosis crecientes del producto sospechoso
por vía oral y observamos si provoca una reacción alérgica similar a la referida
en la historia clínica del paciente. Es un procedimiento diagnóstico definitivo
considerándose que demuestra la relación entre manifestación clínica y el
producto ingerido. Siempre se realiza con el producto sospechoso según la
historia clínica y pruebas cutáneas y séricas asociadas. Debe ser realizada en
pacientes asintomáticos y está contra-indicada en pacientes con historia clínica
de reacción alérgica grave, por el riesgo aumentado de anafilaxia. En la duda,
en los casos donde las pruebas cutáneas de lectura inmediata son positivas,
asociado a pruebas in vitro séricas positivas (discutidas a continuación), deben
ser sometidos a la apreciación de un especialista para determinar la necesidad
o no de la realización de la prueba de provocación oral controlada,
dependiendo del alérgeno a ser probado.

Las PPO son generalmente laboriosas, de larga duración y deben ser

realizadas por personal entrenado bajo vigilancia médica, en un local con
condiciones para atención de emergencia, debido a que no se puede prever la
severidad de la reacción alérgica que se va a provocar en el paciente durante
la prueba. Una PPO no va a determinar el mecanismo inmune involucrado en la
reacción presentada por el paciente, pero sí demuestra un mecanismo de
“causa y efecto”.
OTROS TIPOS DE PROVOCACIÓN

Provocación bronquial (PPB), nasal (PPN) y conjuntival (PPC) con alérgeno

específico son también métodos auxiliares en el diagnóstico de enfermedades
alérgicas, principalmente en casos de asma y rinoconjuntivitis alérgica. En
estas pruebas se busca desencadenar la reacción alérgica en el supuesto
órgano blanco, utilizándose el alérgeno principal sospechoso. Considerando
que son métodos de mayor riesgo en su realización, habitualmente son
utilizados en centros académicos dotados de recursos específicos.

PRUEBAS SERICAS

CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINA “E” TOTAL

La cuantificación de IgE total se hace en suero, utilizándose diferentes

métodos, enzimáticos o radioactivos. Los individuos de países del Tercer
Mundo generalmente están expuestos a los parásitos intestinales (helmintos)
que pueden ser estímulos para potenciar las producciones policlonal de IgE
contra antígenos parasitarias. Aunque la especificidad de estos anticuerpos IgE
policlonales no esté determinada, hay evidencias de que no están dirigidos a
alérgenos inhalantes. La disponibilidad de pruebas in vitro cuantitativos para
IgE total y específica asociada a pruebas para la detección de los principales
alérgenos inhalantes ambientales permite determinar la asociación entre
exposición y sensibilización.

CUANTIFICACION DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA

Utilizada como complemento diagnóstico en enfermedades alérgicas mediadas

por IgE. La especificidad y sensibilidad varía según el alérgeno evaluado. En
algunos casos es útil para determinar el momento adecuado para la
reintroducción del alérgeno, después de su exclusión, en los casos de alergia
alimentaria. Una prueba sérica negativa no descarta la sensibilización frente a
un alérgeno y para dar el diagnóstico final debe ser considerada la historia
clínica y pruebas cutáneas específicas asociadas. Existen varios métodos de
determinación de IgE específica en suero, como el ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay), FAST (fluorescent-allergosorbent test), MAST (múltiple
chemiluminescent-allergosorbent test), RAST (radioallergosorbent test). Todos
ellos utilizan del principio del “allergosorbent”, o sea, alérgeno ligado a un
soporte sólido. Si el suero del paciente contiene IgE inmunológicamente
específica al alérgeno ligado al soporte sólido, ésta se liga al mismo. Lo que
varía en esos sistemas es la forma de reacción que permite revelar el
resultado, siendo por ejemplo el ELISA un método enzimático colorimétrico y el
RAST un método radioactivo. En estudios que realizamos previamente,
demostramos que el método de ELISA reverso (rELISA) que utiliza anticuerpo
monoclonal alérgeno-específico para medir IgE específica en suero, es más
sensible que el ELISA convencional (70.8%) y comparable al RAST. Además
tiene la ventaja de no utilizar material radioactivo, tornando su realización de
menor riesgo y costo. Aunque más específicos, esos métodos diagnósticos son
menos sensibles cuando son comparados con las pruebas cutáneas, y están
indicados precisamente en pacientes con historia de reacción anafiláctica,
donde está contra-indicada la realización de la prueba cutánea.

Las pruebas diagnósticas en alergia son importantes para confirmar el

diagnóstico basado en una evidencia clínica, pero cada caso debe ser
estudiado de forma individualizada. Aunque no siempre es posible determinar
el mecanismo inmunológico implicado en la manifestación clínica del paciente,
con las pruebas diagnósticas en alergia es posible por lo menos determinar (o
descartar) un mecanismo de “causa y efecto”.

Estas tienen aplicación clínica importante en enfermedades alérgicas

respiratorias y cutáneas, reacciones alérgicas alimentarias y medicamentosas,
donde una vez identificado, se podrá evitar el alérgeno desencadenante del
cuadro clínico. Cuando el paciente con historia de reacción sistémica grave
presenta pruebas in vitro y pruebas cutáneas negativas que descartan un
proceso alérgico, hay que considerar otros diagnósticos, como procesos no
inmunológicamente mediados. Tomando en cuenta las variantes habituales en
la realización de estas pruebas, como el personal que las realiza, los métodos y
materiales utilizados, variantes ambientales y la sensibilización individual del
paciente, se debe considerar la clínica como factor fundamental para analizar y
valorar los resultados obtenidos, y concluir el diagnóstico de proceso alérgico.
 CONCLUSIÓN

Las reacciones alérgicas implican la activación del sistema inmunitario por el

fármaco. El consumo de algún medicamento por ejemplo puede causar
molestias estomacales porque este fármaco interfiere en la barrera natural de
defensa del estómago contra el ácido.

Las reacciones alérgicas (hipersensibilidad) a un fármaco son relativamente

poco frecuentes. El número y la gravedad de las reacciones alérgicas no
suelen estar relacionados con la cantidad de fármaco consumida. Incluso una
pequeña cantidad puede desencadenar una reacción grave en las personas
que tienen alergia a un fármaco en particular.

Las alergias a un fármaco son impredecibles, ya que las reacciones se

presentan después de que la persona haya estado expuesta una o varias
veces a él (ya sea administrado por vía tópica, oral o intravenosa) sin que se
haya observado ninguna reacción alérgica.

Para conocer este tipo de alergias es importante conocer cómo realizar las
diversas pruebas para el reconocimiento de alergias.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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