RESUMEN: 

TRATAMIENTO​ ​NEUROREHABILITADOR​ ​EN​ ​NEUROPSICOLOGÍA 

 
1. ​INTRODUCCIÓN  
 
Arango - Capítulo 1 
“Aplicación  de  procedimientos  y  técnicas  y  la  utilización  de  apoyos  con  el  fin  de  que  la 
persona  con  déficits  cognitivos  pueda  retomar  de  manera  segura,  productiva  e 
independiente sus actividades cotidianas.” 
Principios para la práctica de la RC: 
● Debe  ser  ​individualizada​:  hay  que  tener  en  cuenta  el  grado  de  cc  que  tiene  la 
persona  de  su  enfermedad,  su  capacidad  para  decidir  y  autorregular  su 
comportamiento,  el  grado  de  afectación  de  las  diferentes  funciones  cognitivas  y 
las necesidades de la familia. 
● Un  programa  de  RC  ​requiere  el  trabajo  conjunto  de  la  persona,  la  familia  y  los 
terapeutas​. 
● Debe  ​centrarse  en  alcanzar  metas  relevantes  de  acuerdo  a  las  capacidades 
funcionales  de  la  personas  y  mediante  mutuo  acuerdo:​  OMS define cuatro niveles 
que  deben  considerarse  cuando  se  trabaja  con  individuos  que  tienen 
discapacidades:  1)  ​neuropatofisiológico​:  alteración  subyacente  al  funcionamiento 
físico  (ej  tumor  o  infarto  cerebral);  2)  ​alteraciones:​   aquellas  pérdidas  que  se 
producen  como  resultado  de  un  daño  o  una  enfermedad  en  el  nivel 
neuropatofisiológico  (ej  déficits  lingüísticos);  3)  ​limitaciones  funcionales​:  alude  a 
los  cambios  que surgen en las actividades de la vida diaria como consecuencia de 
las  alteraciones;  4)  ​participación:​   efecto  que  ejercen  las  limitaciones  funcionales 
en la capacidad de la persona para llevar a cabo sus actividades sociales.  
● La  evaluación  de  la  eficacia  de  una  intervención  cognitiva  debe  incorporar 
cambios  en  las  capacidades  funcionale​s:  existen varios métodos; las herramientas 
de  evaluación  utilizadas  buscan  medir  la  frecuencia  de  éxitos  y  fracasos 
cotidianos  en  áreas  específicas,  el  tipo  de  conducta  y  la  cantidad  de  ayuda, 
supervisión  o  apoyo  que  necesita  la  persona  para  terminar  una  tarea.  Las 
evaluaciones  funcionales  de  los  resultados  funcionales  se  basan  en  el 
rendimiento del individuo antes y después de la rehab.  
● Un  programa  de  rehab  ​debe  incorporar  varias  perspectivas  y  diversas 
aproximaciones​:  se  debe  establecer  una  jerarquía  de  las  tareas  que  la  persona 
debe cumplir poco a poco y a medida que manifieste progreso.  
● Un  programa  de  rehab  ​debe  tener  un  componente  de  evaluación  constante​:  la 
evidencia  más  sólida  de  la  eficacia  proviene  de  un  proceso  llamado 
patient-specific  hypothesis  testing  (evaluación  de  hipótesis  específicas  para  el 
paciente)  (Ylvisaker),  en  el  cual  se  recogen  en  principio  los  datos  de  la  línea  de 
base  para  después  hacer  un  seguimiento  durante  la  intervención  a  intervalos  de 
tiempo  con  el  fin  de  observar  los  progresos  de  la  persona  y,  si  no  se  producen 
éstos,  cambiar  la  intervención.  Finalmente,  se  toman  medidas  funcionales  para 
determinar la eficacia del tto con base en los objetivos previos planteados. 
Elementos importantes a la hora de planificar, aplicar y evaluar un programa son:  
 - comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución. 
- identificar las fortalezas y debilidades y el estilo de vida premórbido. 
- evaluar las demandas y los apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro. 
- evaluar el nivel de cc y la capacidad de autorregular las emociones y conductas. 
- evaluar  el  estilo  de  afrontamiento  y  las  rtas  emocionales  a  retos  y  fracasos 
cognitivos. 
- evaluar  la  capacidad  de  aprendizaje  y  aprovechar  las  formas  de  cada  individuo 
para aprender más fácilmente. 
- evaluar  el  grado  de  comprensión  que  tiene  la  familia  acerca  de  las  dificultades 
cognitivas  y  conductuales,  la  naturaleza  y  la  cantidad  de  apoyo  que  pueden 
brindar y sus expectativas hacia el tto. 
¿Cómo  seleccionar  las  intervenciones?  Una  persona  con  poco  nivel  de  cc  y  poca 
capacidad  autorregulatoria  necesitará  intervenciones  de  carácter  externo  que  incluyan 
varias  estrategias  conductuales,  entrenamiento  en  tareas  rutinarias  y  modificaciones 
ambientales  que  le  faciliten  la  orientación  de  su  conducta  →  mecanismos  de 
compensación,  pero  de  tipo  pasivo  ya  que  el  individuo  no  puede  autoiniciar  ni 
autorregularse,  sino  que  aprende  a  responder.  Las  estrategias  con  estas  personas  son 
muy  específicas  a  la  tarea  y  a  la  situación  particulares,  y  no  se  espera  que  se  produzca 
una generalización del aprendizaje a otros contextos.  
Con  mayores  niveles  de  cc  y  con  más  capacidad  de  autoiniciar  y  autorregularse,  se 
pueden beneficiar del entrenamiento en técnicas dirigidas al mayor procesamiento de la 
info,  la  implantación  y  la  práctica  de  una  gran  variedad  de  estrategias  compensatorias 
activas.  Otros  factores  importantes  a  la  hora  de  seleccionar  una intervención adecuada 
entrañan el conocimiento de la naturaleza y la gravedad de los déficits cognitivos. 
Estrategias de intervención más comunes: 
● Modificaciones  ambientales:  son  todos  aquellos  cambios  que  se  realizan  en  el 
ambiente  físico  de  la  persona  con  daño cerebral con el fin de reducir sus déficits 
funcionales  y conductuales. En la fase aguda, el objetivo es hacer que el ambiente 
sea  más  seguro  y  minimizar  la  sobreestimulación.  En  la  fase  crónica,  se deberán 
dirigir  a  áreas  funcionales  específicas;  una  de  ellas  consistiría  en  modificar  la 
organización  del  espacio  físico.  La  incorporación  de  ayudas  externas  en  el 
espacio  físico  busca  propiciar  la  aparición  de  conductas  adaptativas;  también  se 
pueden  utilizar  ayudas  visuales  que  permitan  a  la  persona  acordarse  de  cosas 
que  deben  hacer  y  que  la  orienten  temporalmente.  Estas  intervenciones 
normalmente  suelen  contener  un  componente  educativo  asociado,  ya  que  la 
persona  y  sus  cuidadores  pueden  necesitar  orientación,  entrenamiento  y 
práctica para utilizarlas adecuadamente.  
● Mecanismos  y  estrategias  compensatorias:  más  comunes  en  memoria:  como 
calendarios,  alarmas,  relojes,  agendas,  etc.  Se  ha  destacado  la  relevancia  de 
evaluar  previamente  las  necesidades  de  la  persona  y  su  entorno  con  el  objetivo 
de  seleccionar  la  ayuda  externa  más  adecuada para cada caso. Para que este tipo 
de  ayudas  sea  efectivo,  se  debe  utilizar  el  aprendizaje  sistemático,  incorporar 
cuidadores al entrenamiento y evaluar continuamente los resultados. 
● Técnicas  de  restauración:  ​diseñar  actividades  sistemáticas  con  el  fin  de  mejorar 
una  capacidad  cognitiva  subyacente.  Una  de  las  funciones  que  se  suele  tratar es 
la  atención,  ya  que  ésta  es  una  capacidad  multifactorial  relacionada  con  otras 
 áreas  del  funcionamiento  cognitivo.  Se  parte  de  la  base  de  que  se  fortalecen 
estas  capacidades  mediante  el  ejercicio  y  la  práctica  repetida  de  las  tareas 
cognitivas.  Para  maximizar  los  beneficios  que  pueden  resultar  de  un 
entrenamiento  de  la  atención,  el  terapeuta  debe  combinarlo  con 
retroalimentación  y  entrenamiento  en  la  generación  de  estrategias para mejorar 
la  atención;  utilizar  una  jerarquía de tareas con diferentes grados de complejidad 
que  incorpore  la  atención  y  la  memoria  de trabajo, además de tareas sencillas de 
vigilancia  y  tiempos  de  reacción;  seleccionar  tareas  específicas  a  los  daños  que 
presenta  la  persona  en  vez  de  aplicar  un  programa  único;  y  establecer  medidas 
de  resultados  basadas  en  las  expectativas  que la persona y su terapeuta tienen al 
respecto del entrenamiento.  
● Técnicas de aprendizaje especializadas: 
- Técnica  de  aprendizaje  directo:  se  usa  para  fortalecer  y  mantener  las 
capacidades académicas básicas. Algunos principios: dividir una capacidad 
en  todos  sus  componentes y enseñar cada uno de ellos; relacionar nuevos 
aprendizajes  con  experiencias  previas;  utilizar  la  técnica  de  aprendizaje 
sin  errores;  incorporar  sesiones  de  práctica  orientada  por  el  terapeuta 
incluidas  una  de  feedback  y,  posteriormente,  una  práctica a solas; utilizar 
la práctica distribuida vs masiva; realizar un repaso de todo lo aprendido. 
- Aprendizaje  sin  errores:  consiste  en  ofrecer  las  respuestas  correctas 
específicas  de  una  tarea  hasta  que  la  persona  consigue  consolidar  la  info 
nueva.  A  medida  que  se  evitan  las  rtas  de  ensayo-error,  se  reduce  la 
desorganización  de  la  info,  lo  que  permite  que  la  nueva  info  se  almacene 
más  efectivamente.  No  busca  cambiar  los  déficits  dentro  del  sistema  de 
memoria,  pero  permiten  que aprendan info nueva de forma más eficiente. 
Al  reducir  errores,  habrá  menos  estrés  y  frustración.  En  vez  de  aprender 
por  ensayo  y  error,  las  respuestas  correctas  son  presentadas  o 
demostradas hasta que la conducta esperada se establece. Esto es seguido 
por  un  debilitamiento  de  las  ayudas.  Las  pasos  se  van  haciendo 
gradualmente  más  difíciles  para  aproximarse  a  la  vida  real  y  para 
mantener  la  atención  durante  la  terapia.  Esta  práctica  toma  sentido 
cuando  la  memoria  explícita  se  encuentra  deficitaria.  Se  piensa  que 
aprendemos  adecuadamente  cuando  podemos  aprender  de  nuestros 
errores,  y  para  hacer  esto  se  requiere  de  la  memoria  episódica.  En  la 
ausencia  de  este  sistema,  hay  que  apoyarse  en  la  memoria  implícita,  que 
no  es  buena  para  eliminar  errores  y  aprender  de  ellos.  Es  por esto que es 
necesario  evitar  los  errores  en  el  aprendizaje  para  que  estos  no  se 
refuercen.  
- Aprendizaje  de  procedimientos:  ​se  manifiesta  a  lo  largo  del  tiempo  y  se 
logra  mediante  repetición,  es  el  tipo de aprendizaje que suele preservarse 
en personas con daño cerebral.  
¿Cómo  tratar  los  problemas  emocionales  de  las  personas  con  daño cerebral? Ofrecer info 
acerca  de  la  naturaleza  de  los  cambios  conductuales  es  un  aspecto  esencial,  ya  que 
permite  que  la  persona  y  los  familiares  interpreten  mejor  los  síntomas  y  manejen  el 
entorno  de  una  forma  más  acorde  al  funcionamiento  actual  y  futuro.  Un  tto  debe  ser 
holístico  y  tomar  en  cuenta  aspectos  físicos,  cognitivos,  emocionales  y  sociales  de  la 
persona. 
 
Solhberg​ ​y​ ​Mateer​ - ​Capítulo​ ​1 
Neuroplasticidad:  ​luego  de  un  daño,  el  cerebro  es  capaz  de  lograr  reorganización  que 
puede  formar  la base de la recuperación funcional. Trabajo experimental ha demostrado 
cambios  en  arborizaciones  dendríticas  regionales  que  resultan  en  aumento  de 
conexiones  entre  las  neuronas  sobrevivientes.  Lo  que  es  especialmente  importante 
desde  el  punto  de  vista  de  la  RC,  es  que  fueron  demostradas  las  relaciones  entre  el 
crecimiento  de  las  dendritas,  la  estimulación  ambiental  estructurada  y  la  recuperación 
de las funciones perdidas.  
Empoderamiento:  principios  de  empoderamiento  deben  guiar  la  RC,  las  intervenciones 
deben  tener  como  fin  último  un  aumento  en  alguna  habilidad,  conocimiento,  creencia, 
cambio  en  la  conducta,  el  uso  de  estrategias  de  compensación  que  aumentarán  o 
mejorarán algún aspecto de una función independiente. 
Manejo  de  la  atención,  memoria  y  funciones  ejecutivas:  ​los  componentes  cognitivos 
involucrados  en  estas  funciones  se  superponen  e  interactúan  en  formas  complejas, por 
lo  que  es  difícil  discutir  un  solo  componente  sin  referirse  a  otro  de  otro  dominio.  Los 
circuitos  y  las  estructuras  de  estos  dominios  son  ampliamente  compartidos  y 
particularmente  vulnerables  a  una  disrupción  luego  de  daño  cerebral.  En  particular, 
estas  funciones  se  vuelven  deficitarias  luego  de  daño  frontal  anterior  y  temporal  -  que 
son comúnmente afectadas luego de un TBI por la aceleración y desaceleración. 
Además,  los  componentes  cognitivos  son  influenciados  por  dificultades  emocionales, 
conductuales y físicas.  
Asunciones básicas​:  
1. No  se  puede  aislar  la  cognición:  el  daño  cerebral  afecta  el  funcionamiento 
cognitivo, social, conductual y emocional.  
2. Se debe adoptar un manejo y acercamiento ecléctico 
3. Se  deben  conceptualizar  las  áreas  cognitivas:  trabajar  con  un  modelo  o 
taxonomía ayuda a organizar la evaluación y tto. 
4. Se  debe  aplicar  conocimiento  del  campo  de  la  psicología  cognitiva  y  las 
neurociencias. 
5. Formar una sociedad con los pacientes y sus familias. 
Modelos  de  procesamiento  cognitivo​:  los  modelos  usualmente  examinan  su  objetivo 
basados  en  información  proveniente  del  funcionamiento  normal,  utilizando  pruebas  de 
laboratorio.  Los  modelos  cognitivos  y  los  modelos  basados  en  análisis  factorial  dividen 
comúnmente  los  procesos  en  un  número  de  componentes  distintivos  y 
subcomponentes;  los  modelos  neuroanatómicos  identifican  las  diferentes  regiones 
cerebrales  por  debajo  de  estos  componentes.  Los  modelos  clínicos  son  similares  a  los 
basados  en  análisis  factorial  ya  que  también  dividen  a  los  dominios  cognitivos  en 
componentes  disociables;  las  descripciones  funcionales  involucran  describir  cómo  los 
procesos cognitivos deberían ser usados para llevar a cabo actividades del día a día. 
Medir resultados y eficacia​: los objetivos de documentar los resultados deberían ser: 
1. Determinar  qué  intervenciones  resultan  en  ganancias  funcionales,  reducción  de 
discapacidad, y logro de objetivos. 
 2. Determinar  si  las  ganancias  son  mantenidas  en  el  tiempo,  y  si  así  es,  en  qué 
grado. 
3. Verificar  si  las  intervenciones  producen  mejores  resultados  que  si  no  hubiera 
habido rehabilitación, y si así es, cómo. 
4. Obtener  la  información  necesaria  para  modificar  los  programas  para  que  sean 
más efectivos. 
La  efectividad  de  una  intervención  específica  en  un  sujeto  o  en  un  grupo  puede  ser 
verificada  a  través  del  uso  de  diseños  de  caso  único,  que  dependen  fuertemente  de 
obtener  una  línea  de  base  estable  de  la  performance  y  después  utilizar  a  cada  sujeto 
como  su  propio  grupo  control.  Por  ejemplo,  la cantidad de veces que una persona inicia 
conversación  en  un  grupo  puede  ser  registrada  alrededor de 4 o 5 días, y una vez que la 
línea  de  base  está  determinada,  una  intervención  (ej,  un  acercamiento  educacional, 
incitación  externa)  puede  comenzar  mientras  que  se  sigue  recolectando  información 
conductual.  Si  el  nivel  de  iniciación  aumenta  siguiendo  la  iniciación  de  la  intervención, 
se puede inferir que la intervención ha hecho una diferencia en el comportamiento.  
Goal Attainment Scaling​ - pasos: 
1. Identificación  de  objetivos  generales,  que  son  desarrollados  en  oraciones 
específicas.  
2. Una  vez  que  están  satisfactoriamente  negociados  con  el  paciente,  se  indica  “un 
peso”  a  cada  objetivo  para  determinar  su  importancia  dentro  del  plan  de 
tratamiento.  
3. Definir un periodo de tiempo en el cual el proceso del objetivo será evaluado. 
4. y  5.  Articular  el  resultado  esperado  en  términos  objetivos,  conductuales  y 
especificar  otros  niveles  del  outcome.  La  escala  puede  ir  desde  -2  hasta  +2, 
donde  0  es  el  nivel  esperado,  -2  mucho  menos  que lo esperado, y +2 mucho más 
que lo esperado. 
6.  El  terapeuta  y  paciente  juntos  puntúan  el  estatus  anterior  del  paciente  al 
tratamiento y el estado siguiente después de la intervención. 
Task Force (Agregar tabla) 
 
Estrategias para promover mantenimiento y generalización 
Una  preocupación importante en relación la RC es si las habilidades objetivadas en el tto 
serán  mantenidas  y  generalizadas,  así  como  también  si  producirán  mejoras  sostenidas 
en  aspectos  del funcionamiento diario. La generalización puede ser medida en múltiples 
niveles, incluyendo generalización a otras actividades similares pero no entrenadas en el 
tto,  a  medidas  psicométricas  de  los procesos o funciones trabajados, a otras habilidades 
que  están  presumiblemente  relacionadas  a  los  procesos,  a  actividades  funcionales 
estructuradas,  y  a  actividades  funcionales  espontáneas.  Los  terapeutas  no  deberían 
esperar  que  suceda  la  generalización,  sino  que  deberían  “programarla”.  Se  ha  vuelto 
abundantemente  claro  que  la  generalización  espontánea  de  habilidades  es  improbable 
sino  imposible  para  muchos  pacientes  con  daño  cerebral  adquirido.  Sin  embargo, 
existen diferentes pasos para facilitar y asegurara: 
- Ser  explícito  en  el  entrenamiento,  pero  entrenar  una  variedad  de  habilidades 
objetivas y que el paciente practica más allá de este criterio (sobreaprendizaje) 
- Entrenar  estrategias  generales  y  que  los  pacientes  las  practiquen  en  una 
variedad de escenarios naturales.  
 - Cambiar el ambiente para apoyar las nuevas habilidades y comportamientos 
- Emplear la ayuda de otros significantes. 
- Promover atribuciones internas de cambio 
- Identificar límites del plan de mantenimiento y situaciones de alto riesgo. 
- Planificar  para  la  recuperación  a partir de contratiempos, programar sesiones de 
refuerzo, y hacer planes de mantenimiento a largo plazo.  
 
Barbara Wilson  
Capítulo 1 
El  propósito  de  la  RC  es  permitir  que  las  personas  con  discapacidades  puedan alcanzar 
su  nivel  óptimo  de  bienestar,  reducir  el  impacto  de  sus  problemas  en  el  día  a  día  y 
ayudarlos a volver a sus ambientes propios más apropiados. 
Es  necesario  conocer  los  modelos  cognitivos  pero  no  es  suficiente.  Saber  simplemente 
el  probable  locus  de  un  déficit  no  nos  especifica  ninguna  estrategia  terapéutica.  Se 
requiere  además  saber  sobre  teorías  que  expliquen  cómo  un  sistema  dañado  puede ser 
modificado como consecuencia de una forma particular de intervención.  
- La  evnpsi  se  encuentra  típicamente no relacionada o indirectamente relacionada 
al  tratamiento.  Los  puntajes  de  los  tests  son  sólo  importantes  para  ayudarnos  a 
entender  las  fortalezas  y  debilidades  cognitivas  de  una  persona,  para  poder 
planificar  las  intervenciones  apropiadamente  pero  no  nos  informan 
detalladamente  acerca  de  los  problemas  del  día  a  día,  cómo  se  sobreponen  los 
familiares,  cuáles  son  los  objetivos  que  la  persona  quiere  alcanzar,  y  cómo  los 
ambientes  afectan  el  comportamiento.  Para  conseguir  esa  información,  deben 
realizarse análisis conductuales.  
- Dentro  de  la  aproximación  conductual  es  posible  individualizar  el  tratamiento  y 
es  particularmente  útil  para  algunos pacientes que probablemente no respondan 
a  un  tratamiento  paquetizado.  Los  programas  conductuales  típicamente  tienen 
en  cuenta  la  condición  biológica  del  individuo,  los  eventos  precipitantes,  las 
consecuencias  de  los  eventos,  factores  sociales  y  ambientales  en  los  cuales  el 
individuo  se  desenvuelve.  No  se tienen sólo en cuenta los factores concernientes 
a  la  lesión  cerebral,  sino  también  a  factores como la motivación, edad, historia, y 
el estado del resto del cerebro.  
Evaluación:  recopilación  sistemática,  organización  e  interpretación  de  información 
acerca  de  una  persona  y  su  situación.  También  se  realizan  predicciones  sobre  el 
comportamiento  en  situaciones  futuras.  Como  desventaja,  no  aporta  mucha 
información  sobre  los  problemas  del  día  a  día,  cómo  se  sobrepone  la  familia,  etc. 
Evaluaciones  comportamentales  y  funcionales  son  requeridas  para  complementar  la 
información obtenida de los tests estandarizados. 
Recuperación​:  hay  que  saber  previamente  si  es  esperable  que  pueda  producirse  en  el 
paciente  una  recuperación  para  saber  hasta  si  la  intervención  es  responsable  de  algún 
cambio  en  la  conducta.  La  recuperación  que  sucede  luego  de  unos  pocos  minutos 
probablemente  refleja  la  resolución  de  una  disfunción  temporal  no  acompañada  por un 
daño  estructural.  La  recuperación  que  sucede  luego  de  varios  días,  es  probable  que  se 
dé  debida  a  la  resolución  de  una  anomalía  estructural  temporal,  como  una  disrupción 
vascular,  edema,  o  la  baja  de  actividad  de  enzima  metabólica. La recuperación sucedida 
luego  de  varios  años  puede  ser  alcanzada  a  través  de  regeneración,  diaschisis  y 
plasticidad.  
Compensación:  una  de  las  grandes  herramientas  para  habilitar  a  las  personas con daño 
cerebral a salir adelante en el día a día. 
 
 
Sohlberg  y  Mateer  -  Variables  que  contribuyen  a  la  recuperación  neurológica  y 
neurocomportamental. 
 
Un  número  de  principios  generales  relacionados  con  la  recuperación  han  emergido del 
estudio de pacientes que han tenido varias formas y grados de daño cerebral: 
1. Variables demográficas 
2. Factores relacionados con el daño mismo 
3. Factores  psicológicos,  especialmente  la  conciencia  y  la  preparación  para 
comprometerse y beneficiarse de la rehab. 
4. Los mecanismos subyacentes a la neuroplasticidad y la reorganización sináptica. 
5. Factores relacionados a los programas de entrenamiento e intervenciones. 
 
1. Variables demográficas 
Edad  
En  el  caso  de  los  chicos,  hay  acuerdo  en  que  el  daño  que  ocurre  en  un  sistema  en 
desarrollo  no  parece  ser severo a una edad temprana, pero si presentarán retrasos en el 
desarrollo  y  déficits  inesperados  a  medida  que  crecen.  En  el  caso  de  los  adultos 
mayores,  el  daño  cerebral  adquirido  ocurre  en  el  contexto  de  un  cerebro ya añoso y de 
alguna  forma  comprometido,  por  lo  que  es  más  difícil  sobreponerse  y  compensar  los 
déficits  adquiridos.  Un  daño  temprano puede significativamente afectar la adquisición y 
el  desarrollo  de  muchas  habilidades  motoras,  lingüísticas,  cognitivas  y  sociales.  En 
contraste,  daños  prolongados  después  de  la  adquisición  de  una  habilidad  puede  estar 
asociada  a  recuperación  prolongada  de  las  habilidades,  ya  que  las  redes  corticales  para 
estas  habilidades  ya  fueron  establecidas.  Es  importante  considerar qué significa en este 
caso  recuperación:  incluso  en  situaciones  en  las  que  la  recuperación  parece  ser  fuerte, 
una  observación  detallada  y  cuidadosa  de  la  función puede revelar déficits sustanciales. 
Aunque  es  cierto  que  cerebros  jóvenes  ciertamente  tienen  más  potencial  para  la 
plasticidad, lesiones críticas pueden resultar en déficits permanentes.  
Adultos  jóvenes:  como  grupo,  los  adultos  jóvenes  demuestran  mejores  niveles  de 
recuperación que los individuos viejos. 
Adultos  mayores:  ​el  impacto  del  daño  puede  variar  de  acuerdo  a  factores  relacionados 
con  la  edad.  Además,  la  merma  de  las  células  neuronales  relacionadas  con  la  edad  es 
más  pronunciada  en  la  región  frontal  -  la  misma  región  cerebral  que  es  también  más 
vulnerable  al  daño  traumático.  En  el  transcurso  del  envejecimiento  normal,  los  lóbulos 
frontales  muestran  gran  reducción  del  volumen,  pérdida  neuronal,  y  reducción  de  flujo 
de  sangre  más  que  las  regiones  temporales,  parietales  y  occipitales.  Consistentemente 
con  estos  hallazgos,  los  procesos  cognitivos  soportados  por  los  lóbulos  frontales 
muestran  tempranos  y grandes declines que los procesos cognitivos mediados por otras 
regiones.  Puede  ser  que  haya  un  factor  protector  de  capacidad  de  reserva  que  es 
vulnerable  de  agotamiento  por  la  edad.  El  concepto  de  capacidad  de  reserva  cerebral 
hipotetiza  que  hay  una  capacidad  cerebral  que  provee  protección  de  síntomas  clínicos 
pero es vulnerable al agotamiento via eventos extrínsecos y perjudiciales. 
 
Inteligencia premórbida y niveles educacionales.  
Son  predictores  significativos  del  grado de recuperación de la función luego de un daño 
cerebral.  El  nivel  de  déficit  está  relacionado  con  la  cantidad  de  aprendizaje  pre-lesión 
que  ha  tomado  lugar.  La  variedad  de  requerimientos  cognitivos  asociados  con 
actividades  educacionales  puede  contribuir  a  aumentar  las  conecciones  de  las  redes 
neuronales.  Más  propensos  a  tener  habilidades  premorbidas  más  practicadas,  y 
potencialmente  más  motivación  para  participar  en  rehab., mayor soporte familiar y más 
acceso a los servicios de rehab.  
 
Género 
Mecanismos  de  recuperación  potenciales  (ej.  derivaciones  dendríticas  y  contactos 
sinápticos)  parecen  estar  influenciados  por  fluctuaciones  en  las  hormonas  como  el 
estrógeno. 
 
Trasfondo cultural 
No  sólo  diferencias  en  lenguaje  pero  también  diferencias  en  identidades  grupales, 
creencias  y  valores,  todas  influyen  en  el  uso  de  servicios,  las  presentación de síntomas, 
la evaluación de técnicas usadas y todos los aspectos del tratamiento.  
 
2. Variables relacionadas al daño 
Tiempo desde el daño 
La  tasa  de  recuperación  es  típicamente  más  rápida  en  los  estados  tempranos  luego  del 
daño  y  usualmente  decrece  en  el  tiempo.  En  daño  moderado  a  severo,  la  recuperación 
es  más  rápida  durante  los  primeros  seis  meses,  con  recuperación  más  lenta  pero 
significativa  durante  los  dos  años.  Después  de  esto,  la  recuperación  espontánea  es más 
lenta,  aunque  las  adaptaciones  y  las  compensaciones  pueden  ser  desarrolladas  e 
implementadas  en  cualquier  tiempo  después  del  daño.  Hay  también  evidencia  que 
habilidades  como  la  atención  pueden  mejorar  con intervenciones estructuradas incluso 
años  después  del  daño.  Después  de  injurias  leves,  las  tasas  de recuperación son incluso 
más  rápidas,  con  resolución  de  los  síntomas  a  los  3-6  meses  en  el  70%  de  los  casos,  y 
85%  asintomáticos  a  los  12  meses  después  de  la  injuria.  Von  Monakow  introdujo  el 
término  “diasquisis”,  que  usó  para  describir  la  depresión  de  la  actividad  en  áreas 
cerebrales  remotas,  no  dañadas  que  funcionalmente  están  conectadas  con  regiones 
lesionadas.  Mientras  estas  áreas  no  lesionadas  comienzan  a  reconectarse  con  otras 
regiones,  o  se  ajustan  a su falta de entrada desde áreas lesionadas, empiezan a reanudar 
el  funcionamiento.  Una  cantidad  significativa  de  recuperación  temprana  desde  lo  que 
inicialmente  aparece  ser  déficits  severos  funcionales,  ha  sido  hipotetizada  de  que  se 
debe a la recuperación de diasquisis.  
 
Grado y severidad del daño 
La  tasa  y  grado  de  recuperación  varía  con  la  severidad  de  la  injuria,  como  la 
recuperación  relativamente  rápida  en  daños  leves,  mientras  que  otros  individuos  con 
más  injurias  moderadas  típicamente  recuperan  más lentamente. También es más rápida 
luego  de  una  patología  focal  que  luego  de  daño  difuso,  aunque  se relaciona además por 
el  tamaño  del  daño.  Aunque  la  diasquisis  sin  duda  juega  un  rol  en  la  recuperación, 
algunos  tipos  o  grados  de  daño  cerebral  pueden  causar  que  algunos circuitos estén tan 
agotados  o  tan  desconectados  que  ninguna  reorganización  sináptica  permitirá 
reconexiones.  Recuperación  de  lesiones  más  grandes  están  basadas  en  más 
compensación y adaptación conductual.  
 
Recuperación de diferentes funciones a diferentes grados 
Recuperación  de  tareas  relativamente  simples,  muy  familiares  y  sobreaprendidas 
típicamente  ocurren  a  una  tasa  más  rápidas  que  la  recuperación  de  actividades  más 
complejas y novedosas.  
 
Factores psicológicos 
La  depresión  y  la  ansiedad  son  secuelas  muy  comunes  después  de  un  TEC.  Aunque 
problemas  en  estas  áreas  resultan  en déficits cognitivos y pérdidas, pueden erosionar la 
eficiencia  cognitiva;  disminuir  la  motivación  y  pueden  contribuir  a  la  desesperanza, 
desesperación  y  aislamiento.  Otra  dificultad  es  la  falta  de  conciencia  del  déficit  como 
principal  obstáculo.  La  reorganización  plástica  dependiente  de  la  experiencia  parece 
necesitar  que  se  preste  atención  a  la  actividad  o  a  la  experiencia.  Es  importante 
comprometer  efectivamente  al  paciente  en  el  proceso  terapéutico.  En  los  comienzos 
luego  del  daño,  pacientes  no  son  capaces  de  entrar  al  proceso.  Intervenciones 
conductuales  pueden  ser  extremadamente  efectivas  en  este  punto,  en  modificar  el 
ambiente y otras influencias, produciendo mayores regulaciones del comportamiento. 
 
Neuroplasticidad y organización sináptica 
(La capacidad del cerebro para cambiar y alterar su estructura y función.) 
Reorganización  funcional:  los  circuitos  neuronales  que  sobreviven  después  de  una 
injuria,  se  reorganizan  para  lograr  un  comportamiento  dado  en  una  forma  diferente.  El 
énfasis  de  Luria  fue  puesto  en  la  compensación  como  un  mecanismo  de  recuperación 
más que la restitución de procesos neuropsicológicos deficitarios.  
 
Mecanismos  Descripción 

Diasquisis  Hay (a veces temporaria) pérdida de función en áreas 

remotas de un área lesionada, pero neuronalmente 
conectada a ella. 

Reorganización funcional  El reclutamiento de circuitos neurales diferentes o 

remotas permiten que un comportamiento dado 
ocurra, aunque de una manera diferente 

Modificación de  Neuronas sobrevivientes desarrollan nuevas dendritas 

conectividad sináptica  (o ramas dendríticas) para recibir información de otra 
neurona en el circuito o desde circuitos distantes. 

Influencias en circuitería  Entradas sensoriales estructuradas pueden aumentar 

neural  la conectividad de circuitos parcialmente 
desconectados; el entrenamiento en auto-percepción 
 puede decrecer la activación del circuito, si un 
decrecimiento es esperado. 

Impacto en la competencia  Daño en un lado del cerebro altera el balance natural 

interhemisférica  del funcionamiento, como el hemisferio no dañado 
inhibe las funciones preservadas o recuperadas en el 
hemisferio dañado. 
 
Aunque  la  reorganización  funcional  parece  ser  un  mecanismo  muy  deseado  para  la 
recuperación  conductual,  hay  evidencia  que  indica  que  a  veces  puede  inhibir  el 
potencial de la restitución de los circuitos dañados. 
 
Modificación  de  la  conectividad  sináptica:  ​los  mismos  mecanismos  neurales  que 
soportan  el  aprendizaje  neural  normal  son  activados  en  sujetos  con  daño  cerebral,  e 
indudablemente  contribuyen  a  la  recuperación  de  la  función.  La  modificación sináptica 
a  través  de  las  ramificaciones  dendríticas  y,  en  un  menor  grado,  la  germinación  axonal 
es  un  proceso  en  desarrollo  presente  en  todos los adultos. Una neurona que ha perdido 
entradas  de  un  circuito  dañado  puede  desarrollar  nuevas  dendritas  o  espinas 
dendríticas  para  recibir  info  de  otra  neurona  del  mismo  circuito,  o  incluso  de  otro 
circuito  distante.  La  plasticidad  sináptica  es  aparente  en  ambos  procesos  de 
recuperación  y  aprendizaje  normal.  Se  encuentra  directamente  relacionado  de  manera 
importante y dependiente de la experiencia.  Sin entradas que impulsen el sistema, estas 
nuevas  conexiones  no  se  forman.  Una  implicación  importante  de  esto  para  la  rehab  es 
que  las variaciones en la experiencia de una persona dañada afectan el tipo y el grado de 
entradas al circuito dañado y esto influenciará la recuperación.  
Hebb  hipotetizó  que  el  fortalecimiento  de  las  conexiones sinápticas ocurren cuando las 
neuronas  pre  y  post  sinápticas  son  activadas al mismo tiempo. La activación simultánea 
puede  ocurrir  cuando  cada  una  de  ellas  está  conectada  a  otro  circuito  que,  cuando  se 
activa,  causa  activaciones  simultáneas  en  las  neuronas desconectadas. Este principio se 
ha  resumido  en  “neuronas  que  disparan  juntas,  se  conectan  juntas”.  Este  disparo, 
depende  en  la  básica  viabilidad  de  las  neuronas  y  puede  ser  un  mecanismo  que  opera 
más efectivamente, en el caso del cerebro dañado, en los márgenes de la lesión.  
En  rehabilitación,  hay  una  tendencia  a  pensar  que  la  compensación  solamente  es  un 
sentido  conductual,  pero  debe  pensarse  en  el  sentido  neurológico  también.  El  nuevo 
comportamiento  que  provee  compensaciones  compromete  sistemas  neuropsicológicos 
bastante diferentes en la ejecución de la tarea. 
 
Influencias  en  el  circuito  neuronal:  algunos  resultados  informan  que  las  entradas 
sensoriales  estructuradas  y  la  actividad  estructurada,  parecidas  al  entrenamiento 
rehabilitador, guían la reorganización sináptica y la recuperación funcional.  
En  algunas  situaciones,  puede  ser  deseable  disminuir  la  activación  de  los  circuitos.  Por 
ejemplo,  se  ha  sugerido  que  la  afasia  fluente  puede  incrementar  la  probabilidad  de 
reforzar  conexiones  disfuncionales.  Cuando  la  cc  de  los  déficits  en  el  discurso  es  baja, 
como  sucede  comúnmente  en  sujetos  con  afasia  fluente, puede ser beneficioso proveer 
pistas  externas  o  soportes  para  reducir  el  discurso.  El  entrenamiento  en 
self-awareneess  de  los  déficits  del  discurso  puede  ser  el  objetivo  más  apropiado  para 
rehabilitar.  En  este  ejemplo,  el  tratamiento  es  dirigido  a  los  sistemas  atencionales  y  de 
cc  de  cerebro.  Puede  ser  que  estas  funciones  más  genéricas  puedan  ser  usadas  para 
ejercer  influencias  modulatorias  en  funciones  ayudadas por áreas motoras y sensoriales 
organizadas más focalmente.  
 
El  impacto  de  la  competencia  interhemisférica:  después  de  un  daño  a  un  hemisferio, 
hay  evidencia  de  que  su  naturaleza  inhibidora  influencia  en  el  otro  se  pierde  o  se 
reduce.  Se  ha  propuesto  que  los  circuitos  dañados en el cerebro pueden sufrir pérdidas 
mayores  de  función  por  la  competencia  inhibidora  de  circuitos  no  dañados.  Hay 
evidencia  que  el  hemisferio  no  dañado  en  un  grupo  de  pacientes  que  habían  sufrido 
strokes  unilaterales  mostraron  mayores  niveles  de  flujo  de  sangre  regional  que  el 
hemisferio  de  los  sujetos  controles.  Aunque  este  aumento  de  la  actividad  puede 
contribuir  a  algunas  ganancias  compensatorias,  puede  además  ejercer  un  efecto 
inhibitorio  en  el  hemisferio  dañado  que  reduce  el  potencial  de  recuperación  de  sus 
circuitos  deteriorados.  La  recuperación  de  una  función  puede  estar  en  parte 
determinado  por  el  grado  en  que  la  inhibición  de  los  circuitos  injuriados  puede  ser 
reducida,  tanto  como  por  activación  de  circuitos  en  el  hemisferio  dañado  mismo  o  por 
reducir la activación en el no injuriado.  
 
Procesos bottom-up vs top-down en rehab:  
Los  procesos  ​bottom-up  se  refieren a la provisión de inputs generados externamente de 
naturaleza  perceptual,  motora  a  la  red  lesionada.  Un  ejemplo  de  esto  proviene  de 
estudios  de  rehab  que  se  enfocan  en  el  recuperamiento  motor.  La  terapia  consiste  en 
movimientos  altamente repetitivos de mano y dedos usando la mano dañada, resultando 
en  una  gran  mejora  en  la  función.  Los  autores  dijeron  que  el  entrenamiento  repetitivo 
activan  más  consistentemente  los  mismos  sets  de  neuronas  de  la  red  dañada, 
permitiendo reconectividad sináptica más rápida y eficiente. 
Los  procesos  ​top-down  están  basados  en  hallazgos  experimentales  que  indican  los 
centros  cerebrales  “altos”,  como  los  lóbulos  frontales  y  el  tálamo,  juegan  un  papel 
importante  en  determinar  qué  información  sensorial  es  seleccionada  para  un 
procesamiento  más  profundo.  Los  circuitos  atencionales  en  el  lóbulo  frontal  son 
considerados  importantes  para  la  entrada  de  información  sensorial.  Estos  estudios 
sugieren  que  la  atención  y  la  expectación,  ambas  generadas  internamente,  mejoran  la 
activación  cerebral  en  la  respuesta  de  input  sensorial.  La actividad sináptica, que forma 
la  base  para  los  cambios  plásticos  del  cerebro,  es  modulada  en  una  manera  top-down 
por estos circuitos atencionales del lóbulo frontal. 
- Los enfoques bottom up proveen inputs a redes lesionadas o disfuncionales: 
● movimientos o práctica repetitiva 
● estimulación sensorial estructurada 
● terapia restrictiva-inducida 
● entrenamiento en discriminaciones fonémicas o acústicas 
● provisión de pistas externas para mantener la atención 
- Los  enfoques  top-down  estimulan  los  “altos”  sistemas  (ej.  sistemas  ejecutivos) 
para modificar o regular el procesamiento de otros sistemas: 
● mejora en habilidades atencionales 
● entrenamiento en estrategias metacognitivas y automonitoreadas 
Neuroplasticidad: direcciones futuras y principales guías:  
- el  cerebro  es  un  órgano  dinámico,  capaz  de  reorganización  neuronal  extensa 
alrededor del tiempo del individuo y después de una injuria. 
- las  habilidades  motoras,  sensoriales  y  cognitivas  pueden  y  usualmente  mejoran 
en  el  tiempo,  aunque  la  recuperación  es  generalmente  prolongada y las secuelas 
usualmente persisten a un determinado grado. 
- cambios  estructurales  en  el  cerebro,  particularmente  en  campos  dendríticos  y 
sinapsis,  subyacen  a  los  cambios  conductuales.  Hay  muchas  influencias  en  la 
conectividad sináptica 
- La  mejora en la recuperación de la función neuroconductual  está asociada con la 
estimulación  ambiental  y  la  estructuración  de  la  experiencia  tanto  en  el cerebro 
normal como en el cerebro dañado. 
- Hay un rol para los enfoques restaurativos y compensatorios.  
- La  reorganización  funcional  típicamente  involucra  el  reclutamiento  de  áreas 
adyacentes a la lesión y en áreas homólogas en el hemisferio contralateral. 
- Resultados  comportamentales  reflejan  un  interjuego  complejo  de  procesos 
bottom-up y top-down y de influencias intra e interhemisféricas. 
 
Factores relacionados con los programas de entrenamiento y las intervenciones: 
- asegurarse  que  el  paciente  esté  descansado.  Hay  estudios  que  sugieren  que  el 
sueño  REM  y  que  el  ciclo  de  sueño  desorganizado  puede  ser  necesario  para  la 
consolidación  del  aprendizaje.  Drogas  que  interfieren  con  el  sueño,  o  el  pobre 
sueño  en  general,  pueden  afectar  la  plasticidad  neuronal  y  pueden  retardar  la 
recuperación. 
- tener  consideraciones  con  la  terapia  combinada:  algunas  drogas  comúnmente 
usadas  reducen  el  potencial  de  cambios  plásticos  en  el  cerebro,  mientras  que 
otras  puedan  mejorarlas.  Diazepam,  por  ejemplo,  que  es  frecuentemente  usada 
para  controlar  agitación,  ha  mostrado  dañar  la  recuperación  plástica  en 
animales. El uso de drogas como estas deben ser minimizadas durante la rehab. 
- usar  ventanas  naturales  para  aumentar  arousal  y  respuesta.  Los  pacientes 
pueden  responder  mejor  a  las  intervenciones  cuando  están  alertas  y  dispuestas 
para  atender,  aunque  brevemente,  a  la  prueba.  Breves,  y  períodos  intermitentes 
de  intervención  son  más  posibles  de  ser  efectivos  cuando  los  pacientes  están 
mínimamente o inconsistente aroused.  
- Monitorear  y  controlar  la  carga  atencional  en el paciente. La sobre-estimulación 
puede  guíar  a  la  inhabilidad  de  procesar  información  efectivamente  y  la 
conciencia  reducida  de  errores.  El  aumento  de  la  carga  atencional  gradual  y 
sistemáticamente,  usando  estrategias  diseñadas  para  apoyar  y  mejorar  la 
atención  sostenida, dividida y selectiva. Proveer esto estimulación estructurada y 
sistemática  en  una  manera  jerarquizada  para  asegurar  el  éxito  y  las  habilidades 
estabilizadas. 
- La  práctica  distribuida  para  cortos  periodos  es  probablemente  más  efectiva  que 
la práctica masiva en una sola sesión.  
 
Mientras  que  los  pacientes  se  vuelven  mejores  para  participar  activamente  en  el 
proceso de rehab, un número de principios se vuelven importantes: 
- Utilizar  estrategias  encadenadas  conductuales  y  modeladas  basadas  en 
principios  de  aprendizaje.  Comportamientos  parciales  pueden  ser  moldeados 
gradualmente,  y  los  componentes  del  comportamiento  pueden  ser  linkeados  y 
andamiados(?  para  desarrollar  y  apoyar  secuencias  de  comportamientos  más 
complejas. 
- Énfasis  en  modificar  antecedentes  así  como  consecuencias  en  entrenamiento 
conductualmente  orientado  son  particularmente  relevantes  para  individuos  con 
daño cerebral. 
- Muchos  individuos  con  daño  cerebral  son  aprendices  inefectivos. Una vez que la 
naturaleza  de  aprendizaje  de  otro  paciente  y  los  déficits  de  memoria  es 
entendida,  enseñarle  estrategias  que  son  más  efectivas  para  un  individuo 
particular pueden ser usadas.  
- El  éxito  trae  éxito,  así  como  autoestima y satisfacción. Maximizar la probabilidad 
de  una  respuesta  correcta,  más  que  en  el  foco  en  la  corrección  de  respuestas 
incorrectas. 
- Trabajar  en  rapidez  y  eficiencia  de  procesamiento  y  respuesta  mientras  se 
minimizan las tasas de errores. 
- Reconocer qué déficits hacen o no hacen responder a un tto de rehab.  
- Generalización.