Fármacos antipsicóticos

E. PITA CALANDRE, J. MANZANARES IRIBAS

1. INTRODUCCION b) Incisivos: son aquellos que muestran muy escasa acti­

vidad autonómica, pudiendo administrarse en dosis muy ele­
La clorpromazina, el primer antipsicótico de utilización vadas sin que aparezcan reacciones adversas evidentes de
mundial (ya que la reserpina solo gozó de cierta fama transi­ forma inmediata habiendo sido, en consecuencia, caracteri­
toria en algunas áreas) fue sintetizada por Charpentier, en zados como antipsicóticos de elevada eficacia. Prototipo de
1950, como derivado de la prometazina, una fenotiazina an­ este grupo es el haloperidol.
tihistamínica con marcada acción sedante que se estaba uti­
lizando como medicamento potenciador de la anestesia.
Pronto pudo apreciarse que esta nueva molécula ejercía un TABLA 1
efecto netamente distinto al de la prometazina, induciendo
11. CLASIFICACION DE LOS ANTIPSICOTICOS EN FUNCION DE SU
un estado de desaferentización sensorial, de indiferencia afec­ ESTRUCTURA QUIMICA
tiva y de inhibición de la función motora espontánea, accio­
nes por las cuales se categorizó como agente ataráctico o Grupo Fármacos
neuroléptico y que propiciaron su utilización en los enfermos
psiquiátricos. Inicialmente se creyó que su única utilidad a Fenotiazinas alifáticas Clorpromazina
este respecto consistía en atenuar los estados de agitación, Levopromazina
catalogándola como tranquilizante mayor, denominación que
todavía se aplica ocasionalmente a este tipo de fármacos, pe­ Fenotiazinas piperidínicas Tioridazina
ro en poco tiempo pudo comprobarse que la clorpromazina
poseía un efecto beneficioso específico en el tratamiento de Fenotiazinas piperazínicas Flufenazina
los pacientes psicóticos que trascendía una acción meramente Perfenazina
sedante, introduciéndose por ello el término de fármaco an­ Trifluperazina
tipsicótico. En la actualidad tiende a aplicarse la denomina­
ción de neuroléptico principalmente para referirse a sus Butirofenonas Haloperidol
acciones a nivel neurológico (fundamentalmente el efecto Droperidol
neuroléptico y las reacciones extrapiramidales), en tanto que
se aplica la de antipsicótico al aludir a su capacidad para blo­ Difenilbutilpiperidinas Pimozide
quear los síntomas clínicos propios de la esquizofrenia y otros
trastornos afines; no obstante, ambos términos pueden con­ Dibenzoazepinas Clotiapina
siderarse como equivalentes (Baldessarini, 1990). Clozapina
Posteriormente se introdujeron nuevas sustancias de ac­
ción similar a la de la clorpromazina, algunas de ellas de es­ Benzamidas Sulpiride
tructura fenotiazínica y otras pertenecientes a otros grupos
químicos (Tabla 1). Tradicionalmente y de forma un tanto em­
pírica, han venido clasificándose los neurolépticos en dos
grandes grupos: EFECTOS FARMACOLOGICOS y MECANISMOS
a) Sedantes: son aquellos que, junto con la acción antipsi­ DE ACCION
c6tica, ejercen efectos autonómicos relevantes, fundamental­
mente de carácter anticolinérgico, bloqueante Cll-adrenérgico Todos los antipsicóticos disponibles se comportan, en ma­
y antihistamínico H¡, lo que origina la aparición de diversos yor o menor, grado como fármacos "sucios", es decir, que
efectos indeseables (siendo la sedación el más destacable en­ actúan sobre distintos neurotransmisores y/o subtipos de re­
tre los mismos) que dificultan o incluso en algunos casos im­ ceptores, de forma que originan un amplio espectro de efec­
piden llegar a establecer dosis antipsicóticas plenamente tos farmacológicos, tanto deseables como indeseables. En la
efectivas, por lo que durante largo tiempo han sido conside­ actualidad se encuentran en curso de evaluación clínica di­
rados como de eficacia relativamente baja. Como prototipo versos tipos de nuevas moléculas de mecanismo de acción
de este grupo cabe considerar a la clorpromazina. más selectivo y, en consecuencia, previsiblemente menos tó­

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Fármacos antipsicóticos Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

TABLA II

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA DE ACUERDO CON LA HIPOTESIS ESTABLECIDA POR CROW

Rasgos Tipo 1 Tipo II

Síntomas predominantes Positivos Negativos

Respuesta a los neurolépticos Buena Escasa
Pronóstico clínico Bueno Pobre
Afectación intelectiva Ausente Puede estar presente
Sociabilidad premórbida Normal Pobre
Ventrículos cerebrales Normales Dilatados
Etiopatogenia Función dopaminérgica Función dopaminérgica normal
aumentada o reducida

xicas pero deberán de transcurrir todavía unos años antes cos (Millson y Prestan, 1991; Meltzer, 1991).
de que se establezca con precisión su índice de beneficio/ries­ Un tercer factor que puede estar también implicado en la
go. Entre los efectos más comunes de los neurolépticos se génesis del efecto antipsicótico es la acción bloqueante so­
encuentran los siguientes: bre los receptores (J. Estos, que hace unos años se conside­
raban ligados al efecto psicotomimético de los opiáceos y hoy
se clasifican como receptores "huérfanos" al desconocerse
1. Acción antipsicótica cuál es realmente su ligando endógeno, son fuertemente an­
tagonizados por el haloperidol y se está investigando la po­
Estos medicamentos son efectivos preferentemente fren­ sibilidad de que sustancias antagonistas (J puedan ser también
te a los denominados síntomas productivos o "positivos" de antipsicóticos eficaces (Chavkin, 1990).
las psicosis, tales como delirios, alucionaciones, agitación psi­
comotora, etc., siendo su eficacia escasa o nula sobre los sín­
tomas deficitarios o "negativos" entre los que destacan el 2. Acciones extrapiramidaJes
distanciamiento afectivo, la pobreza de lenguaje, etc., habién­
dose llegado incluso a clasificar la esquizofrenia en dos gran­ Derivan también de su capacidad bloqueante dopaminér­
des grupos en función del tipo de sintomatología gica, si bien en este caso el substrato anatómico de su ac­
predominante, su respuesta a los antipsicóticos y su posible ción se encuentra en el sistema nigroestriatal. En su gran
patogenia (Losonczy y cols., 1987), tal y como se expone mayoría, son fuente de efectos indeseables (ver sección IV);
la Tabla n. La actividad antipsicótica se encuentra relaciona­ sin embargo, también pueden ser utilizados para el tratamien­
da con la capacidad de los neurolépticos para actuar como to de algunos síndromes caracterizados por la aparición de
antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos movimientos anormales involuntarios como es el caso de la
en el sistema límbico; aunque su eficacia clínica guarda es­ corea de Hungtinton, los balismos o el síndrome de la Tou­
trecha relación con su acción bloqueante sobre los recepto­ rette ("Farmacología de los movimientos anormales. Fárma­
res O2 , a través de estudios realizados con antagonistas cos antiespásticos", 1987).
selectivos de los receptores 01 se sabe que también éstos se
encuentran implicados a este respecto (Creese, 1987).
Por otra parte, la introducción de la clozapina, fármaco con 3. Acción antiemética
fuerte actividad antagonista sobre los receptores 5- HT2 Yúni­
co antipsicótico que ha demostrado ser efectivo en pacien­ Todos los antipsicóticos típicos se comportan como poten­
tes refractarios a otros neurolépticos (Baldessarini y tes antieméticos debido a que la zona gatillo del centro del vó­
Frankenburg, 1991; Fitton y Heel, 1990), ha promovido una mito está controlada por la estimulación dopaminérgica, siendo
intensa investigación sobre la posible imbricación de la sero­ agentes de elección en el tratamiento de las náuseas y los vó­
tonina en las psicosis. En este sentido, ha podido compro­ mitos inducidos por la quimioterapia antineoplásica. En este
barse que la mayoría de los antipsicóticos clásicos poseen contexto son, asimismo, muy eficaces los nuevos antipsicóti­
también capacidad antiserotoninérgica 5-HT 2 y se está con­ cos antagonistas de los receptores 5-HT3 ya que estos recep­
cediendo especial importancia a la razón antagonismo tores modulan la motilidad gástrica (Costall y cols., 1988).
5-HT JD 2 como probable indicador de eficacia antipsicótica
con bajo potencial extrapiramidal (Meltzer y cols., 1989). De
hecho, se encuentran en curso de estudio clínico diversos an­ 4. Acciones autonómicas
tagonistas selectivos de los receptores 5-HT2, como es la ris­
peridona (Niemegeers y cols., 1991) y de los receptores Tal y como se mencionó en la sección 1, la mayoría de los
5-HT,J, como es el ondansertron, en calidad de antipsicóti­ antipsicóticos ejercen también efectos relevantes a nivel del

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Fármacos antipsicóticos Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 199:¿

sistema nervioso vegetativo, tendiendo a ser clasificados en III. FARMACOCINETICA

relación a su mayor o menor potencia a este respecto. Des­
tacan entre ellos los siguientes: Se trata de fármacos muy liposolubles que atraviesan muy
-Sedación: deriva tanto de una acción anticolinérgica bien las membranas celulares, acumulándose en el SNC y otros
muscarínica, como de una capacidad bloqueante tejidos bien irrigados, por lo que resultan prácticamente imposi­
acadrenérgica y antihistamínica H 1 . bles de eliminar mediante hemodiálisis. En general, su absorción
-Efectos anticolinérgicos: a nivel periférico destacan la se­ oral es errática e impredecible, aumentando sustancialmente
quedad de boca, el estreñimiento, la taquicardia, la midria­ cuando se administran por vía parenteral. Todos ellos se meta­
sis, la cicloplejia y la retención urinaria entre los más bolizan extensamente a nivel hepático, fundamentalmente a tra­
frecuentes; a nivel central se producen sedación y, en dosis vés de procesos de oxidación y de conjugación con el ácido
elevadas, exacerbación de síntomas psicóticos (estos últimos glucurónico, no siendo infrecuente la existencia de metabolitos
en el contexto de un trastorno mental orgánico provocado activos. Por lo general su vida media de eliminación es eleva­
por sustancias psicoactivas); entre los neurolépticos de ac­ da, por lo que pueden administrarse en dosis única diaria (Bal­
ción anticolinérgica más marcada se encuentra la tioridazina. dessarini, 1990). La utilización de antipsicóticos en forma de
-Hipotensión ortostática: se origina como consecuencia inyectables de liberación retardada es extremadamente útil en
del bloqueo de los receptores al-adrenérgicos a nivel perifé­ el caso de pacientes que no quieren u olvidan tomar la medi­
rico; es particularmente acentuada en el caso de la clorpro­ cación oral; presentan el grave inconveniente de que, en caso
mazina, la levopromazina y la clozapina. de presentarse reacciones adversas al medicamento, no puede
suspenderse el mismo, debiendo esperar a que termine su efec­
to; la duración de éste depende del neuroléptico utilizado; en
5. Acciones neuroendocrinas ("Fármacos España se dispone del decanoato de flufenazina, con una vida
antipsicóticos neurolépticos", 1987) media de eliminación de 2 semanas (Jann M y cols., 1985)
aproximadamente y del palmitato de pipotiazina, con una vi­
Dado que la dopamina es también un neurotrasmisor im­ da de eliminación de unas 4 semanas (Cotonat y cols., 1989).
bricado en la síntesis y liberación de diversas hormonas a ni­
vel hipotalámico, pueden también aparecer alteraciones
endocrinológicas en los pacientes tratados con antipsicóticos. IV. TOXICIDAD Y REACCIONES ADVERSAS
Las más frecuentes se deben al aumento en la liberación de
prolactina, pudiendo oscilar entre la hiperprolactinemia asin­ Una gran ventaja de los antipsicóticos es su escasa toxicidad
tomática (que hoy tiende a considerarse como un buen mar­ aguda, siendo muy pocas las muertes descritas por sobredosifi­
cador de respuesta a los antipsicóticos) y la aparición de cación a causa de estos medicamentos; de hecho, se conocen
síndromes de amenorrea/galactorrea en la mujer o impoten­ casos en los que el sujeto ha llegado a ingerir dosis 10 veces
cia/ginecomastia en el hombre. Reducen la liberación de hor­ superiores a las recomendadas de clorpromazina sin haberse lle­
mona del crecimiento aunque, a través de los estudios gado a presentar problemas graves y no se conocen, hasta la fe­
realizados en niños y adolescentes psicóticos, no parece que cha, muertes originadas por sobredosis de haloperidol (Baldes­
se afecte la talla corporal definitiva de forma significativa. En sarini, 1990). Esta relativa carencia de toxicidad aguda, sin em­
raros casos puede presentarse un síndrome de aumento de bargo, ha propiciado el uso indiscriminado de los antipsicóticos,
producción de ADH con retención de líquido, hiponatremia facilitando la presentación de efectos indeseables asociados a su
e hipoosmolaridad dilucionales. Pueden reducir también la utilización continuada. Estos son muy frecuentes (Simpson y
secreción de gonadotrofinas. cols., 1988) e incluyen los siguientes tipos de trastornos (Tabla I1I).

TABLA III

RELACION DE REACCIONES ADVERSAS INDUCIDAS POR LOS ANTIPSICOTICOS

ExtrapiramidaJes Autonómicas Otras

- Distonías aguas -Sedación -Síndrome neuroléptico maligno

-Akatisia - Efectos anticolinérgicos - Hiperprolactinemia
- Parkinsonismo - Hipotensión ortostática -Aumento del apetito y peso
- Diskinesia tardía - Ictericia colestática
-Temblor perioral - Discrasias sanguíneas
- Reacciones dermatológicas

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Fármacos antipsicóticos Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

1. Reacciones extrapiramidales voluntarios, preferentemente buco-linguo-faciales, aunque

puede también afectar al tronco o a las extremidades; se han
Se producen como consecuencia del efecto antidopami­ descrito diversos subtipos clínicos de diskinesias tales como
nérgico de estos fármacos a nivel de los núcleos basales y la distonía tardía, la akatisia tardía, el blefarospasmo persis­
pueden catalogarse en los siguientes tipos: tente y la dismencia tardía entre los más relevantes (Gardos
a) DistonÍas agudas: se presentan típicamente durante los y cols., 1987). Para su tratamiento se han probado numero­
primeros días de tratamiento, siendo excepcionales pasado sos tipos de fármacos entre los que se incluyen agonistas y
el primer mes de terapia. Se caracterizan por la aparición antagonistas dopaminérgicos, agentes antiadrenérgicos, ago­
brusca de contracturas musculares mantenidas que afectan nistas colinérgicos y agonistas gabérgicos, sin que se haya
preferentemente a los músculos de la cara y/o del cuello podido demostrar una respuesta consistente y reproducible
(muecas faciales, tortícolis, crisis oculogiras, etc.); ceden rá­ a los mismos, aunque algunos pacientes pueden mostrar cier­
pida y fácilmente tras la administración parenteral de antico­ to grado de mejoría; en consecuencia, se insiste preferente­
linérgicos, lo que permite establecer un diagnóstico diferencial mente en la necesidad de intentar prevenir la aparición de
frente a la posibilidad de reacciones histéricas, crisis epilépti­ diskinesias minimizando en lo posible la utilización de los an­
cas focales o catatonia. tipsicóticos; en aquellos enfermos con diskinesias iniciales en
b) Akatisia: suele aparecer a lo largo de los dos primeros los que resulta imposible suspender el tratamiento antipsicó­
meses de tratamiento. Clínicamente se caracteriza por un es­ tico puede intentarse la administración de fármacos de esca­
tado de hiperactividad motora que impide al sujeto estarse so potencial diskinetizante como son el sulpiride (Schwartz
quieto y que se acompaña de sensación de inquietud, pu­ y cols., 1990) y, muy especialmente, la clozapina (Naber y
diendo confundirse con un empeoramiento en la evolución cols., 1989).
del brote. Aunque se trata de una clásica manifestación ex­ e) Temblor perioral: es una reacción extrapiramidal tardía
trapiramidal, su respuesta a los anticolinérgicos es mínima (tras meses o años de tratamiento) de presentación excep­
o nula, por lo que se aconseja reducir la dosis del antipsicó­ cional. Debido a que afecta a los músculos peribucales se
tico prescrito o utilizar un agente alternativo con menor po­ ha denominado también como "síndrome del conejo". Da­
tencial extrapiramidal. Como tratamiento sintomático resultan do que cede muy bien a la administración de anticolinérgi­
útiles tanto las benzodiazepinas como los ¡3-bloqueantes. cos y a las características del temblor, se considera como una
c) Parkinsonismo: es el trastorno extrapiramidal más fre­ posible variedad localizada y tardía de parkinsonismo.
cuente y suele hacer su aparición durante el primer mes de
tratamiento. Habitualmente no llega a desarrollarse un sín­
drome de Parkinson completo e incapacitante, siendo los sín­ 2. Efectos autonómicos
tomas más comunes la rigidez y el temblor en rueda dentada,
la sialorrea y la hipokinesia. Cede muy bien con la adminis­ La sedación puede ser un efecto deseable en las primeras
tración de antiparkinsonianos, ya sean anticolinérgicos, aman­ etapas del tratamiento en sujetos agitados; por lo general,
tadina o bromocriptina; no obstante, es necesario resaltar que sin embargo, suele constituir una molestia una vez que el pa­
cuando la sintomatología es leve y/o de aparición esporádi­ ciente se encuentra estabilizado.
ca no llega a ser necesario instaurar ningún tipo de terapia Los efectos anticolinérgicos resultan siempre incómodos
correctora. para el sujeto y pueden ser muy mal tolerados, pudiendo
d) Diskinesia tardía (Pita Calandre, 1989): constituye una interferir el cumplimiento del paciente respecto a la medica­
de las reacciones extrapiramidales más temidas, ya que no ción prescrita; asimismo, en aquellos casos en que el indivi­
responde a los antiparkinsonianos (de hecho, la administra­ duo es especialmente susceptible a los mismos, cuando existe
ción de anticolinérgicos empeora la sintomatología) y, aun una patología concomitante (prostastismo, glaucoma, cardio­
en caso de poder suspender el antipsicótico, en un 40-50% patías, etc.) o cuando se administran dosis elevadas, pue­
de los casos aproximadamente no llega a desaparecer nun­ den llegar a constituir un problema serio que obligue a reducir
ca. Su prevalencia es difícil de calcular, si bien se estima que la dosificación del medicamento o incluso a su suspensión.
puede oscilar entre un 10-20% de los sujetos tratados con La hipotensión ortostática resulta particularmente proble­
neurolépticos. Se presenta siempre después de meses o años mática en los sujetos ancianos ya que no es infrecuente que
de tratamiento y afecta con mayor frecuencia a pacientes ma­ pueda provocar caídas, con el subsecuente riesgo de fractu­
yores; entre los adultos jóvenes se detecta preferentemente ras y otros traumatismos.
en el sexo femenino pero entre los de edad avanzada no se
han observado diferencias en relación al sexo. Debe de dis­
tinguirse la verdadera diskinesia tardía de aquellas diskine­ 3. Síndrome neuroléptico maligno (Addonizio y cols., 1987;
sias de deprivación que aparecen al reducir bruscamente la Muñoz Pérez y cols., 1989)
dosis o suspender el neuroléptico y que ceden espontánea­
mente pasado algún tiempo. Se desconoce la patogenia de Aunque durante largo tiempo se categorizó como un tipo
esta reacción adversa, habiéndose postulado que pueden in­ de manifestación extrapiramidal, hoy se considera como una
fluir en su aparición distintos factores entre los que se inclu­ reacción que probablemente sea de carácter idiosincrático.
yen estados de supersensibilidad dopaminérgica, Su prevalencia es baja (0,1 % de los sujetos tratados) y afec­
hiperactividad adrenérgica, hiposensibilidad colinérgica y de­ ta preferentemente a los varones. Cursa de forma muy simi­
ficiencia gabérgica. Clínicamente cursa con movimientos in- lar a la hipertermia maligna inducida por los anestésicos, con

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Fármacos antipsicóticos Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

rigidez muscular manifiesta, fiebre alta, labilidad de pulso y pre­ sitivos y sobre los síntomas negativos secundarios que se pre­
sión arterial, palidez, diaforesis, estupor y, ocasionalmente, mio­ sentan asociados a los brotes agudos (Kane, 1987). Por el
hemoglobinemia; aproximadamente en el 40% de los casos contrario, en el tratamiento del paciente deficitario su efica­
se evidencian leucocitosis y/o elevación de la creatinfosfokina­ cia es muy escasa, pudiendo incluso empeorar la sintoma­
sa (CPK). La tasa de mortalidad es elevada (10%) y su trata­ tología debido al efecto neuroléptico que facilita el
miento, en cualquier caso intrahospitalario, es exclusivamente distanciamiento afectivo y la falta de motivación.
de carácter sintomático, si bien el uso del dantroleno como re­
lajante muscular directo y de la bromocriptina como agonista
2. Otras psicosis
dopaminérgico puede facilitar la recuperación del enfermo.
En el tratamiento de los cuadros maniacos agudos resul­
4. Aumento del apetito y del peso
tan muy efectivos; sobre otros tipos de psicosis, como es el
caso del autismo infantil, su eficacia es menor (Campbell,
Es este un efecto bastante común de los antipsicóticos que
1987). También pueden utilizarse para tratar los cuadros psi­
comparten también otros psicofármacos como son la mayo­
cóticos yatrogénicos o tóxicos, como pueden ser la psicosis
ría de los antidepresivos heterocíclicos e IMAOs; aunque no
anfetamínica, alcohólica y anticolinérgica.
es grave puede resultar extremadamente molesto para el en­
fermo, en especial en el sexo femenino, pudiendo favorecer
el incumplimiento de la terapia prescrita; probablemente se 3. Trastornos de la conducta
encuentra mediado por interferencias en la neurotransmisión
serotoninérgica. Los antipsicóticos se utilizan con frecuencia como trata­
miento sintomático de diversas alteraciones conductuales tales
5. Ictericia colestática como agitación, hostilidad, irritabilidad, agresividad, etc., que
a menudo se presentan asociados a diversos tipos de síndro­
Es una reacción adversa de carácter alérgico. Se presenta mes mentales orgánicos como son, entre otros, el retraso
asociada al uso de las fenotiazinas y es de curso benigno, re­ mental y las demencias ("Antipsychotic drugs", 1986).
virtiendo al suspender el tratamiento o al cambiar de fármaco.
Su prevalencia se estima en el 0,5% de los sujetos tratados y
4. Trastornos extrapiramidales
aparece normalmente en el primer mes de la terapia.
Los neurolépticos se emplean en el tratamiento de diver­
6. D~crn$assangumeas
sos tipos de patologías del sistema extrapiramidal caracteri­
zados por la aparición de movimientos anormales
También de base alérgica, las más frecuentes son la leuco­
involuntarios como es el caso de las coreas, sobre todo la
citosis, la eosinofilia o la leucopenia discretas. Mayo grave­
corea de Huntington, los balismos y el síndrome de Gilles
dad reviste la agranulocitosis, que puede acarrear la muerte
de la Tourette ("Farmacología de los movimientos anorma­
del enfermo por un síndrome de inmunodeficiencia, que se
les. Fármacos antiespásticos", 1987).
produce preferentemente con el uso de fenotiazinas y, espe­
cialmente, de la c1ozapina, siendo su prevalencia de 10/1.000
sujetos tratados en el caso de esta última (Krupp y Barnes, 5. Cuadros álgicos
1989). Puesto que en su fase inicial es reversible y es una
reacción que se produce casi siempre en los primeros seis Los neurolépticos pueden utilizarse en el tratamiento del
meses de terapia, debe de controlarse realizando recuentos dolor crónico debido fundamentalmente al efecto de desa­
leucocitarios periódicos a lo largo de este tiempo. ferentización emocional que originan; si bien se usan con es­
pecial frecuencia asociados a distintos tipos de analgésicos
7. Reacciones dermatológicas en el paciente terminal (Foley, 1985), también han demos­
trado ser muy útiles en el tratamiento agudo del status ja­
Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad inmedia­ quecoso administrados por vía parenteral ya que, además
ta, como es la urticaria, o de fotosensibilización. Con el uso de ayudar a controlar la reacción asociada al dolor, bloquean
de las fenotiazinas en dosis altas pueden también aparecer las náuseas y vómitos habitualmente asociados a esta pato­
zonas de coloración azul-grisácea en las zonas del cuerpo ex­ logía (Edmeads, 1988).
puestas a la luz solar; con la tioridazina se han descrito casos
de retinopatía pigmentaria. 6. Neuroleptoanalgesia

Se trata de una técnica coadyuvante utilizada en aneste­

V. INDICACIONES sia, basada en la administración simultánea de un opiáceo
y un neuroléptico de acción rápida (habitualmente el drope­
1. Esquizofrenia ridol); su objetivo consiste en obtener una analgesia profun­
da junto con una reducción de la reacción ante el dolor y
Constituye la indicación principal de este grupo de fárma­ una protección neurovegetativa ("Fármacos anestésicos ge­
cos, siendo particularmente efectivos sobre los síntomas po- nerales: intravenosos, gases y líquidos volátiles", 1987).

29 17
 r

Fármacos antipsicóticos Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

7. Hipo refractario los efectos tanto terapéuticos como tóxicos de ambos tipos
de sustancias, si bien es difícil precisar hasta qué punto pue­
Para combatir en este síndrome resulta especialmente efec­ de ello manifestarse en cada sujeto individual. En consecuen­
tiva la administración de clorpromazina por vía intravenosa cia, en los pacientes que reciben neurolépticos y
(Baldessarini, 1990). antidepresivos tricíclicos asociados debe de controlarse la po­
sible aparición de efectos indeseables y de alteración en la
respuesta terapéutica.

VI. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

5. Barbitúricos
Los antipsicóticos pueden ser objeto de interacciones me­
dicamentosas tanto a nivel farmacocinético como farmaco­ Como consecuencia de su efecto inductor enzimático, los
dinámico. Entre las interacciones más conocidas que pueden barbitúricos aceleran la eliminación de los antipsicóticos y re­
resultar clínicamente relevantes se encuentran las siguientes ducen sus concentraciones plasmáticas. Puede ser necesa­
(Hansten y Horn, 1990). rio, por lo tanto, aumentar la dosis del neuroléptico para
mantener su eficacia.

1. Anfetamina
6. Levodopa
El efecto antipsicótico de los neurolépticos puede ser an­
tagonizado por la anfetamina; por su parte, estos pueden in­ Puesto que la levodopa y los antipsicóticos ejercen accio­
hibir la acción anorexígena de la anfetamina. La nes antagónicas a nivel de los receptores dopaminérgicos,
clorpromazina ha sido utilizada con éxito para combatir la sus efectos terapéuticos respectivos se contrarrestan; debe,
intoxicación anfetamínica. Se desconoce el mecanismo causal por tanto, evitarse esta asociación. Una interacción similar ,
de esta interacción, si bien se postula que podría tratarse de puede producirse con la bromocriptina y otros agonistas do­
algún tipo de interferencia a nivel sináptico. Dado los efec­ paminérgicos como la lisurida y la pergolida; en la práctica
tos mutuamente antagonistas de ambos tipos de fármacos clínica, sin embargo, esta interacción parece revestir menor
se recomienda evitar su utilización simultánea. importancia que la anterior.
n
ti
2. Anticolinérgicos 7. Litio f_
e
Los anticolinérgicos pueden reducir el efecto antipsicótico Se han descrito diversos casos de neurotoxicidad y ex- d
de los neurolépticos debido tanto a su propio potencial "psi­ trapiramidalismos severos en pacientes bipolares tratados a
cotizante" cuando se administran en dosis elevadas como a simultáneamente con litio y haloperidol o con litio y tio- ti
su capacidad para disminuir la biodisponibilidad oral de es­ ridazina; el mecanismo de acción no ha podido ser precisa- el
tos medicamentos. Por otra parte, los efectos anticolinérgi­ do, aunque se ha propuesto que podría ser debido a un efecto n
cos de los antipsicóticos sedantes se ven potenciados al inhibidor combinado sobre la adenilciclasa a nivel nigroes- te
asociarse a los anticolinérgicos. Este es uno de los motivos triatal. Esta combinación, sin embargo, puede resultar muy n
por los que se propugna evitar el uso rutinario de anticoli­ útil en numerosos sujetos por lo que no se contraindica su ti:
nérgicos y antipsicóticos. utilización sistemática; se recomienda, no obstante, contro- n
lar cuidadosamente la posibilidad de aparición de síntomas re
tóxicos incipientes, especialmente en aquellos casos en los p,
3. AntiepiJépticos que existen factores predisponentes entre los que se cuen- rr
tan dosis elevadas de ambos medicamentos, presencia de sín- ti.
Tanto el fenobarbital como la fenitoína y la carbamazepi­ tomas maniacos agudos, historia de reacciones b4
na, debido a su potente efecto inductor enzimático, inducen extrapiramidales previas, daño cerebral pre-existente, uso (F
el metabolismo de los antipsicóticos y reducen su efecto te­ concomitante de neurolépticos con anticolinérgicos y la exis- ti}
rapéutico. De ahí que a menudo, dependiendo de la variabi­ tencia de trastornos fisiológicos asociados (infección, fiebre ci
lidad interindividual propia del metabolismo hepático, haya o deshidratación). a~
que incrementar la dosis prescrita de los neurolépticos. Otra clase de interacción que puede producirse entre es- lé
tos dos tipos de medicamentos, preferentemente con la clor­
promazina, es la reducción en los niveles plasmáticos (y, por m
4. Antidepresivos tricíc1icos lo tanto, de su efectividad) de ambos fármacos; en el caso He
de litio, cuya concentración sérica se cuantifica rutinariamente, m
Los antidepresivos tienden a aumentar las concentracio­ es fácil de detectar pero no sucede lo mismo con los neuro- a
nes plasmáticas de los antipsicóticos y éstos las de los anti­ lépticos, por lo que hay que estar alerta ante una posible, o
depresivos debido a fenómenos de competición enzimática y aparentemente inexplicada, disminución de la respuesta lu
a nivel hepático. Ello puede dar lugar a una potenciación de terapéutica. re

18 30 l 31
Fármacos antípsicótícos Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento l. 1992

8. Opiáceos la aparición de interacciones, fundamentalmente a nivel de

los procesos de biotransformación hepática.
El uso conjunto de clorpromazina y meperidina potencia
marcadamente la depresión de SNC y la hipotensión indu­ 2. Dosificación del antipsicótico
cidas por este opiáceo; existe la posibilidad de que esta inte­
racción se produzca también al combinar otros neurolépticos Dada la gran variabilidad clínica de los procesos psicóti­
sedantes con otros opiáceos, por lo que se aconseja evitar cos y la errática absorción de los neurolépticos, es muy difí­
dicha combinación. cil establecer la dosis óptima requerida por cada paciente.
La mayoría de los autores coinciden en afirmar que el rango
de dosis adecuado para los cuadros agudos oscila entre
400-600 mg. día de clorpromazina o equivalente, siendo muy
9. Propranolol
escasos los enfermos que se benefician de dosis más eleva­
das; también ha podido comprobarse que la denominada
El propranolol y la clorpromazina inhiben mutuamente su
"neuroleptización rápida", basada en la administración de me­
metabolismo hepático, potenciándose la respuesta de am­
gadosis de antipsicóticos en calidad de dosis de carga, no
bos fármacos; esta interacción se ha detectado también con
constituye una medida terapéutica efectiva (Rifkin y Siris,
otros neurolépticos, como son el tiotixeno y la tioridazina pero
1987). Un estudio muy reciente realizado en esquizofréni­
no con el haloperidol. Por otra parte, ha de tenerse en cuen­
cos agudos tratados con distintas dosis de haloperidol de­
ta que el efecto hipotensor de los antipsicóticos sedantes se
mostró que la eficacia terapéutica del fármaco a las 4 semanas
acentúa debido a la actividad hipotensora de los bloquean­
de su administración fue equivalente en los sujetos tratados
tes {j-adrenérgicos.
con 10 y con 20 mg. diarios del mismo, siendo muy supe­
rior la incidencia de efectos indeseables con la dosis más ele­
vada (Van Putten y cols., 1990). Un trabajo de características
VII. USO CLINICO EN LA ESQUIZOFRENIA similares al anterior realizado con dosis 10, 30 y 80 mg. dia­
rios de haloperidol administrado durante 6 semanas permi­
1. Elección del antipsicótico tió comprobar que la respuesta terapéutita fue similar en los
3 grupos, concluyendo que el uso de dosis superiores a 10
Con la única excepción de la clozapina que, como ya se mg. diarios no parece ofrecer ventaja alguna en el tratamiento
mencionó en la sección 11, es efectiva frente a psicosis refrac­ del esquizofrénico agudo (Rifkin y cols., 1991).
tarias a otros neurolépticos, no han podido demostrarse di­ En el esquizofrénico crónico ya estabilizado, el uso de an­
ferencias en la eficacia de los distintos antipsicóticos si bien tipsicóticos se mantiene de forma profiláctica, ya que nume­
ello no implica que un determinado sujeto no pueda respon­ rosas publicaciones han demostrado que la frecuencia de
der selectivamente a la administración de un fármaco y no recaídas es siempre muy superior en los sujetos tratados con
a la de otro. En general tiende a asumirse que los antipsicó­ placebo que en aquellos que han recibido neurolépticos (Ka­
ticos sedantes resultan más efectivos para controlar a los pa­ ne, 1987). En este caso, sin embargo, con el ánimo de evitar
cientes agitados, en tanto que los antipsicóticos incisivos son la aparición de efectos indeseables a largo plazo, muy espe­
más apropiados para tratar a los pacientes con enlentecimien­ cialmente la diskinesia tardía, debe de intentar reducirse en
to psicomotor; esta hipótesis carece de validez, existiendo nu­ lo posible la dosis de mantenimiento (Kane y Lieberman,
merosos trabajos que demuestran que la eficacia de ambos 1987); estudios realizados por diversos autores a lo largo de
tipos de neurolépticos es similar en uno y otro tipo de enfer­ la última década parecen demostrar que dicha dosis puede
mos (Kane, 1987); ciertamente el efecto sedante de un neu­ ser sustancialmente inferior a las que han venido utilizándo­
roléptico puede contribuir a tranquilizar a un sujeto agitado, se tradicionalmente (Kane, 1983; Marder y cols., 1984, 1987;
pero ello es independiente de su acción antipsicótica e igual­ Hogarty, 1988; Faraone y cols., 1988, 1989) y que, en de­
mente se logra mediante el uso simultáneo de un antipsicó­ terminados casos, puede recurrirse a pautas de administra­
tico incisivo y de una benzodiazepina o incluso de un ción intermitente, es decir, suspendiendo el antipsicótico
barbitúrico, alternativa que prefieren algunos investigadores cuando el sujeto se encuentra estabilizado y reinstaurándolo
(Rifkin y Siris, 1987). En consecuencia, la elección de un an­ en cuanto se presentan síntomas prodrómicos de descom­
tipsicótico debe fundamentalmente de llevarse a cabo en fun­ pensación (Carpenter y cols., 1987, 1990).
ción de su perfil de efectos indeseables, considerando Considerando la dificultad existente para establecer, tan­
asimismo la respuesta previa del paciente a aquellos neuro­ to en enfermos agudos como crónicos, la dosis óptima re­
lépticos que le hayan sido administrados anteriormente. querida de un antipsicótico determinado, resulta
Tampoco existe base científica alguna para administrar si­ extremadamente complejo comparar la dosificación de dife­
multáneamente más de un antipsicótico, exceptuando aque­ rentes neurolépticos; de ahí que con frecuencia se recurra
llos casos en los que se está procediendo a sustituir un a establecer su equivalencia en relación a 100 mg. de c1or­
medicamento por otro, proceso que ha de llevarse siempre promazina como sustancia patrón (Tabla IV). El uso de do­
a cabo de forma progresiva. De hecho, la asociación de dos sis expresadas en equivalentes de clorpromazina facilita el
o más neurolépticos únicamente contribuye a dificultar la eva­ ajuste del tratamiento cuando se necesita sustituir un fárma­
luación de la respuesta terapéutica y la imputabilidad de las co por otro o cuando se desea contrastar las dosis utilizadas
reacciones adversas eventuales, facilitando, por otra parte, en distintas categorías diagnósticas.

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Fármacos antipsicóticos Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento l, 1992

TABLA IV
(puesto que no todos los pacientes experimentan extrapira­
midalismos), la potenciación de los efectos anticolinérgicos
RELACION DE LA POTENCIA PONDERAL DE DISTINTOS

ANTIPSICOTICOS EXPRESADA EN COMPARACION

periféricos de ambos tipos de medicamentos, la posibilidad
CON 100 MG. DE CLORPROMAZINA
de que los antipsicóticos puedan empeorar el cuadro clínico
Fármaco Potencia relativa (mg.) en sujetos predispuestos debido a su capacidad de inducir
cuadros de "delirium" y la posibilidad de que pueda estable­
Clorpromazina 100 cerse un estado de farmacodependencia a los anticolinérgi­
Clotiapina 19 coso Por todo ello, una comisión asesora de la OMS ha
Clozapina 79 propuesto recientemente limitar en lo posible la utilización
Haloperidol 2,4 simultánea de antipsicóticos y de anticolinérgicos, reserván­
Levopromazina 25 dola para las primeras etapas del tratamiento (fase en la que
Loxapina 9,2 aparecen típicamente las distonías agudas que, por lo llama­
Perfenazina 8,8 tivo de su expresión clínica, suelen asustar al paciente y/o
Pimozide 1,2 a sus familiares y propiciar el abandono de la terapia) y para
Sulpiride 400 aquellos pacientes que evidencien un parkinsonismo mani­
Tioridazina 108 fiesto (World Health Organization Heads of Centres Colla­
Trifluoperazina 3,7 borating in WHO Co-ordinated Studies on Biological Aspects
of Mental Illness, 1990).
Tampoco es infrecuente la administración de agentes adre­
nérgicos de efecto indirecto o mixto, tales como la fenilefri­
na, la metoxamina, el heptaminol, etc., con el objetivo de
3. Utilización de agentes correctores corregir la hipotensión ortostática inducida por los antipsi­
cóticos sedantes. Aunque su utilización conlleva menos pro­
Debido a los efectos indeseables de los antipsicóticos es blemas que la de los anticolinérgicos incrementa la
muy frecuente que éstos se asocien a medicamentos que pue­ complejidad del tratamiento lo que, a su vez, facilita los olvi­
den contrarrestar dicho tipo de efectos. El caso más común dos y abandonos del mismo por parte del paciente. Es, en
es la utilización simultánea de los neurolépticos con anticoli­ consecuencia, preferible administrar antipsicóticos incisivos
nérgicos de acción preferentemente central para prevenir la en aquellos enfermos que presentan hipotensión cardiaca.
aparición de extrapiramidalismos. Este tipo de asociación es Cabe recordar, asimismo, que ésta puede ser muy bien tole­
muy controvertida ya que, si bien presenta ventajas eviden­ rada por numerosos individuos y que únicamente debe de
tes como es la reducción en la frecuencia de presentación ser tratada cuando se manifiestan síntomas hipotensivos clí­
de distonías agudas o parkinsonismos, no está exenta de nu­ nicamente relevantes que no puedan ser controlados con me­
merosos inconvenientes, entre los que se encuentran la ad­ didas no farmacológicas como son los ajustes posturales
ministración eventualmente innecesaria de dos fármacos lentos y una adecuada ingesta de líquido y sodio.

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