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    Historia Clinica Tce

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    Viiany Barona
    Paciente masculino de 30 años que ingresó a urgencias por traumatismo craneoencefálico leve tras una caída. Presenta anemia microcítica hipocrómica. Los signos vitales son normales y se encuentra hemodinámicamente estable. Será internado para transfundirle paquetes globulares debido a sus datos de bajo gasto.

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    Paciente masculino de 30 años que ingresó a urgencias por traumatismo craneoencefálico leve tras una caída. Presenta anemia microcítica hipocrómica. Los signos vitales son normales y se encuentra hemodinámicamente estable. Será internado para transfundirle paquetes globulares debido a sus datos de bajo gasto.

    Descripción original:

    Historia clínica de TCE

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    Paciente masculino de 30 años que ingresó a urgencias por traumatismo craneoencefálico leve tras una caída. Presenta anemia microcítica hipocrómica. Los signos vitales son normales y se encuentra hemodinámicamente estable. Será internado para transfundirle paquetes globulares debido a sus datos de bajo gasto.

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    Paciente masculino de 30 años que ingresó a urgencias por traumatismo craneoencefálico leve tras una caída. Presenta anemia microcítica hipocrómica. Los signos vitales son normales y se encuentra hemodinámicamente estable. Será internado para transfundirle paquetes globulares debido a sus datos de bajo gasto.

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    HISTORIA CLÍNICA TCE

    DATOS PERSONALES:
    Paciente: MVT
    Edad. 30 años.
    Sexo: Masculino.
    Signos vitales:
    T/A: 70/100 F.R. 14 F.C:75lpm Temp: 36.5º

    NOTA DE INGRESO A URGENCIAS:


    Traumatismo Craneo Encefálico.

    Cuenta con los siguientes antecedentes:

    AHF
    Padre con hipertensión sistémica idiopática, diabetes mellitus II, cáncer de próstata, madre
    con hipertensión arterial sistémica, DM II, resto negados.

    APNP
    Originario y residente de Puebla, Pue, estado civil casado, escolaridad Licenciatura,
    ocupación empleado de gobierno, religión católica, habita casa propia la cual incluye con
    todos los servicios básicos de urbanización, zoonosis negativa, hábitos dietéticos
    adecuados en cuanto a calidad y suficiencia, toxicomanías negadas, inmunizaciones
    completas, hemo tipo O+.

    APP
    Crónicos degenerativos negados, QX septoplastia funcional. Niega traumatismos, alergias
    negadas, transfusionales, infectocontagiosos o psiquiátricos.

    PA.
    Paciente masculino de 30 años de edad, el cual es traído al servicio de urgencias por
    paramédicos De la Cruz roja, interrogatorio directo, el paciente refiere caída libre por las
    escaleras de aproximadamente 10 escalones, cae y se impacta contra la pared en región
    frontal. No tuvo pérdida del estado de conciencia. Se incorpora de forma espontánea e
    inmediata, pero presenta emesis en una ocasión de contenido gastroalimentario.

    EF.
    A la exploración física Paciente de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado,
    cooperador, cráneo normocefalo con presencia de herida cortocontundente en región
    frontal derecha de aproximadamente 10 cm, bordes limpios, con sangrado activo. Pupilas
    isocoricas normoreflexicas, escoriacion en dorso de la nariz , narina izquierda con presencia
    de restos hematicos, ligera palidez dé tegumentos, mucosa oral semihidratada, cuello
    cilíndrico corto sin adenomegalias palpables, ni datos de iy, tórax simétrico con adecuados
    movimientos de amplexion y amplexacion, campos pulmonares con murmullo vesicular
    normoaudible, ruidos cardiacos de adecuado tono e intensidad sin datos patológicos
    BARONA HERNÁNDEZ SHEILY VIANNEY PRACTICA CLINICA III
    MATRICULA: 201309466
    MATUTINO
    SERVICIO DE URGENCIAS
    HISTORIA CLÍNICA TCE
    agregados, abdomen blando, depreible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda,
    peristalsis normoaudible, miembro torácico derecho doloroso a la palpación en hombro, sin
    aumento de volumen, equimosis, ni datos de crepitación. Miembros pélvicos sin edema,
    llenado capilar 2 seg. Genitales de acuerdo a edad y sexo.

    PESO: 74 KG
    TALLA: 1.53 M
    IMC: 31 kg/m2

    PRUEBAS DE LAB. Y GABINETE


    RADIOGRAFÍAS TÓRAX AP, ABDOMEN Y PELVIS AP
    Se descartan lesiones penetrantes

    TAC DE CRANEO

    PRUEBAS DE LABORATORIO:
    CH: HB 7,2 HEMATOCRITO: 25.2 VCM: 65.5, HCM 18.7, PLT 303, LEU 9.84
    TIEMPOS DE COAGULACIÓN: TP 12.1, TTP 27.9 INR 1.12
    El reporte emite presencia de anemia microcítica hipocrómica, resto de resultados en
    parámetros normales para la edad y sexo del paciente.

    RESUMEN:
    PACIENTE DE LA 3RA DECADA DE VIDA CON DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO
    CRANEOENCEFÁLICO LEVE Y ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA,
    ACTUALMENTE CON SIGNOS VITALES NORMALES, HEMODINAMICAMENTE
    ESTABLE, AUNQUE CON DATOS DE BAJO GASTO (ASTENIA, ADINAMIA, ANOREXIA),
    PACIENTE QUE ES CANDIDATO A TRANSFUSION DE PAQUETES GLOBULARES
    MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE INTERNAMIENTO A PISO DE MEDICINA INTERNA
    NOS MANTENEMOS INFORMADOS ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD, EN
    VIGILANCIA DE EVOLUCIÓN, FAMILIAR Y PACIENTE INFORMADO.

    PLAN:
    Ayuno
    Solución salina 0.9% 1000 cc pp 12 hrs
    Tramadol 10 mg IV cada 12 hrs
    Difenidol
    Vigilar datos de bajo gasto.
    Transfundir 3 paquetes globulares
    Reportar eventualidades.

    DIAGNÓSTICO:
    Traumatismo craneoencefálico leve
    Anemia microcítica hipocrómica.
    PRONÓSTICO: Reservado a evolución
    PLAN TERAPEÚTICO: Transfundir paquetes globulares.

    BARONA HERNÁNDEZ SHEILY VIANNEY PRACTICA CLINICA III


    MATRICULA: 201309466
    MATUTINO
    SERVICIO DE URGENCIAS

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