Historia Clinica e Informe, Oncologia.

ONCOLOGÍA MED 913
CARRERA DE MEDICINA
LEONARDO A. LOAYZA FUENTES
20927
Universidad Privada Abierta Latinoamericana

Carrera de Medicina
CURSO:
Oncología MED-913
TEMA:
Informe Examen practico
DOCENTE:
Dr. Zenón Néstor Cespedes Vargas
Estudiante:
Leonardo Alberto Loayza Fuentes 20927
Oruro-Bolivia
2/2021
ONCOLOGÍA MED 913
CARRERA DE MEDICINA
20927
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Norma López Ugarte Edad: 44 años Sexo: Femenino Estado
Civil: Casada Ocupación: Conductora de taxi Procedencia: Oruro
Lugar de Nacimiento: Oruro, Cercado Residencia: Oruro
Domicilio: urbanización 9 de junio
Religión: Católica Numero de celular o teléfono: 52-13159 cel: 65430244
Fuente de información: directa, datos confiables proporcionados por la paciente
Fecha, hora y persona que elabora la Historia Clínica:
Historia clínica elaborada en fecha martes, 9 de noviembre de 2021 en hora 10:15 am,
elaborado por el estudiante de medicina Leonardo Alberto Loayza Fuentes.
MOTIVO DE CONSULTA
- 2da dosis de tratamiento quimioterápico
- Dolor en la región del vientre de tipo opresivo, con micción frecuente
ANTECEDENTES
Antecedentes heredofamiliares
Paciente refiere que a su madre se le diagnóstico de CA uterino a los 66 años de edad
y falleció a los 67 años
Antecedentes personales no patológicos
Paciente natural de Oruro, cuenta con casa propia que tienes todos los servicios
básicos de agua, luz y alcantarillado.
Niega consumo de bebidas alcohólicas y tabaco
Refiere un consumo de frutas continuo, con disminución de la sal y azúcar en los
alimentos.
Antecedentes gineco-obstétricos
Embarazos: 4; 2 partos, 2 cesáreas, 1 hijo de 20 años 3 hijas de 14, 11 y 8 años de

edad
FUM: 8 de octubre, refiere sangrado abundante y que es irregular
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Antecedentes personales patológicos
Clínicos: en 2019 fue diagnostica con CA de ovario, después de presentar liquido

abdominal (Ascitis) que refiere fue tratada en la ciudad de Cochabamba, diagnosticada
por endoscopia y biopsia en dicha ciudad
Quirúrgicos: 2 cesáreas y 2 partos, biopsia de diagnóstico.
Traumáticos: no refiere
Alergias: no refiere
Transfusiones: no refiere
Medicamentos: Actualmente la paciente es tratada con quimioterapia, indica el
consumo de Ketorolaco sublingual por dolor de muelas, no recuerda la dosis y el
consumo de ibuprofeno de 600 mg que indica que toma cuando siente dolor en los
ovarios y que llega a calmar el dolor
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 44 años de edad diagnosticada con CA de ovario en 2019,

después de presentar liquido abdominal (Ascitis) que refiere fue tratada en la ciudad de
Cochabamba, diagnosticada por endoscopia y biopsia en dicha ciudad, realizo un
tratamiento de 6 quimioterapias en la ciudad Cochabamba, que indica que no logro
terminar por conflictos en el país y la pandemia, la paciente refiere presentar
actualmente una mejoría, pero presenta nauseas al momento de sentir el olor a comida
o condimentos, refiere además sentir una elevación de la temperatura corporal en las
noches, señala dolor en la región lumbar después de estar mucho tiempo en reposo,
indica que tiene micciones frecuentes (poliuria) que también son nocturnas (nicturia) de
manera frecuente refiere que es cada 30 minutos, e indica que tiene incontinencia
urinaria que no logra aguantar, también refiere notar una perdida de peso desde que
retomo el tratamiento de quimioterapia hace 28 dias.
EXPLORACION FISICA
Signos Vitales
T/A 125 / 88 mmHg FR: 14 rpm FC: 68 lpm Temperatura: no cuantificada
Talla: 1,60 m Peso: 100 Kg I.M.C.: 39,1 obesidad de grado II
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Exploración por sistemas
Inspección general: Paciente en buen estado general, no presenta facie de dolor o

posiciones antiálgicas, con piel de coloración morena, no presenta palidez, con buena
hidratación, mucosas normo coloreadas e hidratadas
Cabeza y cara: a la inspección normocéfala, no presenta lesiones o masas en cuero

cabelludo, refiere la caída del cabello desde el inicio del tratamiento quimioterápico, a la
palpación no presenta masas ni cicatrices, no dolorosa, en cara presenta la aparición
de manchas hiperpigmentadas en ambos pómulos.
Ojos: a la inspección medianos simétricos, no refiere uso de lentes pupilas isocoricas,

foto reactivas, agudeza visual conservada, parpados sin dolor a la palpación con buena
implantación de pestañas, no se observa infecciones.
Nariz y senos faciales: a la inspección de tamaño mediano, no presenta desviación del

tabique nasal ambas fosas nasales con buena permeabilidad, no presenta lesiones ni
dolor a la palpación.
Boca: A la inspección no presenta lesiones o signos de infecciones, sin dolor a la

apertura, mucosa oral hidratada, lengua normoglosica, presenta una ausencia de
piezas dentarias.
Oídos: a la inspeccione sin lesiones, de tamaño mediano simétricos normo implantados

con buena agudeza auditiva, no presenta dolor a la palpación.
Cuello: cilíndrico sin lesiones o masas aparentes, a la palpación no presenta masas ni

ganglios inflamados, ni dolor.
Tórax y pulmones: a la inspección presenta movimientos de amplexión y amplexación

conservados, los movimientos pulmonares se encuentran estables, con vibraciones
vocales conservadas a la auscultación no presenta sibilancias o estertores, en tórax
posterior la paciente refiere dolor en zona
lumbar que aparece después de estar por mucho tiempo en reposo
Tórax cardíaco: no presenta choque de punta visible y tampoco se nota a la palpación,

a la auscultación presenta ruidos cardiacos normales sin soplos.
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Glándula mamaria: a la inspección presenta una textura de piel suave, con areola
oscura, presenta masas mamarias en la región inferior interna de la glándula mamaria
derecha, de consistencia firme en numero de 3 de tamaño aproximado de 1 cm,
también a la palpación se presenta una masa en la zona externa superior de la glándula
mamaria derecha de tamaño aproximado de 1 cm.
Abdomen: a la inspección presenta una cicatriz en línea alba realizada por cesárea, y
dos cicatrices de 1 cm de tamaño, paralelas al ombligo a una distancia de 20 cm
aproximado, realizadas en la biopsia, abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, a
la palpación en región de fosa iliaca derecha presenta dolor, Mc Burney Positivo,
presenta una masa o hernia en la región umbilical que refiere que apareció en 2019 de
consistencia firma de una tamaño aproximado de 2 cm no doloroso a la palpación.
Neurológico: paciente con Glasgow de 15/15 orientada en tiempo, espacio y persona.
Extremidades superiores: a la inspección, simétricas sin lesiones, no presenta

dificultades ni dolor para los movimientos en ambos miembros superiores
Extremidades inferiores: paciente indica dolor en el miembro inferior derecho que va

desde la cadera hasta el borde plantar externo refiere sentir hinchazón en el miembro y
dolor de tipo urente que siente también al contacto con sabanas. No presenta lesiones
ni edemas en ambos miembros inferiores
Genitales: indica que presenta incontinencia urinaria, además de presentar nicturia que
menciona que se presenta cada 30 minutos, y poliuria cada hora
Diagnostico Final: la paciente cursa con CA de ovario desde el 2019 que es tratado
por quimioterapia.
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INFORME EXAMEN PRACTICO DE ONCOLOGIA
Factores de riesgo
- Edad
La edad promedio en el momento del diagnóstico de CA de ovario es de 35 a 49
años
- Índice de masa corporal
pacientes que presentan obesidad fueron diagnosticadas de carcinoma
- Embarazos y lactancia materna

pacientes que tuvieron al menos un embarazo y que refirieren lactancia materna
- Menopausia
la población fue menopáusica, con edad promedio de aparición a los 49 años
- Endometriosis
- En ninguno de los casos estudiados se reportó el antecedente de endometriosis.
- Antecedente personal de cáncer

Pacientes que reportaron antecedente personal de cáncer. Los tipos de cáncer
indicados fueron: mama y meningioma, todas con carcinoma seroso papilar de
ovario.
- Antecedente familiar de cualquier tipo de cáncer

El reportar antecedente familiar de cáncer. La frecuencia es de cáncer de ovario,
de colon, de mama, una gástrico, una de tiroides y de pulmón. Reportar más de
un antecedente familiar de cáncer
Informe de los factores de riesgo de la paciente:
La paciente tiene tres factores de riesgo los cuales son:

1. la edad, ya que la paciente cuenta con 44 años cumplidos que se encuentra
dentro del promedio de padecer CA de ovario
2. la obesidad, la paciente refiere que la ultima vez que le tomaron el peso era de
100 kg, lo que nos indica en un índice de masa corporal con una una talla de
1,60 m un IMC de 39,1 que muestra una obesidad de grado II
3. antecedentes heredofamiliares, la paciente indica que de parte de su familia su
madre fue diagnostica a los 66 años de edad con CA uterino, y que falleció a los
67 años de edad siendo este el factor mas importante y que predispone a la
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paciente a tener CA de ovario
Métodos diagnósticos de CA de ovario
1. Ecografía pélvica
Se describen dos modalidades, una abdominal y otra transvaginal, que permiten una
mejor visualización de los ovarios y tiempos más cortos de exploración,
independientemente del hábito corporal.
La sensibilidad se estima muy alta (80-100%), al igual que la especificidad (94-99%),

pero el VPP es muy bajo (1,5%). Esto nos conduciría a un gran número de
complicaciones diagnósticas dado el elevado número de falsos positivos.
2. Marcadores tumorales CA-125
Los valores de esta glucoproteína se elevan en alrededor del 80% de las mujeres con
cáncer de ovario; la sensibilidad de la prueba se acerca al 50% para el estadio I y es
del 90% para el estadio II. Ha de tenerse en cuenta que los valores en suero de CA125
también pueden elevarse en otras enfermedades malignas, tales como el carcinoma de
endometrio o el carcinoma de páncreas.
3. Citocinas
Los valores séricos de interleucina 8 (IL-8) son significativamente más elevados en

pacientes con cáncer de ovario respecto a los controles sanos y los quistes benignos
de ovario. Casi en el 90% de los cánceres de ovario los títulos de IL-8 estaban elevados
y un 53% de los casos tienen títulos elevados de IL-6.
4. Resonancia magnética nuclear

Recientemente se ha publicado un estudio que conjuga la resonancia magnética con
contraste y la medición de marcadores tumorales para el diagnóstico de
tumores borderline.
5. Biopsia guiada por imágenes
Biopsia guiada por imágenes, paracentesis o toracocentesis: en algunos casos
puntuales, por ejemplo en enfermedad voluminosa, paciente con bajo performance
status, o ante diagnóstico incierto, se ha propuesto la realización de estos
procedimientos para determinar la mejor estrategia terapéutica.

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Antecedentes personales no patológicos

Embarazos: 4; 2 partos, 2 cesáreas, 1 hijo de 20 años 3 hijas de 14, 11 y 8 años de

Antecedentes personales patológicos

Clínicos: en 2019 fue diagnostica con CA de ovario, después de presentar liquido

Paciente femenino de 44 años de edad diagnosticada con CA de ovario en 2019,

Exploración por sistemas

Inspección general: Paciente en buen estado general, no presenta facie de dolor o

Cabeza y cara: a la inspección normocéfala, no presenta lesiones o masas en cuero

Ojos: a la inspección medianos simétricos, no refiere uso de lentes pupilas isocoricas,

Nariz y senos faciales: a la inspección de tamaño mediano, no presenta desviación del

Boca: A la inspección no presenta lesiones o signos de infecciones, sin dolor a la

Oídos: a la inspeccione sin lesiones, de tamaño mediano simétricos normo implantados

Cuello: cilíndrico sin lesiones o masas aparentes, a la palpación no presenta masas ni

Tórax y pulmones: a la inspección presenta movimientos de amplexión y amplexación

Tórax cardíaco: no presenta choque de punta visible y tampoco se nota a la palpación,

Neurológico: paciente con Glasgow de 15/15 orientada en tiempo, espacio y persona.

Extremidades superiores: a la inspección, simétricas sin lesiones, no presenta

Extremidades inferiores: paciente indica dolor en el miembro inferior derecho que va

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- Embarazos y lactancia materna

- Antecedente personal de cáncer

- Antecedente familiar de cualquier tipo de cáncer

Informe de los factores de riesgo de la paciente:

La paciente tiene tres factores de riesgo los cuales son:

La sensibilidad se estima muy alta (80-100%), al igual que la especificidad (94-99%),

2. Marcadores tumorales CA-125

Los valores séricos de interleucina 8 (IL-8) son significativamente más elevados en

4. Resonancia magnética nuclear

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