SIS-SS-02-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL. INTRAMUROS FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 2.ODONTÓLOGO, 3.ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 88.OTROS 1. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE,
SERVICIO: 1.ODONTOLOGÍA, 2.ODONTOPEDIATRÍA, 3.ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 88.OTROS 2. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER
8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA;
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 1.PRIMERA VEZ, 2.SUBSECUENTE 3. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 3.OTRA b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD

ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCIÓN CURATIVA PROMO-

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
CIÓN DE
ESQUEMA BÁSICO No. DE No. DE PIEZAS LA SALUD

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

PIEZAS
REVISIÓN OBTURA- EXTRAC-

APLICACIÓN DE BARNIZ CON

CIONES CIONES

INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN
INST. DE USO HILO DENTAL

UNIDAD CONSULTANTE TM
INST. TÉCNICA CEPILLADO

CURACIÓN CON MATERIAL

MEDICIONES PESO/TALLA

DE HIGIENE DE PRÓTESIS

TRATAMIENTO INTEGRAL
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

SELLADO DE FOSETAS Y

CONSULTA INTEGRADA
FECHA DE NACIMIENTO

IONÓMETRO DE VIDRIO
DE TEJIDOS BUCALES

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA

CONTROL DE PLACA

OTRAS ATENCIONES
PIEZA PERMANENTE

FÁRMACO TERAPIA
CLAVE DE LA EDAD

SEGURO POPULAR

CONTRAREFERIDO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE D I A G N Ó S T I C O

PIEZA TEMPORAL

TERAPIA PULPAR
DE CAVIDAD BUCAL

CIRUGÍA BUCAL

RADIOGRAFÍAS

LÍNEA DE VIDA
ODONTOXESIS
BACTERIANA

TERMINADO
PROFILAXIS

AMALGAMA

TEMPORAL
PROSPERA

MIGRANTE

REFERIDO
INDÍGENA

RESINAS
FISURAS
FLÚOR
EDAD

SEXO
No.

1 2 3 4 RT
CURP Peso a 1ª vez

Nombre b 1ª vez
Talla
No. de Afiliación 1ª vez
c

CURP Peso a 1ª vez

Nombre b 1ª vez
Talla
No. de Afiliación
c 1ª vez

CURP Peso a 1ª vez

Nombre
b 1ª vez
Talla
No. de Afiliación
c 1ª vez

CURP Peso a 1ª vez

Nombre b 1ª vez
Talla
No. de Afiliación
c 1ª vez

CURP Peso a 1ª vez

Nombre b 1ª vez
Talla
No. de Afiliación
c 1ª vez

SIS-2017