2.3.PSIQUIATRIA - La Exploración Del Estado Mental

2.
3
La exploración del estado mental
MODESTO PÉREZ RETUERTO, JAVIER VÁZQUEZ-BOURGON,
LUIS GAITE Y ANTONIO LABAD ALQUÉZAR
1. LA EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL. todas formas, en lo fundamental, el examen psi-

INTRODUCCIÓN quiátrico es comparable a la exploración dirigida a
evaluar cualquier otro tipo de patología “médica” y,
La exploración del estado mental se encuadra, al igual que ocurre en el resto de las áreas de la
como ya hemos visto en el capítulo precedente de la medicina, lo que se requiere es que el entrevistador
Profesora C. Leal, como un elemento más dentro de posea unos conocimientos suficientes sobre las áre-
la historia clínico-psiquiátrica, pero debiendo tener as a evaluar, unas técnicas de examen apropiadas, y
en cuenta que es el núcleo central de la evaluación que la exploración se realice de forma reglada y
psiquiátrica. Considerada a menudo como una prác- ordenada, con el fin de que los datos obtenidos sean
tica clínica laboriosa por los médicos de atención pri- útiles tanto para formular un correcto diagnóstico
maria, sobre todo con determinados pacientes, es como para establecer un adecuado plan terapéutico.
cierto que precisa tiempo y dedicación. Pero, en sen- Conviene señalar, no obstante, que la evaluación
tido estricto, en la historia clínica psiquiátrica se del enfermo mental posee unas singularidades pro-
siguen los mismos procedimientos que en las otras pias. Éstas se derivan del hecho de que en psiquia-
especialidades médicas, debiéndose explorar diver- tría es necesario tener en cuenta la influencia que
sos aspectos tales como antecedentes personales, los factores psicológicos y sociales ejercen sobre la
familiares, personalidad premórbida, la cronología y psicopatología, y sobre todo que el elemento funda-
desarrollo de la enfermedad, etc. Es precisamente mental de la exploración psiquiátrica es la entrevis-
con la finalización de la historia clínica es decir, al ta, cuya técnica se debe conocer y manejar correcta-
realizar la exploración, en este caso del estado men- mente. Unida a ésta, resultan también de especial
tal, no del físico, cuando se produce la divergencia. ayuda, aunque como elementos complementarios,
Es en este momento cuando, al contrario que en el los tests psicológicos así como los métodos auxiliares
resto de especialidades, en las cuales se dispone de de evaluación. Un análisis detallado de la evalua-
datos objetivos, el entrevistador solo puede guiarse ción de los pacientes a través de la aplicación de
de síntomas subjetivos, a pesar de los esfuerzos rea- estudios neuropsicológicos, se efectúa en el capítulo
lizados desde los inicios de la psiquiatría moderna siguiente, Instrumentos de evaluación de los tras-
para encontrar “signos” de enfermedad mental. De tornos mentales en atención primaria, que A.
83
84 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Bulbena Vilarasa y cols., han preparado para este dades mentales, pudiendo orientarnos su presencia
mismo libro. hacia la existencia de trastornos como demencia,
Abordar, como lo hacemos, el examen del estado depresión o esquizofrenia, en todos los cuales puede
mental desde la perspectiva de la atención primaria existir un descuido importante del cuidado personal.
es, desde nuestro punto de vista, una cuestión de gran De igual forma, un aspecto excesivamente arreglado y
importancia sobre todo dadas las altas cifras de tras- llamativo debe ser también motivo de atención, más
tornos psiquiátricos existentes en este medio1,2. Para aún si es de reciente aparición, pues nos puede estar
ello, el lector habrá de integrar los datos aquí aporta- indicando una autoestima elevada del individuo y
dos con los presentados en los capítulos que sobre La orientarnos hacia la presencia de un cuadro maníaco
entrevista psiquiátrico-psicológica y La historia clíni- o hipomaníaco, siendo frecuente que pacientes con
co-psiquiátrica han elaborado el Dr. Borrell i Carrió y trastorno bipolar ofrezcan una imagen muy distinta
la profesora C. Leal, respectivamente. en los diferentes períodos de la enfermedad. Por otra
Para comenzar, es preciso indicar que la explora- parte, si la apariencia es notablemente excéntrica,
ción del estado mental consiste en la evaluación y puede también sugerir el inicio de un cuadro psicótico.
descripción de todas las áreas del funcionamiento
psíquico, con el objetivo de determinar y explicar
sus anomalías. Para ello el entrevistador, al igual 2.2. Sensorio
que si de una exploración física se tratara, ha de
seguir un modelo estructurado de evaluación, aun- Resulta complicado definir la conciencia, como lo
que adaptado a las circunstancias individuales y del demuestra el hecho de que numerosos autores lo han
momento. En su desarrollo, no deberá limitarse a la pretendido a lo largo de la historia sin llegar a deli-
observación pasiva del hecho psicopatológico, sino mitar y acotar de una forma precisa el concepto y que,
que habrá de adoptar una postura activa, la cual, no finalmente, se ha intentado entender desde sus dife-
obstante, ha de adecuarse a la situación psicológica rentes aspectos, proponiéndose en la actualidad tres
del paciente, combinando la sintonización afectiva dimensiones básicas de la conciencia. En primer
con una actitud neutral 3 . El objetivo final es, como lugar, entenderíamos la conciencia como función de
ocurre en otras ramas de la medicina, el ser capaz
de emitir una hipótesis diagnóstica o, al menos, TABLA I
establecer una serie de diagnósticos diferenciales, ÁREAS DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
así como una aproximación terapéutica.

11. Aspecto externo y conducta
A continuación presentamos un esquema de explo-
a. Apariencia.
ración psicopatológica de los aspectos fenomenológi- b. Sensorio
cos más importantes de la enfermedad mental, inclu- c. Conducta motora.
yendo en las distintas experiencias a explorar una d. Actitud ante el entrevistador.
serie de preguntas que creemos pueden resultar úti- 12. Lenguaje
les como orientación en el examen de los enfermos 13. Estado de ánimo
mentales en atención primaria. En la tabla I se a. Subjetivo.
muestran las diferentes áreas de la exploración psi- b. Objetivo u observado.
copatológica que revisaremos en este capítulo. c. Actividad autonómica.
d. Contenido.
14. Pensamiento
a. Trastornos del curso.
2. ASPECTO EXTERNO Y CONDUCTA b. Trastornos del contenido.
c. Trastornos de la vivencia.
2.1. Apariencia 15. Percepción
a. Ilusiones.
El examen del estado mental debe comenzar, ya en b. Alucinaciones.
los primeros momentos de la entrevista, por la obser- c. Despersonalización.
vación de la apariencia general del paciente, inclu- d. Desrealización.
yendo aspectos tales como la presentación, vestuario, e. Supuesto reconocimiento.
arreglo y limpieza corporal, etc., debiendo reparar en 16. Orientación
si parecen apropiados a la edad, sexo, grupo cultural 17. Atención y concentración
18. Memoria
y clase social del paciente, pues estos elementos están
19. Inteligencia
claramente influidos por factores socio-culturales.
10. Abstracción
Pese a que signos de descuido personal, muy llama- 11. Insight y juicio
tivos en ocasiones, pueden deberse exclusivamente a 12. Reacciones del entrevistador al paciente
la pobreza, se aprecian también en diversas enferme-
Cap. 2.3. La exploración del estado mental 85
interioridad real de la vivencia, que es la que permi- siendo un estado generalmente transitorio, derivado
te distinguir la conciencia propia de las otras, la que directamente del efecto tóxico. En cuanto a los tras-
discierne lo que está adentro de lo que está fuera. En tornos psíquicos, puede observarse en los cuadros
segundo lugar, hablaríamos de la capacidad de refle- maniacos, en las formas iniciales de algunos tipos de
xividad de la conciencia, entendida como el conoci- esquizofrenia y también en el aura epiléptica.
miento de la conciencia en torno a sí misma y que pro-
porciona la capacidad de evaluar constantemente lo
que se está haciendo. Finalmente, nos referiríamos a b) Disminución del nivel de conciencia
la conciencia como función de alerta, que alude a la
capacidad de la conciencia de relacionarse con las Desde el más leve al más grave se diferencian
cosas. De todas formas, con sentido práctico y ánimo cuatro grados.
de sintetizar, se podría decir que la conciencia es la
noción que tenemos de las sensaciones, pensamientos — Obnubilación: Debilitamiento ligero del nivel de
y sentimientos que se experimentan en un momento conciencia, con captación de los estímulos difi-
determinado; es la comprensión del ambiente que nos cultosa porque la percepción es lenta e impreci-
rodea y del mundo interno propio y de los demás. sa. El paciente entiende órdenes sencillas pero el
La valoración del nivel de conciencia es un aspecto pensamiento está enlentecido, no comprendien-
fundamental en la exploración inicial ya que, de no do órdenes más complejas. Sin estimulación el
realizarse adecuadamente, puede ser motivo de sujeto parece estar sumido en el sueño, pero se le
importantes errores diagnósticos. Se comprobará con puede despertar hablándole o tocándole.
atención si el paciente está completamente alerta y Provocada normalmente por una causa orgánica
despejado, o si existe una disminución del nivel de que repercute a nivel cerebral, también puede
conciencia la cual, pese a que puede estar provocada encontrarse en situaciones que cursen con dete-
por una situación de cansancio excesiva o algunos rioro cognitivo.
trastornos psiquiátricos, es muy sugerente de la pre- — Somnolencia: Siguiente grado en la disminución
sencia de una patología orgánica subyacente, que hay del nivel de conciencia, indica la incapacidad
que identificar y tratar correctamente. En estos para sostener el estado de vigilia sin la aplica-
pacientes debería realizarse un examen físico siste- ción de estímulos externos. Existe apatía, lenti-
mático y minucioso, con especial atención en la esfera tud de movimientos y toda la actividad psíquica
neurológica, y un completo y amplio estudio analítico. está muy dificultada debido a la tendencia al
Debemos considerar la conciencia como un conti- sueño. No es específica de ninguna causa, pero
nuum, siendo sus alteraciones de una dimensión de es frecuente tras sobredosificación de depresores
gravedad que va desde la lucidez hasta pacientes del sistema nervioso central.
con absoluta pérdida de conciencia, es decir en — Sopor: El sujeto se encuentra ya inconsciente y
coma, existiendo entre ambos extremos diferentes sólo se le puede despertar, y de forma muy fugaz,
niveles de alerta. mediante estímulos intensos. Se producen movi-
De origen neurológico en su mayoría, dada la mientos de defensa, pero no existen manifesta-
importancia que tiene su evaluación para la realiza- ciones verbales. La respiración, en general, es
ción de un correcto diagnóstico diferencial en psi- lenta y profunda.
quiatría, se realiza una breve descripción de los — Coma: Constituye el nivel extremo en la pérdida
principales trastornos de la conciencia teniendo en cuantitativa de la conciencia. Hay una pérdida
cuenta que pueden distinguirse cuatro tipos: cuanti- total de la conciencia con diversos grados de pro-
tativos, cualitativos, alteraciones del yo corporal y fundidad. No es posible despertar al paciente ni
alteraciones del yo psíquico. provocar movimientos de defensa, incluso con la
aplicación de los estímulos más vigorosos. Las
distintas causas de coma se pueden englobar en
Trastornos Cuantitativos dos grandes grupos, las causas neurológicas y
las tóxico-metabólicas.
a) Elevación del nivel de conciencia. Hipervigilia
Se trata de un aumento o exaltación de la con- Trastornos Cualitativos
ciencia en donde la claridad es máxima y las infor-
maciones se reciben con gran nitidez. Síntoma poco a) Estado crepuscular
frecuente en la clínica habitual, su presencia se
relaciona fundamentalmente con intoxicaciones por Descrito por primera vez en la epilepsia, en oca-
sustancias como cocaína, anfetaminas, LSD, etc., siones se hace referencia a él como estrechamiento
de la conciencia, debido a que es su rasgo más carac- cuentes son trastornos orgánicos de diversa natura-
terístico. La continuidad de la conciencia se halla leza (traumatismos cerebrales, fiebre, trastornos
interrumpida, disminuyendo la atención hacia el metabólicos e hidroelectrolíticos, fármacos, tóxicos,
entorno, la cual se dirige de forma casi exclusiva etc.), siendo el delirium tremens por abstinencia
hacia determinadas vivencias interiores, mientras alcohólica el ejemplo típico en psiquiatría.
que la conducta puede ser aparentemente normal.
Típicamente tiene un inicio agudo y un final rápido,
con una duración variable, de minutos a días, rara- Alteraciones del Yo Corporal
mente semanas o meses. A pesar de la alteración de
la conciencia, el paciente puede ser capaz de efec- La conciencia del yo corporal hace alusión al cono-
tuar diferentes actividades como vestirse, conducir o cimiento del propio ser en cuanto a su parte corpo-
pasear, e incluso realizar actos complejos de forma ral. Los trastornos más significativos serian los
automática, como por ejemplo viajes, existiendo siguientes.
generalmente amnesia completa del episodio.
Puede observarse en diferentes patologías orgáni-
cas, como la epilepsia, traumatismos craneales, a) Anosognosia
embriaguez patológica, hipoxia cerebral, etc. Entre
las causas psíquicas, podríamos destacar los trastor- Con esta expresión nos referimos a la incapacidad
nos disociativos y los desencadenados por catástrofes de un sujeto para reconocer que una parte de su pro-
o emociones muy intensas. pio cuerpo se encuentra dañada o anulada funcio-
nalmente. Sus trastornos más representativos son:
b) Estupor — Síndrome de Antón-Babinski: Se caracteriza

por una negación de los pacientes de la presen-
Viene caracterizado por una condición de no cia de un hemicuerpo, generalmente el izquier-
reactividad del sujeto, respondiendo sólo a estímu- do, tras padecer una hemiplejia. A menudo se
los intensos, siendo un estado en el que el pacien- asocia con un afecto embotado, apatía, falta de
te no se comunica, es decir no habla (mutismo) y atención e indiferencia, pudiendo existir aluci-
no se mueve (acinesia). Puede tener origen orgáni- naciones de tipo visual y cenestésico5.
co o psicógeno, siendo el diagnóstico diferencial — Síndrome de Gertsman: Descrito en 1930, se
difícil en muchas ocasiones. Cambios bruscos en la caracteriza por incapacidad para nombrar los
motilidad y en el seguimiento de la mirada pare- dedos de las manos (agnosia digital), para cal-
cen relacionarse más con el estupor orgánico, cular (discalculia), para escribir (disgrafia) y
mientras que la resistencia activa a la apertura de por una confusión entre los lados derecho e
los párpados, con tono de los miembros y reflejos izquierdo del cuerpo.
normales, son más frecuentes en los cuadros psi-
cógenos. Las causas orgánicas son fundamental-
mente lesiones del sistema nervioso y las más fre- b) Miembro fantasma
cuentes de estupor psicógeno son la catatonía y los
cuadros de conversión. Descrito hace ya varios siglos por Paré, se define
como la falsa percepción de un miembro amputado.
Sería un error en el proceso de plasticidad neuronal
c) Delirium representacional de la corteza cerebral6. Es un fenó-
meno muy frecuente, de intensidad variable y que
También denominado estado confusional agudo, no ocurre sólo tras la pérdida de extremidades, sino
es un síndrome cerebral orgánico, sin etiología espe- también de otros órganos.
cífica, que se caracteriza por la presencia simultá-
nea de trastornos de la conciencia y atención, de la
percepción y de la psicomotricidad, junto a altera- c) Asomatognosia
ciones del pensamiento, la memoria, las emociones y
del ciclo sueño-vigilia 4 . Por tanto, afecta al conjunto Incapacidad del individuo para reconocer, dife-
de las capacidades psíquicas relacionadas con la renciar e integrar las distintas partes de su esque-
conciencia, teniendo los síntomas un carácter fluc- ma corporal. Suele estar asociada a lesiones del
tuante a lo largo del día, con empeoramiento por la lóbulo parietal, al igual que la anosognosia, o como
noche. El compromiso vital es alto y los pacientes manifestación delirante en pacientes psicóticos o
ancianos son más vulnerables. Las causas más fre- depresivos.
d) Agnosias parciales ansiedad, perplejidad, llanto, etc.). Se anotará igual-

mente cualquier movimiento involuntario o anor-
Se denomina gnosia al conocimiento obtenido por mal, como temblores, tics, muecas, manierismos o
medio de la elaboración de experiencias sensoriales. movimientos estereotipados repetidos.
La incapacidad total o parcial para reconocer obje- Dentro de los trastornos de la conducta motora, es
tos, personas u otros estímulos sensoriales debido a muy importante el conocimiento de los rasgos prin-
la imposibilidad de transformar estas sensaciones cipales de todos ellos, tanto por las implicaciones
simples en percepciones propiamente dichas se diagnósticas y terapéuticas que conlleva, como para
designa como agnosia. Trastorno típicamente neuro- realizar una correcta petición de evaluación o aten-
lógico, se distinguen varios tipos, según el canal sen- ción especializada. Las alteraciones más importan-
sorial afectado, siendo las principales. tes (tabla II) en la práctica clínica diaria son las
siguientes:
— Visuales: El sujeto no puede comprender el sig-
nificado de lo que ve, siendo incapaz de identi-
ficar los objetos a no ser que los toque, huela o Temblor
escuche. La agudeza visual está intacta, la
conciencia clara y no hay afasia. Desorden muscular, generalmente de larga dura-
— Táctiles: También conocida como astereogno- ción, caracterizado por movimientos oscilatorios
sia, en este trastorno el paciente no puede uniformes, rítmicos e involuntarios, de pequeña
reconocer objetos conocidos al palparlos con amplitud, que desplazan uno o varios segmentos del
los ojos cerrados. cuerpo y que, predominantemente, afectan a la por-
— Del esquema corporal: Existe una incapacidad ción distal de las extremidades, aunque algunas
del individuo para identificar posiciones o seg- veces pueden afectar a la cabeza. Puede aparecer de
mentos del cuerpo. En la enfermedad de forma fisiológica en situaciones de miedo o fatiga,
Alzheimer se ha descrito la autoprosopagnosia, así como en multitud de trastornos, tanto orgánicos
consistente en que el sujeto no reconoce su pro- (neurológicos principalmente) como psíquicos, sien-
pia cara. do típicamente el temblor de la ansiedad rápido, fino
y regular, haciéndose más evidente con la intencio-
nalidad.
Alteraciones del Yo Psíquico
La conciencia del yo psíquico haría referencia a la Acatisia
capacidad que tiene el sujeto de considerar todas
sus actividades psíquicas como emanadas de él mis- Término que, inicialmente, describía una sensa-
mo. Sus cuatro caracteres formales, descritos por ción desagradable de inquietud junto a la incapaci-
Jaspers, serían la conciencia de actividad, de identidad de permanecer quieto, manifestándose por una
dad, de unidad y de los límites del yo, a los que
podría añadirse la conciencia de existir o vitalidad
del yo, señalado por Scharfetter. TABLA II
Los trastornos de estos caracteres del yo pueden ÁLTERACIONES DE LA CONDUCTA MOTORA
manifestarse en diferentes patologías mentales,

entre ellas en la esquizofrenia, en donde los enfer- 11. Temblor
12. Acatisia
mos pueden llegar a vivenciar una verdadera diso-
13. Estereotipias
lución del yo. En posteriores secciones de este mis- • Verbal, postural, cinética
mo capítulo se describirán los fenómenos 14. Ecosíntomas
relacionados con estas alteraciones. • Ecomimia, ecopraxia, ecolalia
15. Inquietud psicomotriz
16. Agitación psicomotriz
2.3. Conducta motora 17. Acinesia
18. Inhibición psicomotriz
Engloba el examen de todos los aspectos no ver- 19. Catalepsia
bales de la conducta. El médico observará atenta- 10. Oposicionismo. Negativismo
mente la marcha y libertad de movimientos del 11. Obediencia automática
12. Manierismos
paciente, así como la postura (rigidez, tensión), nivel
13. Distonía aguda
de actividad (retardo, inhibición, inquietud, agita- 14. Discinesia tardía
ción, etc.) y la expresión facial (tristeza, enfado,
necesidad imperiosa de moverse. Durante la entre- aparecer en gran número de trastornos, destacando
vista el paciente puede levantarse del asiento en entre ellos los episodios maníacos, trastornos orgá-
múltiples ocasiones e incluso puede ser incapaz de nico-cerebrales y cuadros psicóticos.
permanecer sentado, refiriendo una sensación sub-
jetiva muy desagradable que le obliga a estar en
movimiento. Sobre este sentimiento de desagrado es Acinesia
sobre lo que se ha incidido en los últimos años, más
que en el hecho propio del movimiento. Es una reac- Estado caracterizado por disminución de la
ción extrapiramidal frecuente, causa importante de espontaneidad motora y la conducta, que va acom-
incumplimiento terapéutico, que generalmente apa- pañada por gesticulación escasa, discurso no espon-
rece poco tiempo después de iniciar el tratamiento táneo y, particularmente, por la presencia de apatía
con un antipsicótico7, especialmente con los clásicos y dificultad para iniciar las actividades habituales 8 .
(haloperidol, clorpromazina, etc.), siendo los efectos Además de constituir un rasgo característico de
secundarios de este tipo mucho menores y casi ine- algunas patologías orgánicas, como la enfermedad
xistentes con los nuevos atípicos (clozapina, quetia- de Parkinson, puede ser también un efecto secunda-
pina, olanzapina, etc.). rio de los antipsicóticos, sobre todo de los clásicos,
estando generalmente ausente con los nuevos antip-
sicóticos (clozapina, risperidona, olanzapina, etc.).
Estereotipias Hay que valorarlo con atención, ya que puede con-
fundirse con una depresión en pacientes tratados
Repetición constante, automática e inconsciente, con antipsicóticos.
sin ningún tipo de finalidad, de las mismas pala-
bras, posturas o movimientos (estereotipia verbal,
postural o cinética). Pueden observarse en los cua- Inhibición psicomotriz
dros demenciales y en el retraso mental, constitu-
yendo también un síntoma típicamente esquizofré- Hay un enlentecimiento de las funciones psíqui-
nico, ligado en especial a las formas catatónicas. cas y motoras, con retraso en el inicio del movi-
miento, que es más lento, y reducción de la cantidad
total de movimientos, yendo acompañado general-
Ecosíntomas mente por retardo en el lenguaje. En formas severas
el paciente permanece casi inmóvil durante la
Se denomina así a la imitación o repetición auto- entrevista. Es típico de la depresión.
mática de gestos, movimientos o palabras de otras
personas, recibiendo los nombres de ecomimia, eco-
praxia y ecolalia. Aparecen característicamente en Catalepsia
los pacientes esquizofrénicos.
Se describe así una alteración psiocomotriz
generalizada caracterizada por rigidez muscular,
Inquietud psicomotriz que puede acompañarse de flexibilidad cérea, y
por la adopción de posturas corporales que el suje-
Sensación de desasosiego que acompaña a los to puede mantener durante mucho tiempo, a pesar
estados de fuerte tensión psíquica. El paciente se de su incomodidad. Típica de la esquizofrenia
muestra nervioso, se mueve continuamente, no pue- catatónica.
de permanecer quieto. Puede aparecer en numero-
sos trastornos psiquiátricos, neurológicos, metabóli-
cos, etcétera. Oposicionismo y negativismo
En ambas existe una oposición y rechazo de la
Agitación psicomotriz cooperación a cualquier tipo de intervención o movi-
lización en peticiones simples, sin existir ninguna
Estado de actividad muscular y psíquica muy razón aparente para ello. El oposicionismo es invo-
incrementada, que generalmente carece de finali- luntario, manifestándose como una simple resisten-
dad, en la que el paciente puede presentar las con- cia pasiva, mientras que el negativismo es volunta-
ductas y movimientos más variados. Supone un alto rio, y va acompañado por conductas contrarias a las
riesgo de autoagresión o heteroagresión y es la que se le indican al paciente (por ej., si se le manda
urgencia psiquiátrica por antonomasia, pudiendo que abra la mano, la cierra con más fuerza).
Obediencia automática trastorno de personalidad. Es, por tanto, una parte

importante de la evaluación, pues nos proporciona
Consiste en una exagerada cooperación por parte indicios de cómo el paciente se relaciona con el entor-
del paciente, el cual realiza de forma instantánea no, y nos puede ayudar tanto en la formulación diag-
todas las instrucciones que se le indican, sin que nóstica como en la planificación terapéutica. Si se
aparentemente tenga en cuenta las consecuencias observa algún problema de actitud (por ej., enfado,
derivadas de su cumplimiento. irritabilidad, etc.) durante la entrevista, se pueden
realizar preguntas que permitan al paciente verbali-
zar sus sentimientos y disminuir por lo tanto el nivel
Manierismos de tensión, como, por ejemplo:
Actividades motoras, en principio normales y con Parece usted enfadado o irritado por algo. ¿Es así?
propósito, y que parecen tener un significado social Parece tenso y preocupado. ¿Es así?
pero que son de apariencia extravagante o bien que-
dan fuera de contexto. Suelen aparecer en la forma
hebefrénica y catatónica de la esquizofrenia. 3. LENGUAJE
El lenguaje ofrece información muy valiosa sobre
Distonía aguda la situación del sujeto que habla, pues es a través
del lenguaje como las personas manifiestan lo que
Se manifiesta por una contracción incontrolable piensan o sienten, estando por lo tanto pensamiento
de la cara y el cuello (tortícolis, protrusión de la len- y lenguaje estrechamente relacionados. Ello origina
gua), junto con espasmos y distorsiones de la cabe- en ocasiones dificultades en la exploración, al exis-
za, y en ocasiones crisis óculogira, en la cual los ojos tir problemas en discernir la diferencia esencial
se elevan y permanecen fijos en esa posición. Es una entre estas dos áreas del funcionamiento psíquico.
reacción extrapiramidal, sumamente desagradable Los trastornos del lenguaje (tabla III) incluyen
para el enfermo y alarmante para la familia, que todos los problemas relacionados con la articulación,
puede aparecer como reacción aguda a la toma de fluidez y velocidad del habla, entonación y volumen
neurolépticos o presentarse días después del inicio de la voz, defectos en la verbalización (balbuceos,
del tratamiento antipsicótico. tartamudeo) así como todo lo referente al vocabula-
rio y riqueza del lenguaje. Las alteraciones del len-
guaje más significativas que se suelen observar en
Discinesia tardía la atención primaria son:
Se caracteriza por la presencia de movimientos

involuntarios de la cara, tronco o extremidades, y Retardo del lenguaje
generalmente se asocia de forma muy específica a
la exposición prolongada a fármacos antidopami- La exploración de un paciente con lenguaje retarda-
nérgicos, especialmente a ciertos antipsicóticos9. Es do requiere paciencia, pues existe un retraso en el ini-
más frecuente en mujeres y en personas de más de cio del lenguaje, con escasa cantidad del mismo. Suele
40 años. ir asociado a tono bajo de la voz y lentitud del movi-
miento. Es muy sugestivo de enfermedad depresiva.
2.4. Actitud ante el entrevistador TABLA III

TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Hay que observar la actitud general del paciente
durante la entrevista, describiendo si se ha mostra- 1. Retardo del lenguaje
do colaborador, confiado, indiferente, pasivo, recelo- 2. Mutismo
so, agresivo, etc. El médico tiende a considerar, habi- 3. Presión del lenguaje
tualmente, la negativa de un paciente a cooperar 4. Disartria
como un fracaso por su parte o atribuirlo a que se 5. Tartamudez
trata de un paciente “difícil”, pero no hay que olvidar 6. Estereotipias verbales
• Palilalia, logoclonía, ecolalia
que este comportamiento puede deberse a una reac-
7. Neologismos
ción del paciente ante una situación poco familiar y
8. Afasia
estresante, mientras que otras veces es un síntoma • Motriz, sensorial, psicógena
de la propia enfermedad o una manifestación de un
Mutismo Tartamudez
Sería la manifestación extrema del retardo y la Alteración del ritmo y fluidez del lenguaje, carac-
máxima expresión de alteración del lenguaje. Se terizado por interrupción del flujo del habla por la
caracteriza por una total ausencia de lenguaje y, tendencia a repetir la sílaba inicial de una palabra.
en consecuencia, una desaparición de toda comu- Puede tener su origen en un retraso del desarrollo
nicación verbal, sin que estén afectadas las capa- psicomotor o bien ser de causa exclusivamente psicó-
cidades instrumentales. Esta alteración puede gena. Se agrava por el estrés emocional y la ansiedad.
verse en los cuadros depresivos severos, en la
esquizofrenia o en el trastorno cerebral orgánico,
especialmente en lesiones que afectan al diencéfa- Estereotipias verbales
lo. Eventualmente puede surgir como una mani-
festación de un cuadro histérico. En algunas oca- Alteración en la que se produce la repetición de
siones ocurre solamente en ciertos lugares o una misma palabra o frase, debiendo distinguir
situaciones y no en otras, denominándose enton- entre:
ces mutismo electivo, apareciendo típicamente en
determinados trastornos infantiles. — Palilalia: repetición involuntaria de una pala-
bra o frase varias veces seguidas. Propia de los
pacientes afásicos, puede ser también una
Presión del lenguaje manifestación de esquizofrenia.
— Logoclonía: repetición espasmódica de sílabas
Esta expresión se refiere al incremento de la can- en el medio o al final de una palabra.
tidad de lenguaje espontáneo en comparación con lo — Ecolalia: repetición irrelevante de las últimas
que se considera normal, generalmente acompañado palabras o frases que han sido dirigidas al
por una elevación del volumen de la voz. Suele refle- enfermo.
jar un flujo rápido de ideas que llegan a la mente del
paciente. Puede resultar difícil interrumpir el dis-
curso del enfermo. Neologismo
Se observa de forma típica en los cuadros manía-
cos. Si no es muy llamativo durante la entrevista, se Se caracteriza por la creación y el uso de palabras
puede preguntar: o expresiones sin un significado generalmente acep-
tado, a las que el paciente da una significación con-
¿Le ha dicho la gente que habla demasiado y muy creta. Surgen típicamente en la esquizofrenia.
rápidamente, de manera que no pueden entenderle?
o ¿siente que algo le impulsa a seguir hablando?
Afasia
Disartria Las afasias representan un trastorno del lengua-
je producido por la lesión de ciertas regiones de la
Es un trastorno de la articulación del lenguaje, corteza cerebral o de las fibras nerviosas subcortica-
que se manifiesta como una alteración de la pro- les, casi siempre en el hemisferio izquierdo, y cuya
nunciación, y puede estar originada por múltiples etiología es predominantemente de origen neuroló-
causas, desde alteraciones del sistema de la fona- gico. Puede subdividirse en:
ción a enfermedades del SNC (parálisis general
progresiva, encefalitis, esclerosis en placas, etc.). — Afasia motriz de Broca: se manifiesta como
Se denomina escándida cuando cada sílaba es pro- una imposibilidad para emitir palabras, estan-
nunciada individualmente en forma serial, y far- do indemne la musculatura del lenguaje. La
fullante cuando se refiere a una articulación poco compresión está relativamente conservada,
diferenciada, manifestada por una tendencia a pero se ha perdido la capacidad de hablar. El
fundir sílabas y palabras, observándose con cierta paciente tiene la sensación de “tener en la pun-
frecuencia en sujetos emocionalmente trastorna- ta de la lengua” el nombre pedido.
dos. Para explorarla se puede indicar al paciente — Afasia sensorial de Wernicke: hay una incapa-
que repita frases de compleja articulación, por cidad para comprender el idioma hablado aun
ejemplo: pudiendo oírlo perfectamente. El lenguaje es
fluido, pero se ha perdido la conexión entre la
“Ni sí, ni no, sino todo lo contrario”. palabra y su representación mental.
— Afasia psicógena: muy infrecuente, se observa felicidad, etc. En las ocasiones en que el paciente
de preferencia en personas jóvenes, especial- niega trastornos del humor, a pesar de que objetiva-
mente mujeres, con rasgos neuróticos marca- mente hay evidencia de que éstos existen, el examen
dos. Forma parte de la clínica de un síndrome ha de ser más cuidadoso todavía, ya que puede estar
conversivo. intentando ocultar información muy valiosa.
Los trastornos del estado de ánimo más significa-
Las afasias se exploran mostrando al paciente tivos son:
algún objeto (bolígrafo, reloj, etc.) y preguntándole:
Tristeza
¿Cómo se llaman estos objetos?
Probablemente es la manifestación clínica más
importante en esta área y uno de los motivos de con-
4. ESTADO DE ÁNIMO sulta más prevalentes en medicina general. Hay que
investigar si se trata de una tristeza vital, en la que
El estado de ánimo puede definirse como el tono no se descubren factores exógenos precipitantes,
sostenido y estable de sentimientos que prevalece característica de las depresiones endógenas, o de
con el tiempo en un paciente, aunque también pue- una tristeza reactiva que sería aquella que reúne
den existir cambios de ánimo reactivos como ocurre las cuatro características siguientes:
en el duelo. Su correcta exploración tiene una gran
importancia práctica, pues es una de las áreas de la — No se habría presentado de no haber mediado
vida psíquica que con mayor frecuencia se ve afecta- la vivencia o el factor desencadenante.
da, siendo motivo de petición de ayuda muy fre- — Su aparición tiene lugar poco tiempo después
cuentemente en atención primaria. La valoración del impacto de la vivencia.
del estado de ánimo consta de cuatro componentes — Su evolución cursa paralelamente a la vivencia
principales: humor subjetivo, humor observado, estresante.
actividad autonómica y contenido del pensamiento. — Su contenido coincide con el de esta vivencia.
No debemos conformarnos solamente con que el

4.1. Estado de ánimo subjetivo paciente nos diga que se encuentra triste o deprimi-
do, sino que debemos indagar sobre “cómo lo siente”,
Se refiere al estado de ánimo manifestado y ver- “con qué frecuencia”, “cómo interfiere en sus activi-
balizado por el paciente en la entrevista, y ha de dades diarias”, etcétera.
examinarse con preguntas abiertas tales como: La tristeza representa el síntoma esencial del tras-
torno depresivo, pero hay que tener siempre presente
¿Qué tal se ha encontrado de ánimo últimamente? que en sí misma no es indicativa de enfermedad men-
¿Cómo ha estado de ánimo en las últimas semanas? tal. Preguntas que se pueden realizar son:
¿Se ha sentido bajo de ánimo recientemente?

Según la respuesta dada por el paciente debere-
¿Describiría su estado de ánimo como de triste,
mos continuar o no continuar, con cuestiones dirigi-
decaído, desanimado, desesperado o profundamente
das a indagar la existencia de posibles síntomas
deprimido?
depresivos o maníacos en el paciente.
La tristeza suele ir acompañada con mucha fre-
cuencia por llanto o ganas de llorar, que igualmente
4.2. Estado de ánimo objetivo u observado
pueden ser una manifestación de depresión o expre-
sar simplemente una liberación de una tensión acu-
Se refiere a las propias observaciones del evalua-
mulada. Se puede preguntar:
dor referentes al tipo de expresión de los tonos de los
sentimientos del paciente, y se realiza mediante el ¿Siente ganas de llorar a menudo?
análisis de las conductas no verbales (expresión ¿Llora realmente?
facial, postura y movimientos corporales), volumen ¿Qué le hace comenzar a llorar?
y entonación de la voz, etcétera.
En este sentido hay dos aspectos fundamentales
que debemos recoger: humor predominante y fluc- Euforia
tuación del mismo, si aparece, durante la entrevis-
ta. Hay que reflejar los diferentes estados de ánimo Es un estado de excesiva alegría y bienestar, que
del paciente como tristeza, ansiedad, desesperanza, debe considerarse patológico cuando es claramente
anormal y desproporcionado para las circunstancias que consiste en una exagerada y fácil expresión
del sujeto. Va acompañado por una sensación de emocional de tal manera que los sentimientos sur-
aumento de la vitalidad y, generalmente, elevada gen y se manifiestan con inusitada facilidad (por ej.,
actividad motora. Suele darse asociado a sonrisas o lloran fácilmente).
incluso risas francas y tener una cualidad contagio-
sa. Constituye un síntoma de varias enfermedades
mentales, especialmente de los cuadros maníacos, Ambivalencia afectiva
aunque es preciso conocer que en la manía el pacien-
te no siempre está alegre, sino que a veces se mues- Se refiere a la coexistencia de emociones, acti-
tra extremadamente irritable y hostil como conse- tudes, ideas o deseos contrapuestos hacia un
cuencia de que se le intentan limitar sus determinado objeto o situación, sin que uno logre
actividades, pudiendo existir dificultades en el diag- desplazar al otro, por ej., querer y odiar al mismo
nóstico diferencial con un cuadro esquizofrénico. tiempo. Puede aparecer en diversas enfermedades
Cuando es un estado de buen humor transitorio y mentales, pero se experimenta de forma muy par-
coherente con las circunstancias no tiene significa- ticular en la esquizofrenia, siendo para Bleuler
ción patológica. Podemos preguntar: uno de los cuatro síntomas principales de la esqui-
zofrenia.
¿Se ha sentido a veces muy feliz o eufórico, sin que
haya ninguna causa que lo justifique? ¿Tan eufórico
que no era normal? Aplanamiento o embotamiento afectivo
¿Fue esto diferente de su carácter habitual?
Es un estado caracterizado por la aparente pérdi-
da de la capacidad de experimentar emociones. No
Irritabilidad hay ninguna manifestación de sentimientos frente a
material o hechos con carga emotiva, y hay una gra-
Hace referencia a excesiva sensibilidad o a una ve reducción de la intensidad del tono emocional
reacción exagerada de enfado propiciado, general- expresado10. Suele ir acompañado por apatía. Puede
mente, por influencias externas. Es un síntoma bas- apreciarse en los trastornos mentales orgánicos,
tante inespecífico y que puede aparecer en un gran pero es muy típico de los trastornos esquizofrénicos,
número de enfermedades mentales, pero que es muy especialmente en los estados crónicos. No hay que
común en los trastornos del estado de ánimo. Puede confundirlo con la tristeza o afecto lento de los
manifestarse de forma episódica en forma de acce- pacientes deprimidos.
sos de corta duración o bien de una forma más pro-
longada, en el sentido de lo que podría entenderse
como un rasgo de personalidad. Incongruencia afectiva
¿Ha estado más impaciente o irritable de lo habi- Hay una falta de armonía, una discrepancia,
tual? entre el estado de ánimo y la idea, el pensamiento
¿Ha sentido a veces que Vd. se irrita o se mues- o el lenguaje. Lo que se expresa emotivamente y lo
tra irascible con facilidad, incluso por pequeños que se verbaliza no guarda ninguna relación (por
problemas? ej., una persona se ríe al relatar una pérdida o
¿Se controla, o eleva la voz y explota sin razón? muerte reciente de algún ser querido). En ocasio-
¿Ha perdido realmente la calma y el control? nes se observa en personas expuestas a situacio-
nes de estrés o fuerte tensión nerviosa, en cuyo
caso tiene una escasa significación clínica, pero
Labilidad afectiva por lo general es un signo característico de esqui-
zofrenia.
Se caracteriza por cambios rápidos, bruscos y
transitorios de los sentimientos o del estado de áni-
mo, con pérdida del control sobre ellos. Estas fluc- Irradiación afectiva
tuaciones ocurren en respuestas a circunstancias o
estímulos externos. Muy sugestivo de trastorno Capacidad que tiene el sujeto para que otras per-
orgánico cerebral (por ej., demencia), aunque tam- sonas sintonicen con su estado de ánimo. Así, por
bién puede ocurrir en los trastornos de personalidad ejemplo, la alegría del maníaco puede resultar con-
histriónicos y en la enfermedad maníaco-depresiva. tagiosa, pero en cambio la alegría insulsa del
Se asocia frecuentemente a incontinencia afectiva, paciente con un síndrome frontal no lo será.
Reactividad emocional TABLA IV

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
Capacidad de respuesta a estímulos externos, que
1. Trastornos del curso
es fácilmente comprobable en la entrevista median-
a. Trastornos en el flujo
te la observación de la respuesta del paciente a • Taquipsiquia
temas tristes o jocosos. • Bradipsiquia
• Bloqueo del pensamiento
b. Trastornos en la forma
4.3. Actividad autonómica • Fuga de ideas
• Pensamiento circunstancial
• Pensamiento tangencial
Se refiere al examen de las fluctuaciones en la
• Perseveración
actividad autonómica que muchas veces acompa- • Disgregación
ña a los trastornos por ansiedad. Los síntomas • Incoherencia
manifestados más reiteradamente son palpitacio- • Alogia
nes, boca seca, sensación de ahogo, micciones más 2. Trastornos del contenido
frecuentes, sudoración, etc. Generalmente ocu- • Preocupaciones
rren en todos los trastornos mentales asociados • Rumiaciones
con ansiedad, incluyendo enfermedad depresiva, • Ideas suicidas
estados de ansiedad (ansiedad generalizada, • Ideas sobrevaloradas
pánico, fobias), y esquizofrenia aguda y crónica. • Ideas obsesivas
Podemos explorarlo mediante las siguientes pre- • Ideas fóbicas
• Pensamiento mágico
guntas:
• Ideas delirantes
3. Trastornos en la vivencia
Me gustaría preguntarle sobre los síntomas que • Difusión del pensamiento
suelen tener las personas cuando están ansiosas. • Inserción del pensamiento
Dígame si ha tenido alguno de ellos (por ej., palpita- • Robo del pensamiento
ciones, boca seca, sudoración, nudo en la garganta, • Lectura del pensamiento
etcétera).
5.1. Trastornos del curso

4.4. Contenido del pensamiento Se evalúa el curso con el que fluye el pensamien-
to, es decir, cómo el paciente formula, organiza y
Las alteraciones psicopatológicas correspondien- expresa sus pensamientos. El paciente coherente es
tes a esta área se verán en un próximo apartado. claro, fácil de seguir y lógico.
5. PENSAMIENTO Trastornos en el flujo

Se registra la cantidad y velocidad de los pensa-
Es aquella actividad psíquica en virtud de la cual
mientos. Sus principales trastornos son:
los datos elaborados del conocimiento (ideas) se
seleccionan y orientan alrededor de un propósito a) Taquipsiquia o aceleración del pensamiento
(tema) y que, siguiendo las vías establecidas por el
proceso asociativo, debe conducir a conclusiones El desarrollo del pensamiento es exageradamente
orientadas en la realidad. Se explora a través de su rápido; hay una disminución del período de latencia
expresión por el lenguaje, si bien estas funciones de respuesta (el paciente tarda menos tiempo de lo
deben ser estudiadas separadamente. Sus anomalí- normal en responder a las preguntas) y un aumento
as se muestran en la tabla IV. en la cantidad de habla espontánea, pasando el
Clásicamente los trastornos del pensamiento se paciente rápidamente de un tema a otro. Puede
han separado en dos grandes grupos: los trastornos observarse en la manía y en las intoxicaciones (anfe-
del curso del pensamiento, entendiendo por tal la taminas, alcohol, etcétera).
patología que se presenta en el flujo y la forma del
pensamiento, y los trastornos del contenido o pato- ¿Siente que los pensamientos se le amontonan y le
logía de la ideación. A ello hay que añadir los tras- pasan rápidamente por la cabeza, como si estuvieran
tornos que afectan a la propia conceptualización de acelerados y usted tuviera demasiados pensamien-
la vivencia del pensamiento. tos, comparado con lo habitual?
b) Bradipsiquia o inhibición del pensamiento la esquizofrenia. Se manifiesta como un flujo de

palabras a gran velocidad y casi continuo. Hay dis-
El desarrollo del pensamiento está retardado, con traibilidad, y cualquier nuevo estímulo externo pro-
un discurso lento, existiendo un aumento en el perí- voca una nueva idea, saltándose de una idea a otra
odo de latencia de las respuestas, un retraso en la sin que se concluya ninguna. Se pueden dar asocia-
asociación de ideas y enlentecimiento del habla ciones de ideas por asonancia de palabras o por cam-
(bradifasia). Se observa, de forma significativa, en bio en el sentido de una palabra. Debido a su rapi-
los cuadros depresivos. Puede apreciarse igualmen- dez el discurso parece incomprensible, pero si se
te en la deprivación del consumo de sustancias psi- presta atención se pueden percibir algunas asocia-
coestimulantes o en los estados de fatiga y agota- ciones superficiales, que le dan cierta estructura.
miento y, también, en algunas enfermedades Ha de diferenciarse de la denominada pseudofuga
orgánicas como la enfermedad de Parkinson. de ideas, en la cual el discurso resulta incomprensi-
ble sin que exista dicha aceleración, que en su gra-
do máximo constituye la incoherencia ideoverbal en
c) Bloqueo del pensamiento la que las frases son incomprensibles y no poseen
una estructura gramatical. Este trastorno es más
Interrupción súbita del curso del pensamiento típico de la esquizofrenia, siendo la influencia de los
antes de que haya sido completado, sin que exista estímulos externos mucho menor que en la fuga.
ninguna razón que lo explique, de manera que el
entrevistado se detiene en medio de una frase y no
puede continuar con el tema, quedándose totalmen- b) Pensamiento circunstancial
te “en blanco” durante unos segundos. El discurso se
puede reanudar con el mismo o con diferente tema. Trastorno de las asociaciones en el cual el pacien-
Es imprescindible preguntar al paciente qué sintió te muestra una falta de dirección en el discurso,
durante esos momentos y si pensaba en alguna cosa, incorporando detalles excesivos, innecesarios, bana-
ya que puede ocurrir que estuviera distraído por les y superficiales, con múltiples incisos y parénte-
otros pensamientos, más que experimentando una sis y con evidentes dificultades para llegar a la idea
ausencia total de los mismos, en cuyo caso no se final, aunque si se le deja hablar el tiempo suficien-
puede hablar de bloqueo. El bloqueo se da de forma te logra alcanzarla. A estas personas se las suele til-
muy acusada en algunos pacientes esquizofrénicos, dar también de prolijos (popularmente “palizas”).
pero también puede observarse en personas norma- Puede ocurrir en epilépticos, en personas con dete-
les, con ciertos rasgos de ansiedad, expuestas a rioro senil y en la esquizofrenia.
determinadas situaciones (por ej., estudiantes en los
exámenes orales), no teniendo en este último caso,
que se refiere más a un bloqueo de una idea o de un c) Pensamiento tangencial
conocimiento que al bloqueo de toda la actividad
mental, significación clínica. Falta de relación entre la pregunta y la respuesta
dada. Hay un flujo de ideas al margen del tema, per-
¿Se bloquean repentinamente sus pensamientos, diéndose el paciente en divagaciones, en idas y veni-
como si su mente se quedara completamente en blan- das, introduciendo pensamientos que no están rela-
co, aunque usted no haya querido dejar de pensar? cionados con la cuestión sobre la que se está tratando,
¿Cuándo esto acaba, puede continuar pensando no siguiendo una línea consistente, y no logrando lle-
desde el punto en que lo dejó? gar nunca al objetivo, a diferencia del pensamiento
circunstancial en que sí se consigue alcanzar. El jue-
go de palabras puede producir un efecto similar.
Trastornos en la forma
Se evalúa la direccionalidad y la continuidad del d) Perseveración
pensamiento. Los trastornos más significativos son:
Consiste en la repetición persistente de la misma
contestación ante diferentes preguntas, siendo el
a) Fuga de ideas paciente incapaz de modificar sus respuestas. El
pensamiento perseverante se presenta en algunos
Trastorno que se relaciona con el grado máximo tipos de epilepsia, en los síndromes de deterioro cog-
de taquipsiquia y que se observa, típicamente, en los nitivo, como las demencias, y en cuadros esquizofré-
cuadros maníacos, aunque puede darse también en nicos crónicos.
e) Disgregación caballero. 30 y 45 años. Alegar número 1 ella → yo

partir de estrato inferior → agente (muy recordados
En la disgregación existe una pérdida de la idea los tiempos 5 años) → oficial de justicia.
directriz como consecuencia de la ruptura de las Modificaciones y cambios en cosas, personas. Paz y
asociaciones normales, fluyendo los pensamientos bien, no usemos la violencia, escuchemos, no tenga-
de una forma desordenada, sin conexión lógica. El mos el no salvo casos extremos. Tendamos la mano.
paciente se desliza de un tema a otro, pudiendo o no Los franciscanos, Irala, Perines, sus comedores de
pudiendo existir relación aparente entre ellos, vol- pobres. Su humildad.
viéndose el contenido absurdo, sorprendente e Por ley de vida todavía tendría o debería tener
incomprensible, bien porque aparecen fragmentos “cuerda” quince años más. Como salimos de esto
sin relación unos con otros, con una buena aparien- todos los días escribo carta y algunos dos. En el mes
cia gramatical pero sin coherencia lógica, bien por- de enero ya casi concluido, solo y me han contestado.
que aparece una mezcla de palabras o sílabas des- Ayúdeme por favor, pero no puedo dejar de repetirlo:
provistas de sentido. Dicho trastorno es paz, paz y bien y no a la violencia. Y no a contestar
característico de la esquizofrenia. no (parece rizar el rizo). Ayúdeme por favor.
Cedida por el Prof. Vázquez-Barquero.

f) Incoherencia
Considerada por algunos autores como una enti- g) Alogia
dad idéntica a la disgregación, mientras que para
otros sería un trastorno más severo, en el que no Es uno de los síntomas negativos característicos
existe ninguna conexión lógica entre las diferentes de la esquizofrenia, expresándose como un marcado
palabras de una frase. La capacidad comunicativa empobrecimiento del pensamiento y la cognición.
es mínima y el lenguaje totalmente ininteligible Los procesos del pensamiento parecen vacíos, len-
tanto a nivel del discurso global como a nivel parcial tos y rígidos. Las dos manifestaciones principales
de las frases constitutivas, lo que constituye el ele- son el lenguaje vacío y no fluido (pobreza de len-
mento decisivo para el diagnóstico diferencial con la guaje) y el lenguaje vacío fluido (pobreza del conte-
disgregación. Típicamente surge en la esquizofre- nido de pensamiento). En la pobreza de lenguaje,
nia, y es considerado el trastorno formal del pensa- hay una disminución de la cantidad del habla
miento más grave. A continuación mostramos el espontánea, siendo las respuestas breves, poco flui-
resumen de una carta, remitida por un paciente, das, vagas y no elaboradas. En la pobreza del con-
que refleja en toda su magnitud el pensamiento tenido, el lenguaje es adecuado en cantidad y las
inconfundiblemente incoherente. respuestas suficientemente largas, pero proporcio-
nan escasa información.
Estimado Profesor:
Paz y bien. Necesito verle. Decreto 23 enero del 5.2. Trastornos del contenido
Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre uso de opiá-
ceos, y fármacos. BOE 23 enero 1990. Se refiere a aquello sobre lo que el paciente habla,
“La sociedad, actual, es muy competitiva y autoe- existiendo áreas sobre las que el médico debe pre-
limina a los que no siguen su ritmo ó camino”. Ya guntar explícitamente en caso de que el enfermo no
estoy en el ecuador de la vida. 40 y algunos. Esta las saque a colación.
mañana he pasado un traumatillo. Por un “quítame
esas pajas” (dicho de Castilla) la compañera (compe- 1. Preocupaciones
titividad, 14 años de diferencia...) se produce un roce
y no puedo evitar la chispa... y la explosión. Yo aludo Temas que son predominantes en el pensamiento
a la no existencia de malicia, dolo en el hecho, trivial. del paciente, que habitualmente se revelan en su
Y ella responde: “de esta forma tendremos que cerrar lenguaje espontáneo, y que pueden ser repetitivos a
la oficina”. Y replico: con mezcla de broma-extrañe- lo largo de la exploración. Han de tenerse en cuenta
za: “pero hombre”, al mes de empezar. Luego trato sólo las preocupaciones excesivas, desproporciona-
distendir y ella sigue “altiva”. No valgo para la com- das, pues muchas personas tienen preocupaciones
petitividad, aunque lea, relea...1, 6, 20 veces la ley (por ej., cuando van a presentarse a un examen o ser
Mujica y el código penal, en los viajes, trenes, bares, intervenidas quirúrgicamente) apropiadas a las cir-
facultad de medicina. Y me invento la salida (“o hui- cunstancias, que no pueden ser consideradas pato-
da de trabajo”) ¿Qué hago? Me muestro humilde, lógicas. Se explora con preguntas como:
¿Se ha preocupado mucho últimamente? ¿Se ha sentido cansado de la vida, o como si ésta
¿Le dan vueltas y vueltas en la cabeza pensamien- no tuviera sentido?
tos desagradables? ¿Ha pensado alguna vez en dañarse a sí mismo?
¿Se preocupa más de lo necesario para el tipo de ¿Ha tenido ganas de acabar con todo, o ha desea-
problemas que tiene? do la muerte?
¿Puede dejar de preocuparse mirando a la TV, ¿Ha estado pensando seriamente en el suicidio?
leyendo o pensando en algo con lo que solía disfrutar? ¿Ha hecho algún intento de suicidio recientemente?
2. Rumiaciones 4. Ideas sobrevaloradas

Son ideas y temas repetitivos, generalmente de Son ideas que ocupan un lugar central en la vida
contenido desagradable y de duración prolongada, del individuo, con un fuerte tono afectivo, que pose-
pero fuera del control del sujeto, y experimentadas en un hondo significado para él, que le marcaron de
con una intensidad y frecuencia exagerada. alguna forma, y en torno a las cuales gira la con-
Generalmente ocurren en estados de ansiedad y ducta del paciente. Podría decirse que son afirma-
cuadros depresivos, reflejando el estado afectivo ciones exageradas por parte del paciente, manteni-
(por ej., baja autoestima, hipocondriasis), así como das con una persistencia más allá de lo razonable.
en estados obsesivos, en cuyo caso se refleja la inde- Se diferencian de las ideas obsesivas en que el suje-
cisión. to no las reconoce como absurdas y, por tanto, no
lucha contra ellas, y de las ideas delirantes en que a
¿Tiende a estar rumiando sobre posibles desastres pesar de su tenacidad pueden ser corregidas. No son
o se le introducen una y otra vez pensamientos absur- necesariamente patológicas, ya que pueden ser com-
dos en su cabeza? prensibles y aceptadas en el contexto de determina-
das situaciones, circunstancias o grupos sociales.
Entre los trastornos en que pueden manifestarse
3. Ideas suicidas estas ideas destacan los estados paranoides, los
celos patológicos, hipocondría, etcétera.
Es de suma importancia realizar una correcta
exploración de las ideas suicidas, debido a los poten-
ciales riesgos para la vida del paciente. Muchas 5. Ideas, imágenes o impulsos obsesivos
veces existe temor por parte de los médicos a reali-
zar preguntas sobre este asunto, por miedo a suge- Son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos
rir o reforzar las actitudes suicidas del enfermo. repetitivos, no deseados e irracionales, que el sujeto
Muy al contrario, el poder hablar con total libertad reconoce como infundados y absurdos, que se impo-
sobre este problema generalmente refuerza la rela- nen al paciente sin que éste pueda hacer nada para
ción y confianza del enfermo en el médico, al com- librarse de ellos. Ocasionan una gran angustia, ya
probar que puede contar con su ayuda y compren- que el sujeto se resiste y defiende contra ellos, por lo
sión en cualquier tipo de cuestiones, incluso en que pueden interferir de forma notable en la activi-
aquellas que le afectan más profundamente11. dad diaria del individuo que puede estar muy impo-
Además, la idea suicida no surge habitualmente de sibilitada, debiéndose siempre describir el grado de
un momento a otro, ni porque se haya estado interferencia que ocasionan. Pueden ir acompaña-
hablando con el médico, sino que es una idea pensa- das por compulsiones, que son conductas rituales,
da y planificada. La mayoría de los pacientes res- repetitivas, que el paciente se siente obligado a rea-
ponden con sinceridad, pero tenemos que ser espe- lizar (por ej., lavarse las manos, ordenar objetos,
cialmente cuidadosos con los pacientes que eluden comprobar cosas, etc.), que no ocasionan ningún pla-
responder a estas cuestiones, ya que pueden estar cer, pues también son reconocidas como absurdas,
intentando ocultar sus verdaderas intenciones. pero que cuando se completan originan un alivio
Las ideas suicidas aparecen con mucha frecuen- temporal de la tensión. A diferencia del delirio exis-
cia en estados depresivos, siendo una causa impor- te una crítica de los pensamientos y de los actos.
tante de muerte, pero pueden formar parte de otros Típicas de los trastornos obsesivo-compulsivos, pue-
trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia. Se den surgir también en el síndrome de Gilles de la
ha de seguir una graduación en las preguntas: Tourette, etc. Podemos preguntar:
¿Ha sentido últimamente que no merece la pena Algunas personas piensan que deben estar com-
vivir? probando cosas que saben que han hecho, como
cerrar la llave de paso del gas o los interruptores de vive el individuo, no se trataría de ideas delirantes,
la luz, etc. ¿Tiene usted ese problema? independientemente de lo raras y extravagantes
¿Hay otros problemas de tipo similar, como pen- que puedan parecer a las personas que no pertene-
samientos o imágenes desagradables e indeseadas cen a dicho grupo.
que le vienen a la mente de manera irresistible y que En el delirio hay que investigar: el grado de impli-
usted no puede controlar? ¿Ha sido esto un problema cación del mismo en la vida del sujeto (extensión), el
para usted? grado de distancia de los contenidos con la realidad
convencional (rareza), el grado de creencia del suje-
to de la realidad del delirio (convicción), el grado de
6. Ideas fóbicas falta de consistencia interna, lógica y sistematiza-
ción (desorganización) y el grado de preocupación y
Existe un temor angustioso y un miedo excesi- aproximación del sujeto al contenido de sus delirios
vo, anormal y persistente provocado por un objeto (presión) 13.
o situación, que no parecen objetivamente peligro- Según la entrevista SCAN 14 se requieren cuatro
sos, sin fundamentos sólidos o aceptados como criterios diagnósticos para calificar una idea de deli-
razonables. Es una reacción desproporcionada con rante:
la causa que lo provoca, es inexplicable e irracio-
nal según un razonamiento lógico y el sujeto tam- — La creencia es descrita claramente por el
bién hace crítica de lo absurdo de su reacción. Es entrevistado con sus propias palabras, no se
incontrolable por la voluntad y provoca la huida o trata simplemente de una respuesta afirmati-
evitación del objeto o situación temida. Aparece va a una pregunta.
ante la presencia del objeto o situación a diferen- — Se mantiene con una convicción subjetiva irre-
cia de la obsesión en que la sola idea puede bastar sistible y dominante, aunque el grado de certe-
para provocar la angustia. No suelen explicarse za puede fluctuar o estar disminuido.
espontáneamente en la entrevista por lo que hay — No es susceptible, o lo es muy escasamente, de
que hacer preguntas específicas dirigidas a su ser modificada por experiencias o evidencias
detección 12. que lo contradigan; es inamovible.
— La creencia es imposible, increíble o falsa (a
¿Hay situaciones u objetos que aunque no desper- menudo llamada extravagante).
tarían temores a la mayoría de las personas, le hacen
sentirse ansioso o con pánico? ¿Intenta evitar esas
situaciones por ser desagradables o angustiantes? 8.1. Clasificación de los delirios según su origen
En función de su origen, la vivencia delirante
7. Pensamiento mágico puede diferenciarse en dos tipos:
Creencia de que las palabras, ideas o acciones A. Vivencia delirante primaria

pueden determinar o impedir un suceso por medios
mágicos, sin tener en cuenta las leyes de causalidad Típica del proceso esquizofrénico, el delirio apare-
lógicas. Aunque puede existir en la actividad mental ce de forma primaria, directa, sin que sea un fenó-
normal, con frecuencia se observa en el trastorno meno fruto de la reflexión, como sucede con el resto
obsesivo-compulsivo y en la esquizofrenia. de las creencias o ideas. Es incomprensible y no pue-
de explicarse por la presencia de otros procesos
patológicos. Pueden distinguirse varias formas de
8. Ideas delirantes presentación:
Es la alteración por excelencia del contenido del a) Temple delirante: Se trata del elemento más
pensamiento. Consiste en la existencia de una cre- importante en el concepto de “trema” de Conrad 15.
encia falsa, fija, que no tiene ningún fundamento Constituye para la psiquiatría clásica el límite
racional en la realidad, que surge sin una estimula- entre la vivencia normal y la delirante. Es un esta-
ción externa apropiada y que se mantiene inamovi- do en que el paciente expresa qué: “algo está ocu-
ble frente a la razón. Se establecen por vía patológi- rriendo”, “algo está cambiando”, pero no sabe exac-
ca sin que primen factores sociales o culturales, no tamente que. Es una sutil alteración de la
siendo compartidas por otras personas del mismo fisonomía del campo psíquico global, que todo lo
grupo cultural. Si esta creencia es compartida y invade y domina. Dichas sensaciones van acompa-
totalmente explicable dentro del grupo social en que ñadas de perplejidad, y de un profundo sentimiento
de que algo inexplicable, que le angustia e inquieta, • Delirios de persecución

va a suceder. Una pregunta adecuada sería:
El ambiente es vivenciado como agresivo y el
¿Ha tenido la sensación de que algo extraño que paciente cree firmemente que hay una conspiración
no puede explicar está sucediendo? contra él o que de alguna manera está siendo acosa-
¿Algo que le angustia e inquieta? do o perseguido. Alguien o alguna fuerza externa
¿Se siente confundido por sucesos extraños a los está intentando dañarle, causarle lesiones físicas,
que es difícil dar una explicación? pretendiendo matarle, etc. Puede abarcar desde el
simple hecho de que le quieren matar directamente
b) Percepción delirante: Es la atribución de un hasta que se ha urdido un complot. Su grado de
significado especial, nuevo, casi siempre impor- estructuración es variable y es típico de la esquizo-
tante, como un aviso o mensaje, a un objeto nor- frenia paranoide y de los trastornos delirantes. Se
malmente percibido. Se da una significación anor- puede explorar con las siguientes preguntas.
mal, incomprensible, a las percepciones reales,
generalmente de forma autoreferencial. Se deno- ¿Le parece que alguien está intentando dañarle,
mina interpretación delirante cuando se produce envenenarle o matarle?
un proceso de elaboración del significado del obje- ¿Le están aislando?
to percibido. ¿Cree que hay un complot o una conspiración
detrás de todo lo que le está ocurriendo?
¿Ve a veces mensajes en clave o un significado
especial en la manera en que están dispuestas las • Delirios de culpa
cosas, o en los colores o en la manera en que sucede
todo? Convicción inamovible de haber hecho algo
imperdonable, sintiéndose el paciente culpable de
c) Ocurrencia o intuición delirante: Una percep- todo lo que ha ocurrido, siendo sus síntomas la con-
ción habitual ha cambiado radicalmente su signifi- secuencia de su incompetencia, sus pecados, etc.,
cado, y de forma inesperada surge una idea deliran- por todo lo cual merece ser castigado. Generalmente
te en forma de corazonada u ocurrencia repentina. surgen en el contexto de un cuadro depresivo.
Se ha de preguntar: Preguntas apropiadas para explorarlo son:
Cuando le ocurrió esto (el delirio) ¿cómo supo lo ¿Tiende a censurarse por algo que haya hecho o
que significaba? pensado? ¿Se siente culpable o se avergüenza de sí
¿Le vino como caído del cielo? mismo? ¿Le parece que debe ser castigado por ello?
d) Representación delirante: Hechos sucedidos • Delirios de ruina

años atrás son interpretados actualmente de forma
errónea o delirante; una imagen o un recuerdo Creencia delirante de que las posesiones materia-
toman un significado totalmente nuevo. Se pueden les se han perdido, pudiendo el paciente llegar a ase-
realizar las mismas preguntas que en la intuición gurar que él y su familia están totalmente arruina-
delirante. dos y en la más absoluta pobreza. Suelen aparecer
en el contexto de una depresión.
B. Vivencias delirantes secundarias
¿Tiende a estar dando vueltas en la cabeza a pen-
Se trata de delirios que surgen en relación con, o samientos sobre desastres que pudieran a ocurrirle a
secundariamente a, otros trastornos psíquicos u Vd. o a los que le rodean, como por ejemplo arrui-
orgánicos, de tal forma que suelen desaparecer narse?
cuando remite el trastorno que las originó (por ej.,
delirios de culpa o ruina en la depresión y megalo- • Delirios de control
manías en la manía).
Se trata de una sensación subjetiva e intensa, que
tiene el paciente, de estar bajo el control de alguna
8.2. Clasificación de los delirios según su contenido fuerza extraña o de alguien. Por ejemplo, de que los
propios pensamientos o acciones están siendo con-
En función de sus contenidos se distinguen dife- trolados por alguna fuerza o ser exterior. A menudo
rentes tipos de delirio, siendo los más significativos va asociada con el delirio de persecución. Se pueden
los siguientes: hacer preguntas tales como:
¿Ha sentido usted que está siendo controlado por • Delirios de grandeza
una fuerza exterior?
¿Piensa que alguna persona le está controlando? El paciente tiene una idea exagerada de sus cua-
lidades, capacidades, habilidades o de su propia
• Delirios de celos importancia, creyendo, por ejemplo, que es un per-
sonaje famoso. Característicos de los cuadros maní-
Está centrado alrededor del tema de la infideli- acos, se pueden explorar preguntando:
dad. El sujeto está convencido de que su pareja no le
es fiel, no existiendo ninguna señal de que esto sea ¿Tiene usted poderes o capacidades especiales, que
así. Busca continuamente señales o evidencias que el resto de las personas no tienen?
corroboren su creencia, elaborando complicados pla- ¿Piensa usted que va a conseguir grandes cosas?
nes para atrapar a los amantes. Debe diferenciarse
de los celos patológicos no delirantes, en cuyo caso, • Delirios religiosos
a pesar de la falta de evidencias, el paciente se
muestra preocupado por la fidelidad de su pareja, El paciente está preocupado por falsas creencias
pero adquiere la forma de duda profunda, no de con- de tipo religioso. No se deben incluir creencias o
vicción plena. Como consecuencia de esta duda pue- experiencias religiosas ampliamente aceptadas, y
de seguir a la pareja, leer sus diarios, etc. consideradas normales en el contexto socio-cultural
Característico de los pacientes alcohólicos, se puede del paciente.
explorar con las siguientes preguntas:
¿Ha tenido alguna experiencia religiosa difícil de
Dice la gente que usted es celoso ¿Es verdad?
explicar?
¿Tiene celos de su esposo/a, amigo/a?
¿Qué pruebas tiene?
• Delirios nihilistas
¿Está convencido de que esto es así?
Convicción de la no existencia de uno mismo, de
• Delirios somáticos
parte de uno mismo, de los otros o del mundo.
Convicción delirante de que los propios órganos Cuando el paciente sostiene que está muerto, que
han dejado de funcionar, o se están pudriendo, o de carece de cuerpo material, etc., se denomina delirio
que su cuerpo está de alguna manera alterado. A de Cotard.
veces se acompaña de alucinaciones táctiles o de
otro tipo. Debe distinguirse de la hipocondría, en la ¿Piensa que parte de su cuerpo o de su mente ha
que existe una interpretación errónea de sensacio- desaparecido, como si no tuviera cabeza, cerebro,
nes físicas, que provoca una intensa y persistente pensamientos o mente?
preocupación, acompañada de breves períodos de
alivio, sobre la posibilidad de padecer una enferme- • Delirios de referencia
dad, a pesar de que exploraciones adecuadas y repe-
tidas no hallan fundamento para ello. La conducta de los demás se refiere a uno mismo.
Tanto el delirio dismorfofóbico como el de infesta- Hay significados ocultos relacionados con el sujeto
ción podrían considerarse como delirios relaciona- en cualquier suceso cotidiano. Las acciones están
dos con el área somática. El primero, descrito ya en específicamente dirigidas hacia él, y tienen un doble
el año 1886, sería una convicción que el paciente tie- significado. Cuando se sistematiza puede adquirir la
ne de padecer un defecto de la apariencia física que forma de un delirio de persecución. Hay que realizar
es inexistente o si existe, es una anomalía mínima el diagnóstico diferencial con las ideas simples de
que puede presentar un individuo aparentemente referencia, que son de tipo neurótico y que se carac-
normal. El delirio de infestación se caracteriza por terizan por la presencia de sentimientos de incomo-
el convencimiento de estar infestado por pequeños didad y de ser observados por otras personas, junto
parásitos. Son preguntas útiles, las siguientes: a una sensación de vergüenza, que es desproporcio-
nada en relación con cualquier posible causa. En
¿Piensa usted que algo funciona mal en su cuerpo? estas últimas, la capacidad de introspección está
¿Le parece que su apariencia ha cambiado recien- conservada, aceptando el paciente que esos senti-
temente? mientos se originan dentro de ellos mismos. Se pue-
¿Son sus rasgos o su cuerpo como siempre? den explorar preguntando:
¿Hay realmente un cambio que otras personas
puedan ver, o es solamente una sensación? ¿Le parece que la gente deja caer comentarios res-
¿Está convencido de que esto es así? pecto a usted o dice cosas con doble sentido?
¿Ve mensajes para usted en los periódicos, en la afectivos con síntomas psicóticos o como un subtipo
televisión o en la radio? de trastorno delirante.
¿Puede poner un ejemplo?
¿La ama alguna persona que no lo reconoce públi-
• Delirios de paramentos camente?
¿Quién es?
Se denominaría así a la creencia de que personas, ¿Qué evidencia ha tenido de sus tentativas?
animales y diversos materiales (gases, radiaciones,
etc.) pueden pasar a través de una estructura que • Delirios fantásticos
debería suponer una barrera y que tendría que evi-
tar dicho paso. Hay una permeabilidad de las pare- Son delirios físicamente imposibles (extraterres-
des, suelos y techos a influjos perjudiciales. Es muy tres, viajes interestelares), los pacientes pueden
típico de los trastornos delirantes crónicos en los referir que han venido viajando en una estrella de
ancianos16. plata, etcétera.
• Delirios de identificación errónea

5.3. Trastornos de la experiencia (vivencia del yo) del
Infrecuentes, pero muy llamativos, pueden apare- pensamiento
cer en el contexto de diferentes patologías, como en
los trastornos del estado de ánimo y los trastornos Son experiencias psicopatológicas de difícil explo-
mentales orgánicos, pero fundamentalmente se ración. Su examen adecuado requiere no sólo la res-
manifiesta en los trastornos delirantes y en la esqui- puesta afirmativa del paciente a la pregunta, sino
zofrenia, típicamente en la de tipo paranoide. una descripción de la experiencia por parte del
Clásicamente se distinguen cuatro tipos, siendo los entrevistado. Las alteraciones más importantes son:
más importantes el síndrome de Capgras y el de
Frégoli.
Descrito en 1923, el síndrome de Capgras es el Difusión del pensamiento
delirio de identificación más frecuente, desarro-
llando el paciente la creencia de que ciertas perso- El paciente experimenta que sus pensamientos se
nas significativas, como el cónyuge, el hijo, los difunden fuera de su mente de manera que pueden
padres, etc., han sido reemplazados por impostores ser escuchados por otros. Es una experiencia pasiva,
idénticos. en el sentido de que no es deseada, sino experimen-
En el síndrome de Frégoli el sujeto identifica tada. Pueden realizarse preguntas tales como:
como familiares a individuos que en realidad no lo
¿Le parece que sus pensamientos son en cierta for-
son. Aunque no exista una identidad física, al menos
ma públicos, no exclusivamente suyos, de manera
si la hay a nivel psicológico.
que otros pueden saber lo que está usted pensando?
¿Siente que la apariencia de algunas personas que
usted conoce bien ha cambiado de una manera que le Inserción del pensamiento
sugiere que alguien pueda estar suplantándolas?
¿Le parece que las personas que le rodean no son El paciente carece del sentido normal de posesión
lo que aparentan? de sus pensamientos, que no son suyos y se experi-
¿Qué quizás estén disfrazadas? mentan como extraños. Han sido insertados en su
interior mediante algún mecanismo (radar, telepatía,
• Delirio erotomaníaco o de Clérambault etc.). Pueden explorarse con preguntas del tipo de:
El paciente, no exclusivamente mujer, mantiene ¿Le parece que en su mente hay pensamientos que
la creencia delirante de que una persona del sexo no son los suyos propios; que parecen venir de algún
opuesto, por lo general mayor que ella y de un nivel otro sitio?
social superior, por lo cual debe ocultar la relación ¿Cómo cree que se introducen en su mente?
por convencionalismos sociales, está enamorado de
ella. Descrito por este autor en 1920 en un estudio
sobre delirios pasionales, el sistema delirante se for- Robo del pensamiento
ma sobre la base de intuiciones, falsas demostracio-
nes, ilusiones e interpretaciones sin alucinaciones. El paciente cree que alguna fuerza externa le ha
Puede manifestarse en la esquizofrenia, trastornos sacado los pensamientos de su cabeza, de manera
que no tiene pensamientos. Es una experiencia pasi- TABLA V

va, experimentada aunque no deseada, pero a dife- ANOMALÍAS DE LA PERCEPCIÓN
rencia de la difusión, hay un sentimiento de robo
real, que puede ocasionar explicaciones delirantes. 1. Ilusiones
2. Alucinaciones
Realizar preguntas tales como:
a. Auditivas
b. Visuales
¿Ha sentido usted que alguna fuerza externa o c. Somáticas
persona le extraigan sus pensamientos o se los enví- d. Otras
en fuera de su mente? • Olfativas
• Gustativas
• Hipnagógicas
Lectura del pensamiento • Hipnopómpicas
3. Despersonalización
El paciente vivencia que los demás conocen sus 4. Desrealización
pensamientos o que pueden leer su mente. 5. Supuesto reconocimiento
¿Le parece que sus pensamientos son leídos por

otras personas? en las que un estímulo externo neutro provoca la
¿Puede describirlo? aparición de alucinaciones (por ej., oír voces cuando
se pone la lavadora, etcétera).
6. PERCEPCIÓN
6.2. Alucinaciones
Es aquella función psíquica por la que somos
capaces de captar e identificar el mundo externo y Uno de los temas centrales en la historia de la
nuestra propia corporalidad. Realizada a través de psiquiatría, aún sigue siendo un problema psicopa-
los sentidos, sucede a la estimulación de los órganos tológico sin resolver en algunos de sus aspectos,
sensoriales periféricos. Sirve para orientarnos en el pero podría decirse que consiste en una percepción
ambiente, entrar en contacto con un ahora y un aquí sensorial en ausencia de objeto o estímulo externo,
que representan una clave para la concienciación de con características similares a la percepción normal
la realidad exterior. Por lo tanto se compone de una y con pleno convencimiento de realidad por parte del
percepción sensorial del objeto externo que está en individuo. Tradicionalmente se han dividido en alu-
el espacio (objetivo) y una representación del objeto cinaciones verdaderas, localizadas en el espacio
en el estado mental (subjetivo). Las alteraciones exterior, y pseudoalucinaciones, circunscritas al
más importantes (tabla V) son: espacio interior. Hay que valorar su frecuencia,
intensidad, complejidad y el grado de interferencia
que ocasionan en la actividad diaria del individuo.
6.1. Ilusiones Pueden experimentarse en cualquier sistema senso-
rial, y según el área afectada se clasifican en:
Alteración perceptiva consistente en una inter-
pretación errónea de un estímulo externo real, es
decir, hay una deformación de la realidad sobre un Auditivas
objeto real, por ej., al pasear en la oscuridad con-
fundir las sombras con personas o un sonido cual- Es el tipo de alucinación más frecuente.
quiera con pasos. Aunque pueden desarrollarse en Consiste en la percepción de ruidos o sonidos (alu-
todas las áreas sensoriales, generalmente son de cinaciones no verbales), que con certeza no ocu-
tipo visual o auditivo. Clásicamente se describen rren en la realidad y que tampoco pueden ser
tres tipos de ilusiones: las catatímicas o afectivas, explicados en base a procesos orgánicos (acúfenos,
las fantásticas o pareidolias y las de acabado o por palpitaciones, etc.), o de voces claramente defini-
inatención. das (alucinaciones verbales), que no tienen un ori-
No son necesariamente patológicas, pudiendo gen real en el mundo exterior. Pueden manifestar-
ocurrir en situaciones de ansiedad, de miedo, de se como voces que hablan entre sí sobre el
escasa atención, etc., siendo especialmente frecuen- paciente, denominándose en este caso alucinacio-
tes en personas con déficit sensorial (sordera o nes en tercera persona, o como voces que se diri-
ceguera parcial), y en el delirium. Las ilusiones gen directamente al paciente, hablándose enton-
deben distinguirse de las alucinaciones funcionales, ces de alucinaciones auditivas en segunda
persona. Las voces pueden tener diferentes carac- mulo táctil o sexual real. Se diagnosticarán de for-
terísticas, pero generalmente se experimentan ma definitiva sólo cuando la experiencia percibida
como desagradables y negativas (hostiles, amena- sea muy extraña o elaborada.
zantes, etc.). Es particularmente importante explo-
rar correctamente las voces imperativas (ordenan ¿Ha notado sensaciones extrañas o inexplicables:
la realización de determinados actos, pudiendo el táctiles, térmicas, dolorosas o erráticas?
paciente ejecutar estas acciones y poner en riesgo ¿O como la sensación de que algo se arrastra bajo
la vida de los demás o su propia vida). Aparecen la piel?
típicamente en los trastornos esquizofrénicos, aun-
que también pueden ocurrir en los trastornos afec-
tivos que cursan con síntomas psicóticos, en cuyo Otro tipo de alucinaciones
caso las alucinaciones suelen ser congruentes con
el estado de ánimo. Pueden explorarse realizando a) Olfativas y gustativas
preguntas del tipo de:
Percepción de olores y sabores que no están pre-
¿Ha oído en alguna ocasión ruidos o voces cuando sentes, generalmente de características muy desa-
no había nadie cerca y no parecía posible que hubie- gradables. Siempre hay que asegurarse de que no
ra una explicación lógica? exista una causa que las produzca, como sinusitis,
¿Cómo son las voces? ¿Puede ponerme algunos etc. En general se experimentan simultáneamente,
ejemplos? y son muy típicas de las crisis uncinadas (lóbulo
¿Oye voces entre sí o hablándole directamente a temporal). Para explorarlas se puede preguntar:
usted?
¿Ha notado olores o sabores poco habituales que
no puede explicar?
Visuales
Percepción de formas (objetos, animales, figuras b) Hipnagógicas e hipnopómpicas
de personas, etc.) que no están presentes en el mun-
do real, pudiendo ser elementales o complejas. Son denominadas por algunos autores alucinacio-
Suelen ser muy vívidas y claras, asentándose en el nes fisiológicas, manifestándose como una falsa per-
espacio exterior. Siempre que se observen es obliga- cepción corporal que ocurre durante el inicio del
torio realizar una exploración completa del pacien- sueño (hipnagógica) o al despertarse (hipnopómpi-
te, en busca de algún factor precipitante. Aunque, ca). Habitualmente son una manifestación del sue-
de forma excepcional, pueden ocurrir en los cuadros ño REM, y por si mismas no son indicativas de pato-
psicóticos, son típicas de los trastornos orgánicos logía, siendo experiencias que se asocian con el
cerebrales y de los cuadros de intoxicación por alu- sueño normal. Se puede preguntar:
cinógenos. En el delirium tremens son frecuentes
las visiones de animales (zoopsias). Pueden explo- ¿Tiene experiencias extrañas cuando se duerme o
rarse realizando preguntas tales como: al despertarse?
¿Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras per-

sonas no podían ver? 6.3. Despersonalización
¿Qué es lo que vio?
Sentimiento de extrañeza e irrealidad con respec-
to a uno mismo, teniendo el paciente la sensación de
Somáticas o cenestésicas que algo de su cuerpo, de alguna forma, ha cambia-
do o que tiene algo diferente que no puede explicar,
Se caracterizan por la falsa percepción de sensa- sintiéndose desconectado de sus experiencias, como
ciones corporales particulares como electricidad, viviéndolas desde lejos, hasta el punto de perder
quemaduras, ser tocado o pinchado, o la impresión temporalmente el sentido de la realidad. Vivencia
de movimiento de arrastre bajo la piel en la “formi- angustiosa y desagradable, es un sentimiento de
cación”. No deben confundirse con los delirios somá- “como si” el yo fuera irreal, teniendo el paciente cier-
ticos, y su evaluación ha de ser muy cuidadosa ya ta conciencia de distorsión de la experiencia, excep-
que con frecuencia es muy difícil decidir si se trata to en las ocasiones en que alcanza cotas delirantes.
de una autentica alucinación, por ejemplo, táctil o Ocurre con relativa frecuencia en la población nor-
sexual, o de una interpretación delirante de un esti- mal, sobre todo adolescentes, mujeres y en situacio-
nes de tensión o cansancio. Se observa característi- La orientación en el tiempo incluye preguntas

camente en los trastornos de despersonalización17, y como:
con asiduidad se asocia a estados de ansiedad o fóbi-
cos, más raramente a los cuadros esquizofrénicos. ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Qué día del mes?
Se puede explorar preguntando: ¿Qué mes? ¿Qué año?
¿Ha sentido que usted no era una persona real, La orientación en el espacio se explora pregun-
como si no formara parte del mundo viviente? ¿Como tando:
si estuviera soñando?
¿Dónde vive usted? ¿En qué lugar estamos ahora?
6.4. Desrealización La orientación en la persona consiste en conocer

su propio nombre y los nombres y papeles de las per-
Sensación de que el entorno (objetos, personas, sonas que le rodean.
etc.) es de algún modo diferente, extraño, irreal. La
experiencia puede tener una cualidad de “como si”, ¿Cómo se llama usted? ¿Quiénes son esas personas
en cuyo caso hay cierta conciencia de fenómeno con las que está?
anormal, o alcanzar rango delirante, existiendo en
este caso una convicción plena de realidad de la La orientación en el tiempo se altera con facilidad
experiencia, faltando esta cualidad de “como si”. y es la primera que suele afectarse, pero los errores
Generalmente se asocia a la despersonalización, aislados en la hora, día e incluso mes no son diag-
pudiendo también aparecer asociada a los mismos nósticos de ningún trastorno mental. No obstante,
cuadros clínicos que ésta. Para explorarla se puede los errores en el año sí son muy significativos.
preguntar al paciente: Posteriormente se suele afectar la orientación espa-
cial y finalmente la personal. En los procesos que
¿Ha sentido recientemente como si el mundo fuera originan desorientación, la recuperación de estas
irreal o solamente una imitación de la realidad, funciones se inicia por la orientación relativa a la
como un escenario? persona, seguida por la relativa al lugar, siendo la
¿Le parece que las demás personas son irreales, última en recuperarse la temporal.
como si estuvieran representando un papel, como Los trastornos de la orientación son muy sugesti-
actores en una función, como marionetas o incluso vos de la presencia de un trastorno orgánico cere-
como muertos? bral, siendo un rasgo característico, junto con las
oscilaciones del nivel de conciencia y disminución de
la atención, del delirium. Sin embargo, errores en la
6.5. Supuesto reconocimiento orientación son también muy típicos en los cuadros
demenciales, así como en los trastornos afectivos, en
Vivencia del “déjà vu”, que es la sensación que tie- donde puede deberse a una disminución del interés,
nen los pacientes de conocer algo que, en realidad, que suele estar presente en estos pacientes.
es nuevo para el sujeto, o del jamais vu, experiencia
contraria en la que sucesos comunes resultan com-
pletamente novedosos, como si no hubieran sucedi- 8. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
do nunca. Puede aparecer en personas normales, y
por sí mismo no es indicativo de patología18. Reflejan la capacidad del individuo para mante-
ner y concentrar su interés en una labor. Los defec-
¿Le parece que su vivencia del tiempo ha cam- tos en la atención y concentración suelen ser muy
biado? evidentes mientras se realiza la entrevista, pues el
¿Le parece que su vida discurre de la misma paciente es incapaz de prestar atención a las pre-
manera que lo hacía antes? guntas que se le hacen y se distrae fácilmente con
estímulos externos o internos. Los trastornos de la
atención son muy comunes y pueden estar presentes
7. ORIENTACIÓN en casi cualquier trastorno mental, pero ocurren
especialmente en trastornos orgánicos y afectivos.
La orientación refleja la capacidad del individuo Las capacidades de atención, concentración y memo-
de saber en qué fecha, día y hora está (temporal), en ria inmediata se suelen solapar, y es por esto que
qué lugar se encuentra (espacial) y quién es (perso- cuando el deterioro en la atención es muy manifies-
na), así como sus circunstancias actuales. to, habitualmente el paciente será incapaz de seguir
y realizar los test de memoria, por lo que no propor- ¿Puede decirme qué programa de televisión vio
cionarán información adicional y habrá que esperar ayer por la noche?
a realizarlos en una entrevista posterior. Podemos, ¿Puede decirme qué comió ayer?
para explorarla, hacer preguntas del tipo de:
¿Ha sido su concentración últimamente tan buena 9.3. Memoria remota

como siempre o ha tenido problemas para fijar su
atención? Se refiere al recuerdo de los sucesos o aconteci-
¿Siente que no puede leer un artículo en el perió- mientos acaecidos a lo largo de la vida del paciente.
dico o ver un programa de televisión hasta el final a Se explora preguntando sobre hechos significativos:
pesar de haberlo podido hacer previamente?
¿Cuándo se casó usted?
¿Cuándo falleció su esposo/a?
9. MEMORIA ¿Cuándo es su cumpleaños?
Se puede definir la memoria como la facultad que En la evaluación de la memoria hay que tener
tenemos de registrar y retener las vivencias que nos siempre cuidado en identificar la presencia de “con-
ocurren, así como de recordar la información alma- fabulación”, que consiste en la invención de res-
cenada en el cerebro. Su pérdida se denomina amne- puestas a las preguntas realizadas, con el objetivo
sia, y puede ser retrógrada y anterógrada. La pri- de ocultar la pérdida de memoria.
mera afecta a la información procesada antes del Finalmente, conviene que recordemos que el dete-
trastorno, por ejemplo, un traumatismo craneal, y la rioro de la memoria es el síntoma clave de las
segunda a la información adquirida después. Se dis- demencias, existiendo inicialmente dificultades en
tinguen la memoria inmediata y reciente (ambas la memoria de fijación, mientras que en estados
configuran la memoria de fijación) y la remota (con- avanzados existe un déficit global.
forma la capacidad de evocación).
10. INTELIGENCIA
9.1. Memoria inmediata y a corto plazo
Durante la entrevista y la exploración psicopato-
La memoria inmediata representa la capacidad lógica debe obtenerse una impresión general del
del paciente de recordar algo que se le ha dicho unos nivel de inteligencia del paciente, bien a través del
segundos antes. La prueba más utilizada es la repe- vocabulario utilizado, de la complejidad de los con-
tición de palabras, pidiendo al paciente que repita el ceptos o de las habilidades sociales. Si estos ele-
nombre de tres objetos no relacionados, e informán- mentos se correlacionan adecuadamente con el nivel
dole de que posteriormente (a los cinco minutos) se le educativo del paciente, y no existe deterioro de la
pedirá que recuerde esos tres objetos (memoria a cor- memoria, podemos inducir un buen nivel de inteli-
to plazo). Se puede explorar de la siguiente forma: gencia. Si no fuera así, habría que estudiar un posi-
ble retraso mental, mediante la utilización de prue-
Voy a decirle los nombres de tres objetos. Al termi- bas específicas de inteligencia.
nar, quiero que los memorice y me los repita: manza-
na, mesa y peseta. ¿Puede repetirlos?
11. ABSTRACCIÓN
Se continúa con la exploración, y cuando han
transcurrido unos cinco minutos se pregunta: Refleja la capacidad de expresar conceptos y de
generalizar. Se estudia mediante el examen de
¿Puede decirme ahora los tres objetos que le men- semejanzas y el significado de refranes. Cuando las
cioné hace unos minutos? respuestas a estas cuestiones son muy extrañas o
inapropiadas pueden indicar un trastorno esquizo-
frénico. Cuando existen dificultades para la abstrac-
9.2. Memoria reciente ción se denomina pensamiento concreto, y su obser-
vación es muy sugerente de trastorno cerebral
Relacionada con el recuerdo de acontecimientos orgánico y de pobreza intelectual o cultural.
ocurridos en los últimos días. Aprovechando las Ejemplos típicos de preguntas dirigidas a explorar
cuestiones sobre aficiones, ingesta de alimentos, el significado de refranes o la capacidad de estable-
etc., se le puede preguntar: cer semejanzas son las siguientes:
¿En qué se parecen una manzana y un plátano? tiende a ser mejor, al existir una mayor adherencia
¿En qué se parecen una barca y un coche? al tratamiento, un menor consumo de tóxicos y, en
¿Puede interpretar este refrán?:”Perro ladrador, general, una disminución de las conductas de riesgo.
poco mordedor”. Preguntas típicas para explorarlo son:
¿Qué piensa acerca de lo que le ocurre? ¿Cree

12. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (INSIGHT) usted que tiene alguna enfermedad?
Y JUICIO ¿Qué cree que puede haber causado esta enferme-
dad? ¿Cree que necesita algún tipo de ayuda?
Se denomina insight o “capacidad crítica” a la
conciencia de enfermedad que puede tener el El juicio refleja la capacidad del enfermo para
paciente. Es decir, al reconocimiento por parte del tomar decisiones correctas y actuar a partir de ellas
enfermo de su situación, atribuciones y necesidad de adecuadamente en situaciones sociales. Está parti-
tratamiento. Generalmente el nivel de conciencia de cularmente afectado en la esquizofrenia, pero sobre
enfermedad o insight oscila de unos momentos a todo en el trastorno cerebral orgánico. Se puede
otros dentro de la misma enfermedad, no debiendo explorar preguntando:
tampoco ser visto como “un todo o nada”. Su valora-
ción tiene gran importancia tanto para el manejo y ¿Qué haría usted si encuentra en la calle un sobre
pronóstico del paciente, como en la planificación con la dirección del destinatario?
terapéutica, pues lógicamente si el insight es escaso
o nulo, el cumplimiento del tratamiento va a resul- Como se ha señalado en repetidas ocasiones a lo
tar difícil y habrá que seguir con mucha atención la largo de este capítulo, es fundamental realizar una
evolución del enfermo, por si precisara cuidados exploración psicopatológica completa del sujeto para
especializados u hospitalarios. Al contrario, cuando llegar a un diagnóstico lo más preciso posible. Por
el insight es bueno, el manejo y control va a resultar este motivo, y como compendio final, en la tabla VI
más sencillo y el pronóstico global de la enfermedad se recogen una serie de preguntas que se estiman
TABLA VI
PREGUNTAS BÁSICAS EN LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
1. Contacto inicial
• Me gustaría que me explicara de manera general los problemas físicos o mentales, que le hayan preocupado
recientemente. ¿Diría Vd. que ha disfrutado últimamente de buena salud física y mental, o que por el contra-
rio, ha tenido algún problema?
2. Estado de ánimo
• ¿Como se ha encontrado de ánimo las últimas semanas? ¿Se ha sentido muy bajo de moral o por el contrario,
muy feliz, eufórico o irritable sin que haya ninguna causa que lo justifique?
• ¿Siente ganas de llorar a menudo? ¿Qué le hace comenzar a llorar?
• ¿Ha tenido últimamente palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo, etc., o se ha sentido más nervioso o
inquieto de lo habitual?
3. Pensamiento
• ¿Se ha preocupado mucho últimamente?
• ¿Ha sentido alguna vez que no merece la pena vivir? ¿Ha tenido ganas de acabar con todo, o ha deseado la muerte?
• ¿Experimenta a menudo sentimientos de ansiedad o de pánico en alguna situación especial? ¿Hay situaciones
u objetos que le hacen sentirse ansioso o con pánico?
• ¿Le vienen a la mente de manera irresistible pensamientos o imágenes desagradables y no deseadas que Vd. no
puede controlar?
• ¿Ha tenido la sensación de que algo extraño que no puede explicar está sucediendo?
• ¿Le parece que alguien está intentando dañarle, perjudicarle o matarle?
• ¿Le parece que la gente hace comentarios respecto a usted o dice cosas con doble sentido?
4. Percepción
• ¿Le han pasado cosas que sean difíciles de explicar o de entender, como, por ejemplo oír voces o ver cosas?
• ¿Ha oído ruidos o voces cuando no había nadie cerca y no parecía posible que hubiera una explicación lógica?
• ¿Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras personas no podían ver?
• ¿Ha notado sensaciones extrañas o inexplicables?
5. Insight y juicio
• ¿Que piensa acerca de lo que le ocurre?
• ¿Cree que necesita algún tipo de ayuda?
como imprescindibles de realizar en el examen del causas, tanto si han sido sensaciones agradables y
estado mental y que pueden ayudar en la forma de positivas como frustrantes o negativas. La respues-
afrontar determinados fenómenos y síntomas que, ta indica cosas acerca del paciente, pero también
desde la atención primaria, en ocasiones se conside- respecto al propio médico; por ello es esencial que
ran delicados o difíciles de abordar. éste tenga un adecuado conocimiento de sí mismo,
de sus motivaciones y de sus reacciones ante los
diversos tipos de patologías y de pacientes. Si el
13. REACCIONES DEL ENTREVISTADOR FRENTE médico ha alcanzado dicho nivel de conocimiento, el
AL PACIENTE análisis de las reacciones, sentimientos y emociones
que el paciente le genera le puede decir mucho acer-
Refleja cuáles son nuestras propias reacciones y ca de la personalidad del paciente y de su psicopato-
respuestas ante el paciente y su enfermedad. Es logía, permitiéndole desarrollar estrategias tera-
preciso que analicemos su naturaleza y sus posibles péuticas más apropiadas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la psicopatología. Barcelona, Ars Médica, 2005.

Análisis profundo y detallado de todas las vivencias y fenómenos psicopatológicos, pero muy ame-
no y de fácil lectura. Muy recomendable para la atención primaria.
Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta/Psiquiatría clínica,

9ª Edición. Madrid, Waverly Hispánica, 2004.
A diferencia del tratado, dirigido fundamentalmente para especialistas, la sinopsis puede ser uti-
lizada como un texto de consulta para médicos no especialistas, al sintetizar con precisión y detalle
los principales conocimientos de la psiquiatría actual, tanto en aspectos de psicopatología, como tera-
péuticos y de investigación.
BIBLIOGRAFÍA 9. Margolese HC, Chouinard G, Kolivakis TT, Beauclair L,

Miller R, Annable: Tardive dyskinesia in the era of typical and
1. Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque atypical antipsychotics. Incidence and management strategies
I, Codony M, Dolz M, Alonso J, Grupo ESEMeD-España: in patients with schizophrenia. Can J Psychiatry 2005;
Prevalence of mental disorders and associated factors: results from 50(11):703-14.
the ESEMeD-Spain study. Med Clin (Barc) 2006; 126 (12):445-51. 10. Kaplan H., Sadock B: Signos y síntomas en psiquiatría.
2. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha En: Sinopsis de Psiquiatría. Novena Edición. Madrid, 2004;
TS, Bryson H y cols.: Prevalence of mental disorders in Europe: 275-287.
results from the European Study of the Epidemiology of Mental 11. Jacobs DG, Brewer ML: Application of The APA Practice
Disorders (ESEMeD). Acta Psychiatr Scand Suppl. 2004; Guidelines on Suicide to Clinical Practice. CNS Spectr. 2006;
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2.3.PSIQUIATRIA - La Exploración Del Estado Mental

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2.

1. LA EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL. todas formas, en lo fundamental, el examen psi-

así como una aproximación terapéutica.

b) Estupor — Síndrome de Antón-Babinski: Se caracteriza

d) Agnosias parciales ansiedad, perplejidad, llanto, etc.). Se anotará igual-

manifestarse en diferentes patologías mentales,

Obediencia automática trastorno de personalidad. Es, por tanto, una parte

Se caracteriza por la presencia de movimientos

2.4. Actitud ante el entrevistador TABLA III

No debemos conformarnos solamente con que el

¿Se ha sentido bajo de ánimo recientemente?

Reactividad emocional TABLA IV

5.1. Trastornos del curso

5. PENSAMIENTO Trastornos en el flujo

b) Bradipsiquia o inhibición del pensamiento la esquizofrenia. Se manifiesta como un flujo de

e) Disgregación caballero. 30 y 45 años. Alegar número 1 ella → yo

Cedida por el Prof. Vázquez-Barquero.

2. Rumiaciones 4. Ideas sobrevaloradas

Creencia de que las palabras, ideas o acciones A. Vivencia delirante primaria

de que algo inexplicable, que le angustia e inquieta, • Delirios de persecución

d) Representación delirante: Hechos sucedidos • Delirios de ruina

• Delirios de identificación errónea

que no tiene pensamientos. Es una experiencia pasi- TABLA V

¿Le parece que sus pensamientos son leídos por

¿Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras per-

nes de tensión o cansancio. Se observa característi- La orientación en el tiempo incluye preguntas

6.4. Desrealización La orientación en la persona consiste en conocer

¿Ha sido su concentración últimamente tan buena 9.3. Memoria remota

¿Qué piensa acerca de lo que le ocurre? ¿Cree

Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la psicopatología. Barcelona, Ars Médica, 2005.

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