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    Formulario PCC 01

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    Edmundo Pérez Caro
    Este documento es un formulario de políticas "Conozca a su Cliente" requerido por la ley para operaciones financieras. Contiene secciones para la información de la entidad bancaria, la persona que declara la operación, los detalles de la operación financiera, y el origen y destino de los recursos.

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    Formulario PCC 01

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    Anexo 7

    INFORMACION SOBRE OPERACIONES DE INTERMEDIACIÓN FINANCIERA


    Formulario PCC-01 Política “Conozca a su Cliente” Art. 26 D.S. 24771
    Código: RC-U.C.-PS-01-0.0 Vigente desde: Julio 2011
    Oficina /Agencia Ciudad Día Mes Año

    11 INFORMACIÓN DEL SUJETO OBLIGADO


    Razón Social: Banco Económico S.A. NIT: 1015403021
    Dirección donde se realiza el PCC-01: Zona:
    Una Operación Acumulado de Operaciones
    2 INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DECLARA EL PCC-01 (*)
    Nombres Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada

    Nº Doc. de Identidad Extensión Tipo Doc. de Identidad Nacionalidad


    CI Pasaporte CI Extranjero (Doc. Nal.)
    País de Residencia Profesión Actividad Económica

    Dirección Domicilio Ciudad

    Institución/ Empresa donde trabaja Cargo

    Dirección del Trabajo

    ¿El dinero de la presente operación financiera es de su propiedad? SI NO Si su respuesta anterior es NO, indique los datos del propietario
    Persona Natural Nº C.I. Ext. Persona Jurídica NIT
    Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Razón Social

    Actividad Económica Actividad Económica

    (*) Debe adjuntar fotocopia de Documento de Identidad en caso de Usuario Extranjero


    3 DATOS DE LA OPERACIÓN QUE GENERA EL FORMULARIO PCC-01
    Forma de la Operación: En efectivo Monto de la Operación: Numeral:
    Transferencia Cuentas Propias Mediante Cheque Propio Literal:
    Transferencia Otras Cuentas Mediante Cheque Ajeno Moneda de Operación: BS USD Otra:
    Tipo de Operación Detalle de Operación
    Cuenta Corriente Depósito Retiro Cobro de Cheque
    Caja de Ahorro Depósito Retiro
    DPF’s Depósito Retiro
    Giros/Transferencias Recibido Enviado Lugar:
    Moneda Extranjera Compra Venta Cambio de Corte
    Compra de Cheques Bancario Viajero
    Créditos Personales Cancelación Amortización
    Créditos Comerciales Cancelación Amortización
    Tarjetas de Crédito Emisión Amortización
    Boletas de Garantía Emisión Ejecución
    Cartas de Crédito Emisión
    Tarjetas Prepagadas Carga Recarga
    4 ORIGEN/DESTINO DE LOS RECURSOS
    Número de Cuenta:
    Cuenta Origen : Moneda: BS USD Otra:
    Cuenta Destino : Moneda: BS USD Otra:

    Origen de los Recursos:

    Destino de los Recursos:

    Firma Declarante Firma del Funcionario Receptor del PCC Vo.Bo. del Supervisor

    Nombre: Nombres y apellidos del Funcionario Nombres y apellidos del Supervisor


    Antes de Firmar verifique los datos. CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

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