OFICINA DE ABASTECIMIENTO – UNIDAD DE ADQUISICIONES Y

PROGRAMACIÓN

ANEXO 13 – A
DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR
SERVICIOS AL ESTADO, INHABILITACION ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON
EL ESTADO E IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR.

Señores
MINISTERIO DE SALUD – MINSA
Presente.-
De nuestra consideración:

Por el presente documento, Yo DÍAZ CORAL BETBIARY MARIEL, identificado con DNI
N°43278868, con domicilio en AV. QUILLCA N° 332 URB. AEROPUERTO - CALLAO. Al amparo
de lo dispuesto por los Artículos 41° y 42° de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO
JURAMENTO de no tener:
1. Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO – RNSDD.1
2. Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado.
3. Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.

En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el

presente documento, acepto la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las
acciones que correspondan.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
Artículo 411° del Código Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta (4) años, para los
que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o
circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por
Ley.

Lima, de del 2019.

…………………………………………………………………
FIRMA
DNI N° 432788682
1
La normativa aplicable al RNSDD es la Ley N°30057– Ley del Servicio Civil, su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo Nº040-2014-PCM y la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 233-2014-SERVIR-PE que aprueba la Directiva
N° 001-2014-SERVIR/GDSRH, “Lineamientos para la Administración, Funcionamiento, Procedimiento de Inscripción y
Consulta del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido”. En el acápite 5.7.1 de la citada Directiva se
establece que en todo proceso de incorporación de una persona natural a la Administración Pública, independientemente
del régimen o modalidad de contratación; la autoridad a cargo de tales procesos, previamente a la incorporación deberá
constatar que no se encuentre inhabilitado para ejercer la función pública conforme al contenido del Registro, por lo que
aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de
incorporación, no pudiendo ser nombrados, designados o contratados bajo ningún régimen o modalidad de contratación.
En caso se compruebe que una persona incorporada a una entidad pública tuviese la condición de inhabilitado o hubiese
devenido en inhabilitado, la entidad deberá dar por terminada automáticamente la vinculación.
2
Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El postulante será responsable de la veracidad de
la información y la autenticidad de los documentos presentados.

1
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ANEXO 13 – B
DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Apellidos: DÍAZ CORAL Nombres: BETBIARY MARIEL

Documento de Identidad: 432788682 Dependencia:
Domicilio: AV. QUILLCA N° 332 URB. AEROPUERTO
Provincia/Departamento: CALLAO Fecha de declaración:
Vínculo con la entidad: Nombrado ( ) Designado ( ) Contratado ( )

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

a) Ley No. 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibición de ejercer la
facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en
casos de parentesco.
b) Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el
Reglamento de la Ley No. 26771.
c) Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el
Reglamento de la Ley No. 26771.
d) Decreto Supremo No. 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el
Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración
Jurada para prevenir casos de nepotismo.

2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO (indicar SI o NO) tengo

parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo
conyugal, con trabajador(es) del Ministerio de Salud.
3. No encontrarme impedido para participar en la contrataciones públicas, conforme a lo
establecido en el artículo 11 de la Ley N° 30225 – Ley de Contrataciones del Estado,
modificado mediante Decreto Legislativo N° 1341.

4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s)
con quien(es) me une el vínculo antes indicado es(son):

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA

PARENTESCO

a) …………………………………………………………………………………………………
b)
……………………………………………………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………………………………
d)……………………………………………………………………………………………………
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A
del Reglamento de la Ley No 26771, incorporado mediante Decreto Supremo No. 034-2005-
PCM.

Lima, de del 2019.

FIRMA DEL DECLARANTE

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ANEXO 13 – C

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA

CONTRATAR CON EL ESTADO

El que suscribe DÍAZ CORAL BETBIARY MARIEL, identificado con DNI Nº 43278868, RUC Nº
10432788682 y con domicilio real en AV. QUILLCA N° 332 URB. AEROPUERTO - CALLAO
Estado civil CASADA, natural del Distrito de PARIACOTO, Provincia de HUARÁZ, Departamento
de ANCASH; que, al amparo por el Artículo 41° de la Ley N° 27444 –Ley del Procedimiento
Administrativo General y en aplicación del principio de la Presunción de Veracidad.

DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad que:

1. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra Institución
Pública o dependencia del MINSA.

2. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir, no recibir

otra remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de Institución
Pública.

3. No percibo ingresos, según lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto de Urgencia Nº 020-

2006

4. No tener impedimento administrativo para ser contratado por Locación de Servicios en

entidades públicas (Inhabilitado)

5. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento,

que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artículos
411° y 438° del Código Penal, que establece: (…) será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando la presunción de veracidad y para aquellos que cometen falsedad, simulando o
alterando la verdad.

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Lima, ____ de ____________ del 2019.

……...............................................
Firma

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ANEXO 13 – D

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31º DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
MINISTERIO DE SALUD
Presente.-

De nuestra consideración:
El que suscribe DÍAZ CORAL BETBIARY MARIEL, identificado con DNI Nº 43278868 y RUC Nº
10432788682, domiciliado en AV. QUILLCA N° 332 – URB. AEROPUERTO - CALLAO; declaro
bajo juramento:

1.- No tengo impedimento para participar en el procedimiento de contratación ni para contratar

con el Estado, conforme al artículo 11° de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conozco, acepto y me someto a los Términos de Referencia, condiciones y
procedimientos de la presente contratación.
3.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.
4.- Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para
efectos de la presente contratación.
5.- Conozco las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento, así como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, , , 2019.

-------------------------------------------------------------
DÍAZ CORAL BETBIARY MARIEL
DNI: 43278868

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ANEXO 14

FORMATO PARA LA CONTRATACION DE TERCEROS

ANEXO 14 – A
PROPUESTA ECONÓMICA

Señores
MINISTERIO DE SALUD
Presente.-

De nuestra consideración,

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento, y de acuerdo a los Términos de

Referencia, mi propuesta económica es la siguiente:

DESCRIPCION VALOR OFERTADO

ITEM
Nº
Unid.
Cantidad Detalle Precio Total S/.
Medida

01 01 SERVICIO SERVICIO POR TERCEROS S/. 27,000.00

S/. 27,000.00
TOTAL S/. NUEVOS SOLES

La propuesta económica incluye todos los tributos, así como cualquier otro concepto que le sea
aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar.

Lima, ………………. de……….del 2,019.

……………………………….…………………..
DÍAZ CORAL BETBIARY MARIEL
RUC: 10432788682

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ANEXO 14 - B
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN LA
CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR

Lima, , 201_
Señor,
Director General de la Oficina General de Administración
Ministerio de Salud
Presente
Asunto : AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN CUENTA

Por medio de la presente, comunico a ustedes que el código de Cuenta Interbancario -

CCI de mi cuenta personal o de la empresa a quien represento es:

NOMBRE O RAZON SOCIAL BETBIARY MARIEL DÍAZ CORAL

BANCO BANCO SCOTIABANK

CCI N° 0 0 9 0 1 6 2 0 1 1 7 0 0 8 4 5 7 6 7 6

RUC N° 1 0 4 3 2 7 8 8 6 8 2

Agradeciendo, se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a mi nombre o de mi

representada sean abonados en la cuenta indicada, dejo constancia que el comprobante de
pago a ser remitida por el suscrito o por mi representada, una vez cumplida o atendida la
correspondiente Orden de Compra y/o Servicio N° quedará cancelada para todos
sus efectos mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a
favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.
Así mismo, para cualquier información comunicarse a:
Teléfono N° 947687414 Anexo N°
Correo Electrónico [email protected]
Atentamente,

DÍAZ CORAL BETBIARY MARIEL

DNI ° 43278868

NOTA: Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

- Para el trámite de pago por servicios de terceros el CCI corresponderá
solamente a Entidades Financieras Privadas, no considerar Banco de
la Nación.

- Previo a la presentación del CCI el interesado deberá efectuar el

trámite en su Entidad Bancaria, a fin de relacionar su número de RUC
con su cuenta de ahorros.

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