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DIAGNÓSTICO A TIEMPO
DEL GLAUCOMA:
EVALUACIÓN DEL NERVIO ÓPTICO

Dr. Francisco Javier Goñi1, 2

Dra. Mercè Guarro2
1: I.M.O. (Instituto de Microcirugía Ocular)
2: S.I.O.V.O. (Hospital de Granollers,
Hospital de Mollet, Hospital de Sant Celoni)

I. INTRODUCCIÓN
II. MORFOLOGÍA Y MORFOMETRÍA DEL NERVIO ÓPTICO NORMAL
Partes de la región intrapapilar
Tamaño papilar
Forma de la papila
ANR: tamaño y relaciones intrapapilares
III. SIGNOS SUGESTIVOS DE DAÑO GLAUCOMATOSO PRECOZ
Anillo neuro-retiniano y excavación
Defectos de capa de fibras nerviosas
Hemorragias papilares

35 IV. SIGNOS SUGESTIVOS DE GLAUCOMA EN LA PAPILA MIÓPICA

V. BIBLIOGRAFÍA
I. INTRODUCCIÓN
Durante las últimas décadas, la definición de glaucoma ha ido cambiando progresivamente. Gold-
mann reconocía en 1954 como esencial la presencia de hipertensión ocular. Hirvelä, Tuulonen
y Laatikainen hablan de glaucoma en 1995 como la presencia de daño en la cabeza del nervio
óptico, independientemente del nivel de presión intraocular (PIO) observado.1 Actualmente, las
tendencias para considerar un diagnóstico de glaucoma priorizan la identificación de signos, bien
en la papila, bien en la capa de fibras nerviosas, o bien en ambas. La presencia de hipertensión
ocular o de daño funcional no son requisitos indispensables. Es remarcable, sin embargo, que una
definición de glaucoma con plena certidumbre exige la observación de progresión* o empeora-
miento. La constatación estructural o funcional de este hecho necesita tiempo, metodología y
la aplicación de unos criterios, que son diferentes según el clínico que los utilice. Por todo ello, la
definición clínica de glaucoma debe ser operativa, es decir, útil para el clínico. El consenso actual
aboga por criterios estructurales como los más eficientes para alcanzar un diagnóstico de glaucoma
en sus fases iniciales. En otras palabras, el diagnóstico del glaucoma exige un conocimiento sufi-
ciente de la morfología papilar y de la capa de fibras nerviosas. El problema principal radica en la
enorme variabilidad que muestra la normalidad, como siempre en la biología. La identificación de
características propias de valor patológico es difícil cuando la enfermedad no se halla en un estadio
avanzado.

La presente monografía ha pretendido revisar, de una manera breve, pero clara y sistemática, el
conocimiento más reciente sobre la morfología y morfometría papilar, así como la interpretación
de los cambios sobre la capa de fibras nerviosas, y el valor de ambos para el diagnóstico del glau-
coma a tiempo.

* En glaucoma se emplea habitualmente el término “progresión” como traducción literal del inglés, en el sentido de avance de una acción.

II. MORFOLOGÍA Y MORFOMETRÍA

DEL NERVIO ÓPTICO NORMAL
La papila o disco óptico representa la superficie visible de la cabeza o porción intraocular del
nervio óptico, al observar el fondo de ojo. La región intrapapilar es la zona contenida por dentro
del anillo escleral de Elschnig, y la región peripapilar, la retina inmediatamente circundante por
fuera de dicho anillo (figura 1). La neuropatía glaucomatosa produce modificaciones anatómicas en
ambas regiones, como se describirá después.

3
 Anillo neuro-retiniano

Excavación

Anillo escleral de Elschnig

Figura 1. Papila normal y sus partes.

PARTES DE LA REGIÓN INTRAPAPILAR

ANILLO NEURO-RETINIANO (ANR)

Es el rodete de tejido comprendido entre el anillo escleral de Elschnig y el comienzo de la exca-
vación. Representa el conjunto de fibras nerviosas procedentes de la retina (axones de las células
ganglionares), vasos sanguíneos, tejido conectivo y glía de sostén, fundamentalmente astrocitos.
La limitante interna del ANR está formada por una fina capa de astrocitos, que se engrosa sobre la
región de la excavación, constituyendo el llamado menisco central de Kuhnt, a veces visible como
un velo o penacho gris que corona la excavación. El ANR está separado de los distintos estratos de
la retina rodeante por una fina capa de tejido glial, el tejido intermedio de Kuhnt. El ANR es más
aplanado y pálido en su región temporal y más elevado y rosado en su porción nasal, debido a la
diferente inclinación y compactación de las fibras nerviosas en dichas zonas.

EXCAVACIÓN
Constituye la porción papilar libre de fibras nerviosas, y se muestra como un área más pálida que
se sitúa por dentro del ANR. En su superficie pueden identificarse los poros de la lámina cribosa,
aunque la glía suprayacente puede ocultarlos.

ANILLO ESCLERAL DE ELSCHNIG

Es la zona de transición escleral entre la lámina cribosa y la esclera, y separa la pars intrapapilar de
la peripapilar. Es visible generalmente como una línea pálida, ligeramente nacarada, bordeando
el sector temporal del ANR. En condiciones normales, es menos visible en los sectores temporal
inferior o superior y región nasal (figura 1).

4 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O
 La región peripapilar2,3 muestra con frecuencia un grado de
atrofia variable, más evidente conforme avanza la edad. Los
cambios de pigmentación, inmediatamente adyacentes al
anillo escleral, son habituales en sujetos normales, recibien-
do el nombre de atrofia peripapilar tipo alfa (figura 2A).
La atrofia completa de retina y coroides, que hace visible la
membrana de Bruch, se observa por dentro de las zonas alfa,
y se ha denominado atrofia peripapilar tipo beta (figura 2B).
Esta forma de atrofia es infrecuente en individuos normales,
excepto en aquellos que presentan configuraciones papilares
miópicas, donde las zonas beta son habituales. En el glauco-
ma, las atrofias beta son más frecuentes que en la población
A
normal. La atrofia beta en papilas glaucomatosas ha sido
vinculada con mayor riesgo de progresión funcional.

TAMAÑO PAPILAR

¿Cuál es el tamaño de una papila normal? La morfología de

la región intrapapilar depende en gran medida del diáme-
tro del foramen escleral. Si éste es de gran amplitud, el área
papilar será extensa y la papila será grande. Al contrario, un
foramen escleral de reducido diámetro se traducirá en un
disco pequeño (figura 3).

Lo más habitual (que es lo que define la “normalidad” en

biología, traducido a un intervalo, como pueden ser las dos
B
desviaciones estándar, si se trata de una distribución nor-
mal) es que la papila muestre un área entre 2,1 y 2,8 mm2.4
Figura 2. Los discos con áreas superiores a 2,8 mm2 son grandes y se
A. Muestra un ojo izquierdo con una atrofia denominan megalopapilas, los inferiores a 2,1 mm2 son pe-
alfa de predominio temporal inferior. queños, y se llaman micropapilas (figura 3). En ambos casos,
B. Muestra un ojo izquierdo con atrofia beta para decidir etiquetarlas como “normales” deben mostrar
en todo el perímetro peripapilar, predomi- una función visual dentro de los límites de la normalidad.
nante en zona temporal, con cambios alfa Si no es así, podemos encontrarnos en realidad frente a una
asociados. anomalía del desarrollo, como colobomas, síndromes tipo
morning-glory, inclinaciones, rotaciones o hipoplasias.

Las papilas grandes muestran excavaciones grandes, ya que

las fibras nerviosas disponen de gran extensión para repar-
tirse, haciéndolo desde la periferia hacia el centro del disco.

5
 Así, dejan una extensa área central de lámina cribosa visible, y el
ANR aparece como un rodete delgado alrededor de ella. Las mi-
cropapilas muestran una excavación mínima o ausente, ya que las
fibras nerviosas, apretadas, llenan toda el área papilar.

¿Cómo identificar una papila grande o pequeña? Es aconsejable

utilizar lentes de +78 o +66, y exploración biomicroscópica. Con
dichas lentes, las medidas realizadas con el dial de medición (en pa-
sos de décimo de milímetro) que posee el biomicroscopio permiten
obtener valores aproximados y pueden considerarse como fiables.5
Papilas con diámetros verticales superiores a 1,9-2,0 mm se con-
A
sideran grandes, las inferiores a 1,2 mm, pequeñas. En las papilas
grandes, los vasos papilares aparecen como de reducido grosor y
largo trayecto epipapilar. En las pequeñas, los vasos parecen gruesos
y llenan buena parte del área papilar (figura 3).

La importancia del tamaño papilar es destacable. Las megalopapi-

las poseen excavaciones grandes, y son la causa más frecuente de
confusión con el glaucoma.6 Las micropapilas ocultan los cambios
glaucomatosos hasta fases avanzadas de la enfermedad ya que el “ex-
ceso” tisular por unidad de superficie impide identificar los signos
de sospecha que se describirán más adelante. Muchas papilas pe-
queñas son en realidad discos inclinados –no rotados–, con ligeras
super-tracciones del anillo nasal y aplanamiento del sector anular
temporal.
B

En miopías elevadas (superiores a 8 dioptrías) es frecuente obser-

Figura 3. var megalopapilas adquiridas, ya que el foramen escleral se agranda
Tomografías papilares HRT que conforme la esclera crece.7
muestran dos papilas normales.
A. Papila superior a los 3 mm2.
B. Papila inferior a los 1.9 mm2. FORMA DE LA PAPILA
Ambas medidas son las empleadas
para definir megalopapila y micro- El disco óptico normal muestra una forma ovalada, de predominio
papila respectivamente, cuando vertical, siendo el diámetro vertical entre un 7 y un 10% mayor
empleamos esta tecnología. que el horizontal. La forma papilar es independiente de cualquier
otra variable demográfica o biológica, a excepción de la ametropía.
La presencia de papilas inclinadas o de predominio del diámetro
horizontal exigen descartar astigmatismos. En miopías elevadas (su-
periores a 8 dioptrías) es frecuente observar múltiples variaciones en
la forma papilar.

6 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O
 ANR: TAMAÑO Y RELACIONES INTRAPAPILARES

El rodete del ANR presenta un área que depende del tamaño

papilar. Las megalopapilas muestran superficies de ANR mayo-
res que las papilas normales o que las micropapilas. En papilas
de orientación normal, en relación con el rafe medio retiniano,
el área/volumen de ANR que se sitúa por encima de éste es su-
perior al que se dispone por debajo. Ello explica porqué las de-
terminaciones funcionales realizadas mediante cualquier forma
de medición perimétrica suelen mostrar mejores sensibilidades
en el hemicampo inferior que en el superior.
A

A partir de determinaciones seriadas en sujetos normales, se

sabe que el rodete del ANR presenta una distribución de grosor
variable dependiendo de la zona papilar. Dicho grosor es máxi-
mo en el sector temporal inferior. Disminuye ligeramente sobre
el sector temporal superior, y aún es menor sobre el sector nasal.
El grosor mínimo se observa en el sector temporal a ambos la-
dos del rafe medio retiniano. Este orden decreciente en grosor
ha sido trasladado a una regla nemotécnica, llamada “ISNT”,
es decir, el grosor del ANR temporal Superior es mayor que en
temporal Inferior, a su vez mayor que el Nasal, mayor por últi-
mo que el Temporal. Si establecemos una regla de proporciones,
y atribuimos el valor arbitrario de 1 al grosor Temporal, el Nasal
valdrá aproximadamente 1,2, el temporal Superior 1,5 y el tem-
B
poral Inferior, 2 (figura 4A).

Figura 4. Aproximadamente, en un 10 % de los sujetos normales esta

A. Muestra las relaciones intrapapilares regla no se cumple (figura 4B), pero posee un valor orientativo
del ANR (fondo de un ojo izquierdo). innegable para identificar morfometrías papilares sospechosas
B. Una papila normal muestra una de valor patológico.
violación de la regla ISNT, con un ANR
La violación de la regla ISNT en papilas normales suele deberse
inferior desproporcionado frente al resto
de sectores. a una peculiar morfología del ANR. Cuando el acceso de las fi-
bras nerviosas a la lámina cribosa se produce con una pendiente
marcada y abrupta, el sector correspondiente del ANR aparece
más delgado, pero con una intensidad de color más marcada.
Ello es debido a una mayor compactación de las fibras nerviosas,
que devuelven más “color” proveniente de la luz difundida por los vasos sanguíneos contenidos en
dicha porción del ANR. Este principio explica porqué el ANR nasal presenta una coloración más
rosada y un borde algo menos delimitado que el temporal.

7
III. SIGNOS SUGESTIVOS DE DAÑO
GLAUCOMATOSO PRECOZ
La neuropatía glaucomatosa comienza en realidad mucho antes de que observemos hallazgos defi-
nidos en la capa de fibras nerviosas o la papila. Probablemente, los signos más precoces detectables
con la metodología actual aparecen en la capa de fibras nerviosas de la retina. En este sentido, el
empleo de retinografías aneritras ha proporcionado una información inestimable para conocer
mejor los cambios glaucomatosos más tempranos. El valor que tecnologías como la tomografía
óptica de coherencia, la polarimetría láser, o la tomografía del nervio óptico
pueden aportar, para cuantificar el daño glaucomatoso estructural precoz, está
todavía por determinar. Por todo ello, es importante destacar que los hallazgos
que van a ser discutidos a continuación no suponen un diagnóstico precoz,
sino un diagnóstico a tiempo. La toma de decisiones en estas fases del proceso
permite asegurar un pronóstico favorable, en una enfermedad que es lenta y en
líneas generales, relativamente previsible.

ANILLO NEURO-RETINIANO Y EXCAVACIÓN

A

En el glaucoma se produce una pérdida de ANR, que se traduce en una reduc-

ción en su grosor. Como los sectores afectados con mayor frecuencia son los
temporales inferior y superior, la regla ISNT es violada.8

REDUCCIÓN TEMPORAL INFERIOR O SUPERIOR

Los tipos de adelgazamiento son variables, si bien el que se detecta con mayor
frecuencia como hallazgo inicial es la disminución del espesor de los sectores
temporales inferiores, y probablemente también del sector nasal inferior más
próximo al polo papilar inferior. Con menor frecuencia, los sectores temporales
B
superiores se adelgazan también precozmente. Cuando el grosor del ANR tem-
poral inferior o superior es igual o inferior a cualquier otro de los sectores nasal
o temporal del ANR, se establece una sospecha de valor patológico (figura 5).

Figura 5. La papila A, de un ojo izquierdo, muestra una reducción del ANR temporal inferior, más adelga-
zado que cualquiera de los otros sectores. La papila B, de un ojo derecho, miope de –2.50, exhibe una
reducción del ANR temporal superior. La papila C, de un ojo derecho, muestra una reducción temporal
superior e inferior. El anillo escleral de Elschnig es visible en los 360 grados de su perímetro, especialmen-
C
te en las papilas A y C. Las tres papilas son de tamaño normal. Las tres son sugestivas de glaucoma.

8 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O
 Como siempre en oftalmología, la comparación con el otro ojo
y el contexto clínico y funcional pueden ser apoyos de gran uti-
lidad para confirmar la impresión diagnóstica.

REDUCCIÓN CONCÉNTRICA
En reducciones concéntricas del ANR, típicas del barotrau-
matismo (PIOs muy elevadas), todo el rodete se adelgaza, pro-
duciendo una similitud en el grosor de todos los sectores. En
casos de megalopapilas es a veces muy difícil distinguir entre
normalidad y anormalidad, ya que cuanto más infrecuente es
la morfología papilar, menos probable es que cumplan la regla
A
ISNT. La comparación con el ojo contralateral puede ser aquí
de gran ayuda (figura 6).

Cabe reseñar que en el glaucoma inicial disminuye también el

grosor del ANR nasal en muchos casos. Antiguamente se creía
inmodificado hasta estadios muy avanzados de la enfermedad.
Esta peculiaridad es más evidente en las reducciones concéntri-
cas (figura 7).

Figura 6. A. Papila de ojo derecho que muestra una reducción concéntrica del ANR.
Obsérvese que las relaciones normales, evidentes en el ojo izquierdo (imagen B),
han cambiado, y todos los sectores muestran aproximadamente el mismo grosor.
El campo visual estándar es normal en ambos ojos. Se trata de una paciente joven,
B
con glaucoma secundario a una fístula carótido-cavernosa derecha.

Por otra parte, se ha destacado9 que las papilas que presentan

áreas de ANR reducidas, bien general o bien sectorial, muestran
un mayor riesgo de progresión funcional. Estos nervios ópticos
se encuentran probablemente en “débito” funcional relativo,
que se manifestará en mayor o menor tiempo, y que en cier-
ta manera es esperable. El empleo de métodos de exploración
alternativos a la perimetría estándar permite en algunos casos
anticipar el cambio funcional.

Figura 7.
Reducción concéntrica del ANR,
especialmente del nasal (imagen HRT, OD).

9
 EXCAVACIÓN
El valor de la excavación para el diagnóstico precoz del glauco-
ma es relativo. Como ya se ha comentado, la excavación depen-
de del tamaño papilar, lo cual invalida parcialmente su utilidad
como variable independiente, si no se corrige en función del
tamaño global del disco. La excavación normal media (en déci-
mos) calculada mediante biomicroscopía estereoscópica se halla
entre 0,4 y 0,5 (media del diámetro vertical y horizontal, res-
pectivamente). El rango de variación de la normalidad es muy
amplio, entre 0 y 0,84, lo que sólo permite hablar de muy ele-
vada probabilidad de glaucoma en sujetos con excavaciones de
A
0,9 o superiores. Sin embargo, es cierto que la probabilidad
de glaucoma aumenta conforme se eleva la excavación papilar,
lo que obliga a analizar cuidadosamente las papilas que mues-
tran excavaciones amplias.

Si consideramos la excavación en función de la forma del ANR,

entenderemos que las excavaciones fisiológicas tienden a mos-
trar formas ovaladas, siendo su eje mayor el horizontal. Las ex-
cavaciones redondeadas que preservan aceptablemente la regla
ISNT también son aceptables como normales en ausencia de
otros signos sugestivos de glaucoma. Si la regla ISNT no está
preservada, deben ser consideradas como sospechosas (figura 6).

Las excavaciones de predominio vertical (ovaladas con su eje

B
mayor vertical) son infrecuentes en la población normal (aproxi-
madamente un 10 %). Por ello, la mera observación de una ex-
Figura 10. cavación verticalizada es siempre sospechosa de valor patológico
A. Verticalización de la excavación y aconseja descartar glaucoma (figura 10).
en una papila normal. El ANR temporal
superior, más delgado, muestra una ASIMETRÍA PAPILAR INTEROCULAR
coloración rosada más intensa, sugestiva DE LA EXCAVACIÓN
de fibras más compactadas y de borde La asimetría papilar interocular de la excavación es siempre un
más escarpado. factor para considerar. En sujetos normales, la asimetría de ex-
B. Verticalización con valor patológico, cavaciones se debe a una diferencia de tamaños entre las papilas
a expensas del ANR inferior. de ambos ojos. Así, la papila más grande mostrará la excava-
ción mayor. Por otra parte, las anisometropías explican muchas
asimetrías papilares no sospechosas de glaucoma. En cualquier
caso, la asimetría interocular de la excavación superior a dos
décimos es infrecuente en la población normal, y debe ser con-
siderada como sospechosa de entrada.

10 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O
DEFECTOS DE CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS

La CFNR, la segunda capa más interna de la retina, se hace visible como una imagen estriada,
ligeramente brillante, similar a la cola de un cometa, que parece irradiar desde la papila tanto en
sentido superior como inferior, hacia la retina temporal. En otras regiones retinianas, es más difícil
de apreciar.

Está integrada por los axones de las células ganglionares, astrocitos, los cuales envuelven de manera
incompleta dichos axones; capilares sanguíneos y procesos de células de Müller, que ayudan tanto
a envainar los haces de fibras como a establecer la limitante interna. Por tanto, un adelgazamiento
de la CFNR no equivale a admitir que sólo se han perdido fibras nerviosas, sino que probable-
mente expresa cambios más complejos, también de otros elementos que configuran su estructura.
Asimismo, la frecuente disociación entre la presencia de un defecto de CFNR y la ausencia de pér-
dida funcional correlativa pone en evidencia que la mera constatación fotográfica de tal defecto no
es en absoluto una medición cuantitativa. Defectos de aspecto similar pueden diferir ampliamente
en cuanto al número de fibras nerviosas perdidas.

En sujetos normales, las fibras temporales inferiores son más visibles que las superiores, éstas que
las nasales superiores y, por último, las nasales inferiores. Las fibras temporales-maculares son las
más delgadas y, por tanto, las menos visibles, de ahí el “silencio” de la CFNR propio de la proyec-
ción macular. Una violación de esta regla puede servir también como guía para detectar pérdidas
difusas o focales amplias (figura 8). La visibilidad de la CFNR disminuye con la edad, debido a la
pérdida fisiológica de axones (entre 4.000 y 5.000 por año), que también explica la mengua en
sensibilidad luminosa perimétrica correspondiente.10

La presencia de pérdidas en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) es habitual en el glau-

coma, pero no patognomónica, ya que observa en otras patologías, como accidentes vasculares del
nervio óptico y de la propia CFNR, diabetes (figura 9A), enfer-
medad desmielinizante (donde fueron descritos dichos defectos
por primera vez), etc. La pérdida en la CFNR puede ser difusa
o localizada. La evidencia de daño difuso, caracterizada por una
disminución generalizada del brillo propio de las fibras, es di-
fícil de identificar en la exploración convencional. Se detecta
mejor en retinografías aneritras, aunque también es visible en
retinografías convencionales, especialmente en sujetos jóvenes.

Figura 8. Ojo izquierdo que muestra una “inversión” del patrón de brillo de la
CFNR. La presencia de un defecto focal inferior y un defecto focal amplio superior
resalta el brillo de la CFNR propia de la proyección macular.

11
 La pérdida focal de CFNR, una reducción del grosor de este estrato
retiniano que afecta a un conjunto localizado de haces de fibras, es
visible en el fondo de ojo como una sombra arqueada que debe par-
tir de la papila y aumentar su amplitud a medida que se aleja de ella,
alcanzando una anchura siempre superior a la de un vaso sanguíneo
grueso (figura 9B). No hay que confundir los defectos focales con
pequeños defectos incompletos, que no alcanzan a poseer dichas
características, las denominadas “hendiduras”, que son normales.
A
Tanto en las alteraciones difusas como en las focales, los capilares
de la superficie retiniana se hacen más visibles, y si la pérdida de
fibras es considerable, se puede apreciar el típico moteado del epi-
telio pigmentario.

En el glaucoma, los defectos focales son detectados con mayor

frecuencia en el sector temporal inferior. En conjunto, aproxi-
madamente un 20-30 % de los ojos examinados en relación a un
diagnóstico de glaucoma, bien oftalmoscópica bien retinográfica-
mente, muestran defectos de CFNR.8

Como se ha explicado antes, no hay que esperar en el glaucoma

B
una correlación estricta entre los defectos de CFNR y las pérdidas
funcionales. Muchas veces, la presencia de un defecto de CFNR
Figura 9. se traducirá con el tiempo en una alteración funcional con peri-
A. Muestra el ojo derecho de un metría convencional. Tampoco debe, ante una pérdida funcional
paciente diabético sin signos de reproducible, esperarse siempre una alteración estructural que la
retinopatía diabética, sin hiperten- justifique. En ciertos casos, como las papilas pequeñas con “re-
sión ocular o signos de glaucoma dundancia” tisular, puede establecerse un diagnóstico de glaucoma
en papila, con un posible defecto sin observar defectos de CFNR, alteraciones del ANR o cualquier
de CFNR superior, si bien no puede otro marcador estructural de sospecha.
constatarse que llegue a papila por
encontrarse su trayecto confundido
con un vaso. Por encima, se intuyen HEMORRAGIAS PAPILARES
algunas hendiduras.
B. Muestra un defecto de CFNR Las hemorragias papilares (HP) representan cambios relevantes en
glaucomatoso típico, en paralelo la evolución del glaucoma. Se desconoce su naturaleza, que puede
con la arcada temporal superior. ser vascular, secundaria a modificaciones tensionales (fluctuacio-
Cumple los criterios de contacto con nes) o a alteraciones “tectónicas” de la compleja arquitectura de la
papila y ensanchamiento progresivo cabeza del nervio óptico. La observación de una hemorragia papi-
superior al calibre de un vaso grueso. lar ha sido comunicada en la literatura con una frecuencia muy va-
riable. En el glaucoma, entre 4-80 % según diversos estudios11. En

12 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O
 la hipertensión ocular, el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)
ha comunicado una frecuencia del 4,7 %.12 Semejante discrepancia se debe
a diferencias en la metodología para la obtención de datos, el carácter retros-
pectivo o prospectivo del estudio, etc. De hecho, el OHTS ha demostrado
que las HP son detectadas con mayor sensibilidad por las retinografías que
por la exploración oftalmoscópica simple.

La presencia de HP no es sinónimo de hipertensión ocular o de glaucoma.

El 70 % de las HP observadas en un estudio epidemiológico fueron detecta-
Figura 11. Hemorragia das en sujetos no glaucomatosos13 (figura 11).
papilar detectada en un
sujeto normal. Las HP pueden aparecer en forma de llama, cuando se producen en la su-
perficie del ANR (figura 12A) o redondeadas, más pequeñas, cuando se gene-
ran en el espesor del ANR (figura 12B).

Las HP adquieren especial valor cuando se producen sobre papilas sospecho-

sas de glaucoma, ya que son los indicadores activos de riesgo de progresión
más importantes en el glaucoma. La mayoría de las veces aparecen sobre
sectores adelgazados o muy adelgazados del ANR (figura 13). La aparición de
una HP en un ojo de un paciente con glaucoma no se explica por diferencias
tensionales, estructurales o vasculares con respecto al ojo contralateral.
A
Las HP permiten predecir la zona donde aparecerán futuros defectos de
CFNR o futuras muescas en el ANR. Con respecto a la función visual, el
riesgo de empeoramiento funcional cuando aparece una HP se multiplica
por 3, frente a la ausencia de este indicador de actividad.14 El intervalo de
tiempo entre la aparición de una HP y el desarrollo de un cambio funcional
es muy variable, y puede oscilar desde meses hasta años.

Figura 12. Figura 13.

A. Papila de un ojo derecho que muestra Hemorragia papilar
una pequeña hemorragia entre los sectores residual, bien visible
temporal y nasal inferior, tipo llama. sobre el sector temporal
B. Papila de un ojo izquierdo con alta miopía, inferior-temporal, donde
que muestra una hemorragia redondeada existe extenso adelgaza-
entre los sectores temporal y nasal superior. miento del ANR.

13
IV. SIGNOS SUGESTIVOS DE GLAUCOMA
EN LA PAPILA MIÓPICA
Diversos estudios han demostrado la relación entre glaucoma y miopía. El estudio Blue Moun-
tains15 observó que el riesgo de padecer glaucoma en los miopes es entre 2 y 3 veces superior a
los no-miopes. Dicho riesgo aumenta en la alta miopía (superior a 8 dioptrías) La prevalencia del
glaucoma se estima entre un 4,2-4,4%, frente a un 1,5 % en los no-miopes. Sin embargo, la rela-
ción de la miopía con la hipertensión ocular es débil (la PIO media de los miopes era 0,5 mmHg
superior a la de los no-miopes). El estudio Beaver Dam comunicó un riesgo de asociación de
glaucoma algo menor, 1,6 veces superior para los miopes frente a los no-miopes.16

Es evidente por tanto que la miopía, y más aún la alta miopía, exige una evaluación específica para
descartar la presencia de glaucoma.

La papila miópica se caracteriza por mostrar signos secundarios a las modificaciones de la rela-
ción nervio óptico-globo ocular, inducidas por el crecimiento de éste. Las inserciones oblicuas
provocan cambios de la orientación papilar y expansión del foramen escleral, con desarrollo de
megalopapilas adquiridas. En el miope es posible observar cualquier variación morfológica papi-
lar: disversiones, rotaciones, inclinaciones, aplanamientos, atrofias coriorretinianas peripapilares
extensas, etc. Las papilas miópicas no cumplen reglas, y por lo tanto es extremadamente difícil
detectar la presencia de una neuropatía glaucomatosa inicial.

Figura 14. Papila inclinada en sentido infero-nasal (ojo derecho).

Obsérvese la mayor visibilidad de los poros laminares en el polo papilar
inferior, así como una bayoneta de vaso pequeño, signos muy sugestivos
de glaucoma.

14 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O
Entre los signos más útiles para sospechar glaucoma en el miope, la experiencia de los autores
sugiere destacar los siguientes:

• Signo de los poros laminares: la observación de poros laminares próximos al anillo escleral de
Elschnig es un dato indicativo de sospecha.

• Un anillo escleral de Elschnig prominente, de borde visible y desnudo, es también un signo

sugestivo de pérdida de fibras.

• La presencia de bayonetas vasculares de vasos pequeños es asimismo sugestiva de pérdida de

ANR (figura 14).

Aunque los signos descritos son útiles en algunos casos, otras

veces no es posible obtener información de valor de papilas
miópicas pálidas, planas y rodeadas de extensa atrofia. En todos
estos casos, independientemente de PIO, los autores recomien-
dan realizar una determinación del campo visual. Si el empleo
de condiciones estándar (tamaño de estímulo III) no es eficaz
para discriminar patrones sugestivos de daño de capa de fibras,
los autores aconsejan la utilización de sumación espacial, a pesar
de la pérdida de sensibilidad que ello supone. La figura 15 mues-
tra un fondo miópico, que no aporta ninguna información para
la detección del glaucoma, y su correspondiente campo visual,
que permite identificar un patrón de daño de CFNR definido.

En conclusión, las pruebas funcionales son muchas veces más

relevantes que las pruebas estructurales, para el diagnóstico del
glaucoma en el miope.

Figura 15. Papila plana, pálida, anodina, en miope magno, con gran atrofia
coriorretiniana peripapilar. El campo visual, con tamaño V, mostró un patrón de
daño tipo Bjerrum completo en hemicampo inferior y casi completo en superior,
típico de glaucoma. La PIO fue siempre inferior a 22 mmHg, con espesor corneal
normal.

15
V. BIBLIOGRAFÍA
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16 D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O