Hoja de Antecedentes Médicos

REG-RAC-22
Hoja de Antecedentes Médicos y Examen Físico

Proceso de Admisión
Instrucciones:
Antes de realizarle el examen físico correspondiente, el médico debe llenar la siguiente ficha de
antecedentes médicos personales, donde el aspirante-paciente brinda toda la información posible con
la transparencia y veracidad requerida.
De comprobarse la falsedad u omisión durante el interrogatorio por parte del aspirante-paciente, estará
este sujeto a la aplicación del reglamento de la institución; ya que ésta NO se hará responsable de
enfermedad crónica, congénita y/o adquirida antes de su ingreso a este centro educativo.
Mediante el diagnóstico final el médico confirma o descarta cualquier enfermedad y/o patología actual
que limite o dificulte su desempeño dentro de la universidad.
I. Datos Personales
Nombre: ____________________________________________________ Edad: _____ Sexo: _____

Procedencia: ________________________________Religión ___________Profesión: ___________
Carrera a iniciar: _________________________Año de estudio: _______Teléfono: _____________
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( )
II. Antecedentes Médicos
1. Antecedentes Prenatales:
1.1 . Embarazo de la madre:
Norma: _____ Anormal: _____ ¿Por qué?: ___________________________________________
1.2 . Parto/Nacimiento:
Cesárea _____ Transvaginal _____ Si Cesárea ¿Por qué?: _____________________________
No sabe: _____
2. Antecedentes Pediátricos:
2.1 . Ha padecido de:
Sarampión ___Paperas ___Varicela ___Hepatitis ___Convulsiones___
Asma Bronquial ____Otras, especifique: ________________________________________________
Si Asma Bronquial, su última crisis fue: _________________________________________________
2.2 . Vacunas: Totas: ___No sabe: ___ Algunas: ___especifique: ___________________________
3. Antecedente Quirúrgico y Hospitalarios:

3.1. ¿Ha sido Hospitalizado anteriormente?
Si ___No ___ especifique, Por qué, Cuándo ________________________________________
________________________________________________________________________________
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3.2. ¿Ha sido operado? (Cirugía)

Si ___No ___ especifique, Porque, Cuando y donde_____________________________________
________________________________________________________________________________
3.3 ¿Se ha fracturado alguna vez?:

Sí __ No __ Donde: __________________ Cuando: ____________________Posterior al
tratamiento presento algún problema o secuela?
________________________________________________________________________________
4. Antecedentes Familiares:
4.1 En su familia han padecido de:
• ¿Alergias ____ a qué? _________________________________ Quien: __________________
• Asma Bronquial ____Quien: _____________________________________________________
• Tuberculosis____ Quien: _________________________
• Cáncer ___donde: _________________________________quien: _____________________
• Enfermedades del corazón e Hipertensión Arterial (la presión) ___Quien:
______________________________________________________________________________
• Diabetes Mellitus (azúcar en sangre) ____Quien: ____________________________________
• Convulsiones o enfermedades Neurológicas _____Quien: _____________________________
5. Antecedentes y dependencias Personales:

5.1 Tiene hijos: Si___ No ___
Número de hijos _______
Número de Embarazos: ______ Partos: _____ Abortos: ____Vivos: ________
Tipo de parto: Transvaginal ____Cesárea ____Porque ______________
5.2 Farmacodependencia:
Fuma: Si __ No __Desde cuándo ________Cuanto________________
Consumo de alcohol: Si __ No __ Desde cuándo ______Cuanto _____
Otras drogas: Si __ No __ Cuales ______________________________
6. Antecedentes sexuales y Venéreas:

6.1 Ha tenido relaciones sexuales: Si__ No __
6.2 Qué edad tenía en su primera relación sexual: _____________________
6.3 Ha padecido alguna enfermedad venérea. Si __ No__ Cual:
Gonorrea: ____ Sífilis: _____ Chancro: ____ Condiloma ___ Linfogranuloma___
Otra: ___________________________________

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7. Enfermedades Actuales:
¿Padece actualmente alguna enfermedad? Si ___ No ___
Cual: __________________________________________________________________________
Desde Cuándo: __________________________________________________________________
Está en tratamiento: Si ___ No ___ Con que medicamento: ________________________________
_______________________________________________________________________________
Padece o ha padecido de:
• Alergias… ( )
• Asma bronquial ( )
• Tuberculosis ( )
• Enfermedades del corazón e hipertensión arterial (la presión) … ( )
• Diabetes mellitus (azúcar en la sangre) … ( )
• Convulsiones o enfermedades neurológicas ... ( )
• Enfermedades en la piel y uñas… ( )
• Enfermedades de columna, músculos o huesos… ( )
• Enfermedades renales (de los riñones y vías urinarias) … ( )
• Enfermedades estomacales y/o gástricas (del estómago) … ( )
• Enfermedades ginecológicas… ( )
• Otras: _______________________________________________________________________
Si padece o ha padecido algunas de las anteriores enfermedades, indique:
¿Desde cuándo, si lleva o llevo tratamiento y con qué?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Presenta o ha presentado problemas Psicológicos o Psiquiátricos alguna vez? Sí ____ No ____
¿Ha llevado algún tratamiento indicado por Médico Psiquiatra? No _____ Si ______ cuál: _______
_______________________________________________________________________________
Tiene algún tatuaje: Si______ No______ Donde______
Significado: ______________________________________________________________________
Piercing: Si______ No______ Donde_______
Firma del Aspirante-paciente___________________________________ Fecha________________

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III. Examen Físico
P.A.__________________T°__________________Talla_________________Peso______________
F.C.____________________________________F.R._____________________________________
1. Neurológico______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Oftalmológico_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. O.R.L.___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Cardio/Respiratorio______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Abdomen________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. S.O.M.A._________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Piel y Faneras: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Genitales: (solo en caso obligatorio, en presencia de ambos: enfermera y médico y con el permiso
del alumno):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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IV. Resultados de exámenes de laboratorio
RX Tórax: ________________________________________________________________________
Hemograma Completo: _____________________________________________________________
General Orina: ____________________________________________________________________
General Heces: ___________________________________________________________________
VDRL: __________________________________________________________________________
Tipo y Rh: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Toxicológico: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
I.D. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre, firma y sello de médico

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II. Antecedentes Médicos

3. Antecedente Quirúrgico y Hospitalarios:

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Hoja de Antecedentes Médicos y Examen Físico

3.2. ¿Ha sido operado? (Cirugía)

3.3 ¿Se ha fracturado alguna vez?:

5. Antecedentes y dependencias Personales:

6. Antecedentes sexuales y Venéreas:

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Firma del Aspirante-paciente___________________________________ Fecha________________

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III. Examen Físico

7. Piel y Faneras: _________________________________________________________________

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IV. Resultados de exámenes de laboratorio

Nombre, firma y sello de médico

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Firma del Aspirante-paciente___________________ Fecha