Entrevista Inicial

ENTREVISTA INICIAL
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II.
DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(Normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia),
(preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________

Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta
____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________
________________________________________________________________
3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en
grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
De que edad son los nios con los que se relaciona?
________________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza? ____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: _________________
________________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________

________________________________________________________________
Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
___________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
___________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y pap?
___________________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
___________________________________________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:
Destete:
_____________
Qu
tipo
de
alimentos
prefiere?:
__________________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ tcnica: __________________________
__________________________________________________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado,
desagrado)
___________________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quien duerme?: _____________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________
___________________________________________________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________

Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________
6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
___________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?
___________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________
8. Observaciones finales:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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1. Padre: ______________________________ Edad: _

Peso al nacer: _ talla al nacer: __

Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________

Menarquia: experiencia: ____________

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