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    Historia Clínica 1

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    Plinio Pazos
    Este documento presenta la historia clínica de Alexander Guillermo Altamirano Lozada, un hombre de 20 años que acude a la consulta quejándose de fiebre y dolor de garganta desde hace 7 días. El paciente presenta erupciones en la nariz, cefalea, inyección conjuntival, otalgia, rinorrea, disfagia, rigidez en el cuello y anuria desde hace 17 horas. Tiene antecedentes de apendicitis cuando era niño. El examen físico muestra los síntomas reportados y se describe su hist

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    Este documento presenta la historia clínica de Alexander Guillermo Altamirano Lozada, un hombre de 20 años que acude a la consulta quejándose de fiebre y dolor de garganta desde hace 7 días. El paciente presenta erupciones en la nariz, cefalea, inyección conjuntival, otalgia, rinorrea, disfagia, rigidez en el cuello y anuria desde hace 17 horas. Tiene antecedentes de apendicitis cuando era niño. El examen físico muestra los síntomas reportados y se describe su hist

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    Pontificia Universidad Católica del Ecuador

    Facultad Medicina
    Razonamiento Clínico

    Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


    Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
    2018

    Historia Clínica 27 de Noviembre de 2018


    DATOS PERSONALES (FILIACIÓN)
     Nombre: Alexander Guillermo Altamirano Lozada
     Edad: 20 años.
     Fecha de nacimiento: 16 de Julio de 1998
     Lugar de nacimiento: Quito- Ecuador.
     Sexo: Masculino
     Raza: Mestiza.
     Estado civil: Soltero
     Instrucción: Bachillerato
     Ocupación: Estudiante.
     Residencia ocasional: Ninguno.
     Residencia habitual: Quito- Ecuador.
     Dirección: Sector La ecuatoriana
     Teléfono: (02) 3629780.
     Grupo sanguíneo: ORH (+).

    MOTIVO DE CONSULTA:
    Fiebre y dolor de garganta
    ENFERMEDAD ACTUAL:
    Paciente refiere que hace 7 días presenta fiebre, dolor de la garganta y dificultades al
    deglutir, se automedicó con cefuroxima de 500mg sin aliviar ningún dolor. Describe al
    dolor como urente y con una intensidad moderada teniendo una puntuación de 6/10 en una
    escala de 0-10 donde 10 representa el valor máximo. Presenta anuria desde hace 17 horas
    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
    MÉDICOS: Apendicitis a los 8 años de edad.
    QUIRÚRGICOS: Apendicectomía Laparoscópica hace 8 años sin complicaciones
    TRAUMATISMOS: Ninguno
    ALÉRGICOS: Ninguno
    HOSPITALIZACIONES: Por apendicitis hace 8 años
    Pontificia Universidad Católica del Ecuador
    Facultad Medicina
    Razonamiento Clínico

    Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


    Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
    2018
    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATALÓGICOS
    HABITOS NO PERNICIOSOS:
    ALIMENTACIÓN:
    Tipo: Mixta
    Calidad: Alto en grasas
    Cantidad: Come tres veces al día, porciones grandes
    DEFECATORIO: Dos veces al día
    DIURESIS: 4 veces al día normal, presenta anuria hace 17 horas
    SUEÑO: 8 HORAS al día, reparador
    HABITOS SEXUALES: Sexualmente Activo.
    Número de parejas: Varias parejas (no especifica número)
    Métodos Anticonceptivos: Condón
    ETS: Ninguna
    ACTIVIDAD FÍSICA
    Cantidad: 1 hora diaria (ciclismo)
    HABITOS PERNICIOSOS:
    Alcohol: No consume
    Tabaco: No consume
    Drogas: No consume
    Sedantes: No consume
    ANTECEDENTES FAMILIARES:
    Núcleo Familiar: Yadira Lozada (Madre)
    Antecedentes patológicos familiares
    Padre y madre vivos, no presentan enfermedades.
    HISTORIA SOCIAL:
    Pontificia Universidad Católica del Ecuador
    Facultad Medicina
    Razonamiento Clínico

    Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


    Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
    2018
    Paciente con padres separados, mantiene una buena relación con ambos y habita en una
    vivienda arrendada junto con su madre, Estudia psicología en la UCE y depende
    económicamente de su madre, se describe con una condición de clase media en el aspecto
    económico.
    FAMILIOGRAMA:

    Familia Altamirano- Lozada

    Realizado el 27/11/2018 por


    Cristian Pazos

    Tipología familiar:

    - Nuclear
    - Monoparental
    - Funcional
    - Urbana

    REVISION ACTUAL POR SISTEMAS:


    PIEL: Presenta erupciones en las fosas nasales
    CABEZA: Cefalea
    OJOS: Inyección conjuntival
    OIDOS: Otalgia
    NARIZ: Rinorrea abundante
    BOCA, LARINGE Y FARINGE: Disfagia
    CUELLO: Rigidez
    TORAX: Normal
    APARATO RESPIRATORIO: Normal
    APARATO CARDIOVASCULAR: Normal
    Pontificia Universidad Católica del Ecuador
    Facultad Medicina
    Razonamiento Clínico

    Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


    Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
    2018
    ABDOMEN: Normal
    APARATO DIGESTIVO: Disfagia
    APARATO GENITO URINARIO: Anuria
    SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Dolor en el cuello y rigidez
    SISTEMA NERVIOSO: Debilidad
    SISTEMA ENDOCRINO: Normal
    ESTADO PSICOLÓGICO: Normal

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