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UNIVERSIDAD DE GRANADA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
TESIS DOCTORAL
ESTUDIO DE LOS ANTECEDENTES PERINATALES Y DEL

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA PARÁLISIS CEREBRAL
INFANTIL EN RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO
Ángela Benítez Feliponi
Granada 2012
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Ángela Benítez Feliponi
D.L.: GR 221-2014
ISBN: 978-84-9028-740-8
A Antonio y Julia
ESTUDIO DE LOS ANTECEDENTES PERINATALES Y DEL
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL EN
RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO
Tesis Doctoral presentada por Ángela Benítez Feliponi para optar al grado de
Doctora por la Universidad de Granada.
Directora de Tesis
Dra. ÁNGELES RUIZ EXTREMERA, Profesora Titular de Pediatría del

Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Granada.
Esta Tesis Doctoral ha sido realizada por la doctorando Ángela Benítez Feliponi en
la Unidad de Seguimiento y Atención Temprana. Unidad Clínica de Pediatría del
Hospital Universitario San Cecilio y concluida el 26 de septiembre de 2012.
Fdo. Ángela Benítez Feliponi

AUTORIZACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE LA TESIS
Dra. ÁNGELES RUIZ EXTREMERA, PROFESORA TITULAR DE PEDIATRÍA DEL

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD DE GRANADA,
CERTIFICA: Que la presente Tesis, titulada ËSTUDIO DE LOS ANTECEDENTES

PERINATALES Y EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA PARÁLISIS CEREBRAL
INFANTIL EN RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO¨, de la que es autora Dña.
Ángela Benítez Feliponi, ha sido realizada bajo mi dirección en el Área de Apoyo a la
Investigación del Hospital Universitario San Cecilio de Granada.
Revisado el presente trabajo, considero que tiene la calidad científica necesaria para
ser defendido ante el Tribunal que se designe al efecto, por lo que: AUTORIZO la
presentación de la presente Tesis para su defensa y obtención del Grado de Doctor
por la Universidad de Granada.
Y para que conste y surta sus efectos en el expediente correspondiente, expido la

presente certificación en Granada a 26 de septiembre de 2012.
Fdo. Dra. Ángeles Ruiz Extremera

AGRADECIMENTOS
Para finalizar, y a pesar de la tardanza de este trabajo, quiero expresar mi gratitud a
todas las personas que de una manera u otra han estado presentes durante esta
etapa de mi vida.
A las directoras de esta tesis Dra Ángeles Ruiz Extremera y Dra Concepción Robles
Vizcaíno: Ángela gracias por confiar en mí y en este proyecto. Por tu paciencia, por
orientarme y ayudarme hasta el final, puntualizando hasta los mínimos detalles.
Igualmente tu energía en seguir investigando que nos contagia a todos. Por tus
sabios consejos y la amistad que me has expresado siempre. Concha ante todo
eres amiga. Para ambas, este humilde estudio, significa el resultado de la
dedicación de numerosos años de nuestra vida laboral. Fueron incontables los días
y fines de semana donde compartimos nuestra formación y proyectos realizados
con entusiasmo e ilusión. Siempre has estado a mi lado. Gracias por tu
profesionalidad y apoyo incondicional en su elaboración, de tus sabios consejos y
de la sensatez que te caracteriza.
Al Sr Le Métayer, nuestro incansable Maestro, por su dedicación tenaz y por
compartir sus valiosos conocimientos y experiencias. Siempre nos transmitió la
máxima de abordar el individuo en la globalidad y trabajar en equipo. También la
necesidad de seguir estudiando e investigando para ofrecer lo mejor a los niños y a
sus familias.
A los compañeros del Departamento de Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de
la Salud que realmente aprecio, porque siempre están ahí. Quiero hacer una
alusión especial a Gerald Valenza Demet al que me une un afecto especial desde
hace mucho tiempo, que me aconseja e impulsa a realizar nuevos proyectos, y al
que debo de agradecer su aportación en esta etapa final.
A mis amigas y compañeras de lucha diaria Maite Salvatierra, Carolina Laynez, y
Milagros Alabort por su apoyo y ánimos constantes.
A mis padres por una vida dedicada al trabajo, por inculcarnos a mí y a mi hermano
el estudio, pensando en el futuro y en nuestra realización personal.
A todos mis familiares que continuamente están presentes cuando los necesito.
A Antonio y Julia por su paciencia y comprensión en los buenos y malos momentos.
Este trabajo también es vuestro. Gracias por hacerme feliz.
A todos los niños y a sus padres mi reconocimiento por su colaboración.
Abreviaturas
AEG: Adecuado a la Edad Gestacional
Ao: Ángulo de la fuerza elástica Mínima
Ax: Ángulo Máximo de la Resistencia Muscular
CD: Coeficiente de Desarrollo
CIR: Crecimiento Intrauterino Retardado
CMV: Citomegalovirus
CPAP: Presión Positiva Continua en la Vía Aérea
EG: Edad Gestacional
EMH: Enfermedad de Membrana Hialina
FG: Funcionalidad Global
G: Global de la Exploración
GDP: Dirigida y Provocada Global
GI: Grupo I
GII: Grupo II
GME: Motricidad Espontánea Global
GMFCS: Gross Motor Function Classification System
GMPAS: Movilización Pasiva Global
GNEM: Niveles de Evolución Motriz Globales
GS: Nivel Sensorial Global
HIC: Hemorragia Intracraneal
HIV: Hemorragia Intraventricular
HMG: Hemorragia de la Matriz Germinal
HU: Hospital Universitario
IHP: Infarto Hemorrágico Periventricular

IMC: Infirmité Motrice Cérébrale
IRA: Insuficiencia Renal Aguda
LENG: Alteraciones de la Articulación del Lenguaje
M: Meses
MACS: Manual Ability Classification System
MAN: Capacidad Funcional Manual
MAS: Escala Modificada de Ashworth
MDP: Motricidad Dirigida Provocada
MOT: Capacidad Motriz Gruesa Global
MSD: Miembro Superior Derecho
MSI: Miembro Superior Izquierdo
ND: Nivel de Desarrollo
NEM: Niveles de Evolución Motriz
NF: Nivel Funcional Global
NUHEAL: Nutraceuticals for a Healthy Life
OGG: Observación General Global
OMS: Organización Mundial de la Salud
PCI: Parálisis Cerebral Infantil
PEACT: Potenciales Auditivos de Tronco Cerebral
PMBN: Muy Bajo Peso al Nacimiento
RN: Recién Nacido
ROM: Rango de Movimiento
ROP: Retinopatía de la Prematuridad
SCPE: Surveillance of Cerebral Palsy in Europe
SFA: Sufrimiento Fetal Agudo

SNC: Sistema Nervioso Central
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
VPH: Ventriculomegalia Poshemorrágica
VPN: Valor Predictivo Negativo
VPP: Valor Predictivo Positivo

ÍNDICE
Índice
1. Introducción ......................................................................................................... 9
1.1 Seguimiento y calidad de vida ..................................................................................11
1.1.1 Concepto de salud .................................................................................................11
1.1.2 Organización y niveles de intervención ..................................................................11
1.1.3 Atención temprana .................................................................................................12
1.1.4 El seguimiento del desarrollo .................................................................................13
1.2 La Parálisis Cerebral Infantil ....................................................................................17
1.2.1 Prevalencia.............................................................................................................17
1.2.2 Factores etiopatogénicos .......................................................................................18
1.2.3 Mortalidad y evolución ............................................................................................23
1.2.4 Costes económicos ................................................................................................29
1.2.5 Evolución histórica y definición..............................................................................30
1.2.6 Síndromes clínicos .................................................................................................33
1.2.7 Clasificación funcional ............................................................................................36
1.2.8 Complicaciones más frecuentes.............................................................................41
1.3 Desarrollo cerebromotriz del niño ............................................................................52
1.4 Exploración neurológica del RN y lactante ..............................................................56
1.4.1 Exploración motriz clásica ......................................................................................57
1.4.2 Exploración cerebromotriz propuesta por Tardieu y Le Métayer ............................63
2. Hipótesis y objetivos ........................................................................................ 73

2.1. Hipótesis .................................................................................................................75
2.2 Objetivos ..................................................................................................................76
3. Pacientes y Métodos ..................................................................................................79

3.1 Diseño del estudio .....................................................................................................81
3.2 Ámbito de estudio ......................................................................................................81
3.3 Sujetos de estudio .....................................................................................................81
3.4 Criterios de inclusión ................................................................................................81
3.5 Criterios de exclusión ................................................................................................82
3.6 Recogida y análisis de datos ....................................................................................82
3.7 Métodos ......................................................................................................................82
3.8 Estudio estadístico ....................................................................................................97
3.9 Consentimiento informado de los padres y aspectos éticos .................................98
4. Resultados ....................................................................................................... 101
5. Discusión ......................................................................................................... 171
6. Conclusiones ................................................................................................... 181
7. Bibliografía ....................................................................................................... 191
1
Índice de figuras
Figura 1. Esquema que representa la relación fuerza-longitud del músculo. La

fuerza aumenta en función del alargamiento producido ..........................66
Figura 2. Observación de la motricidad espontánea en decúbito dorsal ................86
Figura 3. Mantenimiento de la cabeza en posición sentada ...................................87
Figura 4. Reacción de balanceo del miembro inferior opuesto al lado de apoyo ...88
Figura 5. Reacción de sostenimiento en posición de cuclillas ................................89
Figura 6. Reacción a la inclinación lateral ...............................................................90
Figura 7. Volteo guiado de los miembros inferiores ................................................91
Figura 8. Esquema asimétrico de reptación ............................................................91
Figura 9. Maniobras de relajación y técnica de medida para los ángulos de

separación ................................................................................................94
Figura 10. Movilización pasiva de isquiostibiales externos .....................................94
Figura 11. Movilización pasiva de los miembros superiores ...................................95
Figura12. Complicaciones perinatales ..................................................................105
Figura 13. Diagnóstico clásico ...............................................................................107
Figura 14. Nivel de desarrollo a los 18 meses ......................................................108
Figura 15. Alteraciones sensoriales y gravedad ...................................................109
Figura 16. Curva ROC a los 2 meses....................................................................131
Figura 17. Curva ROC a los 6 meses....................................................................133
Figura 18. Curva ROC a los 18 meses..................................................................135
Figura 19. Diagnóstico funcional motriz a los 18 meses y Diagnóstico Clásico ...161
Figura 20. Escala GMFCS a los 2 y 4 años y el Diagnóstico Clásico ...................162
Figura 21. Escala MACS y el Diagnóstico Clásico ................................................163
Figura 22. Diagnóstico Clásico y Nivel Funcional Global a los 4 años .................164
Figura 23. Diagnóstico Funcional del eje derecho y Diagnóstico Clásico .............165
2
ÍNDICE
Figura 24. Diagnóstico Funcional del eje izquierdo y Diagnóstico Clásico ........... 166
Figura 25. Diagnóstico Funcional del miembro superior derecho y Diagnóstico

Clásico ................................................................................................. 167
Figura 26.Diagnóstico Funcional del miembro superior izquierdo y Diagnóstico

Clásico ................................................................................................. 168
3
Índice de tablas
Tabla 1. Factores etiológicos de la parálisis cerebral .............................................29
Tabla 2. Correlación entre tipo de PCI, lesión SNC y síndromes clínicos ..............36
Tabla 3. Escala de Ashworth ...................................................................................68
Tabla 4. Escala de Ashworth Modificada ................................................................69
Tabla 5. Características generales de los pacientes .............................................104
Tabla 6: Clasificación según diagnóstico clásico, GMFCS, MACS .......................108
Tabla 7. Nivel funcional global a los cuatro años y factores implicados ...............111
Tabla 8. Nivel de Desarrollo y factores implicados ...............................................113
Tabla 9. Características de los niños que presentaron sepsis ..............................114
Tabla 10. Validez de la Observación general Global a los 2 m ............................115
Tabla 11. Validez de la Observación general Global a los 6 m ............................116
Tabla 12. Validez de la Observación general Global a los 18 m ..........................116
Tabla 13. Validez del nivel sensorial global a los 2 m ...........................................117
Tabla 14. Validez del nivel sensorial global a los 6 m ...........................................117
Tabla 15. Validez del nivel sensorial global a los 18 m .........................................118
Tabla 16. Validez de la motricidad espontánea a los 2 m .....................................118
Tabla 17. Validez de la motricidad espontánea a los 6 m .....................................119
Tabla 18. Validez de la motricidad espontánea a los 18 m ...................................120
Tabla 19. Validez de la motricidad dirigida y provocada a los 2 m .......................120
Tabla 20. Validez de la motricidad dirigida y provocada a los 6 m .......................121
Tabla 21. Validez de la motricidad dirigida y provocada a los 18 m .....................121
Tabla 22. Validez de la movilización pasiva a los 2 m ..........................................122
Tabla 23. Validez de la movilización pasiva a los 6 m ..........................................123
Tabla 24. Validez de la movilización pasiva a los 18 m ........................................123
4
ÍNDICE
Tabla 25. Validez de los niveles de evolución motriz a los 6 m ............................ 123
Tabla 26. Validez de los niveles de evolución motriz a los 18 m .......................... 124
Tabla 27. Validez de la capacidad funcional manual a los 6 m ............................ 124
Tabla 28. Validez de la capacidad funcional manual a los 18 m .......................... 125
Tabla 29. Validez de las alteraciones del lenguaje a los 18m .............................. 126
Tabla 30. Validez del global de la exploración a los 2 m ...................................... 126
Tabla 31. Validez del global de la exploración a los 6 m ...................................... 127
Tabla 32. Validez del global de la exploración a los 18 m .................................... 128
Tabla 33. Validez del global de la exploración a los 4 años ................................ 128
Tabla 34. Validez de la capacidad motriz gruesa global a los 2 m ....................... 129
Tabla 35. Validez de la capacidad motriz gruesa global a los 6 m ....................... 129
Tabla 36. Validez de la capacidad motriz gruesa global a los 18 m ..................... 130
Tabla 37. Tabla de clasificación en la regresión logística a los 2 m ..................... 132
Tabla 38. Tabla de clasificación en la regresión logística a los 6 m ..................... 134
Tabla 39. Tabla de clasificación en la regresión logística a los 18 m ................... 136
Tabla 40. Validez de la Observación General Global a los 2 m ........................... 137
Tabla 41. Validez de la Observación general Global a los 6 m ............................ 138
Tabla 42. Validez de la Observación general Global a los 18 m .......................... 138
Tabla 43. Validez del nivel sensorial global a los 2 m........................................... 139
Tabla 44. Validez del nivel sensorial global a los 6 m........................................... 139
Tabla 45. Validez del nivel sensorial global a los 18 m ........................................ 140
Tabla 46. Validez de la motricidad espontánea global a los 2 m .......................... 141
Tabla 47. Validez de la motricidad espontánea global a los 6 m .......................... 141
Tabla 48. Validez de la motricidad espontánea global a los 18 m ........................ 142
Tabla 49. Validez de la motricidad dirigida y provocada global a los 2 m ............ 143
5
Tabla 50. Validez de la motricidad dirigida y provocada global a los 6 m .............143
Tabla 51. Validez de la motricidad dirigida y provocada global a los 18 m ...........144
Tabla 52. Validez de la movilización pasiva global a los 2 m................................144
Tabla 53. Validez de la movilización pasiva global a los 6 m................................145
Tabla 54. Validez de la movilización pasiva global a los 18 m..............................146
Tabla 55. Validez de los niveles de evolución motriz globales a los 6 m ..............146
Tabla 56. Validez de los niveles de evolución motriz globales a los 18 m ............147
Tabla 57. Validez de la capacidad funcional manual a los 6 m.............................147
Tabla 58. Validez de la capacidad funcional manual a los 6 m.............................148
Tabla 59. Validez de las alteraciones del lenguaje a los 18 m .............................148
Tabla 60. Validez del global de la exploración a los 2 m ......................................149
Tabla 61. Validez del global de la exploración a los 6 m ......................................149
Tabla 62. Validez del global de la exploración a los 18 m ....................................150
Tabla 63. Validez de la capacidad motriz gruesa global a los 2 m ......................150
Tabla 64. Validez de la capacidad motriz gruesa global a los 6 m .......................151
Tabla 65. Validez de la capacidad motriz gruesa global a los 18 m .....................152
Tabla 66. Validez del nivel de desarrollo a los 6 m ...............................................152
Tabla 67. Validez del nivel de desarrollo a los 18 m .............................................153
Tabla 68. Validez de la Escala GMFCS a los 2 años y a los 4 años ....................153
Tabla 69. Validez de la Escala MACS a los 4 años ..............................................154
Tabla 70. Comparación de la motricidad espontánea a los 2 meses y el diagnóstico

funcional motriz a los 18 m ....................................................................155
Tabla 71: Comparación de la motricidad espontánea a los 6 meses y el diagnóstico

funcional motriz a los 18 m ....................................................................156
Tabla 72: Motricidad dirigida y provocada a los 2 meses y diagnóstico funcional

motriz a los 18 m .................................................................................157
6
ÍNDICE
Tabla 73. Motricidad dirigida y provocada a los 6 meses y diagnóstico funcional

motriz a los 18 m ................................................................................. 158
Tabla 74. Movilización pasiva a los 2 meses y diagnóstico funcional motriz a los 18
m ............................................................................................................ 158
m ............................................................................................................ 159
Tabla 76. NEM a los 6 meses y el diagnóstico funcional motriz a los 18 m ......... 160
Tabla 77. Actividad manual a los 6 meses y el diagnóstico funcional motriz a los 18
m ............................................................................................................ 160
7
8
INTRODUCCIÓN
1. INTRODUCCIÓN
9
10
INTRODUCCIÓN
1.1. SEGUIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA
1.1.1. Concepto de Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud (1960) como el estado

completo de bienestar, físico, mental y social, y no solo como la mera ausencia de
enfermedad. Esta definición supone que la falta de salud en una persona no es
simplemente que no esté enferma; si presenta unas condiciones físicas y psíquicas
que favorezcan la aparición de la enfermedad, o unos hábitos de vida que faciliten
el desarrollo de la misma, a pesar de que no se pueda decir que presente una
enfermedad, tampoco podrá decirse que tenga salud. Tanto la salud como la
enfermedad son estados que tienen grados.
1
A partir de la definición de la OMS, Terry incide en la capacidad funcional: tener
salud no es sólo sentirse bien, incluye el poder trabajar, estudiar, relacionarse; en
definitiva capacidad de desarrollar funciones. En la actualidad el concepto de salud
y sus grados se relacionan con el de bienestar y calidad de vida. Ésta, en el ámbito
de las ciencias de la salud, se refiere al grado en que una enfermedad y su
tratamiento afectan a la vida del paciente, no sólo objetivamente, sino también
2
como son percibidas por él .
La forma en que la enfermedad y/o el tratamiento interfieren en la vida de la

persona, dependen del tipo de trastorno, del grado de cronificación del mismo y del
tipo de tratamiento aplicado. En relación a ello, las áreas que pueden verse
afectadas pueden ser: la funcional (capacidad para realizar tareas); la psicosocial
(el estado psicológico e interacciones sociales) y el estado físico. Cuantas más
áreas estén implicadas y cuanto más afectadas se vean estas áreas, peor será la
calidad de vida del paciente. La mejora de la calidad de vida se ha convertido en un
objetivo prioritario que guía la prevención, evaluación y el tratamiento en las
ciencias de la salud.
1.1.2. Organización y Niveles de Intervención
El término intervención se aplica para definir cualquier actuación orientada a

mejorar el estado de salud de la población. En algunas sociedades primitivas e
11
incluso hoy en los países más pobres y subdesarrollados, los niños solo reciben
atención de su círculo familiar más próximo. Sin embargo, la intervención reglada y
sistemática por parte de la sociedad, supone siempre algo adicional y actúa sobre
éstas condiciones básicas de cuidado, o adelantándose en el tiempo a lo que se
3
considera la norma .
En este sentido la organización de la atención sanitaria de un país, como los

programas de atención al parto, el control del niño sano, vacunaciones o los
programas de prevención del cáncer, etc. se encuentran englobados en la llamada
Atención primaria cuyo objetivo es evitar la aparición de la enfermedad.
La Atención secundaria trata de identificar a los individuos durante las etapas

precoces de la enfermedad para interrumpir o retrasar su progresión. Comprende a
todo aquel colectivo de individuos que por sus características propias o condiciones
medioambientales tienen más posibilidades de contraer enfermedades o sufrir
alteraciones en su desarrollo. Estos colectivos se denominan grupos de riesgo y
deben beneficiarse de programas específicos que detecten e intervengan lo más
precozmente posible.
La Intervención terciaria se ocupa de aquellas patologías que suceden sin que se

conozca una causa específica y por tanto carecen de una prevención o terapéutica
eficaz. Se trata de lesiones establecidas y el único recurso a nuestro alcance es la
rehabilitación, procurando la restitución funcional o, en su defecto, la sustitución del
área u órgano dañado por otro sistema que cumpla sus funciones o por prótesis que
deben ser aprendidas a manejar.
1.1.3. Atención Temprana

Se define como el conjunto de intervenciones de los distintos profesionales
relacionados con la infancia, en el marco de la atención secundaria y terciaria; esto
es prevenir alteraciones del desarrollo, evitar y/o solucionar las patologías de forma
4,5
precoz o mejorar la calidad de vida de los niños con patologías establecidas .
6
El concepto de niño de alto riesgo se inicia en Inglaterra en 1960 y desde
entonces se ha ido desarrollando y matizando. Parmelee los define como “cualquier
recién nacido (RN) o lactante que tiene una alta posibilidad de manifestar luego un
déficit sensorial o motriz y/o handicap mental” . Esta probabilidad puede venir
7
12
INTRODUCCIÓN
desencadenada por factores prenatales, perinatales o postnatales. En general se

puede decir que en neonatología este colectivo está formado por aquellos niños
que, tras el nacimiento, precisan estancias más o menos prolongadas en las
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). En la clasificación utilizada
en la Unidad de Seguimiento y Atención Temprana del HU San Cecilio de Granada,
8
se determinan las poblaciones de riesgo con arreglo a la siguiente relación .
a) Riesgo social: Situación de gran riesgo ambiental: pobreza, bajo estado

socioeconómico, ausencia de progenitores, madre adolescente, drogadicción.
b) Riesgo biológico: Entendido como enfermedad de los distintos órganos o
sistemas que pueden en un futuro afectar al desarrollo integral del niño o
9
desencadenar posibles lesiones crónicas a largo plazo .
c) Riesgo neurosensorial: La patología del sistema nervioso central y órganos de
los sentidos, visión y audición fundamentalmente, son consideradas dentro del
riesgo biológico pero por su especial significación pueden conformar un grupo
aparte. La retinopatía es un riesgo elevado dentro de los grandes prematuros, así
como los trastornos auditivos de origen neurológico y los de neurodesarrollo. Es
obvio que precisan de una planificación de su seguimiento sumamente cuidadosa.
d) Riesgo psicológico: entendido como la posibilidad de padecer alteraciones en
el desarrollo psicológico, consecuente a varios factores: propios del niño, de la
familia y del entorno social. Las situaciones de estrés, enfermedad, deprivación,
etc., producen reacciones y adaptaciones subjetivas en el propio niño y en su
familia, que deben ser consideradas. En el caso de recién nacidos, cualquier niño
que se aparte de la normalidad, entra dentro del grupo de riesgo psicológico.
e) Niños con lesiones establecidas: Nos referimos a los que desde el nacimiento
presentan retrasos, desviaciones o discapacidades. Se trata de síndromes
malformativos, cromosomopatías, espina bífida etc.
1.1.4. El Seguimiento del Desarrollo
La necesidad de seguimiento de los RN de alto riesgo viene siendo resaltada desde

10
hace unos años por todas las comunicaciones médicas . El interés principal se ha
desplazado, desde la lucha contra la mortalidad infantil, a lo que los anglosajones
denominan “new morbility”: trastornos del neurodesarrollo secundarios a las
patologías perinatales, que anteriormente causaban la muerte. Cuando un niño que
13
ha precisado dos o tres meses de estancia hospitalaria es dado de alta, eso no

significa que todos sus problemas estén resueltos. Es imperativo que los centros
que brindan atención intensiva neonatal, proporcionen también un mecanismo para
asegurar la atención continua y la evaluación y/o tratamiento de sus sobrevivientes
de alto riesgo. Muchos de ellos, si no hay un equipo responsable de su control,
serán diagnosticados en la escuela infantil o en la escuela ordinaria de problemas
11
motores, neurosensoriales o intelectuales . Se pierden los primeros años de la
vida, en el cual la plasticidad del sistema nervioso central juega un papel muy
importante en el desarrollo. Es un tiempo precioso en el que una atención temprana
e intervención precoz adecuadas hubiesen podido incorporar a la normalidad un
número importante de ellos, y a otros la posibilidad de aprender a utilizar sus
capacidades para lograr al máximo una funcionalidad.
12
El seguimiento del niño de alto riesgo constituye una necesidad inaplazable .
En general se contemplan dos prioridades básicas: la detección precoz de patología
neurosensorial y el control de calidad de la atención obstétrica y perinatal. La
diferencia entre la evolución del trastorno sin un programa de detección y cuando
existe éste es crucial. Desgraciadamente traducirla en datos estadísticos es muy
difícil, por la gran cantidad de factores que interactúan. Cualquier profesional con
experiencia en este tipo de problemas (pediatras, psicólogos, maestros,
pedagogos), puede percibir de inmediato la diferencia de evolución entre un niño
con lesión cerebral tratado adecuada y precozmente y el caso detectado
tardíamente. Por otro lado, en el final del siglo XX, con las técnicas médicas
disponibles actualmente para conservar la vida, la evaluación de las intervenciones
realizadas y su repercusión en el desarrollo posterior es indispensable. Un
programa de seguimiento en la actualidad debería conseguir los siguientes
objetivos:
1º) Evaluación de las actuaciones obstétricas y perinatológicas, tanto en el plano

de cuidados médicos, de procesos patológicos, terapéuticos y de intervenciones y
su influencia en la morbimortalidad. En este sentido se llevan a cabo evaluaciones
13,
de los niños antes del alta, y también en el primero, segundo o tercer año de vida
14
. Sin embargo, una lesión sobre el sistema nervioso puede permanecer
aparentemente sintomática bastante tiempo, falseando los resultados de una
valoración de salud que únicamente recoja la situación clínica inmediata al alta
14
INTRODUCCIÓN
15
hospitalaria. El Dr. Fernández Álvarez, del Hospital S. Juan de Dios de Barcelona
habla ya en 1983 de establecer varios niveles de valoración de la eficacia
asistencial en el RN con daño perinatal a partir de una información progresivamente
más compleja y difícil de obtener, pero al mismo tiempo más valiosa. El nivel más
bajo sería dado por la mortalidad perinatal, el segundo la morbilidad perinatal
(alteraciones respiratorias, convulsiones, hemorragias, etc.), el tercero los
resultados a corto y medio plazo que, convencionalmente se fijan hasta el desarrollo
del lenguaje, y el más elevado y completo, el obtenido con la valoración de las
consecuencias a largo plazo, que se fijan en la edad escolar.
2º) Control de calidad de la UCIN. La mejora en las técnicas de reanimación y
apoyo respiratorio (ventilación mecánica) produjeron un aumento de la
supervivencia de prematuros del 80% en la década del 60 y de un 45% en los años
70, aunque los trastornos neurológicos tendieron a ser más severos en esta última
década y se asociaron a secuelas con mayor frecuencia que en la década de los
60. Las cifras de mortalidad perinatal deben ser completadas con la evaluación
periódica de los sobrevivientes hasta su incorporación a la normalidad.
3º) Detección temprana de la lesión cerebral y las posibles alteraciones en el
desarrollo. Puede considerarse el objetivo más importante: cuanto antes sea
diagnosticado, mejor serán las posibilidades terapéuticas y preventivas de nuevas
complicaciones.
4º) Intervención terapéutica, tanto a nivel físico y médico como del desarrollo
neuropsicológico, cuando se evidencien trastornos que desvían al niño de la
normalidad. Los informes preliminares sobre la evolución de los RN de muy bajo
peso al nacimiento (PMBN) tratados en centros perinatales de alto riesgo sugieren
que la mejor supervivencia en estos centros se acompaña también de una menor
10
morbilidad . Ayudar al restablecimiento de las primeras relaciones materno filiales y
familiares y paliar la influencia negativa que pueda tener la encamación o la
estancia prolongada debe ser una de las justificaciones del seguimiento, no solo la
de evaluación.
5º) Investigación específica, tanto en el campo del desarrollo normal, como en las
distintas patologías del RN de alto riesgo, e incluso los efectos de los programas de
intervención temprana sobre el desarrollo futuro.
15
En esencia, las Unidades de Seguimiento o Maduración citan al niño

periódicamente para comprobar su evolución normal. En caso de encontrar
alteraciones se orienta a la familia a las intervenciones existentes en la comunidad.
El simple hecho de citar a los niños y de hablar con sus madres, escuchando las
dudas y problemas que presentan en la crianza de los mismos, ya puede
considerarse de por sí una intervención. Muchas familias manifiestan tener
necesidad de ayuda en diversos aspectos del desarrollo de sus hijos, y tanto más si
estos han quedado con algún tipo de secuela o minusvalía. Se ha comprobado por
16, 17, 18, 19
numerosos estudios que algunas alteraciones pueden ser sólo transitorias
si se le ofrece a la familia criterios de actuación claros y sencillos. En muchas
ocasiones únicamente ayudarlos a elaborar psíquicamente una serie de angustias
en relación con las vicisitudes por las que ha pasado su embarazo y parto y los
primeros días o meses del niño, es suficiente para que su situación se normalice y
puedan continuar el cuidado de sus hijos de forma más satisfactoria.
Todos los estudios citados están de acuerdo en que el seguimiento es
absolutamente crucial. Sin embargo, también supone un gasto extra que pocos
hospitales pueden pagar. Es necesario simplificar y estandarizar los impresos,
hacer intervenir a los neonatólogos en ejercicio y a los padres, reducir los costes y
crear un programa nacional de seguimiento, que unifique criterios de actuación y
20
variables para la investigación .
16
INTRODUCCIÓN
1.2. LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL
1.2.1. Prevalencia
La parálisis cerebral es uno de los trastornos neurológicos que con mayor
frecuencia ocasionan discapacidad en la infancia. El análisis de los antecedentes de
un niño afectado de PCI rara vez muestra una causa aislada, es frecuente encontrar
más de un acontecimiento patológico susceptible de lesionar al cerebro, aunque la
mayoría son de índole malformativa, asfíctico- isquémica, tóxica, inflamatoria o
21, 22
traumática .
23
La prevalencia global se establece en torno al 2 por mil nacidos vivos . Los
notables progresos de la perinatología en las tres últimas décadas han conseguido
la disminución del daño encefálico en el RN a término y han aumentado las
expectativas de supervivencia de los prematuros de muy bajo peso, siendo estos
últimos los de mayor riesgo de daño cerebral temprano.
La incidencia de encefalopatía neonatal isquémica ha descendido de forma

considerable en los países desarrollados respecto a décadas anteriores. En un
24,25
estudio realizado en Australia sobre 276 supervivientes de encefalopatía
anóxico isquémica neonatal a término entre los años 1993-96, se comprueba
prospectivamente que a la edad de 5 años, el 39% tiene algún grado de
discapacidad mental o sensorial y el 13% padece parálisis cerebral.
Alrededor del 5-11% de todos los nacimientos ocurren de forma prematura y el

70% de las muertes neonatales en países desarrollados ocurre en prematuros.
Aunque la supervivencia se ha incrementado de forma significativa desde los años
90, se mantenían unas cifras de secuelas muy similares a las etapas anteriores; un
26
amplio estudio multicéntrico europeo con seguimiento de prematuros con muy
bajo peso o de menos de 32 semanas de gestación, entre 1980-1996, pone en
evidencia una mejoría significativa del neurodesarrollo de los nacidos en la década
de los 90 con respecto a los nacidos en los 80 con peso superior a 1500g mientras
27
que en los de peso inferior los resultados permanecen estables .
17
1.2.2. Factores Etiopatogénicos
La asfixia perinatal grave es una de las causas de muerte perinatal y responsable

de importantes déficit neurológicos.
Destacan por su frecuencia (en el 80% de los casos) la anoxia isquemia connatal o
perinatal. El mecanismo patogénico tras la agresión cerebral aguda pone en
marcha una cascada citotóxica con liberación de sustancias mediadoras de la
inflamación (citoquinas), bloqueo del catabolismo de las xantinas y producción
desmesurada de radicales libres; la acción citotóxica de estas sustancias se ejerce
a través de los receptores excitatorios de N-metil-D-aspartato que favorecen la
entrada masiva de calcio en las células y afecta al metabolismo respiratorio final y a
la vitalidad de las neuronas y sus vías, ocasionando un daño tisular más o menos
28
extenso .
El daño cerebral es distinto entre un RN a término y un prematuro; en el niño a

término la madurez del árbol vascular intracraneal y de la sustancia blanca peri
ventricular es casi completa, de tal modo que cuando sucede un daño la lesión se
localizará en la corteza cerebral y en la sustancia blanca subyacente. Así, la
afectación de sustancia blanca o leucomalacia subcortical (difusa o localizada) dará
lugar a una importante pérdida neuronal en las capas más profundas de la corteza,
que a medida que son más graves ocasionarán lesiones del tipo de encefalopatía
multiquistica. Estas lesiones constituyen la base de las formas de tetraparesia
espástica de la PCI.
Cuando la isquemia es muy aguda y grave en niños nacidos a término, conduce a

una lesión tálamo estriada que organiza las formas disquinéticas de la PCI.
Las lesiones atróficas localizadas en un hemisferio cerebral se suelen deber a un

ictus isquémico intrauterino o del periodo perinatal, afectando en la mayoría de los
casos a la arteria cerebral media y manifestándose clínicamente con un déficit
motor del hemicuerpo contralateral (hemiplejia). Su origen se produce por embolias
placentarias, coagulopatias, arteritis o factores desconocidos.
29
En una revisión efectuada por Himmelmann K y cols , sobre las publicaciones
desde el año 2000-2010 en PubMed, que muestran las causas más frecuentes de
18
INTRODUCCIÓN
PCI en niños nacidos a término, concluyen que en la actualidad uno de los factores
más importantes son las infecciones maternas o neonatales, la presencia de
acidosis en el parto demostrada por las alteraciones del pH en los gases del cordón
umbilical, el modo de parto y el estado de la placenta. También aparece como
posible causa las situaciones de trombofilia en la madre y el feto. Aspectos sociales
como el nivel de educación de la madre o de las familias y área de residencia, son
factores a tener en cuenta.
Los factores de riesgo antenatal destacables incluyen: coriamnionitis, infecciones

30, 31,
del tracto urinario, infecciones por virus neurotrópicos y citomegalovirus (CMV)
32
. Trastornos en el crecimiento intrauterino retardado (CIR), incluyendo los
33
embarazos múltiples y la asociación con situaciones de estrés fetal en los CIR, se
34
relacionan también con PCI . Las situaciones de riesgo social y el área de
35
residencia de la familia se consideran también factores de riesgo .
El estudio de distintos factores genéticos se han asociado con PCI, uno de ellos es
36,
la trombofilia en la madre o el niño encontrando esta situación en muchos niños
37
. También se ha relacionado con diversos haplotipos genéticos y delecciones de
38, 39
material genético . Los cuadros malformativos cerebrales y extracerebrales
40
pueden estar relacionados con mayor riesgo en el parto y muertes neonatales .
Los embarazos multiples, incluidos mellizos y trillizos presentan mayor riesgo de
41
PCI .
La patología traumática en gestantes puede producir daño fetal y evidenciarse

mediante estudios radiológicos (Resonancia Nuclear Magnética) y en estos niños
42
puede quedar como secuela una PCI .
Entre los factores neonatales y perinatales, la pre-eclampsia, aspiración de

43
meconio, hiperbilirrubinemia, la forma de presentación en el parto (Brecman) , las
lesiones vasculares de la placenta y su desprendimiento, complicaciones del cordón
umbilical, elevado índice de masa corporal en la madre (obesidad), Apgar bajo,
44
convulsiones neonatales , sepsis y meningitis en el RN, necesidad de maniobras
de reanimación y sexo masculino, son factores publicados que se relacionan con
45, 46, 47, 48
mayor riesgo de PCI .
19
La prematuridad: es responsable de un importante porcentaje de secuelas tanto

motoras como cognitivas, de lenguaje y conducta. Si bien en las últimas décadas el
control del embarazo de riesgo ha experimentado grandes avances y medidas
preventivas, el parto prematuro sigue presentándose y aunque los cuidados que
precisan estos RN desde el primer momento se extreman, no están exentos de
riesgos y complicaciones. La inmadurez pulmonar del pretérmino sobre todo los
muy prematuros y extremadamente pequeños, dificulta el soporte respiratorio,
metabólico, renal, hemodinámico. La inestabilidad hemodinámica da lugar a caídas
de la presión arterial sistémica que no pueden compensarse a nivel encefálico
(escasa regulación del flujo sanguíneo cerebral). Acontecen los fenómenos de
isquemia sobre la sustancia blanca periventricular, cuya vascularización es
inmadura en el neonato prematuro y se origina la lesión denominada Leucomalacia
periventricular, que constituye la base anatomopatológica de las formas diplejicas
espásticas de la PCI, ocasionada por la interrupción de las vías motoras
corticoespinales; la lesión puede extenderse hasta la encrucijada parieto-occipital,
afectando a las vías talamocorticales somatosensoriales y visuales junto con los
procesos de integración. En ocasiones se añade una ruptura de los vasos
periventriculares con la consiguiente hemorragia y las complicaciones que esta
conlleva si se abre al espacio intraventricular (obstrucción- hidrocefalia- válvula de
derivación ventrículo peritoneal).
Hemorragia peri-intraventricular: La hemorragia de la matriz

germinal/intraventricular (HMG/HIV) es la lesión cerebral más frecuente del RN
49
prematuro. Su incidencia entre los menores de 1500 g es del 20-30% . Se ha
producido una disminución de las formas graves, así como de la lesión
parenquimatosa asociada: el infarto hemorrágico periventricular (IHP). Esta patología
es la causa de la mayoría de las lesiones cerebrales que conducen a alteraciones en
el neurodesarrollo, como el IHP y la ventriculomegalia poshemorrágica (VPH), y tienen
una asociación muy estrecha con lesiones isquémicas, como la leucomalacia
periventricular o necrosis neuronal selectiva.
En un 90% de los casos el inicio del sangrado se localiza en la matriz germinal

subependiaria, en el núcleo caudado, debido a la fragilidad que tienen sus capilares.
Además, la matriz germinal es muy vulnerable a la agresión hipóxico-isquémica,
debido al alto requerimiento metabólico de sus células. Entre un 85-90% de las HMG
20
INTRODUCCIÓN
se abren hacia el sistema ventricular, y en un 15% se asocia un IHP. En la mayoría de

los casos ocurre muy precozmente.
La administración de corticoides prenatales reduce tanto la mortalidad como la

gravedad de la HMG/HIV. En general es asintomática, por lo que su diagnóstico ha de
realizarse mediante ecografía cerebral. La hemorragia puede estar localizada
únicamente en la matriz germinal subependimaria (grado I), ocupar menos del 50% del
área ventricular (grado II), o un área mayor, distendiendo el ventrículo (grado III), o
afectar también al parénquima (grado IV).
50
En el estudio de Murphy y cols ., se encontró evidencia de hemorragia
germinal/intraventricular en 22% de los RN PMBN, con una edad gestacional media de
26,8 semanas. El 25% de los mismos desarrollaron dilatación ventricular pos
hemorrágica, que se resolvió espontáneamente en el 38%. Del 62% restante, un 48%
recibió tratamiento médico (farmacológico, punciones lumbares seriadas), un 34%
requirió intervención quirúrgica con derivación ventriculoperitoneal y un 18% murió. La
severidad de la hemorragia fue el predictor más importante para el desarrollo de
dilatación ventricular pos hemorrágica, para la evolución adversa de la misma a corto
plazo y para la necesidad de cirugía.
Patología neurosensorial en RN prematuros: Retinopatía de la prematuridad

(ROP): La retinopatía del prematuro es una vitreorretinopatía proliferativa periférica
con etiología multifactorial, siendo la inmadurez y el oxígeno los factores que con más
51
frecuencia se han implicado en su patogenia . Las formas moderadas regresan con
poca o nula afectación de la visión a largo plazo. Las formas más graves pueden
provocar pérdida importante de agudeza visual e incluso, ceguera.
Para su clasificación se valoran 3 factores: 1. Localización: zona I (la más interna),

zona II y zona III (externa a la anterior). 2. Extensión: contabilizada en sectores
horarios de retina afecta. 3. Estadios o grados: del 1 al 5, con gravedad progresiva. Se
habla de enfermedad “plus” cuando hay dilatación y tortuosidad de los vasos del polo
posterior, e indica actividad (puede acompañar a cualquier estadio de la retinopatía).
Retinopatía umbral se refiere a la existencia de 5 sectores horarios continuos u 8
acumulativos con un estadio 3 “plus” en la zona 1 o 2.
21
Actualmente el tratamiento de elección es la ablación de la retina periférica con láser

de diodo. Los resultados obtenidos con láser y con crioterapia son superponibles, pero
el láser requiere menor manipulación del ojo, es menos traumático, más fácil de aplicar
52
cuando la retinopatía es posterior y además, induce menos miopía .
53
En un estudio del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), se encontró una incidencia del
29,2%, y, a partir de los datos obtenidos, se limitó el cribado de retinopatía a: recién
nacidos prematuros con menos de 1251 g o menores de 31 semanas de gestación,
menores de 1501 g o menores de 34 semanas de gestación con enfermedad de la
membrana hialina o que con intervención quirúrgica en el primer mes de vida y todo
recién nacido superviviente de una enfermedad neonatal grave. Según sus resultados,
se concluye que la primera exploración ha de realizarse a las 4 semanas de vida en
nacidos con una edad gestacional mayor o igual a 28 semanas y a las 5 semanas de
vida si son más inmaduros. Entre los factores de riesgo se encontró asociación con:
menor peso, menor edad gestacional, sexo masculino, administración de surfactante y
administración de oxígeno durante más de 15 días. La retinopatía del prematuro grave
se ha asociado también a hemorragia intraventricular, síndrome de distrés respiratorio
54
grave, enterocolitis y anemia .
55
El Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) , comunica una incidencia del 22,8%, con
un 26% en estadios 1 y 2, comparado con el estudio multicéntrico Vermont-Oxford-
56
Network del 2001 , que fue de un 35%. Estos mismos autores encuentran en los
estadios graves un 10% frente al 5% en el estudio catalán. A pesar de la frecuencia
relativamente elevada de la ROP, los estadios graves son los más infrecuentes, por lo
que la mayoría de pacientes evolucionan hacia la curación espontánea (85% en el
estudio del Sant Joan de Déu).
La indicación del tratamiento se establece en todos los pacientes en estadio umbral,

aunque hay trabajos que tratan en estadio pre umbral cuando está afectada la zona
57
más posterior y central de la retina (zona I) . Es necesario el seguimiento de estos
niños durante los primeros años de vida, por la mayor incidencia de defectos de
58
refracción y estrabismo .
Riesgo auditivo en los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento: Los RN
PMBN, tienen una mayor incidencia de déficit auditivo que los niños nacidos con peso
59, 60
normal. Hay estudios que muestran una incidencia de pérdida auditiva entre 0,25 y
22
INTRODUCCIÓN
0,5% en niños nacidos con peso superior a 1500 g, pero se incrementa del 2,1-17,5%
en los menores de 1500 g.
61
Jyang ZD y cols. , estudiaron a 70 RN con peso al nacimiento < 1500 g, mediante
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, a las 37-42 semanas de edad
posconcepcional. Se encontró un 14% de niños con déficit auditivo periférico y un 17%
con déficit central (4% de los mismos también con déficit periférico); por lo que la
prevalencia total fue de un 27%. La alta prevalencia del déficit auditivo en estos niños
sugiere que hay factores pre-peri y posnatales que pueden dañar la función auditiva y
su desarrollo temprano. Estos factores de riesgo son: hiperbilirrubinemia, incubadoras
ruidosas, antibióticos ototóxicos, crecimiento intrauterino retardado, síndrome de
distrés respiratorio, acidosis metabólica y enfermedad pulmonar crónica.
La detección precoz suele efectuarse con una primera exploración mediante

otoemisiones acústicas evocadas por click en el momento del alta hospitalaria, y si no
la superan, repetición de la prueba a los 15-30 días. En caso de no superar dicha
prueba, se llevaría a cabo una exploración con potenciales auditivos de tronco cerebral
62
(PEACT) antes de los 3 meses de vida . A los niños con riesgo de hipoacusia
retrococlear (hiperbilirrubinemia, hipoxia, meningitis y determinados síndromes) se les
realiza PEACT aunque las otoemisiones sean normales, debido a que este trastorno
63
no es detectado por las mismas .
1.2.3. Mortalidad y Evolución

La morbimortalidad neonatal global y la específica de los nacidos pretérmino han
disminuido notablemente. Sin embargo la tasa de prematuridad ha aumentado en toda
64
Europa . Los menores de 1500 g suponen sólo el 1,2% de los nacimientos pero
abarcan el 46% de la mortalidad.
Los datos recogidos por el grupo colaborativo español dentro del proyecto europeo
65
EURAIL , muestran una incidencia de 1,2% de menores de 1500 g; una mortalidad
del 78,6% entre los menores de 500 g, del 45,5% entre 500-749g, del 26,1% entre
750-999, del 11,8% entre 1000-1249 g y del 3,6% entre 1250-1499 g. La media de
recién nacidos pretérmino ingresados con edad gestacional entre 24-27 semanas fue
de 14727/año. El 52,5% de los RN de muy bajo peso recibieron al menos una dosis de
corticoides prenatales. Todos los centros usaban surfactante (97% naturales): entre las
23
24-27 semanas, el 60,8% lo administró antes de las 2 horas, una vez establecido el
diagnóstico de Síndrome de Distrés Respiratorio (uso precoz) y el 35,7% como
profilaxis (<15 minutos); entre las 28-31 semanas, el 46,2% lo usaba de modo
terapéutico (FiO2 media de 0,4) y el 63,1% de modo más temprano; si la gestación era
superior a las 31 semanas, el 72,9% lo usan en una estrategia de “rescate”, a FiO2
variables. El 41% de los niños fueron intubados al nacer. Sólo se aplicó presión
positiva (CPAP) nasal al 5%, antes o después de la ventilación mecánica, que se
aplicó durante más de 6 horas en el 47,6%. Sólo en el 8,9% de centros se extuba de
modo inmediato a algunos casos tratados con surfactante. El 80,4% empleaba
corticoides posnatales. El uso de los corticoides se efectuó de forma preventiva y la
mayoría (83,4%) sólo de modo terapéutico. De los que usaban corticoides posnatales,
el 37,5% sólo lo hacía en el supuesto de que el paciente permaneciera intubado, el
25% sin ventilación mecánica y el otro 33% en ambas situaciones. La pauta más
habitual era administrar los corticoides entre los 7-14 días, con una duración del ciclo
de 3 a 9 días, en el 58,7% de centros, y de 10 a 15 días en el 17,4%. Las principales
causas de morbilidad fueron: enfermedad pulmonar crónica (14%), ductus con
tratamiento médico (16,7%), ductus con tratamiento quirúrgico (1,7%), hemorragia
intraventricular grados 3 y 4 (8,5%), leucomalacia periventricular (4,8%), retinopatía de
la prematuridad (4,5%) y enterocolitis necrotizante (87,3%).
En el estudio comparativo entre los años 1987 y 1993 llevado a cabo en California por
66
Gould y cols. , se observó un descenso de la mortalidad de los RN PMBN de un
28,4%, descenso presente en los tres grupos de peso (del 18,8% en los de 500-749 g,
del 43,3% en los de 750-999 g, del 40,1% en los de 1000-1449). Esto no supuso un
aumento del número de días de estancia hospitalaria hasta la muerte para los
neonatos de muy bajo peso en general (22 vs 23,6), aunque sí para los de peso entre
750-999 (de 24,3 a 32,5) y entre los de 1000-1499 (de 32,3 a 47).
En Italia se comunica una mortalidad del 43,5% entre los neonatos de muy bajo peso
67
en 1988. Según un estudio multicéntrico realizado en este país , sólo los esteroides
prenatales, como estimulantes de la maduración pulmonar, tuvieron una influencia
significativa en la supervivencia, pero sólo los recibieron un 10,1%. Se encontró un
8,7% de pacientes con leucomalacia periventricular, de los cuales un 54% desarrolló
parálisis cerebral.
24
INTRODUCCIÓN
Los intensos cambios en una década (1991 a 1999) son patentes en el trabajo
68
publicado por Horbar JD y cols, dentro de la Vemont Oxford Network . Hay un
aumento de: número de nacidos menores de 1500 g (de 3868 a 26.007), partos
múltiples (del 21,2% al 27,2%), de los pequeños para la edad gestacional (del 20,3 al
21,3%), del cuidado prenatal (del 90,7 al 94,4%), del uso de los corticoides prenatales
(del 23,8 al 71,6%), de las cesáreas (del 58,5% al 60,9%), del uso de la CPAP nasal
(34,1 frente al 55,2%), utilización del surfactante (del 53,1 al 62,3%), del empleo de
ventilación de alta frecuencia (del 7,7 al 23,6%), enterocolitis necrotizante (del 6,3 al
6,7%) y del uso de corticoides posnatales (del 19,1 al 26,5%). Se produce un
descenso en: niños con Apgar ≤ 3 (del 32,8 al 24,9%), peso medio al nacimiento (de
1065 a 1048 g), edad gestacional media (de 28,6 a 28,5 semanas), mortalidad (del
18,1 al 14,8%), neumotórax (del 8,6 al 6,3%), síndrome de distrés respiratorio (del 71,1
al 69,2%), hemorragia intraventricular grados 1 a 4 (del 27,4 al 25,3%) y hemorragia
intraventricular grados 3 a 4 (del 10,1 al 8,4%). Los cambios más intensos se
produjeron sobre todo en la primera mitad de la década.
69
Bauer y cols. encuentran una supervivencia del 84% entre los 4.438 menores de
1500 g (54% entre los de 501-750 g, 86% entre los de 751-1000g, 94% entre los de
1001-1250, 97% entre los de 1251-1500 g). La incidencia de enfermedad pulmonar
crónica, definida como necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad
posconcepcional, fue del 23%, la de enterocolitis necrotizante probada 7% y la de
hemorragia intraventricular grados III-IV 11% (todas ellas se mantuvieron sin cambios
entre 1991 y 1996). El 97% de los menores de 1500 g y el 99% de los menores de
1000 g tuvieron pesos menores del percentil 10 en la semana 36 posconcepcional. La
mortalidad entre los de 401-500 g fue del 89%, con desarrollo de enfermedad
pulmonar crónica en casi todos los supervivientes. La mortalidad entre los de 501-600
g fue del 71%, y de los que sobrevivieron presentaron enfermedad pulmonar crónica el
62%, el 35% hemorragia intracraneal severa y el 15% enterocolitis necrotizante
probada. La mayor mortalidad y morbilidad se registró entre los nacidos con peso
menor de 600 g.
70
Un estudio finlandés sobre menores de 1000g en el período 1996-97 muestra una
mortalidad perinatal del 55%, constituyendo el 39% de todas las muertes perinatales.
El 34% nació muerto, el 21% en los primeros 6 días y el 3% del día 7 al 28. La
mortalidad neonatal fue del 38% y la posnatal del 2%. Entre los niños que
25
sobrevivieron más de 12 horas, la incidencia de síndrome de distrés respiratorio fue

del 76%; septicemia con hemocultivo positivo 22%; hemorragia intraventricular grados
II-IV 20%; enterocolitis necrotizante con perforación intestinal 9%. El 2% necesitó una
derivación ventricuoperitoneal por dilatación ventricular poshemorrágica. El 40% del
total y el 60% de los nacidos vivos sobrevivieron hasta el alta o hasta la edad
posconcepcional de 40 semanas. La dependencia de oxígeno a la edad
correspondiente a 36 semanas posconcepcionales fue del 39%, y el 9% tuvo
retinopatía de la prematuridad estadios III-V. El estado neurológico se consideró
totalmente normal en el 74% de los supervivientes.
71
En Canadá , la estancia media en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue de
19 días. No sobrevivió ningún niño con menos de 22 semanas de gestación. El 7%
tuvo al menos un episodio de infección, pero el 75% recibió antibióticos. El 43% recibió
soporte respiratorio y el 14% surfactante. El óxido nítrico se utilizó en 102 pretérmino.
La supervivencia entre los menores de 1500 g fue del 87%; desarrolló enfermedad
pulmonar crónica el 26%; retinopatía de la prematuridad ≥ estadio 3, 11%; hemorragia
intraventricular grado 3 o mayor en el 10%; infección nosocomial un 22%; enterocolitis
necrotizante en el 7%. El 69% sobrevivió sin morbilidad mayor (hemorragia
intraventricular grado 3 o mayor, enfermedad pulmonar crónica, enterocolitis
necrotizante, retinopatía de la prematuridad estadio 3 o mayor).
65
Un estudio realizado en el Hospital de Cruces (Bilbao) compara los períodos 1994-97
y 1998-2000. El peso (1.113 vs1.068), la edad gestacional promedio (29 semanas en
ambos períodos), la distribución por sexo (51% de niños vs 49% niñas) y la tasa de
cesáreas (64,8% vs 69,4%) fueron similares. Aumentaron la utilización de corticoides
prenatales (75,9% vs 86,9%), los partos múltiples (33,2% vs 51,8%), la utilización de
CPAP nasal (46,6% vs 57,1%), ventilación mecánica (44,9% vs 50,6%), el uso de
surfactante profiláctico (0,4% vs 44,7%), enfermedad pulmonar crónica (17% vs
19,4%), enterocolitis necrotisante (2% vs 4,7%), sepsis tardía (18,2% vs 19,4%) y
mortalidad (17,8% vs 18,8%). Disminuye la utilización de la ventilación de alta
frecuencia (17% vs 12,9%), la hemorragia intraventricular global (22,7% vs 13,5%),
mientras que las de grado III-IV permanecen prácticamente igual (8,1% vs 8,2%), al
igual que el uso de surfactante de rescate (36,4% vs 35,9%). La persistencia del
conducto arterioso (18,6% vs 15,3%) y la intubación al nacimiento (55,9% vs 48,8%)
disminuyen. En las intervenciones respiratorias el aumento sólo fue significativo en la
26
INTRODUCCIÓN
administración precoz de surfactante exógeno y aplicación de CPAP nasal. La

mortalidad descendió excepto en los más inmaduros. Fueron significativos el aumento
de uso de corticoides prenatales y el porcentaje de embarazos múltiples. La tasa de
hemorragia intraventricular descendió significativamente. El exceso de mortalidad se
concentra sobre todo en los menores de 800 g.
72
Un estudio noruego publicado en 2005 sobre datos de 1999-2000 (636 nacimientos)
indica una supervivencia del 59% de los menores de 1000 g (peso entre 500-999g). La
supervivencia según edad gestacional distinguiendo entre nacimientos totales-
admitidos en UCIN fue: 0% en <23 semanas, 16% y 39% para los de 23 semanas,
44% y 60% para los de 24 semanas, 66% y 80% para los de 25 semanas, 72% y 84%
para los de 26, 82% y 93% para los de 27 y 69% y 90% para los nacidos con más de
27 semanas. Entre los supervivientes, comparado con estudios previos, los días de
ventilación mecánica disminuyeron de una media de 37 días a 3. La proporción con
retinopatía de la prematuridad que requirió tratamiento fue del 33% para los de 23
semanas y del 0% para los >25. La hemorragia periventricular > grado 2 ocurrió en el
6% y la leucomalacia periventricular significativa en el 5%, sin asociación significativa
con la edad gestacional. La proporción de supervivientes sin severa morbilidad
neurosensorial o pulmonar fue del 44% para los de 23 semanas y del 86% para los de
27 semanas. Aparte de la retinopatía de la prematuridad el índice de morbilidad no se
asoció con la edad gestacional.
En Japón la mortalidad de los menores de 1000 g bajó del 55,3% en 1980 al 28,2% en
73
1990 y al 17,8% en el año 2000 . En 2003 la supervivencia de los menores de 1500 g
74
fue del 90% .
En Estados Unidos hubo un incremento de mortalidad infantil de 6,8 muertes por cada
1000 nacidos vivos en 2001 a 7,0 en 2002, debido al aumento de RN con peso <750
g, en particular de los menores de 500 g (nacidos predominantemente de madres de
entre 20 y 34 años). La conclusión de este artículo de 2005, que analiza el hecho, es
que el máximo esfuerzo para disminuir la mortalidad infantil en EE.UU pasa por
75
prevenir los nacimientos de muy bajo peso .
76
Morse y col. nos hablan, en su estudio llevado a cabo en Florida con 5076 niños-as
de extremo bajo peso al nacimiento, de una mayor supervivencia al año de las niñas y
de la raza negra.
27
77
En un reciente estudio español se concluye que la reanimación cardiopulmonar
avanzada en recién nacidos de extremo bajo peso no parece implicar un aumento de
la mortalidad neonatal ni de la morbilidad significativa no neurológica. Aunque la
prevalencia individual de problemas neurológicos fue similar en ambos grupos, la
reanimación cardiopulmonar avanzada conllevó un claro aumento de la morbilidad
global neurológica, incrementando tres veces el riesgo de lesión del sistema nervioso
central.
78
Deulofeut y col. en su publicación sobre 397 niños ≤1250 g concluyen que la
reanimación cardiopulmonar en la sala de partos de estos RN está asociada con
mayor mortalidad y con peores tasas de morbilidad, tanto a corto como a largo plazo.
Existen redes de recogida prospectiva sistemática de indicadores homogéneos que

permiten evaluar y comparar entre centros la calidad de la asistencia prestada a estos
pacientes de tan alto riesgo. Ejemplos son la red Vermont- Oxford (EE.UU.),
EuroNeoNet y la red SEN-1500 de la Sociedad Española de Neonatología; esta última
79
comunica una mortalidad del 17,3% entre los años 2002-2005 . Un proyecto europeo
80
reciente es EuroNeoStat , financiado con un millón de euros por la Dirección General
de Sanidad y Protección al consumidor (DGSANCO) de la Comisión Europea, dentro
del VI Programa Marco de Investigación, desde 2006 a 2008. Se pretende obtener
datos perinatales y de seguimiento (evaluación del estado de salud de los niños que
sobrevivan a los 24 meses de edad posnatal corregida) de al menos 4000 RNMBP al
año, de 50 UCIN de 23 países europeos. El objetivo es desarrollar un sistema de
información para monitorizar y mejorar la calidad de los cuidados asistenciales
prestados a los recién nacidos muy inmaduros (< 32 semanas de gestación) o RN
PMBN (< 1500 g).
81, 82, 83, 84, 85

En resumen y grandes rasgos las causas más frecuentes de PCI en la
infancia están expresadas en la tabla1.
28
INTRODUCCIÓN
Tabla 1. Factores etiológicos de parálisis cerebral infantil
Factores Prenatales Factores Perinatales Factores Posnatales
- Infecciones Maternas - Encefalopatía Hipóxico- - Infecciones SNC

(Toxoplasma, CMV, Isquémica
Rubeola, Listeria, - Alt. Metabólicas
Herpes) - Hemorragia Intracraneal
- Trastornos
- Enfermedad Materna
- Encefalopatía Bilirrubínica Cardiovasculares
(hipertensión, diabetes,
traumatismo)
- Bajo peso, Prematuros, a - Status Convulsivo
- Trastornos Término
Metabólicos - Traumatismos
- Accidentes
1.2.4. Costes Económicos

La vida humana no tiene precio, pero es importante conocer el coste que supone la
asistencia sanitaria en aras de la mejora en la administración de los recursos. Según
86
un artículo español del año 1996 la estancia diaria de un paciente en una unidad de
cuidados intensivos se sitúa en 256.500 pesetas.
El coste de la asistencia neonatal de un recién nacido de muy bajo peso se estima en

15.000-30.000€ y como en España nacen aproximadamente 5000 al año, el coste
41
sanitario generado por estos pacientes es de 75-150 millones de euros anuales . Los
costes del seguimiento y de las numerosas intervenciones terapéuticas y reingresos
que precisan son aún mayores.
87
Datos americanos , en un estudio publicado en 1998, sobre el coste promedio,
durante el primer año de vida de los supervivientes con peso al nacimiento inferior a
1500g, muestran una cifra de 93.800 dólares. El coste se incrementa al disminuir el
peso al nacimiento, en menores de 750 g (273.900 dólares), entre 750 a 999 g
(138.800 dólares) y de 75.100 dólares entre 1000-1249g y 58.200 entre 1250 y 1499 g.
29
El cuidado prenatal es relativamente barato, y cada nacimiento normal en vez de un

muy bajo peso ahorra 59.700 dólares. El coste de la hospitalización inicial en los
menores de 1500 g fue de 53.600 dólares en 1987, con un promedio de estancia
hospitalaria de 42 días. Los niños que murieron en los primeros 11 días de vida
supusieron un coste de 22.500 dólares. De los 296 niños que murieron en la
hospitalización inicial, 205 (69%) murieron en el primer día de vida. El tratamiento
promedio de estos niños costó 6.300 dólares. Para los niños que murieron durante el
resto de la hospitalización inicial, el coste fue de 58.800 dólares con una estancia de
30,4 días. Los niños que sobrevivieron a la hospitalización inicial supusieron un coste
de 69.200 dólares, con una estancia media de 57,1 días. Los costes de la
hospitalización inicial están relacionados con el tiempo de la muerte. Los niños que
sobrevivieron hasta el final del primer año gastaron 68.900 dólares en la
hospitalización inicial. Para los que sobrevivieron a la hospitalización inicial, pero
murieron durante el primer año, el coste de la hospitalización inicial fue de 75.700
dólares, lo que refleja el incremento de enfermedad severa. La estancia hospitalaria
fue de 48 días para el grupo de peso entre 1000-1250 g comparado con los 40 días de
los otros grupos de peso. Un tercio de los niños muere durante la hospitalización
inicial. Entre los que sobreviven, el índice de re hospitalización durante el primer año
es alto (38,9%).
88
Según un estudio publicado en 2007 el coste hospitalario medio para los
prematuros/bajo peso fue 25 veces mayor y la estancia media 11 días más larga que
para los nacimientos no complicados. El coste medio para los nacidos con un peso
<1500 g se situó en 52.300 dólares. Los nacidos antes de la semana 28 de
gestación/<1000 g (8% de los prematuros/bajo peso en este estudio) supusieron un
coste medio de 65.600 dólares y una estancia media de 42,2 días.
1.2.5. Evolución Histórica y Definición
En los últimos 150 años la PCI ha sido ampliamente estudiada e investigada, pero
su definición y otros matices como las capacidades motrices, sensoriales, cognitivas
y la repercusión en la funcionalidad del indivíduo no están unificados. Existe la
necesidad de consensuar los diferentes aspectos, pues desde edades muy
30
INTRODUCCIÓN
tempranas el equipo multidisciplinar debe realizar no solo el diagnóstico clínico ,

tambiém el funcional, además de planificar la intervención terapéutica, con el
objetivo de proporcionar una mejor calidad de vida durante el proceso de
89, 90
crecimiento hasta la vida adulta . La calidad de vida es tan importante como los
91
aspectos clínicos. The World Health Organization Quality of Life Assessment la
define como: "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en
el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con
sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un
concepto que está influido por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su
nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con su
entorno".
Desde el antiguo Egipto tenemos publicaciones de casos aislados que se

92, 93, 94
corresponden a lo que hoy llamamos PCI . En la era moderna fue en el año
95
1861 cuando William Little publica sus reflexiones sobre 47 niños que durante el
desarrollo presentaron afectación motriz (parálisis, espasticidad y deformidades
ortopédicas), y la relaciona con la anoxia neonatal y la prematuridad.
96
En el año 1889 Sir William Osler con la publicación de su libro introduce el término
parálisis cerebral e insiste en diferenciar las distintas formas que clasifica en
diplejía, hemiplejia y paraplejia. Fue en 1893 cuando Freud consideró la PCI como
un término general que agrupaba todas las enfermedades cerebrales de la infancia
causadas en el periodo fetal ó después del nacimiento, y que tambiém podian
97
presentar otras alteraciones asociadas .
98, 99
Phelps en 1947 aporta una propuesta terapéutica pionera de un tratamiento
rehabilitador con fisioterapia, ortesis y bloqueos nerviosos, identificando sus
objetivos: deambulación, autoayuda, lenguaje y aspecto general. Además cataloga
los trastornos del movimiento (discinesia, atetosis, espasticidad y ataxia).
En 1957 prestigiosos especialistas de la PCI organizan el “Little Club” en el Reino

Unido. Llegan a un consenso en su definición que es publicada por Mackenzie, Mac
100
Keith y Polani en 1959, que es aceptada durante años y sirvió de base a otras
clasificaciones. Esta establecía que “la PCI era un trastorno persistente, no variable,
31
del movimiento y la postura que aparece en los primeros años de vida, debido a un
trastorno no progresivo del cerebro”.
101
A partir del año 1952 Tardieu propone una visión distinta de una neurología
enfocada al diagnóstico, a de una neurología para evaluar con el fin de identificar
los diversos trastornos, establecer una educación terapéutica y tratamientos a los
factores patológicos, para mejorar la capacidad funcional. Considera los individuos
que presentan un trastorno motor, no evolutivo, debido a una lesión cerebral en el
periodo pre, peri o postnatal precoz, acompañados de alteraciones sensoriales y de
las funciones superiores de modo que tienen preservadas sus facultades
intelectuales, al menos lo suficiente, como para permitir una cierta escolarización.
Los denomina como Infirmité Motrice Cérébrale (IMC) (Enfermedad Motriz
Cerebral); y diferencia los que presentan una dificultad intelectual severa asociada a
alteraciones motoras más o menos graves, alteraciones sensoriales o del
comportamiento, considerándolos como Plurideficientes. Estos fundamentos son los
que guiarán el propósito de este trabajo.
102
En 1964 Bax aporta a la definición establecida que el trastorno del movimiento y
de la postura es debido a una alteración ó lesión del cerebro inmaduro y que
además se puede asociar un retraso cognitivo. Esta aportación contribuyó a una
modificación en el concepto sobre la PCI, no limitándose solo al trastorno de la
postura y del movimiento en un cerebro inmaduro, considerando las alteraciones
sensoriales, cognitivas, etc. que también alteran el desarrollo.
103
Mutch y colaboradores en 1992, después de várias reuniones que tuvieron lugar
en Europa y America entre 1987 y 1990, publican una definición considerando que
“la PCI es un término que cubre un grupo de síndromes de daño motor, no
progresivos, pero a menudo cambiantes, secundarios a lesiones o anomalías en el
cerebro que se producen en estadios tempranos del desarrollo”.
El Comité Ejecutivo del Taller Internacional para la Definición y Clasificación de

104
Parálisis Cerebral (Bax, Goldstein, Rosenbaum et al) en el año 2004, relizado en
Bethesda, Estados Unidos, estuvo de acuerdo en que las definiciones previas no
eran satisfactorias por la escasa fiabilidad y validez, y que la PCI no era un
32
INTRODUCCIÓN
diagnóstico por una etiologia, pero si una terminologia clínica presentando una
definición basada en la observación:
“La Parálisis Cerebral describe un grupo de alteraciones del desarrollo de la postura

y del movimiento que causan una limitación de la actividad, que son atribuidas a
alteraciones no progresivas que ocurren durante el desarrollo fetal o el cerebro
infantil. Las alteraciones motoras de la parálisis cerebral se acompañan a menudo
de alteraciones sensoriales, cognitivas, de la comunicación, de la percepción y/o de
la conducta, y/o trastornos epilépticos”.
Con ella se mantiene el término de “parálisis cerebral”, para agrupar a un grupo de

trastornos motores, de la postura y del movimiento siempre presentes. Se reconoce
la existencia de otros trastornos del desarrollo como daños agregados
(psicológicos, comportamentales, epilépticos) especificando que ocurren en el
cerebro en desarrollo, aunque no establece límites de edad a la hora de considerar
este diagnóstico. Se admite que las manifestaciones clínicas y la lesión estructural
son cambiantes en el tiempo, por el hecho de que la lesión asienta en un sistema
nervioso inmaduro, en el que se produce una disrupción de los procesos normales
de maduración, por lo que el daño recibido inicialmente, se expresará de diferentes
maneras en las diferentes etapas de su desarrollo. Se establece la naturaleza no
progresiva de los trastornos causales de PCI, lo cual la distingue de otros trastornos
similares progresivos, trastornos medulares, neoplasias y trastornos transitorios que
pueden ocurrir en niños mayores o adultos debido a lesiones adquiridas. Estos
105
conceptos fueron revisados en 2007 por Rosenbaum et al y proponen añadir a la
definición inicial una visión más amplia de los trastornos asociados, de la relación
con el entorno y diseñar dispositivos médicos y sociales necesarios a las personas
con PCI.
1.2.6. Síndromes Clínicos

Ya se ha señalado que dependiendo de la vía nerviosa lesionada, de la localización
de la lesión y de la gravedad de la misma, existen diferentes formas de
106
presentación de la PCI. Hagberg en 1973 la clasificó basándose en el tipo de
afectación en espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta. El grupo de trabajo
107, 108
del comité Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) de 2000 y 2002,
33
realizado con la finalidad de consensuar la clasificación recomienda las distintas

categorías según el tipo de tono muscular ó de movimiento anormal en
espasticidad, distonía, coreoatetosis ó ataxia que se describen a continuación
(Tabla 2):
Formas de Parálisis Cerebral Espástica: Son las más frecuentes (84% de las
PCI) y se corresponden con una afectación de las vías corticoespinales. Las formas
clínicas bilaterales se dividen en dos subgrupos:
Hemiplejía espástica: los factores etiológicos presentes en esta forma clínica suelen
ser de origen prenatal y neonatal, aunque en un tercio de los casos no se
encuentran antecedentes que justifiquen esta patología. La alteración está
relacionada con lesión isquémica focal en el territorio de la arteria cerebral media
y/o leucomalacia periventricular unilateral. Clínicamente suele pasar desapercibida
en las primeras etapas, hasta que el niño comienza a utilizar preferentemente uno
de los brazos, con dificultad en la prensión de la mano afecta y asimetría en la
motilidad espontánea. El desarrollo psicomotor no se suele desviar de la
normalidad.
Diplejía espástica: es la forma más frecuente en el prematuro. La lesión se

relaciona con leucomalacia periventricular y lesión cerebral parasagital.
Clínicamente se aprecia una disminución global de la movilidad con mayor
afectación de miembros inferiores, lo que condiciona dificultad en la sedestación y
movimientos voluntarios de los dedos que serán lentos, limitados y torpes.
Además de estas alteraciones, existen cuatro tipos de anomalías que están

presentes de una manera constante en todos los niños prematuros con lesión
neuromotora, es el Síndrome del Antiguo Prematuro descrito primeramente por
109
Tabary, y estudiado ampliamente por Bèrges y Lézine en 1969 :
1. La lesión motriz afecta más a los miembros inferiores que a los superiores.
2. Existe una alteración de la adaptación de los músculos a las variaciones de

longitud que le son impuestas, dado que el crecimiento en ese momento es más
lento que el de los huesos, con tendencia previsible a las retracciones.
34
INTRODUCCIÓN
3. Generalmente coexisten alteraciones optomotoras con anomalías de la

agudeza visual.
4. En cuanto a las capacidades intelectuales, existe una discordancia entre el

nivel verbal que es más elevado y el nivel de espacialización.
Tetraplejía o cuadriplejía: en la etiología se asocian con frecuencia factores

prenatales y perinatales; si éstos no se constatan, el cuadro clínico puede ser
debido a la presencia de anomalías evolutivas del cerebro, bien macroscópicas
(agenesia del cuerpo calloso, lisencefalia, esquizencefalia, paquigiria) o
microscópicas (trastornos de la laminación cortical). Neuropatológicamente aparece
la encefalomalacia multiquística. Desde el punto de vista clínico es el cuadro más
severo con afectación de todo el cuerpo (miembros superiores, inferiores y eje
corporal) y la forma más grave desde el punto de vista de los trastornos asociados.
Formas de Parálisis Cerebral Disquinética: Representan el 7% de los pacientes

con PCI y ponen de manifiesto una lesión de los núcleos grises centrales del
cerebro (estriado, tálamo) Se caracterizan por actitudes anómalas (distonías) y/o
movimientos incontrolados (corea, atetosis, temblor) que impide el acto motor
voluntario.
La etiología más frecuente de este cuadro puede ser la asfixia perinatal y la

hiperbilirrubinemia. En la observación neuropatológica se encuentra un estado
marmóreo del cerebro o una destrucción de los núcleos grises de la base con
hipermielinización. Pueden presentarse dos formas clínicas:
Distónica: su característica principal es la presencia de movimientos involuntarios

con un patrón lento que pueden afectar la musculatura a nivel proximal, distal y
axial que aumentan al intentar la motricidad voluntaria, siendo frecuente la posición
de libro abierto en situación de reposo
Coreoatetósica: lo más llamativo en esta forma es la dificultad para el

mantenimiento, sostenimiento y enderezamiento del eje. En la mayoría de los casos
los pacientes no son solo atetósicos ó coreicos, estos dos componentes de
alteración del movimiento suelen presentarse a la vez. Los movimientos
involuntarios son lentos, reptantes, de predominio distal (atetosis) y/ó proximal
35
(corea). El trastorno en la alteración de la motricidad bucofacial es frecuente en este

cuadro con dificultad en la deglución, y mímica y en la articulación del lenguaje que
es característico.
Formas de Parálisis Cerebral Atáxica: Es la forma menos frecuente; constituye el

4.3% de las PCI. Se relaciona con la patología del sistema cerebeloso y/o de las
vías centrales vestibulares y propioceptivas que intervienen en el equilibrio corporal,
coordinación espacio temporal y sentido posicional de los segmentos corporales
En la etiología se asocian los factores pre y perinatales. La lesión neuropatológica

se localiza a nivel de cerebelo y sus conexiones. En el aspecto clínico lo más
destacable es la “hipotonía” como síntoma predominante en la etapa de lactante
con un desarrollo postural y locomotor lento, adoptando en la mitad de los casos la
forma de síndrome cerebeloso estatocinético y en la otra mitad la del llamado
Síndrome de desequilibrio. En la forma de ataxia cerebelosa la marcha autónoma
aunque inestable suele conseguirse antes de los 4 años y hasta en el 75% de los
pacientes tienen un nivel cognitivo normal.
Tabla 2. Correlación entre tipo de PCI, lesión SNC y síndromes clínicos
Tipos PCI Espástica PCI Disquinética PCI Atáxica
Lesión SNC Corteza motora Núcleos base Cerebelo

Vía piramidal y/o conexiones y/o conexiones
Síndromes Hemipl. espástica Distonía Ataxia simple

Clínicos Diplejia espástica Coreoatetósica Diplej. Atáxica
Tetrapl. espástica Desequilibrio
Tripl. y monoplejias
1.2.7 Clasificación Funcional
La clasificación clásica es muy interesante para conocer la localización de la lesión

y su extensión, pero resulta poco funcional a la hora de realizar el seguimiento del
niño con lesión neuromotora. Estos términos evocan la distribución según la
36
INTRODUCCIÓN
topografía y el tipo de PCI que no son suficientes, otros factores interfieren esta
clasificación como pueden ser el nivel cognitivo y la edad del niño. En el comité
107
SCPE del 2000 propone la necesidad de la evaluación funcional y sus
consecuencias en los diferentes tipos de PCI. Reconoce el Sistema de Clasificación
110
de la Función Motriz (GMFCS) válido para estimar la autonomía del
desplazamiento basándose en 5 niveles. GMFCS ha sido muy utilizado
internacionalmente por los grupos de trabajo. También reconoce otra clasificación
111
funcional, el Manual Ability Classification System (MACS) propuesto en 2003 por
Eliasson AC, Rosblad B y colaboradores en la reunión anual de European Academy
112
of Childhood Disability en Oslo, siendo validada en 2006 .
El estudio crítico y minucioso realizado por Tardieu (1952) válido actualmente,

sobre los términos más utilizados (hipertonía, hipotonía, espasticidad, contractura,
atetosis, síndromes extrapiramidales) en los distintos cuadros motores debidos a
lesiones cerebrales, concluye que son poco precisos porque existen alteraciones
101, 113, 114, 115
que no son comunes a todos los niños con PCI . Propone por tanto para
la valoración una Evaluación Clínica Factorial, donde identifica y estima los
distintos trastornos y cuáles son sus consecuencias en la funcionalidad del
individuo. Algunos de los factores evaluados más relevantes se destacan los niveles
cognitivo y de escolarización, de comportamiento, del entorno social, las edades
funcionales en la autonomía de la vida diaria, los trastornos del lenguaje y de la
motricidad bucofacial, la visión y audición, el examen específico de las capacidades
motrices. Se obtiene pues una explicación fisiopatológica de los mismos para
proponer un tratamiento médico y de educación/ reeducación terapéutica.
101
Establece una clasificación funcional , según la gravedad de los trastornos
encontrados y su repercusión en la capacidad funcional del niño para la motricidad
gruesa, el lenguaje y la actividad manual. La cataloga en 5 grados, de 1 a 5.
Sistema de Clasificación de la Función Motriz (GMFCS)
La última versión de esta escala ha sido extendida y revisada por Palisano,

116
Rosenbaum, Barlett y Livingstone en 2007. Se basa en el movimiento que inicia
el niño especialmente en la habilidad funcional de la sedestación, de las
37
transferencias de una postura a otra y de la marcha. Está creada para diferentes

tramos de edad: de 0-2, 2-4, 4-6, 6-12 y 12-18 años. Se definen cinco niveles y las
diferencias se basan en las limitaciones funcionales según la necesidad de ayuda
para el desplazamiento:
NIVEL I: Los niños caminan en lugares cerrados o abiertos y suben escaleras sin
limitaciones. Demuestran capacidades motoras globales, como correr y saltar, pero
la velocidad, equilibrio y coordinación están disminuidos.
NIVEL II: Los niños caminan en lugares cerrados o abiertos y suben escaleras
sujetándose del pasamano, pero tienen dificultades para caminar sobre superficies
irregulares o inclinadas, y para caminar en lugares con mucha gente o cuando hay
poco espacio. Estos tienen, en el mejor de los casos, una capacidad mínima de
desempeño motor global, como correr y saltar.
NIVEL III: Los niños caminan en lugares cerrados o abiertos sobre una superficie
nivelada y empleando un dispositivo de ayuda. Pueden subir escaleras sujetándose
del pasamano. Según la funcionalidad de las extremidades superiores, estos
pueden impulsar una silla de ruedas con sus manos o bien son transportados (otra
persona empuja la silla) para andar distancias largas, o para desplazarse en lugares
abiertos con terreno irregular.
NIVEL IV: Los niños pueden mantener los niveles funcionales alcanzados antes de
los 6 años de edad, o para movilizarse dependen de una silla de ruedas cuando se
encuentran en la casa, en el colegio o en la comunidad. Pueden lograr desplazarse
de forma autónoma mediante el uso de una silla de ruedas autopropulsada.
NIVEL V: El déficit físico limita el control voluntario del movimiento y la capacidad

de mantener la postura antigravitatoria de la cabeza y el tronco. Hay incapacidad en
todos los aspectos de la función motora. Las limitaciones funcionales para sentarse
y pararse no son compensadas totalmente por el uso de equipo de auxilio o de
tecnología de asistencia. Los niños están incapacitados para movilizarse de forma
autónoma y deben ser transportados (otra persona debe empujar la silla de ruedas).
Algunos logran autonomía para desplazarse mediante una silla de ruedas
autopropulsada y provista de muchos accesorios.
38
INTRODUCCIÓN
Sistema de Clasificación de la Habilidad Manual para los niños con

Parálisis Cerebral Infantil (MACS)
Este sistema permite describir como un niño afecto de PCI utiliza las manos para
las actividades diarias como comer, vestirse, jugar ó escribir en el entorno que le
rodea. MACS evalúa la habilidad general para el manejo cotidiano de los objetos
de modo cuantitativo, y no cualitativo de las funciones específicas como el tipo de
pinza que realiza. Tampoco considera las diferencias entre ambas manos. Se
aplica a partir de los 4 hasta los18 años clasificando la capacidad general del niño
para manipular objetos.
Se califica en 5 grados de menor a mayor dificultad:
NIVEL I: Manipula objetos fácil y exitosamente. Presenta limitaciones para la

realización de tareas manuales que requieran velocidad y agudeza. No presenta
limitaciones en las habilidades manuales, con total independencia en la vida diaria.
NIVEL II: Manipula la mayoría de los objetos pero con un poco de reducción en la
calidad y/o velocidad del logro. Algunas actividades son evitadas ó realizadas con
cierto grado de dificultad. No hay restricción en la independencia de las actividades
de la vida diaria.
NIVEL III: Manipula los objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar y/o
modificar actividades. La ejecución es lenta con logros limitados en la calidad y
cantidad. Las actividades son realizadas si son adaptadas u organizadas.
NIVEL IV: Manipula una limitada selección de objetos fácilmente manipulables en

situaciones adaptadas. Requiere ayuda y/ó adaptaciones técnicas para obtener
resultados parciales.
NIVEL V: No manipula objetos y tiene habilidad severamente limitada para ejecutar

aún acciones sencillas. El individuo requiere ayuda constante.
Clasificación Funcional de Tardieu
GRADO 1: Normalidad de la motricidad, lenguaje y actividad manual. Funcionalidad

normal
39
GRADO 2: La alteración es ligera y solo la detectan los especialistas. El individuo

aparenta normalidad. Las manifestaciones en este grado son:
- Motoras. Anomalías posturales que pueden existir en la porción distal de los
miembros, se pueden corregir de forma voluntaria y no estorban para la actividad
funcional.
- Lenguaje. Tiene algunos trastornos que generalmente no se le notan en el
lenguaje coloquial.
- Actividad manual: funcionalmente la prensión es posible pero no los
movimientos habituales para coger los objetos.
- Funcionalidad buena.
GRADO 3: Las alteraciones son visibles y detectables por los demás sujetos.
- Motoras. Se afecta la porción distal de los miembros y en menor grado la
raíz de los mismos. El eje del cuerpo está poco o nada afectado. La corrección se
obtiene por simple estimulación táctil o por orden voluntaria.
- Lenguaje. El trastorno es detectado por todos, pero tiene un buen nivel de
comunicación con la gente. Hay que distinguir si es un trastorno neuromotor, del
lenguaje interior o de la evolución.
- Actividad manual. El niño realiza la prensión pero de forma inestética.
- Funcionalidad. Esta alteración no impedirá la función de la marcha pero no
caminará con la misma velocidad y distancia que los demás; en las actividades
manuales sus gestos serán inestéticos y todo el mundo los notará.
GRADO 4: Las anomalías son visibles.

- Motoras. Hay contracciones patológicas de los miembros que contrastan
con la insuficiente respuesta del eje del cuerpo en situación antigravitatoria. La
corrección es incompleta y las aceleraciones acentuarán las posturas anormales.
- Lenguaje. Se hará entender entre sus familiares y amigos. Tendrá que
utilizar el papel y el lápiz para comunicarse con otras personas.
- Actividad manual lenta con necesidad de adaptaciones para el grafismo y
demás actividades de la vida diaria.
- Funcionalidad. La autonomía funcional está limitada. La marcha la realizará
con bastones o andador.
GRADO 5: Las anomalías son visibles.
40
INTRODUCCIÓN
- Motoras. La alteración reside sobre el eje del cuerpo y los miembros. La

estimulación táctil o la intención de corrección voluntaria de la postura patológica es
ineficaz e incluso agravan el cuadro.
- Lenguaje. la comunicación verbal es imposible.
- Actividad manual imposible.
- Funcionalidad. No existe actividad funcional posible y depende siempre de
otro. Utilizará ordenador para diferentes actividades según las capacidades del
niño.
1.2.8. Complicaciones más Frecuentes
La incidencia de patología en un niño con una lesión cerebromotriz está

directamente relacionada con la gravedad de esta. Podemos decir que los niños
grado 4 y 5, y los plurideficientes según la Clasificación Funcional de Tardieu, son
los que más probabilidades tienen de padecer varias complicaciones durante las
etapas de crecimiento que obstaculizarán el desarrollo, afectando al pronóstico
117
funcional y de calidad de vida .
Las complicaciones más frecuentes son las respiratorias, sensoriales auditivas y
visuales, perceptivas, epilepsia, psicológicas, cognitivas, digestivas, de la motricidad
bucofacial y ortopédicas.
Alteraciones respiratorias
Son frecuentes los procesos de vías altas con catarros de repetición y la patología
pulmonar con neumonías por acumulo de secreciones bronquiales y sobreinfección
que son causa de múltiples ingresos hospitalarios. Estas están ocasionadas por la
dificultad de la movilidad activa del tronco y las deformidades del raquis y de la caja
torácica. La insuficiencia respiratoria progresiva es la complicación más grave en la
118, 119
evolución de los niños plurideficientes .
Nivel cognitivo
108
Según los datos del SCPE del 2002 con 6502 pacientes registrados a los 5 años
de edad, se valoraron que un 49% tienen un nivel cognitivo normal, un 20%
presentan un retraso leve y ambos corresponden a las formas de diplejía y
41
hemiplejia espásticas, el 31% restantes tienen un retraso mental grave

correspondiendo a las tetraplejías espásticas y distónicas.
Alteraciones sensoriales auditivas
62,63
La pérdida auditiva es común en los niños con antecedentes de prematuridad .
Pueden estar relacionadas con una sordera de origen central con pérdida de
audición de los sonidos agudos por lesión en el oído interno; ó con una sordera de
origen periférica que lleva a dificultades en la audición de los sonidos graves que en
la mayor parte de los casos es debida a la patología del oído medio por los cuadros
respiratorios de repetición referidos anteriormente.
Alteraciones sensoriales visuales
La patología a este nivel dificultará la capacidad perceptiva de la organización

espacial, está presente en el 60% de los niños afectos de PCI y se relaciona a los
53
antecedentes de prematuridad. Se destacan la retinopatía , el estrabismo y los
120
defectos de refracción . Las alteraciones pueden ser debidas a trastornos de la
visión periférica con pérdida del campo visual; de la visión central con alteración de
la agudeza visual ó a los de la motilidad ocular con alteración de la fijación y del
seguimiento visual. Los movimientos sacádicos de la mirada para la fijación es una
dificultad añadida para la integración perceptiva de una situación ó de un objeto. El
estudio realizado por Ghasia, Brunstrom, Gordon y Tychsen relaciona los déficits
visuales y el grado de severidad de PCI. Siendo los niños graduados entre niveles
121
III y V según GMFCS los que presentan las alteraciones más severas .
Es frecuente encontrar en los niños con una PCI espástica dificultades relacionadas
con el reconocimiento de las relaciones espaciales entre los objetos y su propio
cuerpo. Para algunos el modo inapropiado de coger y utilizar objetos presentados
en posiciones inusuales se relaciona con las dificultades de identificación de estos
122
en las mismas posiciones. Este déficit de integración visuoespacial asociado al
de la memoria a largo plazo, puede ser un obstáculo en la comunicación no verbal,
porque el individuo necesita tener una capacidad de interpretación adecuada de las
señales no verbales, para ajustarlas a las situaciones que se presenten y poder
interpretarlas, perjudicando cuando no está presente la integración social.
Independientemente del grado de afectación motriz cuando el control postural está
alterado para el mantenimiento de la cabeza, del tronco y de las extremidades en
42
INTRODUCCIÓN
las diferentes posturas de sedestación ó de bipedestación dificultará la integración

propioceptiva-visual. Esta dificultad altera los movimientos de miembros superiores
y también la automatización de sus gestos. En las sesiones de educación
terapéutica y las adaptaciones de las actividades escolares, no se debe de olvidar
que añadida a esta situación también se encuentra la limitación del campo visual
inferior obligando la flexión de la cabeza para ver el suelo ó el objeto que está en la
parte más baja de la mesa.
Los trastornos por déficit de atención, los visuocognitivos, de memoria a largo plazo,
los de movilidad, de comunicación y los factores socioeducativos contribuyen en el
desarrollo intelectual de los niños con PCI.
Epilepsia
Las crisis epilépticas pueden presentarse a cualquier edad durante la infancia,

aunque es habitual su aparición antes de los dos años de edad y un porcentaje
elevado las tuvieron en la etapa neonatal. La epilepsia puede asociar un mayor
deterioro cognitivo, trastornos del comportamiento y limitación de la autonomía en la
123, 124
vida cotidiana .
Las formas de presentación es variable desde las crisis parciales simples o
complejas (más frecuentes en las hemiplejías) a las crisis generalizadas en las
tetraplejias.
Un tercio de los pacientes con PCI sufren epilepsia con un buen control
farmacológico en alrededor del 70%, de forma parcial en el 20% y refractarias en el
10%. La cirugía de la lesión epileptógena es eficaz en algunos casos refractarios,
sobre todo en los pacientes con PCI hemipléjica; la implantación de un electro
estimulador vagal y la callostomia anterior pueden reducir las crisis atónicas o
mioclónico estática incapacitantes. Las encefalopatías epilépticas aparecen sobre
todo en las formas de PCI tetrapléjicas, donde subyace una lesión córtico-
subcortical difusa.
Trastornos del sueño
El sueño en los niños con PCI en cualquiera de sus formas de presentación, se

encuentra alterado en casi el 25%, se pueden presentar por alteraciones en la
latencia del sueño, en la duración del mismo y la presencia de despertares
43
frecuentes. Habitualmente se observan en los pacientes con tetraplejia espástica y

125
discinética .
La presencia de factores perturbadores como el reflujo gastroesofágico, las apneas
obstructivas, la epilepsia, los trastornos emocionales y de la conducta, pueden
incrementar las anomalías calidad del sueño.
La valoración por el otorrinolaringólogo de las apneas mecánicas y el manejo del
126
reflujo gastroesofágico mejoran la calidad de vida y por tanto del sueño .
127
La melatonina , regula el ritmo nictameral sobre todo en pacientes con déficit
visual o con desordenes exógenos o psicológicos del sueño.
Psicológicas
Puede ser tan llamativo e incapacitante el cuadro motor que nos olvidamos en
ocasiones que el niño con PCI tiene otras necesidades. Nos obsesionamos tanto
con las alteraciones motoras, su control, la rehabilitación, las férulas,
intervenciones, que no vemos ante nuestros ojos la demanda de apoyo psicológico
y el rechazo que hacen de una situación que les ha tocado vivir sin haberla
128, 129
elegido .
Los padres necesitan saber, elaborar y aprender a vivir con el problema de su hijo,
pero éste también necesita de estas respuestas. No es tarea fácil para ninguno de
130, 131
los dos .
La clave en esta situación va a ser la colaboración del entorno (familia, educadores,
profesionales, maestros, etc.) en la prevención e intervención de estas
complicaciones.
Las alteraciones del comportamiento en el niño con PCI pueden ser debidas a
patología orgánica (inherentes a la lesión), o lo que es más usual al desorden del
comportamiento por la reacción del niño al medio en que vive. Entre ellas destacan:
- Pasividad y reacción de fracaso: es frecuente entre la adolescencia y la
edad adulta, se suele presentar cuando ante esfuerzos repetidos una y otra vez, no
logra el objetivo que se quiere alcanzar; cuando esta situación se repite
reiteradamente, puede llevar a depresión grave. En algunos niños con cierto nivel
de comprensión en edades tempranas (4-6 años) esta forma de reaccionar también
se manifiesta con alteraciones del comportamiento cuando no pueden comunicarse
a través del lenguaje.
44
INTRODUCCIÓN
- Trastorno de la atención: la atención puede disminuir por fatiga orgánica o

déficit sensorial que impide identificar las informaciones. Algunos niños PCI
presentan esta alteración por lesión orgánica del SN o por lesión funcional
sensorial.
- Inmadurez afectiva: a veces la evolución afectiva se ve alterada por la

relación establecida con los padres, entorno familiar y otros miembros cercanos que
educan al niño como un bebé. El estado afectivo está muchas veces en
discordancia con el estado intelectual.
Digestivas
Los trastornos de la digestión están presentes en el 50% de los niños con PCI y la
mayoría de los casos se asocian con la tetraplejia y el retraso cognitivo severo.
Estos se corresponden con la aerocolia, aerofagia y enlentecimiento del tránsito
digestivo que llevará al estreñimiento, que se agrava por la debilidad del
sostenimiento y mantenimiento del tronco, la parálisis ó paresia del plexo
mesentérico, las deformidades ortopédicas como la escoliosis, y aún más por la
imposibilidad de colocarse en bipedestación y pasar largos periodos del día en
132, 133, 134
sedestación ó tendido . Como medida preventiva considerar la posibilidad
de utilizar la posición de pié con la adaptación ortopédica adecuada ya que ésta
mejora las funciones digestivas facilitadas por la acción de la gravedad. Los
trastornos digestivos pueden agravarse y llevar a problemas de nutrición en
aquellos niños con escasa ganancia de peso, anorexia y rechazo a tomar una
alimentación variada y con los aportes calóricos necesarios. Ante situaciones
extremas está indicada la alimentación por sonda de gastrostomia, que va a permitir
135, 136,
la adecuada aportación de proteínas, lípidos, hidratos de carbono y vitaminas
137
.
Alteraciones de la motricidad bucofacial
Existe una similitud entre la organización de la motricidad bucofacial y la motricidad

de la locomoción, ambas son innatas, es decir que no desaparecen a lo largo del
138, 139
tiempo pero sí que maduran con la evolución del individuo . Esta potencialidad
a nivel bucofacial muestra una fineza de regulación desde el nacimiento que es
45
superior a la motricidad de la locomoción. Se destacan las siguientes aptitudes

innatas:
a. El contacto del dedo del examinador sobre la zona externa de los labios
produce el cierre de la boca.
b. Si se golpea ligeramente los labios estos se aprietan durante unos
segundos.
c. El contacto del dedo sobre la mucosa del labio inferior provoca el avance de
la lengua que adquiere la forma de punta y toca el dedo del examinador.
d. Si se toca la lengua en los bordes laterales, en el centro y sobre las encías
se produce un movimiento activo de la lengua que acompaña la dirección que
proporciona el dedo del explorador.
e. Cuando se toca la parte media de la lengua esta se deprime en su centro y
se endereza lateralmente subiendo al mismo tiempo que inicia la succión.
Estas aptitudes motrices maduran progresivamente permitiendo en primer lugar
que las utilice para la alimentación (atrapar el alimento con la boca, masticar y
deglutir) y posteriormente aplicarlas en la articulación del lenguaje.
El lactante con lesión cerebromotriz puede presentar alteración en la regulación de

la motricidad bucofacial y utilizar los mecanismos motrices patológicos que dispone,
reforzando los movimientos anormales que presenta, como puede ser la protrusión
de la lengua cada vez que tenga que coger un alimento. Como consecuencia de
esta alteración en la regulación, las dificultades funcionales en la alimentación
estarán relacionadas con la succión, para coger los alimentos, para retener los
alimentos y la saliva, en la masticación y en mezclar los alimentos, en el
desplazamiento dentro de la boca del bolo alimenticio, al tragar líquidos y en la
deglución.
Las causas de estas dificultades son debidas a varios trastornos que se desarrollan
140, 141, 142
progresivamente e interrelacionándose . Se describen a continuación las
más relevantes:
a. La extensión exagerada del cuello es debida a la postura patológica del eje

y de los miembros inferiores, que ocasionará un cierre incompleto de la tráquea
desencadenando con frecuencia falsas rutas con tos, ó falsas rutas “silenciosas”
(sin tos).
46
INTRODUCCIÓN
b. Al mismo tiempo esta extensión exagerada del cuello produce un estado de

contracción global de los músculos constrictor superior de la faringe y de los supra y
subhioideos.
La contracción del músculo constrictor superior de la faringe ocasiona una limitación
de los movimientos del maxilar llevándolo hacia atrás, siendo esta la principal causa
de la retrognatia, de la disminución de los movimientos antero posteriores de la
mandíbula y de la lengua, dificultando la succión en el lactante, la mezcla del bolo
alimenticio durante la masticación y los movimientos peristálticos que lo transportan
hacia la faringe.
La contracción de los músculos supra y subhioideos aumentan aún más la
extensión del cuello, impiden el cierre de la boca y consecuentemente los labios no
se juntan para coger el pezón ó la tetina del biberón, retener la saliva y los
alimentos en la boca, así como ejecutar el programa motor necesario para el
transporte del bolo alimenticio.
c. La apertura exagerada de la boca asociada a una protrusión de la lengua
hace que la succión sea poco eficaz y que al comer con la cuchara parte de la
comida se quede en la entrada de la cavidad bucal ó salga de ella.
d. La hipotonía de los labios es consecuencia del insuficiente cierre de los
mismos que ocasiona el escape de los alimentos semilíquidos, líquidos y de la
saliva por las comisuras, dificultad en coger y limpiar con los labios los alimentos de
la cuchara y del tenedor.
e. Los movimientos poco eficaces de la faringe da lugar a que permanezcan
restos en sus paredes propiciando infecciones.
143, 144
f. El babeo es causado por la apertura exagerada de la boca y la
protrusión de la lengua dando lugar a la pérdida de la saliva que se queda
depositada en los reservorios situados delante de las encías, generando un babeo
en “olas”. En otras ocasiones es por hilo continuo producido por un cierre
145
insuficiente de la boca al tragar. La mala oclusión dental , el retrognatismo ó el
prognatismo dificultan el movimiento peristáltico de la lengua para tragar, y la
inclinación de la cabeza hacia delante por falta del control antigravitatorio son los
factores que favorecen el babeo por hilo continuo. La reeducación de logopedia
puede conseguir mejoría notable, junto a la administración de fármacos que
disminuyen la salivación (bloqueando parcialmente la neurotransmisión colinérgica
47
neuroglandular), pudiendo cooperar en el aprendizaje de la continencia a largo

plazo en los sujetos con cierto nivel cognitivo.
El trastorno de regulación de la motricidad bucofacial y las consecuentes
dificultades funcionales para la alimentación en el niño PCI están directamente
146, 147
relacionados con la articulación del lenguaje . Podemos citar como ejemplo
que cuando un niño aprende el movimiento de apretar los labios sobre la cuchara
para coger el alimento y sorber los líquidos del vaso al beber, es factible que
pronuncie las bilabiales.
Deformidades ortopédicas
Están relacionadas directamente con el grado de afectación motriz que presente

148, 149, 150
cada indivíduo . Los niños catalogados en la Clasificación Funcional de
Tardieu grados 4 y 5 desarrollarán más complicaciones ortopédicas, para los
grados 2 y 3 serán menos severas pero tambiém estarán presentes.
101, 151, 152,
Mecanismos patogénicos del desarrollo de las deformidades ortopédicas:
153, 154, 155
.
a. Las posturas patológicas adoptadas en el eje corporal y miembros

superiores e inferiores desde los primeros meses de vida, son debidas a la
existencia de contracciones basales. Estas pueden ser preferenciales u obligatorias.
b. La dificultad de corrección de estas posturas patológicas por el control
voluntario, y el refuerzo de estas por el mismo, constituyen un factor de suma
importancia en el desarrollo de las alteraciones ortopédicas.
c. El cuadro se agrava aún más cuando fallan las funciones antigravitatorias.
d. El desequilibrio de las fuerzas musculares, consecuencia de las
alteraciones cerebromotrices, influye directamente en el desarrollo de las
estructuras óseas.
El músculo con contracciones patológicas permanentes impide que realice sus
funciones de contracción- distensión en condiciones normales y junto con el
mantenimiento prolongado de las posturas viciosas propician una reducción del
alargamiento muscular, ya que éste se adapta a las longitudes impuestas por las
posturas patológicas.
e. El fallo en la regulación motriz hace que el niño no utilice completamente
todos los sectores de movilidad activos de los distintos segmentos corporales.
48
INTRODUCCIÓN
Como consecuencia los sectores de movilidad pasivos se irán reduciendose

progresivamente a la misma vez que los activos.
Todas las situaciones reseñadas provocan una distensión de la cápsula y de los
ligamentos que conllevarán a la subluxación y posterior luxación articular.
En algunos niños que nacieron prematuros con un cuadro de PCI, la dificultad de

alargamiento muscular es debida a una adaptación más lenta del crecimiento óseo
y muscular.
Las complicaciones ortopédicas más frecuentes son:
a. En los miembros superiores se destaca la subluxación anterior de la cabeza

humeral provocada por la antepulsión exagerada de hombros. La luxación y/ó flexo
156, 157
de codo y flexo de muñeca y dedos .
b. En el tronco la escoliosis se relaciona con tres factores fundamentales: a)
insuficiencia postural por la dificultad del sostenimiento y mantenimiento
antigravitatorio. b) asimetría de la motricidad del tronco y, c) dismetría de la pelvis
debida a limitaciones de los movimientos de la articulación coxofemoral.
La cifosis también es consecuencia de la insuficiencia antigravitatoria del tronco
donde el niño adopta la típica postura de ciervo llevando la cabeza y el cuello hacia
158, 159, 160, 161
delante .
c. En los miembros inferiores destacan la luxación de caderas, el flexo de

rodillas y los pies en equino en inversión ó eversión.
La luxación de caderas se relaciona con el típico esquema postural de Little

(aducción, rotación interna y flexión de caderas, extensión de rodillas y flexión
plantar), y con las asimetrías cuando la afectación es mas de un hemicuerpo en
relación a otro, que conducen a una rotación del eje corporal y de los miembros
inferiores en el mismo sentido (“ráfaga”).
Al mismo tiempo puede desarrollarse con el uso de la postura en “W” en el
desplazamiento a gatas, cuando se paran y se sientan entre los talones para jugar.
Las consecuencias de esta postura a medio-largo plazo en el sistema osteoarticular
son: a) la posición en flexión de la cadera da lugar a que la cabeza femoral
distienda la capsula articular y progresivamente aplane el borde posterosuperior del
cotilo. b) la torsión del fémur aumenta la antetorsión femoral. c) los pies que están
girados hacia dentro propician la torsión en las tibias. d) la posición de los pies
49
quedan en inversión ó en eversión, incrementados por la dificultad antigravitatoria y

las contracciones patológicas de los músculos inversores ó eversores al ponerse en
bipedestación. e) el tendón rotuliano se alarga por la tracción prolongada de la
flexión de las rodillas en esta postura. Estas adaptaciones posturales se
correlacionan con el patrón de marcha típica de algunos PCI con mayor afectación
de los miembros inferiores.
La realización de una evaluación clínica es fundamental para conocer el potencial
cerebromotriz en todos sus aspectos, y para poder pronosticar las capacidades
162, 163, 164
funcionales que varian de un indivíduo a otro .
La intervención terapéutica debe ser precoz y con objetivos encaminados a la
115, 165
prevención . Los periodos de crecimiento rápido (adolescencia) son críticos ya
que la gravedad de las deformidades estarán relacionadas según la prevención y
166
tratamiento ortopedico realizados . El nivel funcional puede empeorar con el
desarrollo de las deformidades ortopédicas como por ejemplo la pérdida del
desplazamiento con andador en la casa por una luxación de la cabeza femoral. El
dolor en la adolescencia y en la vida adulta está relacionado con estas
167, 168
alteraciones . Podemos encontrar dolor en las rodillas durante la marcha,
provocado por la flexión y distensión del tendón rotuliano y puede conducir a la
pérdida de la misma . En la luxación de caderas y de hombros el mayor problema
148
está en la higiene y cuidados de la vida diaria .
El objetivo principal de la intervención se centra en preservar al máximo los
sectores de movilidad activos y pasivos corrigiendo las posturas patológicas y
manteniendo las longitudes musculares. Los medios utilizados son:
a. Ejercicios en la sesión de educación terapéutica para el desarrollo de la

motricidad.
b. Ejercicios de elongamientos musculares con maniobras de relajación
previas para mantener el sector de movilidad pasivo.
c. Elaboración de las adaptaciones ortopédicas (férulas y ortesis) que deben
asegurar el mantenimiento de las longitudes musculares durante el dia. Se
organizan las actividades diarias con los diferentes tipos de adaptaciones durante
un determinado tiempo para el hogar y ámbito escolar. Estas serán confeccionadas
según las necesidades y funcionalidad de cada niño, proporcionando la posibilidad
de participar e integrarse en las actividades de grupo. Es importante que los padres
50
INTRODUCCIÓN
y los niños participen en su decoración y cambiar el aspecto externo que evoca el

ambiente médico, consiguiendo que sea parte del mobiliario. También ayuda en la
169
aceptación del problema propiciando la integración en el medio social . Se destaca
algunas de las principales adaptaciones utilizadas que son el asiento moldeado, la
férula en escayola pelvipédica, instalación para la corrección de la postura en “W”
170, 171, 172, 173
denominada conejito, asiento tipo sastre .
El tratamiento farmacológico y la cirugía ortopédica pueden aportar otras
posibilidades de intervención durante el proceso de crecimiento. Son utilizados con
el objetivo de disminuir la intensidad de las contracciones musculares anormales
que dificultan la funcionalidad. Para la indicación de estos medios es necesaria la
Evaluación Clínica Factorial, que permite identificar los trastornos y su repercusión
174, 175, 176, 177, 178
a nivel funcional .
51
1.3. DESARROLLO CEREBROMOTRIZ DEL NIÑO

El sistema nervioso del recién nacido (RN) y lactante es diferente al del niño mayor
tanto en su estructura, bioquímica y funcionamiento. Las estructuras y funciones
segmentarias están en una fase avanzada de maduración, mientras que las supra
segmentarias (y en especial la corteza) están en vías de evolución, no
179
alcanzándose su maduración hasta años después del nacimiento . Por esto, las
técnicas de exploración difieren notablemente de las utilizadas en el niño mayor.
Las pautas exploratorias del RN y del lactante no son más que la búsqueda de hitos
en el curso de esta maduración y lo que se persigue es conseguir un perfil de su
grado madurativo.
Durante muchos años los estudios de la motricidad y desarrollo motor del niño se
cimentaban en la concepción filogenética: “a medida que desaparece la motricidad
primaria (arcaica) se desarrolla una motricidad automática y voluntaria, al mismo
tiempo que ocurre la progresión y la repetición de las experiencias motrices
180
adquiridas”. Los trabajos publicados por Gesell desde 1920, sobre las etapas del
desarrollo psicomotor están basados en este principio.
181
André Thomas (1952) en su publicación sobre la motricidad del RN y lactante
refiere que antes de cualquier aprendizaje, existen conductas motrices de
naturaleza refleja y automática, que están presentes durante los 2 ó 3 primeros
meses de vida. Las denomina como motricidad primaria y describe los reflejos de
marcha, de prensión de los dedos de las manos y de los pies, de los puntos
cardinales, de extensión cruzada, de Moro, de Galant, de Landau, etc. Este
concepto implica que las conductas motrices reflejas deben desaparecer
necesariamente para dar paso a una motricidad normal, por tanto, si no
desaparecen en la edad esperada podría tratarse de una situación patológica,
ocasionando un estado de vigilancia e incertidumbre mientras el niño madura las
182 183
etapas del desarrollo psicomotor , . Tardieu también diferencia los componentes
del tono muscular. Este es el soporte de la exploración neurológica clásica y de la
intervención terapéutica en el niño con lesión cerebral, que aporta datos subjetivos
y no concretos de la capacidad de regulación cerebro motriz, en el cual se
184 185 186
fundamentan algunos métodos como Temple Fay , Votja y Bobath .
Años más tarde fue el mismo A. Thomás quien reseña que algunos de estos
“reflejos primarios” no desaparece y si que permanecen en algunos lactantes
52
INTRODUCCIÓN
normales hasta los 7-8 meses, estas observaciones marcan el inicio de la

neurología del desarrollo, aunque el mismo no lo sabía.
Pero no fue hasta los años 1980 con las publicaciones realizadas por M. Le
187, 188, 189
Métayer en los RN a término, en donde demostró que aparte de esta
motricidad primaria existían aptitudes motrices innatas que no desaparecen y si que
maduran a lo largo de la evolución del niño, siendo algunas de ellas de carácter
definitivo, donde la respuesta motriz es la misma desde el nacimiento hasta la vida
adulta (como por ejemplo la reacción de equilibrio con la elevación de los dedos de
los pies ante un cambio de posición del cuerpo en el espacio), mientras que otras
son de evolución ontogénica como por ejemplo la maduración del control del eje en
las respuestas de enderezamiento según la edad del niño. Estas respuestas
motrices son automatismos que se integran en los programas motores funcionales
durante el periodo de maduración y que se pueden poner de manifiesto desde los
primeros meses de vida, en el niño mayor y también en el adulto, cuando se
realizan las maniobras apropiadas.
En las adquisiciones del desarrollo psicomotor no solo es cumplir las etapas
previstas a partir de movimientos simples a cada vez más complejos y un nivel
cognitivo adecuado para la ejecución de los mismos. Es necesario programas
motrices préfuncionales regulados automáticamente que permitan un aprendizaje.
Los Niveles de Evolución Motriz (NEM) descritos por Le Métayer, ponen en
evidencia las observaciones descritas en las aptitudes innatas, que capacitan la
utilización de encadenamientos necesarios para la ejecución de los mismos.
190, 191
En la misma línea de trabajo A. Grenier no orienta la exploración neurológica
del RN y del lactante para detectar signos patológicos, pero si para buscar la
normalidad motriz en los niños de alto riesgo. Esta se refleja en las maniobras
descritas sobre la motricidad liberada.
192, 193, 194 195, 196, 197 198
Por otro lado también Prechtl , Cioni y Hadders-Algra han
llevado a cabo estudios con niños de alto riesgo y con lesión cerebral como los
prematuros y lactantes durante los primeros meses de vida con la observación de la
motricidad espontánea. Han demostrado que la calidad en la ejecución de los
movimientos en la motricidad espontánea constituye el indicador del estado
neurológico del niño, y que esta técnica proporciona un valor predictivo alto del
pronóstico neurológico en relación a la valoración clásica especialmente en los
53
niños prematuros. Esta motricidad espontánea es posible debido a una regulación

cerebromotriz que es innata.
El RN y lactante, antes incluso de cualquier aprendizaje, es capaz de adaptar
automáticamente su cuerpo a los cambios de postura en el espacio a que es
sometido. O sea que las respuestas motrices programadas están a la disposición
del niño según las demandas del medio exterior. Esta capacidad de regulación
automática es lo que se conoce como potencialidad cerebromotriz., que está
constituida por las funciones: postural, antigravitatorias, de locomoción, del control
199
voluntario y la selectividad .
La función postural es la regulación entre los músculos agonistas y antagonistas

presente en todos los movimientos del cuerpo, que repercutirá en los
encadenamientos posturales y en la sincronía de los movimientos (por ejemplo:
paso de sedestación a prono ó a cuadrupedia).
Las funciones antigravitatorias son 4: sostenimiento, mantenimiento,

enderezamiento y equilibrio. Están relacionadas entre sí actuando a la misma vez
en el movimiento.
El sostenimiento y el mantenimiento están totalmente relacionados. El
sostenimiento evita el hundimiento del cuerpo bajo el efecto de la gravedad,
mientras el mantenimiento es la capacidad de mantener sobre elevada una parte
del cuerpo situada por encima de un plano de apoyo, durante un tiempo
determinado y conservando la postura en el espacio.
El enderezamiento regula la elevación ó el descenso del cuerpo a partir de una
base de apoyo. Y la función de equilibrio es la capacidad de reacción del cuerpo
con una respuesta compensatoria ante una situación de desequilibrio.
La función de locomoción se refiere a los automatismos innatos que permiten una

serie de desplazamientos en el suelo, mediante tomas de apoyo sucesiva y
encadenada de la cintura escapular, pelviana, miembros superiores e inferiores, y
eje corporal. Estos automatismos son la marcha automática (A. Thomás), el volteo y
la reptación que pueden ser provocados con maniobras específicas.
El control voluntario es la motricidad intencional que permite la posibilidad de
reforzar ó moderar las respuestas motrices automáticas, al mismo tiempo que estos
movimientos presentan mayor individualización entre los segmentos corporales
54
INTRODUCCIÓN
(selectividad). En el proceso ontogénico de la maduración las capacidades de

selectividad y de control voluntario se desarrollan alcanzando progresivamente una
mayor definición.
Son varios los factores que intervienen en el desarrollo de la potencialidad cerebro
200
motriz . Entre ellos destacamos:
1. La maduración del sistema nervioso central perfecciona esta potencialidad.

2. La capacidad de memorización y regulación del movimiento en el tiempo y
en el espacio, y las informaciones que provienen del medio exterior, permiten los
aprendizajes gnósicos-práxicos.
3. La repetición de las experiencias motrices proporcionan el ajuste del
movimiento intencional.
4. La relación establecida entre el niño y un entorno socio familiar adecuado.
Estas son las bases científicas actuales acerca del desarrollo de la motricidad, que
101
nos aporta una importante herramienta de trabajo planteada por Tardieu y Le
113, 201
Métayer reflejada en el Evaluación Clínica Factorial del RN, lactante y del
niño mayor permitiéndonos deducir los siguientes puntos:
1. Afirmar una normalidad motriz del niño de alto riesgo neurológico.

2. Reconocer las anomalías motoras transitorias tan frecuentes en los
primeros meses de vida.
3. Ayudar en el diagnóstico de la Parálisis Cerebral Infantil, siendo posible
identificar y evaluar los trastornos habitualmente encontrados, establecer un
pronóstico funcional y elaborar un programa de educación terapéutica.
55
1.4. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL RN Y LACTANTE
Como regla general e independientemente de la metodología utilizada para realizar

una exploración neurológica del RN y lactante, hay que tener en cuenta varios
factores de suma importancia y que aportan informaciones significativas. Para que
una exploración sea valorable el niño debe estar en condiciones idóneas. Prechtl y
202
Beintema han establecido seis estados de comportamiento general y vigilancia
que pueden modificar la exploración del recién nacido y lactante pequeño:
Estado 1: ojos cerrados. Respiración rítmica. Ningún movimiento.
Estado 2: ojos cerrados. Respiración irregular. Ningún movimiento.
Estado 3: ojos abiertos. Ningún movimiento.
Estado 4: ojos abiertos. Movimientos corporales. No llanto.
Estado 5: ojos abiertos o cerrados. Llanto.
Estado 6: otras formas de comportamiento.
Los estados 3 y 4 son los más idóneos para realizar la exploración neurológica al
RN y lactante pequeño, aunque con frecuencia esta situación es difícil de conseguir;
también es posible realizar una adecuada exploración si logramos que el niño esté
tranquilo, en un ambiente térmico adecuado y en adecuadas condiciones de
alimentación y sueño. Caso contrario el examen se debe repetir en otra ocasión
para que los datos recogidos sean lo más fiables posibles.
La habitación y la mesa de exploración deben reunir condiciones adecuadas de
temperatura, comodidad e iluminación. Las manos del examinador deben estar
cálidas y suaves al contacto para realizar adecuadamente las maniobras
propuestas.
Se describen algunos datos necesarios a tener en cuenta entrevistando a la madre
y explorando el niño, antes de realizar la exploración motriz:
Ritmo de vigilia y de sueño: la información será aproximada según la edad y la

presencia de algunos problemas relacionados con la nutrición. De un modo global
56
INTRODUCCIÓN
se puede tener idea del estado de irritabilidad, de ansiedad, de calma y de

somnolencia en que se encuentra durante el día.
Calidad del llanto: se debe anotar si el llanto es normal, agudo, monótono,

quejumbroso, débil ó si se pone cianótico.
Succión-deglución: se registra si el niño es capaz de coordinar la succión y

deglución, si se atraganta con frecuencia ó si presenta cianosis. También si es
capaz de tomar el biberón completamente sin cansarse, ó de lo contrario toma de
forma incompleta siendo necesaria la utilización de una sonda naso gástrica.
Nivel sensorial visual: es importante valorar la fijación y el seguimiento visual,

teniendo en cuenta que el niño debe estar en condiciones adecuadas referentes al
estadio 3 de Prechtl. Para los RN y lactantes pequeños, explorar utilizando un
objeto (diana) de color blanco y negro.
Se anotan los grados de seguimiento ocular y tener como referencia que el primer
mes debe llegar a los 30º y a partir del 2º mes alcanza los 90º.
Es importante identificar la presencia de estrabismo que puede ser convergente ó
divergente, unilateral ó bilateral y que perdure más allá del 5º mes. El nistagmus
presente de forma permanente indica una alteración en motricidad ocular de
carácter involuntario de origen central. Ambas alteraciones deben ser estudiadas
por el especialista.
Nivel sensorial auditivo: se explora el reflejo cocleopalpebral con una palmada a

30cm de la oreja del niño, dando como respuesta positiva el cierre de los párpados;
esta maniobra es muy subjetiva, por lo que en la actualidad la valoración se realiza
a todos los RN a término con las otoemisiones acústicas que serán positivas de
forma bilateral; en los niños prematuros será necesaria además la realización de
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.
1.4.1. Exploración motriz clásica

En la exploración motriz clásica se examina el tono muscular, los reflejos de
estiramiento, cutáneos, arcaicos, y las adquisiciones del desarrollo motriz.
57
a. Tono muscular: se valora el tono pasivo y el activo.
203
El análisis del tono muscular pasivo se basa en los estudios de A. Thomás
donde se exploran 3 propiedades: extensibilidad ó máxima elongación pasiva de un
músculo ó de un grupo muscular, pasividad ó grado de resistencia de un músculo y
consistencia muscular.
 Extensibilidad ó máxima elongación pasiva de un músculo ó de un grupo

muscular: Se realiza un movimiento articular lento, en el sentido opuesto al que
tendría lugar, provocando la contracción voluntaria del músculo o del grupo
muscular, explorando así la contracción activa y la resistencia elástica de los
músculos y de los ligamentos de los miembros inferiores y superiores. Las
204, 205
maniobras fueron descritas por Saint-Anne-Dargassies . Tienen significado
cuando se aprecia una asimetría en relación de un lado con respeto al otro, ó una
amplitud exagerada indicando una posible hipotonía, del mismo modo que una
disminución de esta indicando una hipertonía. Con la práctica se constata que la
medida de los ángulos son muy variables según los niños, y en función del estado
fisiológico de cada niño. Estas se describen a continuación:
 Angulo poplíteo: en decúbito supino se separan y se flexionan las caderas,
seguidamente se extienden al máximo la pierna sobre el muslo para valorar el
ángulo poplíteo. Este ángulo varía con la edad: 1er mes: 80º, a los 6 m: 120º, a los
2 años: 120º.
 Angulo de los aductores: es la máxima separación obtenida con las piernas
extendidas (30º en 1er m alcanzando los 160º a los 12m). El niño debe estar
colocado en decúbito supino.
 Angulo de dorsiflexión del pie: es la máxima flexión dorsal del pie intentando
tocar el borde tibial con el miembro inferior en extensión. Se realiza una
movilización lenta y rápida para valorar la posible aparición del reflejo miotático de
estiramiento con dos tipos de respuesta. Puede presentarse una contracción
estática ó cinética del músculo tríceps sural. En relación a la exploración del reflejo
miotático de estiramiento es importante tener en cuenta otros factores que serán
desarrollados en el próximo apartado.
58
INTRODUCCIÓN
 Talón-oreja: en decúbito supino con los miembros inferiores en extensión y

en la línea media se intenta tocar las orejas. La cadera no debe separarse del
plano de examen. (100º a los 2m y 150º a los 9m).
 Maniobra de la bufanda: llevar el brazo al hombro opuesto, cogido de la
mano, pasando por delante del pecho y observar la posición del codo en relación a
la línea media. A los 2 meses de edad el codo alcanza la línea media. Un
movimiento amplio indica falta de resistencia muscular de la cintura escapular.
 Flexión de la mano sobre el antebrazo: se mide el ángulo formado por la
palma de la mano y la parte anterior del brazo. Se valora con esta prueba solo si
existe asimetría y no el ángulo formado.
 Rotación lateral de la cabeza: girar la cabeza hacia cada lado tomando
como referencia el mentón. Aquí también solo se anota la asimetría.
 Maniobras para el tono pasivo del eje corporal: se realiza la flexión repetida
de la cabeza, la flexión ventral del tronco, la extensión del tronco y la incurvación
lateral del tronco.
 Pasividad ó grado de resistencia del músculo: Se realiza un movimiento

pasivo de la articulación para buscar la resistencia muscular en un primer momento
con una maniobra lenta y después a diferentes velocidades. Además se aplican
movimientos de balanceo en los miembros para valorar la capacidad de
oscilaciones (4 ó 6) de los mismos, observando si estas son más prolongadas
indicando que existe una mayor pasividad, ó sea, una hipotonía y al contrario
indicaría la existencia de espasticidad siendo el movimiento brusco e irregular.
Se explora en los miembros superiores la flexión-extensión de la muñeca, la
pronación-supinación del antebrazo, la flexión-extensión del codo y el giro a nivel
del hombro. Se realizan movimientos de balanceo a través del antebrazo y se
observa la amplitud conseguida de movimiento a nivel de la mano. También
suspendiendo el lactante horizontalmente por el tórax comparando el balanceo
provocado en ambos miembros superiores. En los miembros inferiores la pasividad
se valora con maniobras similares a los superiores.
 Consistencia muscular: es la resistencia encontrada a la palpación

muscular.
59
206
En el tono muscular activo se valora el estado de tensión muscular de base
durante la acción del músculo, y se relacionan las respuestas activas segmentarias
a nivel del cuello, del tronco y de los miembros superiores e inferiores con las
siguientes maniobras:
 Maniobra de llevar a sedestación: se valora los flexores del cuello. La

respuesta esperada para un RN a término la cabeza debe acompañar el
movimiento del tronco hacia delante, permaneciendo algunos segundos en el centro
de gravedad, antes de caer hacia delante. Este control es posible debido a un
equilibrio entre el tono de los músculos extensores y flexores del cuello. La
respuesta patológica se evidencia cuando la cabeza pasa de estar hacia atrás e
inmediatamente cae hacia delante sin soportar el peso de ella. También se puede
encontrar un desequilibrio con mayor tono muscular de los extensores donde la
cabeza permanece siempre hacia atrás con imposibilidad de su caída.
 Maniobra inversa de llevar a sedestación: con esta se valora los extensores
del cuello. Al pasar el niño de estar sentado, con la cabeza hacia delante, se lleva
hacia atrás el tronco donde los extensores de la nuca se contraen provocando el
enderezamiento de la cabeza. Cuando existe un buen control se realiza un
movimiento de delante atrás, en la línea media, y se observa la contracción de los
flexores y de los extensores alternativamente actuando como un “freno simétrico”.
La respuesta es considerada patológica cuando existe una hipotonía con la cabeza
hacia atrás sin control. En caso de una hipertonía la cabeza no está caída hacia
delante, desde el inicio de la maniobra se encuentra hacia atrás por la contracción
muscular permanente de los extensores.
 Control de la cabeza: un lactante normal controla la cabeza en posición
sentada a los 2 meses de vida. Una hipertonía de los extensores, ó una hipotonía
de los flexores del cuello impiden el control de la cabeza en la línea media.
 Control de la sedestación: a los 5 meses de edad un niño ayuda a la
tracción de los miembros superiores realizada por el examinador hasta llegar a la
sedestación. A esta edad se queda sentado algunos segundos con apoyo anterior
de las manos, y a los 9 meses no lo necesita para mantenerse. En situación
patológica se observa una falta de control hacia delante y hacia atrás por
insuficiencia de la musculatura anterior ó por exceso de contracción de la posterior.
60
INTRODUCCIÓN
 Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tronco: a los 2

meses el lactante se endereza y se mantiene en la vertical cuando es cogido bajo
sus axilas. A los 5 meses esta respuesta desaparece, a los 7-8 meses vuelve a ser
capaz de mantenerse enderezado firmemente, y a los 9 meses soporta solo el peso
de su cuerpo durante unos minutos. En caso de anomalía, se observa una
hipertonía importante de la musculatura posterior llevando a un enderezamiento
global en opistótonos desde los primeros meses, ó la respuesta contraria con una
hipotonía generalizada con una respuesta escasa de enderezamiento del tronco y
miembros inferiores.
b. Reflejos: se exploran los reflejos osteotendinosos, cutáneos, arcaicos y las

reacciones posturales. Los reflejos osteotendinosos y cutáneos son respuestas
motrices involuntarias obtenidas a los estímulos sensitivos. Los reflejos arcaicos y
las reacciones posturales están presentes durante un determinado tiempo
desapareciendo para dar lugar a una motricidad voluntaria y automática.
 Reflejos osteotendinosos ó de estiramiento: están presentes en los

músculos estriados y reaccionan con una contracción cuando sufren un
estiramiento. Se exploran provocando una elongación breve y brusca percutiendo
sobre el tendón con el martillo. Se exploran habitualmente el maseterino, bicipital,
tricipital, braquiorradial, rotuliano, Aquileo y el Rossolimo (pulpejos de los dedos).
La respuesta escasa (hiporreflexia), la ausencia de ella (arreflexia) y la hiperreflexia
son consideradas patológicas. La presencia de clonus también es una forma
patológica del reflejo de estiramiento. El clonus se manifiesta como una sacudida
rítmica de un músculo en consecuencia de un estiramiento brusco y sostenido del
mismo. En casos de una hiperreflexia puede presentarse de forma espontánea y al
menor estímulo.
 Reflejos cutáneos: son producidos por estimulación de la piel o de las

mucosas. Se exploran el corneal, los abdominales, el cremastérico, el plantar ó
Babinski y el anal.
 Reflejos arcaicos: están presentes durante los primeros meses de vida,

siendo variable la edad de desaparición. La persistencia de ellos requiere
preocupación y vigilancia a partir del quinto al sexto mes de vida. Los principales a
61
explorar son:
 Marcha automática: en posición vertical ligeramente inclinada hacia delante
al apoyar los pies el bebé realiza algunos pasos. Presente de 0 a 4 semanas.
 Prensión palmar: al introducir el dedo del examinador en la palma de la
mano, el niño flexiona y se agarra con sus dedos (“grasping”). Esta prensión se
hace cada vez menos viva y desaparece entre los 2 y 4 meses.
 Prensión plantar: al presionar la almohadilla plantar con el dedo del
examinador, se flexionan los dedos del pie de igual manera que los dedos de la
mano. Esta respuesta está presente hasta los 9 meses.
 Reflejo de Moro: se desencadena cuando el niño está en decúbito supino,
se levanta algunos centímetros del plano de apoyo y se deja caer bruscamente
hacia atrás la cabeza. Se produce en un primer tiempo la abducción de hombro con
extensión del codo, seguido de aducción de hombro con flexión de codo, en un
segundo tiempo. Debe desaparecer al 4º mes.
 Tónico-cervical asimétrico: al girar pasivamente la cabeza se extiende la
extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado contra lateral. Presente
de 0 a 6 semanas.
 Reflejo de Galant: el niño debe estar suspendido por el vientre. Se hace una
presión paravertebral desde debajo de la escápula hasta encima de la cresta ilíaca,
produciéndose una contracción muscular con incurvación hacia el lado estimulado.
Persiste hasta el 4º mes.
 Rooting ó reflejo de los puntos cardinales: al estimular en zona peri oral, la
boca e incluso la lengua se orienta hacia el estímulo en las cuatro direcciones. Está
presente de RN hasta los 3m.
 Reflejo de succión: este se activa cuando un chupete, dedo o pezón en
contacto con los labios, es atrapado hasta colocarlo entre la lengua y el paladar
siguiendo de movimientos rítmicos de succión. Su función está relacionada con la
alimentación en las primeras etapas permaneciendo entre los 4 y 6 meses.
 Reacciones posturales: se exploran las siguientes:

 Reacción a la propulsión lateral del tronco: esta prueba se realiza cuando el
niño ha adquirido la sedestación entre los 6 y los 9 meses. Se ejerce un movimiento
brusco en dirección lateral a la altura del hombro, la respuesta debe ser de
62
INTRODUCCIÓN
extensión del brazo del lado opuesto para frenar la caída. Se anota si es ausente ó
es asimétrica.
 Reacción de paracaídas: el operador apoya el niño contra sí mismo en
suspensión ventral y realiza un movimiento brusco hacia delante sobre la mesa de
exploración. La respuesta esperada es de extensión de los miembros superiores
con apertura de las manos para frenar la caída. Esta reacción está presente entre
los 7 y los 9 meses. Se registra si la respuesta está presente ó es asimétrica. Puede
ser indicativo en este último caso de una hemiplejia.
c. Adquisiciones del desarrollo motriz: en líneas generales son variables

las edades de adquisición de la motricidad gruesa, porque cada niño es único y
tiene un ritmo determinado de desarrollo, no significando que el desarrollo sea
patológico si existe alguna diferencia razonable. Se toman como referencia las
adquisiciones básicas descritas por Gesell:
- Se voltea de prono a supino: 5 meses

- Se voltea de supino a prono: 6 meses
- Se mantiene sentado con ayuda mínima: 7 meses
- Se desplaza reptando: 8 meses
- Se sienta con ayuda: 9 meses
- Se coloca en cuadrupedia: 10 meses
- Pasa a bipedestación con apoyo: 10 meses
- Anda con apoyo: 11 meses
- Anda de 10 a 15 pasos sin apoyo: 14 meses
- Corre: 18 meses
1.4.2. Exploración Cerebromotriz Propuesta por Tardieu y Le

Métayer
La valoración cerebromotriz está centrada en el estudio de los trastornos de

101,113,207,
regulación de la motricidad causados por una regulación cerebral alterada.
208
Este examen clínico permite comparar las aptitudes motoras innatas de un niño
con una lesión neuromotriz con uno normal, proporcionando la posibilidad de
obtener datos cualitativos y cuantitativos de los trastornos y de las posibilidades
63
motrices para medir y prever las repercusiones funcionales. Además habilita

planificar una educación terapéutica a medio y a largo plazo con un carácter
preventivo, desarrollando el potencial cerebromotriz y facilitando el aprendizaje
funcional según las capacidades de cada niño.
La exploración cerebromotriz se compone de 3 partes principales: la evaluación de
la motricidad espontánea, de la motricidad dirigida y provocada y la
movilización pasiva. Se debe tener en cuenta otros factores de importancia e
influencia en la evaluación como el nivel cognitivo y de comportamiento del niño.
También los trastornos sensoriales que afectan los niveles perceptivos, sensitivos,
gnósicos y práxicos. Es necesaria una exploración ortopédica que originan
trastornos debidos a las anomalías motoras que disminuirán el nivel funcional del
niño. Las maniobras realizadas serán descritas en la metodología.
a. Motricidad Espontánea
Se llama motricidad espontánea a los movimientos de los miembros superiores e

inferiores que el bebé realiza sin una finalidad intencional. En esta observación se
debe considerar 3 puntos importantes: la calidad del mantenimiento antigravitatorio,
la selectividad y la sincronización de los miembros superiores e inferiores durante
los movimientos realizados.
b. Motricidad Dirigida y Provocada
La motricidad dirigida es el conjunto de respuestas motrices que se desencadenan

tras estimulaciones visuales, auditivas y exteroceptivas, y la motricidad provocada
son las respuestas motrices producidas por estimulaciones propioceptivas a través
de las maniobras que realiza el examinador a lo largo de la exploración clínica. Con
ambas se evalúa las aptitudes motoras automáticas innatas y la motricidad
voluntaria desde las etapas más tempranas. Las maniobras de mayor significación
en la evaluación clínica son mantener sentado y tirar de sentado, respuesta de
balanceo, reacción de sostenimiento en posición de cuclillas, suspensiones:
mantenimiento vertical con inclinaciones, suspensión bajo las axilas, volteo guiado
de los miembros inferiores, esquema asimétrico de reptación.
Con la ejecución de las maniobras se provoca la aparición de los automatismos que
pueden encadenarse y pasar de un programa motor a otro, permitiendo observar
como un niño de 2 meses se adapta y es capaz de acompañar primero, para
64
INTRODUCCIÓN
después anticipar los movimientos durante la repetición de las maniobras como en

el volteo guiado.
El examinador debe valorar globalmente a nivel del eje, de los miembros superiores
e inferiores:
- El completo desarrollo de las respuestas motrices
- La capacidad de adaptaciones posturales en función de las maniobras
utilizadas
- La calidad de las respuestas antigravitatorias en relación a la duración y en
función de las aceleraciones aplicadas en los cambios de posición
- La capacidad de selectividad en los movimientos individualizados
necesarios para las adaptaciones funcionales.
La escala de evaluación utilizada es la propuesta por Tardieu, descrita
anteriormente. Con ella es posible hacer una evaluación cualitativa porque permite
valorar los trastornos identificados, y una graduación cuantitativa estableciendo un
valor de pronóstico funcional para cada paciente en concreto.
c. Movilización pasiva
En esta parte de la exploración es necesario diferenciar varios factores importantes,
no solo evaluación del tono muscular como con frecuencia es denominada.
Al realizar un alongamiento pasivo sin relajación previa encontramos una
resistencia muscular que puede ser debida al estado de contracción muscular, ó a
la resistencia viscoelástica cuando el músculo está relajado.
La resistencia del músculo progresa de manera logarítmica entre el ángulo donde
se percibe una fuerza elástica mínima (Ao), hasta el ángulo máximo donde la
resistencia del músculo está al límite de provocar el dolor Ax. La relación fuerza-
longitud al estiramiento pasivo está reflejada en los trabajos de Tardieu y Tabary et
209, 210
al . (Figura 1)
Antes de realizar la evaluación de las longitudes musculares los músculos deben
estar previamente relajados. El estado de relajación muscular se consigue de dos
formas: con la maniobra de alargamiento progresivo sin causar dolor, y
estimulando las reacciones automáticas antigravitatorias. Para tal se utilizan
distintas posiciones que se adaptarán según la edad del niño. Primeramente se
obtiene el ángulo máximo hasta encontrar la fuerza viscoelástica del músculo con
65
una movilización lenta. Después se realizar la misma maniobra, pero a velocidad

más rápida para valorar la presencia del reflejo miotático de estiramiento.
Figura 1: Esquema que representa la relación fuerza-longitud del músculo. La

114
fuerza aumenta en función del alargamiento producido
El reflejo miotático se provoca al estiramiento rápido del músculo. La contracción

refleja se encadena tan pronto se alcanza el umbral de la aceleración, después de
un tiempo de latencia y de instalación que son necesarios. En situación patológica
cuando el umbral de aceleración está disminuido, aparecen contracciones
musculares imprevistas durante el movimiento, cada vez que los músculos son
estirados. Pueden darse dos situaciones: que la contracción refleja sea de
instalación rápida y breve, desapareciendo rápidamente, aunque la fuerza es
variable según cada caso, tratándose de un componente cinético (fásico). Y que la
contracción refleja sea prolongada más allá de su freno. En este caso se trata de un
componente estático (tónico) que aparece después de un componente cinético. La
fuerza desarrollada es variable, así como su duración. Puede decrecer
progresivamente, de modo regular ó no y durar de 3 a 8 segundos.
El término de espasticidad se debe utilizar en los casos que presentan un reflejo
miotático exagerado con un componente estático (tónico), tal como refiere la
211 101
publicación de Lance en 1980 , descrita anteriormente por Tardieu .No se puede
decir de manera genérica que un individuo es espástico, cuando presenta músculos
66
INTRODUCCIÓN
que están muy contraídos sin distinguir los diferentes factores patológicos que
aumentan este estado. Según cada caso los factores que aumentan las
contracciones existentes pueden ser debidos al esfuerzo voluntario, al ruido
repentino, a la emotividad, a la ansiedad, al cálculo mental. Además a veces se
añaden a estas circunstancias contracciones musculares ocasionadas por las
reacciones antigravitatorias patológicas. La valoración de estos factores es
importante porque influyen de manera directa en la funcionalidad del individuo.
Es necesario diferenciar las situaciones de contracción muscular de la resistencia
física a la movilización pasiva sin relajación previa, y después de esta para
212
encontrar la fuerza viscoelástica . Además de la valoración del reflejo miotático
213
de estiramiento. Estas medidas no son contempladas por la escala de Ashworth .
La Escala de Ashworth fue descrita en 1964, es una escala cualitativa que utiliza
medidas clínicas de espasticidad muscular y de resistencia a la movilización pasiva.
De acuerdo a la definición de cada uno de sus valores, las mediciones son de tipo
ordinal con un rango de puntuación que va desde 0 a 4 (Tabla 3). La Escala
214
Modificada de Ashworth 1986 (MAS) es la más utilizada en la actualidad, fue
descrita posteriormente por Bohannon y Smith con la pretensión de definir con
precisión los grados inferiores (Tabla 4). La escala de espasticidad de Ashworth
modificada consiste en:
Grado 0: Tono muscular normal.
Grado 1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el
movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su
arco de movimiento.
Grado 2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte
del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte
afectada.
Grado 3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad
para efectuar los movimientos pasivos.
Grado 4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la
flexión como para la extensión.
La variabilidad de interpretación entre los profesionales en la observación y las

diferencias individuales entre un mismo paciente, en el nivel de limitación impuesta
67
por un mismo grado de espasticidad han cuestionado la validez y fiabilidad de esta

215
medida .
Se procede la exploración de todos los músculos. Habitualmente los más afectados
por la lesión cerebromotriz en los miembros inferiores son los tríceps surales,
isquiostibiales, aductores y flexores de cadera. En los miembros superiores son los
flexores de los dedos, palmares, flexores de codo y pronadores.
Las maniobras y las posiciones para realizar la movilización pasiva serán descritas
en la metodología.
Con la realización de esta prueba se puede identificar y apreciar 3 tipos de
trastornos:
1. Evaluar el grado de intensidad de las contracciones musculares patológicas
basales, que frecuentemente aumentan con las respuestas antigravitatorias. En
algunos niños también se incrementan con la emotividad. Se manifiestan en los
músculos de los miembros superiores e inferiores.
2. Evaluar la disminución de las posibilidades de alargamiento muscular. Se
anotan los ángulos descritos anteriormente Ao y Ax en la ficha de exploración.
Considerar que la valoración de Ao solo es posible cuando los niños están muy
tranquilos y relajados.
3. Evaluar la existencia del reflejo miotático de estiramiento patológico y se
anotan sus características.
Tabla 3. Escala de Ashworth
Escala de Ashworth
Puntuación Criterios
0 Tono normal
1 Mínima hipertonía (resistencia al movilizar el miembro)
2 Leve hipertonía (el miembro se mueve fácilmente)
3 Moderada hipertonía (movimiento pasivo dificultoso)
4 Severa hipertonía (miembro rígido)
68
INTRODUCCIÓN
Tabla 4. Escala de Ashworth Modificada (MAS)
Escala de Ashworth Modificada (MAS)

Puntuación Criterios
0 Sin aumento de tono

1 Ligero aumento de tono muscular al final del rango de movimiento (ROM)
1+ Ligero aumento del tono muscular durante menos de la mitad de ROM
2 Aumento más marcado del tono muscular durante la mayor parte del
ROM, pero las partes afectadas se mueven fácilmente
3 Aumento considerable del tono muscular; el movimiento pasivo es difícil
4 La(s) parte(s) afectada(s) están rígidas en la extensión ó flexión
d. Niveles de Evolución Motriz

La locomoción en el niño se desarrolla según una sucesión de enderezamientos,
mantenimientos, encadenamientos y desplazamientos que van desde la posición de
decúbito a la de bipedestación y marcha pasando por la reptación, el volteo, la
posición a gatas, de rodillas. A estos diferentes encadenamientos ya descritos en
216
1963 por Le Mètayer se les denominaron Niveles de Evolución Motriz (NEM) y
representan situaciones activas en las que las aptitudes cerebromotrices innatas
intervienen de una manera evidente permitiendo los ajustes automáticos para la
ejecución de los movimientos. Gracias a esta regulación automática y a las
experiencias repetidas, el niño aprende a controlar un nivel determinado y luego los
siguientes, desarrollando así sus posibilidades funcionales de locomoción. Se
valora las adquisiciones y la calidad de la regulación automática en la ejecución de
los movimientos.
Niveles de evolución motriz principales descritos en relación a la edad y a la fase de
adquisición motriz:
- 8 semanas: Zona I de Gesell
- 12 semanas: Zona II de Gesell
- 16 semanas: Zona III de Gesell
- 20 semanas: Apoyo sobre los miembros superiores extendidos
- 4 - 6 meses: En decúbito dorsal, se sienta cogiéndolo de las manos
- 6 meses: Sentado con las manos apoyadas hacia adelante
- 5 - 7 meses: Gira de la posición dorsal a la ventral
69
- 7 meses: Reacción anterior en «paracaídas»

- 7 - 8 meses: Se sienta sin apoyo
- 7 - 8 meses: Se sostiene de pie cuando se le coloca (tronco
- inclinado y manos apoyadas)
- 8 - 9 meses: Se sienta en el suelo durante un largo tiempo con las rodillas
en extensión
- 9 meses: Se mantiene de pie con el tronco recto
- 9 meses: Se coloca en posición de conejo y pasa a la posición de rodillas
enderezado con apoyo
- 9 - 10 meses: Reptación
- 9 - 10 meses: Reacciones laterales en «paracaídas»
- 9 - 10 meses: Se para sosteniéndose
- 9 - 11 meses: Se desplaza a gatas (inconstante)
- 10 meses: Anda empujando una silla
- 11 meses: Reacción posterior en «paracaídas»
- 11 meses: De pie, se desplaza lateralmente apoyando ambas manos contra
la pared
- 11 meses: Anda cogido de ambas manos
- 12 meses: Anda cogido de una mano
- 13 - 14 meses: Anda sin ayuda
- 18 meses: Se cae raramente; efectúa algunos pasos hacia atrás
- 18 meses: Se para sin más apoyo que el del suelo
- 18 meses: Corre rígido
- 18 meses: Sube escaleras cogido de una mano
- 18 meses: Sube y baja de la cama
- 21 meses: Baja escaleras cogido de una mano
- 21 meses: Sube escaleras cogido del pasamano
- 21 meses: Anda en terreno irregular
70
71
72
HIPOTESIS Y OBJETIVOS
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
73
74
HIPOTESIS Y OBJETIVOS
2.1. HIPÓTESIS
Debido a que no están claramente definidas las siguientes cuestiones:
 Los factores de riesgo en el periodo perinatal relacionados con resultados

adversos en el neurodesarrollo ha sido ampliamente estudiado, sin embargo,
existen pocas comunicaciones sobre que acontecimientos adversos influyen en la
gravedad de la lesión motora en la infancia (PCI) así como con las alteraciones del
desarrollo.
 Cuando se analizan las distintas clasificaciones de la PCI para diagnosticar

a los niños que la padecen, no los clasifican en la misma categoría, tampoco está
clara que tipo de exploración neurológica predice de forma precoz la situación de
los niños a los 4 años.
Por todo ello nos planteamos la siguiente hipótesis de trabajo:
“El diagnóstico de las lesiones motoras en la infancia y su gravedad, puede
realizarse de forma precoz mediante la exploración cerebromotriz propuesta por
Tardieu y Le Métayer. Igualmente existen factores de riesgo en la evolución
postnatal que se relacionan con la gravedad de la PCI”.
75
2.2. OBJETIVOS
1. Conocer cómo influyen los acontecimientos adversos durante el periodo

perinatal en la gravedad de las alteraciones motoras y del desarrollo del niño.
2. Validar la exploración cerebromotriz propuesta por Tardieu y Le Métayer

para predecir de forma precoz la normalidad o la afectación motora.
3. Conocer si este método diagnóstico predice precozmente que niños estarán

más gravemente afectados.
76
77
78
PACIENTES Y MÉTODOS
3. PACIENTES Y MÉTODOS
79
80
3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio de seguimiento prospectivo de una cohorte de pacientes con PCI y de niños

normales.
I. Análisis descriptivo
II. Análisis comparativo:

1. Antecedentes diagnósticos en el periodo neonatal y gravedad de la lesión
motora.
2. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le Métayer para predecir la
situación de normalidad o patología de los niños a los 4 años de edad.
3. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le Métayer para predecir la
situación de gravedad de la lesión en los niños con PCI.
3.2. ÁMBITO DE ESTUDIO
Hospital Universitario San Cecilio de Granada.
3.3. SUJETOS DE ESTUDIO

Los pacientes que se incluyen en este trabajo fueron un total de 212 niños nacidos
en el HU San Cecilio de Granada entre los años 1999 a 2006, divididos en dos
grupos.
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Grupo I (GI): formado por 149 niños sin acontecimientos adversos en el

periodo perinatal, del proyecto europeo de investigación “Nutraceuticals for a
healthy life” NUHEAL (CLK1-CT-1999-00888) del 5º Programa marco de la Unión
Europea (1999-2003), de los cuales 121 finalizaron el estudio.
 Grupo II (GII): formado por 71 niños de alto riesgo por sus antecedentes
perinatales, con diagnostico de PCI.
81
3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Pérdida del seguimiento.

 No firma del consentimiento informado
 Malformación congénita
 Síndromes establecidos
El seguimiento y el diagnóstico de todos fueron realizados en la Unidad de
Seguimiento y Atención Temprana del HU San Cecilio de Granada, a los dos
grupos se realizó la exploración cerebromotriz propuesta por Tardieu y Le Métayer y
la evaluación del desarrollo con el Test de Brunet-Lèzine. A los pacientes con lesión
neuromotora además se examinó según el sistema de clasificación de la motricidad
gruesa (GMFCS), el sistema de habilidad manual (MACS), se estableció el
diagnóstico funcional según la Clasificación Funcional de Tardieu a nivel global, del
eje, miembros superiores e inferiores, y también el diagnóstico clásico según el tipo
y topografía de la PCI.
3.6. RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS
Las referencias de interés para este estudio se recogieron de las historias clínicas
de los pacientes, siendo incluidas en una base de datos anónima, utilizada
exclusivamente para el análisis estadístico de este. En esta base se incluyeron
posteriormente los datos de la exploración cerebromotriz propuesta por Tardieu y le
Métayer realizada a los 2, 6 y 18 meses de edad, y a los 2 y 4 años, las
valoraciones funcionales de la motricidad gruesa (GMFCS), de las habilidades
manuales (MACS), la capacidad funcional según Tardieu y el diagnóstico clásico.
3.7. MÉTODOS
Las variables seleccionadas para la base de datos fueron las siguientes:
3.7.1. Antecedentes personales:

En la primera exploración realizada a los 2 m de edad se tomaron los siguientes
datos:
82
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Edad gestacional (EG) que fue establecida entre 24-36 (prematuros) y entre
37 y 42 semanas (RN a termino)
- Peso al nacimiento y adecuación (AEG)
- Test de Apgar: Al minuto puntuado de 0 a 3 y de 4 a 10. A los 5 minutos
puntuado de 0 a 6 y de 7 a 10
- Tipo de parto considerando si fue espontáneo, instrumental ó cesárea
3.7.2. Complicaciones en el periodo perinatal:
De los acontecimientos adversos durante el período perinatal se catalogaron los

siguientes: insuficiencia cardíaca, sufrimiento fetal agudo, enfermedad de
membrana hialina, convulsiones, hemorragia intracraneal, sepsis, alteraciones del
sistema nervioso central, hidrocefalia e insuficiencia renal aguda.
3.7.3. Valoración cerebromotriz propuesta por Tardieu y Le

Métayer: 101,113,194,195
La valoración se realizó a los 2, 6 y 18 meses. Se anotó la edad de la primera
exploración, y se valoraron los ítems que se describen a continuación, puntuándolos
de forma global cada bloque, según la Clasificación Funcional de Tardieu ya
referidos en la introducción. Los otros ítems han sido valorados según el Grado de
Severidad en 5: Grado 1: Normal, Grado 2: Leve, Grado 3: Moderado, Grado 4:
Grave y Grado 5: Muy grave
 Observación general
La inspección se establece desde que el niño entra en la consulta con sus padres,
se registró el estado de comportamiento y vigilancia descritos por Prechtl y
202
Beintema en los lactantes pequeños, la relación que establece con el medio y
con el explorador, la capacidad para auto apaciguarse, el tipo de llanto, la eficacia
de la succión-deglución y la presencia ó no de movimientos anormales como
temblor, mioclonias, espasmos, etc. Se puntuó según el Grado de Severidad.
83
 Conexión sensorial visual y auditiva

Se exploró la conexión visual en la capacidad de fijación y de la persecución, los
reflejos pupilares y palpebrales. También la presencia de alteraciones como el
estrabismo y el nistagmo. Para la conexión auditiva se examinó el reflejo
cócleopalpebral y la búsqueda con sonidos. Se contemplaron las posibles
alteraciones visuales de agudeza visual, las auditivas de transmisión ó de origen
central diagnosticadas por el especialista. También si asociaba ambas dificultades,
ó no presentaba ninguna de ellas. Se utilizó la escala según el Grado de Severidad
para la valoración.
 Motricidad espontánea
La exploración se realizó en decúbito dorsal y ventral. Como criterios importantes se
consideraron la calidad del mantenimiento antigravitatorio, la selectividad y la
sincronización de los segmentos de los miembros superiores e inferiores durante
115, 193, 194, 196, 198
los movimientos . Se calificó según la Clasificación Funcional de
Tardieu.
El mantenimiento antigravitatorio de los miembros inferiores en decúbito dorsal, se
observa cuando el niño es capaz de mantener sobre elevada las caderas y las
rodillas de un modo estable, por encima del plano de examen.
La selectividad es la capacidad de realizar movimientos individualizados de los
segmentos corporales en situación de mantenimiento contra la gravedad. En
decúbito dorsal aparecen movimientos aislados de los dedos y de los pies, también
una rodilla puede extenderse ó flexionarse sin mover la cadera, ó separar una
cadera sin el movimiento de la rodilla. En decúbito ventral los movimientos aislados
de los dedos de los pies aparecen al mismo tiempo que el niño levanta la cabeza
del plano de apoyo. Al tercer mes puede flexionar y extender las rodillas al mismo
tiempo que flexiona las caderas. A partir de 7-8 meses podrá hacer lo mismo sin
flexionar las caderas. Conforme avanza la maduración, los movimientos serán cada
vez más elaborados y de mayor amplitud.
La sincronización de los movimientos está presente desde los primeros meses, es
posible gracias a la regulación automática existente en la ejecución de los mismos.
Se mantienen las mismas amplitudes y los mismos ángulos de flexión de las
caderas, piernas y pies independientemente de la velocidad empleada en los
movimientos de flexión y extensión de los miembros, ó en los de pedaleo
84
alternativo. Esta regulación es la misma que se observa en la reptación, el gateo y

la marcha.
El mantenimiento antigravitatorio de los miembros superiores se percibe del mismo
modo que los inferiores. Con la capacidad para mantenerlos sobre elevados de un
modo estable en relación al plano de examen, cuando deja de moverlos. La
selectividad se evidencia a pesar de mantener con frecuencia los puños cerrados.
Aparecen movimientos individualizados de los dedos y la muñeca, mientras el codo
y los hombros tienen una amplitud limitada que irá aumentando en los tres primeros
meses. Los dedos también se separan, en especial el dedo índice y el pulgar son
capaces de realizar espontáneamente la programación motriz de la de prensión
durante algunos segundos. La sincronización se observa en la capacidad de
mantener los mismos ángulos de flexión, extensión y rotación durante los
movimientos del brazo, antebrazo y muñeca independientemente de la velocidad
empleada. Se desarrollaran trayectorias cada vez más amplias y variadas según la
maduración del niño. (Figura 2)
En la exploración patológica de la lesión cerebromotriz se encuentra con frecuencia
las siguientes alteraciones:
 En decúbito dorsal los niños adoptan posturas anómalas del eje, miembros
superiores e inferiores. En el eje corporal la inclinación lateral está acompañada de
una postura asimétrica de los miembros inferiores en “ráfaga”. Además se observa
la rotación de la cabeza para el mismo lado de la incurvación, con la consecuente
limitación del campo visual en la persecución ocular y la fijación. En los miembros
inferiores las rodillas no están extendidas totalmente. En los superiores los hombros
están elevados y hacia delante con las manos y antebrazos en pronación. Otros
pacientes adquieren la postura conocida como “candelabro”. Es común asociarse
la hiperextensión del cuello.
 Los movimientos de los miembros superiores e inferiores son pocos ó
escasos, de amplitudes reducidas y asimétricas de un lado en relación a otro. En
los inferiores a veces se encuentra el cruce de los mismos. La sincronía está
alterada en relación a los segmentos de un miembro y entre los dos miembros, del
mismo modo que la trayectoria en el espacio, porque las velocidades y las
amplitudes no son las mismas y suelen ser asimétricas. La capacidad selectiva es
nula ó reducida en los diferentes segmentos de un miembro, ó de uno en relación al
85
otro. El sostenimiento antigravitatorio es insuficiente, de corta duración y además

asimétrico.
114
Figura 2: Observación de la motricidad espontánea en decúbito dorsal
 Motricidad dirigida y provocada
Las distintas maniobras realizadas fueron calificadas según la Clasificación

114
Funcional de Tardieu, y se evaluaron los distintos parámetros .
- La organización de la postura durante su desarrollo y el final de la respuesta
motriz.
- La regulación temporo espacial de las fuerzas musculares desarrolladas
para mantener y sostener la postura solicitada, la calidad de los encadenamientos
y de las adaptaciones posturales automáticas a la velocidad.
- El control voluntario y la selectividad de los movimientos a nivel global y
segmentario, como por ejemplo poder realizar una acción con los miembros
superiores sin alterar la organización postural del eje.
a. Mantener sentado: (Figura 3) En esta prueba se valoraron las reacciones

automáticas antigravitatorias. El examinador al provocar la extensión de la muñeca
cuando coge los dedos del niño, puede encontrar según la edad que el agarre sea
reflejo y de un modo prolongado, ó automático de una manera insuficiente y a veces
asimétrica. Esta respuesta puede variar dependiendo de las inclinaciones y
oscilaciones antero posteriores realizadas en el tronco. Del mismo modo se observa
86
con el mantenimiento de la cabeza que puede ser más ó menos escaso. Se

explora si el niño es capaz de reaccionar intentando corregir la postura de la
cabeza. En los casos graves cuando esta es muy limitada se nota un aumento de la
prensión en el dedo del examinador. En algunos casos también se encuentra una
respuesta activa de los músculos extensores del eje corporal a las pequeñas
inclinaciones con la consecuente retroversión pélvica, apoyo de los miembros
inferiores y los talones sobre la mesa de examen. Las aceleraciones en las
inclinaciones se realizan para evidenciar las reacciones automáticas
antigravitatorias en caso de encontrarse anomalías leves grado I ó II.
Se realizó un movimiento de aceleración suave en las inclinaciones para los casos
moderados grados 2(+) y 3, con el objetivo de provocar un incremento de las
alteraciones ó su aparición en los casos grados 1 y 2.
114
Figura 3: Mantenimiento de la cabeza en posición sentada
b. Tirar de sentado: Se practicó esta maniobra a continuación de la anterior.
Con la inclinación del tronco y de la cabeza hacia atrás, se espera la respuesta de
extensión de los dedos de los pies, seguida de la flexión dorsal y separación de los
talones. Al mismo tiempo se valoró la calidad del sostenimiento de los miembros
inferiores, mientras el tronco está inclinado en el plano sagital. En los niños grado 4
es frecuente la respuesta de triple flexión de los miembros. Para los que presenten
un sostenimiento de la cabeza se imprimió velocidad a la maniobra para fomentar la
existencia ó el incremento de las anomalías posturales.
Las maniobras anteriores permitieron evaluar las respuestas antigravitatorias
87
globales del cuerpo (eje corporal, miembros superiores e inferiores), sin acotarse al
sostenimiento de la cabeza como la prueba de mantenerse sentado descrita por
Gesell.
c. Respuesta de balanceo (Reacción de equilibrio en flexión y en balanceo

cruzado): (Figura 4) Se apreciaron las reacciones antigravitatorias. En los casos
grado 4 es evidente la falta de reacciones, y es innecesario realizar esta prueba. En
el grado III la reacción de balanceo del miembro inferior es incompleta en triple
flexión, con poca extensión y separación, y el pié está en inversión. El eje reacciona
tardíamente y no a los primeros grados de la inclinación. A la aceleración las
alteraciones aumentan con dificultad en el mantenimiento de la cabeza que va hacia
atrás provocando la flexión de los brazos, y en los miembros inferiores aumentan
las contracciones llegando al cruce de los pies.
En el grado 2 el eje responde adecuadamente y los miembros inferiores la
respuesta de balanceo está presente pero con una separación insuficiente. A la
aceleración se observa la inversión del pié. En el grado 1 las alteraciones son
preferentemente en los miembros inferiores y a nivel distal. La reacción del eje y del
miembro inferior es completa pero no los movimientos individualizados de los pies y
de los dedos.
Figura 4: Reacción de balanceo del miembro inferior opuesto al lado de

114
apoyo
d. Reacción de sostenimiento en posición de cuclillas (Posición en cuclillas):
(Figura 5) las alteraciones en el grado 4 fueron visibles un insuficiente
sostenimiento antigravitatorio del eje al aumento de carga sobre la planta de los
pies, y ausentes reacciones de adaptación del eje a los desplazamientos anteriores,
posteriores y en rotación. En el grado 3 la reacción de sostenimiento del eje
88
estaban presentes al aumento de carga, pero las respuestas de los pies a los
desplazamientos no. Cuando se mantuvo la posición de cuclillas sin aumento de
carga el sostenimiento se debilitó poco a poco y se notó la desviación de la pelvis
hacia el lado de mayor afectación. En el grado 2 la reacción de sostenimiento del
eje estaba presente, en los pies incompleta principalmente en el desplazamiento
hacia atrás. En el grado 1 las respuestas fueron adecuadas pero en los
desplazamientos las variaciones de los movimientos a nivel de los pies imperfectas.
114
Figura 5: Reacción de sostenimiento en posición de cuclillas
e. Suspensiones: mantenimiento vertical con inclinaciones laterales, dorsales

y ventrales: (Figura 6) En el grado 4 se inició la prueba proporcionando apoyo
posterior de la cabeza y del tronco del niño sobre el examinador. Progresivamente
se inclina hacia delante hasta pasar el punto de equilibrio y el niño reacciona con
una flexión del eje frenando la caída, al mismo tiempo que los miembros inferiores
se estiran y presionan con los talones sobre el examinador. En las inclinaciones
laterales las respuestas el eje son muy escasas y los miembros inferiores están en
extensión y se cruzan. Algunos niños presentan control voluntario de los extensores
del eje y son capaces de aprender a utilizar la extensión del tronco a partir del
apoyo de los talones, pero el mantenimiento de esta postura es muy limitado
durando segundos. En el grado 3 la insuficiente reacción del eje y el aumento de
contracciones de los miembros inferiores es evidente, siendo capaz de mantener
algunos segundos y después se inclinan hacia delante. El mantenimiento a la
inclinación lateral con 45º es por tiempo limitado, se puede solicitar esta respuesta
voluntariamente con una orden verbal ó realizando cosquillas sobre la pierna puesta
a la inclinación, y esta será incompleta y ausente en la aceleración.
En el grado II el eje corporal responde con una curva completa de incurvación y es
89
capaz de mantenerla. Los miembros inferiores la separación es incompleta pero la

respuesta voluntaria es buena al comando verbal ó a la estimulación con cosquillas
sobre la pierna opuesta. En el grado 1 la respuesta del eje es completa y en los
miembros inferiores la separación es buena y se observa la inversión del pié que
corrige cuando se le solicita y a la estimulación táctil.
114
Figura 6: Reacción a la inclinación lateral
f. Suspensión bajo las axilas: el sostenimiento automático es inexistente en el

grado 5, el examinador percibe como el niño se escurre bajo sus manos. No
confundir con las contracciones patológicas exageradas a la emoción ó al ruido
repentino en esta situación. Los miembros inferiores reaccionan con contracciones
exageradas en extensión, y es la misma respuesta para los grados 3 y 2. Para el
grado 3 el sostenimiento automático es de corta duración de 3 a 6 segundos, y de 6
a 10 en el grado 2. Cuando existe asimetría en las alteraciones se observa que el
sostenimiento disminuye rápidamente sobre el lado afecto. En el grado 1 es difícil
valorar la alteración con esta prueba.
g. Volteo guiado de los miembros inferiores: (Figura 7) La maniobra es

realizada desde los miembros inferiores y se provoca el encadenamiento de los
movimientos de la cabeza, cintura escapular y miembros superiores. En el grado 4
el movimiento de elevación y rotación de la cabeza, el enderezamiento sobre el
codo y la liberación del miembro superior no está presente. En el grado 3 la cabeza
gira y su elevación es incompleta, no se desplaza hacia el otro lado con la
90
cocontracción de los músculos del hombro impidiendo el enderezamiento sobre el

codo, la mano se apoya en pronación y semiflexión de los dedos. El miembro
superior del lado opuesto está debajo del tórax y es difícil liberarlo hacia delante. En
el grado II el niño realiza la elevación, rotación, desplazamiento de la cabeza, y el
enderezamiento sobre el codo con dificultad con el mantenimiento de la postura
incompleta. El miembro superior opuesto no se libera totalmente de debajo del
tórax, con el apoyo de la mano en desvío cubital y extensión incompleta de los
dedos. En el grado 1 el encadenamiento es completo, la alteración presente está en
el apoyo de la mano con una ligera flexión de los dedos y la liberación casi
completa del pulgar.
114
Figura 7: Volteo guiado de los miembros inferiores
h. Esquema asimétrico de reptación: (Figura 8) En el grado 4 es difícil colocar

al niño en apoyo sobre el codo debido a la postura patológica de la cintura
escapular y miembros superiores. La transferencia del apoyo a la cadera opuesta
no está presente. Existe un intento en la rotación hacia fuera del miembro
contralateral con la flexión de la cadera, ó realiza este movimiento de una forma
brusca con la flexión de la cadera y elevación de la pelvis contralateral.
114
Figura 8: Esquema asimétrico de reptación
91
En el grado III el encadenamiento está presente pero de manera incompleta, así

como la alternancia de flexión y extensión de los miembros inferiores, y de eversión
e inversión de los pies. En el grado 2 el encadenamiento es completo y la anomalía
se observa a nivel de los pies en los movimientos de eversión e inversión, también
cierta dificultad en el apoyo sobre los codos de un lado hacia otro. En el grado 1
solo el paso de un lado a otro puede aparecer una ligera dificultad.
101,114,207,209
 Movilización pasiva . Se evaluaron las posibilidades de
alargamiento muscular de los miembros superiores e inferiores, y se puntuaron
según el Grado de Severidad. Los músculos explorados han sido el tríceps sural,
aductores, isquiostibiales internos y externos, recto interno, recto anterior y psoas
en los miembros inferiores. En los miembros superiores los pectorales, bíceps
braquial, pronadores, flexores de muñeca y dedos. Las maniobras fueron realizadas
202
considerando los estadios fisiológicos de Pretchel y Beintema para los lactantes,
para ello se utilizan mecanismos posturales que favorecen una relajación
automática, que permite medir el ángulo máximo de alargamiento muscular. El
reflejo miotático de estiramiento solo se ha medido en el músculo tríceps sural, que
frecuentemente está exagerado cuando existe una lesión cerebromotriz. La
importancia de medir el ángulo de aparición y las demás características patológicas,
está en prever un diagnóstico funcional en el apoyo del pie durante la marcha con
un equino difícil de controlar. Se realizaron las siguientes maniobras:
Tríceps sural: el niño se coloca sentado apoyado sobre el examinador, con los
miembros inferiores cruzados en posición de indio, se realiza una flexión de los
dedos de los pies para provocar la relajación automática del tríceps sural. Se lleva el
pie a flexión dorsal alargando el sóleo con la rodilla en flexión, y después con la
rodilla en extensión hasta los 180º para los gemelos. Los ángulos encontrados en
situación de normalidad deben estar a 30º. El reflejo miotático de estiramiento se
evalúa en el sóleo y en los gemelos con una movilización rápida y se anotan sus
características:
a) La velocidad necesaria (lenta ó rápida) para provocarlo.
b) El ángulo de aparición de la contracción refleja.
c) La fuerza desarrollada por el músculo, si es de mayor ó menor intensidad.
92
d) La duración de la contracción en segundos, si es breve se refiere a un

componente cinético (fásico), si es prolongado se refiere a un componente estático
(tónico) y en este caso se habla de espasticidad.
e) Si decrece progresivamente de modo regular ó no.
Aductores, isquiotibiales internos y recto interno: (Figura 9) con el niño apoyado
sobre el examinador y sentado sobre una pequeña caja, que permite controlar la
pelvis en el sentido anteroposterior y localizar la cabeza femoral para ser referencia
en las medidas de los ángulos. Se realiza el traslado de peso sobre una nalga
provocando la triple flexión del miembro inferior, de este modo aumenta la
separación del miembro inferior contrario y se mide el ángulo de alargamiento de
los isquiotibiales internos y recto interno. Para los aductores se realiza una flexión
de la rodilla y se mide el ángulo de separación. La amplitud esperada es de 75º
aproximadamente.
Isquiotibiales externos: (Figura 10) se utiliza la misma posición descrita
anteriormente con la rodilla en extensión y se mide el ángulo de elevación por
encima de la horizontal que normalmente se encuentra entre los 60º.
93
Figura 9: Maniobras de relajación y técnica de medida para los ángulos de

114
separación
A. Separación sin precaución.

B. La separación del muslo derecho aumenta por la transferencia del peso del
cuerpo sobre el glúteo izquierdo, provocando la triple flexión izquierda.
C. Colocando el niño sobre una pequeña caja, la pelvis está controlada y el
operador puede aisladamente identificar la cabeza femoral por la palpación
sobre el pliegue inguinal, de este modo puede proyectar la cabeza femoral
sobre un papel, definir las líneas para medir los ángulos de separación
obtenidos sin relajación, después de la relajación y con flexión de rodillas.
D. La flexión de rodillas relaja los isquiostibiales internos y el recto anterior. La
limitación de la separación es debida a los aductores.
E. Tres ángulos son medidos para cada cadera.
114
Figura 10: Movilización pasiva de isquiostibiales externos
Flexores de cadera: se posiciona el niño en decúbito prono con los miembros

inferiores fuera de la mesa. Se mantiene uno con flexión a 90º de rodillas y caderas,
mientras se extiende el otro y se mide el ángulo de extensión debe ser de 10º.
Pectorales, flexores del codo, pronadores, palmares, cubital anterior y flexores de
los dedos: (Figura 11) se realiza una maniobra de relajación automática de los
miembros superiores llevándolos en rotación interna y las manos en pronación,
94
flexión e inclinación cubital, llevando todo el miembro superior en abducción,

rotación externa del hombro, extensión de codo, supinación, extensión de muñeca
y dedos. Se mide el ángulo de extensión de codos que en situación normal está de
0º a 5º y de supinación a los 90º, diferenciando el pronador cuadrado realizando la
maniobra con el codo en flexión y el redondo con el codo en extensión. Los
pectorales se miden en la misma maniobra con el brazo por encima de la horizontal
a 20º, en relación al hombro, y por detrás del eje transversal del tórax en 20º.
114
Figura 11: Movilización pasiva de los miembros superiores
 Niveles de Evolución Motriz (NEM): Se valoraron el nivel funcional de las

216
adquisiciones motrices para la marcha descritos en la introducción . Se estimaron
las variaciones individuales en su ejecución. A los 6 m de edad se consideró que el
niño debe ser capaz de mantener elevada la cabeza con los codos apoyados en
decúbito prono, controlar la sedestación con apoyo anterior de las manos e iniciar el
volteo a ambos lados. A los 18 m saber pasar de rodillas a bipedestación con
apoyo, iniciar el paso de cuclillas a bipedestación, tener marcha autónoma y subir la
escalera cogido de una mano. Se puntuó según la Clasificación Funcional de
Tardieu.
3.7.4. Nivel funcional en la actividad manual y motricidad

bucofacial:
Se valoró según la Clasificación Funcional de Tardieu para los miembros superiores

a los 6 y a los 18 meses, y de la motricidad bucofacial y articulación del lenguaje a
101,114
los 18 meses de edad .
95
3.7.5. Diagnóstico funcional motriz:
El nivel funcional global de la capacidad motriz gruesa se realizó con la Clasificación

Funcional de Tardieu. Además se estableció una valoración especificada para el eje
derecho e izquierdo, y para los miembros superiores e inferiores derecho e
101,114
izquierdo a los 2, 6 y 18 meses .
3.7.6. Nivel de desarrollo:
El nivel de desarrollo se valoró con el coeficiente de desarrollo (CD), con la Escala

de Desarrollo Psicomotor de Brunet-Lèzine, de cero a 30 meses y una “Fórmula
217
Nueva” de 2 a 6 años . Se evalúa cuatro áreas: de control postural y motora,
coordinación oculomanual, lenguaje y sociabilidad. Se clasificó en 5 grados en
relación a la severidad:
Grado 1: CD más de 100
Grado 2: CD entre 80 y 100
Grado 5: CD menor de 40
Este test fue realizado a los 6 y 18 meses y a los 4 años, por la psicóloga de la
Unidad de Seguimiento y Atención Temprana del HU San Cecilio de Granada.
3.7.7.- Nivel funcional global:
Se consideró el nivel funcional global como la capacidad de desenvolverse en su

entorno relacionando su potencialidad motriz, sensorial y de desarrollo a los 6, 18m
y 4 años. Se puntuó según el Grado de Severidad basada en la Clasificación
101,114
Funcional de Tardieu .
3.7.8.- Graduación según el Sistema de Clasificación de la

Función Motriz (GMFCS):
Se calificó en 5 niveles la capacidad de motricidad gruesa según GMFCS revisada

110
por Palisano a los 2 y a los 4 años de edad .
96
3.7.9.- Graduación según el Sistema Clasificación de la Habilidad

Manual para los niños con Parálisis Cerebral Infantil (MACS):
Se graduó con este sistema las habilidades con los miembros superiores en las
111,112
actividades diarias a los 4 años de edad .
3.7.10.- Diagnóstico clásico:
Se calificó según las determinaciones clásicas en relación al tipo y topografía de la

107,108
PCI . Se consideraron los siguientes diagnósticos: Tetraplejia espástica,
Diplejía espástica, Hemiplejia derecha, Hemiplejia izquierda y Tetraplejia distónica.
3.8. ESTUDIO ESTADÍSTICO
Para cubrir los objetivos del estudio se llevó a cabo un análisis estadístico
consistente en:
1. Estadística descriptiva: Los resultados de las variables cualitativas serán
expresados en porcentajes y las variables cuantitativas se expresarán como medias
± desviación típica.
2. Análisis bivariante: Debido a que las variables dependientes son
2
cualitativas, se aplicará el test estadístico Chi o el test exacto de Fisher unilateral
(variable independiente cualitativa).
3. Análisis de concordancia por el Test de Kappa calculándose la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo positivo (VPP).
4. Análisis multivariante: Todas las variables pronosticas o de riesgo se
incluirán en un análisis multivariante mediante regresión logística, tomándose como
medida de asociación la OR (IC 95%).
5. Se considerará significación estadística valores de p<0,05. En todos los
casos se empleará el paquete SPSS 15.0.
97
3.9. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS PADRES Y

ASPECTOS ÉTICOS
Todos los padres ó los representantes legales fueron informados del desarrollo de
este proyecto, y fue voluntaria su participación firmando el consentimiento
informado.
La aprobación previa para el estudio fue obtenida del Comite de Ética del HU San
Cecilio de Granada.
98
99
100
RESULTADOS
4. RESULTADOS
101
102
RESULTADOS
4.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO
4.1.1 Antecedentes Perinatales
De los 212 pacientes incluidos en el estudio, 30 (14%) niños tenían una edad
gestacional (EG) < 32 semanas, 13 (6%) entre 33-37 semanas y el resto 169 (80%)
RN a término. La distribución por genero fue de 120 (56,6%) niños y 92 (43,4%)
niñas. El 97% de todos los niños incluidos fueron de peso adecuado a la edad
gestacional.
El grupo problema (Grupo II) está constituido por 71 (33,5%) pacientes que fueron
remitidos desde el hospital o desde Atención Primaria a la Unidad de Seguimiento y
Atención Temprana del HU San Cecilio de Granada por presentar factores de riesgo
en el neurodesarrollo. El grupo control formado por 141 (66,5%) niños recogidos del
proyecto NUHEAL nacidos en el hospital sin factores de riesgo demostrables
(Grupo I).
En la Tabla 5, se puede observar que en el grupo I (RN normales) todos los
antecedentes perinatales fueron normales, si bien hubo 41 cesáreas (29,1%) y 22
partos instrumentales (15,6%). En el grupo II, 37 niños nacieron por cesárea
(52,1%) y solo 1 fue instrumental (1,4%).
El análisis de la edad gestacional al nacimiento de los niños incluidos en el grupo I
fueron a término 141(100%), mientras que en el grupo II: 28(39,4%) de los recién
nacidos (RN) fueron a término, 13 entre las 33-36 semanas EG: (18,3%) y 28
(39,4%) con igual o menos de 32s de EG.
El Peso fue adecuado a la edad gestacional en el grupo I en los 141(100%), y en el
grupo II 64 (90.1%).
La valoración del Apgar al minuto y a los 5 minutos puede observarse en la tabla 5.
103
Tabla 5. Características generales de los pacientes
Total Grupo I Grupo II

Características n=212 n=141 n=71 P
Genero niño: n(%) 120 (56,6) 75 (53) 45 (63,3) ns
Edad gestacional: n(%)
≤ 32 semanas 0(0) 30 (42,3)
33-36 semanas 0(0) 13 (18,3)
≥ 37 semanas 141 (100) 28 (39,4)
Peso al nacimiento (g) 2843±821 3246±420 2048 <0,0001
APGAR 1´: n(%)
0-3 17 (8) 1 (0,7) 16 (22,5
4-6 35 (16,5) 12 (8,5) 23 (32,4) <0,0001
≥7 156 (72,6) 128 (90,7) 28 (39,4)
Intubado 4 (1,8) 0 4 (5,6)
APGAR 5´: n(%)
0-3 1 (0,45) 0 1 (1,4)
4-6 12 (5,7) 1 (0,7) 11 (15,49) <0,0001
≥7 167 (77,8) 140 (99,3) 27 (38)
Intubado 32 (15) 0 32 (45)
Tipo de parto: n(%)
Normal 111 (52,4) 78 (55,3) 33 (46)
Instrumental 23 (10,8) 22 (15,6) 1 (1,4) <0,0001
Cesárea 78 (36,8) 41 (29,1) 37 (52,1)
Gestación múltiple: n(%)
Único 141 (100) 60 (84,5)
Dos 0 (0) 8 (11,3) ns
Tres 0 (0) 3 (4,2)
104
RESULTADOS
4.1.2. Complicaciones en el periodo perinatal:
Todos los niños del grupo control fueron dados de alta con sus madres sin mostrar
ningún tipo de patología. Todo el grupo II presentaron patología, destacando en los
diagnósticos al alta los siguientes: insuficiencia cardiaca en 3(4,7%) niños,
sufrimiento fetal agudo en 23(32,4%), enfermedad de la membrana hialina 27
(38%), convulsiones 17 (24%), en 6 (8,4%) de estos niños se encontraron
alteraciones del sistema nervioso central, hemorragia intracraneal en 23 (32,4%),
8(11,3%) hidrocefalia, 28 (38,4%) presentaron en su evolución una sepsis y
finalmente insuficiencia renal se presento en 13 (18,3%). En la mayoría de los niños
estos diagnósticos estaban asociados. (Figura 12)
27 28
23 23
17
13
6 8
3
Nº niños
Ins. Cardiaca SFA Membr Hialina

Convulsiones Malformaciones SNC HIC
Hidrocefalia Sepsis Ins. Renal
Figura 12. Complicaciones perinatales
105
4.1.3. Descripción de los niños incluidos en el grupo patológico

(GII)
El nivel funcional global de los 71 niños con patología que están incluidos en el
grupo II fueron catalogados con una alteración leve en 11 casos, con alteración
moderada en 6, grave en 10 y muy grave en 44.
A. Alteraciones motrices
Las alteraciones motoras fueron analizadas según:
a. El diagnostico clásico fue de 34 (47,9%) niños con una tetraplejia espástica,

diplejía espástica en 24(33,8%), hemiplejia derecha en 6 (8,5%), hemiplejia
izquierda en 5 (7%), y tetraplejia distónica en 2 (2,8%) niños. (Tabla 6 y Figura 13)
b. Al utilizar otros sistemas de clasificación de la lesión motora como el Sistema de

Clasificación de la Función Motriz (GMFCS) de Palisiano, la distribución de los
niños fue la siguiente: (Tabla 6 )
- Nivel I (Anda sin limitaciones): 20 niños, que coinciden con los 11 que en la
valoración funcional global son clasificados como con alteración leve, los otros 9
que no coinciden, 4 tenían lesión moderada, 2 grave y 3 muy grave.
- Nivel II (Anda con limitación): no incluye a ningún niño
- Nivel III (Anda utilizando un dispositivo de movilidad con sujeción manual): 4
niños
- Nivel IV (Autonomía para la movilidad con limitaciones; puede usar
sistemas de propulsión a motor): 4 niños
- Nivel V (Transportado en una silla de ruedas manual): 43 niños
106
RESULTADOS
Tetraplejia espástica Diplejia espástica

Hemiplejia derecha Hemiplejia izquierda
Tetraplejia distónica
34
24
6 5 2
Nº niños
Figura 13: Diagnóstico clásico
c. Según la Clasificación de la Habilidad Manual (MACS) para niños con parálisis

cerebral que establece también 5 grados de gravedad: (Tabla 6)
- Nivel I (Manipula objetos fácil y exitosamente): 13 niños
- Nivel II (Manipula la mayoría de los objetos pero con un poco de reducción
en la calidad y/o velocidad del logro): 4 niños
- Nivel III (Manipula los objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar
y/o modificar actividades): 12 niños
- Nivel IV (Manipula una limitada selección de objetos fácilmente
manipulables en situaciones adaptadas):12 niños
- Nivel V (No manipula objetos y tiene habilidad severamente limitada para
ejecutar aún acciones sencillas): 30 niños
107
Tabla 6: Clasificación según diagnóstico clásico, GMFCS y MACS
Diagnóstico Clásico GMFCS MACS

n (%) n n
Tetraplejía Espástica 34 (47,9) Nivel I 20 Nivel I 13
Diplejía Espástica 24 (33,8) Nivel II 0 Nivel II 4
Hemiplejía Derecha 6 (8,5) Nivel III 4 Nivel III 12
Hemiplejía Izquierda 5 (7) Nivel IV 4 Nivel IV 12
Tetraplejía Distónica 2 (2,8) Nivel V 43 Nivel V 30
B. Nivel de desarrollo (ND) a los 18 meses evaluado mediante el Test

de Brunet Lézine
A los 18 meses el Coeficiente de desarrollo de los niños se muestra en la

tabla 3. 20 niños podían considerarse normales o con patología leve y el resto
tenían afectación moderada a muy grave (Figura 14).
Nivel de desarrollo
Grado 1: CD > 100

17%
46% 11% Grado 2: CD 80-100
9% Grado 3: CD 60-79
17%
Grado 4: CD 40-59
Grado 5: CD < 40
Figura 14: Nivel de desarrollo a los 18 meses
108
RESULTADOS
C. Alteraciones sensoriales evaluadas a los 18 meses
No presentaron alteraciones sensoriales 46 (64,8%) pacientes. Alteraciones

visuales presentaron 21 (29,6%) y auditivas 3(4,2%). En 4 niños (1%) tenían
ambas. En 26(36,6%) las alteraciones sensoriales fueron leves y no afectaron a las
actividades funcionales, en 13 pacientes (18,3%) fueron moderadas y en 19(26,8%)
graves. (Figura15).
Alteraciones Sensoriales y Gravedad

46
Sin alteraciones
26
Alt Visuales 21 19
Alt Auditivas 13
Ambas 4 6 4
3
Nº niños G1 G2 G3 G4 G5
Figura 15. Alteraciones sensoriales y gravedad
109
4.2.- ANÁLISIS COMPARATIVO
4.2.1. Antecedentes diagnósticos en el periodo neonatal y

gravedad de la lesión motora
Se relacionaron los factores de riesgo del periodo perinatal con el grado de

funcionalidad global (FG) a los 4 años en los 2 grupos. En el grupo I no aparecieron
complicaciones en el periodo neonatal y se encontraron 2 niños con patología del
desarrollo, uno diagnosticado de retraso del aprendizaje y otro con un trastorno
generalizado del desarrollo inespecífico.
A. Estudio de los factores implicados en la gravedad de la lesión en el

grupo patológico (G II)
A.1. Factores implicados en el Nivel Funcional Global (NF) grados leve y

moderado (1-3) y grados grave y muy grave (4-5)
En el grupo II (Tabla 7) los niños con un NF grado 2-3 (n=17) presentaron un

Índice de Apgar 1´ entre 0-3 dos niños (11,8%) y 18 niños (33,3%) en el grupo de
afectación grave y muy grave (grado 4-5, n=54) con un valor de p = 0,074. Igual
resultado se encontró con el Índice de Apgar 5´ entre 0-6, 3 niños (17,6%) con
grado 2-3 y 22 (44,7%) con un NF grado 4-5 con una p=0.071.
Como puede observarse en la tabla 7, los factores perinatales que resultaron
estadísticamente significativos en relación a la situación de los niños a los 4 años
entre grave y muy grave o leve, fueron: enfermedad de la membrana hialina (EMH)
(p = 0,04), presencia de convulsiones (p = 0,039), sepsis (p = 0,006) y el haber
presentado en la época neonatal insuficiencia renal aguda (IRA) (p = 0,019). El
resto de factores como el tipo de parto, prematuridad, SFA, entre otros no se
relacionaron con la mayor o menor afectación global del niño
En la Regresión logística el único factor independiente fue la Sepsis, demostrando
que los niños con parálisis cerebral que en el periodo neonatal tuvieron sepsis
tienen 6,96 más posibilidades de que la afectación sea grave; con una ô = 6,964 (IC
al 95%: 1,45;33,4) p=0,015.
110
RESULTADOS
Tabla 7. Nivel funcional global a los cuatro años y factores implicados
NF 4 años NF 4 años
Factores Grado 2-3 Grado 4-5 p Regresión logística
Evaluados (17 niños) (54 niños)
n(%) n(%)
Sexo niño 12/17 (70,6) 33/54 (61,1) ns
Parto cesárea 8 (47,1) 29 (53,7) ns
EG <37 9(52,9) 34 (63) ns
Apgar 1´ <4 2 (11,8) 18 (33,3) = 0,074
Apgar 5´<6 3 (17,6) 22 (40,7) = 0,071
Peso (g) x± 2061±777 2044 ± 979 ns

DS
SFA 4 (23,5) 19 (35,2) ns
EMH 3 /17,6) 24 (44,4) 0,041
CIR 5 (29,4) 7 (13) ns
HIC 3 (17,6) 20 (37) ns
Convulsiones 1 (5,9) 16 (29,6) = 0,039
Sepsis 2 (11,8) 26 (48,1) = 0,006 6,964(IC95%:1,45;33,4)
IRA 0 (0) 13 (24,1) = 0,019
111
A.2. Factores implicados en el Grupo II entre Nivel de Desarrollo grados

leve y moderado (2-3) y grados grave y muy grave (4-5)
En la tabla 8 se muestra que cuando se relaciona el Nivel de desarrollo (ND) con las
convulsiones, en el grado 2-3 se encontraron 3 pacientes (10.3%) y 14 (33,3%) para
el grado 4-5 con una p = 0,023. El factor Sepsis en los grados 2-3 se obtuvieron 7
niños (24,1%) y 21 (50%) con grado 4-5 con un valor de p = 0.025. Para la
insuficiencia renal aguda 2 niños (6,9%) con grado 2-3 y 11 niños con grado 4-5
(26,2%%) con una valor de p = 0,036.
Los niños con sepsis tienen 4,46 veces más riesgo de padecer alteraciones
importantes en el desarrollo con IC 95% (1,15- 17,2) p=0,03.
El resto de los parámetros analizados como la prematuridad, sexo, HIC, entre otros,
no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
En la regresión Logística el único factor que se mostro independiente fue la sepsis,
demostrando que estos niños tienen 3,143 veces más posibilidades de tener una
afectación mental grave o muy grave con IC al 95% entre 1,17; 8,93 con un valor de
p = 0,03.
112
RESULTADOS
Tabla 8. Nivel de desarrollo y factores implicados
Factores ND Grado ND Grado p Regresión logística

Implicados 2-3 4-5
(29 niños) (42 niños)
n(%) n(%)
Sexo niño 16 (55,2) 29 (69) ns
Parto cesárea 14 (48,3) 23 (54,8) ns
EG <37 18(62,1) 25 (59,5) ns
Apgar 1´ <4 7 (24,1) 13 (31) ns
Apgar 5´<7 9 (31) 16 (38,1) ns
Peso (g) x± 2061±777 2044 ± 979 ns

DS
SFA 6 (20,7) 17 (40,5) = 0,066
EMH 10 (34,5) 17 (40,5) ns
CIR 6 (20,7) 6 (14,3) ns
HIC 8 (27,6) 15 (35,7) ns
Convulsiones 3 (10,3) 14 (33,3) = 0,023
Sepsis 7 (24,1) 21 (50) = 0,025 3,143 (IC 95% :1,17 ;

8,93) (p=0,03)
IRA 2 (7) 11 (26,2) = 0,036
113
A.3. Características de los niños con Sepsis

Puesto que el diagnóstico de sepsis condiciona un mal pronóstico mental y motor
hemos analizado las característica de los 28 niños que presentaron Sepsis en los
diagnósticos al alta del hospital en el periodo neonatal, 24 (85,7%) eran prematuros
(Tabla 9), también la enfermedad de la membrana hialina, la insuficiencia renal
aguda y las convulsiones mostraron diferencias estadísticamente significativas, el
resto de parámetros analizados no mostraron diferencias estadísticamente
significativas.
En el análisis mediante regresión logística demostró que los nacidos prematuros
tienen 26,86 más probabilidades de tener sepsis que los nacidos a término (IC al
95% entre: 3,1 y 231), con un valor de p=0,003. Seguido de los niños con
convulsiones ô=17,319 (IC al 95% entre 1,954;153), p=0,010 y los niños que
presentan insuficiencia renal aguda ô=5,783 (IC al 95% entre 1,132;29,54),
p=0,035.
Tabla 9. Características de los niños que presentaron sepsis

Sepsis No Sepsis
Diagnósticos (28 niños) (43 niños) P Regresión logística (IC 95%)
al alta n(%) n(%)
Edad
Gestacional
< 37s 24 (85,7) 19 (44,2) <0,0001 26,86 (3,1:231), p=0,003
≥ 37 s 4 (14,3) 14 (55,8)
Apgar 1` (0-3) 11/28 (39,3) 9/43 (21) = 0,08
Apgar 5´ (0-6) 14/28 (50) 11/43 (25,6) = 0,035
Convulsiones 11/28 (39,3) 6/43 (14) = 0,016 17,319 (1,954;153), p=0,010
SFA 10/28 (35,7) 13/43 (32,2) ns
EMH 17/28 (60,7) 10/43 (23,3) = 0,001
IRA 10/28 (35,7) 3/43 (7) = 0,003 5,783 (1,132;29,54), p=0,035
114
RESULTADOS
4.2.2. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le

Métayer para predecir la situación de normalidad ó patología de
los niños a los 4 años de edad
 Al analizar las distintas maniobras de la exploración neurológica entre el

grupo control y el grupo patológico codificados como exploración patológica y
normal se obtuvieron los siguientes resultados (Anexo Resumen 1):
A.1. Observación general global a los 2 meses (OGG 2m)

Los resultados pueden observarse en la tabla 10. A los 2 meses 11 niños con
exploración patológica (grados 2,3,4,5) son normales a los 4 años y 10 niños con
exploración normal (grado 1) a los 4 años están incluidos en el grupo patológico. El
2
resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Chi =
128,47 (p=0,0001)
Tabla 10. Validez de la Observación general Global a los 2 m
OGG 2m G Patológico 4a G Normal 4a Total
Explor Patológica 61 11 72
(G2,3,4,5)
Explor Normal 10 130 140
(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 86%
Especificidad 92% Kappa 0,778, p= 0,0001
VPP 85%
VPN 93%

En la tabla 11 se observan los resultados en que 5 niños con exploración patológica
(grados 2,3,4,5) a los 6 meses están en el grupo control a los 4 años, y 22 con
exploración normal (grado 1) a los 6 meses están incluidos en el grupo patológico a
los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y
patológicos. Fisher: p=0,0001.
115
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 69%
VPP 91%
VPN 86%

A los 18 meses 26 niños con exploración normal (grado 1) están en el grupo
patológico a los 4 años. Mientras que a esta edad no se encuentran niños con
exploración patológica (grados 2,3,4,5) incluidos al grupo control. El resto de los
2
niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. CHi = 49,867
(p=0,001) (Tabla 12)
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 119 190
Sensibilidad 63%
VPP 100%
VPN 82%
A.4. Nivel sensorial global a los 2 meses (GS2m)

A los 2 meses se refleja en la tabla 13 con exploración patológica (grados 2,3,4,5)
no se encuentra ningún niño en el grupo control a los 4 años. 21 niños con
116
RESULTADOS
exploración normal (grado 1) están incluidos en el grupo patológico a los 4 años. El

resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos.
Fisher: p=0,0001
Tabla 13. Validez del nivel sensorial global a los 2 m

GS 2m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 140 211
Sensibilidad 70%
VPP 100%
VPN 87%

A los 6 meses se puede observar en la tabla 14 que persiste 1 niño con exploración
patológica (grados 2,3,4,5) incluido en el grupo control a los 4 años, 28 de ellos
valorados con una exploración normal (grado 1) están en el grupo patológico a los 4
años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y
patológicos. Fisher: p=0,0001
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 61%
VPP 98%
VPN 83%
117

Se observa en la tabla 15 que la exploración es considerada patológica (grados
2,3,4,5) a los 18 meses en 3 niños que a los 4 años están en el grupo control. 29
niños con la exploración normal (grado 1) están en el grupo de los patológicos a los
4 años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 139 210
Sensibilidad 59%
VPP 93%
VPN 82%
A.7. Motricidad espontánea global a los 2 meses (GME 2m)

La organización de la motricidad espontánea global se puede observar en la tabla
16. Se encontró que ningún niño incluido en el grupo control a los 4 años, tenía una
exploración patológica (grados 2,3,4,5) a los 2 meses. 3 niños con una exploración
normal (grados 1) pertenecen al grupo de los patológicos a los 4 años. El resto de
los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Fisher:
p=0,0001
Tabla 16. Validez de la motricidad espontánea a los 2 m
GME 2m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 64 141 205
Sensibilidad 95%
VPP 100%
VPN 98%
118
RESULTADOS

En la tabla 17 se observan los resultados de la motricidad espontánea global a los
6m, siendo que ningún niño con una exploración patológica (grados 2,3,4,5) está el
grupo control a los 4 años, y que 4 niños presentan una exploración normal (grado
1) a los 4 años pertenecen al grupo de los patológicos. El resto de los niños
concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 139 210
Sensibilidad 94%
VPP 100%
VPN 97%

Los resultados obtenidos con la exploración a los 18 meses se reflejan en la tabla
18. 4 niños con una exploración patológica (grados 2,3,4,5) están el grupo control a
los 4 años, y 6 con una exploración normal (grado 1) se encuentran en el grupo de
los patológicos a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación
2
de normales y patológicos. CHi = 115,089 (p=0,0001)
119
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 124 195
Sensibilidad 92%
VPP 94%
VPN 95%
A.10. Motricidad dirigida y provocada global a los 2 meses (GDP 2m)

En la exploración de la motricidad dirigida y provocada global realizada a los 2
meses los resultados obtenidos fueron de que no se presentaron niños con una
exploración patológica (grados 2,3,4,5) en el grupo control a los 4 años. Mientras
que 3 con una exploración considerada como normal (grado 1) están incluidos en el
grupo patológico a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación
de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001 (Tabla 19)
Tabla 19. Validez de la motricidad dirigida y provocada a los 2 m
GDP 2m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 96%
VPP 100%
VPN 98%
120
RESULTADOS

En la tabla 20 los resultados pueden observarse lo mismo que a los 2 meses se
presentaron niños con una exploración patológica (grados 2,3,4,5) en el grupo
control a los 4 años. 2 de ellos con una exploración normal (grado 1) están incluidos
en el grupo patológico a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001
(G2,3,4,5)

(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 97%
VPP 100%
VPN 99%

En la exploración a los 18 meses de la motricidad dirigida y provocada global
ningún niño con una exploración patológica (grados 2,3,4,5) se encuentra en el
grupo control a los 4 años, y solo 1 niño con una exploración normal (grado 1) está
incluido en el grupo patológico a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con
su clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001 (Tabla 21)

(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 120 191
Sensibilidad 99%
VPP 95%
VPN 99%
121
A.13. Movilización pasiva global a los 2 meses (GMPAS 2m)

Los resultados expuestos en la tabla 22 muestran que no presentaron una
exploración patológica a los 2 meses ningún niño del grupo control a los 4 años. 44
tenían una exploración normal, y a los 4 años están incluidos en el grupo de los
patológicos. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y
Tabla 22. Validez de la movilización pasiva a los 2 m
GMPAS 2m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 38%
VPP 100%
VPN 76%

En la exploración de la movilización pasiva global a los 6 meses igual que en los 2
meses, se reflejan en la tabla 23 que no presentaron una exploración patológica a
los 2 meses ningún niño del grupo control a los 4 años. Pero 32 niños con una
exploración normal a los 4 años están en el grupo de los patológicos. El resto de los
niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001
(G2,3,4,5)

(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 55%
VPP 100%
VPN 82%
122
RESULTADOS

A los 18 meses se puede observar en los resultados que 1 niño con una exploración
patológica está a los 4 años en el grupo control, y 17 con una exploración normal, a
los 4 años se encuentran en el grupo de los patológicos. El resto de los niños
concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001 (Tabla
24)
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 120 191
Sensibilidad 76%
VPP 98%
VPN 88%
A.16. Niveles de evolución motriz globales a los 6meses (GNEM 6m)

En la tabla 25 se muestran los resultados obtenidos en la exploración de los NEM
globales con 2 niños que presentaban una exploración patológica (grados 2,3,4,5)
se encuentran en el grupo normal a los 4 años, y 4 de ellos con una exploración
normal (grado 1) están en el grupo de los patológicos. El resto de los niños
concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001
Tabla 25. Validez de los niveles de evolución motriz a los 6 m
GNEM 6m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)

(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 94%
VPP 97%
VPN 97%
123

Los resultados obtenidos en la exploración de los NEM globales a los 18 meses
reflejan que 1 niño con una exploración patológica (grados 2,3,4,5) se encuentra en
el grupo control a los 4 años, y 7 con una exploración normal (grado 1), están
incluidos en el grupo de los patológicos. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001 (Tabla 26)
Tabla 26. Validez de los niveles de evolución motriz a los 18 m
GNEM 18m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
Explor Normal (G1) 7 118 125
Total 71 119 190
Sensibilidad 90%
VPP 98%
VPN 94%
A.18. Capacidad funcional manual a los 6 meses (MAN 6m)

En la capacidad funcional de los miembros superiores se obtuvieron los resultados
siguientes: solo 1 niño con una exploración patológica (grados 2,3,4,5) a los 6
meses, está incluido en el grupo control a los 4 años, y 12 con una exploración
normal (grados 1), se encuentran en el grupo de los patológicos a los 4 años. El
resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos.
Fisher: p=0,0001 (Tabla 27)
Tabla 27. Validez de la capacidad funcional manual a los 6 m
MAN 6m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
Explor Normal (G1) 12 140 152
Total 71 141 212
Sensibilidad 83%
VPP 98%
VPN 92%
124
RESULTADOS

La tabla 28 se exponen los resultados de la capacidad funcional de los miembros
superiores: ningún niño con exploración patológica (grados 2,3,4,5) a los 18 meses,
está incluido en el grupo control a los 4 años, y los 13 que están en el grupo de los
patológicos a los 4 años tenían una exploración normal (grado 1) a los 18 meses.
El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos.
Fisher: p=0,0001
MAN 18m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G3,4,5)
(G1,2)
Total 71 121 192
Sensibilidad 82%
VPP 100%
VPN 90%
A.20. Alteraciones en la articulación del lenguaje a los 18 meses (LENG

18m)
Se puede observar en la tabla 29 como no se encuentran niños a los 18 meses con
una exploración patológica (grados 2,3,4,5), que estén incluidos en el grupo control
a los 4 años, y 12 niños con una exploración normal (grado 1), están en el grupo de
los patológicos. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y
125
Tabla 29. Validez de las alteraciones en la articulación del lenguaje a los 18 m
LENG 18m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 120 191
Sensibilidad 83%
VPP 100%
VPN 91%
A.21. Global de la exploración a los 2 meses (G 2m)

Los resultados se observan en la tabla 30 que muestran 11 niños con la exploración
patológica (grados 2,3,4,5) a los 2 meses, están incluidos en el grupo normal a los 4
años, y 10 con la exploración normal (grado 1), están en el grupo de los
patológicos. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y
patológicos. Fisher p=0,0001
Tabla 30. Validez del global de la exploración a los 2 m
G 2m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 64 141 205
Sensibilidad 84%
VPP 83%
VPN 93%
126
RESULTADOS

A los 6 meses los resultados obtenidos reflejan que 24 niños están incluidos en el
grupo normal a los 4 años que tenían una exploración patológica (grados 2,3,4,5)
en la globalidad de ella, mientras que en el grupo de los patológicos a los 4 años
encontramos a 2 niños con la exploración normal (grado 1) a los 6 meses. El resto
de los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Fisher:
p=0,0001 (Tabla 31)
(G2,3,4,5)

(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 97%
VPP 74%
VPN 98%

En la tabla 32 se muestra que 25 niños a los 4 años incluidos en el grupo control
presentaban una exploración patológica (grados 2,3,4,5) a los 18 meses. Y 2 con
una exploración normal (grado 1) están en el grupo de los patológicos. El resto de
los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos. Fisher:
p=0,0001
127
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 120 191
Sensibilidad 97%
VPP 95%
VPN 98%
A.24. Global de la exploración a los 4 años (G 4a)

A los 4 años el global de la exploración se evidencia en los resultados de la tabla
33. Este ha sido el sistema de clasificación de los niños, por ello existe una
concordancia completa. Fisher: p=0,0001
Tabla 33. Validez del global de la exploración a los 4 años
G 4a G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)

(G1)
Total 71 117 188
Sensibilidad 100%
Especificidad 100% Kappa 1, p= 0,0001
VPP 75%
VPN 100%
A.25. Valoración de la capacidad motriz gruesa global a los 2m (MOT 2m)

Se describen los resultados obtenidos en la tabla 34 en donde 33 niños con la
exploración patológica (grados 2,3,4,5) se encuentran en el grupo control a los 4
años, y solo 1 está en el grupo patológico con la exploración normal (grado 1) a los
2 meses. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y
128
RESULTADOS
Tabla 34. Validez de la valoración capacidad motriz gruesa global a los 2 m
MOT 2m G Patológico 4a G Normal 4a Total
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 64 141 205
Sensibilidad 98%
VPP 66%
VPN 99%

Los resultados pueden observarse en la tabla 35, a los 6 meses 14 niños con
exploración patológica (grados 2,3,4,5) son normales a los 4 años y no existe
ninguno con exploración normal (grado 1) a los 4 años que esté incluido en el
grupo patológico. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales
y patológicos. Fisher:p=0,0001
Tabla 35. Validez de la valoración de la capacidad motriz gruesa global a los 6 m
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 141 212
Sensibilidad 100%
VPP 84%
VPN 100%
129
La tabla 36 se observan los resultados de los 18 meses con 1 niño que presentaban
una exploración patológica (grados 2,3,4,5) son normales a los 4 años y no existe
ninguno con exploración normal (grado 1) a los 4 años que esté incluido en el
grupo patológico. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales
y patológicos. Fisher: p=0,0001
(G2,3,4,5)
(G1)
Total 71 119 190
Sensibilidad 100%
VPP 99%
VPN 100%
130
RESULTADOS
 Al analizar las distintas maniobras de la exploración neurológica del grupo

patológico codificados como exploración patológica y normal se obtuvieron los
siguientes resultados (Anexo Resumen 2):
4.3. ANÁLISIS MULTIVARIANTE
Se ha realizado un análisis mediante regresión logística.
4.3.1. A los 2 meses
No entran en el análisis: GS, GME, GDP, GMPAS por ser todos los patológicos en
estas pruebas niños con patología (hay 1 casilla en la tabla de contingencia con 0).
Variables en la ecuación
I.C. 95% para
EXP(B)
B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior
gog2rec1y2345( 2,255 ,631 12,789 1 ,000 9,540 2,771 32,840
1)
Paso G21Y2345(1) -2,216 1,307 2,874 1 ,090 ,109 ,008 1,413
1a MOT21Y2345(1) 5,918 1,381 18,358 1 ,000 371,702 24,802 5570,670
SEN21Y2345(1) 2,868 ,937 9,362 1 ,002 17,607 2,804 110,566
Constante -5,099 1,111 21,058 1 ,000 ,006

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: gog2rec1y2345, G21Y2345,
MOT21Y2345, SEN21Y2345.
Curva ROC a los 2 meses.
Área bajo la curva
Variables resultado de contraste:

Probabilidad pronosticada
Área
AUC = 0,968
La variable (o variables) de resultado de
contraste: Probabilidad pronosticada tiene al
menos un empate entre el grupo de estado
real positivo y el grupo de estado real
negativo. .
Figura 16: Curva ROC a los 2 meses
131
1. Validez de la valoración global a los 4 años y las maniobras

incluidas en la regresión logística a los 2 meses. Tabla de clasificación
(Tabla 37)
Tabla 37. Tabla de clasificación en la regresión logística a los 2 m
2m G Patológico G Normal Total pronosticado

4a 4a
Explor Patológica 56 8 94,3%

(G2,3,4,5)
Explor Normal (G1) 8 133 87,5%
Total 64 141 92,2%
Sensibilidad 88%
Especificidad 94%
VPP 88%
VPN 94%
132
RESULTADOS
I.C. 95% para
EXP(B)
GOG61Y2345(1 2,330 1,154 4,079 1 ,043 10,283 1,071 98,690
Paso GNEM61Y2345( 5,622 1,193 22,224 1 ,000 276,542 26,705 2863,703

a
1 1)
G61Y2345(1) 2,564 1,154 4,934 1 ,026 12,982 1,352 124,667
Constante -4,968 1,018 23,802 1 ,000 ,007

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: GOG61Y2345, GNEM61Y2345, G61Y2345.
Curva ROC a los 6 meses
Área bajo la curva

Área
AUC = 0,988

menos un empate entre el grupo de estado real
positivo y el grupo de estado real negativo. .
133

incluidas en la regresión logística a los 6 meses. (Tabla 38)

4a 4a

(G2,3,4,5)
Total 68 143 97,6%
Sensibilidad 99%
Especificidad 97%
VPP 94%
VPN 99%
134
RESULTADOS
I.C. 95% para
EXP(B)
GNM181Y2345( 4,161 1,318 9,962 1 ,002 64,113 4,841 849,165
Paso 1)
a
1 G181Y2345(1) 5,083 1,015 25,080 1 ,000 161,328 22,064 1179,607
Constante -4,318 ,775 31,063 1 ,000 ,013
a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: GNM181Y2345, G181Y2345.

Curva ROC a los 18 meses
Área bajo la curva

Área
AUC = 0,988

menos un empate entre el grupo de estado real
positivo y el grupo de estado real negativo. .
135

incluidas en la regresión logística a los 18 meses. (Tabla 39)
4a 4a

(G2,3,4,5)
Total 71 113 98%
Sensibilidad 97%
Especificidad 98%
VPP 97%
VPN 98%
136
RESULTADOS
4. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le Métayer para

predecir la situación de gravedad de la lesión en los niños con
Parálisis Cerebral Infantil

Los resultados pueden observarse en la tabla 40, a los 2 meses todos los niños con
una exploración patológica grados 3,4,5 seguían con igual afectación a los 4 años,
aquellos que presentaron una exploración G2 a los 2 meses, a la edad de 4 años,
20/30 pasan a un nivel funcional grave a los 4 años. Fisher: p=0,0001. Lo que
demuestra una baja sensibilidad y VPN.
Tabla 40. Validez de la Observación General Global a los 2 m
OGG 2m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
Explor Patol G3,4,5 34 0 34
Explor Patol G2 20 10 30
Total 54 10 64
Sensibilidad 63%
VPP 100%
VPN 33%

En la tabla 41 los resultados son similares a los de 2 meses. Con exploración
patológica grados 3,4,5 a los 6 meses no se encontraron niños que muestren una
funcionalidad alterada grado 2 a los 4 años. De 36 niños con exploración patológica
leve (grado 2) a los 6 meses, a la edad de 4 años 25 presentan una funcionalidad
grave. Fisher: p=0,0001. La sensibilidad y VPN es muy bajo.
137
Total 60 11 71
Sensibilidad 58%
VPP 100%
VPN 31%

A los 18 meses con exploración patológica grados 3,4,5 tampoco existen niños con
exploración patológica y funcionalmente catalogados como leves a los 4 años, pero
28 niños con exploración patológica leve (grado 2) presentan un nivel funcional
gravemente afectado a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de graves y leves. Fisher: p=0,001 (Tabla 42)
Total 60 11 71
Sensibilidad 53%
VPP 100%
VPN 28%
138
RESULTADOS

A los 2 meses 31 niños presentaron una exploración patológica grados 3,4,5 igual
resultado se encontró a los 4 años (Tabla 43). Los 33 niños con exploración
patológica leve (grado 2) a los dos meses, 23 a los 4 años fueron catalogados como
graves. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de graves y leves.
Fisher: p=0,001, con baja sensibilidad y VPN.
GS 2m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
Explor Patol 31 0 31
G3,4,5
Total 54 10 64
Sensibilidad 57%
VPP 100%
VPN 30%

A los 6 meses se puede observar en la tabla 44 que 33 niños con exploración
patológica grados 3,4,5 estuvieron bien clasificados con respecto a los 4 años, pero
de los 38 niños clasificados como leves, a los 4 años 27 están en el grupo de
funcionalmente graves (Fisher: p=0,001)
Total 60 11 71
Sensibilidad 55%
VPP 100%
VPN 29%
139

Se observa en la tabla 45 que todos los niños considerados en la exploración como
patológica grados 3,4,5 a los 18 meses, tenían la misma exploración a los 4 años.
De los 39 niños con la exploración patológica leve (grado 2), 28 están en el grupo
gravemente afectado a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de graves y leves (Fisher: p=0,0001). Lo que demuestra una baja
sensibilidad y muy bajo VPN.
Total 60 11 71
Sensibilidad 53%
VPP 100%
VPN 28%

La organización de la motricidad espontánea global se puede observar en la tabla
46. No se encontraron niños incluidos en el grupo considerado con alteración leve
funcional a los 4 años, con una exploración patológica grados 3,4,5 a los 2 meses.
Pero 17 niños con una exploración leve (grado 2) pertenecen al grupo de los
gravemente afectados a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de graves y leves. Fisher: p=0,0001
140
RESULTADOS
GME 2m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 54 10 64
Sensibilidad 69%
VPP 100%
VPN 37%

En la tabla 47 se observan los resultados de la motricidad espontánea global a los
6m, los 46 niños con exploración patológica grados 3,4,5 fueron clasificados
igualmente a los 4 años y que 14/25 niños con una exploración leve (grado 2), a los
4 años pertenecen al grupo con funcionalidad grave. El resto de los niños
concuerdan con su clasificación de graves y leves (Fisher: p=0,0001). La
sensibilidad es del 77% y el VPN muy bajo del 44%.
Tabla 47. Validez de la motricidad espontánea global a los 6 m
Total 60 11 71
Sensibilidad 77%
VPP 100%
VPN 44%
141

Los resultados obtenidos con la exploración a los 18 meses se reflejan en la tabla
48. No existen niños con una exploración patológica grados 3,4,5 que estén el
grupo con alteración leve a los 4 años, y 17 con una exploración leve (grado 2) se
encuentran en el grupo de los que presentan un alteración funcional graves. El resto
de los niños concuerdan con su clasificación de graves y leves. Fisher: p=0,0001.
No mejora la sensibilidad ni el VPN con respecto a los meses anteriores.
Tabla 48. Validez de la motricidad espontánea global a los 18 m

G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 72%
VPP 100%
VPN 39%

En la exploración de la motricidad dirigida y provocada global realizada a los 2
meses los resultados muestran que 43 niños con una exploración patológica grados
,3,4,5 fueron clasificados igual a los 4 años. Mientras que 11/21 con una
exploración leve (grado 2) están incluidos en el grupo con afectación grave a los 4
años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación (Fisher: p=0,0001)
(Tabla 49), mostrando un VPN bajo
142
RESULTADOS
Tabla 49. Validez de la motricidad dirigida y provocada global a los 2 m
GDP 2m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 54 10 64
Sensibilidad 80%
VPP 100%
VPN 48%

En la tabla 50 se muestran los resultados, puede observarse que los 50 niños con
una exploración patológica grados 3,4,5 a los 6 meses tienen la misma afectación
los 4 años. 11/21 con una exploración leve (grado 2) están incluidos en el grupo
grave a nivel funcional a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de graves y leves (Fisher: p=0,0001)
Total 60 11 71
Sensibilidad 83%
VPP 100%
VPN 52%
143

En la exploración a los 18 meses de la motricidad dirigida y provocada global, 49
niños tienen una exploración patológica grados 3,4,5 igual que a los 4 años, pero
11/22 niños con una exploración leve (grado 2) están incluidos con los gravemente
afectados a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de
graves y leves (Fisher: p=0,0001) (Tabla 51)
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 82%
VPP 100%
VPN 50%

Los resultados expuestos en la tabla 52 muestran que solamente 5 niños son
considerados con afectación grave a los dos meses, igual que a los 4 años, pero de
los 59 considerados leves, 49 están gravemente afectados a los 4 años (Fisher: ns)
Tabla 52. Validez de la movilización pasiva global a los 2 m
GMPAS 2m NF G3,4,5 4a NF G2 4a Total
Total 54 10 64
Sensibilidad 9%
Especificidad 100% Kappa 0,031, ns
VPP 100%
VPN 17%
144
RESULTADOS

En la exploración de la movilización pasiva global a los 6 meses (Tabla 53) se
aprecian resultados parecidos a los obtenidos a los 2 meses, 10 niños muestran
una exploración con alteración grave que persiste a los 4 años, pero de 61 niños
con exploración leve 50 a los 4 años son considerados graves. El resto de los niños
concuerdan con su clasificación de graves y leves. Fisher: ns
GMPAS 6m NF G3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 17%
Especificidad 100% Kappa 0,058 , ns
VPP 100%
VPN 18%

A los 18 meses, 19 niños son considerados con patología grave persistiendo a los 4
años y de los 52 considerados con afectación leve, 41 a los 4 años están
considerados como graves. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de
graves y leves. Fisher: p=0,029 (Tabla 54). Mostrando muy baja sensibilidad y valor
predictivo negativo.
145
GMPAS 18m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
ExplorPatol G3,4,5 19 0 19
Total 60 11 71
Sensibilidad 32%
VPP 100%
VPN 21%

En la tabla 55 se muestran los resultados de de los NEM globales a los 6 meses, 56
con exploración considerada grave a los 6 meses siguen igualmente catalogados a
los 4 años, y de 15 catalogados como leves a los 4 años, cuatro de ellos fueron
considerados graves. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de
graves y leves. Fisher: p=0,0001. Esta prueba muestra una elevada sensibilidad y
menos valor en el VPN.
Tabla 55. Validez de los niveles de evolución motriz globales a los 6 m
GNEM 6m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 93%
VPP 100%
VPN 73%
146
RESULTADOS

Los resultados obtenidos a los 18 meses, reflejan que los 52 niños catalogados
como graves continúan igualmente clasificados a los 4 años y de los 19 niños
catalogados como leves, 8 son considerados con alteración grave a los 4 años. El
resto de los niños concuerdan con su clasificación de graves y leves. Fisher:
p=0,0001 (Tabla 56)
Tabla 56. Validez de los niveles de evolución motriz globales a los 18 m
GNEM 18m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 87%
VPP 100%
VPN 58%

En la actividad manual explorada se obtuvieron los resultados siguientes: 1/49 niño
con una exploración patológica grados 3,4,5 a los 6 meses, está incluido en el
grupo con gravedad leve funcional a los 4 años, y 12/22 con una exploración leve
(grado 2), están incluidos en el grupo de los gravemente afectados a los 4 años. El
p=0,0001 (Tabla 57)
MAN 6m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 80%
VPP 85%
VPN 45%
147

Solamente 1/49 niños a los 4 años tiene un grado de funcionalidad con alteración
leve, que presentaba una exploración patológica grados ,3,4,5 a los 18 meses.
11/21 niños con una exploración patológica leve (grado 2), están en el grupo de
alteración grave funcional a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de normales y patológicos. Fisher: p=0,0001 (Tabla 58)
MAN 18m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 59 11 70
Sensibilidad 81%
VPP 84%
VPN 48%
A.20. Alteraciones en la articulación del lenguaje a los 18 meses (LENG

18m)
Se puede observar en la tabla 59 que a los 18 meses 48 niños son clasificados
como graves, coincidiendo igual a los 4 años, y 12/23 niños con una exploración
leve grado 2, están en el grupo de los gravemente afectados a los 4 años. El resto
de los niños concuerdan con su clasificación de graves y leves. Fisher: p=0,0001
Tabla 59. Validez de las alteraciones en la articulación del lenguaje a los 18 m
LENG 18m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 80%
VPP 100%
VPN 48%
148
RESULTADOS

Los resultados que se observan en la tabla 60 muestran que 48 niños considerados
graves, a los 4 años estaban incluidos en el mismo grupo, y que 6/16 niños con la
exploración leve grado 2 están en el grupo de los funcionalmente graves a los 4
años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de graves y leves.
Fisher p=0,0001
G 2m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 54 10 64
Sensibilidad 89%
VPP 100%
VPN 63%

Los resultados obtenidos reflejan que 56 niños considerados graves, a los 4 años,
tenían igual exploración. Delos 15 niños considerados leves, cuatro de ellos se
incluyeron en graves a los 4 años. El resto de los niños concuerdan con su
clasificación de graves y leves. Fisher: p=0,0001 (Tabla 61)
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 93%
VPP 100%
VPN 73%
149

En la tabla 62 se muestran los resultados obtenidos a los 18 meses 56fueron
considerados graves igual que a los 4 años, solamente 4 niños de los 15
considerados leves fueron incluidos como graves a los 4 años. El resto de los niños
concuerdan con su clasificación de graves y leves. Fisher: p=0,0001
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 93%
VPP 100%
VPN 73%
A.24. Valoración de la capacidad motriz gruesa global a los 2 meses (MOT

2m)
Se describen los resultados obtenidos en la tabla 63: 44 niños fueron considerados
graves igual que a los 4 años, y 10/20 niños con la exploración leve (grado 2) a los
2 meses están a los 4 años en el grupo con funcionalidad afectada gravemente. El
p=0,0001
MOT 2m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 54 10 64
Sensibilidad 81%
VPP 100%
VPN 50%
150
RESULTADOS

6m)
Los resultados pueden observarse en la tabla 64, 51 niños diagnosticados como
graves también lo fueron a los 4 años y 9/20 niños con exploración patológica grado
2 tienen grado de funcionalidad grave a los 4 años. El resto de los niños
concuerdan con su clasificación de leves y graves. Fisher:p=0,0001
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 85%
VPP 100%
VPN 55%

18m)
En la tabla 65 se observan los resultados de los 18 meses, 51 niños fueron
incluidos como graves a los 18 meses igual que a los 4 años y 9/20 niños con una
exploración patológica leve, a los 4 años presentaban una funcionalidad
gravemente alterada. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de
normales y patológicos. Fisher: p=0,0001
151
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 85%
VPP 85%
VPN 55%
A.27. Valoración del nivel de desarrollo a los 6 meses (ND 6m)

En los resultados de la valoración del nivel de desarrollo a los 6 meses con un nivel
funcional grave se encontraron 50 niños igual que a los 4 años y 10/21 niños con
una exploración patológica leve grado 2 a los 4 años tenían un nivel funcional
gravemente alterado. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de
normales y patológicos. Fisher: p=0,0001. (Tabla 66)
Tabla 66. Validez del nivel de desarrollo a los 6 m
ND 6m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 83%
VPP 100%
VPN 52%
A.28. Valoración del nivel de desarrollo a los 18 meses (ND 18m)
En la tabla 67 se reflejan los resultados de la valoración del nivel de desarrollo a los

18 meses con 51 niños con una exploración patológica grados 3,4,5 y a los 4 años
solamente un niño de este grupo fue considerado con lesión leve y 10/21 niños con
152
RESULTADOS
una exploración patológica leve (grado 2), a los 4 años tenían una afectación grave.
El resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos.
Fisher: p=0,0001.
Tabla 67. Validez del nivel de desarrollo a los 18 m
ND 18m NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
G3,4,5
Total 60 11 71
Sensibilidad 83%
VPP 98%
VPN 50%
A.29. Valoración de la Escala GMFCS a los 2 años y a los 4 años (GMFCS

2a, 4a)
En la tabla 68 se muestran los resultados obtenidos en relación GMFCS a los 2 y 4
años con los mismos resultados. A 4 años se observa que solo 9 niños catalogados
en el nivel II se encuentran en el grupo con funcionalidad gravemente afectada. El
resto de los niños concuerdan con su clasificación de normales y patológicos .
Fisher: p=0,0001.
Tabla 68. Validez de la Escala GMFCS a los 2 años y a los 4 años
GMFCS 2a,4a NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
Nivel III,IV,V 51 0 51
Nivel II 9 11 20
Total 60 11 71
Sensibilidad 85%
VPP 100%
VPN 55%
153
A.30. Valoración de la Escala MACS a los 4 años (MACS 4a)

Para la Escala MACS los resultados obtenidos fueron que 6 niños catalogados en el
nivel II se encuentran en el grupo grave a nivel funcional global grado 3,4,5 a los 4
años. El resto de los niños concuerdan con su clasificación de graves y leves.
Fisher: p=0,0001. (Tabla 69)
Tabla 69. Validez de la exploración con la Escala MACS a los 4 años
MACS 4a NF G 3,4,5 4a NF G2 4a Total
Nivel III,IV,V 54 0 54
Nivel II 6 11 17
Total 60 11 71
Sensibilidad 90%
VPP 100%
VPN 65%
A.31. Comparación de la motricidad espontánea global a los 2 meses y el

diagnóstico funcional motriz a los 18 meses
El análisis de la motricidad espontánea global a los 2 meses de edad comparada
con el diagnóstico funcional motriz a los 18 meses mostró un valor de p<0,0001.
La valoración de la motricidad espontánea mostró una sensibilidad del 80%, una
especificidad del 95%, un valor predictivo positivo del 97% (36/45) y un valor
predictivo negativo de un 67% (1/19). Esto significa que en 97% de los pacientes
con una exploración patológica a los 2 meses se confirma a los 18 meses, mientras
que en los que no se detectaron alteraciones en la exploración resultaron
posteriormente sin patología. (Tabla 70)
154
RESULTADOS
Tabla 70. Comparación de la motricidad espontánea global a los 2 meses y el

diagnóstico funcional motriz a los 18 m
Motricidad Diag Func Motriz Diag Func Motriz

Espontánea 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
n n
2m Grados 3,4,5 36 1 37
2m Grados 1,2 9 18 27
Total 45 19 64
Sensibilidad 80%
Especificidad 95%
VPP 97%
VPN 67%
A.32. Comparación de la motricidad espontánea global a los 6 m y el

El análisis de la motricidad espontánea global a los 6 meses de edad comparada

con la capacidad motriz global a los 18 meses mostró un valor de p<0,0001.
La valoración de la motricidad espontánea mostró una sensibilidad del 88%, una
especificidad del 95%, un valor predictivo positivo del 98% (45/51) y un valor
predictivo negativo de un 76% (1/20). Esto significa que en 98% de los pacientes
con una exploración patológica a los 6 meses sigue siendo patológica a los 18
meses, mientras que en 76% a los que no se detectaron alteraciones en la
exploración de los 6m continúan posteriormente sin patología a los 18meses. (Tabla
71)
155
Tabla 71: Comparación de la motricidad espontánea a los 6 meses y el diagnóstico

funcional motriz a los 18 m

Espontánea 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
n n
6m Grados 3,4,5 45 1 64
6m Grados 1,2 6 19 52
Total 51 20 17
Sensibilidad 88%
Especificidad 95%
VPP 98%
VPN 76%
A.33. Comparación de la motricidad dirigida y provocada a los 2 meses y el

El análisis de la motricidad dirigida y provocada a los 2 meses de edad comparada

con el diagnóstico funcional motriz a los 18 meses mostró un valor de p<0.0001. La
sensibilidad fue del 96%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo
del 100% (43/45) y un valor predictivo negativo de un 90% (0/19). Esto significa
que en 100% de los pacientes con una exploración patológica a los 2 meses sigue
siendo patológica a los 18 meses, mientras que en 90% a los que no se detectaron
alteraciones en la exploración de los 2m continúan posteriormente sin patología a
los 18meses. (Tabla 72)
156
RESULTADOS
Tabla 72: Motricidad dirigida y provocada a los 2 meses y diagnóstico funcional

motriz a los 18 m

Dirigida 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
Provocada n n
2m Grados 3,4,5 43 0 43
2m Grados 1,2 2 19 21
Total 45 19 64
Sensibilidad 96%
Especificidad 100%
VPP 100%
VPN 90%
A.34. Comparación de la motricidad dirigida y provocada a los 6 meses y el

El análisis de la motricidad dirigida y provocada a los 6 meses de edad comparada
con la capacidad motriz global a los 18 meses mostró un valor de p<0.0001. Con
una sensibilidad del 98%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo
del 100% (50/51) y un valor predictivo negativo de un 95% (0/20). El 100% de los
pacientes con una exploración patológica a los 6 meses sigue siendo patológica a
los 18 meses, mientras que en 95% a los que no se detectaron alteraciones en la
exploración de los 6m continúan posteriormente sin patología a los 18meses. (Tabla
73)
157
Tabla 73. Motricidad dirigida y provocada a los 6 meses y diagnóstico funcional

motriz a los 18 m

Dirigida 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
Provocada n n
6m Grados 3,4,5 50 0 50
6m Grados 1,2 1 20 21
Total 51 20 71
Sensibilidad 98%
Especificidad 100%
VPP 100%
VPN 95%
A.35. Comparación de la movilización pasiva a los 2 meses y el diagnóstico

funcional motriz a los 18 meses
El análisis de la movilización pasiva a los 2 meses de edad comparada con la
capacidad motriz global a los 18 meses no mostró significación estadística. La
valoración de la movilización pasiva a los 2 meses de edad mostró una sensibilidad
del 11%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un
valor predictivo negativo de un 32%. (Tabla 74)
me
Movilización Diag Func Motriz Diag Func Motriz
Pasiva 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
n n
2m Grados 3,4,5 5 0 5
2m Grados 1,2 40 19 59
Total 45 19 64
Sensibilidad 11%
Especificidad 100%
VPP 100%
VPN 32%
158
RESULTADOS
A.36. Comparación de la movilización pasiva a los 6 meses y el diagnóstico

El análisis de la movilización pasiva a los 6 meses de edad comparada con la
capacidad motriz global a los 18 meses mostró una p=0,028, con una muy baja
sensibilidad (20%), una especificidad del 100%, un VPP del 100% y un VPN de un
33%. (Tabla 75)
m
Movilización Diag Func Motriz Diag Func Motriz

Pasiva 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
n n
6m Grados 3,4,5 10 0 10
6m Grados 1,2 41 20 61
Total 51 20 71
Sensibilidad 20%
Especificidad 100%
VPP 100%
VPN 33%
A.37. Niveles de evolución motriz (NEM) a los 6 meses y el diagnóstico

El análisis de los NEM a los 6 meses de edad comparada con la capacidad motriz
global a los 18 meses mostró una p<0.001, de los 56 niños considerados graves, 5
fueron considerados leves a los 18 meses y los 15 considerados leves continuaron
igualmente considerados a los 18 meses. La sensibilidad fue del 100%, la
especificidad del 75%, el VPP del 91% y el VPN del 100%. (Tabla 76)
159
Tabla 76. NEM a los 6 meses y el diagnóstico funcional motriz a los 18 m
Niveles de Diag Func Motriz Diag Func Motriz

Evolución Motriz 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
n n
6m Grados 3,4,5 51 5 56
6m Grados 1,2 0 15 15
Total 51 20 71
Sensibilidad 100%
Especificidad 75%
VPP 91%
VPN 100%
A.38. Comparación de la actividad manual a los 6 meses y el diagnóstico

El análisis de la actividad manual a los 6 meses de edad comparada con la
capacidad motriz global a los 18 meses mostró un valor de p<0.0001. 45/49 niños
concuerdan como graves y 5 pasan a leves a los 18 meses, mientras que 6/22
niños considerados leves pasan a graves a los 18 meses. (Tabla 77)
Tabla 77. Actividad manual a los 6 meses y el diagnóstico funcional motriz a los 18
m
Actividad Diag Func Motriz Diag Func Motriz

Manual 18m Grados 3,4,5 18m Grados 1,2 Total
n n
6m Grados 3,4,5 45 4 49
6m Grados 1,2 6 16 22
Total 51 20 71
Sensibilidad 88%
Especificidad 80%
VPP 92%
VPN 73%
160
RESULTADOS
A.39. Comparación entre la capacidad motriz global a los 18 meses y el

diagnóstico clásico.
En el grupo II cuando se estudia los niños con 18 meses de edad el diagnóstico
funcional motriz valorado según la clasificación funcional de Tardieu en los grados
3,4,5 (afectación moderada, grave y muy grave) se obtiene que 34 de ellos son
catalogados en el diagnóstico clásico con una Tetraplejia tipo espástica, 12 con una
Diplejía tipo espástica, 2 con Hemiplejia derecha, 1 con Hemiplejia izquierda y 2 con
una Tetraplejia distónica en un total de 51.
En los niños valorados con grado 1 y 2 (leves) encontramos 12 pacientes con
diagnóstico de Diplejía tipo espástica, 4 con Hemiplejia derecha y 4 con una
Hemiplejia izquierda con un total de 20. Destaca en la figura 15 que la mayoría de
los pacientes son Tetrapléjicos espásticos y con importante afectación motriz.
(Figura 19)
Diagnóstico Funcional Motriz a los 18m y Diagnóstico Clásico
Figura 19. Diagnóstico funcional motriz a los 18 meses y diagnóstico clásico
161
A.40. Comparación entre el sistema de Clasificación de la Función Motriz

GMFCS (Gross Motor Function Classification System) a los 2 años y a los 4
años con el diagnóstico clásico.
En la figura 20 se puede observar que en el GII cuando comparamos el diagnóstico
clásico con el sistema de clasificación de la motricidad gruesa GMFCS,
encontramos que no existen diferencias en los niveles de afectación entre los 2 y 4
años. Para los diagnosticados como Tetraplejía tipo espástica 2 niños se
encuentran en el Nivel I y 32 en los Niveles IV y V. Los que presentan una Diplejía
tipo espástica 12 son del Nivel I, 3 del Nivel II, 2 del Nivel III y 7 del Nivel IV y V. Los
que presentan una Hemiplejía derecha 4 son del Nivel I, un paciente del Nivel II y
otro del Nivel IV y IV. Los niños que presentan una Hemiplejía izquierda 4 son del
Nivel I y un paciente del Nivel IV,V. Los 2 niños diagnosticados de una Tetraplejía
distónica están en el Nivel IV y V.
Escala GMFCS a los 2 y 4 años y Diagnóstico Clásico
Figura 20. Escala GMFCS a los 2 y 4 años y el diagnóstico clásico
162
RESULTADOS
A.41. Comparación de la escala de valoración de la habilidad manual

(MACS) con el diagnóstico clásico
En la comparación de la escala de valoración de la habilidad manual (MACS) con el
diagnóstico clásico encontramos que 13 niños no tienen alteraciones de los cuales
8 son Dipléjicos, 2 con Hemiplejia derecha y 3 con Hemiplejia izquierda. Nivel II solo
4 que son Dipléjicos. Nivel III 2 Tetrapléjicos, 8 Dipléjicos, 1 Hemipléjico derecho y
otro izquierdo. Nivel IV 6 Tetrapléjicos, 3 Dipléjicos y otros 3 con Hemiplejia
derecha. Nivel V la mayoría Tetrapléjicos (26), 1 Dipléjico, 1 con una Hemiplejia
izquierda y los 2 Tetrapléjicos distónicos. (Figura 21)
Escala MACS y Diagnóstico Clásico
Figura 21. Escala MACS y el Diagnóstico Clásico
163
A.42. Comparación del Diagnóstico Clásico con la Funcionalidad Global a

los 4 años de edad
En la figura 22 se observa que cuando comparamos el nivel funcional Global a los
4 años según la Escala de Tardieu con el diagnóstico clásico encontramos que se
destacan de los 34 Tetrapléjicos espásticos, 30 son grado 5 y 4 grado 4. Los 24 con
Diplejía espástica 6 de ellos son grado 1-2, 5 grado 3 y otros 5 grado 5 y 7 son
grado 4. Con Hemiplejia derecha 2 son grado 1-2, solo 1 es grado 4, y 6 son grado
5. Los 5 que presentan una Hemiplejia izquierda 3 de ellos son grado 1-2, 1 es un
grado 3 y otro es grado 5. Los 2 con Tetraplejia distónica son grado 5.
Nivel Funcional Global a los 4años y Diagnóstico Clásico
Figura 22. Diagnóstico Clásico y Nivel Funcional Global a los 4 años
164
RESULTADOS
A.43. Comparación entre el Diagnóstico Funcional del eje derecho con el

diagnóstico clásico
En la figura 23 cuando estudiamos el diagnóstico funcional basado en la
clasificación de Tardieu del eje derecho y comparamos con el diagnóstico clásico
encontramos que los diagnosticados con una Tetraplejía espástica un niño es un
grado 2, otro es un 3, 8 son un grado 4 y 24 grado 5 con un total de 34 niños.
Diagnosticados de una Diplejía espástica 12 son grado 1, solo uno es un grado 2, 8
son un grado 3 con un total de 24 niños. Con una Hemiplejía derecha grados 1, 2 y
3 se encontraron 2 de cada con un total de 6 niños. Con una Hemiplejía izquierda 4
de ellos son grado 1 y 1 es un grado 2 de los 5 niños en total. Con una Tetraplejía
distónica los 2 niños son grado 5.
Se destaca que con el diagnóstico de diplejía espástica y hemiplejía tanto derecha
como izquierda la alteración funcional puede estar presente en diferentes grados en
ambos lados del eje corporal.
Diagnóstico Funcional Eje derecho y Diagnóstico clásico
Figura 23. Diagnóstico Funcional del eje derecho y Diagnóstico Clásico
165
A.44. Comparación entre el Diagnóstico Funcional del eje izquierdo con el

diagnóstico clásico
En la figura 24 la comparación entre el diagnóstico funcional basado en la
clasificación de Tardieu con el diagnóstico clásico se aprecian pocas diferencias en
relación al eje derecho. Se destaca en los diagnosticados como Hemiplejía derecha
que 6 niños son grado 1 del hemicuerpo izquierdo, y para los afectos de Hemiplejía
izquierda 3 son grado 1 y 2 son grado 2. Demostrando que a pesar de la alteración
predominante sea de un hemicuerpo el otro también está afectado aunque en
menor grado, lo mismo ocurre con la diplejía espástica en relación al eje corporal.
Diagnóstico Funcional Eje Izquierdo y Diagnóstico Clásico
Figura 24. Diagnóstico Funcional del eje izquierdo y Diagnóstico Clásico
166
RESULTADOS
A.45. Comparación entre el Diagnóstico Funcional del miembro superior

derecho con el diagnóstico clásico
En la figura 25 cuando se compara el diagnostico funcional del miembro superior
basado en la clasificación de Tardieu con el diagnóstico clásico se destaca que en
los niños con una Tetraplejía espástica 23 de ellos son grado 5, como también lo
son los 2 con una Tetraplejía distónica. Los diagnosticados como una Diplejía la
mayoría (12) no tiene alteración en el miembro superior derecho, 7 son grado 2 y 5
son grado 3. Los afectos de hemiplejía izquierda no tienen afectación del miembro
superior derecho.
Diagnóstico Funcional del MSD y Diagnóstico Clásico
Figura 25. Diagnóstico Funcional del miembro superior derecho y Diagnóstico

Clásico
167
A.46. Comparación entre el Diagnóstico Funcional del miembro superior

izquierdo con el diagnóstico clásico
En la figura 26 igual que en la anterior se destaca que los afectos de Diplejía
espástica, Hemiplejía derecha e izquierda no tienen alteraciones del miembro
superior izquierdo grado 5, y que la mayoría de los casos con este grado de
afectación son los Tetrapléjicos espásticos (22) y los distónicos (2).
Diagnóstico Funcional MSI y Diagnóstico Clásico
Figura 26. Diagnóstico Funcional del miembro superior izquierdo y Diagnóstico

Clásico
168
169
170
DISCUSIÓN
5. DISCUSIÓN
171
172
DISCUSIÓN
5.1. Antecedentes Perinatales
La mayoría de los niños con PCI de causa perinatal, acumulan en su historia clínica
numerosos factores de riesgo, gestación múltiple, crecimiento intrauterino retardado
(CIR), prematuridad, asfixia en el parto, accidentes cerebrovasculares, infecciones,
77,78,79,80
entre otros . De los 71 niños con PCI incluidos en el estudio, 48 habían
nacido prematuros y de ellos, 28 con una EG gestacional igual o menor de 32s.
La prevalencia global de PCI en los países desarrollados se establece en torno al 2-
23
2,5 por mil nacidos vivos . Se ha conseguido disminuir esta cifra en algunas
patologías como el traumatismo obstétrico pero ha aumentado la supervivencia en
neonatos graves con metabolopatías, malformaciones complejas y estos niños
tienen elevado riesgo de padecer alteraciones neuromotoras, por tanto podríamos
decir que no ha bajado la prevalencia pero ha cambiado la epidemiología.
El riesgo de PCI aumenta de forma uniforme conforme disminuye el peso. En la
década de los 80, datos provenientes del “National Collaborative Perinatal Project”
21
(NCPP) mostraron que el riesgo era de 3.4 por mil en lactantes de 2500g o más;
de 13,9% en lactantes de 1500 a 2500g, y de 90,4% en <1500g. Con posterioridad
se ha demostrado que el incremento de la supervivencia de neonatos de muy bajo
peso no se acompaña de un incremento en la prevalencia de PCI entre los
27
sobrevivientes .
En un estudio publicado por nuestro grupo de trabajo sobre los resultados del
11
seguimiento de recién nacidos encamados en UCIN , la patología neurológica por
grupos de peso al nacimiento fue: 2/15 (13%) en los menores de 1001g, 15/74
(20%) entre 1001-1500, 7/71 (10%) entre 1501-2000g, 4/76 (5%) entre 2000-2500g
y 15/177 (9%) con un peso superior a 2500. En los menores de 1500g con una EG
<32 semanas, la prevalencia global fue del 19% (IC del 95% entre 11,8;29,1%).
Pero si consideramos la gravedad de la lesión, solamente 11(3%) niños fueron
considerados con secuelas graves (Grado 4-5): 1(6%) en los menores de 1000g,
3(4%) entre 1001-1500g, 1(1%) entre 1501-2000g, 2(3%) entre 2001-2500g y 4(2%)
en los mayores de 2500g.
La patología en el periodo perinatal fue de insuficiencia cardiaca, sufrimiento fetal
agudo, enfermedad de la membrana hialina, convulsiones, alteraciones del sistema
nervioso central, hemorragia intracraneal, sepsis e insuficiencia renal. En la mayoría
de los niños estos diagnósticos estaban asociados. Al analizar la gravedad de la
173
funcional global relacionando motor, cognitivo y sensorial a los 4 años de edad,

entre leve moderado y grave muy grave; la enfermedad de la membrana hialina, la
presencia de convulsiones, la sepsis y la insuficiencia renal se mostraron
relacionados con las formas de PCI más graves pero al realizar un análisis
multivariante mediante regresión logística, solamente la sepsis resulto ser un factor
independiente, demostrando que estos niños tienen 7 veces más riesgo de padecer
alteraciones graves. La sepsis aparece también como factor asociado a un nivel
mental bajo a los 4 años (Tablas 6 y 7). Los factores de riesgo relacionados con el
mayor riesgo de sepsis en nuestro grupo patológico fueron los nacidos prematuros,
los que presentaron convulsiones en el periodo perinatal y aquellos que presentaron
insuficiencia renal (Tabla 8).
En los niños nacidos a término una de las causas más importantes es la asfixia
perinatal, pero se han comunicado otras causas. En una revisión efectuada por
29
Himmelmann K y cols , sobre las publicaciones desde el año 2000-2010 en
PubMed, que muestran las causas más frecuentes de PCI en niños nacidos a
término, concluyen que en la actualidad uno de los factores más importantes son
las infecciones maternas o neonatales, la presencia de acidosis en el parto
demostrada por las alteraciones del pH en los gases del cordón umbilical, el modo
de parto y el estado de la placenta. También aparece como posible causa las
situaciones de trombofilia en la madre y el feto. Aspectos sociales como el nivel de
educación de la madre o de las familias y área de residencia, son factores a tener
en cuenta.
Las características de la PCI de los 71 niños según el diagnóstico clásico fue de
tetraplejia en prácticamente el 50%, diplejía en el 33% y el resto fueron hemiplejias
derecha o izquierda y en dos casos tetraplejia distónica.
Los niños con afectación motora, presentan otras patologías asociadas que pueden
tener un gran impacto en su desarrollo, entre las que destacan la epilepsia, los
trastornos del habla y del lenguaje, alteraciones visuales y auditivas. La presencia
de estas complicaciones se ha relacionado con la disminución de las capacidades
22
cognitivas, de la capacidad funcional global y de su calidad de vida en definitiva .
En el grupo que hemos considerado como controles, caracterizados por ausencia
de patología neonatal, a los 4 años, 2 niños presentaban patología del desarrollo,
uno diagnosticado de retraso del aprendizaje y otro, de trastorno generalizado del
desarrollo inespecífico. Ningún niño presentó patología motora, pero en las
174
DISCUSIÓN
exploraciones de los 2 meses y 6 meses fundamentalmente, se encontraron

alteraciones consideradas transitorias y recibieron también algún tipo de
intervención, 39 a los dos meses, 26 niños a los 6 meses y a los 18 meses, 7 niños
continuaban con algún tipo de intervención en programas de atención temprana.
5.2. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le

Métayer para predecir la situación de normalidad ó
patología de los niños a los 4 años de edad
Cualquier tipo de exploración realizada en los primeros meses de vida, que sea
capaz de predecir la situación del niño cuando la lesión es estable y ha dejado de
evolucionar, es el paradigma que persiguen los profesionales de la salud que tratan
a niños con graves alteraciones motoras y del desarrollo. Para realizar el
diagnóstico precoz de PCI los factores que se analizan en la literatura científica son
182
los antecedentes perinatales, las pruebas de neuroimagen y la exploración
clínica.
De otro lado, los estudios que analizan la validez diagnóstica de la exploración
183
neurológica están efectuados la mayoría de ellos en recién nacidos prematuros y
demuestran que la exploración neurológica clásica no es objetiva para determinar
alteraciones neuromotoras de forma precoz.
El conocimiento de la plasticidad cerebral y de los periodos sensibles en el
desarrollo ha reforzado la necesidad de una intervención precoz y para ello es
imprescindible un diagnóstico precoz, para que el niño se beneficie de programas
de atención temprana e intervención terapéutica de forma coordinada entre los
distintos profesionales, así como de la atención a la familia que tantas veces se
200
siente desorientada y desbordada . La exploración cerebromotriz de Tardieu y Le
Métayer, pormenorizada en el apartado de métodos es la empleada por nuestra
Unidad de Atención Temprana desde finales de 1990. Para los grupos de trabajo
que la utilizan, es una herramienta bastante fiable para predecir como
evolucionaran los niños en la primera infancia, no obstante, existen muy pocas
publicaciones al respecto. Por ello uno de los objetivos de este trabajo es el de
175
comprobar la validez de la misma para diagnosticar la función cerebromotriz normal

y patológica y su capacidad de hacerlo de forma precoz.
El estudio se efectuó mediante un análisis pormenorizado de aquellas maniobras
que se utilizan; en un grupo de 71 niños diagnosticados de PCI y que habían sido
sometidos a este tipo de exploración en su seguimiento desde el nacimiento y como
grupo control 141 niños sin patología en el periodo neonatal y que fueron seguidos
con la misma metodología para el proyecto Europeo NUHEAL (CLK1-CT-1999-
00888) del 5º Programa marco de la Unión Europea.
Aunque esta valoración tiene una graduación desde normal, leve, moderada, grave
y muy grave, para este análisis se han unificado en dos solamente; normal y
patológica en los restantes grados. La exploración se ha efectuado a los dos, seis y
dieciocho meses y de cada maniobra se ha obtenido la Sensibilidad en dicha
prueba en porcentaje de niños que la tienen patológica y están enfermos. La
especificidad nos informa de porcentaje de sanos que tienen la prueba negativa. El
valor predictivo positivo nos informa el porcentaje de pacientes con la exploración
patológica y el valor predictivo negativo del porcentaje de sanos con prueba normal,
al obtener el Índice Kappa, la prueba más eficaz es la que se muestra igual a 1.
En el anexo resumen 1, se muestran estos valores y al observar el valor Kappa
mayor de 0,750, que sería el cuartil mas cercano al uno, las exploraciones con más
poder de predicción son la observación Global General (OGG) y el nivel sensorial
global (GS) a los dos meses, en cambio ambas pruebas disminuyen el poder de
predicción a los 6 y 18 meses, esto es debido fundamentalmente a la disminución
de la sensibilidad de la prueba y del VPN, ya que en los niños con PCI con
afectación leve la prueba es normal, aunque mantiene una elevada especificidad y
VPP.
De las maniobras que se muestran más sensibles y específicas en cualquier
evaluación (2, 6 y 18 meses) con valores Kappa superiores a 0,900 son la
valoración global de la motricidad espontanea (GME) y motricidad dirigida
provocada (GDP). La valoración global de la movilización pasiva (GMPAS) a los 2
meses es muy poco sensible pero mejora a los 6 meses y a los 18 meses. La
valoración de la motricidad espontanea ha sido validada por otros autores
192,193,194,195,196,197,198
en prematuros, encontrando una sensibilidad del 100% a los 12
meses de edad para predecir el diagnóstico de PCI. Mediante las maniobras para
176
DISCUSIÓN
analizar la motricidad espontanea a los dos meses ya muestra una sensibilidad del
96% y un valor predictivo positivo del 100%.
La exploración de los niveles de evolución motriz a los 6 y 18 meses muestra
también un elevado poder predictivo Kappa mayor de 0,900. La actividad manual a
los 6 y 18 meses también se muestra con una elevada capacidad predictiva.
La valoración global de la motricidad gruesa muestra una predicción bastante alta
pero a partir de los 6 meses de edad.
5.3. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le

Métayer para predecir la situación de gravedad de la lesión
en los niños con Parálisis Cerebral Infantil
El seguimiento de los niños con riesgo de trastornos del desarrollo precisa una
exploración que permita en las primeras etapas una exploración neurológica
183,190,191
basada en afirmar una normalidad motriz del RN y lactante reconocer las
anomalías motoras transitorias y ayudar en el diagnóstico de la Parálisis Cerebral
Infantil, para identificar y evaluar los trastornos habitualmente encontrados,
establecer un pronóstico funcional y elaborar un programa de educación terapéutica
101,114
.
La valoración cerebromotriz propuesta por Tardieu y desarrollada por Le Métayer
101,114,115,187,188,199
permite comparar las aptitudes motoras innatas de un niño sin
alteraciones de uno con lesión neuromotriz, proporcionando la posibilidad de
obtener datos cualitativos y cuantitativos de los trastornos y de las posibilidades
motrices para medir y prever las repercusiones funcionales. Cuando se compara en
el grupo patológico la gravedad de la lesión grado 2 (leve) frente grados 3,4,5
(moderado, grave, muy grave), destaca entre las maniobras de exploración
192,193,194,195,196,197,198
realizadas como la motricidad espontánea tiene una alta
especificidad y VPP desde las edades más tempranas y permaneciendo así en las
posteriores. Esto permite identificar las lesiones que presentan una dificultad
funcional leve. Estas lesiones con la exploración clásica son diagnosticadas en
etapas posteriores a los 18 meses, manteniendo incertidumbre mientras el niño
madura las etapas del desarrollo psicomotor.
177
Lo mismo sucede con la valoración de la motricidad dirigida y provocada, que

muestra una alta especificidad a los 2 meses con un índice Kappa cercano a 1.
Por el contrario la valoración de la movilización pasiva tiene una escasa predicción
en las etapas tempranas de la PCI, por los propios mecanismos fisiopatológicos del
sistema osteoarticular y muscular.
En el estudio comparativo de la capacidad funcional global de la exploración, que
evalúa la capacidad innata de regulación motriz muestra una alta especificidad y
VPP desde los 2 meses, y un elevado poder predictivo Kappa de 0,813 a los 6 y 18
meses.
La clasificación clásica topográfica extensamente estudiada y utilizada por los
distintos profesionales, resulta poco funcional en el seguimiento del niño con PCI.
Ya que otros factores interfieren en esta clasificación como pueden ser el nivel
107,108
cognitivo y la edad del niño. En el comité SCPE propone la necesidad de la
evaluación funcional y sus consecuencias en los diferentes tipos de PCI. Reconoce
110,116
el Sistema de Clasificación de la Función Motriz (GMFCS) válido para estimar
la autonomía del desplazamiento. También reconoce otra clasificación funcional, el
111,112
Manual Ability Classification System (MACS) para valorar la autonomía
manual. En nuestro trabajo encontramos cierta correlación de estas dos escalas
101
con la clasificación funcional de Tardieu que establece la gravedad de los
trastornos encontrados y su repercusión en la capacidad funcional del niño. En las
tres escalas la especificidad y VPP son elevadas, presentando un mayor poder
predictivo en la de Tardieu (Kappa: 0,813), seguida de la MACS (Kappa: 0,736) y
GMFCS (kappa:0,637).
178
179
180
CONCLUSIONES
6. CONCLUSIONES
181
182
CONCLUSIONES
6.1. Conclusiones
El análisis y discusión crítica del conjunto de observaciones y resultados contenidos

en esta memoria nos ha permitido formular las siguientes conclusiones:
Con respecto al primer objetivo planteado de conocer cómo influyen los
acontecimientos adversos durante el periodo perinatal en la gravedad de las
alteraciones motoras y del desarrollo del niño, podemos concluir que:
1. De los antecedentes perinatales del grupo con PCI, la sepsis es el factor

más relevante en condicionar la gravedad del desarrollo mental y motor.
2. Los recién nacidos prematuros, los que presentan convulsiones en el

periodo perinatal o padecen insuficiencia renal tienen mayor riesgo de padecer un
cuadro séptico.
Con respecto a la validez de la exploración cerebromotriz propuesta por Tardieu y
Le Métayer para predecir de forma precoz la normalidad o la afectación motora y en
los niños con PCI la gravedad de la misma, podemos concluir:
3. La exploración neurológica predice con alta fiabilidad la normalidad

neuromotriz del lactante. Permite además diferenciar las alteraciones transitorias de
la lesión motora leve.
4. El diagnóstico global obtenido de la exploración cerebromotriz y las

maniobras de motricidad espontánea, motricidad dirigida y provocada, tienen
mayor predictividad tanto de patología motriz como de la gravedad de la misma.
5. El Nivel Funcional Global es una herramienta que predice desde las etapas
más tempranas la capacidad del lactante para desenvolverse en su entorno
aunando su potencial motriz, sensorial y nivel mental.
183
6.2. Conclusión Final
Como conclusión final podemos afirmar que aunque el tamaño muestral no es muy
elevado los resultados obtenidos son muy demostrativos de la validez que tiene la
exploración cerebromotriz de Tardieu y Le Métayer para efectuar un diagnostico
precoz de la patología motora, de la normalidad en el niño y de la gravedad cuando
hay patología.
6.3. Perspectivas
Aún permanecen aspectos del diagnóstico precoz de la PCI desconocidos, por lo

que pretendemos continuar investigando otros factores, profundizando en los
antecedentes, pruebas de neuroimagen unido al sistema de exploración expuesto
en este trabajo.
184
185
186
ANEXOS
Anexo Resumen 1. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le Métayer para predecir la

situación de normalidad ó patología de los niños a los 4 años de edad entre el grupo control y el
patológico.
Sensibilidad Especificidad VPP VPN Kappa
(%) (%) (%) (%)
OGG 2m 86 92 85 93 0,778
OGG 6m 69 96 91 86 0,696
≤ OGG 18m 63 100 100 82 0,684
GS 2m 70 100 100 87 0,760
GS 6m 61 99 98 83 0,661
GS 18m 59 98 93 82 0,626
GME 2m 95 100 100 98 0,965
GME 6m 94 100 100 97 0,957
GME 18m 92 97 94 95 0,889
GDP 2m 96 100 100 98 0,968
GDP 6m 97 100 100 99 0,979
GDP 18m 99 97 95 99 0,989
GMPAS 2m 38 100 100 76 0,449
GMPAS 6m 55 100 100 82 0,618
GMPAS 18m 76 99 98 88 0,789
GNEM 6m 94 99 97 97 0,936
GNEM 18m 90 99 98 94 0,908
MAN 6m 83 99 98 92 0,857
MAN 18m 82 100 100 90 0,849
LENG 18m 83 100 100 91 0,861
G 2m 84 92 83 93 0,762
G 6m 97 83 74 98 0,744
≤ G 18m 97 97 95 98 0,933
G 4a 100 100 75 100 1
MOT 2m 98 77 66 99 0,660
MOT 6m 100 90 84 100 0,859
MOT 18m 100 99 99 100 0,989
187
Anexo Resumen 2. Validez de la exploración cerebromotriz de Tardieu y Le Métayer para predecir la

gravedad de la afectación funcional global de los niños a los 4 años de edad del grupo con patología
motriz.
Sensibilidad Especificidad VPP VPN Kappa

(%) (%) (%) (%)
OGG 2m 63 100 100 33 0,347

OGG 6m 58 100 100 31 0,303
≤ OGG 18m 53 100 100 28 0,262
GS 2m 57 84 100 30 0,296
GS 6m 55 100 100 29 0,275
GS 18m 53 100 100 28 0,262
GME 2m 69 100 100 37 0,405
GME 6m 77 100 100 44 0,504

GME 18m 72 100 100 39 0,439
GDP 2m 80 100 100 48 0,968
GDP 6m 83 100 100 52 0,608
GDP 18m 82 100 100 50 0,580

GMPAS 2m 9 100 100 17 0,031
GMPAS 6m 17 100 100 18 0,058
GMPAS 18m 32 100 100 21 0,126
GNEM 6m 93 100 100 73 0,813

GNEM 18m 87 100 100 58 0,668
MAN 6m 80 91 85 45 0,503
MAN 18m 81 91 84 48 0,528
LENG 18m 80 100 100 48 0,553
G 2m 89 100 100 63 0,714
G 6m 93 100 100 73 0,813
≤ G 18m 93 100 100 73 0,813
MOT 2m 81 100 100 50 0,579
MOT 6m 85 100 100 55 0,637
MOT 18m 85 100 85 55 0,637
ND 6m 83 100 100 52 0,608
ND 18m 83 91 98 50 0,557
≤ GMFCS 2ª,4a 85 100 100 55 0,637
≤ MACS 4a 90 100 100 65 0,736
188
ANEXOS
Hoja de recogida de datos:
Unidad de Nombre: 1= Normal

Seguimiento de
2= Leve
Atención Temprana
3=Moderado
Nº de Historia:
Hoja de Exploración 4= Grave
CerebroMotriz
(T-MLM) 5=Muy Grave
Aspecto a
Edad 2m 6m 18 m 2 años 4 años 6 años
valorar
Observación
General
Nivel Sensorial
Nivel de Desarrollo
Motricidad
Espontánea
Motricidad Dirigida-
Provocada
Movilización Pasiva
NEM
Motricidad Global
Funcionalidad
Global
Observaciones:
189
190
BIBLIOGRAFÍA
7. BIBLIOGRAFÍA
191
192
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VPH: Ventriculomegalia Poshemorrágica

VPN: Valor Predictivo Negativo

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2. Hipótesis y objetivos ........................................................................................ 73

3. Pacientes y Métodos ..................................................................................................79