1111

MECANISMO DE ACCIÓN
Los analgésicos opioides producen analgésica fisiológica pues simulan
la acción de las endorfinas del cuerpo, se unen a sitios específicos denomiASPECTOS
BÁSICOS DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA 3
DE LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
MARIANA VALLEJO & FRANKLIN RUIZ
nados receptores opioides, localizados dentro y fuera del sistema nervioso
central (SNC). En el SNC se encuentran en el nivel pre y postsináptico, en
la región medular (espinal) y supramedular (supraespinal). El principal
efecto de los opioides es la disminución del componente sensorial y de la
respuesta afectiva al dolor. El efecto analgésico se consigue a través de dos
mecanismos de acción

a. Bloqueo de la transmisión sináptica: los opioides afectan la transmisión

de señales inhibiendo la liberación presináptica de neurotransmisores
excitatorios como la sustancia P;
b. Estabilización de las membranas: los opioides producen estabilización
de las membranas neuronales ocasionando hiperpolarización neuronal,
modulando la entrada de potasio y de calcio a la célula, lo que conlleva
desensibilización de la membrana postsináptica a la acción de la
sustancia P. Estas dos acciones se traducen en disminución de la transmisión
neuronal, con la producción consiguiente de analgesia.
Receptores. ¿Qué hacen?
Para entender la farmacología de los opioides debemos conocer las
interacciones de estos analgésicos con los receptores. Los opioides ejercen
Figura 2. Opioides: Mecanismos de Acción
Los analgésicos opioides, simulan la acción de las endorfinas del cuerpo,
se unen a sitios específicos denominamos receptores opioides y
ocasionan reducción de la liberación de neurotransmisores y estabilización
de las membranas.
4 OPIOIDES EN LA PRÁCTICA MÉDICA
su efecto farmacológico mediante interacción con diferentes receptores,
que se encuentran en el SNC, pero también en algunos tejidos periféricos.
Los receptores opioides son proteínas que se encuentran en las superficies
celulares y que atraviesan la membrana celular, conectando con otras moléculas
en el interior de la célula. Al unirse a un opioide, el receptor transfiere
una señal desde la parte externa hacia la parte interna de la célula,
iniciando una cascada de eventos electroquímicos que generan una respuesta
celular.
Utilizando una analogía podemos considerar las moléculas opioides
como “llaves” y a sus receptores como “cerraduras”. La llave y la cerradura
tienen que acoplarse para que se produzca una respuesta. Si el opioide
puede unirse (“acoplarse”) y activar el receptor opioide (“abrir la cerradura”),
“la puerta se abre” y se produce una respuesta celular. En el caso de
los opioides, esta respuesta origina: (a) reducción de la liberación de
neurotransmisores, y (b) estabilización de la membrana postsináptica; estos
dos eventos producen reducción del dolor.
Aparte de la analgesia (efecto deseado), los opioides pueden producir
efectos adversos (efectos indeseados). Esto es así porque la misma llave
puede abrir diferentes puertas, lo que da lugar a un espectro amplio de
actividades. Se han descubierto cuatro tipos de receptores opioides: μ, kappa,
delta y ORL1.
4444444444444444444

Cuarto Escalón
Segundo Escalón Tercer Escalón Segundo Escalón
Primer escalón AINES + Opioides Opioides Mayores
AINES Débiles
Escalones Tratamiento
Primer escalón: Dolor leve a AINES (Analgésicos antiinflamatorios y
moderado derivados: paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, diclofenac, ketorolaco).

Estas drogas presentan un "techo

analgésico": no aumenta la analgesia al
aumentar la dosis, ni se potencian con la
asociación de dos AINES.
Segundo escalón: Dolor AINES + opioides menores (codeína,
leve a intenso dihidrocodeína o tramadol)
Tercer escalón: Dolor Opioides mayores, especialmente morfina.
intenso no controlable con La vía de administración, la titulación y la
tratamientos anteriores dosis son absolutamente individuales y, por
lo tanto, muy variables. Se indica realizar
rotación opioide en caso de: toxicidad,
fracaso en el control del dolor, sospecha de
desarrollo de tolerancia y dolor difícil o
refractario.
Cuarto escalón: Dolor muy Medidas analgésicas invasivas
intenso (administración de morfina por vía intratecal
o epidural, infiltraciones de anestésicos
locales, etc.).

5
5.1dolor- inflamacion
5.1. Analgésicos antipiréticos.
5.2. Fármacos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).
5.3. Analgésicos opiáceos.
5.4. Preparados combinados.
5.5. Tratamiento del dolor en cuidados paliativos.
ANALGESICOS-ANTIPIRETICOS
Se trata en este capitulo:
- Paracetamol
- Salicilatos
- Metamizol

333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

2.16 Efectos Secundarios De La

Morfina Y Otros Opioides
2.16 Efectos Secundarios De La Morfina Y Otros Opioides

La morfina tiene una serie de efectos secundarios que, sin embargo, en muy rara ocasión
impedirán su utilización. En todos los casos, debe realizarse un diagnóstico preciso de la
causa, no siempre atribuible al uso de morfina. Aunque en los capítulos correspondientes se
estudiarán con mayor profundidad, resumimos los más frecuentes, o los que más dificultad
puede entrañar para su control. Son:

1. Inmediatos

No es raro que en bastantes enfermos se presenten una serie de efectos indeseables durante
los primeros días de tratamiento con morfina. La mayoría de las veces desaparecerán con o sin
tratamiento específico después de 5 ó 6 días.

Los más frecuentes son los siguientes:

Náuseas Y/o Vómitos

Cuando aparecen, la mayoría de las veces es con carácter transitorio y suelen controlarse bien
con antieméticos. Los daremos de forma profiláctica al instaurar el tratamiento con morfina, en
aquellos enfermos con estado nauseoso previo o que vomitaron al tratarles con opioides
débiles (algunos autores prefieren hacer prescripción inicial a todos y luego de 3-días
suspender).

Entre los antieméticos más útiles, disponemos de los gastroquinéticos, cuando el vómito sea
por retraso de vaciamiento gástrico (metoclopramida y domperidone, este último existe en
supositorios), las butirofenonas (haloperidol) y fenotiazinas (clorpromazina), que actúan más
sobre el SNC. El haloperidol es menos sedante y además, al ser acuoso, se puede usar
fácilmente por vía subcutánea.

La morfina no es la única causa de náuseas y vómitos de estos enfermos, por lo que habrá que
investigar muy bien otras posibles causas (aumento de la presión intracraneal, ansiedad,
hipercalcemia, el propio estreñimiento, etc.)

Boca Seca
Constituye uno de los síntomas más frecuentes en enfermos terminales (60-70%) y es el
ejemplo más claro de que con medidas extraordinariamente sencillas, se puede mejorar de
forma muy importante el bienestar de los enfermos. Una boca en buenas condiciones es
imprescindible para poder realizar cosas tan importantes como beber, comer, hablar y besar.

Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo,
manzanilla con limón (anestésico local y estimulante de la saliva respectivamente) y/o salivas
artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua (fácilmente preparables por
cualquier farmacéutico). Hay que utilizarlos con frecuencia, cada 2-4 horas. En casos de
halitosis por boca séptica y/o neoplasia

oral, puede ser útil hace gargarismos de povidona yodada al 7.5%. Tener en cuenta siempre la
posibilidad de candidiasis oral, muy frecuente y molesta y que precisará un tratamiento
específico.

Somnolencia

En algunos enfermos se produce un estado somnoliento durante los días siguientes al

comienzo del tratamiento con morfina. Cuando persiste después de unos días, debemos hacer
una serie de reflexiones:

Si no tiene dolor, reducir la dosis de morfina y volver a valorar dolor y somnolencia.No

olvidemos que cada enfermo tiene "su" dosis idónea de morfina y que no siempre es fácil
acertar a la primera.

¿No estará el paciente más grave de lo que parece? Puede habérsenos pasado inadvertida la
auténtica gravedad del enfermo, precariamente compensado, y que tras una dosis "standard"
de morfina, se haya descompensado. Disminuir la dosis.

¿Está el paciente recuperándose de un cansancio o fatiga prolongada? Es frecuente el

enfermo que lleva varias noches sin dormir a causa del dolor. Un adecuado control del mismo,
se traducirá, antes que nada, en un profundo y prolongado sueño reparador (muy frecuente).
Explicárselo a la familia.

•
Si tiene una insuficiencia hepática o renal probar a reducir la dosis de morfina Recuérdese que
estas circunstancias nos obligarán a comenzar con dosis de morfina más bajas que las
habituales50

¿Existirá una metástasis cerebral y la morfina ha aumentado la presión intracraneal? Cabe esta
posibilidad aunque raramente. Si la morfina es realmente necesaria, valorar la posibilidad de
añadir dexametasona.

¿Está cianótico el paciente por una insuficiencia respiratoria agravada por la morfina? Disminuir
la dosis de morfina y reevaluar. Recuérdese que la insuficiencia respiratoria no supone una
contraindicación para usar morfina, pero sí que obliga a ser más cuidadoso en su dosificación y
requiere de una reevaluación más frecuente.

¿Está en tratamiento con psicotropos? ¿Son necesarios? ¿Se pueden reducir o interrumpir? En
no pocas ocasiones un médico poco solícito intentará compensar su falta de disponibilidad con
psicofármacos. Frecuentemente llegan los enfermos con medicamentos de este tipo, no
siempre necesarios. Después de un cuidadoso abordaje individualizado, etc. muchas veces los
podemos suprimir o cuando menos, disminuir.

Si el paciente no está agitado considerar la administración de dexamfetamina (2.5 - 5 mg) por

la mañana o metilfenidato 10 mg por la mañana y 5 por la tarde. Raramente necesario

Si toma fenotiazinas como antiemético ¿se puede cambiar por haloperidol o metoclopramida?
Es más difícil en el caso de la metoclopramida ya que actúa a nivel gástrico
fundamentalmente.El haloperidol, sin embargo, tiene un mecanismo de acción más similar y
produce menos somnolencia que las fenotiazinas.

Astenia

En la mayoría de los enfermos desaparecerá después de unos días, suponiendo que haya sido
provocada por la morfina. No olvidar que la astenia es precisamente uno de los síntomas de
mayor prevalencia en los enfermos de cáncer, tomen o no morfina.
 Síntomas Confusionales (confusión, Obnubilación, Alucinaciones), Generalmente
Producidos Por Neurotoxicidad.

Los pacientes pueden presentar algún síntoma de neurotoxicidad en el curso del tratamiento,
dificultad en la concentración, delirium (síndrome confusional agudo), alucinaciones,
mioclonias, entre otros. Existen grupos de mayor riesgo, como las personas con edad
avanzada, con insuficiencia renal o hepática, con trastornos cognitivos previos, con tratamiento
prolongado o con altas dosis de opioides. Es preciso informar a los pacientes y familiares de
esta posibilidad y explicar que existen alternativas de tratamiento para solucionar estos
síntomas y mantener el alivio del dolor (cambio de opioide, neurolépticos, tratamiento de
complicaciones clínicas concurrentes). Resaltar la importancia del reporte precoz para evitar
síntomas mayores.

Inestabilidad

Igual que en el caso anterior, los pacientes ancianos pueden sufrir crisis de vértigo o
inestabilidad, probablemente debido a hipotensión ortostática.

Sudoración

Algunos enfermos presentan sudoración profusa que puede ser muy incómodo. Suele
aumentar por las noches y es más frecuente cuando existe afectación hepática. No pocas
veces se agrava cuando el enfermo tiene fiebre causada por el cáncer. A algunos enfermos se
les controla bien con corticoides (15 - 30 mg de prednisona ó 2 - 4 mg de dexametasona
diarios)

Prurito

Aparece a veces y suele ceder con antihistamínicos por vía oral

2. Constantes
A veces (pocas), estos efectos secundarios se mantienen durante el tratamiento con morfina, lo
que obliga a mantener la medicación para controlarlos (antieméticos, etc.), sobre todo el
estreñimiento. Los más frecuentes son los siguientes:

Estreñimiento

Además del uso de la morfina, los enfermos de cáncer avanzado y terminal tienen otros
factores de riesgo, como suelen ser el uso de otros fármacos facilitadores (antidepresivos),
inactividad, debilidad, etc. Por este motivo, la utilización de laxantes, será casi una norma en
estos enfermos. Se dice que la misma mano que receta un opioide, deberá recetar al mismo
tiempo un laxante. Si en ese momento el enfermo no tiene problemas de evacuación, cuando
menos habrá que prevenirle seriamente. Tener que tratar un estreñimiento, puede significar el
fracaso de no haber sabido prevenirlo (no olvidar que puede ser más complicado controlar el
estreñimiento que el dolor).

Nosotros solemos utilizar con buenos resultados una mezcla, a partes iguales, de un laxante
detergente (parafina líquida), un osmótico (lactulosa) y cuando no está contraindicado (íleo), un
purgante (senósido). Como siempre, la dosis se regulará individualmente

Náuseas y/o vómitos

Astenia

Sudoración

Sólo raramente la aparición de efectos secundarios obliga a interrumpir el tratamiento con

morfina.