3-Dolor 2018

ENFERMERIA DEL ADULTO Y ANCIANO I- 2018
UNIDAD II NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Tema: Personas con dolor
Escalera analgésica de la OMS
Escalas de dolor
1º Escalón (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
2º Escalón (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
3º Escalón (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes
La Escalera análgesica de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), también denominada 'Escalera del dolor de la OMS', 'Escalera terapeútica
del dolor de la OMS' o simplemente 'Escalera analgésica', es una expresión original
(en inglés 'WHO's Pain Ladder' & 'WHO's Pain Relief Ladder') acuñada en 1984 en
Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World
Health Organisation - WHO-), para describir un método o protocolo de
tratamiento y control del dolor en el cáncer.No debe confundirse con las escalas
de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.
Esquema básico
La estructura básica de la escalera de tres escalones es la siguiente:
 Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides
+/- coadyuvantes
 Escalón segundo o intermedio (dolor moderado):
Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
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 Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides
fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes.
Fármacos analgésicos y otras técnicas analgésicas
No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve
Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el
denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se
aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia).
Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este
tipo a la vez.
 AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y
derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco.
 Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o
dipirona ).
Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado
En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides
débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides
actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el
sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y
menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse
hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides débiles también tienen
un techo analgésico
 Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o
dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin),
dihidroxicodeina, dextropropoxifeno, pentazocina, propoxifeno
(darvon), y buprenorfina.
Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón
pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo
analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la
morfina, fentanilo y metadona).
Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave
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En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los
opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer
escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se
aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea
En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a
otro -del mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del
dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario.
 Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona,
fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, heroína,
levorfanol.1213
Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario
Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y
se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe
considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos
procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o, considerarse
medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto escalón:
Administración de fármacos a través de vía espinal
La administración de fármacos por vía espinal (ya sea por vía
epidural o vía intratecal) altera la percepción del dolor y consigue 'engañar'
a los receptores del dolor.
 Opioides de uso espinal: Morfina (fármaco de
referencia), fentanilo, sufentanilo, metadona o petidina
 Anestésicos locales: Bupivacaína, amida; ropivacaína,
amida
 Otros medicamentos: Clonidina, baclofeno, ziconotide,
ketamina, haloperidol, midazolam, neostigmina
Estos medicamentos pueden, valorando su compatibilidad,
administrarse conjuntamente.
Las dos formas básicas de administrar fármacos por vía espinal
son 1) catéter espinal y 2) bomba de infusión.
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Bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo simpático o bloqueo
neurolítico
Técnica en recesión que consiste en bloquear los nervios
mediante la administración inyectada de anestésicos y otros medicamentos
neurolíticos (p.e. glicerina fenólica). En algunos casos, los bloqueos pueden
aliviar el dolor durante mucho tiempo.
En los bloqueos neurolíticos se inyecta directamente en
determinados nervios modificándose o neutralizándose el envío del mensaje
de dolor. Los bloqueos pueden ser de tres tipos: 1) en la rama media de los
nervios cervicales, en la zona torácica y en la zona lumbosacra. 2) en las
superficies articulares y 3) en las raíces nerviosas.
Técnicas de estimulación eléctrica
De uso limitado por su complejidad y alto coste se utiliza para
dolores muy específicos. Consiste en la estimulación de la médula mediante
impulsos eléctricos que disminuyen la irradiación del dolor.
Neurocirugía
Las técnicas de neurocirugía están en recesión y básicamente
son: cordotomia percutánea, rizotomía y mielotomía comisural.
Fármacos coadyuvantes
Su administración, junto a los medicamentos principales, está
autorizada en todos los escalones de la escalera. Los fármacos
coadyuvantes mejoran la respuesta analgésica. Son utilizados para el
tratamiento de los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran
el dolor, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el
neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de
otros medicamentos. La incorporación de nuevos fármacos o derivados de
los ya existentes es constante. En este sentido los estudios del sistema
cannabinoide constituyen una nueva herramienta tanto para el tratamiento
del dolor como de los efectos secundarios del tratamiento con
quimioterapia
34
 Antidepresivos, anticonvulsionantes o antiepilépticos,
neurolépticos, ansiolíticos, esteroides, corticoides, relajantes
musculares, calcitonina, antieméticos, antiespásticos y anestésicos
locales.
Tratamientos no farmacológicos
Son aquellos tratamientos que aún no siendo específicos para el
tratamiento del dolor y siempre y cuando no estén contraindicados por el
tipo de lesión, enfermedad, dolor o situación, pueden mejorar la respuesta
física y emocional del enfermo ante el dolor.
 Acompañamiento al enfermo, comunicación verbal y
física
 Rehabilitación, ejercicio físico, fisioterapia
 Soporte o ayuda psicológica, psicoterapia
 Otras terapias: Acupuntura, hidroterapia,
termoterapia, musicoterapia
Ascensor analgésico
La teoría del "Ascensor analgésico" fue propuesta en 2002 por Luis
Miguel Torres Morera, jefe del Servicio de Anestesia y Reanimacion del Hospital
Universitario Puerta del Mar de Cádiz, España.
Origen y mecanismo de acción
En 2002, al implantarse la práctica clínica de evaluación y medición
continua del dolor -junto con una disponibilidad tecnológica y farmacológica más
amplia- se propuso sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de
“ascensor analgésico”, en el que se simula que el paciente está dentro de un
ascensor cuyo suelo o piso inferior son los coadyuvantes analgésicos y que dispone
de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve (1), moderado (2),
intenso (3) e insoportable (4). El paciente se trasladará al piso o nivel elegido:
 Botón 1 - dolor leve, analgésicos no opioides (paracetamol,
metamizol, ibuprofeno).
35
 Botón 2 - dolor moderado, analgésicos opioides débiles como
tramadol o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINE.
 Botón 3 - dolor intenso, analgésicos opioides potentes.
 Botón 4 - dolor insoportable, unidades especializadas de
tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía
intratecal.
Inmediatez de la respuesta y consideraciones éticas
El ascensor analgésico nos traslada, a diferencia de la escalera (que no
se adapta a algunos tipos de dolor como el dolor postoperatorio, agudo y
neuropático), al concepto de inmediatez en la respuesta y, en la selección
analgésica inmediata facilitada por la evaluación continuada del dolor mediante la
escala visual analógica EVA, que se convierte en el botón de alarma del ascensor
analgésico. La práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor así como
un modelo de clasificación y uso de los analgésicos respecto al grado del dolor y su
etiología ofrecerían una respuesta válida tanto para el dolor agudo como crónico y
para el oncológico y no oncológico más satisfactoria que la escalera analgésica de la
OMS que puede ser una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de
muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones
farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor.
No resulta ético ni adecuado mantener a un paciente sufriendo
durante días o incluso semanas, mientras se recorren los escalones hasta llegar al
fármaco adecuado. Es importante racionalizar la prescripción, debemos contemplar
la individualidad de cada paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos
que el enfermo precisa y elegirlos en función de los receptores implicados en la
transmisión del dolor.
Aplicación del modelo del ascensor analgésico
El modelo propuesto ha sido aplicado por Torres y sus colaboradores y
otros especialistas del dolor de todo el mundo, de forma sistematizada desde
1997, siendo adecuado para el tratamiento agudo postoperatorio (pacientes
inicialmente tratados con morfina y en las 24 horas posteriores siguientes con
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tramadol, desketoprofeno, metamizol o paracetamol. También se adapta a la
parturienta, que según la intensidad y especificidad de su dolor, será tratada con
analgesia epidural con anestésicos locales durante 6-8 horas y posteriormente o no
recibirá ningún analgésico o son tratadas con paracetamol. En el tratamiento del
dolor crónico y dependiendo del grado de dolor puede iniciarse el tratamiento en el
primero, segundo o tercer nivel. El tratamiento ha sido administrado, por Torres y
sus colaboradores, a más de más 10.000 pacientes de dolor agudo y 5.000 de dolor
crónico, con mejores puntuaciones de alivio del dolor que cuando se seguía el
esquema de la Escalera Analgésica de la OMS.
Los defensores de la teoría del 'Ascensor analgésico' consideran que
este modelo es más adecuado e intuitivamente más correcto para el tratamiento
del dolor que la Escalera analgésica de la OMS.
Básicamente consiste en dos principios:
 1.- El inicio del tratamiento se deberá realizar en el
punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar
por ningún 'escalón' o 'parada obligada' que no aporta ventaja
terapeútica.
 2.- El tratamiento es un continuo ascendente, a la
velocidad, más o menos rápida, que marca la evolución del dolor y la
enfermedad.
La teoría del ascensor propone, en los casos que se requiera y a la
vista de los avances en el tratamiento del dolor, prescindir del inicio en el escalón
inferior e incluso el acortamiento del segundo escalón.
El objetivo, lograr que el paciente esté libre de dolor, se consigue de
forma más eficiente con el modelo del ascensor ya que 1) se erradica la necesidad
de una toma de decisión, que aparece como cualitativa, en el paso de un escalón a
otro con la dilación temporal y el perjuicio que supone para el paciente y 2) se evita
que una aplicación dogmática de la Escalera de la OMS obligue a muchos pacientes
con dolor severo a 'sufrir' el calvario de tener que pasar por los dos primeros
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escalones cuando requieren, por su grado y tipología de dolor, un tratamiento más
potente.
Método de la OMS: normas en el uso y administración de
medicamentos
El método de la OMS establece unas normas básicas para el uso y
administración de fármacos: una adecuada "cuantificación del dolor", la
administración "por vía oral", mediante "reloj en mano", usando la "escalera
analgésica", teniendo en cuenta la administración de fármacos "según el sujeto" y
prestando mucha "atención al detalle".
Cuantificación del dolor
Además de la práctica clínica, la exploración del enfermo y la atención
a los síntomas reconocibles que permiten calificar el dolor (somático, visceral,
neuropático) es necesario cuantificar el dolor, ayudándose de las escalas de dolor
(escala verbales numéricas y escalas visuales analógicas).
Toma de medicamentos por vía oral
La administración de toda la medicación se debe hacer preferente por
vía oral (ingeridos por la boca). La eficacia es idéntica a otros vías de
administración (muscular, intravenosa, inhalada...), pero resulta más simple y
cómoda evitándose numerosos efectos secundarios. Está probada la idéntica
eficacia analgésica de los opiodes (tanto débiles -tramadol- como fuertes
-morfina-) por vía oral. Además es significativo su menor coste y fácil
administración. Solamente deben administrarse por otras vías (habitualmente
mediante inyección intravenosa) cuando existan dificultades para ser tomadas por
la boca.
Administración "reloj en mano”
La administración de los medicamentos deberá hacerse con un horario
claramente pautado, denominado 'reloj en mano', es decir a intervalos
determinados y siempre sin esperar a que desaparezcan los efectos de la dosis
anterior.
Uso adecuado de la escalera analgésica
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Habitualmente se inicia la administración de medicamentos en el
primer escalón pero, si se considera que el dolor es fuerte o muy fuerte, puede
iniciarse en el segundo o tercer escalón.
El salto al escalón siguiente lo determina el fallo en el alivio del dolor
del escalón anterior. También puede ocurrir que sea necesario no demorarse en el
segundo escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero inmediatamente. Es
clave la previsión en la prescripción y las pautas para el escalón superior por parte
de los profesionales médicos para su inmediata administración por otros
profesionales sanitarios o familiares (cuando el enfermo reside en el domicilio) ya
que la demora en el reconocimiento del fallo en el alivio del dolor y la prescripción y
administración de una medicación más potente supone una de las causas de dolor y
sufrimiento para el paciente y familiares más comunes y fáciles de evitar.
Administración de fármacos según el sujeto
La respuesta analgésica no es la misma en todos los pacientes y deberá
observarse para, en su caso, atenuar o incrementar las dosis de referencia o,
cuando no hay analgesia, combinar o cambiar la medicación.
Atención al detalle
No mezclar los opioides débiles y potentes
No debe combinarse la administración de opioides débiles (tramadol)
del segundo escalón -tienen techo análgesico y llega un momento que el incremento
de la pauta no mejora la respuestas- con los opioides potentes (morfina) del tercer
escalón -no tienen techo analgésico y puede incrementarse la dosis y la pauta
horaria paralelamente al incremento del dolor y produciendo su erradicación.
Eficacia e ineficacia del intercambio de fármacos
Ante el fallo en el alivio del dolor el intercambio de fármacos en los
escalones primero y segundo no siempre resulta eficaz, ya que se corre el riesgo de
recaída brusca en el dolor. No ocurre lo mismo en el último escalón ya que el fallo
de un medicamento, no existiendo un nivel superior, obliga a la búsqueda del más
adecuado dentro del repertorio.
Atención a las crisis de dolor irruptivo
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Uno de los problemas en el tratamiento del dolor es la aparición de
crisis de dolor, que alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que
requiere ser previsto y tratado específicamente. Se denomina dolor 'irruptivo' por
su traducción del inglés (breakthrough), aunque se considera más correcto
denominarlo dolor 'episódico' o 'pasajero'. Sus causas no siempre son previsibles ni
conocidas por lo que es obligada la administración de dosis extras de analgésicos.
Accesibilidad de morfina: desigualdad y abuso
Muchos pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas no
reciben tratamiento analgésico adecuado, ya sea por un uso inadecuado o por la
infrautilización de opioides mayores. Para la OMS el consumo de morfina (de uso
médico) es un buen indicador del control del dolor asociado al cáncer en los
distintos países. Es una condición esencial para el alivio del dolor, un sistema de
salud pública que garantice la disponibilidad general de morfina y otros derivados
opioides para su administración oral o por otras vías.
Un estudio mundial realizado en 2015 (Lancet) concluyó que casi la
mitad de las personas que mueren cada año lo hacen con dolor severo por falta de
morfina con una clara desigualdad entre países pobres y ricos. Las políticas
globales que restringen el acceso a los opiáceos provocan el sufrimiento de millones
de personas, así más del 80% de las personas que no tienen acceso a morfina
pertenecen a países países de ingresos medios y bajos, que reciben menos del 4%
de la oferta mundial. "La desigualdad en el acceso a medicamentos para aliviar el
dolor es una de las injusticias más sorprendentes del mundo”, afirma la presidenta
de la comisión que ha elaborado el estudio.
Tratamiento
En la actualidad, hay dos líneas de tratamiento del dolor:
1. La terapia mediante farmacología consiste en el suministro
de drogas para paliar el síndrome álgico.
2. La terapia mediante medicina física o electromedicina
consiste en la aplicación de corrientes de distinta índole y ondas sónicas para
40
tratar el dolor, dentro de la amplia gama de dispositivos de electroterapia
disponibles.
En el tratamiento del dolor, hay que distinguir entre:
1. Tratamiento del dolor agudo es el que se siente al sufrir una
contusión, una fractura, tenemos dolor de muelas o caminamos tras una operación
quirúrgica importante.
2. Tratamiento del dolor crónico es un dolor constante y
prolongado en el tiempo.
3. Tratamiento del dolor en el cáncer, en el cáncer terminal y
en otras enfermedades que cursan con dolor crónico y agudo está descrito en la
Escalera analgésica de la OMS (Organización Mundial de la Salud). En ella se
describen los distintos tratamientos y medicamentos.
En general, resulta más sencillo tratar el dolor agudo, que
normalmente se ha generado debido a la presencia de daño en un tejido blando, una
infección y/o una inflamación. Normalmente se trata con medicamentos,
usualmente analgésicos, o mediante técnicas apropiadas para eliminar la causa y
controlar la sensación dolorosa. Si el dolor agudo no se trata adecuadamente, en
algunos casos puede degenerar en dolor crónico.
A menudo, los pacientes que sufren de dolor crónico son tratados por
varios médicos especialistas. Aunque normalmente se genera por una lesión, una
operación o una enfermedad, el dolor crónico puede no tener una causa aparente.
Este problema puede generar problemas psicológicos, que confunden al paciente y a
los profesionales médicos.
Anestesia
Es la condición en la cual las sensaciones (no sólo de dolor) están
bloqueadas por una droga que induce una falta de detección. Puede ser total
(anestesia general) o parcial, afectando a una parte mínima del cuerpo (anestesia
local o regional).
Analgesia
41
La analgesia es la eliminación de la sensación de dolor, sin pérdida de
consciencia. El cuerpo posee un sistema endógeno de analgesia, que puede
complementarse con analgésicos para regular la nocicepción y el dolor. La analgesia
puede producirse en el sistema nervioso central, en los nervios periféricos o en los
nociceptores. De acuerdo con la teoría de control de entrada del dolor, la
percepción del dolor puede ser modulada por el cuerpo.
El sistema central de analgesia endógena está mediado por tres
componentes principales:
 la sustancia gris periacueductal;
 el núcleo mayor del rafe;
 las interneuronas inhibidoras del asta posterior de la médula espinal,
que inhiben las neuronas que transmiten la nocicepción.
El sistema periférico de regulación consiste de diferentes tipos de
receptores de opioides que se activan en respuesta a la unión de las endorfinas del
organismo. Estos receptores existen en muchas áreas del cuerpo e inhiben la
descarga de neuronas estimuladas por nociceptores.
La teoría de control de entrada del dolor postula que la nocicepción es
"modulada" por estímulos no nocivos como la vibración. Así, frotarse una rodilla
golpeada parece reducir el dolor al evitar su transmisión al cerebro. El dolor
también se "modula" por señales que descienden del cerebro hacia la médula
espinal para suprimir (o en algunos casos aumentar) la información nociceptiva
entrante.
Tratamientos alternativos
Un sondeo de americanos adultos identificó que el dolor es la razón
más común por la que la gente utiliza la medicina complementaria y alternativa.
La medicina tradicional china considera el dolor como un qi
"bloqueado", similar a una resistencia eléctrica, y se considera que tratamientos
como la acupuntura son más efectivos para el dolor no traumático que para el dolor
traumático. Aunque el mecanismo no se comprende completamente, la acupuntura
podría estimular la liberación de grandes cantidades de opioides endógenos.
42
La medicina alternativa propone el uso de suplementos nutricionales
tales como curcuma, glucosamina, condroitín sulfato, bromelaina y ácidos grasos
omega-3. También se han relacionado la vitamina D y el dolor, pero aparte de en la
osteomalacia (raquitismo), los ensayos clínicos controlados han dado resultados
poco convincentes.
Se ha probado que la hipnosis así como diversas técnicas perceptivas
que provocan estados alterados de la consciencia pueden ser una ayuda importante
en el tratamiento de todos los tipos de dolor.
Asimismo, algunos tipos de manipulación física o ejercicio muestran
también interesantes resultados.
Tratamiento del dolor con magnetismo
La Estimulación magnética transcraneana repetitiva (EMTr), es uno de
los tratamientos prometedores para la terapia del dolor crónico. El Campo
magnético emitido por varios Electroimánes afecta las señales eléctricas con las
que se comunican las neuronas, reorientando así la actividad de ciertas células
específicas, e incluso circuitos cerebrales completos. Esta técnica es no invasiva,
por lo tanto influye en el dolor sin que se introduzcan nuevas moléculas en el
organismo; Es posible que la aplicaciòn de esta terapia pueda aliviar enfermos cuyo
tratamiento farmacológico resulta inútil. La aplicación de esta técnica ha estado en
constante crecimiento desde el año 2008, después de ser aprobada por la Agencia
Federal de Fármacos y Alimentos para el tratamiento de depresiones crónicas.
Otras definiciones de dolor
Según el neurólogo Jordi Montero, "el dolor cumple una función muy
específica y absolutamente necesaria. En la lógica de la evolución, según la cual la
adaptación al medio es esencial para subsistencia del animal -y con él, la de sus
genes- la sensación de daño (la nocicepción) constituye una señal que indica la
necesidad de evitar un peligro o de corregir una conducta peligrosa para nuestra
integridad". Esta sensación se caracteriza por estar relacionada de manera directa
con el causante del daño y dura el tiempo imprescindible para evitar el peligro. Pero
43
solo si se sufre de manera crónica o sin razón alguna es cuando puede decirse que
el dolor constituye una enfermedad.
Desde un punto de vista metafísico, se ha definido el dolor como " el
esfuerzo necesario para aferrarse a un pensamiento negativo ". Esta idea se basa
en la creencia de que los seres humanos estamos dotados de una serie de
cualidades innatas, que son las cualidades naturales de la propia vida: armonía,
sabiduría, fuerza, amor, etc. Serían todas la cualidades consideradas como
"positivas". Según este punto de vista, estas cualidades se manifiestan en la
persona de forma natural y espontánea sin necesidad de ningún esfuerzo o acción
concreta. Cuando alguien reprime esta manifestación natural negándola en su
pensamiento se produce en él o ella lo que percibimos como dolor. La causa de esta
resistencia o represión estaría normalmente en las creencias adquiridas en la
sociedad por la persona.
Referencias
Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20º aniversiario,
2006, Cancer Pain Release
1. Historia de los orígenes de la escalera analgésica de la
OMS En Meldrum M. The ladder and the clock: cancer pain and public policy
at the end of the twentieth century. [La escalera y el reloj: dolor por
cáncer y directivas públicas a finales del siglo XX]. J Pain Symptom Manage
2005; 29(1):41-54. ]
2. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve.
1986. Anesthesia & Analgesia. 1988; 6711 5 9 - 11 6
3. Alivio del dolor en el cáncer, segunda edición, 1996,
OMS
4. 20 Aniversario de la publicación de la escalera
analgésica de la OMS. Caner Pain Release, Volumen 19, Número 1, 2006
5. Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F,
Naldi FA. Validation study of the WHO method for cancer pain relief.
Cancer 1987; 59: 850-856
44
6. Ventafridda, Caracenia and Gamba, 1990
7. Grond, Zech, Schug, et al, 1991
Preguntas de Autoevaluación:
1. Concepto y Definición del Dolor.
2. Clasificación del Dolor.
3. Clasificación de los Analgésicos.
4. Vías de administración de los Analgésicos.
5. Vías de eliminación de los Analgésicos.
6. Efectos adversos de los Analgésicos.
7. Contraindicaciones de los Analgésicos.
45

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UNIDAD II NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Tema: Personas con dolor

Escalera analgésica de la OMS

1º Escalón (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes

2º Escalón (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes

3º Escalón (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

La Escalera análgesica de la Organización Mundial de la Salud

(OMS), también denominada 'Escalera del dolor de la OMS', 'Escalera terapeútica

del dolor de la OMS' o simplemente 'Escalera analgésica', es una expresión original

Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World

Health Organisation - WHO-), para describir un método o protocolo de

de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.

La estructura básica de la escalera de tres escalones es la siguiente:

 Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides

 Escalón segundo o intermedio (dolor moderado):

Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes

 Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides

fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes.

Fármacos analgésicos y otras técnicas analgésicas

No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve

Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el

denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se

aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia).

Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este

 AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y

derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco.

 Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o

Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado

En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides

actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el

sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y

menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse

 Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o

dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin),

dihidroxicodeina, dextropropoxifeno, pentazocina, propoxifeno

Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón

pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo

analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la

morfina, fentanilo y metadona).

Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave

En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los

opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer

escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se

aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea

En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a

dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario.

 Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona,

fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, heroína,

Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario

Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y

se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe

considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos

procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o, considerarse

medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto escalón:

Administración de fármacos a través de vía espinal

La administración de fármacos por vía espinal (ya sea por vía

epidural o vía intratecal) altera la percepción del dolor y consigue 'engañar'

a los receptores del dolor.

 Opioides de uso espinal: Morfina (fármaco de