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ALZHEIMER'S DISEASE

Article  in  Revista Colombiana de Psiquiatria · April 2000

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Yuri Takeuchi
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 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo con

rasgos clínicos y patológicos característicos. Las variaciones clínicas
son comunes, incluyendo diferencias en la tasa de progresión, patrón de
déficits neuropsicológicos y ocurrencia de síntomas
neuropsiquiátricos no-cognoscitivos. Actualmente no existen marca-
dores que permitan su detección presintomática o un diagnóstico
premórbido definitivo. En la patología/ los hallazgos característicos
incluyen pérdida neuronal, ovillos neurofibrilares, placas neuríticas y
angiopatía amiloide.
Esta es una revisión de las definiciones clínicas actuales de la Enfermedad
de Alzheimer. Describe una aproximación práctica al tratamiento
farmacológico de los síntomas conductuales y del afecto asociados.
Palabras Clave: Enfermedad de Alzheimer; Enfermedades del Sistema
Nervioso; Psiquiatría Geriátrica; Demencia.

ALZHEIMER'S DISEASE
Alzheimer's disease is a progressive neurodegenerative disorder with
characteristic clinical and pathological features. Common clinical
variations include differences in rate of progression, pattern of
neuropsychological déficits, and occurrence of non-cognitive
neuropsychiatric symptoms. Biological markers of Alzheimer's disease for
presymptomatic detection or definitive premorbid diagnosis are not
available. Typical pathological findings include neuronal loss,
neurofibrillary tangles, neuritic plaques and amyloid angiopathy.
This is a review of current clinical definitions of Alzheimer's disease. A
practical approach to pharmacological treatment of associated is
described mood and behavioural symptoms.
Key Words: Alzheimer's Disease; Nervous System Diseases; Geriatric
Psychiatry; Dementia.

Servicio de Neurología. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.

REVISTA COLOMBIANA DE PSIQUIATRÍA / VOL XXIX / N° 2 / 2000 119

 TAKEUCHIYURI

INTRODUCCIÓN sido reconocidas previamente,

la identificación de los ovillos
La Enfermedad de Alzheimer
neurofibrilares y la relación del
(EA) es la causa más común de
síndrome clínico a estos rasgos
demencia. En los Estados patológicos fue muy importante
Unidos afecta a 3.75 millones de en el entendimiento de las
individuos al año y se predice demencias (3).
que esta cifra aumentará a 7
millones a principios del siglo Sin embargo, a través de la
XXI. Como el factor de riesgo primera mitad del siglo XX, la EA
primario para el desarrollo de fue considerada como una
EA es la edad, y la esperanza forma rara de demencia presenil.
de vida continúa en incremento, Blessed y colaboradores
la incidencia y prevalencia de EA informaron una relación entre la
continúa en ascenso. severidad de la demencia y la
Actualmente, la prevalencia de patología tipo Alzheimer en los
demencia en personas mayores ancianos. Este hallazgo y la
de 65 años en Norte América es consiguiente reconsideración de
de aproximadamente 6-10%; la la taxonomía diagnóstica han
EA constituye dos terceras hecho obsoleto el modelo
partes de estos casos (1). Si se conceptual de demencias
incluyen los casos más leves, la seniles versus preseniles. Más
tasa de prevalencia se duplica. recientemente, se ha recomen-
En Colombia, según los datos del dado que la EA se considere un
estudio epidemiológico nacional diagnóstico de inclusión, dado
(EPINEURO, 1996), la que previamente fue
prevalencia global ajustada por considerado un diagnóstico de
edad de demencia en mayores exclusión(4).
de 50 años fue de 13.1/1000 MANIFESTACIONES
habitantes (2). CLÍNICAS
Aunque el deterioro El principal rasgo cognoscitivo
cognoscitivo en la edad de la EA es el compromiso
avanzada se ha reconocido a progresivo de la memoria. La
través de la historia, la com- disfunción de la memoria
prensión de que ello sea el comprende la alteración del
resultado de un estado aprendizaje de nueva informa-
patológico específico es más ción: la amnesia de corto
reciente. En 1907, el término. En los estados
neu-ropatólogo alemán Alois tempranos, leves y moderados,
Alzheimer informó el caso de de la enfermedad, el recuerdo
una mujer de 56 años con un de material remoto, bien
deterioro cognoscitivo progresivo aprendido, puede parecer
y cambios de conducta, estar conservado, pero la nueva
asociados con rasgos información no puede ser
neuro-patológicos distintivos, incorporada a la memoria. La
de placas seniles y ovillos desorientación progresiva en
neurofibrilares. Aunque las tiempo y lugar están es-
placas seniles habían trechamente asociadas con la
din-

120
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

RHVISTA COLOMBIANA DE PSIQUIATRÍA / VOL XXIX / N" 2 / 2000

cuitad del aprendizaje. Finalmente, tes. Los cambios de personalidad

en los estados tardíos, se observa son frecuentes. En las fases iniciales,
una falla franca para recordar la pasividad y la apatía (que ocurre
información previamente bien pre- aproximadamente en el 70% de los
servada (p. ej. los nombres de los casos) son más comunes que la
hijos)'3'5'6). agitación. Los pacientes pueden
mostrar disminución de la expre-
Las alteraciones del lenguaje son sión emocional, de la iniciativa y de
también prominentes en la demencia las expresiones de afecto (7-8'9).
tipo Alzheimer. Frecuentemente se
manifiestan primero como dificultad La psicosis y la agitación son sínto-
para encontrar palabras en la mas comportamentales caracterís-
conversación espontánea y pro- ticos y se asocian con un declinar
ducen circunlocuciones compensa- más rápido. Los delirios afectan
torias. El lenguaje es típicamente hasta al 50% de los pacientes. Fre-
vago, inespecífico y puede tener cuentemente son de carácter perse-
aumento de frases automáticas y cutorio y pueden conducir a acu-
clisés. La anomia en las pruebas de saciones de robo, infidelidad o per-
nominación frecuentemente es no- secución. Un tipo de delirio parti-
toria. Posteriormente, la alteración cular común en la EA es la param-
en comprensión de la información nesia reduplicativa en la cual los
lingüística se vuelve evidente (3-5'6). pacientes creen que sus cuidadores o
miembros de su familia son im-
Los déficits complejos de la función
postores o que su hogar no es su
visual se encuentran en un porcen-
hogar real. Las alucinaciones ocu-
taje elevado de pacientes con EA.
rren en hasta una cuarta parte de los
Estos incluyen muchas variedades
pacientes con EA. Son típicamente
de agnosia, tales como la
prosopog-nosia y la agnosia visual visuales pero algunas veces tienen
para objetos. Los déficits en la componentes auditivos. Los temas
atención visual probablemente frecuentes incluyen ver padres o
contribuyan a muchos de los hijos fallecidos, intrusos desconocidos
trastornos visuales y de memoria en y animales (7'8/9).
la EA. También se presentan otros Los síntomas depresivos son comu-
déficits cognoscitivos focales: nes y pueden ser difíciles de distin-
acalculia, desorientación derecha e guir de la apatía. La ansiedad tam-
izquierda, capacidad de juicio y bién ha sido reconocida en 40% de
resolución de problemas (3'5-6). pacientes. Tiende a ser más promi-
Los síntomas no cognoscitivos o nente en las fases tempranas de la
conductuales son los responsables, enfermedad y se puede basar en la
en una alta proporción, de las difi- anticipación de circunstancias
cultades de manejo de estos pacien- po-tencialmente estresoras o una
reac-

121
 TAREUCHIYURI

ción de ajuste al diagnóstico de una años con la conciencia conservada.

enfermedad demencial(7). Se deben excluir causas
metabóli-cas, infecciosas,
El examen neurológico elemental es traumáticas y neoplásicas de
básicamente normal durante el curso demencia mediante evaluaciones
de la enfermedad. En estadios de laboratorio e imágenes
tardíos, los signos extrapiramidales estructurales del cere-bro(5-6).
como la rigidez se pueden volver
prominentes. Hay una superposi- Los estudios de los rasgos clínicos y
ción significativa con la enfermedad la historia natural de la EA han
de Parkinson. Más del 20% de pa- enfatizado la heterogeneidad de
cientes con EA demuestran patolo- esta enfermedad. Más aún, la va-
gía parkinsoniana en la autopsia. riabilidad en la neuroquímica,
Esto ha sido reconocido más recien- neu-ropatología y su genética
temente en una entidad distinta diversa han conducido a la hipótesis
conocida como «demencia con que la EA, más que un trastorno
cuerpos de Lewy» (10'n). específico, es un síndrome
neurodegenerativo con múltiples
Con el propósito de unificar el diag- manifestaciones y causas.
nóstico de síntomas tan diversos,
un grupo de trabajo compuesto por El proceso fisiopatológico precedería
la Asociación de EA y Trastornos al curso clínico y cuando las reservas
Relacionados, y el Instituto Nacional de funcionamiento cognoscitivo
de Trastornos Neurológicos y de la normal se vuelven gradualmente
Comunicación y las Enfermedades insuficientes, el individuo pasa a
Cerebrovasculares (NINCS-ADRA) los estadios prodrómicos e
han desarrollado criterios para el incipientes de la enfermedad. Los
diagnóstico de E A: definitiva, síntomas de deterioro cognoscitivo o
probable y posible, que han de- funcional se vuelven reconocibles ya
mostrado ser válidos en el uso clí- sea para el paciente o para su
nico (ver Tabla 1). familia. Este estado
prodómico/in-cipiente es seguido
De los pacientes diagnosticados por un deterioro de velocidad
con probable EA usando criterios variable, hasta los estados leve o
similares, el diagnóstico se confirma moderado de la enfermedad. Al
en la autopsia en más del 85%. En final los estados más severos, con
resumen, los criterios requieren del pérdida completa de la autonomía
curso de un año de deterioro de la funcional, son los que predominan.
memoria y al menos uno de otros El periodo terminal corresponde a
compromisos cognoscitivos, tales un estado vegetativo persistente.
como lenguaje, orientación, juicio y
resolución de problemas. El co- Los intentos para predecir la tasa
mienzo debe estar entre los 40 y 90 de declinación en un paciente in-

122 REVISTA COLOMBIANA DE PSIQUIATRÍA / VOL XXIX / N° 2 / 2000

 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Tabla 1

Elementos claves para el diagnóstico de EA (NINCS-ADRA)

'Diagnóstico de probable EA requiere:

1. Presencia de un síndrome demencial.

2. Déficits en dos o más áreas cognoscitivas.
3. Empeoramiento progresivo de memoria y otra función cognoscitiva.
4. Comienzo entre los 40 y 90 años (usualmente después de los 65 años). . S.Ausencia de
enfermedades sistémicas que pudieran causar el síndrome.

"Hallazgos que apoyan el diagnóstico de probable EA incluyen:

1. Afasia, apraxia, agnosia (incluidas disfunción visoespacial) progresivas.

2. Alteración de las actividades de la vida diaria y cambios conductuales.
3. Historia familiar positiva.
4. Hallazgos LCR, EEG y TAC no reveladores o inespecíficos.

'Rasgos consistentes con el diagnóstico de probable EA:

1 .Períodos de estabilización de los síntomas en el curso de progresión de la enfermedad.

2. Síntomas psiquiátricos y vegetativos asociados (depresión, insomnio, deli rios, alucinaciones,
problemas de control comportamental, alteración del sueño y pérdida de peso).
3. Otras anormalidades neurológicas en la enfermedad avanzada (aumento del tono muscular,
mioclonus o trastornos de la marcha).
4. Convulsiones en la enfermedad avanzada.
5. TAC normal para la edad.

*Probable EA incierto:

1. Comienzo súbito, apopléjico.

2. Hallazgos neurológicos focales en el curso temprano.
3. Convulsiones o trastornos de la marcha en el curso temprano.

'Diagnóstico clínico de posible EA:

1. Puede realizarse con base en un síndrome demencial cuando:

a. Otros trastornos neurológicos, psiquiátricos o sistémicos suficientes para causar
demencia estén ausentes.
b. Hay rasgos atípleos en el comienzo, presentación o curso clínico.

2. Puede hacerse en presencia de un segundo trastorno que puede causar demencia pero esta
no es la única etiología probable de la demencia.

dividual han sido poco exitosos, enfermedad de comienzo tempra-

Se ha debatido el concepto de «de- no, afasia temprana, signos extra-
clinadores lentos o rápidos» o el piramidales o delirios para prede-
uso de parámetros clínicos como cir el curso de la enfermedad.

REVISTA COLOMBIANA DE PSIQUIATRÍA / VOL XXIX / N" 2 / 2000 123

 TAKEUCHIYURI

ETIOLOGÍA lares determinados de regiones

específicas del cerebro en
Se han identificado varios casos
presencia de una historia
de EA familiar con herencia de
consistente con demencia {11).
tipo autosómico dominante,
relacionados con los Las placas y los ovillos
cromosomas 21,14 y 1, pero la neurofibrilares son rasgos
gran mayoría de casos no distintivos en el diagnóstico
muestran patrones familiares patológico de la EA. Otros
tan claros. Se ha sugerido un hallazgos patológicos incluyen
componente genético en casos los depósitos intracerebrales e
de EA familiar pero no intravasculares de proteína
autosómicos dominantes. La amiloide, los cuerpos de Hirano
incidencia acumulativa de la y la degeneración
enfermedad en familiares en
granulovacuolar (3'n).
primer grado de los pacientes
se aproxima al 50% en aquellos Las placas seniles o neuríticas
que sobreviven los 87 años. Los se componen de procesos
individuos con un familiar neurales y guales y de amiloide
afectado tienen 4 veces más de extracelular, y se encuentran
riesgo ajustado para la edad de distribuidos en la corteza y los
desarrollar EA. Los múltiples núcleos límbicos tales como la
locus genéticos asociados con amígdala y el hipocampo13'11'.
EA (presenilina 1 y 2,
apolipo-proteína E4, proteína La proteína amiloide es
precursora de amiloide) sugieren considerada integral al proceso
que la expresión patológica de la de evolución de la EA; su
EA es una vía final común para componente primario es un
varias anormalidades péptido conocido como A4 o
estructurales y metabólicas. El proteína beta amiloide que es
alelo E4 para apolipoproteína E, una porción hidrofóbica de una
un gen del cromosoma 19, glico-proteína de
parece conferir un aumento del transmembrana que también
riesgo para desarrollar EA de se encuentra normalmente en
comienzo tardío familiar o cerebros viejos. El péptido se
esporádico. La apolipoproteína deriva de un proteína mayor
E interactúa con alta avidez al conocida como proteína
componente beta A4 del precursora de amiloide
amiloide presente en las placas codificada en el cromosoma 21.
seniles, los ovillos Se cree que la proteolisis
neurofibrilares y los vasos
anormal de la proteína
sanguíneos en la EA (3<12).
precursora es la fuente del
Es importante reconocer que amiloide depositado. En algunos
el diagnóstico definitivo de EA modelos fisiopato-génicos de EA,
sólo se puede hacer por se cree que el depósito de A4 y la
autopsia (o biop-sia, no subsecuente reacción de los
recomendada para diagnóstico) macrófagos causan una cas-
con números apropiados de cada inflamatoria que conduce
placas seniles y ovillos en últimas a la muerte neuronal
neurofibri- <3-n'12\

124
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

TRATAMIENTO único cambio patológico, es el

déficit de neurotrans-misor más
El manejo de las demencias es
prominente. Así, el intento para
complejo: idealmente aumentar el sistema colinérgico
comprende una ha sido el foco de la investigación
aproximación clínica farmacológica (6).
multidisciplinaria para su
evaluación, tratamiento y Actualmente los inhibidores de
educación. El manejo no co-linesterasa, tacrina (Cognex)
farmacológico de los y do-nepezil (Aricept) son los
pacientes es deseable únicos agentes aprobados en
siempre que sea posible. La Estados Unidos para el
mejoría en la socialización, a tratamiento primario de la EA
(15 16)
través de programas de - . Otros tratamientos
cuidado diurno, y las medidas coli-nomiméticos y
de higiene de sueño, pueden anticolinesterá-sicos están en
minimizar la necesidad de desarrollo. Tres inhibidores de
intervenciones colinesterasa están pendientes
farmacológicas para de aprobación por la EDA US:
muchas dificultades la rivastigmina (Exelon), el
comportamen-tales. Otros metrifonato y la fisostigmina de
factores tales como la liberación extendida. La
prevención de las galantami-na es otro inhibidor de
discapacidades y maximizar colinesterasa que ha sido
promisorio en ensayos clínicos (3-14).
las habilidades y el co-
nocimiento de los El reemplazo estrogénico ha
cuidadores así como los mostrado ligeros beneficios en la
aspectos de consejería legal memoria relacionada con el
y financiera se deben lenguaje en mujeres afectadas
discutir temprano en el con EA. Se ha informado que los
curso de la enfermedad (13'14). compuestos antioxidantes,
vitamina E (alfa-toco-ferol) y la
El interés en las selegilina, enlentecen la
aproximaciones colinérgicas progresión de EA
para tratar la EA se basa en moderadamente severa, sin
las observaciones de las mejorar la habilidad cognoscitiva
pérdida de neuronas (16)
.
colinérgicas en el núcleo
basalis, la declinación Los síntomas no cognoscitivos
masiva de las proyecciones son una fuente mayor de
basalo-corticales, la reducción dificultades para los cuidadores.
en la actividad de la Estos se tratan con agentes
acetiltrasferasa de colina psicotrópicos convencionales
(AchT) cortical cerebral, las tales como neurolépticos,
correlaciones entre la antidepresivos y ansiolíticos.
reducción de la AchT y la Las bajas dosis de neurolépticos
densidad de placas en áreas son el tratamiento de elección
corticales y su correlación con para pacientes agitados. Los
los puntajes de las escalas agentes más nuevos como la
de demencia. Aunque los risperidona, la olanzapina y la
déficits colinér-gicos no son el quetiapina ofrecen un perfil de
efectos colaterales más
 TAKEUCHIYURI

favorables que el haloperidol, lamiento social, el afecto

al menos en las dosis bajas depresivo y los trastornos de
usadas en demencia. El ácido sueño. Los inhibidores
valproico y la carbamazepina específicos de la recaptación de
son alternativas a las serotonina, particularmente la
medicaciones neurolépticas. Los sertralina y la paroxetina son
antidepresivos pueden tener generalmente bien
efectos benéficos en la ansiedad, tolera-dosftl4>.
el ais-
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