Curso Básico de Seguridad

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MODULO 1. ERRAR ES DE HUMANOS

Es lógico pensar que cuando un trabajador de la salud entrega una

atención clínica a un paciente, lo hace con la ética y responsabilidad que la
vida humana merece, independiente de cuál es su campo de acción y título
profesional.

A nadie se le ocurre imaginar que se pueda entregar una atención clínica

donde se produzca de manera intencional, daño en vez de beneficio, o que
simultáneamente al beneficio producido en un órgano o sistema, se
produzca intencionalmente daño en otro órgano o sistema distinto.
Sin embargo los eventos adversos asociados a la atención en salud son
una realidad y ocasionan pérdidas de vidas, discapacidad y costos,
aunque no haya existido intencionalidad de la o las personas involucradas
en el error
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La condición humana está ligada

al error en cualquier actividad y
el ejercicio práctico de la
medicina no es la excepción.

De igual manera, la respuesta primaria del ser humano cuando sucede un

error, es a buscar al culpable y castigarlo.

Con cada caso de daño o muerte de un

paciente debido a una falla de la atención y
que trasciende a la opinión pública, los
medios de comunicación, los entes de
control, las familias de los pacientes
afectados, el público en general y la
institución misma, buscan culpar a un
individuo para aplicarle un castigo ejemplar.
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Sin embargo, tal acción no asegura que el mismo error no se vaya a

repetir, incluso en un futuro cercano en la misma institución.

Encontrar culpables, lejos de beneficiar al Hospital, le perjudica. La culpa

supone un castigo y el mismo genera miedo en las personas. Este
sentimiento produce la necesidad de ocultar sus errores para no verse
perjudicados en lo personal y en lo laboral.

Con este comportamiento, se pierde la posibilidad de encontrar la falla,

analizarla y aprender de ella para evitar su repetición.
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En cualquier escenario
clínico donde haya un
paciente se pueden
presentar eventos
adversos.

Estos son un indicador

significativo del resultado
final de la atención y
muestran, como ningún
otro, cual es la calidad de
atención en una
institución de salud

Una explicación a que se presente un alto número de eventos adversos, a

pesar de los esfuerzos realizados, está en la alta complejidad de la
atención en salud.

Durante la atención de un paciente, entre otros factores, sucede un cambio

constante de las condiciones clínicas del paciente, de trabajadores de la
salud a su alrededor, de la complejidad propia de cada procedimiento
clínico o quirúrgico, de factores humanos relacionadas con la atención, de
los equipos y tecnología a utilizar y de procesos de atención, etc, que en
ultimas llevan a errores y eventos adversos secundarios.

Por ello es necesario implementar prácticas seguras, y un programa de

seguridad del paciente, que lleven a reducir en el máximo posible el
número de eventos adversos que se presentan en la atención en salud de
un paciente.
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¿Qué es Seguridad del paciente?

• Se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente
comprobadas que propendan por minimizar el riesgo de sufrir
eventos adversos en el proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias.

• En sentido estricto, se puede hablar de seguridad del paciente,

como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables,
producidos como consecuencia de la atención en salud recibida.
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¿Qué es un indicio de Atención insegura?

Acontecimiento o circunstancia que pueden alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.

Pueden ser:

 Fallas de la atención
 Servicio no conforme
 Incidentes

¿Qué es un incidente?
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no
le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de
atención.

Ejemplos:
 Reporte equivocado en un resultado de laboratorio clínico que no
alcanza a ser tomado en cuenta por el equipo de salud por que se
detectó a tiempo.
 Falla o desconexión de un equipo o dispositivo médico que no
alcanza a producir daño al paciente.
 Formulación de medicamento contraindicado que no alcanza al
paciente por detección del personal de enfermería.
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¿Qué es un evento adverso?

Son lesiones o daños involuntarios que ocurren durante la atención
en salud, los cuales son más atribuibles a ésta que a la enfermedad
subyacente y pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en
el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del
tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de
no‐calidad.

Triada del evento adverso

Lesión

Atribuible a la
Involuntario
Atención en
Salud

Ejemplos de eventos adversos:

 Cirugía en sitio equivocado.

 Trauma del paciente por Caída de la cama
 Reacción anafiláctica por Transfusión sanguínea en paciente
equivocado.
 Entrega a una madre de recién nacido equivocado por confusión en
su identificación.
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Los eventos adversos pueden ser:

PREVENIBLES: Resultado no deseado, no intencional, que se habría

evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.

Ejemplo:

 Fractura en paciente por caída de camilla que no reunía condiciones

de seguridad (barandillas no levantadas o fijadas).

NO PREVENIBLES: Resultado no deseado, no intencional, que se

presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.

Ejemplo:

 Reacción adversa a medicamento en paciente sin antecedente de

alergia al mismo.

¿Qué es una complicación?

Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en
salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Ejemplo:

 Tromboembolismo graso en paciente con fractura de fémur en el que

se cumplieron los estándares de atención.
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¿Qué es un Riesgo?

Es la probabilidad de que un evento adverso se materialice.

Algunos factores aumentan esa probabilidad como por ejemplo: las

prácticas inseguras, las condiciones de salud del paciente, el medio
ambiente hospitalario, etc.

De igual forma existen barreras que disminuyen la probabilidad de

ocurrencia de los eventos adversos, entre estos tenemos: Las políticas
institucionales, la experticia del profesional de salud, los protocolos, las
guías de manejo, listas de chequeo, etc.

Ejemplo:

 Un paciente con dificultad para caminar tiene un alto RIESGO de

caída. (Tiene alta probabilidad)

En este caso el riesgo es la probabilidad de caída, que se aumenta con la

condición del paciente.

Las barreras que se pueden implementar son: identificación del paciente

con riesgo de caída, camilla con barandas, acompañamiento permanente
del paciente, explicar al paciente y su familiar, entre otras.

Si fallan las barreras, se materializa el riesgo, en ese caso ocurre la

caída del paciente, lo cual sería un Evento Adverso evitable.
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¿Qué es una falla de la atención en salud?

Es una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o
la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no
ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de
planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.

Ejemplos:

 Realizar anamnesis incompleta

 No explicar al paciente sobre la toma correcta de los medicamentos
 No diligenciar consentimiento informado
 Realizar un procedimiento sin los elementos y/o equipos necesarios
 Realizar procedimiento sin hacer previo lavado de manos

¿Es lo mismo una falla que

evento adverso?

No. Una falla consiste en el hecho de

no llevar a cabo una acción prevista
según se pretendía, o aplicar un plan
incorrecto (por acción u omisión).

Las fallas las cometemos las

personas y como consecuencia de las
mismas, pueden acontecer o no
acontecer daños en los pacientes.
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En todo caso, una falla que no haya tenido consecuencias para los
pacientes podría considerarse como un incidente sin daño o un cuasi
incidente.

CLASIFICACIÓN DE LAS FALLAS:

 FALLAS LATENTES: Son acciones u omisiones que se dan durante el

proceso de atención en salud por miembros de los procesos directivos y de
apoyo, es decir por parte del personal administrativo. Están relacionados con
decisiones gerenciales y procesos organizacionales que pueden conllevar a un
Evento Adverso. Ejemplo: La política de compra de insumos, programa de
capacitación institucional, etc.

 FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: Son acciones u omisiones

que tiene el potencial de generar daño o evento adverso. Es una conducta que
ocurre durante la atención por parte del personal de enfermería, médicos,
especialistas, personal de farmacia, fisioterapeutas, bacteriólogos, auxiliares
de laboratorio, instrumentadores, camilleros, etc.
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Fallas Activas más Frecuentes en la Práctica Médica

Aunque las fallas de la práctica médica pueden ocurrir en cualquier sitio donde exista
un paciente, los pacientes expuestos a mayor riesgo de fallas son aquellos que
requieren de procesos de atención más complejos, ej.: pacientes hospitalizados en
unidades de cuidado intensivo o pacientes sometidos a cirugías de alta complejidad.

A su vez, cuando son expuestos a una falla, los pacientes con mayor riesgo de sufrir
daño son aquellos que se encuentran en una condición clínica más vulnerable debido
a una limitada reserva fisiológica e inmunológica, ej.: los ancianos, los neonatos, los
pacientes con enfermedades del sistema inmune, pacientes desnutridos, o aquellos
que son sometidos a cirugía de emergencia.

En el día a día de los servicios clínicos, las fallas que más frecuentemente pueden
ocurrir están asociados a:

a) EL PROCESO DE CONSULTA MÉDICA DE URGENCIAS

1. La prescripción médica: Se presentan cuando el médico que prescribe no

tiene claridad sobre:

 Como consultar de manera fácil la información farmacológica sobre el

medicamento que se dispone a prescribir, es decir, su presentación, la dosis,
las indicaciones y contraindicaciones, las precauciones de uso, sus efectos
secundarios colaterales y sus interacciones.
 Qué medicamentos está tomando el paciente en forma rutinaria y continúa.
 Antecedentes del paciente de alergias y de reacciones adversas a
medicamentos.
 Su deber de informar al paciente sobre los nombres de los medicamentos que
está prescribiendo y sus efectos secundarios.
 Su deber de escribir de manera legible para que el paciente y el farmaceuta no
lean la prescripción que no es.
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2. Realización Omisión del Diagnóstico o Diagnóstico Incorrecto:

 El médico no hace una anamnesis y examen físico adecuados lo cual lo aleja

del diagnóstico correcto.

 En el caso de duda clínica para el diagnóstico o tratamiento correctos, el

médico no consulta las herramientas electrónicas o información en papel que
tiene a la mano, o no solicita ayuda de otro médico de su misma especialidad.

b) EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION:

 Se incurre en errores por no cumplir la regla de los 7 correctos (paciente,

medicamento, dosis, hora, vía, dilución, tiempo)
 El personal de enfermería cumple inadecuadamente las órdenes médicas o las
olvida
 Se realizan telefónicamente órdenes médicas sin previamente hacer valoración
física del paciente.
 El paciente no es cuidado adecuadamente, por tanto su condición física y
estado funcional empeora. Ejemplo:
 Aparición de ulceras en zonas de presión inexistentes previamente.
 Aparición de zonas de flebitis en sitios de venopunción.
 Caída de los pacientes desde la cama o en el baño.
 El paciente se auto-retira sondas y/o catéteres

 Se transfunde elementos sanguíneos equivocados o al paciente equivocado

c) EN EL PROCESO DE CUIDADOS INTENSIVOS:

Se incurre en errores por no cumplir la regla de los 7 correctos (paciente, medicamento,

dosis, hora, vía, dilución, tiempo)

 Enfermería cumple inadecuadamente las ordenes médicas o las olvida

 Se presenta bronco-aspiración en pacientes con intubación orotraqueal.
 Se presentan atelectasias en pulmones previamente sanos.
 Los pacientes se auto-retiran violentamente sondas naso-yeyunales y vesical,
al igual que catéteres de acceso venoso o el tubo oro-traqueal.
 Se presenta neumotórax secundario a colocación de catéteres para acceso
venoso central.
 No se detecta a tiempo la obstrucción del tubo orotraqueal.
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 Se diseminan al interior de la unidad los gérmenes multiresistentes.

 Se produce interacción medicamentosa entre algunos de los múltiples
medicamentos que el paciente recibe

d) EN EL PROCESO QUIRURGICO

1. Periodo Pre-Operatorio
 El cirujano programa y realiza como cirujano principal procedimientos para los
cuales no está adecuadamente entrenado o ya está desentrenado.
 El cirujano no instruye al paciente acerca de los preparativos necesarios para
disminuir el riesgo de la cirugía, ejemplo: suspensión de aspirina o sustancias
que favorecen el sangrado, el lavado corporal previo al procedimiento, el
tiempo de ayuno, la necesidad o no de lavado intestinal, etc.
 El paciente no es sometido a valoración pre-anestésica para la detección de
riesgos.
 El paciente no sigue las instrucciones del médico antes de la cirugía.
 El médico no escoge la institución adecuada de acuerdo a la condición clínica
del enfermo, ejemplo: paciente con riesgo anestésico y funcional 4 operado en
una clínica de segundo nivel de atención.
 No hay esterilización adecuada de los instrumentos.
 No se verifica por parte del personal de instrumentación y auxiliares que los
equipos e instrumentos necesarios para la cirugía estén disponibles y
funcionando adecuadamente al momento previo de la cirugía.
 El esquema de antibióticos profilácticos aconsejado no es seguido al momento
de la inducción anestésica.
 No existe previamente por parte del equipo quirúrgico una planificación
adecuada del procedimiento

2. Periodo Intra-operatorio

 Sin justa causa el paciente es sometido a un mayor número de procedimientos

de los programados.
 El paciente debe ser sometido a re intervención no programada dentro de las
primeras 72 horas post-operatorias por mal resultado clínico de la cirugía
anterior.
 Material quirúrgico parcial o completo es abandonado dentro del paciente.
 El paciente sufre daño o lesión de órganos normales o que no son objeto de la
cirugía.
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 El paciente persiste con una lesión que no se advirtió al momento de la primera

cirugía.
 Al paciente se le realiza el procedimiento quirúrgico en el lado equivocado.
 Al paciente se le realizan cirugías que sin explicación evidente no se acogen a
las guías de atención.
 Sin justa explicación los procedimientos estandarizados no son seguidos
 El paciente sufre quemaduras eléctricas (placa de electro-bisturí) o químicas
(por Yodo)
 La intubación oro-traqueal no se realiza adecuadamente
 Se equivocan o se mezclan en una misma jeringa los medicamentos
anestésicos.

3. Periodo Post-Operatorio

 El paciente no es objeto de seguimiento post-quirúrgico por parte del cirujano

tratante.
 El paciente no recibe de manera verbal ni escrita, instrucciones por parte del
médico tratante al respecto de los cuidados post-quirúrgicos referentes a sus
hábitos, dieta o limitaciones físicas para garantizar el buen resultado de la
cirugía.

e) LABORATORIO CLÍNICO Y BANCO DE SANGRE

 No se cumple el protocolo de identificación

 Procesamiento equivocado de muestras
 Entrega equivocada de resultados
 No son tenidos en cuenta los estándares de prevención de riesgo biológico.
 Transfusión de sangre de grupo sanguíneo y/o RH diferente al solicitado.
 No realización de pruebas estándares de compatibilidad sanguínea.
 Caída de donante por reacción vasovagal

f) IMAGENOLOGIA

 Se realiza procedimiento a paciente equivocado

 El paciente no es interrogado previamente sobre alergias
 El paciente es sometido innecesariamente a mayor radiación de la indicada.
 Se presenta extravasación del medio de contraste utilizado.
 El diagnóstico radiológico informado es diferente al encontrado por el médico
tratante.
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 Entrega equivocada de reportes

g) ENDOSCOPIA

 Desinfección y esterilización inadecuada de los instrumentos endoscópicos

 Se omite la toma de biopsias en hallazgos que lo ameritan
 Preparación inadecuada del órgano a examinar

FACTORES CONTRIBUTIVOS

Son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa).
Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:

 Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente

angustiado, complejidad, inconsciente.

 Tarea y tecnología: toda la documentación ausente, poco clara, no

socializada, que contribuye al error. La tecnología o insumos
ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal
que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos
documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas.

 Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de

farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio,
auxiliar de enfermería, odontólogos etc.) que contribuyen a la
generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades
y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no
adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no
cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de
historia clínica.

 Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud

(enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,
bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería,
odontólogos etc.) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación
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ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en

entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte
(esto se refiere a interconsulta, entre otros).

 Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error.

Ejemplo: deficiente iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico),
deficiencias en infraestructura.
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CLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS:

1. EA PREVENIBLE
2. INCIDENTE
3. COMPLICACIÓN
4. EA NO PREVENIBLE

Cuando se presenta un evento, lo primero que debemos determinar

es si se cometió alguna acción insegura (Falla activa)

Si hubo acción insegura, debemos averiguar si se produjo lesión en

el paciente, en este caso es un Evento Adverso Prevenible.

El 95% de los eventos adversos que se presentan en el Hospital de Yopal

ESE son prevenibles.
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En el año 2014, las flebitis en el sitio de venopunción y las caídas

intrainstitucionales de los pacientes fueron los principales eventos que se
presentaron.

Las flebitis se pueden prevenir aplicando estrictamente las normas de

bioseguridad al realizar la venopunción, seleccionando la vena de calibre
adecuado de acuerdo a los medicamentos que se van a administrar y
cambiando el catéter cada 72 horas o antes si se requiere.

Las caídas de pacientes es uno de los indicadores que se utilizan para

medir la calidad de los cuidados a los pacientes en las instituciones de
salud. Las caídas, generan un daño adicional para el paciente, pudiendo
ocasionar lesiones serias, incapacidad y en algunos casos la muerte.

El 80% de las caídas son predecibles, se presentan por tropezones o

resbalón en pacientes con:

 Antecedentes de caídas
 Dificultades para caminar
 Incapacidad mental o cognitiva
 Pacientes con necesidad de auxiliares para acompañar la marcha
 Pacientes con líquidos endovenosos en atriles
 Paciente con sonda vesical
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¿Qué hacemos en el Hospital de Yopal ESE para

disminuir los riesgos de eventos adversos?

Desde el año 2011 venimos implementando la Política de Seguridad del

Paciente

¿Qué dice la Política de Seguridad del Hospital?

“La Política de Seguridad del Hospital de Yopal ESE está enfocada en

asegurar una atención oportuna y pertinente para nuestros usuarios,
dando información clara sobre su diagnóstico, tratamiento y evolución.
Así mismo garantizar buenas prácticas en la atención, identificando,
previniendo y reduciendo los riesgos que se generen durante la
atención, promoviendo la cultura de seguridad, brindando un entorno
seguro y generando el desarrollo en competencias del talento humano,
lo cual es garantía de seguridad para el paciente, su familia y nuestros
colaboradores.”

Nuestra política de seguridad del paciente hace énfasis en la necesidad de

brindar información a los pacientes y a sus familias para que se involucren
activamente en su cuidado y seguridad.
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Es necesario que el paciente y su familia conozcan los riesgos que se

puedan presentar durante la atención en el Hospital y enseñarles cómo
pueden ayudar para que estos riesgos no se materialicen.

CULTURA DE SEGURIDAD
Si todos los colaboradores del Hospital de Yopal tenemos la capacidad de
identificar, informar e investigar los Eventos Adversos y tomar medidas
correctivas para mejorar nuestros procesos de atención al paciente y
reducir los riesgos de que vuelvan a ocurrir, entonces podemos decir que
tenemos Cultura de Seguridad

CULTURA JUSTA:

La Política de seguridad del Hospital de Yopal trabaja en lograr una CULTURA

JUSTA, es decir, que los errores no se personalicen, no se busquen culpables, si no
por el contrario, se busque y se corrijan las fallas de los sistemas y se construya una
organización confiable.
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En salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobre
dimensionar la contribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo
ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es
que esta no debe ser el punto de partida, para la investigación y análisis de los
eventos adversos.

Pero la cultura justa No tolera comportamientos conscientemente riesgosos e

irresponsables, que pongan en claro riesgo a los pacientes (ejemplo, violar
frecuentemente una guía de atención, falsificar un registro, trabajar bajo efectos del
alcohol o alguna otra sustancia psicoactiva, etc.). En estos casos, el castigo se hace
necesario.

MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS:

En el Hospital de Yopal ESE estamos trabajando para que todo el personal se

involucre en el auto-reporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en
cuenta la premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de
responsabilidad y no de ocultamiento.

Aceptar los reportes de otras personas o procesos en casos en que no se genere el

auto-reporte.

Otros mecanismos implementados para la identificación de los EA son:

 Rondas de Seguridad y sesiones breves de seguridad

 Rondas diarias de Supervisión de Seguridad

 Aplicar de listas de verificación, instrumentos de tamizaje para la detección de

eventos adversos hospitalarios.
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¿Qué se debe reportar?

 Indicio de Atención Insegura
 Incidentes
 Eventos Adversos

¿Cómo se reporta?

A través del aplicativo informático de notificación de Eventos Adversos

(SIEVA)
 Informar verbalmente al jefe inmediato, coordinador de área o líder de unidad,
quienes deben hacer el reporte respectivo.
 Informar vía telefónica a la Coordinación del Programa de Seguridad del
paciente.
 Informe manual solo en caso de fallas del sistema y se deberá ingresar el
reporte al sistema cuando se hayan solucionado dichas fallas.

¿Cuándo se reporta?

Una vez se ha dado solución al evento, se deberá hacer el reporte inmediato a la

ocurrencia y/o detección del incidente o evento adverso.
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BIBLIOGRAFIA:

1. Herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente en el Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Ministerio de
Salud y Protección Social.
2. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente del
Ministerio de Salud y Protección Social.
3. Listado de términos del marco conceptual de la clasificación internacional para la
seguridad del paciente de la OMS.
4. Guía Técnica de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente del Ministerio de
Salud y Protección Social y paquetes instruccionales.
5. Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de
los riesgos en la atención en salud. Del Centro de Gestión Hospitalaria.
6. Libro Fundamentos en Seguridad al Paciente para la Disminución de los errores
médicos. Dr. Astolfo Franco.