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RGMX-431; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS

Revista de Gastroenterología de México. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

REVISTA DE
´
GASTROENTEROLOGIA
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx

ARTÍCULO ORIGINAL

Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda:

comparación con la escala de Alvarado modificada
C.Z. Díaz-Barrientos a,∗ , A. Aquino-González b , M. Heredia-Montaño b ,
F. Navarro-Tovar b , M.A. Pineda-Espinosa b e I.A. Espinosa de Santillana c

a
Servicio de Coloproctología, Hospital Universitario de Puebla, Puebla, México
b
Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Puebla, Puebla, México
c
Facultad de Estomatología, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, México

Recibido el 25 de julio de 2016; aceptado el 21 de junio de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Apendicitis; Introducción y objetivos: La apendicitis aguda es la primera causa de las urgencias quirúrgicas.
Escala RIPASA; Permanece como un diagnóstico difícil de establecer, particularmente entre jóvenes, ancianos
Escala Alvarado y mujeres en edad reproductiva, en los cuales una serie de condiciones inflamatorias pueden
modificada; presentar síntomas y signos similares a los de la apendicitis aguda. Diversos sistemas de pun-
Sensibilidad; tuación se han creado con el fin de incrementar la certeza diagnóstica; estos son baratos, no
Especificidad invasivos y fáciles de usar o reproducir. La escala de Alvarado modificada es probablemente la
más difundida y de mayor aceptación en los servicios de urgencias del mundo. Por otro lado,
la escala RIPASA fue elaborada en 2010 con mejor sensibilidad y especificidad. En México se
encuentran pocos estudios que comparen los diversos sistemas de puntuación en apendicitis.
El objetivo es comparar la escala de Alvarado modificada y la escala RIPASA para el diagnóstico
de pacientes con dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico y prolectivo, de julio de 2012
a febrero 2014 en el Hospital Universitario de Puebla. Las encuestas en proceso de evaluación
fueron aplicadas a los pacientes con sospecha clínica de apendicitis.
Resultados: Escala de RIPASA: curva ROC/PC 8.5 (área 0.595), sensibilidad (93.3%), especifici-
dad (8.3%), VPP (91.8%), VPN (10.1%). Escala de Alvarado modificada: Curva ROC/PC 6 (área
0.719), sensibilidad (75%), especificidad (41.6%), VPP (93.7%), VPN (12.5%).
Conclusiones: La escala de RIPASA contrastada con la escala de Alvarado modificada no mostró
ventajas al aplicarse a pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia. 25 poniente, 1301 Colonia Volcanes, C.P. 72410 Puebla, México, Teléfono: +2222295500 ext. 6118.
Correo electrónico: [email protected] (C.Z. Díaz-Barrientos).

https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.06.002
0375-0906/© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cómo citar este artículo: Díaz-Barrientos CZ, et al. Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis
aguda: comparación con la escala de Alvarado modificada. Revista de Gastroenterología de México. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.06.002
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2 C.Z. Díaz-Barrientos et al.

KEYWORDS The RIPASA score for the diagnosis of acute appendicitis: A comparison with the
Appendicitis; modified Alvarado score
RIPASA scale;
Abstract
Modified Alvarado
Introduction and objectives: Acute appendicitis is the first cause of surgical emergencies. It is
score;
still a difficult diagnosis to make, especially in young persons, the elderly, and in reproductive-
Sensitivity;
age women, in whom a series of inflammatory conditions can have signs and symptoms similar to
Specificity
those of acute appendicitis. Different scoring systems have been created to increase diagnostic
accuracy, and they are inexpensive, noninvasive, and easy to use and reproduce. The modified
Alvarado score is probably the most widely used and accepted in emergency services worldwide.
On the other hand, the RIPASA score was formulated in 2010 and has greater sensitivity and
specificity. There are very few studies conducted in Mexico that compare the different scoring
systems for appendicitis. The aim of our article was to compare the modified Alvarado score
and the RIPASA score in the diagnosis of patients with abdominal pain and suspected acute
appendicitis.
Material and methods: An observational, analytic, and prolective study was conducted within
the time frame of July 2002 and February 2014 at the Hospital Universitario de Puebla. The
questionnaires used for the evaluation process were applied to the patients suspected of having
appendicitis.
Results: The RIPASA score with 8.5 as the optimal cutoff value: ROC curve (area .595), sensitivity
(93.3%), specificity (8.3%), PPV (91.8%), NPV (10.1%). Modified Alvarado score with 6 as the
optimal cutoff value: ROC curve (area .719), sensitivity (75%), specificity (41.6%), PPV (93.7%),
NPV (12.5%).
Conclusions: The RIPASA score showed no advantages over the modified Alvarado score when
applied to patients presenting with suspected acute appendicitis.
© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

Introducción y objetivos ser mejorada con el uso de ecografía o tomografía, aunque

estas modalidades pueden tener un alto costo o no estar
La apendicitis aguda es la primera causa de las urgencias disponibles institucionalmente3,5 .
quirúrgicas en todo el mundo, con una incidencia de 1.17 Diversos sistemas de puntuación se han creado con el
a 1.9 por 1,000 habitantes por año y un riesgo durante la fin de incrementar la certeza diagnóstica de apendicitis;
vida de padecerla de 8.6% en los hombres y de 6.7% en las son baratos, no invasivos y fáciles de usar o reproducir4,5 .
mujeres. El rango de edad más común es entre los 25-35 Asignan valores numéricos para definir signos y síntomas;
años de edad1,2 . generalmente utilizan signos clínicos de afección abdominal
La apendicitis aguda, a pesar de ser un problema de salud (tipo, localización y migración del dolor, temperatura, sig-
común, permanece como un diagnóstico difícil de estable- nos de irritación peritoneal, náuseas y vómitos, entre otros)
cer, particularmente entre jóvenes, ancianos y mujeres en y hallazgos de laboratorio (leucocitosis)5 .
edad reproductiva, ya que existe una serie de condicio- La escala de Alvarado modificada es probablemente la
nes inflamatorias genitourinarias o ginecológicas que pueden más difundida y la de mayor aceptación en los servicios
presentar síntomas y signos similares a los de apendicitis de urgencias del mundo, con una sensibilidad de 68-82% y
aguda3 . El diagnóstico se basa puramente en la historia clí- especificidad de 75-87.9%1,5 y toma en cuenta la puntua-
nica y la exploración física, combinándose con resultados ción mostrada en el tabla 1. Dicha escala permite que los
de estudios de laboratorio tales como la elevación en el pacientes con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha sean
recuento de los glóbulos blancos4 . clasificados en 3 grupos de acuerdo con la probabilidad de
La apendicectomía realizada de forma tardía para tener apendicitis: a) riesgo bajo (0-4 puntos, probabilidad
mejorar la exactitud diagnóstica incrementa el riesgo de de apendicitis 7.7%); b) riesgo intermedio (5-7 puntos, pro-
perforación apendicular y sepsis, lo que incrementa la babilidad de apendicitis 57.6%); y c) riesgo alto (8-10 puntos,
morbimortalidad (infección del sitio quirúrgico 8-15%, per- probabilidad de apendicitis 90.6%)1 .
foración 5-40%, abscesos 2-6%, sepsis y muerte 0.5-5%)1,3 . La escala The Raja Isteri Pengiran Anak Saleha appendici-
Por el contrario, el diagnóstico prematuro de apendici- tis (RIPASA) es relativamente nueva. Fue elaborada en 2010
tis conlleva una reducción en la exactitud diagnóstica, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, y pre-
con el consecuente incremento de apendicetomías nega- senta una mejor sensibilidad (98%) y especificidad (83%)1,4 .
tivas o innecesarias, lo que se reporta en un 20-40% Los parámetros de dicha escala se describen en la tabla 2.
aproximadamente3 . La exactitud en el diagnóstico puede La interpretación de la escala de acuerdo al puntaje sugiere

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aguda: comparación con la escala de Alvarado modificada. Revista de Gastroenterología de México. 2018.
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Escala RIPASA en diagnóstico de apendicitis aguda 3

para el diagnóstico de pacientes con dolor abdominal y sos-

Tabla 1 Criterios de la escala de Alvarado modificada
pecha de apendicitis aguda, con la intención de incrementar
Síntomas Valor la certeza diagnóstica.
+
Migración del dolor a FID 1
Anorexia 1
Náuseas o vómito 1
Material y métodos
Signos Estudio observacional analítico y prospectivo, realizado de
Dolor en cuadrante inferior derecho 2 julio de 2012 a febrero de 2014 en el Hospital Universitario
Signo de Blumberg (rebote) 1 de Puebla.
Fiebre 1 Se incluyeron los pacientes intervenidos quirúrgicamente
Estudios de laboratorio con el diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda en el Hos-
Leucocitos > 10,000/mm3 2 pital Universitario de Puebla, que completaron los requisitos
Neutrofilia > 70% 1 para ser valorados por ambas escalas, de cualquier edad, de
cualquier sexo. La escala fue aplicada por residentes de ciru-
Total de puntuación 10 gía general, previamente adiestrados en el llenado correcto.
Se excluyeron los pacientes que no completaron los estudios
de laboratorio para ser evaluados por ambas escalas y se
Tabla 2 Escala RIPASA eliminó a los pacientes con sospecha inicial de apendicitis
Puntuación aguda en los que antes del evento quirúrgico se descartó el
diagnóstico de apendicitis aguda.
Hombre 1
Las variables estudiadas fueron la edad, el resultado qui-
Mujer 0.5
rúrgico, el resultado de puntaje en la escala de Alvarado
< 39.9 años 1
modificada y en la escala RIPASA.
> 40 años 0.5
Para el análisis de datos se realizó estadística descrip-
Extranjeroa 1
tiva de los datos demográficos de la población, medidas
Síntomas de tendencia central, análisis para pruebas diagnósticas
Dolor en fosa iliaca derecha 0.5 (sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y
Náuseas/vómitos 1 negativos). Y con estos datos se realizó curva de ROC para
Dolor migratorio 0.5 valorar ambas escalas utilizando el programa SPSS versión
Anorexia 1 20.0.
Síntomas < 48 h 1
Síntomas > 48 h 0.5
Resultados
Signos
Hipersensibilidad en FID 1
Durante el periodo comprendido entre febrero de 2013 a
Resistencia muscular voluntaria 2
febrero de 2014 fueron evaluados 72 pacientes, los cua-
Rebote 1
les fueron intervenidos quirúrgicamente con sospecha de
Rovsing 2
apendicitis. Ambas escalas fueron completadas previamente
Fiebre > 37 0 C < 39 0 C 1
al evento quirúrgico. A todos los pacientes se les realizó
Estudios de laboratorio radiografías del abdomen en 2 posiciones como parte del
Leucocitosis 1 protocolo de estudio, a 21 mujeres se les realizó ultraso-
Examen general de orina negativo 1 nido de abdomen y a 17 pacientes se les realizó tomografía
simple de abdomen. De los pacientes incluidos el de menor
Total de puntuación 16
edad tenía 9 años y el mayor 85 años, con una población
FID: fosa iliaca derecha. predominantemente joven, con una edad media de 36.79 ±
a Pacientes no residentes de México
20.53 años. Se encontraron 21 hombres (29.2%) y 51 mujeres
(70.8%) con una relación 1:2.4.
4 grupos de manejo: a) < 5 puntos (improbable, observación Se tomó inicialmente un grupo piloto de 17 (23.6%)
del paciente); b) 5-7 puntos (baja probabilidad, observación pacientes, a los cuales se les realizó estudio histopatológico
en urgencias, realizar ultrasonido abdominal); c) 7.5-11.5 para verificar la concordancia con el diagnóstico posquirúr-
puntos (alta probabilidad, valoración por cirujano y prepa- gico dictado por el cirujano al terminar la cirugía. Todos los
rar para apendicectomía); y d) > 12 puntos (diagnóstico de diagnósticos emitidos por el cirujano fueron confirmados con
apendicitis, apendicectomía)1 . el estudio histopatológico.
En México se han realizado pocos estudios que compa- De los 72 casos intervenidos con sospecha de apendicitis
ren los diversos sistemas de puntuación en apendicitis. Un aguda 41 casos (56.9%) corresponden a apendicitis no com-
estudio realizado por Reyes García en el Hospital General de plicada, 19 casos (26.4%) a apendicitis complicada y 12 casos
México tuvo los siguientes resultados: la escala de Alvarado (16.7%) correspondieron a un diagnóstico diferente de apen-
presentó una sensibilidad de 89.5% y especificidad de 69.2%, dicitis, incluida apéndice blanca.
la de RIPASA presentó una sensibilidad de 91.2% y especifi- Los 60 pacientes con hallazgo operatorio de apendici-
cidad de 84.6%2 . Por lo anterior, el objetivo del estudio fue tis tuvieron diagnóstico histopatológico correspondiente a
comparar la escala de Alvarado modificada y la escala RIPASA dicha enfermedad.

Cómo citar este artículo: Díaz-Barrientos CZ, et al. Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis
aguda: comparación con la escala de Alvarado modificada. Revista de Gastroenterología de México. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.06.002
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4 C.Z. Díaz-Barrientos et al.

100 RIPASA, contrario a lo reportado en la bibliografía1,7,13---15 . La

90
80 escala RIPASA propuesta en 2010 evalúa otros parámetros
70 como la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad, sin
60
50 embargo, en el presente estudio no se demostró que estos
40 datos tengan significado estadístico1,2 .
30
20 RIPASA En conclusión, la escala de RIPASA comparada con la
10 escala de Alvarado modificada no demostró ninguna ventaja.
0 Alvarado modificada
ad ad o o Actualmente la escala de Alvarado modificada es la escala
tiv tiv
ilid ci
d si ga más usada en los servicios de urgencias. Por otro lado, la
sib c ifi po ne
en pe tiv
o o escala de RIPASA ha demostrado en diversos estudios mayor
S Es ic c tiv
r ed di precisión diagnóstica, sin embargo, en la presente investiga-
re
rp p
l o l or ción no probó diferencia estadísticamente significativa que
Va Va sustente su aplicación de manera rutinaria.
Figura 1 Resultados de sensibilidad, especificidad, valor pre- La escala RIPASA en nuestro estudio tiene alta sen-
dictivo positivo, valor predictivo negativo, para escala de sibilidad y baja especificidad, debido a que cuenta con
Alvarado modificada y RIPASA. puntuaciones ya positivas para nuestra población como el
ítem «extranjero» y 6 puntos para la exploración física, lo
cual depende de quién la realice. Y en nuestros pacientes
Para valorar ambas escalas se realizó un cálculo de
no se realizó tomografía de abdomen, que es el estándar
manera independiente: curva ROC, sensibilidad, especifi-
de oro para el diagnóstico de dicha enfermedad. Otra causa
cidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo
puede ser que no se ha validado la escala RIPASA a nuestro
negativo (VPN). Ambas escalas fueron evaluadas por un
idioma, pues consideramos fue realizada para otra pobla-
comité de expertos, los cuales por consenso determinaron
ción, y como lo menciona Anand Singla en sus conclusiones
como puntuación umbral óptima para diagnosticar apendi-
los resultados deberán ser evaluados con una muestra mayor,
citis de 8.5 puntos para la escala de RIPASA. Los resultados
género diferente y en diferentes condiciones geográficas16 .
fueron: curva ROC (área 0.595), sensibilidad (93.3%), espe-
cificidad (8.3%), VPP (91.8%), VPN (10.1%). Para la escala
de Alvarado modificada se tomó como puntuación umbral Financiación
óptima para diagnosticar apendicitis de 6 puntos. Los resul-
tados fueron: curva ROC (Área 0.719), sensibilidad (75%),
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
especificidad (41.6%), VPP (93.7%), VPN (12.5%) (fig. 1).
este artículo/estudio.

Discusión y conclusiones
Conflicto de intereses
El diagnóstico de apendicitis aguda se establece por la his-
toria clínica y la exploración física con un 75% a 90% de Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
exactitud. Sin embargo, el diagnóstico debe respaldarse por
estudios paraclínicos6,7 . La exploración física completa del
abdomen debe incluir tacto rectal y las mujeres deben ser Referencias
sometidas a examen pélvico. El diagnóstico incorrecto o tar-
dío aumenta el riesgo de complicaciones como infección de 1. Chong CF, Adi MI, Thien A, et al. Development of the RIPASA
la herida quirúrgica (8% a 15%), perforación del apéndice (5% score: A new appendicitis scoring system for the diagnosis of
a 40%), abscesos (2% y 6%), sepsis y muerte (0.5% a 5%)8 . acute appendicitis. Singapore Med J. 2010;51:220---5.
La aplicación de las escalas de Alvarado modificada y 2. Reyes-García N, Zaldívar-Ramírez FR, Cruz-Martínez R, et al.
Precisión diagnóstica de la escala RIPASA para el diagnóstico de
RIPASA puede ser fácilmente llevada a cabo por médi-
apendicitis aguda: análisis comparativo con la escala de Alva-
cos residentes, en rotación por los servicios de urgencias
rado modificada. Cir Gen. 2012;34:101---6.
médico-quirúrgicas, tal como fue realizado en nuestro hos- 3. Sammalkorpi HE, Mentula P, Leppäniemi A. A new adult appendi-
pital para el presente estudio9---11 . citis score improves diagnostic accuracy of acute appendicitis-a
Uno de cada 15 o 20 mexicanos presentará apendicitis prospective study. BMC Gastroenterol. 2014;14:114.
aguda en algún momento de su vida. Durante la fase pro- 4. Butt MQ, Chatha SS, Ghumman AQ, et al. RIPASA Score: A new
drómica las manifestaciones clínicas pueden ser vagas e diagnostic score for diagnosis of acute appendicitis. J Coll Phy-
inciertas, e incluso similares a otros procesos patológicos. sicians Surg Pak. 2014;24:894---7.
La falla de realizar un diagnóstico temprano eleva el riesgo 5. Erdem H, Çetinkünar S, Daş K, et al. Alvarado, Eskelinen,
de complicaciones. En la presente investigación se encontró Ohhmann and Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis sco-
res for diagnosis of acute apendicitis. World J Gastroenterol.
un mayor número de pacientes con apendicitis no compli-
2013;19:9057---62.
cada, lo cual denota que se operó al paciente en el tiempo
6. Wani MM, Yousaf MN, Khan MA, et al. Usefulness of the Alvarado
adecuado. Además el diagnóstico retardado ha demostrado scoring system with respect to age, sex and time of presenta-
que incrementa los costos hospitalarios2,6,12 . tion, with regression analysis of individual parameters. Internet
La escala de Alvarado puede ser utilizada como método J Surg. 2007;11:276---80.
de cribado en pacientes en los que se sospecha de apen- 7. Shrivastava UK, Gupta A, Sharma D. Evaluation of the Alvarado
dicitis aguda. El presente estudio puso de manifiesto que score in the diagnosis of acute appendicitis. Trop Gastroenterol.
dicha escala demostró mayor especificidad que la escala de 2004;25:184---6.

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aguda: comparación con la escala de Alvarado modificada. Revista de Gastroenterología de México. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.06.002
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Escala RIPASA en diagnóstico de apendicitis aguda 5

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aguda: comparación con la escala de Alvarado modificada. Revista de Gastroenterología de México. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.06.002