MADUREZ Y BIENESTAR FETAL

Monitoreo fetal no estresante

El MFNE se basa, desde el punto de vista fisiopatológico, en la presencia de un marcapaso

auricular autorrítmico igual al del adulto. En condiciones normales, la frecuencia cardíaca fetal
(FCF) está aumentada o disminuida, en la relación latido a latido, por la influencia de impulsos
provenientes del sistema nervioso autónomo simpático-parasimpático originados en el tallo
cerebral. La prueba de MFNE se basa en la capacidad que tiene el corazón de un feto sin acidosis
de acelerar la FCF significativamente ante la presencia de movimientos fetales. Esta reacción del
feto o reactividad, indica que la función fetal autonómica está intacta, y la pérdida de la misma está
asociada a sueño fetal y a depresión del sistema nervioso central como la que ocurre en los casos
de acidosis fetal

Técnica: La paciente no debe estar en ayunas ni haber fumado porque se puede alterar el
resultado. En posición semisentada o decúbito lateral, se registra la FCF con un transductor de
ultrasonido Doppler aplicado sobre el abdomen materno en el sitio en donde mejor se perciba el
foco fetal. El trazado se debe observar hasta que la prueba sea reactiva o se hayan cumplido por lo
menos 30 minutos desde el inicio de la misma, para ser catalogada como no reactiva

Con la estimulación vibroacústica (EVA) se logra la inducción de aceleraciones de la FCF y se

reduce la posibilidad de que la ausencia de las mismas se deba a sueño fetal y no a compromiso
de la oxigenación, con lo que se disminuye considerablemente la frecuencia de interpretaciones de
pruebas no reactivas. Por otro lado, permite que la duración de la prueba se acorte
significativamente. El uso de EVA en la prueba de MFNE ha demostrado que no compro-mete la
detección del feto con acidosis y para el feto es segura a largo plazo desde el punto de vista
auditivo y neurológico

Interpretación: Se han utilizado varios criterios para su interpretación; sin embargo, el empleado
con más frecuencia y aceptado por su sencillez y eficacia, es el que considera que la prueba es
reactiva cuando ocurren dos o más aceleraciones de más de 15 latidos por minuto por más de 15
segundos, en un trazado de 30 minutos o menos. La prueba se considera no reactiva, cuando no
se observan aceleraciones de la FCF en un período de más de 30 minutos de trazado de reposo o
cuando no se observa aceleración alguna después de la EVA

Cuando se utiliza la EVA, se debe observar una aceleración fetal que llene el criterio de
reactividad, o sea, una aceleración de más de 15 latidos por minuto y de más de 15 segundos de
duración. Generalmente, la respuesta de aceleración de la FCF a la EVA es inmediata, con más de
20 latidos por minuto y sostenida por varios minutos. Como la respuesta fetal a la EVA es
predecible y consistente, generalmente, se aplica el estímulo acústico con la laringe artificial si el
criterio de VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO 57 monitoreo reactivo no se ha logrado en un período
de 10 minutos. De esta manera, se logra acortar la duración del estudio y agilizar los recursos en
centros con un elevado número de casos a evaluar diariamente.

PRUEBA DE REACTIVIDAD FETAL CON ESTIMULACION VIBROACUSTICA (EVA)

Se usa para evaluar la oxigenación fetal. El feto consume 30-40% del tiempo para dormir, y se usa
esta técnica para estimular el feto. Se necesita un estimulo que tenga promedio de 100 decibeles
de intensidad con duración de 3-5 segundos y frecuencia de 1 a 5, y debe interpretarse como un
comportamiento a la cardioaceleracion.

MODELOS DE FCF NO ASOCIADOS CON HIPOXIA

 Ausencia de cambios periódicos
 Ascensos transitorios con las contracciones uterinas
 Ascensos transitorios con los movimientos fetales
 Desaceleraciones tempranas o DIP I
 Variabilidad de la FCF conservada

MODELOS DE FCF QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADOS A HIPOXIA

 Taquicardia sostenida
 Desaceleraciones tardías o DIP II
 Desaceleraciones variables o umbilicales
 Disminución de la variabilidad
 Desaceleraciones prolongadas con:
o Anestesia epidural
o Anestesia paracervical
o Hipotensión supina
o Examen vaginal o manipulación fetal
o Compresión prolongada del cordón umbilical
MODELOS DE FCF CONSIDERADOS SIGNIFICATIVOS DE HIPOXIA
 Desaceleraciones tardías o DIP II con perdida de variabilidad con o sin taquicardia
 Desaceleraciones variables con perdidas de variabilidad y taquicardia
 Bradicardia prolongada o sostenida

MONITOREO FETAL ESTRESANTE

En aquellos casos donde la oxigenación fetal esta comprometida, mientras el útero esta en reposo,
la inducción de contracciones uterinas deteriora aun mas la contracción. La hipoxemia fetal
intermitente resultante se manifiesta con desaceleraciones tardías de la FCF que reflejan mala
oxigenación fetal. Las contracciones uterinas son también capaces de inducir aparición de
desaceleraciones variables que indican compresión del cordón umbilical.

Se realiza con la paciente en posición semisentada o algo lateralizada a la izquierda, se registra la

FCF con un transductor de ultrasonido Doppler y las contracciones con un tocodinamometro
externo, ambos sobre el abdomen materno. Se obtiene un trazado basal de aproximadamente 10
minutos donde se observe ambas partes del trazado, FCF y actividad uterina. Para inducir
actividad uterina se usa la estimulación del pezón y administración EV de oxitocina. Si hay
contracciones espontaneas, y estas cumplen con los requerimientos de duración y numero, no es
necesario inducirlas.

El objetivo es demostrar la presencia de un compromiso de la oxigenación fetal por la aparición de

dos o mas desaceleraciones tardías como conciencia de tres o mas contracciones uterinas, de 40
segundos de duración en un periodo de 10 minutos.

Los resultados pueden ser:

 REACTIVO: 2 aceleraciones de 15 segundos y aumento de 15lpm sobre la línea basal

 NO REACTIVO: menos de 2 aceleraciones de 15 segundos y aumento de 15 lpm sobre
línea basal
 MINIMA REACTIVIDAD: 2 aceleraciones de 15 segundos sin aumento de 15 lpm sobre
línea basal
 NEGATIVA: no existen desaceleraciones variables
 POSITIVA: aparición de desaceleraciones tardías en mas del 50% de contracciones
 EQUIVOCO POR HIPERESTIMULACION: desaceleraciones tardías con mas de 5
contracciones uterinas en 10 min con duración mayor a 90 segundos
 EQUIVOCO SOSPECHOSO: aparición de desaceleraciones tardías en forma intermitente
o aparición de desaceleraciones variables severas
 NO SATISFACTORIA: menos de tres contracciones en 10 minutos, o trazado no
interpretable
La hiperestimulacion uterina ocurre cuando hay contracción sostenida mas de 90 segundos. En
caso de desaceleraciones variables, no son validas para una adecuada interpretación y se debe
reintentar la prueba o evaluar por otros medios.

Las contraindicaciones son las que aumentan el riesgo de parto pretermino, sangrado genital o
ruptura uterina, como placenta previa, incisión uterina vertical, amenaza de parto pretermino y
ruptura prematura de membranas.

MOVIMIENTOS FETALES

Existen tres métodos para evaluar los movimientos fetales,: ecosonografia, ultrasonido doppler y el
registro de estos por parte de la madre. Este ultimo es el mas sencillo para vigilar el bienestar fetal
en la segunda mitad del embarazo. La madre acostada en decúbito lateral debe contar los
movimientos fetales, los cuales deben percibirse 10 movimientos o mas en un espacio de doce
horas. Si los llega a percibir antes de el periodo de doce horas, se considera satisfactorio y no
debe esperar a terminar el tiempo. En ausencia de 10 movimientos en 12 horas, debe acudir a un
centro para realizar mas pruebas de bienestar fetal.

Igualmente, esto no establece satisfactoriamente el pronostico del embarazo. Solo se instruye para
que la madre acuda a un centro de atención prenatal ante una disminución de movimientos fetales
mas de lo acostumbrado.

Los otros métodos es mediante ecosonografia, que permite evidenciar directamente los
movimientos sin perturbar al feto, por un periodo de entre 5 a 30 minutos.
VELOCIMETRIA DOPPLER

Ha permitido evaluar los patrones de flujo y velocidad en una serie de arterias fetales y
placentarias. Se ha estudiado correlación entre el patrón de algunos flujos, resistencias y
velocidades sanguíneos con el pronostico fetal, pero no existe evidencia de que esta velocimetria
doppler por si sola o combinada con parámetros no convencionales determine con certeza un
compromiso fetal verdadero. Los cambios anormales en patrones de flujo evidenciados, pueden
usarse como coadyuvantes en presencia de resultados anormales de otras pruebas de bienestar
fetal, para elaborar un plan de conducta. La VD debe ser tomada como un instrumento de
investigación y no como un procedimiento de rutina para la evaluación de salud fetal.

ULTRASONIDO:

Es una transmisión ordenada de vibraciones mecánicas a través de un medio físico, donde

muestran imágenes que permitan examinar órganos y otras cosas como:

Amniocentesis, anomalías uterina, crecimiento fetal, determinación de la edad gestacional,

determinación de la presentación, embarazo ectópico, embarazo múltiple, enfermedad trofoblástica
gestacional, estimación de peso fetal, evaluación de la placenta, evaluación de malformaciones
fetales, evaluación del líquido amniótico, localización de dispositivos intrauterinos, masas pélvicas,
perfil biofísico fetal, sangrado vaginal durante el embarazo, sospecha de muerte feta.

La última tecnología en ecografía a nivel mundial, que consiste en un procesamiento de

reconstrucción digital de imágenes para formar una sola imagen en 3 dimensiones (3D),
permitiendo así poder visualizar cualquier estructura tal cual le estuviésemos viendo
directamente el rostro de su bebé antes de nacer, tal como se muestra en la foto central y el 4D es
observar las mismas imágenes, en el mismo momento en que se está moviendo el bebé en un
cinta de video en tiempo real.

Estudio de las curvas de estriol en orina (hormona placentaria)

Entre la semana 28 y 32, se elimina de 15 a 20mg de 24

Menos 15mg: insuficiencia placentaria/peligro fetal
Menos de 12mg: peligro inminente
Menos de 7mg: muerte fetal inminente o producida
La determinación del estriol es de gran valor clínico, por la participación fetal en el metabolismo
estrogenico en estriol, formado a partir de sulfato de 16 α- hidroxiepiandrosterona por el feto. El
estriol derivado de esta fuente sufre notable deterioro en el sufrimiento fetal y una gran caída en la
muerte intrauterina, a causa de que el hígado y adrenales fetales no poseen 16 α- hidroxilacion
activa.
Se produce de la siguiente manera: hipotálamo- hipofisis, se secreta ACTH, llega a la suprarrenal
fetal y esta produce andrógenos 16 α- hidroxiepiandrosterona y en el hígado a partir de esta
hormona se forma el estriol.

Alfa-feto-proteína
Es un producto de las células especializadas del parénquima hepático, la cual representa uno de
los estadios finales de diferenciación de un origen común. Esta diferenciación del hepatoblasto no
es homogénea, dado que algunas células se multiplican con lentitud y conservan su potencialidad
embrionaria: multiplicación y síntesis de AFP.
La AFP constituye un antígeno celular transitorio y su producción en el hígado fetal, corresponde a
una etapa obligatoria y cíclica en el curso de la diferenciación de la célula hepática. Su
desaparición, al aproximarse el término, demuestra la completa diferenciación de los hepatocitos
fetales
La concentración de AFP en el suero fetal decrece exponencialmente desde la semana 12 y 13
hasta la semana 40 de gestación. Por lo que su concentración en el suero es proporcional al grado
de inmadurez del embrión o el feto. Es un buen indicador de la edad gestacional.
570 ϒ/ml +- 60 ϒ de la semana 25 a la 32
200 ϒ/ml +-20 ϒ de la semana 33 a la 38
80 ϒ/ml +- 10ϒ de la semana 39 a la 42
Puede aparecer en ingrávidas en cáncer primitivo de hígado, tumores embrionarios,
cariocarcinoma, mola etc. En las ingrávidas sanas alcanza un límite máximo de 6ng/ml

Perfil biofísico fetal

En 1990, se introdujo el uso del PBF dentro de las herramientas diagnósticas para la vigilancia fetal
anteparto. Este reúne diferentes parámetros biofísicos como el MFNE, los movimientos fetales y
respiratorios, el tono fetal y el volumen de líquido amniótico. Otro sistema de puntuación incluye,
además, la gradación placentaria. En ambos sistemas, una puntuación de 8 o más, se relaciona
con una evolución satisfactoria del embarazo, mientras que una puntuación menor de 8, se
relaciona con resultados adversos.
El Perfil Biofísico Fetal es una combinación de indicadores agudos y crónicos.
Los primeros: reactividad de la frecuencia cardíaca, movimientos respiratorios, movimientos fetales
y tono, son actividades dinámicas y reguladas por centros diferentes dentro del sistema nervioso
central, lo cual implica que una ausencia persistente de la actividad biofísica se suele relacionar
con disminución de la oxigenación fetal. Los efectos de la hipoxia y acidosis fetal sobre los
parámetros biofísicos dependen de muchos factores, como cronicidad, frecuencia, duración y
grado de la misma. Es posible que cuando es leve y transitoria, sin acidosis, no se afecten los
parámetros biofísicos fetales pero, si es importante, se suprimen las actividades biofísicas de una
manera predecible de acuerdo al momento en que se han desarrollado durante la vida intrauterina
(hipoxia gradual). Así, los centros que se forman primero necesitan de mayor hipoxia para
afectarse y los que se desarrollan de último son los que se alteran en forma más precoz; o sea,
con un menor grado de hipoxia fetal.
El centro del tono fetal aparece entre las semanas 7 y 8 de gestación, a partir de la semana 9
empieza a funcionar el centro de los movimientos corporales. El centro de los movimientos
respiratorios comienza a funcionar alrededor de la semana 21 y al final del segundo trimestre el
centro de la reactividad cardíaca. En caso de hipoxia fetal, el primer parámetro biofísico en
afectarse es el MFNE (centro de la reactividad cardíaca) y el último es el tono fetal, que fue el
primero que se formó.

Relación entre la edad gestacional y el grado de hipoxia.

Cuando la hipoxia es crónica, se produce una respuesta refleja, mediada en parte por los
quimiorreceptores del arco aórtico, que da lugar a una redistribución selectiva del flujo sanguíneo
corporal con aumento hacia el cerebro, corazón y suprarrenales y disminución en el resto del
cuerpo, que incluye el flujo sanguíneo renal y pulmonar. Esto genera disminución del volumen de
líquido amniótico, que no se observa en los casos de hipoxia aguda. El PBF está indicado en
embarazos de alto riesgo

Técnica.
La evaluación del MFNE ya fue descrita. Para la evaluación de los parámetros ecográficos se usa
un equipo de ultrasonografía con transductor lineal o sectorial de 3,5 o 5 MHz Al igual que para
realizar el MFNE, se recomienda que la embarazada no esté en ayunas y no haya fumado. Los
elementos a observar en la ecosonografía son los siguientes. DECIR QUE ES UNA
ECOSONOGRAFIA.
- Movimientos respiratorios: se observan como movimientos de la pared torácica y del
abdomen, con elevación del diafragma, en una vista longitudinal que incluya tórax y
diafragma.
- Movimientos fetales: se observan como movimientos del tronco y las extremidades, juntos
o separados.
- Tono fetal: se observa por la flexión y extensión de los miembros y la abertura o cierre del
puño fetal.
- Evaluación del líquido amniótico: se puede hacer con la técnica del índice de líquido
amniótico o por la medida del máximo depósito vertical.

Movimien Puntuación 2: movimientos respiratorios durante 30 segundos

tos Puntuación 0: menos de 30 segundos de movimientos respiratorios
respirator
ios
fetales
Movimien Puntuación 2: 3 o más movimientos en 30 segundos
tos Puntuación 0: 2 o menos movimientos en 30 segundos
respirator
ios
fetales
Tono fetal Puntuación 2: al menos un episodio de movimiento de una
extremidad desde flexión hasta extensión, con regreso rápido a
flexión
Puntuación 0: feto en extensión parcial o completa de las
extremidades sin regreso a la flexión (falta de movimiento = falta de
tono)
Reactivid Puntuación 2: 2 o más aceleraciones de la FCF en 40min de
ad observación
 Cardiaca Puntuación 0: aceleración nula o menos de 2 aceleraciones de la
FCF 40min de observación

Liquido Puntuación 2: bolsa de líquido amniótico que mida al menos 1cm en

amniótico dos planos perpendiculares
Puntuación 0: bolsa de líquido amniótico menos de 1cm en dos
planos perpendiculares

Interpretación.
Para la evaluación del PBF se usa un sistema de puntuación binario, en donde cada variable se
codifica como normal o anormal según criterios fijos y se asigna una puntuación de 2 si es normal y
0 si es anormal. Para confirmar la ausencia de una variable aguda es necesario que el período de
observación sea de al menos, 30 min. Si se observa la ausencia de una sola variable aguda, pero
todas las demás están presentes y son normales, se interpreta como un reflejo del ritmo intrínseco
y se puede ignorar sin peligro. El grado de precisión para la predicción de una puntuación del PBF
de 8/10 es muy alto y estadísticamente no se distingue de una puntuación de 10/10 (todas las
variables normales). Cuando hay una sola variable anormal, las probabilidades que se normalice
en una prueba posterior si el estado del feto no se altera son muy elevadas, al menos del 95%. Si
son dos las variables anormales un resultado ambiguo en el PBF de 6/10, las perspectivas de que
se normalicen en otra prueba posterior descienden notablemente, pero son aun de un 60% a un
70%. Cuando hay tres variables agudas anormales PBF de 4/10 las probabilidades de que la
prueba siguiente sea normal disminuyen a menos del 20% y cuando todas las variables agudas
son anormales PBF de 2/10 las posibilidades de normalidad posterior son inferiores al 2%.

Conducta.
La puntuación del PBF sirve para ilustrar las probabilidades de que haya asfixia fetal y, más
indirectamente, para estimar la gravedad de este proceso cuando se halla presente. Es esta
información, y no el resultado de la prueba, la que dicta la conducta a seguir. En general, cuanto
más anormal sea el resultado de la prueba, tanto más real y urgente será la necesidad de actuar
por indicaciones fetales. Las normas habituales de conducta terapéutica se deben interpretar de
acuerdo con la edad gestacional, los factores obstétricos y el centro de salud en donde la paciente
se encuentre. Una interpretación de carácter más urgente viene dada por la presencia de
oligoamnios; en estas circunstancias se recomienda provocar el parto o repetir las pruebas con
mucha frecuencia, aunque las variables agudas sean normales. A continuación se enumera la
conducta y la posibilidad de muerte fetal de acuerdo con la puntuación del PBF.

1. 8-10/10 puntos y líquido amniótico normal, hay poco peligro de asfixia. La mortalidad fetal al
término de una semana sin intervención es de 1/1 000.
2. 8/10 puntos con líquido disminuido, indica posible deterioro crónico, con una mortalidad a la
semana del estudio, sin intervención, de 89/1 000. Se debe definir si existe alguna patología renal
fetal y el estado de membranas ovulares para actuar según el grado de madurez fetal.
3. 6/10 puntos con líquido normal, la prueba es dudosa, existe la posibilidad de asfixia fetal y la
mortalidad fetal es variable. Se debe proceder a interrumpir el embarazo si el feto está maduro. Si
el feto es inmaduro, se repite la prueba en 24 horas, si la puntuación es menor de 6/10, se debe
interrumpir el embarazo.
4. 6/10 puntos con líquido anormal, se interpreta como probable asfixia fetal con una mortalidad
fetal de 89/1 000, está indicado interrumpir el embarazo.
5. Con 4/10 puntos, existe gran probabilidad de asfixia fetal con una mortalidad fetal de 91/1 000,
está indicado interrumpir el embarazo.
6. Con 2/10 puntos, es casi segura la asfixia fetal con una mortalidad de 125/1 000, se debe
proceder de inmediato a interrumpir el embarazo.
7. Con 0/10 puntos, asfixia segura con una mortalidad de 600/1 000, y se debe proceder como en
el caso anterior. Con el objeto de disminuir la duración de la prueba, se ha tratado de simplificar la
puntuación del PBF, concentrándose solamente en el análisis de dos parámetros, el índice de
líquido amniótico, como indicador crónico de bienestar fetal y el MFNE, como indicador agudo.
Ambos perfiles tienen una sensibilidad y una especificidad similar y los médicos que preconizan el
uso del método simplificado recomiendan que, en caso de que sea normal, no hay necesidad de
profundizar en las investigaciones. Si los resultados son anormales, hay que considerar el empleo
de otras pruebas como la cordocentesis para conocer el estado ácidobasico del feto.

Cuando iniciar con estas pruebas

Es inútil establecer el grado de compromiso fetal antes de la viabilidad del mismo. Por esto, antes
de la semana 26-28 es irrelevante y sin razón realizar estas pruebas. Un aspecto que se debe
considerar para el inicio del estudio es la severidad de la complicación que lo indica. En la mayoría
de los embarazos con alto riesgo de pérdida fetal, se debe iniciar las pruebas de bienestar fetal en
la semana 32 repitiéndolas semanalmente; sin embargo, los criterios de interpretación del MFE y
MFNE son válidos desde la semana 26.

Frecuencia
Cuando la condición clínica que originó la indicación del estudio persiste, la prueba se debe repetir
semanalmente hasta la culminación del embarazo. En los casos donde exista un deterioro
importante de la condición que originó la indicación del estudio, la realización de estas pruebas con
períodos más cortos. También se ha sugerido que en algunas situaciones como la hipertensión
arterial, diabetes insulino-dependiente, restricción del crecimiento intrauterino y embarazo
cronológicamente prolongado, se debe realizar cada tres días si la prueba a utilizar es el MFNE o
el PBF. También es necesario repetir las pruebas de MFNE ante la presencia de desaceleraciones
tardías o desaceleraciones variables, preferiblemente en las siguientes 24 horas. Cuando existen
desaceleraciones variables de más de 15 latidos, asociada a oligoamnios, se debe considerar la
posibilidad de compromiso de la circulación fetal a través del cordón umbilical. La presencia de
desaceleraciones prolongadas, de más de un minuto, y profundas, de más de 40 latidos por debajo
de la línea base, se han descrito como signo de sufrimiento fetal y es evidencia suficiente como
para considerar la interrupción del embarazo.

Las pruebas de evaluación de bienestar fetal anteparto constituyen una ayuda invaluable en el
manejo de los embarazos de alto riesgo durante el tercer trimestre, embarazos normales a término
y especialmente postérmino.

INDICACIONES

Embarazo de bajo riesgo

Sin ningún factor PBF
Disminución de los movimientos fetales MFNE MFE PBF

Embarazo de alto riesgo (condición materna) MFNE MFE PBF

Hipertensión crónica
Hipertensión inducida por el embarazo
Enfermedad crónica renal
Enfermedad cardiaca cianótica congénita
Arritmias cardiacas
Enfermedad de colágeno materna
Embarazo cronológicamente prolongado
Sangrado en el tercer trimestre
Abuso de alcohol o tabaco
Diabetes mellitus tipo 2 Glicemia MFNE MFE PBF
Diabetes gestacional
Isoinmunizacion Rh amniocentesis, cordocentesis, ESIC, ESCF, MFNE, MFE, PBF, VD
Hemoglobinopatías MFNE, MFE, PBF, VD
Hipertiroidismo PBF, ESCF

Embarazo de alto riesgo (condición fetal)

Restricción del crecimiento MFNE, MFE, PBF, VD
Embarazo múltiple MFNE, MFE, PBF
Oligoamnios / polihidroamnios MFNE, MFE, PBF
Arritmia fetal PBF, ESIC