¿Qué es el parto fisiológico?

En principio, la mayoría de partos pueden ser normales, "salvo que se demuestre lo

contrario". Esta debería ser la filosofía que guiase la actuación de los profesionales
sanitarios en la atención al parto: el parto es un proceso normal y natural y sólo en el caso
de que se presente una complicación está justificado intervenir en el mismo. Sin embargo,
desde los años 70 del pasado siglo hasta ahora, el punto de partida en la atención al parto en
nuestro país ha sido el opuesto, se han tratado todos los partos como si fueran patológicos
por si acaso se presentaba alguna de las posibles patologías. Y en España continúa vigente
este modelo de atención al parto que surgió en Irlanda durante esa época bajo el nombre de
"Dirección activa del parto" en él todo gira en torno al ginecólogo, que dirige el parto,
siendo la función de la parturienta "colaborar" con el profesional, y más concretamente,
seguir las indicaciones de aquél en el proceso.

Pero este modelo ya ha sido superado, en España llevamos más de 20 años de atraso
respecto a algunos países de nuestro entorno en la implantación de las recomendaciones
para la atención al parto de la OMS. Así, prácticas en la atención al parto que la OMS ha
declarado "perjudiciales o ineficaces", como el uso rutinario del enema o del rasurado
púbico, o de "las que no existe evidencia clara y deben usarse con cautela", como la rotura
artificial de bolsa en la primera fase del parto, se siguen llevando a cabo en nuestro país.
Asimismo, prácticas que son "claramente útiles y deberían ser promovidas", como la
monitorización fetal con auscultación intermitente y la libertad de posición y movimiento
durante todo el parto no son práctica habitual en la mayoría de centros.

En el año 2007 se publicó por el Ministerio de Sanidad y Política Social el documento

"Estrategia para la atención al Parto Normal". En su elaboración intervinieron profesionales
sanitarios y asociaciones de usuarias, entre ellas, El Parto es Nuestro. Este documento tiene
como objetivo que los profesionales sanitarios atiendan los partos normales como lo que
son. Según la estrategia, es parto normal: “El parto de comienzo espontáneo, que presenta
un bajo riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño o
niña nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas.
Después de dar a luz, tanto la madre y su bebé se encuentran en buenas condiciones.
Entendemos por mujer sana aquella que: no padece una enfermedad o presenta una
complicación del embarazo, tales como parto pretérmino, estados hipertensivos del
embarazo, crecimiento intrauterino restringido, embarazo múltiple, inducción del parto,
etc., que hagan recomendable recurrir a cuidados o intervenciones específicas.”
Según esta definición, el parto normal es aquél que comienza de manera espontánea y en el
que la mujer genera su propia oxitocina y contracciones, que resultan adecuadas y
suficientes para dilatar y empujar al bebé por el canal del parto hasta que finalmente sale
por la vagina.

Especifica la Estrategia que "en el parto normal debe existir una razón válida para
interferir con el proceso natural.” Es decir, sólo deben realizarse las intervenciones que
estén justificadas. Las intervenciones innecesarias pueden generar complicaciones en el
proceso de parto que obliguen a seguir interviniendo en el proceso. De modo que si se
interfiere innecesariamente en un parto normal, es probable que éste deje de serlo, al
provocar complicaciones que hagan necesarias sucesivas intervenciones.
Y dentro de la normalidad, cada parto es un mundo, porque cada mujer es distinta y cada
bebé también. Cada parto es diferente, pues en él intervienen un montón de factores. Cada
madre y cada criatura merecemos pues, una atención personalizada.

Existen casos específicos como pueden ser los partos gemelares o con presentación de
nalgas, que requieren una atención especial, pero no por ello dejan de ser partos normales.
En estos casos la mujer necesita de profesionales formados en atender este tipo de partos,
de manera que pueda lograr un parto normal con toda la seguridad para ella y su bebé.
Estos partos deberían ser atendidos con el mismo respeto que los demás.

Las fases de un parto fisiológico

El parto es un proceso dinámico compuesto por varias fases. Cada fase tiene unas
características diferentes y el ritmo y la duración de cada una varia de una mujer a otra, de
un parto a otro. Conocer dichas fases nos ayudará a transitarlas con tranquilidad.

1.- Periodo de pródromos o preparto.

2.- Comienzo del parto.
3.- Periodo de dilatación.
4.- Periodo de expulsivo.
5.- El alumbramiento de la placenta.
6.- El corte del cordón umbilical.
7.- El Posparto inmediato.

1.- Periodo de pródromos o preparto

Antes de que comience el parto propiamente dicho, hay una etapa en la que la mujer puede
tener contracciones leves e irregulares que desaparecen al descansar o cambiar de posición.
Son las denominadas Contracciones de Braxton Hicks. Estas contracciones no son de
parto, pero van preparando al cuerpo de la mujer para el mismo. Algunas mujeres ni
siquiera llegan a percibirlas.

Uno de los motivos principales para tardar muchas horas en dilatar es: NO ESTAR DE
PARTO, ya que se confunde el periodo de pródromos, que puede durar horas o días, con el
parto.
 La fase de pródromos es muy diferente de una mujer a otra, y en la misma mujer puede
diferir mucho de un parto a otro. Es una fase que puede ser larga, en la que las
contracciones son irregulares en el tiempo y en la intensidad, quiere decir que puede darse
la situación en que viene una más fuerte, dos flojitas, una fuerte, una flojita..., una puede
tardar solo 3 minutos en llegar, la otra 15, y la mujer no es capaz de determinar si está o no
está de parto.

“Si la mujer duda si está de parto es que no lo está. Cuando estás de parto no lo dudas
nunca.”
Inma Marcos. Comadrona
¿El bebé ha de estar encajado antes del comienzo del parto?

Hay bebés que se encajan antes, otros lo hacen una vez comenzado el trabajo de parto y
otros incluso avanzado éste. Moverse y caminar favorece que se encaje el bebé mientras
que la posición de litotomía (tumbada boca arriba) hace casi imposible esa tarea.

¿Qué es el cuello posterior?

Todas las mujeres que no están de parto o que están de parto pero muy al comienzo tienen
el cuello posterior, no es nada raro. A medida que el parto avanza el cuello se va
centrando.
Cuanto más centrado está al cuello respecto a la cabeza, mejor, más efecto hacen las
contracciones y más dilatas.
Inma Marcos. Comadrona

2.- Comienzo del parto

El parto tendrá lugar normalmente entre la semana 37 y la 42 de gestación.

Una mujer está de parto cuando:

 Tiene el cuello del útero borrado al menos en un 50%.

 Se encuentra dilatada por lo menos de 3 - 4 cm.
 Y experimenta una dinámica uterina regular, esto es contracciones: regulares, intensas y
frecuentes (2-3 cada 10 minutos)

Sólo cuando se den estas circunstancias se puede decir que el parto ha comenzado y
tiene sentido la admisión en la maternidad. Si no es asi, estaríamos siendo ingresadas
antes de tiempo y el paso del mismo jugaría en nuestra contra, dando la impresión de
que el parto no progresa a buen ritmo, cuando la realidad sería que ni siquiera había
comenzado cuando entramos en el hospital.

No es necesario que se rompa la bolsa amniótica para que comience el

parto.
La bolsa puede romperse, pero si no va acompañada de contracciones no
 puede decirse que el parto haya comenzado.
De la misma manera, no es necesario romper la bolsa para que el parto
tenga lugar. La bolsa se romperá a lo largo del proceso durante alguna
contracción o en el expulsivo. Incluso puede darse el caso de que el bebé
nazca con la bolsa integra.

Si rompo aguas ¿cuándo debo ir al hospital?

Si tenéis pensado ir al hospital y rompéis la bolsa y el líquido es claro, no hace falta ir

corriendo a la clínica, os podéis tomar vuestro tiempo e incluso esperar a que empiecen las
contracciones. Si el líquido es teñido (verde o amarillento) hay que irse al hospital un
poquito antes y en ambos casos vigilar los movimientos del bebé.
Blanca Herrera. Comadrona.
Si vas a parir en un hospital, ¿Cuándo ir?

Si empezáis a manchar como una regla o más cantidad, cuando rompáis la bolsa (si el
líquido es claro, sin prisas, si el líquido es verde o amarillento sin prisa pero sin pausa), o
cuando las contracciones son rítmicas y regulares; esto último quiere decir, que las
contracciones son de la misma intensidad todas y ocurren cada 2-3 minutos
aproximadamente, durante un par de horas. Es el momento de preparar nuestras cosas, de
darnos un baño o una ducha con agua calentita, y de dirigirnos al sitio donde queramos
parir.
Más cosas a tener en cuenta: tranquilidad y calma, sin agobios de familia y de amigos que
no nos ayuden sino que nos pongan nerviosas y con el apoyo de aquellos que nos aporten
tranquilidad y sensaciones positivas. La mejor manera de saber que vuestro bebé se
encuentra estupendamente son sus movimientos, si se mueve de forma perceptible al menos
diez veces al día está fenomenal porque de forma imperceptible se mueve más veces.
Blanca Herrera. Comadrona.

3.- Periodo de dilatación

La dilatación es el proceso de aumento del diámetro del cuello uterino necesario para que
salga el cuerpo del bebé a través de él. La dilatación se mide en cm. Este periodo concluye
cuando esta llega a los 10 cm.

¿Cuál es una dinámica "adecuada" de contracciones?

Los estudios que existen al respecto determinan que se puede considerar adecuado alcanzar
un patrón regular de contracciones de 200-220 UM en el caso de monitorización interna, o
de una contracción cada 2-3 min, de 80-90 segundos de duración y que se palpen y sientan
como fuertes por una matrona experimentada en el caso de monitorización externa, aunque
un reciente protocolo recomienda un patrón más prudente considerando adecuado un ritmo
de 3-4 contracciones fuertes y palpables externamente cada diez minutos o un valor de 60
mm. Hg. para la monitorización interna. Sin embargo estas son cifras exclusivas del parto
hospitalario, se basan en la experiencia del parto medicalizado que venimos arrastrando en
 las últimas décadas, por lo que es probable que pudiesen extraerse otro tipo de conclusiones
bien distintas, si se hiciera un estudio sobre este tema incluyendo partos en casa u
hospitalarios sin intervención.

La dinámica de contracciones adecuada sería aquella con la que se de un aumento de la

dilatación, que sea “soportable” para la mujer y que no ponga en peligro el bienestar fetal.
De nada sirven unas contracciones fuertes o muy seguidas si no van acompañadas de
dilatación. En cuánto al ritmo de las mismas, su frecuencia y duración, no se puede
establecer una pauta rígida para todos los casos, porque cada parto es diferente, pues ante la
misma dinámica algunas mujeres dilatan rápidamente, mientras que en otras la dilatación
va más despacio.

¿Las dilataciones más largas en el tiempo hasta cuánto pueden durar?

Nunca hay que medir un parto por el reloj. Si el bebe está bien y su mamá también no
importa si son muchas horas. Lo contrario se aplica también. El bienestar de ambos es lo
vital. Todo lo demás es arbitrario. A pesar de que es habitual desear a las futuras madres
una "horita corta", no es deseable un parto rápido si es a costa del sufrimiento de la madre
y/o el bebé.

¿Cuáles pueden ser los motivos por los que a una mujer le cuesta más dilatar?

 Cirugía previa
 Bebe asinclítico: el bebé está cabeza abajo y probablemente anterior, pero la cabeza está
ligeramente inclinada hacia un lado o fuera de sitio de algún modo; la cabeza no se
desplaza descendiendo en la pelvis. El hueso parietal o el lado de la cabeza se presenta
primero en lugar de la coronilla, aumentando así el diámetro. Al no recaer el peso
directamente sobre el periné este no se ve estimulado y no se produce la dilatación. Hay
ejercicios y posturas que la madre puede adoptar que pueden solucionar esta posición.
 Bebé sabio (que no es el momento propicio ni con la gente adecuada)
 Que todavía es un parto temprano o “prodromal” y no requiere “remedios” para conducirse
hasta un trabajo de parto bien establecido. A veces una mujer podría vivir 4 ó 5 días
seguidos de un trabajo de parto así, sin hacer nada. Lo importante es descansar cuando las
contracciones van menguando y notar que el bebé sigue bien con sus movimientos y si se
quiere monitorizar de vez en cuando su ritmo cardiaco.

Joni Nichols. Comadrona.

4.- Periodo de expulsivo

Cuando la mujer ha llegado a los 7-8 cm de dilatación ya no hay marcha atrás. La actitud
física y psicológica de la mujer de parto cambia, se desconecta del mundo exterior y surge
su lado más primitivo. Es en ese momento cuando empieza la fase de expulsivo.
 Inicio del expulsivo - Signos
El expulsivo o también llamado periodo de pujar, termina con el nacimiento del bebé, que
sale por el canal de parto gracias a contracciones involuntarias uterinas.
El inicio del expulsivo se define como el momento en que se constata que la mujer está en
dilatación completa o cuando la cabeza del bebé es visible. Se habla de diez centímetros
porque eso es, aproximadamente lo que mide el diámetro de la cabeza del bebé de una oreja
a otra, la cifra aproximada que obtienen los obstetras cuando hacen una ecografía y miden
el diámetro biparietal (DBP). Sólo hay una manera para saber con certeza que una mujer ha
alcanzado dicha dilatación completa y la fase del expulsivo ha comenzado, esto es a través
de un tacto vaginal que nos confirme que la cabeza del bebé ha pasado el cuello del útero e
inicia su descenso por la pelvis.

En los partos fisiológicos hay otros signos de que se está llegando a ese momento:

1. La sensación subjetiva de ganas de ganas de empujar: debido a que el saco amniótico o

la cabeza protuye a través del cervix dilatado. La mujer emite unos sonidos guturales,
profundos y animales, muy primitivos, similares a los que emiten algunas mujeres durante
las relaciones sexuales. Sin embargo, este signo no es definitivo, pues la mujer puede sentir
la necesidad de empujar antes de la dilatación completa o por el contrario puede estar
completa sin sentir necesidad de empujar.
2. A menudo las membranas se rompen espontáneamente, si permanecían intactas hasta
este momento.
3. Un cambio de actitud en la mujer: que de encontrarse tranquila y somnolienta entre
contracciones empieza a sentirse inquieta, con la sensación de que algo va a ocurrir.
4. La aparición del reflejo de eyección materno-fetal: en los partos fisiológicos, no
medicalizados, pueden sentirse unos pujos involuntarios y muy eficaces, una sensación
muy intensa como un vómito o una explosión que arrastra y empuja con fuerza al bebé
hacia el exterior.
Fases del expulsivo
Hay dos fases bien diferenciadas del expulsivo.

Primera fase no activa o preexpulsiva. A pesar de haber alcanzado dilatación completa,

la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha descendido lo suficiente en
el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”. En esta fase se recomienda esperar a
que la cabeza vaya descendiendo por el efecto de las contracciones sin que la madre realice
ningún esfuerzo, lo que se denomina “descenso pasivo fetal”. Para facilitar que la cabeza
descienda por el canal de parto y haga las rotaciones precisas para ir acomodándose a los
espacios de la pelvis, basta con que la mujer pueda moverse libremente y adoptar las
posturas que le vaya pidiendo su cuerpo, guiada por las sensaciones de presión o dolor que
vaya sintiendo en cada momento.
No es necesario forzarla a que empuje antes de tiempo si no tiene ganas de hacerlo.
La segunda fase es la del expulsivo activo, en la que la mujer siente la necesidad de
empujar al bebé con cada contracción. La mujer sentirá una fuerte presión en la zona del
recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación de querer ir al baño. Los esfuerzos
de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque incontrolables.
 A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del expulsivo animando a la mujer a
empujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el
manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Hay
veces que incluso estando completa la mujer no siente la necesidad de empujar y basta con
esperar de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience.

El retraso en el pujo no muestra ningún efecto adverso en el desenlace fetal o neonatal. Por
el contrario, los estudios han demostrado una incidencia más elevada de partos
instrumentales en aquellos partos en los que se forzó el comienzo de la fase activa. Aunque
estos resultados fueron obtenidos de pacientes con epidural, los resultados concuerdan con
la experiencia clínica de algunas matronas que retrasan el comienzo de la fase activa hasta
que la mujer siente ganas e empujar. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y
tiende a reducir la duración de la fase activa.

¿Cómo empujar en el expulsivo?

Las mujeres acudimos a las clases de preparación al parto esperando que nos “enseñen” a
empujar. Sin embargo llegado el momento, las mujeres sabemos instintivamente como
hacerlo, siempre y cuando no estén anuladas nuestras sensaciones debido a la epidural.
Se ha demostrado que los pujos espontáneos (los que realiza la mujer cuando siente la
necesidad) son más efectivos que los dirigidos (cuando los “ordena” el personal sanitario).
Al igual que sucede con otros procesos fisiológicos, como por ejemplo la defecación, en el
parto no se debería pujar sin sentir la necesidad imperiosa de hacerlo.
Los pujos espontáneos suelen ser más cortos y enérgicos, en exhalación- soltando el aire- y
a veces acompañados de gemidos o gruñidos que acompañan cada impulso y permiten que
el aire salga. Empujar espontáneamente consiste en, de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6
segundos) con cada contracción, comparados con los dirigidos que son empujes de 10 a 30
segundos de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración. La evidencia
disponible es limitada, pero se puede afirmar que aunque el pujo continuo y sostenido
parece acortar ligeramente el periodo expulsivo, no es recomendable su uso debido a los
efectos secundarios que produce en la madre y el bebé.

También se sabe que son más efectivos los pujos a glotis abierta, (soltando el aire al
empujar) que a glotis cerrada (conteniendo la respiración mientras se empuja). A pesar de
ello todavía en algunas clases y centros se instruye a las mujeres en la realización de
la Maniobra de Valsalva, que consiste en coger mucho aire cuando venga la contracción,
y sin soltarlo, empujar fuerte hacia el ano como si se fuera a defecar.
Esta manera de empujar es peligrosa por dos motivos:

1. Para el bebé porque disminuye el aporte de oxígeno, encontrándose cifras más bajas en el
ph (indicador de la oxigenación fetal durante el parto). Empujar aguantando la respiración
aumenta mucho la presión intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno venoso. Hace
que disminuya la frecuencia cardiaca de la madre y dificulta su oxigenación, y, por lo tanto
también la de su bebé. Si pruebas a intentarlo, notarás una fuerte sensación de presión en la
cabeza, que los ojos parece que se salen de sus órbitas, quizá mareo y presión también en
los oídos. Por todo ello puede ser también especialmente perjudicial para algunas mujeres
(casos de cardiopatía, desprendimiento de retina, hipertensión…).
2. Para la madre, porque causan más daño al suelo pélvico. El pujo a glotis abierta, empuja
más el contenido (bebé), que el continente (visceras), por lo tanto no lesiona tanto el periné
como los que se realizan conteniendo la respiración.
La recta final
Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis de su madre,
rotando y acomodándose a sus diámetros. Hasta que llega un momento en el que alcanza el
suelo del periné, la zona más baja de la pelvis, donde la cabeza empieza a “flexionarse”
hacia el orificio de salida del periné, nuestra vulva.

A esta fase se la llama coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de su
madre, aunque con cada contracción, puede que se retraiga para luego volver a aparecer.
Este vaivén permite que la musculatura del periné se vaya adaptando al paso de la cabecita
del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso. Esto es más habitual en el parto del primer
hijo, en los demás el paso suele ser más rápido.
Llega un punto en que no hay marcha atrás, la cabeza se queda fija y en las siguientes
contracciones sale. Es en ese momento cuando las mujeres pueden sentir una sensación
muy intensa de quemazón en la zona de la vulva, lo que se ha dado en llamar el “anillo de
fuego”; la piel del periné se estira al máximo para dejar paso al bebé con la menor lesión
posible.
Hay algunos bebés, especialmente en segundos partos y siguientes, que terminan por salir
por completo en esa contracción, casi como un pez que se escurre entre las manos. Pero
este no es un caso muy habitual. Después de sacar la cabeza suelen empezar a rotar los
hombros, acomodándolos al canal del parto y a la siguiente contracción es cuando termina
de salir. Eso sí, una vez aparecen sus hombros, el resto del cuerpo se desliza rápidamente
detrás, sin apenas presión ni esfuerzo.

¿Qué se siente?
Tu ano, los labios de la vagina y el clítoris te arden, crees que todo se te va a romper… te
sientes así porque tu cuerpo está elástico y caliente para que tu bebé salga. Emitir un sonido
en “A” te puede ayudar. Tu bebé se apoya y abre el ano antes de asomarse por tu vagina.
Puedes tener la sensación de que va a salir por ahí, pero solo está pasando cerca.

Se puede usar la respiración para aliviar la presión que ejerce la cabeza del bebé. Al soltar
el aire imagina, que lo haces por la zona del dolor, así consigues relajar esos músculos.

Sólo tú sabes como te sientes y donde te duele. Prueba a tocar o presionar esa zona y a
moverte de forma que sientas que se reduce ese dolor. A algunas mujeres el expulsivo no
les resulta doloroso si no todo lo contrario: al empujar activamente notan un gran alivio.

La epidural en el expulsivo
Es frecuente que las mujeres con analgesia epidural no perciban las contracciones, y por
tanto no sientan ninguna sensación de pujo, incluso cuando la cabeza del bebé ya ha
descendido por el canal del parto y esté visible. El bloqueo sensitivo provocado por la
analgesia epidural puede ser tan potente, que elimine toda sensación, no solo de dolor, sino
también de otras sensaciones útiles, como la de presión y fuerza. Por ello es importantes
que en los hospitales se vaya extendiendo el uso de epidurales de baja dosis
(walking epidural) que permiten a las mujeres un grado bastante aceptable de alivio del
dolor- aunque no lo eliminen totalmente- sin un excesivo bloqueo motor ni sensorial.
Aunque la mujer no sienta fuertes deseos de empujar, el hecho de notar la sensación de
presión de la cabeza del bebé en el canal de parto es un buen indicativo de cuando es el
momento idóneo para empujar. De otra forma, la mujer depende enteramente de que los
profesionales que la atienden le indiquen cuando tiene que hacerlo.
Duración del expulsivo
Según la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal”, del Ministerio
de Sanidad, la duración del expulsivo puede variar en función de la mujer (si es su
primer parto o no), y del uso o no de analgesia epidural, tal y como se refleja en la siguiente
tabla:
Fase pasiva Fase activa Total expulsivo

Primíparas

Con epidural 2h 2h 4h

Sin epidural 2h 1h 3h

Multíparas

Con epidural 2h 1h 3h

Sin epidural 1h 1h 2h

Se observa que el expulsivo suele ser más corto en los segundos partos y posteriores, y que
el uso de epidural alarga el mismo.

No obstante estas referencias son orientativas. Si tanto la madre como el bebé se encuentran
bien, puede esperarse un tiempo antes de recurrir a métodos más drásticos, siempre que se
considere oportuno y la madre lo deseé.

Reflejo de eyección fetal

En partos fisiológicos, cuando el trato es discreto y respetuoso, y el entorno cálido y
acogedor, las mujeres pueden tener un pico de adrenalina en el expulsivo que desencadena
lo que Michel Odent ha denominado “Reflejo de eyección fetal”. En estos casos las mujeres
pasan directamente de las contracciones de dilatación a una sensación de pujo muy fuerte,
intensa e incontrolable, que termina casi de inmediato con la salida del bebé. Estas mujeres
no realizan ningún esfuerzo, el bebé sale prácticamente solo, casi como un estornudo, sin
apenas dolor, ni ningún daño. Parece que el cuello y las estructuras del suelo pélvico se
relajan de golpe para dejar paso a la salida del bebé, en lo que podría ser un mecanismo
 natural de protección del mismo. En este caso, las distintas fases del expulsivo se solapan y
los tiempos se acortan notablemente, haciendo que sea más fácil y seguro para ambos.

Bibliografía:
 "Los últimos minutos de un parto", artículo de "El mundo de Tu Bebé", Blanca Herrera,
Matrona.
 "Pujos: ¿Dirigidos o espontáneos?", artículo de "El mundo de Tu Bebé", Blanca Herrera,
Matrona.

5.- El alumbramiento de la placenta.

El parto no acaba cuando nace el bebé. Tras la salida de éste, falta aún que salga la
placenta, o lo que es lo mismo, falta alumbrar la placenta. De hecho, aunque se suele
utilizar la expresión “dar a luz” como sinónimo de parir, en realidad el término dar a luz o
lo que es lo mismo “alumbrar”, se refiere exclusivamente a esta fase del parto.

¿Cuándo y cómo sale la placenta?

La salida de la placenta humana no es inmediata a la salida de la cría, como ocurre en

otras especies. La placenta suele salir después de que el cordón umbilical deja de latir y
esto puede producirse poco después del nacimiento del bebé, normalmente entre 10 y 30
minutos mas tarde, aunque también puede demorarse en salir una hora o más. La duración
de cada etapa depende de cada mujer y de cada parto.
Según la "Estrategia de Atención al Parto Normal", la duración de esta etapa del parto
se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del
neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo. Una duración
superior a los 30 minutos tras un manejo activo del alumbramiento, se asocia con un
incremento en la incidencia de hemorragias posparto.
La salida de la placenta depende de varios factores, entre ellos que surja un pico de
oxitocina muy fuerte que reanude las contracciones. Las condiciones para que el
alumbramiento tenga lugar con facilidad son las mismas que se necesitan durante el resto
del parto, esto es, tranquilidad, comodidad y un ambiente cálido. A veces el simple
hecho de colocar una manta sobre la mujer o encender un calentador puede facilitar un
alumbramiento que parecía atascado.
La verticalidad también ayuda a la salida de la placenta pues una vez desprendida del útero
resbala hasta la vagina y la sensación de peso activa de nuevo las ganas de empujar. Como
se trata de un órgano blando de unos 500 gr de peso, su salida no suele ser molesta aunque
sí pueden serlo las contracciones que la facilitan.
¿Alumbramiento espontáneo o dirigido?

La “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad,

recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de
oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del bebé,
pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por atonía uterina y
acorta la duración de esta etapa del parto. Debe ser realizado personal capacitado y diestro
en las maniobras y en ambiente hospitalario. Se necesita más investigación para su
aplicación en partos domiciliarios.
Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del parto aumenta algunas
complicaciones maternas, como presión diastólica superior a 100 mm de Hg, nauseas,
vómitos y cefalea, no se observaron otras complicaciones como incremento del dolor
durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones por sangrado, necesidad de
antibióticos o fatiga materna a las seis semanas. No se encontraron diferencias en los
resultados neonatales.

Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo
activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia
posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.

Sin embargo, aunque en la Estrategia se recomiende esta opción también se hace hincapié
en que debe informarse a la mujer de las dos posibilidades y respetar su decisión si ésta
prefiere optar a esperar a que la placenta se desprenda por sí sola, pues el alumbramiento
espontáneo o fisiológico es una opción si la mujer lo solicita.

¿Por qué las autoridades sanitarias recomiendan el manejo activo?

Los estudios en los que se basan las autoridades para recomendar el manejo activo, no
especifican todas las características de los casos estudiados. No se sabe si fueron partos en
los que se utilizó o no oxitocina artificial, epidural o si el bebé estaba o no junto a su madre
durante el alumbramiento, cuando todos estos factores influyen enormemente, de una
manera u otra en el alumbramiento.

Existen datos que sugieren que el uso rutinario de oxitócicos incrementa el riesgo de
retención placentaria y por tanto la posibilidad de sufrir hemorragia posparto. El riesgo de
HPP grave es casi el doble (x 1,8) cuando se administra oxitocina y es, además
proporcional a la cantidad administrada. Además la oxitocina sintética inhibe la producción
de la endógena, si es administrada en exceso puede provocar una desensibilización de sus
receptores pudiendo causar atonía uterina (falta de tono y de vigor, o debilidad de los
tejidos orgánicos, particularmente de los contráctiles), que impide que el útero se contraiga
eficazmente.
Por otro lado la epidural puede hacer que al bebé le cueste más agarrarse al pecho y esto
influiría en el alumbramiento retrasándolo, pues al no haber succión del pezón, no se daría
el pico de oxitocina necesario para el desprendimiento de la placenta.
Por último, la presencia del bebé y su interactuación con su madre, el contacto físico y
visual entre ambos, y la succión del pecho, son el estímulo que el cuerpo de la mujer
necesita, para producir la oxitocina suficiente para que se produzca la expulsión de la
placenta. En ausencia del bebé, es normal y habitual, que dicha expulsión tarde en
producirse con el consiguiente riesgo de hemorragia.
No es difícil imaginar que los partos a los que se refieren dichos estudios, hayan sido
altamente medicalizados y que en ellos se hayan producido separaciones de los bebés, por
lo que la recomendación de hacer uso del manejo activo en el alumbramiento, tiene su
 razón de ser en que, en el ámbito hospitalario las condiciones no han sido, ni son siempre,
las más adecuadas para el alumbramiento espontáneo. El exceso de manipulación del
proceso, la falta de intimidad y el ambiente frío y luminoso que suele reinar en los
paritorios, y las rutinas que separan a madres y bebés en este momento tan crítico,
dificultan enormemente la producción de oxitocina y por tanto la expulsión de la placenta.

Inconvenientes del manejo activo

 El uso de oxitócicos afecta al flujo de la oxitocina materna, la hormona del apego, en un

momento crítico en la creación del vínculo madre-hijo.
 Si 30 minutos después de haber administrado la oxitocina, la placenta sigue sin salir, es
habitual proceder a realizar una tracción controlada de cordón para extraerla, lo que obliga
a cortar el cordón umbilical si aún no hubiese sido cortado. Esta práctica, muy extendida,
de tirar del cordón para forzar la salida de la placenta, está totalmente desaconsejada por los
riesgos que conlleva, entre los cuales está precisamente un mayor riesgo de hemorragia,
que es precisamente lo que se trataba de evitar a través del manejo activo.
 El manejo activo implica que la mujer tiene que tener una vía a través de la cual poder
introducirle la oxitocina. La mujer decidirá junto con el equipo médico en qué momento del
parto quiere que se le tome esa vía. Si se la pone al principio, tendrá el inconveniente de
llevarla puesta durante todo el proceso. Si lo hace al final tras el expulsivo, se estará
interviniendo en un momento delicado, pero se permitiría a la mujer librarse de la vía
durante el resto del parto y que se la pusieran sólo en el momento en que fuese necesaria
para administrarle la medicación. Si se decide esto último, el personal tendría que ponérsela
de manera respetuosa, tratando de no interferir en el encuentro entre madre y bebé.
Como prevenir la hemorragia posparto

La HPP se presenta en el 3-10% de los partos, según distintos estudios. Los motivos son:

 Atonía uterina en el 50-80% de los casos.

 Retención placentaria.
 Desgarros en cerviz y vagina.
Una de las principales causas de muerte materna tras el parto son precisamente las
hemorragias no controladas. Las costumbres culturales y las prácticas médicas inadecuadas
que separan a los bebés de sus madres, ponen en peligro la vida de las mujeres que
necesitan del contacto con su hijo para que su útero se contraiga eficazmente y no se
produzca una pérdida excesiva de sangre.
La placenta penetra en el útero materno, por lo que en el momento de su salida se
produce una pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos maternos que quedan abiertos
en la zona donde la placenta estaba anclada. Para cerrar esas salidas de sangre, el útero
debe contraerse y reducir su tamaño. Para ello es fundamental el contacto piel con piel
con el bebé y su succión del pecho, pues esto estimula la producción de oxitocina y por
tanto la generación de las necesarias contracciones (entuertos) que hacen que el útero
disminuya de tamaño y que se detenga la hemorragia.
Para evitar la hemorragia posparto (motivo principal que se aduce para justificar el manejo
activo) es fundamental:
 Reducir la utilización de oxitocina sintética durante el parto.
 Evitar en la medida de lo posible el uso de opiáceos que puedan interferir en la lactancia.
 Tras el expulsivo crear un ambiente tranquilo e íntimo que favorezca que se mantengan
bajos los niveles de adrenalina de la madre.
Sólo respetando la privacidad de la diada madre-hijo se producirá el pico de oxitocina
necesario para la expulsión fácil y rápida de la placenta con una pérdida moderada de
sangre.

Bibliografía:
Phaneuf, S., Rodriguez-Liñares,B., TambyRaja, RL., MacKenzie, IZ. and López Bernal, A.
(2000) Loss of myometrial oxytocin receptors during oxytocin-induced and oxytocin-
augmented labour. Journal of Reproduction and Fertility, 120 (1), p.91-9.

Belghiti J, et al. Oxitocina durante el trabajo y el riesgo de hemorragia posparto severa.

Abra BMJ 2011; 1:000514.

Más información:
"La placenta, esa gran desconocida"
"Alumbrar la placenta". Revista "El mundo de Tu Bebé", nº 222

6.- El cordón umbilical.

¿Cuándo hay que cortar el cordón umbilical?

No hay un tiempo exacto. La OMS hace hincapié en el pinzamiento tardío o no

pinzamiento como procedimientos fisiológico del cordón. Esperar sólo dos minutos como a
veces dicen los profesionales no es adecuado porque quizás no haya dejado de latir. No sólo
hay que esperar a que deje de latir, sino que también es conveniente que se haya alumbrado
ya la placenta. Y una vez que la placenta está fuera tampoco hay prisa por cortar. Se puede
también evitar clampar tempranamente el cordón incluso cuando el bebe nace por cesárea.

¿Cuándo deja de latir el cordón?

Sabremos que el cordón ha dejado de latir porque se queda blanco. Es posible que lo haga
a los tres minutos, a los 7, 11, 15… Suele tardar entre 10 a 30 minutos. Y es posible que si
no la cortamos, después de minutos o incluso una hora vuelva a latir. El mecanismo que
hace que esto sea posible no se conoce debido a la tendencia a cortar el cordón que hace
que no sea posible estudiar dicho fenómeno. Normalmente hasta que no deja de latir no se
desprende la placenta, aunque hay veces que tarda un poco más. Hay que tener en cuenta
que el cordón es parte del bebé, es un ógano que si late es porque está vivo y funcionando y
por tanto desarrollando alguna actividad necesaria para el niño.
¿Cuáles son los beneficios del pinzamiento tardío?

El cordón umbilical no debería ser pinzado antes de que deje de latir porque mientras el
cordón lata, la placenta seguirá insuflando sangre en el cuerpo del bebé. Esta sangre es rica
en nutrientes y proporciona una reserva de hierro al niño. Si no la recibiese el niño tendrá
un déficit de reservas de hierro y puede padecer anemia, motivo por el cual se insta a las
madres a comenzar con la alimentación complementaria muy pronto. Además, es una
excusa perfecta para dejar al bebe sobre su madre, en lugar de cortar-provocar llanto-
separar, y fomentar así el contacto piel con piel desde el primer minuto.

Además retrasando el corte, la placenta sigue con su función oxigenadora del cuerpo del
bebé mientras continúe transmitiendo sangre. Y esto, en el momento inmediatamente
posterior al nacimiento, es un seguro de vida contra la anoxia (falta de oxígeno) postnatal.
Si no se pinza y no se corta podrá seguir proporcionando al recién nacido una segunda
fuente de oxígeno. Sus pulmones pueden tomarse su tiempo para comenzar a funcionar
perfectamente. No será necesario forzarlos, ni hacer llorar al bebé, ni darle un golpe en la
espalda para que respire. Lo hará poco a poco, estando durante esos minutos protegido por
el oxígeno que le sigue llegando. La Naturaleza ha previsto que el nacimiento no suponga
una carrera contra la muerte. Solo hay que dejarla actuar.

Si se tiene paciencia el cordón umbilical se colapsará por si solo (dejará de latir) y una vez
suceda eso si puede pinzarse y cortarse. Si se hace antes puede provocar anoxia y hasta
daños irreversibles por falta de oxígeno cerebral en algunos bebés, sobre todo los que nacen
con sufrimiento fetal agudo y necesitan más que ninguno que la placenta le siga pasando
durante unos minutos sangre con oxígeno. Esto es igual de importante o más en el caso de
los bebés prematuros, que necesitan el aporte extra de oxígeno y toda la sangre llena de
nutrientes y hierro que puedan recibir.

¿Qué puede ocurrir si no pinzamos o tardamos demasiado en hacerlo?

A veces los bebes pueden presentar una coloración rojiza-púrpura profunda. Es provocada
por la policitemia, un trastorno en el cual hay demasiados glóbulos rojos en la circulación
sanguínea. Es el opuesto de la anemia, que ocurre cuando hay escasez de glóbulos rojos en
la circulación. La policitemia también se denomina plétora (aumento excesivo de sangre).
La policitemia se define como un hematocrito venoso mayor de 65% a 70% y se ha
relacionado con secuelas neurológicas. La policitemia leve puede no causar problemas. Sin
embargo, demasiados glóbulos rojos pueden aumentar el volumen o espesar la sangre,
dificultando su circulación por el sistema sanguíneo y los órganos. Los bebés pueden tener
dificultad para respirar y sus corazones y vasos sanguíneos no pueden compensar la
cantidad adicional de sangre. A medida que las grandes cantidades de glóbulos comienzan a
destruirse, se produce una sustancia llamada bilirrubina. El nivel alto de bilirrubina,
llamado hiperbilirrubinemia, puede provocar ictericia, la coloración amarillenta de la piel,
los ojos y las membranas mucosas. En estos casos es conveniente observar la evolución del
bebé, y la aparición de otros síntomas como problemas con la alimentación, letargo o
 respiración rápida o dificultad respiratoria. Para eliminar la bilirrubina es conveniente que
el bebé mame a menudo para que haga más deposiciones.
La asociación entre pinzamiento tardío del cordón y la policitemia se originó en un estudio
descriptivo realizado en 1977 por Saigal y Usher, quienes describieron un subgrupo de
recién nacidos que desarrollaron “plétora neonatal sintomática” con varios tiempos de
pinzamiento del cordón umbilical. En 1992 se realizó un estudio clínico aleatorizado y no
se encontraron diferencias en los resultados neurológicos a los 30 meses de seguimiento
entre los niños con antecedente de policitemia neonatal comparados con aquellos sin
policitemia. En la parte más extrema del protocolo, los recién nacidos a término y
prematuros fueron mantenidos a 30 cm. por debajo del introito vaginal y el pinzamiento del
cordón se retardó durante cinco minutos. Ninguno de los prematuros desarrolló policitemia,
pero dos de los recién nacidos a término tuvieron niveles de hematocrito mayores al 70% a
las cuatro horas de vida, uno de ellos se tornó sintomático. Este estudio es el único que
sugiere una asociación entre el pinzamiento tardío del cordón umbilical y la policitemia, y
sus resultados no han sido replicados. Otras causas de policitemia mejor documentadas que
el pinzamiento tardío del cordón son condiciones maternas pre-existentes, tales como
diabetes, pre-eclampsia e hipertensión arterial, que aumentan el riesgo de hipoxia crónica
intrauterina; la eritropoyesis resultante puede producir policitemia al nacer.

Sin embargo en una revisión sistemática de la literatura de los estudios clínicos

aleatorizados y estudios clínicos controlados de las dos últimas décadas, se concluyó que no
hay evidencia científica suficiente para afirmar que el pinzamiento tardío del cordón causa
policitemia sintomática.

Sólo se ha descrito un caso en el que podría haber riesgo de que el bebé reciba más sangre
de la que debiera: en los partos en el agua, si el agua está a más de 37´5 grados y el
trinomio placenta-cordón-bebé están bajo el agua se puede dar lugar a vasodilatación. Sólo
hay un artículo pero no hay investigación al respecto. Se recomienda pinzar a los 5 minutos
o vaciar la piscina por si acaso. Una vez el agua ya no cubre el cordón o está a menos de
37'5 ya no hay riesgo.

Más información:
 http://asociacionsina.org/2011/06/04/el-corte-del-cordon-umbilical/
 http://www.telecinco.es/informativos/Esperar-minutos-umbilical-recien-
nacido_0_1506449624.html
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000995.htm
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22094494